脑卒中相关性肺炎 Stroke-associated pneumonia (SAP) 首都医科大学附属北京友谊医院感染内科王红 2011.8.27
Stroke, 2006, 37: 461-465. SAP 是指临床确诊的急性卒中患者 出现发热 咳嗽 咳痰 呼吸困难等症状咳痰, 根据特定诊断程序而确诊的肺炎
为什么要学习 SAP 的诊治? SAP 不同于 HAP CAP 病死率约 5%,SAP 可达 30-50% 初始治疗大多是经验性治疗, 初始经验性治疗适合与否与病死率密切相 初始经验性治疗适合与否与病死率密切相关
不适当的抗生素治疗导致死亡率升高 ty (%) Mortali 100 80 60 40 20 0 Adequate initial antibiotic treatment Inadequate initial antibiotic treatment 3 4 5 6 Alvarez- Dupont Kollef (1999) Luna (1997) Rello (1997) Ruiz (2000) Lerma (1996) 1 (2001) 2 P < 0.001 P < 0.001 P < 0.05 P = NS P = NS P < 0.05 1. Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med. 1996;22:387-394. 2. Dupont H, et al. Intensive Care Med. 2001;27:355-362. 3. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474. 4. Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685. 5. Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200. 6. Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:119-125.
中风的住院病死率最高美国 2000-2007 年 a nationwide database of hospital inpatient stays
文献报道, 脑卒中患者的预后取决于相关 并发症 59% 可发生内科并发症, 导致 23% 的住院 病死率 约 1/3 的患者出现医院内感染 10-20% 在 ICU 内发生肺炎, 病死率高达 30-50%
Stroke. 2011 Aug 25. [Epub ahead of print] Pts. with acute stroke admitted to stroke units (2003 2009 yrs. ) (n=13, 721)( 欧洲的文献 ) 25.2% of pts (n=3453) 发生了并发症. 泌尿系感染 (UTI): 15.4% 肺炎 : 9.0%
肺部感染是急性脑卒中患者最常见的并发 症之一, 是脑卒中患者病情加重和死亡的主 要原因
SAP 与无 SAP 的 NIHSS 比较 Hilker et al Pneumonia After Acute Stroke in an NICU Stroke. 2003;34:975-981
SAP 与无 SAP 的 GCS 比较
SAP 与无 SAP 的 APACHEⅡ
Ventilator-associated pneumonia in critically ill stroke patients J Crit Care. 2010 Nov 22. [Epub ahead of print] 发病率 : N=111 31 pts developed pneumonia (28%). 病原 :MRSA 12/31 38.7% MSSA 7/31 22.5% 慢性肺疾患 脑卒中严重度与 VAP 发病率密切相关 导致 : 机械通气和入住 ICU 的时间延长
SAP 常见病因 蒋小玲等实用心脑肺血管病杂志 2010,Vol(18):1011-2 [ J ]. CMAJ, 2003, 169: 1041-1044 1 吞咽困难和误吸 神经源性, 2 全身免疫功能下降 快速而持久的细胞免 疫功能抑制, 引起自发性全身性细菌感染和肺炎 3 基础营养状态 Finestone 等报道在脑卒中发 生后 2~3 周营养不良者约可高达 50%
NICU 中 SAP 的高危因素 (N=124) NICU 中 SAP 的高危因素 (N 124) Stroke. 2003;34:975-981
SAP 的风险因素 ( 国内报道 ) 1435 pts. 入住 NICU (2000. 1 2009.12) 1 年龄增长一岁,SAP 增加 1.113 倍 2 糖尿病患者较非糖尿病增加 1.612 倍 3 鼻饲较非鼻饲 SAP 增加 4.981 倍 4 使用 H 受体阻滞剂 SAP 增加 2.837 倍 5 先前使用过抗生素较未使用过的 SAP 增加 2.675 倍 Neurol Res. 2011 Jun;33(5):508-13.
6 曾行气管插管或气管切开者 SAP 增加 2.980-2.190 倍
40 %~70 % 的急性卒中患者有吞咽障碍, 其中约半数有误吸的经历 大脑 小脑和 脑干卒中都能够损害生理性吞咽
Figure 2. Small arrows represent potential routes of colonization; the large arrow represents the route of aspiration of secretions into the lung. Adapted with permission from [13].
蛛网膜下腔出血存在免疫功能低下 N=16 pts Immunodepression after aneurysmal subarachnoid hemorrhage Stroke. 2011 Jan;42(1):53-8. T-lymphopenia Impaired lymphocytic/monocytic cytokine secretion Decreased monocyte HLA-DR expression At day 1, pts with pneumonia showed significantly lower T-cell counts and mitogeninduced interferon-γ production 早期目标性的免疫调理可能降低肺炎的发病率
< 50 岁和 50 岁缺血性脑卒中患者的感染发生率 (n=1217) SAGE-Hindawi Access to Research Stroke Research and TreatmentVolume 2011, Article ID 183256,
SAP 组与对照组危险因素比较 (N=136) Chinese Journal of Practical Nervous Diseases J an1 2008,Vol.11(1):49
急性脑卒中感染部位和病原学 Stroke. 2006;37:461-465
105 例老年卒中病人发生 SAP 的相关因素分析 护理研究 2009 年 3 月第 23 卷第 3 期
228 例 SAP 的细菌培养结果 孙世中等武警医学院学报 2011 Vol.20(1):24-26 革兰氏阴性杆菌 : 158 株 69.3% 肺炎克雷伯菌 30.3% 3% 鲍曼不动杆菌 12.3% 绿脓杆菌 96% 9.6% 革兰氏阳性杆菌 : 金葡菌 12.3% 肺炎链球菌 79% 7.9% 溶血链球菌 3.9%
重型颅脑损伤 VAP 病原菌的分布构成比 (%) 重型颅脑损伤病原菌的分布构成比 ( ) (N=122 例 ) Chin J Nosocomiol 2010 Vol. 20(19)
主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率 ( %)
研究发现,34 % 的急性卒中患者住院前已有 口咽部 G- 杆菌定植 引起肺炎的细菌和口咽部定植菌高度一致, 提示自身菌群可能是呼吸道定植菌的主要 来源
主要革兰阳性球菌对常用抗菌药物耐药率 (%)
误吸也有可能是气管插管的结果管, 因为气管插管可阻止声带的开放, 干扰咳嗽, 导致呼吸道分泌物增加和口腔分泌物聚集 SAP 细菌定植 误吸和机体抵抗力减弱构成了 SAP 发病机制中的重要环节
发现多数革兰阴性菌呈现多药耐药现象, 分离率排 首位的鲍氏不动杆菌仅对亚胺培南 美罗培南 头孢哌酮 / 舒巴坦 哌拉西林 / 他唑巴坦 头孢吡 肟有较好的敏感性 ( 耐药率 12. 3 %~27. 7 %) 对常用的三代头孢及氨基糖苷类 喹诺酮类的耐 药率 >40 40. 0%
对常用的头孢噻肟 氨曲南 氨基糖苷氨基糖苷 类 喹诺酮类的耐药率 > 40. 0 %, 可能与产 生 β- 内酰胺酶 外膜通透性下降及青霉素 结合蛋白位点的改变有关
肺炎克雷伯菌对亚胺培南 美罗培南 哌拉西林 / 唑巴坦 头孢哌酮 / 舒巴坦 头孢吡肟 氨曲南 氨基糖苷类较敏感 ( 耐药率 0~30. 0 %), 大肠埃希菌仅对头孢哌酮 / 舒巴坦 哌拉西林 / 唑 巴坦 亚胺培南 美罗培南较敏感 ( 耐药率 0~28. 0 %) 革兰阳性球菌对替考拉宁和万古霉素 100 % 敏感, 对其他抗菌药物耐药较严重
肺炎克雷伯菌产 ESBLs 阳性 : 45. 0 %, 大肠埃希菌产 ESBLs 52. 0 % ESBLs 是细菌对 β- 内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制 ESBLs 可通过接合 转导和转移方式在菌株间传播, 具有潜在危险性 葡萄球菌属中 MRSA 占 46. 4 %, MRSE 占 63. 6 % 对临床上怀疑有感染的患者, 尽早作痰培养明确病原菌, 对高度怀疑 多药耐药菌 (MDR) 感染的病例, 最好选用联合用药, 待药敏结果出来后再调 整抗感染方案
Van Nieumenhoven CA, Buskens E, Bergmans DC, et al. Crit CareMed, 2004, 32 (1) : 126-130 口咽部定植菌在 VAP 发病机制中起关键作 用 大部分细菌来源于口咽部常住菌 [19], 应用机械通气患者 24 h 内 85% 的吸气管道被 来自患者口咽部的细菌污染, 并随痰等进入 下呼吸道, 成为肺部感染的原因之一
口咽部细菌定植是导致 VAP 发病的主要原 因, 做好口咽部护理, 具有特别重要的意义, 其目的在于减少或控制口咽部细菌定植, 从而预防或减轻 VAP 的发生
The Early Systemic Prophylaxis of Infection After Stroke Study Stroke. 2005;36:1495-1500 The Early Systemic Prophylaxis of Infection After Stroke (ESPIAS) 随机 双盲 安慰剂对照的研究 :N=136 pts N=67 pts levofloxacin (500mg/100 ml/d, 3 dys) N=69 pts placebo (0.9% physiological serum) in addition to optimal care. 观察指标 : The incidence of infection at day 7 after stroke. The mortality at day 90. 结论 : Prophylactic administration of levofloxacin is not better than optimal care for the prevention of infections in patients with acute stroke.
卒中相关性肺炎与营养支持 目前国内外对脑卒中患者行肠内营养支持主要采 用经鼻胃管途径 有研究表明与经口进食者相比, 经鼻胃管进食者 SAP 的发生率显著降低 然而, 也有相反的证据 表明鼻胃管喂饲更易造成误吸 反流 ; 经鼻空肠 管进食者理论上认为导管通过幽门进入十二指肠 或空肠, 可使反流与误吸的发生率降低
SAP 的临床治疗 入院时即评价患者的吞咽功能, 存在球麻痹的患者, 应留置鼻饲管 保持口腔卫生和呼吸通畅, 吸引声门下分泌物, 缩短人工气道留置和机械通气时间 对预防性应用抗生素严格把握指征, 预防机会菌感染和二重感染 勤洗手 ( 医护人员 亲友 ), 预防交叉感染 增强营养, 提高患者免疫能力 培养和涂片 ( 气管 血液和尿液 ), 适当的抗生素治疗 保持良好体位和早期康复是预防治疗的一部分
谢谢