口腔颌面外科麻醉与镇痛

口腔颌面外科麻醉与镇痛 上海市第九人民医院口腔颌面外科 杨驰

麻醉的定义 方法及选择 (Anesthesia, narcosis)

定义 : 为了消除疼痛所采用的方法 目的 : 用药物或非药物使病员机体或部分机体暂时失去知觉而达到无痛

方法 局部麻醉 (local anesthesia) 冷冻 表面 浸润 阻滞麻醉 全身麻醉 (general anesthesia) 吸入 静脉 复合 降压和低温 针刺麻醉 (acupuncture anesthesia)

选择 根据病人的年龄 体质 疾病的性质 手术部位 麻药对机体的影响 麻醉的设备和技术水平 选择安全 有效 方便 有利于手术操作的麻醉方法

局部麻醉 Local anesthesia

定义 : 用药物暂时阻断机体一定 区域内神经干或神经末梢和纤维 的感觉传导, 而使该区疼痛消失

安全 特点 方法简便, 价格低廉 与血管收缩剂伴用可减少手术区出血 有利于颌面部疼痛疾病的诊断 不适合不合作的病员, 及局部有炎症的部位

局麻药物及药理性质

无刺激 麻醉效果完全 安全范围大 性质稳定 药理性质

常用的局麻药物 按化学结构分为酯类和酰胺类

酯类 : 普鲁卡因 (procaine) 的卡因 (dicaine) 酰胺类 : 利多卡因 (lidocaine) 布比卡因 (bupivacaine)

普鲁卡因 : 又名奴佛卡因 无色无臭, 味微苦, 麻醉效果好, 毒性和副作用小 偶有过敏反应 通透性和弥散性差, 不适用于表麻 最大剂量 : 成人每次为 1g 作用时间 :1-2 小时 使用浓度 : 软组织 0.5%, 牙槽部 2%

利多卡因 : 又名赛洛卡因 局麻作用较普鲁卡因强 1.5-2 倍, 维持时间长 1.5-2h, 毒性大 2-3 倍 通透性和弥散性较强, 可用作表麻 最大剂量 : 成人 0.3-0.4g, 小儿 7-10mg/kg 使用浓度 : 软组织 0.5-1%, 牙槽部 2%, 表麻 4% 一般不作过敏试验 抗室性心律失常首选

的卡因 : 又名潘托卡因 穿透性强, 常用于表面麻醉 麻醉作用较普鲁卡因强 10-15 倍 毒性大 10-20 倍 一般不用于浸润麻醉 最大剂量 :60-100mg(2%-4mg) 维持时间长 2-3 小时 使用浓度 1-2%

布比卡因 : 长效药物 麻醉作用强度为 Lido 的 3-4 倍 维持时间长 Lido 的 2 倍, 可达 6h 以上 毒性大 最大剂量 :0.1-0.15g(0.25%-40ml) 使用浓度 :0.25-0.5%

阿替卡因 articaine 当今国际最新型酰胺类口腔局麻药 起效快, 组织浸润性强, 持续时间长 效能高, 极少量可达最佳效果 安全可靠无付作用, 毒性低 粘膜下浸润可完成所有牙拔除 最大剂量 :5-7mg/kg/ 天,1.7ml/ 支

血管收缩剂在局麻药物中的应用 肾上腺素 1:20-40 万浓度

使用血管收缩剂的目的 血管收缩, 减缓麻药的吸收, 降低毒性反应, 作用时间延长 减少手术区的出血, 使术野清晰

常用的局麻方法 表面麻醉 浸润麻醉 阻滞麻醉 冷冻麻醉

表面麻醉 superficial anesthesia 亦称涂布麻醉 topical anesthesia

定义 : 是将麻醉药物涂布或喷射与手术区表面, 药物被吸收而使末 梢神经麻醉以达到痛觉消失效果

适应证 表浅的粘膜下脓肿切开引流 拔除松动乳牙或恒牙 舌根部检查及手术前准备 作气管内插管的粘膜表面麻醉

常用药物 地卡因 达克罗宁 中药表面麻醉剂

浸润麻醉 Infiltration anesthesia 是将局麻药液注入组织内, 以作用于神经末梢, 使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果

适应证 8+8 拔除, 上颌牙槽部小手术 2+2 拔除, 下颌前牙区小手术 口腔颌面部软组织手术

方法

骨膜下 粘膜下浸润法 前者是将麻醉药注入到根尖部的骨膜深面, 后者是注射到粘膜下组织而不达到骨膜 二者极为相似, 仅深浅不同

唇颊侧浸润法 首先根据注射部位调整椅位 暴露手术区, 擦干表面唾液, 1% 碘酊消毒 检查针头, 排除空气

进针点 : 在手术区的唇颊侧前庭沟进针, 针头斜向骨面, 与骨面呈 30 0 角, 针头进入粘膜下或骨膜上回抽无血后注入麻药 0.5-2ml, 若需同时麻醉几个牙的区域, 可将针斜向前后注射到各牙的根尖部 2-4 分钟即显麻醉效果 针头不可刺入骨膜下注射, 否则易引起疼痛及注射困难, 因此如针刺到骨面后应退针 0.2cm 左右, 然后注射麻药

腭侧浸润法 距腭侧牙龈缘约 1-1.5cm 处进针, 针头方向与粘骨膜尽量垂直, 注射麻药 0.3-0.5ml, 局部粘膜颜色变白即可

牙周膜浸润法 一般不单独使用, 仅作为辅助麻醉

方法 自牙的近中侧或远中侧龈缘沟内刺入牙周膜, 注入麻醉药 0.2-0.3ml, 即可麻醉牙周组织

缺点 不能单独作为麻醉方法使用 注射时疼痛明显 注入阻力大

软组织浸润法 适用于口腔颌面部软组织内的手术, 既皮下或粘膜下浸润

方法 麻醉前先设计切口, 以免注入麻药后组织变形而影响切口设计, 针头从切口线的一端斜行刺入皮肤或粘膜, 先注入少量麻药呈皮丘, 然后沿切口线分层注射或在切口线周围作环状注射, 由于软组织浸润法所需麻药量相对较大, 故浓度适当降低 常用为 0.5-1% Lido

阻滞麻醉 Block anesthesia

定义 是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近, 以阻断神经末梢传入的刺激, 使神经分布区域产生麻醉效果

优点 麻醉区域广泛, 避免多次注射 麻药量少, 维持时间长, 麻醉效果完全 可远离病变部位注射, 以避免肿瘤或炎症因注射麻醉而扩散 手术区组织不变形, 有利于整复手术

注意点 要掌握三叉神经的行径和分布, 以及注射标志与解剖的关系 严格遵守无菌原则, 注意勿使针头碰及唇 舌 牙等器官 严格检查注射针头, 防止折断在组织内 回抽无血, 才能注射麻醉药

上牙槽后神经阻滞麻醉 Block anesthesia of posterior superior alveolar nerve

定义 : 将麻药注入上颌结节以 麻醉上牙槽后神经 故亦称上颌结节注射法

适用于 : 上颌磨牙的拔除及相 应部位牙龈 粘膜和 上颌结节的手术

口内注射法 进针点 进针方向 进针深度 麻醉区域 麻醉效果 注意点

眶下神经阻滞麻醉 Block anesthesia of infraorbital nerve

定义 : 将麻药注射入眶下孔 以麻醉眶下神经及其 分支

适用于 : 唇裂修复术或上唇 良性肿瘤切除术及 整复术

眶下孔解剖标志 眶下缘中点下方 0.5-1cm 处, 可扪及凹陷 眼正视前方, 瞳孔正中向下沿线上, 瞳孔 眶下孔及颏孔在同一连线上

进针点 进针方向 进针深度 麻醉效果 麻醉区域 注意点 口外注射法

注意点 针头进入眶下孔勿太深, 以免穿过眶下管, 眶下沟刺伤眼球 进针角度太小可滑过眶下缘进入眼眶而损伤眼球 反复穿刺有损伤眶下动静脉可能, 另可造成局部血肿

腭前神经阻滞麻醉 Block anesthesia of anterior palatine nerve

定义 : 将局麻药注射入腭大孔以麻醉腭前神经, 又称腭大孔注射法 适用于 : 上颌磨牙 双尖牙及腭部手术

腭大孔解剖标志 腭大孔位于 8+8 腭侧龈缘到腭中线凹面连线的中点 8+8 缺失,7+7 腭侧龈缘到腭中线中外 1/3 交界处 软硬腭交界前约 0.5cm 其表面覆盖的粘膜可见有小凹陷

口内注射法 进针点 进针方向 麻醉量及麻醉效果 麻醉区域 注意点

注意点 药量过多或进针太靠后, 可麻醉腭中 后神经引起软腭 悬雍垂麻醉造成恶心呕吐, 影响手术 腭前神经与鼻腭神经在上颌尖牙腭侧有吻合支, 因此在拔上颌尖牙时需加用鼻腭神经阻滞麻醉或直接在腭侧浸润麻醉

鼻腭神经阻滞麻醉 Block anesthesia of nosopalatine nerve

定义 : 将麻药注入到腭前孔 ( 切牙孔 ) 以麻醉鼻腭神经 适用于 : 上前牙拔除及上颌前牙部牙槽手术

切牙孔表面标志 切牙孔位于腭中线与 3 3 连线交点上, 表面有梭形的腭乳头覆盖, 无牙頜者, 在牙槽突中线腭侧 0.5cm

口内注射法 进针点 进针方向 麻醉量 麻醉区域

下牙槽神经阻滞麻醉 Block anesthesia of inferior alveolar never

定义 : 将麻药注射到下颌孔上方翼下颌间隙内以麻醉下牙槽神经, 亦称翼下颌注射法 最常用, 也最易失败

适用于 : 同侧下颌牙的拔除及下颌骨 牙槽部手术

口内注射法

解剖标志 下颌孔位于升支内呈漏斗状向后上的开口, 其前内方有一骨性隆起为下颌小舌, 注射时为避免下颌小舌的阻挡, 注射针应在下颌孔上方 1cm 处注入下颌沟, 药液向下流入下颌孔

注射标志 翼下颌韧带 ( 皱襞 ): 是颊肌和咽上缩肌连接处, 是注射时的重要标志 颊脂垫尖 : 由脂肪组织向颊部粘膜突起形成的三角垫, 其尖端处约相当于翼下颌韧带中点的稍外侧, 垫底在颊部

注射方法 进针点 : 进针方向 麻醉区域 : 麻醉效果

失败原因分析 操作上 解剖变异来分析

操作上问题 进针点 : 太高, 太低, 太前, 太后 注射角度 : 太小, 太大 椅位调节不良 深度

解剖结构异常 与下颌升支宽度, 下颌角角度, 下颌牙宽的宽度有关

口外注射法 ( 自学 ) 用于张口受限或进针处有急性炎症, 肿瘤患者

舌神经阻滞麻醉 Block anesthesia of lungual never

舌神经与下牙槽神经自下颌神经分出后向前下方并行, 经过翼内 外肌之间, 相当于下颌神经沟水平时, 舌神经位于下牙槽神经的前内方约 1cm 处

注射方法 注射点 麻醉效果 效果

颊 ( 长 ) 神经阻滞麻醉 Block anesthesia of buccal nerve

颏神经阻滞麻醉 Block anesthesia of mental nerve

解剖标志 颏孔位于下颌双尖牙区牙根尖之间下方, 下颌骨下缘上方约 1cm 处

注射方法 口内法和口外法

局麻的并发症及其防治 是在局麻过程中产生的 全身性 局部性

全身反应 晕厥 过敏反应 中毒 肾上腺素反应

局部并发症 注射区疼痛水肿 血肿 感染 注射针折断 暂时性面瘫 神经损伤 暂时性牙关紧闭