MDR 与院内获得性肺炎 的治疗策略 周新上海交通大学附属第一人民医院
医院获得性肺炎 (HAP) 指患者入院时不存在, 也不处于感染的潜伏期, 而于入院 48h 后在医院 发生的肺炎 入院 48h 内出现的肺部感染, 不属 HAP 一般 HAP 均发 生在入院 72h 之后 医疗护理相关性肺炎 (HCAP,2005, 年 ATS 指南 ) 感染前 90 天内曾住院, 住院时间 2 天 住在老年护理院或康复机构中 感染前 30 天内接受过静脉抗生素治疗 化疗或创伤处理 在医院或门诊定期接受血液透析
1 体温上升, >38 0 C ATS 对 HAP 的临床诊断标准 2 咳嗽 咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物, 可有肺部罗音等体征 3 白细胞计数增高, 血氧分压降低 4 胸片新出现的或进展性肺浸润影, 可伴有空洞 5 起病于住院 72h 后, 术后 24h 后, 机械通气 48h 后或拔除气管插 管 48h 之内 (VAP) 具备 5 条者仅占 48%;4 5+1-3 中的 2 项可确诊 仅有前 3 项而未出现新的肺部浸润影, 诊断院内获得性气管支气管炎 2005 年 ATS 指南
严重医院获得性肺炎的定义 需住 ICU 呼吸衰竭 ( 需机械通气或需 >35%O 2 以维持 SaO 2 90%) 胸片呈快 速进展性多叶肺炎, 或肺空洞形成 低血压或休克, 器官机能障碍, 严重败血症 收缩压 <90mmHg, 舒张压 <60mmHg 需升压药超过 4 小时 排尿 <20ml/h 或 4 小时排尿 <80ml 需透析的急性肾衰 2005 年 ATS 指南
HAP 的流行病学 发病率 : 国外 :0.5 1.0%( 最高 5.0%),, 院内感染的第二位 ( 占 感染总数 15 20%) ;ICU 内第一位 (25%); 机械通气 者高达 18 60% 国内 :1.3 3.4%, 院内感染第一位 ( 占 29.5 45.2%); 院 内感染总现患率 5.22% 4.77%,HAP1.8% 1.94%
HAP 的流行病学 病死率 : 美国 HAP 18.8%, HCAP 19.8%,VAP 29.3%, 为院内感染的首要死因,HAP 全因死亡率达 30% 70% 国内 :24.1%(51 篇 4468 例 ) 不仅增加患者的身心痛苦, 也造成社会巨大的经济负担 ; 美国每例 HAP 住院延长 7 9 天, 多花费 4 万美元 ; 每年为此 花费 12 20 亿美元
HAP 的发病机制 老年慢性呼吸病中枢神经病口咽部 G - 菌寄殖胃反流大手术留置鼻胃管酒精中毒低血压缺氧酸中毒 误吸 严重基础病广谱抗菌素器官移植类固醇激素 免疫功能受损 HAP 制酸剂的使用 呼吸器械污染气囊上分泌物下流气溶胶及管道冷凝水污染介入性操作 人工气道与呼吸机械胸腹部手术
在全球范围内, ESKAPE 耐药已成为导致 HAP 患者死亡的重要原因 Enterococcus faecium( 屎肠球菌 ) Staphylococcus aureus( 金黄色葡萄球菌 ) Klebsiella pneumoniae( 肺炎克雷伯菌 ) Acinetobacter baumannii( 鲍曼不动杆菌 ) Pseudomonas aeruginosa( 铜绿假单胞菌 ) Enterobacter species( 肠杆菌 )
中国耐药菌耐药流行趋势 (2000-2009) 2009) MRSA: methicillin-resistant S. aureus; VRE: vancomycin-resistant enterococcus; PNSP: penicillin non-susceptible S. pneumoniae; ESBL (+) EC: extended-spectrum-lactamase-producing producing E. coli; CPR-REC: ciprofloxacin-resistant E. coli; IMI-R PA: imipenem-resistant P. aeruginosa; IMI-R AB: imipenem-resistant A. baumannii. Y.-H. Xiao et al. / Drug Resistance Updates 14 (2011) 236 250
我国耐药形势严峻 ESKAPE 耐药菌株检出率高 率 (%) 检出率 产 ESBL 大肠埃希菌 MRSA 产 ESBL 肺炎克雷伯菌属 不动杆菌属 * 铜绿假单胞菌 * 耐万古霉素屎肠球菌 * 在 G - 菌中的检出率 朱德妹等. 中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329
来源于呼吸道标本的监测数 CHINET 2010 14 所医院呼吸道标本共分离出 22 436 株细菌 21,451 来自痰液 BAL 等下呼吸道标本的常见病原菌 Organism No. of strains % 鲍曼不动杆菌 3 869 18.0 肺炎克雷伯菌 3 040 14.2 金黄色葡萄球菌 2 330 10.9 大肠埃希菌 1 657 7.7 嗜麦芽窄食假单胞菌 1 374 6.4 阴沟肠杆菌 876 4.1. Hu Fupin, Chin J Infect Chemother,2012,Vol 12,No 5
来源于呼吸道标本的监测数.CHINET 2010 Hu fupin,.chinese Journal of Infection and Chemotherapy, 2013, 13(1)
来源于呼吸道标本的监测数据 一项回顾性 多中心监测数据 : 2008.8.1-201012.31 全国 13 家教学医院呼吸科和呼吸 ICU MRSA 分离率 87.8% 8% Tiemei Zhao. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2013, 57(12):6404
来源于呼吸道标本的监测数据 监测结果表明 70% 的鲍曼不动杆菌和 48% 铜绿假单胞菌对碳氢霉烯类抗生素耐药 Tiemei Zhao. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2013, 57(12):6404
多重耐药菌 : 患者安全的严峻挑战 多重耐药菌感染导致的临床结果 支持和反对多重耐药菌感染的争论 增加治疗失败率 差的临床预后 增加死亡率 增加联合治疗的需要 增加治疗费用 Elizabeth B Hirsch.Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2010 August ; 10(4): 441 451.
院内获得性肺炎 MDR 病原菌 感染的危险因素 抗生素治疗 住院时间 >4 天 侵入性通气 >4-6 天 入住 ICU 营养不良 结构性肺疾病 多重耐药病原菌定值 患者来自长期护理中心, 慢性透 析, 气管造口术, 开放的皮肤伤口 Dalhoff K, Ewig S. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(38): 634 40.
MDR 鲍曼不动杆菌感染高危因素 研究显示, 入住 ICU, 长期住院, 鲍曼不动杆菌定植, 近期接受抗菌治疗及治疗 药物的数量, 近期接受侵袭性操作是 MDR 鲍曼不动杆菌感染的高危因素 参数 非 MDR- AB(n=25) MDR- AB(n=24) OR(95%CI) P 值 鲍曼不动杆菌定植 4 (16) 11 (45.8) 4.42 (1.17-16.92) 0.02 感染前住院时间 3(0-50) 15.5 (0-94) 1.04 (1.002-1.08) 1.08) 0.008 入住 ICU 3 (12) 9 (37.5) 4.40 (1.02-18.99) 0.04 既往使用抗菌药物 14 (56) 24 (100) <0.001 抗菌药物数量 2 (1-6) 4.5 (2-9) 1.89 (1.16-3.07) 0.003 经鼻胃管 6 (24) 16 (66.7) 6.33 (1.81-22.11) 0.003 中心静脉插管 3 (12) 17 (70.8) 17.81 (4.00-79.28) <0.001 机械通气 4 (16) 14 (58.3) 7.35 (1.92-28.14) 0.002 APACHE II 评分 17 (4-35) 24 (14-45) 45) 111(1021 1.11 (1.02-1.21) 21) 0.005005 一项前瞻性病例分析, 评估 MDR 鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素 Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.
MDR 铜绿假单胞菌感染高危因素 MDR 铜绿假单胞菌感染的单因素分析 参数 MDR 铜绿假单胞菌 (n=40) 对照组 (n=212) OR(95%CI) P 值 化疗 13 (32.5) 26 (12.2) 3.44 (1.43 7.93) 0.001 皮质激素治疗 19 (47.5) 27 (12.7) 6.19 (2.74 13.80) <0.001 中性粒细胞计数 <500/mm 3 8 (20) 5 (2. 3) 10.35 (2.74 42.18) <0.001 外科引流 14 (35) 24 (11.3) 4.21 (1.77 9.72) <0.001 全身营养 14 (35) 24 (11.3) 4.21 (1.77 9.72) <0.001 住院时间 41 ± 23 20 ± 29 <0.001 中心静脉插管 35 (87.5) 45 (21.2) 25.97 (9.25 88.40) <0.001 机械通气 21 (52.5) 22 (10.3) 9.54 (4.14 21.84) <0.001 经鼻胃管 14 (35) 27 (12.7) 368(156 8 3.68 (1.56 8.34) <0.001001 尿路插管 24 (60) 56 (26.4) 4.17 (1.95 9.02) <0.001 既往接受抗菌治疗 31 (77.5) 83 (39.1) 5.35 (2.32 13.36) <0.001 一项回顾性病例对照研究, 评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后 Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect..2011;139:1740 1749.
多重耐药 G- 菌感染高危因素汇总 细菌共同点不同点 产 ESBL 肠杆菌感染 MDR 鲍曼不动杆菌感染 MDR 铜绿假单胞菌感染 长期住院 (>14 天 ) 入住 ICU 既往接受抗菌治疗 插管 ( 如尿路插管 中心静脉插管 经鼻胃管 ) 机械通气 尤其与既往接受头孢菌素 或青霉素治疗相关 鲍曼不动杆菌定植 住院时间更长, 多 >20 天 化疗 皮质激素治疗 外科引流 全身营养 粒细胞缺乏 ( 粒细胞计数 <500/mm 3 ) 了解不同 MDR 致病菌感染的高危因素, 为经验性治疗提供依据
MDR 致病菌感染推导路线图 ( 依据高危因素 ) HAI 患者存在以下高危因素 : 住院时间 5 天 ) 入住 ICU 既往接受抗菌治疗(90 天内 ) 插管 机械通气 考虑可能存在 MDR 感染风险 既往接受头孢菌素治疗 ; 留置导尿管 既往接受化疗 皮质激素治疗 粒细胞 <500; 住院时间延长 >20 天 鲍曼不动杆菌定植 ; 近期接受侵袭性操作 ; 住院时间延长 >15 天 国内产 ESBL 菌株感染高发 ; 医院或科室高发 鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险 ; 但另一方面, 临床不动杆菌定植更为多见 首先考虑产 考虑铜绿假单胞 根据患者临床表 ESBL 菌株感染 菌感染 现 / 体征评估
Step1 医院获得性肺炎的管理 Step2 按照 ATS/IDSA2005 指南初始经验性抗生素治疗 Dalhoff K, Ewig S. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(38): 634 640.
医院获得性肺炎的管理 Step3 Dalhoff K, Ewig S. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(38): 634 640.
鉴别诊断或治疗失败分析 如果 HAP 诊断是正确的如果 HAP 诊断是不正确的 - 非细菌病原体或耐药病原体 ; - 治疗过程中耐药发展 ; - 抗生素剂量不足 ; - 合并一个新的病原体感染 - 空洞样病灶, 或累及多个器官 ( 如肺脓肿 胸腔积液 ) - 间质性肺病 ( 如原因不明的机化性肺炎 ) - 药物诱导的肺炎 - 充血性心力衰竭 - 肺栓塞 / 梗死 - 肺泡出血 - 吸入综合征 通过恰当的微生物学诊断检测或胸部影像学, 诊断能被确定或排除 - 肺不张采用超声 纤维支气管镜或 CT 明确诊断 Dalhoff K, Ewig S. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(38): 634 640.
院内获得性肺炎的治疗 无多重耐药菌感染风险的患者有多重耐药菌感染风险的患者 氨基青霉素 /β- 内酰胺酶抑制剂氨苄西林 / 舒巴坦阿莫西林 / 克拉维酸 3 代头孢菌素头孢曲松头孢噻肟碳氢霉烯类厄他培南氟喹诺酮类莫西沙星左氧氟沙星 抗铜绿假单胞菌的 β- 内酰胺药物哌拉西林 / 他唑巴坦或头孢吡肟 / 头孢他啶或亚胺培南西司他丁 / 美罗培南联合氟喹诺酮类环丙沙星 / 左氧氟沙星或氨基糖苷类庆大霉素 / 妥布霉素 / 阿米卡星 Dalhoff K, Ewig S. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(38): 634 640.
院内获得性肺炎的治疗 如果怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染 加糖肽类或恶唑烷酮类 万古霉素 利奈唑胺 2 15 mg/kg ( 谷浓度 :15 20 μg/ml) 2 600 mg 达托霉素不适用于 MRSA 肺炎 Dalhoff K, Ewig S. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(38): 634 640.
MDR 或 PDR 不动杆菌感染的治疗 常规方案 : 碳氢霉烯类 ( 亚胺培南或美罗培南 ) + 舒巴坦 推荐的替代方案 : 多粘菌素 + 利福平替加环素 + 亚胺培南或多粘菌素替加环素 + 亚胺培南 + 阿米卡星 Shio-Shin Jean.Expert Opin. Pharmacother. (2011) 12(14):2145-2148
推荐的治疗图线路 开始治疗结束早期治疗降阶梯治疗疗程 推荐尽快 ; 合并有脓毒性休克的患者 1 小时以内若 HAP 可能性低,3 天后停止治疗开始治疗 48-72h 后 ; 重新评估临床参数 微生物学 生化指标和胸部影像 8 天 ( 特殊病原体如 MRSA 或 MDR 病原体延长疗程 ) 推荐级别 1B 1B 1B 1A Dalhoff K, Ewig S. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(38): 634 640.
降阶梯抗感染治疗 治疗 2-3 天后开始评估 ; 如果病原体已明确, 降阶梯至单药目标治疗 ; 前置条件 : 开始治疗前微生物标本必须被采集 ; 如果没有病原学结果, 一旦临床改善或治疗成功, 通 常可降阶梯至 β- 内酰胺单药治疗 Dalhoff K, Ewig S. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(38): 634 640.
ATS 指南的主要治疗策略 强调早期 适当 足量抗生素治疗 ; 采用降阶梯疗法 以避免过多应用抗生素 ; 选药基于临床反应和微生物学培 养结果 ; 缩短疗程至必要的最短时段 ; 强调选药结合本地 区及本医院的微生物学资料 Am 2005 年 ATS 指南
2005 年 ATS/IDSA 指南 抗生素治疗策略 疑似 HAP/VAP 获取下呼吸道 (LRT) 标本进行培养 ( 定量或半定量 ) 和显微镜检查 除非临床上肺炎的怀疑程度低且显微镜检查 LRT 标本阴性, 否则要根据治疗规范以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗 在第 2 和第 3 天, 检查培养结果并评价临床治疗反应 : ( 体温 WBC 胸片 氧饱和度 脓痰 血液动力学改变和器官功能) 培养阴性 查找其他病原菌 并发症 ; 考虑其他诊断或其他感染部位 否 48~72 小时是否有临床改善 培养阳性 调整抗生素治疗, 寻找其他病原菌 并发症, 考虑其他诊断或其他感染部位 培养阴性 考虑停用抗生素 是 培养阳性 可能的情况下进行抗生素降阶梯治疗, 对选择性患者治疗 7~8 天, 再进行评价 多重耐药菌风险? 否 是 相对窄谱的抗生素治疗 ( 头孢曲松 / 喹诺酮类 / 氨苄西林 - 舒巴坦 / 厄他培南 ) 广谱抗生素治疗抗铜绿假单胞菌的头孢菌素 / 碳青霉烯类 /β 内酰胺 - β 内酰胺酶抑制剂 + 抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类 / 氨基糖苷类 + 万古霉素 / 利奈唑胺 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416. Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2006; 130; 597-604.
2005 年 ATS/IDSA 指南 HAP 起始经验性治疗的建议 1. 根据有无 MDR 的危险因素选择起始经验性治疗 这些危险因素包括长期住院 ( 5 天 ) 从健康护理机构(healthcare-related facility) 入院以及近期长期应用抗生素治疗 ( 推荐等级 II 级 ) 2. 特殊药物的选择应根据当地微生物学 费用 可行性和处方限制 ( 推荐等级 II 级 ) 3. HCAP 治疗均应覆盖潜在的耐药菌, 而不考虑其发病时间 ( 推荐等级 II 级 ) 4. 不恰当的治疗 ( 致病菌对所用抗生素耐药 ) 是 HAP 患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素 ( 推荐等级 II 级 ) 5. 近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素, 因为近期抗生素治疗增加不恰当抗生素治疗的可能性, 容易产生对这一类抗生素的耐药 ( 推荐等级 III 级 ) 6. 起始抗生素治疗应尽快开始, 因为治疗延迟可能增加 VAP 的死亡率 ( 推荐等级 II 级 ) American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416.
患者特点 : HAP 发生的时间 2005 年 ATS/IDSA 指南起始经验性治疗前应考虑的因素 是否机械通气以及机械通气的时间 感染的严重程度 基础疾病 : 免疫缺陷 DM 结构性肺病 近期抗生素使用情况 局部的细菌药敏和流行病学资料 : 特定地区 人群的致病原构成状况 常见致病菌的耐药情况 对于证实的铜绿假单胞菌感染, 推荐进行联合用药治疗, 有望避免不当的或无效治疗 ( 推荐等级 II 级 ) 对于证实的不动杆菌感染, 碳青霉烯类 舒巴坦 多粘菌素 E 以及多粘菌素是最有 效的药物 ; 尚无资料证实联合用药能够 改善预后 ( 推荐等级 II 级 ) American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416. Joseph P. Lynch III. CHEST 2001; 119: 373S 384S.
2005 年 ATS/IDSA 指南 / 欧洲三个学会 ERS ESCMID 和 ESICM 对院内感染肺炎的推荐剂量 晚发性肺炎有危险因素的肺炎, 无论何时发生 哌拉西林 - 他唑巴坦 3 4.5 g( # 4.5 g/6 h) 或 头孢他啶 3 2 g 或 亚胺培南 / 西司他丁 3 1g( # 500 mg/6 h 或 1g/8h) 或 美罗培南 3 1 g 联合 环丙沙星 3 400 mg * 或 左氧氟沙星 1 750 mg * 如疑有 MRSA, 则加用 万古霉素 2 1 g ( # 15 mg/kg/12 h ) 或 利奈唑胺 2 600 mg # 2005 年 ATS/IDSA 指南推荐剂量 * 此剂量的安全性在国内尚未证实 MRSA 万古霉素 2 1 g( # 15 mg/kg/12 h ) 铜绿假单胞菌 利奈唑胺 同晚发性肺炎 2 600 mg 不动杆菌属亚胺培南 / 西司他丁 3 1 g ( # 500 mg/6 h 或 1 嗜肺军团菌 真菌 g/8 h ) 或 美罗培南 3 1g 或 氨苄西林 - 舒巴坦 3 3 g( 替加环素负荷剂 量 1 100 mg, 而后 2 50 mg) 同早发性肺炎 氟康唑 2 800 mg * 或 卡泊芬净负荷剂量 1 70 mg, 而后 1 50 m 或 伏立康唑 2 4 mg/kg 如疑有曲霉菌
亚洲 HAP 工作组 2005 年 ATS/IDSA 指南 /2006 年亚洲 HAP 工作组 抗生素治疗疗程 抗生素经验性起始治疗应持续 7~14 天 ; 目前指南认为大多数 VAP 患者接受恰当抗生素治疗的最初 6 天内能够获得良好的临床反应 如果存在 MDR 感染, 如 MRSA 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 或产 ESBL 革兰阴性杆菌等, 疗程可以达到 14 天 在治疗期间, 应不断进行疗效评价, 并采用适当的降阶梯治疗 ATS/IDSA 指出 7~8 天短程治疗需要满足的条件 起始充分治疗 对起始治疗应答好 无革兰阴性非发酵杆菌感染证据 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416. Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-892
2005 年 ATS/IDSA 指南抗生素选择策略 HAP VAP HCAP 的起始经验性抗生素治疗 早发性且无 MDR 危险因素的任何疾病程度患者 晚发性或存在 MDR 危险因素的任何疾病程度患者 可能的病原菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金葡菌抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠道杆菌属变形杆菌属粘质沙雷菌 推荐的抗生素头孢曲松或左氧氟沙星 莫西沙星 环丙沙星或氨苄西林 / 舒巴坦或厄他培南 可能的病原菌 早发性 HAP 致病菌和 MDR 菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属 耐甲氧西林金葡菌 (MRSA) 嗜肺军团菌 * 推荐的抗生素 抗铜绿假单胞菌头孢菌素 ( 头孢吡肟 头孢他啶 ) 或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类 ( 亚胺培南或美罗培南 ) 或 β- 内酰胺类 / β- 内酰胺酶抑制剂 ( 哌拉西林 - 他唑巴坦 ) 联合抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类 ( 左氧氟沙星或环丙沙星 ) 或氨基糖苷类 ( 阿米卡星 庆大霉素或妥布霉素 ) 联合利奈唑胺或万古霉素 * 如疑有嗜肺军团菌, 联合方案应包括一种大环内酯类 ( 如阿奇霉素 ) 或应用一种氟喹诺酮类 ( 如左氧氟沙星或环丙沙星 ) 而非氨基糖苷类 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416.
2006 年亚洲 HAP 工作组抗生素选择策略 特殊耐药菌感染的抗生素方案 病原菌等级推荐抗生素方案 MRSA 1 万古霉素或替考拉宁 2 利奈唑胺或替加环素 MDR 铜绿假单胞菌 1 哌拉西林 - 他唑巴坦或碳青霉烯类 +/- 氨基糖 苷类或氟喹诺酮 ( 环丙沙星 ) 2 多粘菌素 B 或多粘菌素 E +/- 环丙沙星 MDR 不动杆菌 1 头孢哌酮 / 舒巴坦和 / 或替加环素 2 多粘菌素 B 或多粘菌素 E 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 1 碳青霉烯类或替加环素 2 哌拉西林 - 他唑巴坦 大肠埃细菌 (ESBL+) 1 碳青霉烯类或替加环素 2 哌拉西林 - 他唑巴坦 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.
优化抗生素治疗 : 正确选择药物还远远不够 正确药物药物 + 正确剂量 + 正确方案 细菌感染宿主 免疫力 McKinnon, Davis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23: 271 288.
抗生素治疗的主要观点和建议 (1) HAP(VAP) 的经验治疗须用最佳剂量, 以保证最大疗效 ; 所有病例起始均应静脉给药, 反应良好且胃肠功能正常者 可转为口服用药 疑为 MDR 病原菌时应联合用药, 但尚无资料表明优于单药 治疗 未证实雾化吸入抗生素对 HAP(VAP) 有益, 但对 MDR G - 菌 全身治疗无效时, 可作为辅助治疗
抗生素治疗的主要观点和建议 (2) 含氨基糖苷类的联合治疗有效时, 氨基糖苷类药应在 5 7 天后停用 治疗的疗程不宜长, 对无并发症的 HAP 应从传统的 14 21 天缩短至 7-10 天, 以减少细菌选择性耐药 ; 更多选用组织 浓度高 抗菌力强及不良反应少的药物 ; 但对绿脓杆菌 不动杆菌 MRSA 等感染, 需较长疗程 14 天 ( 短疗程治疗 组有较高的复发率 )
头孢吡肟 抗菌药应给予足够剂量 1-2g 1/8-12h 头孢他定 2g 1/8h 亚胺培南 05g1/6h;1g 0.5g 1/8h 美罗培南 1g 1/8h 哌拉西林 / 他唑巴坦 4.5g 1/6h 头孢哌酮 / 舒巴坦 3.0g 1/8h 阿米卡星 左氧氟沙星 万古霉素 15mg/kg 1/12h 利耐唑胺 600mg 1/12h 利耐唑胺 600mg 1/12h 肝 肾功能正常者 20mg/kg/d,( 国内 600mg/d) 750mg 1/d,( 国内 500mg/d)
HAP 的预防 预防比治疗更重要 提高医务人员预防 HAP 的意识, 制定洗手 无菌操作制度, 并严格执行 监测高危病人 ( 住 ICU 者 )HAP 的发生率 及时脱呼吸机, 每 4 7 天更换管道 呼吸器械的清洗消毒 尽量减少侵入性管道的留置 患者取半卧位或侧卧位, 尽量减少误吸的危险 机械通气者尽量清除声门下, 气囊上分泌物, 防止流入下呼吸道 术前术后指导患者做深吸气及有效咳嗽练习 不提倡预防用抗生素
小结 HAP 是我国最常见的院内感染, 有很高的病死率 ; 临床医师应熟知 HAP 的诊断标准及严重度分级 ; 早期 ( 起病 12h 内 ) 适当的经验治疗是影响 HAP 预后最重要的因素 ; 对晚发的重症 HAP, 应采用全面覆盖 降阶梯治疗的方针, 酌情覆盖一 般 G + G - 菌 绿脓杆菌 MRSA 不动杆菌 厌氧菌等 ; 病原菌明确后及时进行目标治疗 ; 重视对 HAP 的预防, 预防比治疗更重要
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