醫院 PFM 查證分享 報告人 : 衛生福利部豐原院長賴慧貞日期 :107 年 5 月 2 日
PFM 執行原則 100 床以上建議應以 PFM 方式進行查證 ;99 床以下由委員視醫院服務特性選擇查證方式 實地查證時間一半以 PFM 方式執行為原則, 查證題組由委員依照醫院特性與呈現資料討論後決定 醫療照護組於會前會時段決定 PFM 主題 抽樣條件 查證地點 ( 部門 ) 與訪談對象 但委員實地查證時, 仍可再次抽樣 執行 PFM 方式查證時, 原則上採分組查證, 若有不符合基準時, 應進一步確認為單一事件或是系統問題, 並於委員交換意見時段相互回饋 跨組發現, 必要時得由委員決定聯合查證 利用 PFM 方式進行查證時, 需要與一線工作人員訪談, 建議可由該人員及直屬主管共同受訪, 減輕受訪壓力 以輔導為出發點, 提供脆弱點輔導 2
SWOT 及短中長期目標 林口區 三重區 泰山區 長庚 龜山區 新莊區 輔大 新泰 台北 亞東 樹林區 板橋區 仁愛 中和區 樂生療養院 土城 橫跨新北市及桃園市, 地處新莊區 樹林區及龜山區交界 院區面積 30 公頃, 服務人口約 25 萬人 3
豐原醫院鄰近醫院分布總人口數 :2,750,322 人 ( 豐原 -166,768 人 ) 山線人口 :909,151 人醫院數 :68 家 ( 醫中 3 家 區域 11 家 地區 54 家 ) 診所數 :3,314 家醫師數 :8,844 人 中國醫藥大學豐原分院 沙童東勢農民醫院 台中榮總 中國醫藥大學水湳園區 仁愛 澄清
急性病床 特殊病床 類 別 樂生療養院豐原醫院 ( 地區 ) ( 區域 ) 急性一般病床 174 430 急性精神病床 0 50 加護病床 9 49 血液透析床 26 48 腹膜透析床嬰兒 8 病兒 8 急診觀察床 10 20 手術恢復床 2 6 呼吸照護病床慢性 30 亞急性 15 慢性 40 急性後期照護病床 11 25 慢性一般病床 0 45 漢生病病床 168 0 總床數 431 750 精神科日間照護 ( 人數 ) 47 100
Patient Focused Method 追蹤病人在醫院的經歷 評估醫院運作系統 醫院提供的服務及病人實際感受的經歷 評估工作人員如何做決策 提供照護 與其他人員或病人溝通 直接與照護提供者對談, 而且觀察照護過程 少花時間在審查文件 1983 DRG( 財務面 ) 2009 TW-DRG/ clinical pathway( 流程面 ) 2015 PFM( 顧客面與學習面 ) 2018 TW-DRG 6
病人 / 個案查證 門診 病房 開刀房 白班上班 藥劑科 叫號 核對病人身分 開立藥物 領藥 點班管制藥品 急救車 電擊器 病房器材 交班 手術排程通知病房 批價 開立住院通知 住院服務中心 委員透過醫療接受者所提供的資訊 ( 如 : 病歷 ) 進行查證 接住院病人作業 收到住院通知 核對病人身分 測量身高體重 基本評估 登打 系統 環境介紹 執行作業 交班 手術前準備作業 禁食 灌腸 接獲通知 傳送病人至開刀房 備藥 病人查證 病人報到送進等候室核對病人身分確認手術部位預防性抗生素送進開刀房麻醉作業開刀 白班下班 送進恢復室 送回病房 7
Assessment and care Communication Competency and credentialing Equipment use Infection control Information management Medication management Organizational structure Orientation and training Physical environment Quality improvement expertise and activity Rights and ethics Safety engineering Staffing 8
系統查證 儀器設備管理 (equipment management) 總務室 資料使用 (data use)2.2 醫行室 資訊組 藥物管理 (medication management)2.5 藥劑科 感染管制 (infection control)2.7 感管組 照護環境 (environment of care) 總務室 緊急管理 (emergency management) 總務室 人力資源 (human resources) 人事室 9
醫療儀器與設備管理 : 系統查證案例 企劃單位 ( 如特殊儀器或貴重儀器與醫院經營發展之關係 ) 儀器管理單位 儀器採購單位 儀器使用單位 儀器保養維修 員工教育訓練 : 訪談對象 : 各職類到職滿 3 個月未滿 1 年之新進人員 資深人員 訪談內容 : 如醫院宗旨願景? 如何得知? 薪資與晉升 福利制度 申訴管道 身心障礙與哺集乳設施設備 鼓勵進修措施 暴力通報 TPR 通報 緊急災害演練 BLS( 含 AED) 最近上課課程名稱講師與內容 員工體檢. 10
照護環境安全管理 : 化療單位 ( 門診 病房 ) 手術室 加護單位 放射部門 醫療氣體鋼瓶存放區 易燃有機溶劑儲存庫房 委員會 : 危機管理 防火安全 職安 感管 員工教育 病歷管理 : 病歷室 資訊室 急門診與住院護理站 病歷管理委員會 疾病分類 收發服務 特殊病歷保存. 11
系統查證 + 病人 / 個案查證 評鑑委員 流程 系統 組織架構 感染管制藥物管理資料使用照護環境其他 評鑑委員 12 參考資料 :JCR 2004 Tracer Methodology 12
評鑑準備階段 條文分配及稽催精讀條文內涵 書寫自評表, 格式統一, 跨科整合 基本資料表 前次評鑑改善追蹤 持續性監測指標 質性文件 引用數據全院統一 醫品病安年度計畫 附佐證資料 重要醫品病安改善專案 (RCA PDCA) 量性指標檢討改善 規劃病人查證路徑及重點 由主管內稽試評 全院標準流程 ( 如病人轉換分級 評估 交班 會診 員工關懷 褥瘡 約束 暴力處置 ) 全員熟悉查閱 SOP 之步驟 ; 說寫作一致 5S 參考資料 :JCR 2004 Tracer Methodology 13
病安目標 目標一 提升醫療照護人員間的有效溝通 目標二 落實病人安全事件管理 目標三 提升手術安全 目標四 預防病人跌倒及降低傷害程度 目標五 提升用藥安全 目標六 落實感染管制 目標七 提升管路安全 目標八 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 執行策略 1. 落實醫療人員交接班 2. 落實轉運病人之風險管理與標準作業程序 3. 落實放射 檢查 檢驗報告之危急值或病理報告等其他重要結果及時通知與處理 1. 營造機構病人安全文化風氣 2. 評估及檢討醫療資訊系統造成的病安風險 3. 落實醫材不良事件通報機制 1. 落實手術辨識流程及安全查核作業 2. 落實手術輸 備血安全查核作業 3. 提升麻醉照護品質 4. 預防手術過程中不預期的傷害 1. 提供安全的照護環境, 降低跌倒傷害程度 2. 評估及降低病人跌倒風險 3. 跌倒後檢視及調整照護計畫 4. 落實病人出院時跌倒風險評估, 並提供預防跌倒指導 1. 推行病人用藥整合 (Medication Reconciliation) 2. 加強使用高警訊藥品病人的照護安全 a. 化學治療藥品 b. 抗凝血劑 c. 降血糖針劑 d. 類鴉片止痛藥品 3. 加強輸液幫浦使用安全 1. 落實手部衛生遵從性及正確性 2. 加強抗生素使用管理機制 3. 推行組合式照護 (care bundles) 的措施, 降低醫療照護相關感染 4. 定期環境清潔及監測清潔品質 5. 建立醫材器械消毒或滅菌管理機制 1. 落實管路正確置放之評估機制 2. 提升管路照護安全及預防相關傷害 1. 提供民眾多元參與管道, 鼓勵民眾關心病人安全 2. 推行醫病共享決策 (Shared Decision Making, SDM) 3. 提升住院中及出院後主要照顧者照護知能
病人抽樣條件 受評醫院前十大住院或手術疾病別的病人 量大 複雜高風險 接受持續性照護或跨科別 / 單位的病人, 如 : 經門診或急診住院的病人 或從住院轉為居家或安寧的病人 高風險病人, 如 : 多重性創傷 癌症 心導管 中風 多重抗藥性感染 CVC 致 BSI 曾入住加護病房病人 重大違規或異常事件類別的病人 評鑑 督考 感染管制查核缺失 持續性監測指標異常類別的病人 15
部立豐原醫院門診 住院前五大疾病佔率 102-104 年門診前五大疾病佔率 102-104 年住院前五大疾病佔率 16
住院病人 10 大疾病別統計表 ( 醫學中心 ) 105 十大死因 A B C D 惡性腫瘤 心臟疾病 ( 高血壓性疾病除外 ) Malignant neoplasms Heart Disease 惡性腫瘤 缺血性心臟病 / 節率 Malignant neoplasms Pneumonia 消化器官惡性腫瘤 肺炎及流行性感冒 肺炎 Pneumonia 上肢損傷 Fracture 其他泌尿系統疾病 腦血管疾病 糖尿病 事故傷害 慢性下呼吸道疾病 高血壓性疾病 腎炎 腎病症候群及腎病變 Cerebrovascular Disease Maternal care delivery prob Renal tub-inter diseases Cholelithiasis and gallbladder 流行性感冒及肺炎 Heart Disease 生殖泌尿器官惡性腫瘤 良性腫瘤 UTI 消化系統之其他疾病 腦中風 膽囊 膽管和胰 Injuries to the head 腎絲球 腎小管 - 間質 Benign neoplasms Biliary tract disease Septicemia 缺血性心臟病 其他部位之惡性腫瘤 呼吸道及胸內之惡性腫瘤 respiratory system 泌尿系統 kidney and ureters 關節病變及相關疾患 慢性肝病及肝硬化 urinary system 下肢損傷 Cerebrovascular Disease 骨骼 / 結締組織 / 乳房之惡性腫瘤 17
住院病人 10 大疾病別統計表 ( 區域及地區醫院 ) 105 十大死因樂生療養院 ( 地區 ) 豐原醫院 ( 區域 ) 區域 B 惡性腫瘤肺炎 ( 結核病或性傳播腦血管疾病後遺症流行性感冒及肺炎疾病除外 ) 心臟疾病 ( 高血壓性疾病除外 ) 肺炎 泌尿系統其他疾患 肺炎 尿路感染 急性腦血管病 缺血性心臟病 腎小管 - 間質疾病 腦血管疾病其他敗血症上肢骨折 泌尿系統其他疾病 糖尿病事故傷害 來院接受其他照護 來願接受復健照護 成人呼吸衰竭 ; 功能不全 下肢骨折 慢性下呼吸道疾病 食道 胃和十二指腸 慢性下呼吸道疾病 細菌性肺炎, 他處未歸類者 皮膚和皮下組織感染 其他急性下呼吸道感染 高血壓性疾病 第二型糖尿病 顱內損傷 其他細菌性疾病 腎炎 腎病症候群及腎病變 蜂窩組織炎和急性淋巴管炎 糖尿病伴併發症 腸其他疾病 慢性肝病及肝硬化 呼吸衰竭, 他處未歸類敗血症 ( 分娩除外 ) 膽囊 膽管和胰疾患 18
住院手術 10 大疾病別統計表 排序樂生療養院 ( 地區 ) 豐原醫院 ( 區域 ) 1 經皮內視鏡闌尾全部切除術上肢骨折或脫復位術 開放性左側橈骨復位術, 合併使用內固定 2 器經由自然開口或人工造口內視鏡左側輸尿 3 管物質摘除術經由自然開口或人工造口內視鏡右側輸尿 4 管物質摘除術 5 開放性右側脛骨復位術, 使用內固定器 6 開放性右側橈骨復位術, 使用內固定器 骨骼其他手術治療 皮膚皮下組織筋膜和乳房的其他 OR 治療方法經尿道切除術引流 ; 或排除尿路梗阻經皮腔內冠狀動脈血管成形術 (PTCA) 有或沒有支架置入下肢骨折或脫位 ( 髖或股骨除外 7 開放性左側鎖骨復位術, 使用內固定器其他引產術或協助生產處置 8 開放性右側鎖骨復位術, 使用內固定器 9 開放性左側脛骨復位術, 使用內固定器 10 開放性置換左側髖關節, 股骨表面非骨泥金屬合成替代物 髖或股骨骨折或脫位 脊柱融合 腹股溝疝修補 19
醫護 A 組 個別病人路徑查證 以 Pneumonia 病人為例
醫護 A 組個別病人路徑查證 查證對象選擇 : 在 RCW 或病房選擇一位從門診或急診住院, 曾經住過加護病房 ( 以下簡稱 ICU) 亞急性呼吸照護病房 ( 以下簡稱 RCC) 或慢性呼吸照護病房 ( 以下簡稱 RCW), 計劃下轉的病人 ( 必要條件 ) 該病人曾經洗腎 有多重抗藥性 (MDR) 的肺部感染或使用過第三代抗生素 ( 充分條件 ) 舉例情境 : 72 歲男性病人, 據妻子敘述,6/22 晚上 11 點左右入睡,6/23 早上 7 點 30 分被家屬送到急診, 表示右側身體無力, 言語不清 家屬表示病人凌晨 5 點 30 分有起床如廁 電腦斷層顯示左側中大腦動脈栓塞, 經評估 NIHSS 為 24 分 家屬堅持注射 r-tpa, 後入住加護病房 (ICU) 第二天併發腦出血, 進開刀房做腦室外引流管 (Extra-ventricular Drainage;EVD) 術後 留 NG foley 及 endotracheal tube, 右側肢體癱瘓, 昏迷指數 E1M2Vt, 入住加護病房 ; 在加護病房因持續置放導尿管, 發生抗萬古黴素腸球菌 (vancomycin resistant enterococci; VRE) 尿路感染 ; 幾天後發現薦椎部壓瘡 ; 21 天後轉 RCC, 併 CRKP 肺炎,63 天後轉 RCW; 該病人在 RCW 10 天後接受氣切 (tracheostomy) 21
PFM 抽樣紀錄單 ( 醫療照護組 - 病人查證 ) 明 :. 依據委員共識,100 床以上應以 PFM 方式進行查證,99 床以下可視醫院特性選擇查證方式. 請委員填寫 查證對象的選擇 及 抽樣區間 後交由醫院. 請醫院依據上述病例選擇之條件及抽樣區間, 提供病例清單及本表單予委員. 請委員由醫院提供之病歷清單中挑選病例, 並請協助填寫執行 PFM 之病歷號. 如果委員於實地查證路徑中有隨機抽樣, 亦請委員填寫病歷號碼. 請委員確認表單內容後簽名, 同組委員可共簽一份, 本表單完成後請交由當梯次醫策會代表回收 使用 PFM 查證方法 : 是, 請續填下表 否, 原因 : 99 床以下 其他 : 領域別 : 醫療照護 A 組 醫療照護 B 組 查證對象的選擇 ( 一 ) 請勾選下列抽樣病例範圍 ( 可複選 ) 服務量大之 10 大手術或疾病病例 高風險病人, 如 : 多重性創傷病人 曾入住加護病房病人 接受多個跨單位照護之病人 持續性監測指標或質性文件異常 感染管制查核結果缺失或建議改善事項 上一次評鑑建議改善項目 病人抱怨事件或異常事件 業務違規紀錄 ( 二 ) 請敘述病例選擇之條件,( 如 : 經急診入院之肺炎病人, 入住加護 病房且使用後線抗生素 ): 情境 : 104 年儲備評鑑委員繼續教育課程 以病人為焦點查證方式 題組教材規劃表 路徑基準條文查證重點訪談對象 抽樣區間 ( 請填寫病例選擇之時間範圍 ): 抽樣一 自 年 月 日至 年 月 日 ; 抽樣二 自 年 月 日至 年 月 日 ; 醫院依據上述病例選擇之條件, 提供病歷清單 依據醫院所提供病歷清單挑選執行 PFM 之病歷號 1. 2. 3. 4. 5. 6. 單位實地查證路徑中, 是否曾進行隨機抽樣? 是, 請紀錄病歷號碼於下方欄位 否 1. 2. 3. 提醒您, 針對醫院所提供服務之眼科 耳鼻喉科 婦產科 兒科 皮膚科等科別亦可進行抽樣查證 有實地查證單位 : 眼科 耳鼻喉科 婦產科 兒科 皮膚科 委員簽名 :
72 歲男性病人因腦中風送急診 r-tpa 轉加護病房 2 nd day 因腦出血, 進開刀房做腦室外引流管 (Extraventricular Drainage;EVD) NG foley 及 endotracheal tube, 右側肢體癱瘓, 昏迷指數 E1M2Vt UTI,VRE Pressure sore 產生 第 21 天轉 RCC CRKP 肺炎 Persist VRE 氣切衛教 第 63 天轉 RCW 23
詳讀病歷內容, 決定 查證路徑 ( 站別 ) 訪談對象與訪談重點 訪談內容對應評鑑基準條文 用藥安全 感染管制系統查證 急診加護病房開刀房 RCC RCW 下轉 檢驗檢查藥劑科營養室感染管制復健 24
急診入院 病人隱私 告知同意 病人衛教 給藥作業 用藥衛教 醫事檢驗作業品 保 輸血 輸液 放射診斷作業程 序 放射診斷作業品 保 住院服務作業 病房作業 Pneumonia 病人路徑 使病人了解病人權利 病情說明 隱私 各項檢查 檢驗安全迅速正確 住院病人照護 給藥作業 處方醫令系統 ( 藥劑部門 ) 處方醫令系統 ( 診間 病房 ) 調劑作業 化療藥品調劑作業 正確用藥與給藥 藥品供應 ( 含緊急用藥 ) 藥品反應, 正確迅速處理 住院期間支援服 務 輸血 輸液 復健 提供身心靈照護 支持 營養 放射治療作業程 序 衛教指導 感染預防及管制 措施 精神科 中醫科 加護作業 加護病房人力配 置與訓練 設施及設備管理 ( 含突發急救措 施 ) 輸血 輸液 加護病房管理 Bundle care 壓瘡 感染預防及管制 措施 給藥作業 病人隱私 告知同意 病人衛教 亞急性呼吸照護 RCC 照護團隊人 力配置 設施及設備管理 ( 含突發急救措 施 ) RCC 照護品質 營養評估 氣切率 氣切脫離率 壓瘡 感染預防及管制 措施 給藥作業 輸血 輸液 Bundle care 病人隱私 告知同意 病人衛教 慢性呼吸照護 RCW 照護團隊人力配置 設施及設備管理 ( 含突發急救措施 ) RCW 照護品質 營養評估 氣切衛教 氣切脫離率 壓瘡 感染預防及管制措施 給藥作業 輸血 輸液 下轉安寧 Bundle care 病人隱私 告知同意 病人衛教 持續性照護 轉診 出院照護計畫 居家照護 提供生命末期醫療抉擇資訊 病人臨終前後處理流程 突發急救措施 ( 急救車管理 ) 住院病人交接班 病歷記載 依需要, 有醫療照護團隊支援 行動限制 ( 隔離 約束 ) 突發急救措施 25
急診 A 211 了解病人權利 212 病情說明及取得同意 ; 對於年老病人之溝通 ; 轉送病人前之溝通 ; 住院同意書 2.2 醫品病安 254 醫令系統防誤 258 正確給藥, 包括抗凝劑 高危險及高濃度用藥與靜脈注射液 271 落實執行感染管制措施 273 落實抗生素抗藥性管理 B 241 設施及設備管理 ( 含突發急救措施 2313) 242 檢傷分類 243 會診作業 244 醫事人員支援 245 急診病人診療品質討論 231 住院安排, 包括主治醫師 232 理學檢查與病歷 233 病人交接及轉送 263 手術檢查排程 ( 如需要 ) 282 心電圖檢查 283 檢驗時效 2810 放射診斷流程 26
單位 基準條文 查證重點參考問題查證方式 相關條文與備註 急診 2.1.1 2.1.2 2.1.4 2.2.1 2.3.2 2.5.2 2.5.8 病人權利 告知同意 隱私維護 病歷紀錄符合法規 處方醫令系統警示稽核機制 檢驗檢查及放射科排程 危險值通報 高警訊用藥流程 腦部電腦斷層或核磁共振排檢速度? 腦中風團隊如何運作? 醫院的處置層級及能力? 檢驗檢查時效? 危險值通報? 轉診流程? 腦中風如何告知病情? 誰告知? 治療方式? 需自費項目? 腦中風如何做 NIHSS 評分? 觀察急診病人隱私如何維護? 如何決定代理人? 住院 侵入性檢查治療 手術或麻醉應取得同意書 查閱急診病歷紀錄, 什麼情況需取得同意書? 請操作醫令系統高警訊藥品警示 肝腎功能及體重提示 ( 如抗生素 ) 重複用藥提醒 極量管制 藥品交互作用評估等機制 觀察急診高警訊藥物給藥流程及副作用處置 ( 輸血 輸液 ) 急診如何訂床? 如何與加護病房交接班? 交接班及病人轉送作業流程 訪談 ( 醫師 住院中心 ) 現場觀察 資料查證 模擬操作 1.1.4 1.3.3 1.6.4 1.7.1 2.3.3 2.4.2 2.4.3 2.4.5 2.6.3 2.6.4 2.8.3 2.8.8 2.8.11 2.8.14 27
單位 基準條文 查證重點 參考問題 查證方式 備註 加護病房 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.2.1 2.2.2 2.4.6 2.4.7 2.4.8 2.4.9 2.5.2 2.5.3 2.5.4 2.5.5 2.5.6 2.5.8 2.7.1 2.7.2 2.7.3 加護病房入住及轉出標準 流程 交接班及病人運送 病人權利 告知同意及隱私 病危通知單簽署 生命末期醫療抉擇 約束作業流程 壓瘡預防與處理 隔離措施及侵入性檢查 / 治療作業流程 手部衛生作業程序 員工教育訓練 感染率 院內同儕值 感染種類及菌種 抗生素使用管制措施及執行情形記錄 多重抗藥性菌種管制 環境監測標準作業流程 醫令系統警示稽核機制 正確給藥 臨床藥學服務 常備藥 自備藥 急救車藥物管理 高警訊藥品 管制藥品 用藥後病情變化 TPN 全靜脈營養配製流程 加護病房如何決定什麼情況可入住及轉出? 單位間怎麼交接班? 怎麼運送病人? 如何告知病人權利及維護病人隱私? 由誰負責 如何與病人家屬溝通病危之病情? 宣導安寧器捐及醫療委任代理人? 生命末期病人是否召開家庭會議? 如何做約束評估? 如何告知同意? 醫囑? 如何預防及治療壓瘡? VRE/CRKP 病人如何隔離? 廢棄物及清潔如何執行? 有無負壓隔離室? 如何維護? 什麼情況會使用? 觀察洗手設備, 手部衛生如何稽核? 加護病房感染菌種為何? 有實施組合式照護 (bundle care) 嗎? 抗生素使用如何管理? 醫師教育訓練時數? 抽查使用抗生素之病歷及稽核紀錄 清潔人員如何辨識須隔離病人? 請操作醫令系統高警訊藥品警示 肝腎功能及體重提示 重複用藥提醒 極量管制及藥品交互作用評估等機制 觀察護理師發藥, 請問病人自備藥怎麼處理? ADR 如何處理? 有處方集嗎? 有 TDM 服務嗎? 有 MUE 或 DDD 及趨勢分析嗎? 加護病房有幾種常備藥? 藥師多久到加護病房查核藥物? 怎麼查? 查核冰箱 急救車 高警訊藥物或降腦壓藥如何告知及觀察病人用藥反應 ( 輸血 輸液 )? 跨專業團隊會議如何進行? 醫療團隊如何溝通病情及相關處置? 家屬是否可以馬上決定 EVD 手術? 或者希望徵詢第二意見? 手術及麻醉同意書簽署方式? 訪談 ( 醫師 護理師 運送人 員 醫 1.1.4 療團隊 1.2.6 營養師 1.2.10 清潔人 1.5.6 員 感 1.6.4 管人員 2.3.4 藥師 ) 2.3.10 資料 2.3.11 查證 2.3.12 現場觀察 模擬操作 28
單位 基準條文 查證重點 參考問題 查證方式 備註 亞急性呼吸照護病房 2.1.1 2.1.2 2.1.4 2.2.1 2.2.2 2.4.1 7 2.4.1 8 2.5.1 2.5.4 2.5.5 2.5.6 2.5.8 2.7.1 2.7.2 2.7.3 RCC 入住及轉出標準病人交接班及運送 病人隱私維護 實施氣管切管衛教 病人的呼吸照護計畫及脫離訓練計畫 護理計畫執行 壓瘡預防及約束作業流程 呼吸治療師提供 24 小時服務 手部衛生作業程序 感染預防措施 隔離病人辨識與照護 隔離病人環境的清潔工作 管制性抗生素使用情形 營養師提供營養服務情形 常備藥 自備藥 急救車藥物管理 評鑑委員與病人 家屬訪談以了解知情同意與用藥及其他衛教執行情形 RCC 如何決定病人什麼情況可以入住及轉出? 如何告知, 告知誰病人權利? 維護病人隱私的措施有哪些? 什麼時機, 如何做氣管切管衛教? 病人呼吸照護計畫擬定流程? 協助病人脫離呼吸器評估流程? RCC 病人約束流程? 如何預防及治療壓瘡? 查核呼吸治療師人數及排班表 觀察洗手設備, 手部衛生如何稽核? RCC 是否執行 bundle care? 如何處理多重抗藥性病人? 醫療團隊及照服員如何做 VRE 隔離病人照護? 清潔人員如何清潔 VRE/CRKP 隔離病人環境? 隔離區做哪些環境監測? 抽查第三代以上抗生素使用, 檢視開立依據及流程 營養師何時探視病人? 怎麼評估調整病人營養狀況? 高警訊藥物或降腦壓藥如何告知及觀察病人用藥反應 ( 輸血 輸液 )? 病房有幾種常備藥? 藥師多久到病房查核藥物? 怎麼查? 查核冰箱 急救車 病情及治療計畫如何告知? 如何協助病人及家屬參與決策? 訪談 ( 醫師 呼吸治療師 護理師 照服員 醫療團隊 清潔人員 感管人員 營養師 藥師 ) 資料查證 現場觀察 模擬操作 1.1.4 1.2.6 1.2.10 1.6.4 2.3.5 2.3.12 2.3.14 29
單位 基準條文 查證重點參考問題查證方式備註 慢性呼吸照護病房 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.2.2 2.4.15 2.4.16 2.5.2 2.5.4 2.5.5 2.5.6 2.5.8 2.7.1 2.7.2 2.7.3 RCW 的入住及轉出標準 病人交接班及運送 下轉機制及出院服務計畫 病人隱私維護 病人的呼吸治療計畫及脫離訓練計畫 氣切衛教 生命末期醫療抉擇 護理計畫執行 壓瘡預防及約束作業流程 呼吸治療師提供 24 小時服務 手部衛生作業程序 感染預防措施 隔離病人辨識與照護 隔離病人環境的清潔工作 管制性抗生素使用情形 營養師提供營養服務情形 常備藥 自備藥 急救車藥物管理 評鑑委員與病人 家屬訪談以了解知情同意與用藥及其他衛教執行情形 RCW 如何決定病人什麼情況可以入住及轉出? RCW 病人下轉單位有哪些? 如何聯絡? 如何告知病人權利及維護病人隱私? 請問病人呼吸照護計畫擬定流程? 協助病人脫離呼吸器評估流程? 由誰做氣切衛教? 在 RCW 10 天後才做氣切合不合理? 由誰負責 如何與病人家屬宣導安寧器捐及醫療委任代理人? 生命末期病人是否召開家庭會議? RCW 病人約束流程? 如何預防及治療壓瘡? 查核呼吸治療師人數及排班表 觀察洗手設備, 手部衛生如何稽核? RCW 是否執行 bundle care? 如何處理多重抗藥性病人? 醫療團隊及照服員如何做 VRE/CRKP 隔離病人照護? 清潔人員如何清潔 VRE 隔離病人環境? 隔離區做哪些環境監測? 抽查第三代以上抗生素使用, 檢視開立依據及流程 營養師何時探視病人? 如何評估調整病人營養狀況? 病房有幾種常備藥? 藥師多久到病房查核藥物? 怎麼查? 查核冰箱 急救車 高警訊藥物或降腦壓藥如何告知及觀察病人用藥反應 ( 輸血 輸液 )? 病情及治療計畫如何告知? 如何協助病人及家屬參與決策? 訪談 ( 醫師 呼吸治療師 護理師 個案管理師 醫療團隊 照服員 清潔人員 感管人員 營養師 藥師 ) 資料查證 現場觀察 模擬操作 1.1.4 1.2.6 1.2.10 1.6.4 2.3.5 2.3.12 2.3.14 30
其他一般 A 組查證內容 條文 重點 2.2 醫療照護品質管理 2.4.10-12 精神科 2.4.13-14 洗腎 2.4.22-24 中醫 2.5 用藥安全 2.7 感染管制
實地評鑑重點提醒 資料準備重點 PFM 查證方式運用 實地評鑑當天 醫院的優 / 弱勢如何呈現 圖比表好, 表比文好 內科系 : 前十大住院診斷 外科系 : 前十大住院手術 量大 複雜 高風險 持續性監測指標異常重大異常事件 依據 PFM 模式安排評鑑訪查路線 受評者安排 回答技巧 必要及重點項目 優勢 : 在自評表內簡述 / 記載, 可以引導委員注意 ; 弱勢 : 限於人力環境無法改善項目, 請先自圓其說, 或備有其他補救措施 所附圖表請清晰可讀 ; 充分利用每條文 2 頁的版面 ; 不同條文或文件引用同一數據請盡量前後一致 病人參與 / 醫品病安 ; 用藥安全 ; 感染管制 住院流程 ; 手術 / 病理 / 檢驗 / 放射 / 營養 / 復健 跨單位 多科別持續性照護 質性文件 ( 例 :2 件 PDCA/ 年 ); 量性指標異常懲處紀錄 新聞事件 相關團隊成員 ( 主治醫師尤佳 ) 可運用 ISBAR 簡介選中個案, 讓委員迅速了解病情 內科系 : 醫護 A; 外科系 : 醫護 B 系統性脆弱點 / 個人表現非自己業務 : 先簡單回應, 再找負責業務者回答有疑慮者, 可盡快補資料再說明 委員有質疑時, 請盡量爭取補救機會 32
感謝聆聽 敬請指教