+ 论著 肝硬化合并细菌感染患者的临床特征 徐晶晶梅亚宁李响徐钰雯杨芬翁亚丽 江苏无锡 无锡市锡山人民医院呼吸内科 徐晶晶 * 南京医科大学第一附属医院感染病科 李响 徐钰雯 杨芬 翁亚丽 检验学部 梅亚宁 通信作者 翁亚丽 4 5' 4 7& & " # +(-"4 7 $$ (+ * ) 摘要 目的研究肝硬化合并细菌感染患者主要病原菌的分布及其耐药性 为指导临床合理用药提供依据 方法回顾性分析 年 月至 ( 年 月期间南京医科大学第一附属医院感染病科收治的临床诊断为肝硬化合并细菌感染的 例患者的临床资料 统计分离出的病原菌种类 分布及其对常用抗菌药物的耐药性 结果 例患者中 ( 例细菌培养阳性 共分离出 株细菌 其中革兰阴性菌 ) 株 革兰阳性菌 * 株 大肠埃希菌 株 和肺炎克雷伯菌 + 株 是主要的革兰阴性菌 大肠埃希菌对氨苄西林和头孢唑啉耐药率较高, 和 - 肺炎克雷伯菌对头孢唑啉和头孢曲松耐药率较高 - + 和 +- 金黄色葡萄球菌 ) 株 凝固酶阴性葡萄球菌 ) 株 为主要的革兰阳性菌 对青霉素的耐药率均为. 但对利萘唑胺 替加环素 万古霉素等抗菌药物均未产生耐药 分离到的细菌中 共检出 * 株多重耐药菌 其中 株鲍曼不动杆菌为广泛耐药菌 /#0 株肺炎克雷伯菌为耐碳青霉烯类肠杆科细菌 10 + 株产超广谱 内酰胺酶 $ 大肠埃希菌 株产 $ 肺炎克雷伯菌 株耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 01 结论肝硬化合并细菌感染病原菌目前仍以革兰阴性菌为主 并有多重耐药菌出现 临床工作中应加强细菌耐药性监测和管理 合理 正确使用抗菌药物 关键词 肝硬化 细菌感染 病原菌 耐药性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
*- 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" # $%&'&$ $ $4 "4'& 4$'4 5 $4 67 """&$ $ 4 $ 06 ' 4'4 5 84" 4 4 $ 4 $ 4 $ 4 $ 9 6 5 " 6$ $" "4 9 6 84" 4!" 4 6 & &' $ $4 84" 4 4 " 4$ ' 06 $& 5 4"! 4 8 "$ $ $4" $6& 8 $ '6 4 4$48 &$! 4 8 "$ $ "$$4 7 5 " 6$ $ 4" 4!" 46'$ # &' $ $4" 细菌感染是肝硬化患者的常见并发症 约 () * ( 的肝硬化患者入院时既有感染或住院期间获得 +, 感染 发病率比普通人群高 ) 倍 肝硬化患者机体抵抗力及其对抗生素的敏感性均较差 一旦感染 易进展为肝衰竭 肝性脑病 肝肾综合征 多器官功能衰竭甚至死亡 目前如何预防和控制肝硬化患者的细菌感染 降低其死亡率是临床研究的热点及难点 本文回顾性分析肝硬化合并细菌感染的临床病例 归纳 总结其病原菌分布及耐药现状 以规范临床合理用药 对象与方法一 研究对象南京医科大学第一附属医院感染病科 年 - 月至. 年 - 月收治的临床诊断为肝硬化合并感染的住院患者共计 例 其中. 例 * ( 患者细菌培养阳性 剔除同一患者分离的重复菌株. 例肝硬化患者中共分离出 株细菌 男性 例 女性 例 年龄 )- 岁 平均 -. * / 岁 患者基础肝病包括乙型肝炎肝硬化 * 例 丙型肝炎肝硬化 * 例 自身免疫性肝病引起的肝硬化 / 例 酒精性肝病肝硬化 - 例 血吸虫性肝硬化 * 例 乙型肝炎肝硬化合并酒精性肝硬化 例 乙型肝炎肝硬化合并血吸虫性肝硬化 例 血管病变引起的肝硬化 例 不明原因肝硬化 例 二 细菌培养与鉴定按规范操作方法和要求进行样本的采集和送检 采集临床上怀疑肝硬化合并感染的患者的样本 包括血 骨髓 痰 脓液 尿液和胸腹水等 细菌 +, 室按 全国临床检验操作规程 第三版进行分离培养 纯化后的细菌采用法国生物梅里埃公司的 0 1 鉴定仪及 % 细菌鉴定系统进行鉴定 质控的标准菌株为大肠埃希菌 %0 / 金黄色葡 萄球菌 %0 /* 和铜绿假单胞菌 %0 - * 来自江苏省临床检验中心 三 药敏试验方法细菌药物敏感试验采用纸片扩散法 1 法 药敏纸片为英国 # 公司产品 药敏结果按照美国临床实验室标准化研究所 2 年版标 +*, 准判读 采用 2 推荐的头孢西丁法检测耐甲氧西林的葡萄球菌 结 一 感染病原菌分布. 例感染患者共培养出 株细菌 其中革兰阴性菌 例. -( 革兰阳性菌 / 例 */ ( 前者以大肠埃希菌 - 株 和肺炎克雷伯菌 * 株 为主 后者以凝固酶阴性葡萄糖球菌 株 为主 分布情况见 样本来源依次为痰 * 株 * ( 血液 株 * ( 腹水 株 - /( 中段尿 - 株 -( 骨髓和脓液各 株 胸水 株 胆汁和导管各 株 感染部位依次为肺部感染 例 ( 血流感染 例 ( 腹腔感染 例 ( 尿路感染 例 ( 胸腔感染 例 ( 其中 例患者同时存在肺部和腹腔感染 果 肝硬化合并细菌感染患者病原菌分布 3 病原菌 株数 构成比 ( 革兰阴性菌大肠埃希菌 - * 肺炎克雷伯菌 *. 鲍曼不动杆菌. - 嗜血杆菌 * 铜绿假单胞菌 产酸克雷伯菌 产气肠杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 革兰阳性菌凝固酶阴性葡萄球菌 * 金黄色葡萄球菌. - 肠球菌 棒状杆菌 缓症链球菌肺炎链球菌
( 二 革兰阴性菌的耐药性大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是主要的革兰阴性菌 大肠埃希菌对氨苄西林和头孢唑啉耐药性较高 和 对头孢替坦 亚胺培南和美罗培南均敏感 肺炎克雷伯菌对氨苄西林 头孢唑啉和头孢曲松的耐药率较高 分别为 和 ( 对头孢替坦 阿米卡星和亚胺培南的敏感性较高 见 革兰阴性菌中有 株 占 ) *+ 为多重耐药菌 株鲍曼不动杆菌为泛耐药菌,#- 株肺炎克雷伯菌为耐碳青霉烯类肠杆科细菌.- 对复方磺胺甲 唑 阿米卡星 庆大霉素 妥布霉素等抗菌药物敏感 ( 株产超广谱 内酰胺酶 /01$ 大肠埃希菌 对亚胺培南 美罗培南敏感 株产 /01$ 肺炎克雷伯菌 对复方磺胺甲 唑 左氧氟沙星敏感 三 革兰阳性菌的耐药性 ( 可见 凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主要的革兰阳性菌 对青霉素的耐药率为 和 对利萘唑胺 替加环素和万古霉素的敏感性均敏感 此外 金黄色葡萄球菌对莫西沙星和四环素均敏感 凝固酶阴性葡萄球菌对红霉素的耐药率较高 革兰阳性菌中未检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 -/% 和耐万古霉素肠球菌球菌 - ) 株凝固酶阴性葡萄球菌中 共检出 株耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 -. / 对复方磺胺甲 唑 利萘唑胺 万古霉素 替考拉 肝硬化合并细菌感染患者主要革兰阴性菌的药敏结果 抗菌药物 大肠埃希菌 株 肺炎克雷伯菌 株 检测数耐药中介敏感检测数耐药中介敏感 氨苄西林 哌拉西林 他唑巴坦 ( ( 头孢唑啉 ( * 头孢曲松 ) ) ( ) 头孢他啶 ( 头孢吡肟 ( ( 头孢替坦 左氧氟沙星 庆大霉素 ( 阿米卡星 ) ( 氨曲南 ( 复方磺胺甲 唑 ( ( 亚胺培南 ( 美罗培南 * ) 肝硬化合并细菌感染患者主要革兰阳性菌的药敏结果 金黄色葡萄球菌 株 凝固酶阴性葡萄球菌 株 抗菌药物 检测数 耐药 中介 敏感 检测数 耐药 中介 敏感 青霉素 ) ) ( 莫西沙星 * 红霉素 ) ) ( 克林霉素 ) ) ) 四环素 复方磺胺甲 唑 ) 利萘唑胺 ) ) ) ) 替加环素 万古霉素 ) ) ) )
国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" # $%&'&$ 宁均敏感 讨论肝硬化时由于小肠细菌过度生长 肠道菌群失调 宿主防御功能受损 肠黏膜的功能障碍导致肠道细菌发生易位使肝硬化患者细菌易感性明显增加 一旦发生感染 会导致死亡和并发症的发生率 () 明显增加 在过去的几十年中 虽然肝硬化的防治策略已经取得了较大的进步 患者的总体生存率也有了较大提高 但是肝硬化合并感染患者的死亡率仍未明显降低 其原因主要是由于肝硬化患者早期感染不易发现 且缺乏敏感性及特异性较高的诊断方法 以及病原谱的变化和耐药菌株的增多 国外文献报道肝硬化患者最常见的感染是自发性细菌腹膜炎 *+, 其次是尿路感染 肺部感 -) 染 国内对于肝硬化合并感染的常见部位研究报.) 道不一 危贵君等认为最常见的感染依次为 *+, /) 呼吸道感染及泌尿道感染 而汪鑫等的报道则认为感染的常见部位是呼吸系统 其次是腹腔 消化系统 本研究中发现感染部位依次为肺部感染 血流感染 腹腔感染 尿路感染 胸腔感染 其中有 例患者肺部和腹腔均存在感染 与国内的研究结果略有不同 考虑本研究所纳入的病例除临床现外 均为细菌培养阳性的肝硬化合并细菌感染的患者 而临床现符合细菌培养阴性的患者并未纳入分析 因长期广谱抗生素的滥用 喹诺酮类药物用于预防 *+, 肝移植项目的开展 侵入性操作如腹水穿刺 中心静脉导管的增加等使得近年肝硬化合并感染的病原菌发生了变化 但本研究分离出的细菌中仍以革兰阴性细菌为主 占 -.0 但有文献报道 近年革兰阴性菌在肝硬化合并细菌感染中比例有 ) 所下降 革兰阴性菌中 主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 其他还有鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌等 本组研究显示大肠埃希菌对哌拉西林 1 他唑巴坦的敏感性为 提示肝硬化患者合并大肠埃希菌感染时 应选用含 内酰胺酶抑制剂的抗菌药物为宜 此外 大肠埃希菌对头孢替坦 亚胺培南 美罗培南 阿米卡星的敏感性均在. 0 以上 临床 经验治疗时可以考虑选用 另外 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率不超过 0 并分离出 株 往往呈现广泛耐药和全耐药的特征 导 ) 致感染的患者可能陷入无药可用的困境 本例患者最终也因感染无法控制死亡 故 在肝硬化患者合并感染中应该引起临床重视 本研究分离到的凝固酶阴性葡萄球菌较金黄 ) 色葡萄球菌多 与韩秀华等研究相似 既往曾认为凝固酶阴性葡萄球菌为污染菌 目前发现相当一部分凝固酶阴性葡萄球菌具有产生黏液的特性 这种黏液增加了细菌的黏着性 又以一种保护膜的作用妨碍了抗菌药物对细菌的作用 是医院感染的重要 ) 菌种 本研究结果显示 凝固酶阴性葡萄球菌对莫西沙星 红霉素的耐药率均高于金黄色葡萄球菌 故肝硬化患者合并葡萄球菌感染时不推荐使用青霉素 本组研究未检出 *% 金黄色葡萄球菌对万古霉素 利萘唑胺 替加环素及莫西沙星均敏感 提示新型喹诺酮类药物可用于治疗甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌感染 本研究所分离到的凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素 利萘唑胺 替加环素均敏感 但是值得注意的是 检出了 株 * 耐甲氧西林葡萄球菌 * 易造成临床上治疗的困难 应引起重视 综上所述 耐药菌感染在肝硬化患者合并细菌感染中并不少见 病原菌目前仍以革兰阴性菌为主 阳性菌有上升趋势 并有多重耐药菌出现 由于肝硬化患者合并感染时 症状较为隐匿 且培养阳性率低 本研究中 例患者中细菌培养阳性患者仅 - 例 阳性率 0 因此临床医生应仔细观察病情 疑似感染者应尽早行病原学检查 正确采集样本 提高培养阳性率 后续再根据药敏试验结果和治疗应答情况 调整治疗方案 并在临床工作中加强细菌耐药性监测和管理 合理 正确使用抗菌药物 以改善肝硬化合并细菌感染患者的生存质量 () 降低病死率 延长患者生存时间 本研究的不足之处是对肝硬化合并细菌感染只包括了细菌培养阳性的患者 对于此类患者由于无法根据细菌培养结果选择敏感抗生素 因此抗感
染治疗难度更大 需要继续研究 参考文献 ( ) ) *+ ), - $ * ).)" )!" $ " / $ $) $ $) 0)$ / %1 1 " )! " ( ) # 23 3/ ( 叶应妩 王毓三 申子瑜 全国临床检验操作规程 4( 版 南京 东南大学出版社 5 6 7 7+-)' 711/ 87 ) ) '& " ") 0)0 ) 9 " & $ 4( )3 ':&0 $/ ' &$! 1&/)$ ; $ 9 5 6 ( -)9 :% :! )" $) ) $! ) " 0 ) $&$" 0 9 $ ' 1(! 1& ( )"/) *1%/) 1!" $ $)$ ( ) # 23 """ ( 韩涛 肝硬化并发细菌感染的原因及防治措施 ( 临床肝胆病杂志 6 # 6 623 $$ 6 ) %"&"/ "!) & & 0)" )!" " /$ $")&$$ ) ))' ( ) 6 # 6 623 $$ 6 ( &' $' - $ / 7 ) '/ ) 9! & ) " / " ) $ / )$" $ (.4 )$ # 5 2 ( )3) 1<#/ ) *< : ) ))'! 0)" )!" $ " /$ $ ( ) 5 # 2 25 5( 危贵君 胡奕 肝硬化患者医院感染病原菌分布及危险因素分析 ( 中华医院感染学杂志 56 - & 7 # $ 0&! )/'$ ")&$ ' $" )!" $ " / " ) $ ) / $=!)" $ ( / $ " 56 6( 汪鑫 彭春仙 叶程军 等 肝硬化患者医院感染的危险因素分析与预防 ( 中华医院感染学杂志 # 5 2" -)' :' 7 ) * $=!)" $! $" )!" $ ) $ / " /$ $ ) "& ) $& $ ( / $" # 5 2" ( 龚环宇 刘振国 张浩晔 等 重型肝炎及肝硬化继发感染病原菌分布与抗菌药物使用分析 ( 中华医院感染学杂志 5 5 ' 7 & 8 8/)' 7 ) :)/'$ $ 0& ) &$! ) 0 "$ $ / ) $ ) " /$ $ / $" ) 9!" ( / $" 5 5 ( 张维燕 王晓杰 黄容海 等 肝硬化合并细菌感染患者的临床特点及死亡危险因素分析 ( 中国医刊 55 6 # 6 623 $$ 5 5 8/)' -7-)' &)' * ) / )) 9$ $ " ")!)& $ ) $=!)" $! 0)" )!" $ ) $ / " /$ $ ( 5 5 6 # 6 623 $$ 5 5 ( ) #& #<)9 <1 & % ) ) 0) $ $) )! ) ) &"$ ( # )' 4 " 0!" # $ # 23 )' " 0 6 ( 韩秀华 王元敏 刁永红 等 病毒性肝炎住院患者葡萄球菌属感染与耐药性研究 ( 中华医院感染学杂志 5 # 5 2" ) -)' 74# ) 7 )!" ) &' $ $)" /$ ), ) $ / ) / ) $ ( / $" 5 # 5 2" ( 曾凤 李强 葡萄球菌感染的分布及耐药性分析 ( 检验医学与临床 5 # 6 623 $$ 6 8' + >!!" $ 0& ) &' $ $)" )) 9$ $ ( )0 4 5 # 6 623 $$ 6 ( 刘华 韩涛 李莹 细菌感染诱发肝性脑病的乙型肝炎肝硬化患者临床特点分析 ( 山东医药 65 # 6 623 $$ 6 & ) 7 ")!)& $! / ) " " /) )/9 &" 09 0)" )!" ) $ / / ) $. &$ ) " /$ $ ( 1/) ' 4 65 # 6 623 $$ 6 收稿日期