链缺乏程度及临床表现严重性平行 当正常人与 α 地中海贫血基因携带者结合, 或是夫妇双方都是 α 地中海贫血基因携带者, 就会产生四种表现型 : a) α + 基因与正常 α 基因携带者结合,α/β 链合成比值基本正常, 产生静止型 α 地中海贫血 (α2 杂合子 ) b) α 0 基因与正常 α

地中海贫血临床路径 (2016 年版 ) 一 地中海贫血临床路径标准住院流程 ( 一 ) 地中海贫血诊断 A. 目的确立地中海贫血 (Thalassanemia, 简称地贫 ) 一般诊疗的标准操作规程, 确保患者诊疗的正确性和规范性 B. 范围适用于地贫患者的诊断及其治疗 C. 诊断依据根据 血液病诊断及疗效标准 ( 第三版, 科学出版社 ) 及 血液病学 ( 第三版, 人民卫生出版社 ) D. 进入路径标准 (1) 第一诊断为地中海贫血 (2) 当患者同时具有其他疾病诊断, 但在住院期间不需要特殊处理, 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 可以进入路径 E. 分型 (1) α 珠蛋白生成障碍性贫血 (α 地中海贫血 ) 是 α 珠蛋白链合成不足的结果,α 珠蛋白基因缺失数目多少与 α 珠蛋白 1

链缺乏程度及临床表现严重性平行 当正常人与 α 地中海贫血基因携带者结合, 或是夫妇双方都是 α 地中海贫血基因携带者, 就会产生四种表现型 : a) α + 基因与正常 α 基因携带者结合,α/β 链合成比值基本正常, 产生静止型 α 地中海贫血 (α2 杂合子 ) b) α 0 基因与正常 α 基因携带者结合,α/β 链合成比值减少到 0.7, 产生 α 地中海贫血特征 (α1 杂合子 ) 静止型携带者及 α 地中海贫血特征者无任何症状及特征 c) HbH 病 (α1 与 α2 双重杂合子 ):HbH 患者出生时与正常婴儿一样, 未满 1 岁前多无贫血症状, 随着年龄增长逐渐出现典型的 HbH 病特征, 表现为轻至中度的慢性贫血, 约 2/3 以上患者有肝脾肿大, 无地中海贫血外貌, 生长发育正常 d) Hb Bart s 胎儿水肿综合征 :α 0 基因的纯合子, 往往在妊娠 30~40 周成为死胎, 流产或早产后胎儿绝大部分在数小时内死亡 (2) β 珠蛋白生成障碍性贫血 (β 地中海贫血 ) 是由于 β 珠蛋白基因突变导致 β 珠蛋白链合成不足而引起的溶血 a) 轻型 β 地中海贫血 : 为杂合子 β 地中海贫血, 多数患者无贫血, 贫血可因感染 妊娠等情况加重, 脾脏可轻度肿大 b) 中间型 β 地中海贫血 : 不依赖输血, 临床表现介于重型与轻型 β 地中海贫血之间的 β 地中海贫血患者 c) 重型 β 地中海贫血 : 为纯合子 β 地中海贫血,β 珠蛋白链 2

合成完全被抑制 (β 0 地中海贫血 ), 须定期输血维持生命 发育缓慢, 肝脾进行性肿大, 贫血进行性加重, 身体矮小 肌肉无力, 骨骼变形, 头颅增大, 形成典型的 地中海贫血外貌 F. 病史采集现病史应包括患者症状 ( 贫血 感染等相关症状 ), 初始时间 严重程度以及相关治疗情况 既往史个人史应详细询问有无家族史 ( 非常重要 ), 询问其他重要脏器疾病史 体检应包括 : 贫血 出血相关体征, 有无面容 躯体畸形, 有无感染病灶等 G. 检查项目 1. 常规 1.1 血常规( 含网织红细胞计数及白细胞分类 ) 1.2 尿常规试验 1.3 大便常规 1.4 血型 1.5 病毒感染相关标志物检测 2 溶血相关检查 2.1 外周血涂片瑞氏染色( 观察成熟红细胞形态 ) 2.2 血浆游离血红蛋白(FHb) 血浆结合珠蛋白 (HP) 测定 2.3 酸化血清溶血试验(Ham s) Coombs 试验 ( 直接 间接 ), 如为阳性, 则测定亚型 3

2.4 红细胞盐水渗透脆性试验(EOF), 含孵育后 EOF 2.5 酸化甘油溶血试验(AGLT50) 2.6 蔗糖高渗冷溶血试验(SHTCL) 2.7 葡萄糖 6 磷酸脱氢酶 (G6PD) 丙酮酸激酶(PK) 葡萄糖磷酸异构酶 (GPI) 嘧啶 5 - 核苷酸酶 (P5 N) 活性测定 2.8 热不稳定试验(HIT) 2.9 异丙醇试验(IPT) 2.10 高铁血红蛋白还原试验(MHb-RT) 2.11 抗碱血红蛋白测定(HbF) 血红蛋白 A2 定量 (HbA2) 2.12 血红蛋白电泳 2.13 α/β 肽链合成比例分析 2.14 SDS-PAGE 红细胞膜蛋白电泳 2.15 地中海贫血基因缺陷全套分析 3 骨髓 3.1 形态学分类 3.2 骨髓病理活检 + 嗜银染色 3.3 N-ALP( 血涂片 ) 有核红细胞 PAS 染色 铁染色 3.4 骨髓透射电镜检查( 有核红细胞超微结构异常 ) 3.5 染色体核型 4 生化检查 4.1 肝肾功能 血糖 4

4.2 电解质六项 4.3 乳酸脱氢酶及同工酶 4.4 血清铁四项 4.5 血清铁蛋白 叶酸 VitB12 水平 5 免疫学 5.1 免疫学全套检查( 抗核抗体 ENA 抗体谱 循环免疫复和物 抗链 O 类风湿因子 C 反应蛋白 IgG IgA IgM C3 C4) 5.2 淋巴细胞亚群 5.3 甲功全项 6 其他 6.1 心电图 6.2 胸片 6.3 腹部超声 6.4 泌尿系超声 6.5 心脏彩超 6.6 心脏 肝脏 MRI, 评价脏器铁负荷 ( 二 ) 地中海贫血的治疗 α 地中海贫血分型治疗 : 1.1 静止型携带者静止型携带者及 α 地中海贫血特征无需治疗 HbH 病患者有急性溶血症状 贫血严重时可以输血 5

1.3 贫血不严重的无需治疗, 贫血严重 经常发生感染或溶血加重者可考虑作脾切除术或脾动脉栓塞治疗, 疗效良好 Hb Bart s 胎儿水肿综合征多于出生前死亡, 目前无治疗办法, 重点在于预防 β 地中海贫血分型治疗 : 轻型 β 地中海贫血无需治疗, 中间型及重型 β 地中海贫血采用以下措施治疗 : 2.2.1. 输血维持患儿的正常血红蛋白水平, 以防慢性血氧不足 重型 β 地中海贫血主张采用高输血法维持患者 Hb 在 100~120g/L 之间 中间型 β 地中海贫血大多数平时无需依赖长期规则输血, 若感染后, 暂时的 Hb 下降, 输血后可回升, 对孕妊期间的中间型 β 地中海贫血患者, 需规则输血 2.2.2. 铁鳌合剂治疗长期反复输血及骨髓红系细胞造血过盛, 体内铁负荷过重, 引起血色病 接受输血 10~20 单位红细胞或血清铁蛋白浓度在 1000ug/L 以上时应开始应用去铁治疗 目前可选择的铁鳌合剂有 : 去铁胺 (Desferrioxamine, DFO), 去铁酮 (Deferiprone,L1), 及地拉罗司 (Deferasirox,Exjade) 2.2.3. 脾切除及脾动脉栓塞对巨脾或及脾功能亢进者可行脾切除术或脾动脉栓塞术, 以减轻溶血 2.2.4. 抗氧化剂如维生素 E50mg/d, 维生素 6

C100~200mg/d ; 阿魏酸纳 ( 当归的成份之一 ), 剂量为 150~300mg/d 等能稳定红细胞膜, 减轻溶血 2.2.5. γ 珠蛋白基因活化剂如羟基脲 (Hydroxycarbamide) 剂量为 25~50 mg/kg.d,5- 氮胞苷 (Azacytidine,5-Aza) 白消安(Busulfan) 丁酸钠类等药物, 能活化 γ 珠蛋白基因的表达, 增加 γ 珠蛋白链的合成, 增加 HbF 的合成, 改善贫血症状 该类药物对中间型 β 地中海贫血效果较好, 但对重型 β 地中海贫血效果较差 2.2.6. 造血干细胞移植异基因骨髓移植 外周血干细胞移植及脐带血移植是目前根治重型 β 地中海贫血的唯一方法 ( 三 ) 标准住院日为 8-10 天内 ( 四 ) 治疗开始于诊断后第 1 天 ( 五 ) 出院标准 1. 一般情况良好 2. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症 六. 变异及原因分析 溶血危象 再障危象 常规治疗无效 发生严重并发症等, 则退出该路径 7

二 地中海贫血临床路径表单 适用对象 : 第一诊断为地中海贫血患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 :8-10 天内 时间住院第 1 天住院第 2 天 主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 对症支持治疗 病情告知, 必要时向患者家属告病重或病危通知, 并签署病重或病危通知书 患者家属签署输血及骨穿知情同意书 上级医师查房 完成入院检查 骨髓穿刺术 ( 形态学检查 ) 继续对症支持治疗 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及其注意事项 重点医嘱 主要护理工作 长期医嘱 : 血液病护理常规 一 / 二级护理 饮食 视病情通知病重或病危 其他医嘱临时医嘱 : 血常规 网织及分类 网织红细胞 尿常规 大便常规 + 隐血 输血前的感染相关标志物 肝肾功能 电解质 血沉 凝血功能 抗 O C 反应蛋白 血型 输血前检查 胸片 心电图 腹部 B 超 输注红细胞 ( 有指征时 ) 其他医嘱 介绍病房环境 设施和设备 入院护理评估 宣教 长期医嘱 : 患者既往基础用药 其他医嘱临时医嘱 : 血常规及网织 骨穿 : 骨髓形态学 输注红细胞 ( 有指征时 ) 溶血相关检查 : 网织红细胞 血浆游离血红蛋白和结合珠蛋白 HBF HBA2 等 胆红素 尿胆原 尿含铁血黄素 ; 免疫球蛋白和补体 抗人球蛋白试验 冷凝集试验 ; 单价抗体测红细胞膜附着的 IgG A M 和 C3; 冷热溶血试验 地中海贫血基因全套检查 凝血功能 病原微生物培养 影像学检查 ( 必要时 ) 其他医嘱 观察患者病情变化 病情变异记录 护士签名 医师签名 无 有, 原因 : 1. 2. 无 有, 原因 : 1. 2. 8

时间 主要诊疗工作 重点医嘱 主要护理工作病情变异记录 护士签名 医师签名 住院第 3 9 天 上级医师查房 复查血常规及网织红细胞, 观察血红蛋白变化 根据体检 辅助检查 骨髓检查结果和既往资料, 进行鉴别诊断和确定诊断 根据其他检查结果进行鉴别诊断, 判断是否合并其他疾病 开始治疗, 积极处理并发症 保护重要脏器功能 完成病程记录 长期医嘱 ( 视情况可第一天起开始治疗 ): 如有感染, 积极控制 贫血严重, 积极输血 如有必要, 开始祛铁治疗 重要脏器保护 : 抑酸 补钙等 其他医嘱临时医嘱 : 复查血常规 复查血生化 电解质 对症支持 其他医嘱 观察患者病情变化 无 有, 原因 : 1. 2. 住院第 7-10 天 ( 出院日 ) 上级医师查房, 进行评估, 确定有无并发症情况, 明确是否出院 完成出院记录 病案首页 出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项, 如返院复诊的时间 地点 发生紧急情况时的处理等 出院医嘱 : 出院带药 定期门诊随访 监测血常规和网织红细胞 指导患者办理出院手续 无 有, 原因 : 1. 2. 9