子癲前症 Pre-eclampsia 護理師邱瑞亦
根據衛生署統計, 子癲前症是造成臺灣地區孕婦周產期死亡的第二大原因 ( 第一大原因是羊水栓塞 ; 第三大原因是產科出血 ), 約佔周產期死亡人數的 1/3 左右
診斷 根據 2000 年美國 National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy 專家會議的討論共識, 懷孕合併高血壓的情況可以分成下列幾個情形 : 慢性高血壓 (chronic hypertension): 懷孕前就有高血壓或懷孕後但在 20 週以前被診斷出有高血壓, 而這高血壓在產後 6 週後仍持續存在 高血壓指至少測量兩次, 且間隔 4 小時以上, 測得收縮壓大於 140mmHg 或舒張壓大於 90mmHg
子癲前症及子癲症 (Preeclampsia-eclampsia): 懷孕 20 週後出現高血壓合併尿蛋白的現象 蛋白尿指 24 小時尿液裡蛋白質量大於 300mg; 或至少兩次, 間隔 4 小時以上, 尿液試紙測試出現至少一個 + 以上的陽性反應 如果合併全身性抽搐, 則稱子癲症 慢性高血壓合併子癲前症 (chronic hypertension superimposed with preeclampsia): 原本有高血壓但無蛋白尿的孕婦, 後來出現明顯的蛋白尿 (24 小時尿蛋白大於 300mg); 或原本就有慢性高血壓及尿蛋白的孕婦, 後來出現任何一種下列情況 : (1) 突然尿蛋白量增加 ;(2) 突然血壓增高 ;(3) 血小板減少 ( 小於 100000/ul);(4)ALT/AST 異常上升
妊娠性高血壓 (Gestational hypertension): 懷孕 20 週以後出現高血壓, 但血壓在產後 6 週內恢復正常 當子癲前症合併下列情形時, 則被視為嚴重型子癲前症, 包括 : 嚴重的高血壓 ( 收縮壓 160mmHg 或舒張壓 110mmHg) 嚴重的尿蛋白 (24 小時 5g) 頭痛 意思不清 視力模糊或看不見 肺水腫 上腹部或右上腹疼痛合併肝臟酵素數值上升 尿量減少 ( 每天少於 500ml) 血小板過低 ( 少於 100000/ul) 全身性的抽搐以及胎兒生長遲滯 另外, 當孕婦出現 HELLP 症候群 (Hemolysis, Elevated, Liver enzyme, Low Platelets) 時, 也應視為嚴重的子癲前症
發生率及危險因子 台灣地區婦女發生子癲前症的機會似乎比較低 根據台北長庚醫院的研究統計, 盛行率大約 1.5% 左右, 或許是因為種族 基因 生活飲食習慣上的差異 危險因子 : 曾發生子癲前症或有癲前症家族史 糖尿病 多胞胎 孕前肥胖 初產婦 懷孕期間罹患過泌尿道感染以及高齡產婦和職業婦女
病理生理學 造成子癲前症發生的確切原因仍然不清楚, 但許多證據顯示子癲前症的發生與胎盤的存在, 以及母體因應胎盤存在而引起的身體反應有密切相關 在懷孕的初期, 來自胎盤的滋養層細胞會侵犯母體的子宮內膜間質以及血管, 尤其是侵犯子宮內膜的螺旋動脈, 把原本動脈的構造, 轉化成管徑變大 管壁變薄, 類似靜脈的構造 這種生理轉變, 目的是為了確保有足夠的血流供給胎兒生長, 以避免血流壓力過大, 造成胎盤的機械性損傷 這個過程主要是由母體子宮內膜裡的自然殺手細胞所調控, 而整個過程大約在懷孕 20 週左右完成
在子癲前症病人身上, 這種滋養層細胞侵犯螺旋動脈血管的現象, 往往只侷限在部份的血管以及子宮內膜的表層, 可能是因為滋養層細胞與自然殺手細胞之間的免疫調控出了問題所造成, 結果使得胎盤的血流不順, 影響胎兒生長 這種病理性的胎盤, 往往也會過量地造成或釋放一些物質, 包括因細胞凋零作用而釋放的微膜粒子 細胞素和某些血管生長因子接受體等, 這些物質會誘發母體發炎反應或內皮細胞活化, 造成子癲前症的各種症狀 即使是正常的胎盤, 也會製造或釋放這些物質 因此, 如果一個孕婦因為本身體質的特性, 比如說遺傳 肥胖 或胰島素有拮抗作用等這些因素, 那她也可能會對胎盤所釋放的這些物質過敏反應, 進而發生子癲前症
子癲前症的處理 密集而適當產前檢查, 包括 : 辨識那些婦女是高危險群, 早期檢測出子癲前症的相關症狀及惡化的徵兆等等, 是成功處理子癲前症的關鍵 照顧子癲前症患者最首要的目標是確保母體的健康, 通常只要胎兒分娩出來, 母體的症狀多半會慢慢改善 然而, 提早分娩對胎兒而言, 不見得是最好的選擇 究竟要不要把胎兒分娩出來以改善母體的症狀, 還是讓胎兒在子宮內再養大一點, 則必須視當時的懷孕週數 胎兒狀況以及母體症狀的嚴重度而定
1. 嚴重型子癲前症的保守觀念處理孕婦如果有嚴重型子癲前症的話, 往往會有較高的母體罹病率及死亡率, 胎兒的預後也較差 因此如果是在 34 週以後出現嚴重型子癲前症或 34 週以前出現嚴重型子癲前症, 合併母體多重器官失調 嚴重胎兒生長遲滯 懷疑胎盤早期剝離 胎兒狀況不佳或母體子癲前症症狀持續惡化等情形時, 應立即將胎兒分娩出來
2. 降高血壓的藥物治療對急性高血壓的子癲前症患者給予降血壓藥物的治療, 雖然可以預防腦部及心臟血管方面合併症的發生, 但不能預防子癲前症進一步的惡化或改變子癲前症疾病本身的自然並病程
3. 抽搐的預防與控制當子癲前症患者發生全身性抽搐, 也就是子癲症發作時, 除了維持呼吸道暢通等基本處理原則外, 究竟那一種藥物用來控制子癲症的發作效果最好呢? 許多試驗顯示, 和 Valium Dilantin 以及其他常用的抗癲癇藥物比較, 硫酸鎂可以更有效地減少抽搐的反覆發生以及母體的死亡率 硫酸鎂同時也被證實可以有效地預防或降低子癲症的發生 不僅如此, 硫酸鎂還可以改善嚴重型子癲前症患者及胎兒的預後 ; 至於輕微型子癲前症, 硫酸鎂的效果似乎就沒有那麼明顯
參考文獻長庚大學醫學院洪泰和副教授
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準媽媽的你是否都有注意到, 每次產檢時, 其中有幾個檢查項目每次必做不可, 那就是 血壓測量 與 小便檢驗 ; 你知道嗎? 醫護人員之所以如此費心不厭其煩地檢查, 就是擔心懷孕的媽媽血壓會上升, 甚至有蛋白尿的情形出現, 藉此期望達到早期發現, 早期治療 本文將針對懷孕時期高血壓的類型與常見的原因, 和其所可能造成的傷害, 以及因應防治之道, 加以闡釋敘述, 讓每位患有高血壓的媽媽都能明白這疾病, 平復擔憂心情, 進而遵照醫師指示, 為順利懷孕, 平安生產作準備
特徵 1 常見的孕期疾病 妊娠高血壓? 最常見且會嚴重影響母親與胎兒健康的懷孕疾病 若能在? 前檢查時及早發現 處理, 則可減少因妊娠高血壓所導致危害孕? 婦與胎兒的併發症, 甚至降低母親或胎兒的死亡率 一般而言, 妊娠高血壓發生率約略佔 3~8%, 意指 100 位孕婦就可能有 3~8 位是有高血壓的症狀, 甚至一些種族的懷孕媽媽, 其發生率更可高達 16%
特徵 2 初產婦是高危險群 1. 妊娠高血壓有一半發生在第一胎, 大都發生在年齡太輕的或高齡的初產婦 2. 糖尿病 慢性高血壓的家族病史 或懷孕媽媽本身患有糖尿病 腎臟疾病 自體免疫疾病 內分泌疾病, 或是上一胎有妊娠高血壓的媽媽也都容易罹患妊娠高血壓 3. 多胞胎懷孕及葡萄胎的孕婦, 也都是妊娠高血壓的高危險群 4. 營養不良的媽媽或是體型肥胖的媽媽 ( 指 body mass index BMI 值 ( 體重 - 公斤 / 身高 - 公尺的平方 ) 大於 24 以上 ), 也較容易罹患妊娠高血壓
特徵 3 症狀 頭痛 水腫 蛋白尿妊娠高血壓的媽媽初期通常不會有什麼不適, 頂多合併輕微的下肢水腫, 及偶發性頭痛 若血壓隨著懷孕週數持續增加, 尤其是舒張壓不斷上升, 使得蛋白質在腎絲球的濾過增加, 蛋白尿 便會開始出現 由於血壓升高加上血管壁通透性改變, 讓過多的水分滯留在組織中, 造成 全身性水腫 水腫水腫多由腳踝開始, 漸延伸至小腿 大腿 外陰部 腹部, 按壓後會呈現凹陷的現象, 因此又稱為 凹陷性水腫 再加上懷孕期間也因下肢血液回流受阻, 而讓下肢水腫變得更加嚴重 ( 猶如象腿 ) 由於妊娠高血壓所併發的水腫大都是全身性, 下肢水腫也比較不會因抬腿而消失 血壓居高不下病情漸進發展, 嚴重時血壓居高不下, 往往大於 160 110 毫米汞柱, 全身水腫加劇, 併發頭痛 噁心 嘔吐 頸部僵硬的現象, 甚至出現視力模糊, 視網膜剝離 失明等症狀 另外腎功能惡化, 小便量減少 尿液中蛋白大量流失 ( 一天流失的量可超過 5 公克以上 ) 肝細胞缺血壞死 肝臟週邊水腫, 造成持續性上腹疼痛, 肝功能指數上升 且因血管緊縮, 造成血小板活動凝集, 血小板數目下降 凝血因子耗損
顱內病變如果顱內病變進一步發展, 則可造成腦部水腫 顱內出血 甚至發生抽搐痙攣, 患者先是全身四肢肌肉強直, 接著發生強烈抽動, 伴隨失去意識, 嚴重者陷入昏迷 在發作過程中容易合併意外創傷, 如咬傷舌唇 跌倒摔傷甚至骨折, 昏迷時嘔吐容易造成窒息或吸入性肺炎 此時抽搐痙攣的發作則為 子癇症 的表現 子癇症子癇症常發生在懷孕晚期或生產前 ; 少數發生於分娩過程中, 有時於產後 24 小時內仍可能發生 對胎兒的影響則是, 因持續血壓過高, 會破壞胎盤末稍血管, 甚至發生局部壞死的現象, 胎盤血流灌注量因而減少, 氧與養分輸送降低, 使胎兒營養不良, 發育遲緩, 體重過輕 嚴重時可能發生胎兒急性窘迫 胎盤早期剝離 胎死腹中
特徵 4 併發症多妊娠高血壓的一些嚴重的併發症, 包括心臟病 腦血管病變 ( 腦溢血 血栓和蛛網膜下腔出血 腦水腫 ) HELLP? 候群 瀰漫性血管內凝血 (DIC) 急性腎衰竭 肺水腫等 為什麼會產生這些症狀, 迄今仍沒有無法有最好的解釋, 但從其最主要的病理變化, 血管痙攣, 及凝血功能異常活化, 水分的滯留等現象來看, 妊娠高血壓的致病原因, 雖說眾說紛紜, 但不外下列幾種說法, 異常子宮血管侵犯 母體與胎兒間免疫不相容, 懷孕母體血管病變與異常發炎反應 母體的血管張力素增加 飲食中缺乏部分營養素 基因遺傳等 HELLP? 候群 HELLP 症候群, 是指子癇前症的一種嚴重併發症, 是指包括溶血 (hemolysis) 肝酵素上升 (elevated liver enzymes) 和低血小板 (low platelets) 等現象
預防 1 治療 注射硫酸鎂 控制飲食對於血壓稍高而無其他症狀的懷孕媽媽建議多臥床休息, 另外可用 降血壓藥物 來控制血壓, 並於門診繼續追蹤觀察 一旦血壓有持續上升或有嚴重子癇前症的症狀出現時, 則需要立即住院處理 住院後, 需詳細監測病患臨床症狀及各項血液指數的變化, 並定時評估胎盤功能與胎兒生長狀況 注射硫酸鎂嚴重的子癇前症和子癇症的病人, 需使用靜脈或肌肉注射硫酸鎂來預防或是控制抽搐發作 且當下需進一步評估適當臨盆生產時機 飲食與體重需要嚴格控制鹽分攝取不宜偏多 偏少, 三餐多攝食高蛋白 低脂肪及低澱粉的食物, 避免食用刺激性食物
預防 2 必要時終止妊娠平心面對妊娠高血壓, 在母體與胎兒症狀不惡化的情況下, 耐心等待胎兒成長發育, 直至成熟 但有時因病變程度日趨嚴重, 此病最好的治療方法就是 終止妊娠, 讓寶寶出生 至於生產方式, 若媽媽狀況許可穩定, 可先採用催生方式自然生產, 除非一些不利因素, 如胎兒過大 胎頭骨盆不對稱或多次前胎剖腹生產, 產程遲滯以及胎兒急性窘迫, 甚至母體症狀嚴重危急, 才須剖腹生產 以目前的醫療水準, 拿捏何時是最佳生產時機與生產方式, 已相當成熟, 還請媽媽聽從醫師建議, 不用擔心 持續監控最重要有妊娠高血壓的準媽媽, 在產後仍需繼續監控血壓, 若超過 12 週仍血壓偏高, 疑似患有慢性高血壓, 應至心臟內科檢查治療
遵守醫師指示如何預防妊娠高血壓, 目前並無絕對有效的方法, 但孕婦應儘量做到醫師所建議指示的原則, 以期降低發病機會與減緩疾病進程 1. 定期接受產檢, 因每一次產前檢查都會測量血壓及檢驗尿蛋白, 以期提早發現, 及早控制處理 2. 日常飲食均衡與控制體重, 低脂 低鹽, 低醣, 少吃加工食品 3. 懷孕時期常保穩定愉快的心情, 減少生活壓力與工作辛勞 4. 培養適度的運動習慣與擁有充分的休息
媽媽寶寶均平安雖然有新的文獻指出, 目前仍未有明確的藥品 ( 如阿斯匹靈 ) 或營養品 ( 如鈣片 魚油 ) 能有效地預防妊娠高血壓的發生 不過, 若一旦發病, 千萬勿相信坊間偏方, 隨意服用, 而輕忽妊娠高血壓所可能造成的危害 每一位媽媽於在懷孕期間都需定時接受產前檢查, 注意母體與胎兒的狀況, 且充實正確的產前資訊與知識, 若有疑慮可詢問相關醫護人員, 獲得解答與處理 如此一來能讓懷孕期間的疾病所造成的影響降至最低, 求得媽媽與寶寶皆能平安健康