主題 B 肝治療新選擇 對抗肝病又有新利器! 健保最近通過給付新藥 惠立妥 用來治療 B 肝, 哪些人可以用? 諮詢 / 陳健弘 ( 臺大醫院內科部主治醫師 臺大醫學院內科臨床副教授 ) 撰稿 / 黃惠錯 通 ~~ 慢性 B 型肝炎患者來說, 又有好 耳 消息 : 健保自 6 月 1 日起, 新增給付 tenofovir 300mg ( 中文商品名 : 惠立妥, 英文商品名 :Viread), 使得口服的 B 肝用藥除了既有的平安能 干適能 貝樂克 喜必福等四種外, 又多了一項新選擇 為愛滋病人常合併戚染 B 型肝炎, 醫界在 治療愛滋病人的過程中發現, 病人如同時合併戚染 B 型肝炎, 用此藥後 'B 型肝炎病毒量顯著降低, 因此, 美國食品藥物管理局 (FDA) 於 2008 年 8 月, 核准此藥用來治療 B 型肝炎 而台灣直到令年 6 月 才通過健保給付, 以致於之前就有不少 原是愛滋病用藥可抑制 B 肝病萬縷製惠立妥是一種類核苦酸藥物, 最早從 2001 年起, 用來治療愛滋病 在美國, 因 病人引頸期盼 惠立妥的作用機轉與現有其他抗 B 肝病毒的口服藥一樣, 都是抑制 B 型肝炎病毒的複製, 改善 B 型肝炎的病程, 來達到 好心肝季刊 no.54 2011.07 一 -17
e 題報導 治療 B 型肝炎的目的 惠立妥可視為 干適能加強版 J ' 它 的化學結構與干適能類似, 不過, 惠立 全民健康保險 慢性 B 型肝災藥物治療 建議流程 (1}...(6) 妥舍的有效成分劑量較高, 對 B 型肝 炎的療效非常好, 目前研究發現, 用藥 後, 九成以上的病人都測不到 B 型肝炎 t 全民體康保險慣性 B 型肝榮藥物治療建鶴流程 ( 1).. HBsAg () > 6 個月, HBeAg () >3 個月 ' t ALT ;1; 5X 無肝功能代償不全 v 2X~ ALT< 5X' 且 HBV DNA 主 20, 000 IU/mL 或肝組第切片 HBcAg() 干安自 E 貝樂克 (0.5mg) 喜必福或惠立妥 - - HBsAg() 耳 E 干擾棄 01 格西 1JlB), 6 個月使用口服抗病 II 禁出現抗藥性病 II 株... HBsAg(»6 個月, HBeAg(-»3 個月 4 半年內 2 次以上 ALT 這 2X,( 每次間隔 3 個月 ), 且 HBV DNA 主 2, OOOIU/mL 或肝組. 切片 HBcAg() ' 干安能 貝且聽完 (0.5mg) 書必福或惠立妥 或干擾素 01 格西班 ) 12 個月 ( 指治療中 HBVDNA 從治療期間之最低值上升超過 1 log IU/mL) ' 1. 以原藥物 ( 惠立妥除外 ) 加上干過能 36 個月 2. 改用貝樂克 (lmg) 36 個月 僅限干安能抗藥性 > 3. 干擾棄飄格西 1JlB) 12 個月 全民健康保險慢性 B 型 HBs ~ 1. 接受非肝臟之器官移植後 'B 型肝 炎發作者 2 接受癌症化學治療中 'B 型肝炎者 發作者, 經照會消化系專科醫師 同意後 可長期使用 于受能 貝樂克 (0.5mg) 書必宿 惠立妥 使用口服抗病 II 藥 ( 指治療中 HBVDNA 從治療期間 1. 以原藥物 ( 惠立妥 2 改用貝樂寬 (lmg) 36 個月 僅限 全民健康保障慣性 B 型肝瓷藥物治療連讀流程 (2) 全民體庫保險慣性 B 型 著 HBeAg () 治療 36 個月肉, 有 e 抗原陰章, 番.. 則可再給付費多 12 個月治療 HBsAg() 已發生肝代價不全 (PT 延長 3 秒 rbil 這 2mg/dl) 干安能貝樂克 (0.5mg) 喜必擋, 堅立妥 ; 使用口驅抗病 II 藥出現抗藥性病 II 株 ( 指治療中 HBV DNA 從治療期間乏, 低值上升超過 1 log IU/mL) 4 1. 以原藥物 (I 堅立旻除外 ) 加上干過能 36 個月 2. 改用貝樂克 (lmg) 36 個月 僅限干安能抗藥性 > 3 干擾素 (lt 格西施 ) 12 個月 肝硬化患者 HBsAg() ~ HBV DNA ;1; 2,000 IU/mL 且 符合以下 (1) 或 (2) 其中一種病況 即 (1) 肝. 穿刺切片擅自區化程度符合據自塵, 或 (2) 超音 ~ 診斷為肝硬化併勝自撞撞六,~ 超音連診斷為肝硬化併胃 II 檢查有食過或胃 81 干安能 貝樂克 喜必福 惠立直 長期 不限年數給付
病毒 抗病毒的效果, 與貝樂克的效 果, 在伯仲之間, 不分軒鞋 題 理論上, 這個藥應該也會有抗藥性, 但目前研究發現, 連續服藥 4 年, 都還 看到抗藥性, 而貝樂克的第四年抗藥性 仍未發現抗藥性副作用小 惠立妥與其他既有口服 B 肝用藥相比的 另一項優勢是, 可能較無抗藥性的問 則有 1. 2% ' 不過也相當低 男外, 惠立妥的副作用很小, 主要有 兩個副作用 : 一是腎毒性, 所以使用惠 廢物治療連讀流程 (3) 全民健康保險慢性 B 型肝袋藥物治療建鵲流程 (5) 100.6.1 鍾保新制?\ 5 受肝臟移植者, 可預防性使用 費受瘋症化學治療, 經消化系專科 i 師同意後, 可於化療前一過開始 if 才使用, 直至化療結束後 6 個月, ; 預防 B 肝設作 HBeAg () 健保給付 干安能貝樂克 (0.5mg) 喜必緬 惠立妥 12-36 個月 HBeAg (-) 健保 ~ 付 100.6.1 千受能貝樂克 (0.5mg) 喜必褔 健保新制 惠立妥 12-36 個月 療程治療結束後停葛霞觀察 3-6 個月 E 翅 T 若發生肝功能代 償不全 ALT" 2X 則應儘速使用能 貝樂克 (0.5mg) 書必福 惠立妥 ALT. 孟 ~5 X 2X 三 ALT <5 X ( 半年內 2 次 'il 次間隔 3 個月 ) 干受能 \ 卸帥帥 B 卸 M V 叩叫 D 叫 N 且 HBV DNA,,2,000 IU/mL 貝樂克 (0.5mg) 或肝組 2 錢量切片 H BcAg 到 ( 吋 ) 或肝組. 切片 HBcAg() 喜必福 惠立妥塵性哥哥莓株 / 畫上升超過 1IogIU/mL) HBeAg () 僅保可信付 HBeAg (-) 健保可皇宮付 日上干適能 36 個月 藥性 > 3. 干擾棄 12 個月 平擾素 01 格西總 ) 6 個月 ( 無肝功能代償不全 ) 或干安能貝樂克 (0.5mg) 喜必宿 惠立妥 干瘦棄 (II 格西 ~) 12 個月 ( 無肝功自 E 代價不全 ) 或干安能貝樂克 (0.5mg) 喜必福 惠立妥 農物治療連讀流程 (4) 全民健廣保險慣性 B 型肝袋藥物治療連讀流程 (6) HBeAg () 健保給付 HBeAg (-) 健保給付 干擾素 ( 諷格西跑 ) 6 個月干擾棄 ( 現格西施 ) 12 個月療程治療結束後停藥觀察 1 年可噩噩 l若蠶生肝功能 j代債不全 ALT ~5 X 2X 星 ALT < 5 X, 且 HBV DNA,,20,000 IU/mL 或肝組. 切片 HBcAg() / HBeAg () 僅保可再給付 干擾素 ( 現格西自由 )6 個月 或使用 干受能或貝樂克 (0 持或書必福 惠立妥治療 則應包遵使用 于受能 貝樂克 (0.5mg) 喜必福 惠立妥 ALT" 2X ( 半年內 2 次, 每次間隔 3 個月 ) 且 HBV DNA 主 2, 000IU/mL 或肝組. 切片 HBcAg() HBeAg (-) 健保可 ~ 付 干擾.( 諷格西!Ii) 或使用 12 個月 干安能或貝樂克 (0.)5 或喜必福 惠立妥治療
e 題報導 立妥必須定期追蹤與監控腎功能 如果 B 型肝炎病人同時有腎臟疾病, 使用惠立妥時, 需調整劑量, 或者選擇其他較無腎毒性的 B 型肝炎用藥, 例如, 貝樂克 不過, 貝樂克的缺點是, 用過干安能的病人再使用貝樂克, 抗藥性可能較高 惠立妥的第二個副作用是, 可能造成骨質流失, 所以 'B 型肝炎病人如已有骨質疏鬆, 可能要很小心用這個藥物 較大, 肝炎發作及惡化機會大 ) 持續超過三個月的情形, 再加上六個月內有兩次抽血的結果 ALT 都是在正常值上限的兩倍以上, 這兩次抽血的間隔必須是三個月以上, 則可以抽血檢查體內 B 型肝炎病毒的濃度, 病毒濃度在每毫升 20, 000 國際單位 (I U/m L) 以上者, 即可無須接受肝穿刺切片檢查, 直接獲得健保給付口服抗病毒藥物治療 1'"'-'3 年, 或健保給付平擾素治療半年 如果 ALT 都 是在正常值的五倍以上, 也可以考慮直 多一項治療新選擇對 B 型肝炎病人來說, 相關的健保規定依然沒變, 只是多一項新藥的治療選擇 目前健保給付 B 型肝炎治療的標準是 : B 型肝炎帶原者 (B 型肝炎病毒表面抗原陽性持續六個月以上 ), 如果有 B 型肝炎病毒 e 抗原陽性 ( 代表病毒活性 接用藥 B 型肝炎帶原者 (B 型肝炎病毒表面抗原陽性持續六個月以上 ) 'B 型肝炎病毒 e 抗原陰性 ( 代表病毒可能發生突變 ) 持續超過三個月的情形, 這類患者肝功能指數半年內有兩次以上在正常值兩倍以上, 且每次檢查肝功能的時間間隔三個月, 可以抽血 20 一 - 財團法人肝病防治學術基金會
@ o Q 新藥就是比較好的藥嗎? 初次用藥可以直接使用蔥立妥嗎? A 新藥不一定會比較好, 還是有副作用 ( 腎毒性與骨質流失 ) 蔥立妥的優點是, 截至目前為止, 連積服用 4 年, 還沒有人產生抗藥性, 以及用藥後, 九成以上的病人測不到 B 肝病毒 因此, 某一些病人用藥的效果, 可能相當 不錯, 但不是適用於所有病人 究竟誰適合用這個藥, 應由臨床醫師根據病人的病情以及過去的用藥情形, 綜合評估, 替病人量身訂 健保長期 不限年數給付口服抗病毒治療藥物 ( 相關規定見的 ~19 頁全民健康保險慢性 B 型肝炎藥物治療建議流程 (l) ~(6)) 期待開放作為第二線治療 ε d=_ 1 旦 ν 惠立妥通過給付, 作為治 療 B 型肝炎的第一線用藥, 雖是美事一樁, 但遺憾的是, 台 灣此次未與國際治療指引同步, 針對用 檢查體內 B 型肝炎病毒濃度, 濃度在 2000ru/mL 以上者, 無須作肝穿刺切片檢查, 即可獲得健保給付口服抗病毒藥物治療 1-----3 年, 或健保給付干擾素治療 1 年.因癌症需接受化學治療的 B 型肝炎帶原者在化學治療前, 即可獲得給付口服抗病毒藥物, 在化學治療前一周到結束後六個月使用, 預防這些癌症病患在接受化學治療後 'B 型肝炎急性發作 B 型肝炎帶原的肝硬化患者, 即便是肝功能指數正常, 但抽血檢查體內病毒濃度在 2000ru/mL 以上, 且符合以下 (1) 或 (2) 其中一種病況 : 即 (1) 肝臟穿刺切片纖維化程度符合標準, 或 (2) 超音波診斷羊毛肝硬化併脾臟腫大, 或超音波診斷為肝硬化併胃鏡檢查有食道或胃靜脈曲張者, 就能獲得 干安能產生抗藥性的病人, 開放惠立妥作為第二線治療用藥, 沒能發揮這個藥的最大好處 國際治療指引建議, 如果用干安能產生抗藥性, 應該以原藥物加上用惠立妥, 而不是加上用干適能 ; 另外, 國外有些研究報告也指出, 對於干適能 治療不佳的病人, 轉用惠立妾, 將惠了 妥用在第二線治療, 療效不錯 換句話說, 對於用干安能產生抗藥性, 即使再加用干適能, 仍無法有效抑制病毒的病人, 才是更迫切需要使用惠立妥的族群 受限於此次健保只開放惠立妥做為第一線用藥, 因此病人如因抗藥性有上述需求, 假如經濟許可, 或許可自費買藥, 尋求較佳的治療效果 也希望不久的將來, 健保能開放此藥用在第二線治療, 嘉惠對干適能療效不佳的病人 F 好心肝季干 Ijno.55 2011.07-21