醫令 醫令名稱 自費價 行政類 100000 掛號費 150 100001 掛號證費 70 100002 急診掛號費 350 100003 門診治療室掛號費 50 950001 甲種診斷証明書 2500 950002 乙種診斷証明書 ( 中文 ) 120 950003 乙種診斷証明書 ( 英文 ) 200 950004 國外之保險診斷書 200 950005 死亡診斷證明書 ( 中文 ) 100 950006 死亡診斷證明書 ( 英文 ) 200 950007 農 公保殘廢診斷書暨勞工保險失能診斷書 1000 950008 收據補發 50 950009 收據彙總 200 950010 保險公司查詢投保人醫療資料 1000 950012 外藉監護工診斷書 500 950013 單項身心障礙鑑定 500 500 950014 多項身心障礙鑑定 1000 1000 950017 病歷資料複製費 ( 每張 ) 5 950020 診斷證明書 ( 兵役用 ) 500 950021 就醫證明 50 950022 重大傷病診斷證明 80 950024 單項身心障礙鑑定 _ 台北縣, 台中縣, 雲林縣, 高雄縣市 400 950025 多項身心障礙鑑定 _ 台北縣, 台中縣, 雲林縣, 高雄縣市 800 950026 中 / 英文病歷摘要 ( 一份 ) 650 950027 單項身心障礙鑑定 _ 花蓮縣 300 950029 國際保險公司病歷查詢 1500 950030 國際保險理賠申報服務 ( 國際電話 / 傳真 ) 500 950031 診斷證明暨病歷複製基本費 200 950032 收據彙總急件處理費 ( 加收 ) 300 950033 勞工傷病診斷書 200 950034 國民年金保險身心障礙 ( 基本保障 ) 年金給付工作能力綜合評量表 600 990002 複製 X 光片 200 990003 轉床費 ( 病人自行要求 ) 800 990004 複製 X 光片 - 急件處理費 300 990012 複製 X 光片 ( 每張光碟片 ) 500 996036 光碟片郵資費用 ( 含行政處理費 掛號費 包裝費 ) 100 病房差額 924211 貴賓病房自費差額 / 天 8400 924212 單人甲病房自費差額 / 天 6700 924220 單人小甲病房自費差額 / 天 5800 924213 單人乙病房自費差額 / 天 4550 924218 核醫病房自費差額 / 天 4550 924221 單人小乙病房自費差額 / 天 3800 924217 保護隔離病房自費差額 / 天 2500 924222 感染負壓隔離病房自費差額 / 天 2500 924216 普通隔離病房自費差額 / 天 2400 924214 雙人病房自費差額 / 天 2200 全套健康檢暨癌症篩檢 PF1 全套健檢 -- 女性 40 歲以下 21100
PF140 全套健檢 -- 女性 40 歲以上 23600 PM1 全套健檢 -- 男性 50 歲以下 19000 PM150 全套健檢 -- 男性 50 歲以上 19700 營養類 941011 普通飲食 : 早餐 90 941012 普通飲食 : 午餐 150 941013 普通飲食 : 晚餐 150 941014 午餐 + 蒸蛋 15 941015 早餐 + 蒸蛋 15 941016 晚餐 + 蒸蛋 15 941021 治療飲食 : 早餐 90 941022 治療飲食 : 午餐 150 941023 治療飲食 : 晚餐 150 941051 *MCT DIET: 早餐 130 941052 *MCT DIET: 午餐 180 941053 *MCT DIET: 晚餐 180 941061 米湯. 無渣. 清流. 牛奶. 溫和一 : 早 55 941062 米湯. 無渣. 清流. 牛奶. 溫和一 : 午 60 941063 米湯. 無渣. 清流. 牛奶. 溫和一 : 晚 60 941064 全流質飲食 I(2001-2200 卡 ): 早餐 140 941065 全流質飲食 I(2001-2200 卡 ): 午餐 140 941066 全流質飲食 I(2001-2200 卡 ): 晚餐 140 941067 全流質飲食 II(2201-2400 卡 ): 早餐 150 941068 全流質飲食 II(2201-2400 卡 ): 午餐 150 941069 全流質飲食 II(2201-2400 卡 ): 晚餐 150 941070 全流質飲食 III(2401-2600 卡 ) 早餐 160 941071 全流質飲食 (0-2000 卡 ): 早餐 130 941072 全流質飲食 (0-2000 卡 ): 午餐 130 941073 全流質飲食 (0-2000 卡 ): 晚餐 130 941074 全流質飲食 III(2401-2600 卡 ) 午餐 160 941075 全流質飲食 III(2401-2600 卡 ) 晚餐 160 941091 流質元素飲食 I(600 卡 ): 早餐 200 941092 流質元素飲食 I(600 卡 ): 午餐 200 941093 流質元素飲食 I(600 卡 ): 晚餐 200 941101 流質元素飲食 II(900 卡 ): 早餐 300 941102 流質元素飲食 II(900 卡 ): 午餐 300 941103 流質元素飲食 II(900 卡 ): 晚餐 300 941111 流質元素飲食 III(1200 卡 ): 早餐 400 941112 流質元素飲食 III(1200 卡 ): 午餐 400 941113 流質元素飲食 III(1200 卡 ): 晚餐 400 941200 加餐 ( 稀飯, 乾飯, 麵, 饅頭...) 10 941300 隔離餐具 10 941400 消毒餐具 10 942001 全靜脈營養評估 1500 944001 營養講座 -1 300 944002 營養講座 -2 150 944003 營養講座 -3( 糖尿病 ) 150 944011 健康減重班 3500 000007 三多高纖均衡配方 (1840g/ 大罐 ) 1200 000008 三多高纖均衡配方 (460g/ 小罐 ) 310
000009 三多均衡配方 (440g/ 罐 ) 350 000018 速養療 480g/ 罐 6930 000021 補體素 ( 罐 ) 340 000026 三多粉飴麥芽糊精 ( 包 ) 200 000028 愛速康 ( 罐 ) 50 000029 愛美力 ( 罐 ) 55 000033 安素 ( 罐 ) 50 000034 香草安素 ( 粉狀 ) 400g/ 罐 350 000038 創快復 210 000039 健力體 (8OZ) 60 000041 葡勝納嚴選 (DM)8 oz/ 罐 75 000045 普寧勝 (8oz) 80 000047 高熱能 450 000049 管灌安素 ( 原味 ) 50 000054 倍力素 1 罐 175 000055 營養篩檢 50 000057 低蛋白配方 ( 大 )/ 罐 690 000059 營養評估 - 身體組成分析 100 000070 佳易得 (430g/ 罐 ) 880 000094 營養指導費 ( 每 30 分鐘 ) 300 000096 營養諮詢費 ( 每 30 分鐘 ) 300 000098 營養篩選 150 000099 健檢餐費 150 000100 愛速康 HN( 佳氮 )237C.C. 55 000101 愛速康 HN( 佳氮 )237C.C./24 罐 1188 000102 愛速康 ( 粉末 )850g/ 罐 700 000103 愛速康 ( 粉末 )850g/ 箱 3780 000104 愛速康金選優纖 237cc/ 罐 60 000105 愛速康金選優纖 237cc/ 箱 1296 000107 三多高纖均衡配方 1840g(3 罐 ) 3240 000108 三多高纖均衡配方 (460g)6 罐 1674 000109 三多均衡配方 (440g)6 罐 1890 000111 兒童綜合維他命 120 錠 / 罐 399 000118 諾沛 ( 天然食物配方 )250cc 70 000119 諾沛 ( 天然食物配方 )250cc/ 箱 1512 000121 補體素 (6 罐 ) 1836 000126 三多粉飴 (6 包 ) 1080 000128 愛速康 8oz 24 罐 1080 000129 愛美力 8oz 24 罐 1188 000133 香草安素 8oz 24 罐 1100 000134 香草安素 ( 粉狀 ) 400g/6 罐 1890 000138 創快復 (6 包 ) 1134 000139 健力 8oz 24 罐 1296 000141 葡勝納嚴選 ( 糖尿病 )8oz 24 罐 1620 000145 普寧勝 ( 洗腎中 )8oz 24 罐 1728 000147 高熱能 6 罐 2430 000149 管灌安素 ( 原味 ) 8oz 24 罐 1100 000151 安素雙卡 8oz 24 罐 1728 000154 倍力素 24 罐 / 箱 3980 000157 低蛋白配方 ( 大 )/3 罐 1863
000162 立攝適清流質配方 237cc/ 罐 55 000163 立攝適清流質配方 237cc/ 箱 1336 000164 立攝適完整均衡配方 ( 香草 )237cc/ 罐 50 000165 立攝適完整均衡配方 ( 香草 )237cc/ 箱 1215 000166 立攝適完整均衡配方 ( 草莓 )237cc/ 罐 50 000167 立攝適完整均衡配方 ( 草莓 )237cc/ 箱 1215 000170 佳易得 (430g/ 罐 ) / 6 罐 4752 處置類 400115 子宮直腸腔穿刺 200 400202 子宮內避孕器取出術 400 400208 特殊避孕器裝置 700 400327 淚管塞子置入術 200 400405 鼻造廔術後處置 200 400457 細針針吸細胞檢查 500 400462 縫合 (<10 針 ) 每針 100 400469 頭頸部手術 ( 簡單 ) 1500 400999 肌肉放鬆訓練 250 404001 皮下注射 60 404002 皮內注射 65 404006 肌肉注射 50 404014 靜脈沖洗 50 404018 靜脈直接加藥 55 404020 靜脈注射 100 404021 單一化學藥物治療處置費 ( 次 ) 144 404039 擦 ( 洗 ) 澡 300 404040 洗頭 300 404084 屍體護理 350 404085 中央靜脈導管監測 ( 天 ) 80 404092 輸出入量監測 ( 天 ) 100 404100 肝素沖洗 < 綜合病房 門診組套用 > 85 404104 氣囊壓力測量 / 天 90 404116 首次使用鼻導管 100 404118 面罩式氧氣療法 / 次 100 404120 首次使用氧氣面罩 150 404122 首次使用氣切氧氣面罩 150 404128 病人自控式止痛處置費 80 404134 週邊置入中央導管處置費 350 404137 氧氣飽和監視 ( 天 ) 600 404139 雙腔導管沖洗 80 404140 週邊注射部位換藥 50 404142 中心導管阻塞沖洗 150 404143 口腔護理 100 404146 週邊置入中央導管修剪 200 404147 協助擦澡 150 404148 氣切造廔 H2O2 使用費 10 404155 肝動脈灌注幫浦藥物填充 ( 含填充包 1000) 1500 404156 肝動脈灌注幫浦藥物填充 ( 含填充包 4630) 5130 450048 支氣管鏡檢查 2500 802021 職能治療副木維修 ( 小 ) 150 802022 職能治療副木維修 ( 中 ) 200
802023 職能治療副木維修 ( 大 ) 300 804022 間歇性葯物吸入治療 600 牙科 480031 防蛀封劑 ( 每齒 ) 500 480032 咬合裝置調整 A 300 480034 咬合裝置調整 B 500 480055 全帶環矯正裝置 ( 每期 ) 5000 480110 乳牙不銹鋼冠 ( 每顆 ) 2000 480130 瓷牙冠 10000 480132 鑄造冠 ( 使用代用金屬 ) 8000 480134 金屬鑄造柱心 2000 480139 單側鈷合金鑄造義齒 25000 480140 雙側鈷合金鑄造義齒 35000 480143 單顎全義齒 ( 單顎臨時全義齒 ) 10000 480144 雙顎全義齒 ( 雙顎臨時全義齒 ) 15000 480147 軟式咬合板 2000 480148 咬合板 5000 480152 閉塞器 (A) 40000 480159 全口噴砂美白 3000 480166 口腔衛教 ( 癌症者 ) 400 480167 口腔衛教 ( 非癌症者 ) 600 480168 牙周病特別檢查及處理 ( 一 ) 8000 480169 牙周病特別檢查及處理 ( 二 ) 5000 480176 植牙第一階段 40000 480185 植牙第二階段 40000 480177 迷你骨釘 5000 480178 迷你骨板 10000 480180 矯正常規檢查分析 2000 480181 全口 X 光片 2000 480183 漂白單顆牙齒 1000 480184 臨時牙套 ( 單顆 ) 1500 480186 閉塞器 (B) 20000 480201 氟托全套 ( 上下 ) 3000 480202 牙冠增長手術 ( 每顆 ) 6000 480204 填入人工骨粉 6000 480205 牙周再生手術 B ( 次 ) 15000 480231 氟托半套 ( 上或下 ) 1500 手術與麻醉 420154 眼瞼抽脂術 15000 420225 腹部穿透枝游離皮瓣手術 100000 420231 腹直肌根蒂皮瓣手術 80000 420542 癌思停眼內注射 5000 420811 乳房重建術 ( 義乳 ) 70000 420862 雙側乳房隆乳手術 50000 420866 乳房重建及隆乳手術 60000 420870 義乳植入 40000 420873 組織擴張器植入術 10000 420875 腹直肌乳房重建 80000 420885 乳房重建 20000 420888 減胸手術 80000
420902 乳頭及乳暈重建 ( 單側 ) 40000 420915 肝動脈灌注幫浦置入術 20000 420926 減胸手術 20000 420934 乳房重建術 45000 425000 結紮術 2540 450013 局部麻醉 ( 門診 ) 500 450017 鎮靜麻醉 ( 適用於 RT.Standby) 1500 450019 內視鏡檢麻醉 ( 單一胃鏡 or 單一大腸鏡 ) 3000 450020 內視鏡檢麻醉 ( 胃鏡 + 大腸鏡 ) 4500 450024 疼痛治療 ( 硬膜外止痛 ) 5000 450026 病人自控式止痛 4500 450061 內試鏡超音波麻醉 30 分 4500 450062 內試鏡超音波麻醉 30 分以上 6000 450063 內視鏡黏膜下切除術全身麻醉 13000 檢驗檢查類 600009 單純泡疹病毒分生檢測 (PCR 法 ) 1875 600010 甲狀腺素結合球蛋白 1200 600011 人類性荷爾蒙結合球蛋白 840 600126 糞便濃細胞 ( 顯微檢查 ) 50 600211 玻片檢查 70 600301 PANEL A( 自費 ) 1420 600302 生化 17 項 ( 自費 ) 1680 600303 PANEL C( 自費 ) 740 600304 生化 12 項 1380 600410 PROTEIN S 1400 600415 白血球形態 60 600495 抗 A/ 抗 B 效價測定 200 600547 LEGIONELLA AG TYPE I 800 600568 MYCOPLASMA PNEUMONIAE IgM 960 600587 高危險群人類乳突狀病毒型篩檢 950 600589 ANCA 1400 600590 YMDD(HBV) 2400 600594 HCV Genotyping 3240 600595 HSV PCR(CSF) 1875 600596 HBV Genotyping 3240 600708 CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOXIN A 800 600803 特殊抗體血品篩檢費 300 600823 Leukocyte-Reduced Platelets 320 600997 骨髓移植配對試驗採檢暨郵寄工本費 250 613104 內視鏡手術部位標記 2210 613116 幽門螺旋桿菌檢查 ( 第一次 ) 350 613119 照片影印 ( 一張 ) 100 613136 內視鏡瘜肉切除術 - 每顆 ( 健檢 ) 5500 613523 E-N TUBE 置入術 500 613527 膠囊內視鏡 45000 613528 內視鏡黏膜下層切開剝離術 ESD 62000 613996 胃鏡檢查 - 健檢 1500 613997 大腸鏡檢查 - 健檢 1500 614047 In-111 Octreotide 腫瘤掃描 20000 614056 全身正子電腦斷層掃描 ( 第一次, 自費 ) 38500
醫令 醫令名稱 自費價 614057 全身正子電腦斷層掃描 ( 自費, 第二次以上 ) 36500 614100 治療計畫專用局部 PET-CT 10000 614990 核醫科正子外院影像諮詢 1930 614991 核醫科一般外院影像諮詢 966 614992 核醫科正子外院影像暫存 100 614993 核醫科一般外院影像儲存 100 614996 複製核醫片 ( 光碟片 ) 500 614999 複製核醫片 ( 黑白 8x10) 200 620236 原位雜交 EBER-1 1600 620243 外片病理諮詢 600 620247 病理切片 ( 健檢 ) 1000 620466 造血幹細胞移植冷凍處置保存費 ( 逐日計次, 自 8500 620486 臍帶血處理保存費 300000 620487 CD34+ 幹細胞檢測 2000 620488 前驅細胞群落生長檢測 2000 620489 血液細胞計數 200 620490 血液細胞分類 130 620491 血液細胞活性檢測 200 620492 細胞黴菌培養 380 620495 特殊技術處理費 -MNC 純化 5000 620499 高解析度組織型配對 4500 620504 CMV-PCR 定性檢測 1600 620509 RT-PCR for PML-RAR Translocation 5000 620510 RT-PCR for BCR-ABL Translocation 5000 620511 Q-RT PCR for HBV-DNA 2500 620512 Q-RT PCR for CMV-DNA 2500 620513 Anti-HLA Antibody 1200 620514 RT-PCR FOR EBV-DNA 2500 620515 特定血球表面抗原分析 1546 620516 殺手細胞免疫球蛋白受體 KIR 檢測 3800 620517 HLA A 高解析度檢測 4500 620518 HLA B 高解析度檢測 4500 620519 HLA DRB1 高解析度檢測 4500 620520 HLA DQB1 高解析度檢測 4500 625001 JAK2 基因變異分析 2200 625002 K-ras 基因變異分析 4000 625003 EGFR 變異分析 7500 700001 外院影像暫存 ( 三個月,$100/ 每種檢查 ) 100 700005 超音波外院影像會診 300 700999 乳整超音波費 1000 701074 超音波定位 1000 701077 彩色超音波工本費 200 701995 超音波加做費用 480 701996 乳整報告費 500 702000 開刀房透視攝影 2000 702266 透視影像導引切片 7200 702305 螢光攝影引導下特殊檢查 1500 702314 INTERNALIZATION OF BILIARY DRA 5000 702500 SPOT COMPRESSION-R'T OR L'T 800 702502 MAGNIFICATION-R'T OR L'T 800
702503 MAGNIFICATION-BOTH SIDES 1600 702514 ROLL VIEW-R'T OR L'T 800 702518 DUCTOGRAM-R'T OR L'T 4000 702520 SPECIMEN MAMMOGRAM 600 702523 Stereotactic Localization R't or L't 2660 702524 STEREOTACTIC LOCALIZATION-BOTH 3000 702525 Stereotactic Needle Localization R't or L't 2000 702526 STEREOTACTIC NEEDLE LOCAL-BOTH 5000 702528 乳房攝影檢查 - 健檢 1500 702530 Stereotactic Localization with Spinal Needle R't or L't 3500 702532 Specimen Mammogram & Stereotactic Needle Localization 1740 702534 Failed Stereotactic Biopsy 1000 702995 骨質密度加做費用 750 703002 心臟電腦斷層藥品及處置技術費 10000 703008 X 光片外院影像會診 300 703040 外院影像會診 ( 光碟片 ) 2000 703060 三度空間立體成像 3000 703064 斷層掃描導引引流術 5000 703091 外院影像會診 ( 傳統片 ) 1000 703557 電腦斷層血管攝影加顯影劑 4000 703559 動態電腦斷層檢查 2500 703560 三度空間立體成像加顯影劑 3000 703561 電腦斷層引腦下神經阻斷 6000 703757 電腦斷層血管攝影有 / 無顯影劑 4000 703760 三度空間立體成像有 / 無顯影劑 3000 703995 電腦斷層加做費用 1000 704558 核磁共振血管攝影 3000 704995 核磁共振加做費用 1000 708005 乳房攝影外院影像會診 300 709001 口服離子性顯影劑附加使用費 300 805007 治療品質保證片 ( 每張 ) 600 806009 組織插種設計及材料費 1200 807001 特殊治療技術 2500 807003 電腦治療規劃及劑量 4000 807008 每週治療計劃評估 1000 807023 彩色拍立得照相 ( 每張 ) 200 807026 腫瘤標示計劃 ( 簡單 ) 3000 807028 近接治療洨位規劃技術 1200 807029 近接治療醫學物理特別會診 300 807040 強度調控 (IMRT) 劑量驗證費 6000 807042 腫瘤標示計劃 ( 複雜 ) 6000 * 視治療狀況另可與主治醫師討論使用健保不給付之藥品及衛材