腹部总结 人体解剖与组织胚胎学教研室
目的要求 1. 能够说出腹壁基本层次结构和腹股沟区解剖学特点 2. 理解并准确阐述腹膜和腹膜腔的结构特点 3. 能够描述门静脉构成及其主要属支以及临床意义 4. 能够说出腹部器官的毗邻关系和重要局部结构 5. 理解腹部结构的特殊性
一 腹腔器官和腹膜的形态发生概况 1 原始消化管
2 原始体腔
3 腹膜腔上部器官和腹膜的演化 (1) 胃的转位
(2) 十二指肠的转位
(3) 肠的发生
4 系膜的发生和演变
小肠在演化过程中, 背系膜系于小肠缘部分生长快, 但系于体腔后壁的部分却生长缓慢, 使小肠系膜呈扇形, 又由于肠的扭转和回盲部位于右侧, 于是从十二指肠空肠曲起, 小肠系膜形成斜向右下到回盲部的斜位结构
5 先天性畸形
6 胰腺的发生及胆道系统的改建
Question 先天性脐疝的形成原因是什么?
二 胃 (stomach) 1. Morphology 前壁 - 对向腹膜腔后壁 - 对向网膜囊 胃大弯 胃小弯贲门 幽门
胃前壁右侧部 - 为肝左叶下面遮盖胃底部 - 紧邻膈和脾前壁左下方在剑突下方左右肋弓间 - 触诊部位
胃床 : 后壁隔网膜囊与胰 左肾和肾上腺 脾 横结肠及其系膜相毗邻
2. Structure
分四层 粘膜层粘膜下层肌层外膜层
3.blood vessels 胃左动脉胃右动脉胃网膜左动脉胃网膜右动脉胃短动脉胃后动脉
胃大部切除术 在胃左动脉的第一 二支之间与胃短动脉和胃网膜左动脉的少血管区的连线, 大约为 3/4
4. Lymph nodes 贲门淋巴结胃左淋巴结胃右淋巴结胃网膜左淋巴结胃网膜右淋巴结幽门上淋巴结幽门下淋巴结脾淋巴结
5. Innervation of stomach 交感神经 : 内脏大神经 (T6~10 脊神经前支 ) 腹腔神经节换元 节后纤维随腹腔干的分支至胃壁 作用 : 肌肉蠕动减慢 ; 胃液分泌减少 ; 血管收缩 ;
副交感神经 : 来自左右迷走神经前 后干作用 : 肌肉蠕动增强 ; 胃腺分泌增加 ; 括约肌开放 ;
前干 后干分别在贲门处分为肝支 胃前支和腹腔支 胃后支, 继而胃前支 胃后支再在胃角切迹处形成鸦爪形分支
胃的感觉纤维随交感神经和副交感神经入脊髓和延髓 胃的痛觉纤维 随交感纤维入腹腔丛 交感干 脊髓 T6 ~10 胃的牵拉 饥饿感 随迷走神经入延髓
三 肝 (Liver) 1 肝的韧带 前方 - 镰状韧带 falciform ligament 肝圆韧带 ligamentum teres hepatis
膈面 - 冠状韧带 coronary ligament 三角韧带 triangular ligament
脏面 - 肝胃韧带 肝十二指肠韧带 小网膜 lesser omentum
2 膈下间隙
膈下间隙
3 肝的分叶与分段 Glission 氏系统 以门 V 肝 A 和胆管在肝内的分支与左 中 右三条肝 V 的径路为依据, 将肝分成五叶六段 Glission 氏系统是 肝的功能解剖单位
Couinaud 肝段
4 肝外胆道 (1) 胆囊 (gall bladder) (2) 输胆管道 (biliary ducts) 肝细胞分泌胆汁 胆小管 左 右肝管 肝总管 + 胆囊管 胆总管 和胰管 汇合 开口于十二指肠大乳头
活体空 回肠的区别 特征空肠回肠 颜色 深红色 淡红色, 略苍白 管径 2~ 4cm 2~ 3cm 壁 厚, 管径粗 薄, 管径细 血管 较丰富 较少 直管动脉 长 短 血管弓 较多的长襻 许多短襻 肠系膜内脂肪 少 多 环形襞 大 高且排列紧密 低 稀疏且远段缺失 淋巴小结 少 多
四 腹膜后隙 腹膜后隙有肾 肾上腺 输尿管 腹部大血管 神经和淋巴管手术多采用腰腹部斜切口经腹膜外入路
1 肾的形态 实质性器官, 位于腹腔后上部 左右各一, 形似蚕豆 新鲜肾呈红褐色 长约 11.5cm, 宽约 5.5cm, 厚约 3~4cm 肾 (kidney)
肾门 肾内缘凹陷, 是肾的血管 淋巴管 神经和肾盂出入的部位 肾蒂 出入肾门的结构 肾窦 肾门向肾内续于一个较大的腔 其主要结构的排列关系 : 前 后 : 肾静脉 肾动脉及肾盂 上 下 : 肾动脉 肾静脉及肾盂 右侧肾蒂较左侧短, 故临床上右肾手术较 为困难
2 肾的位置和被膜 位于腹腔后上部, 腰部脊柱两旁 左肾 T11 下 缘 ~L2 下缘 右肾 比左肾 低半个椎体
3 肾血管与肾段 肾动脉 前干后干 上段 A 上前段 A 下前段 A 下段 A 后段 A
上段 A: 肾上端 上前段 A: 肾前面中 上部及肾后面外缘 下前段 A: 肾前面中 下部及肾后面外缘 下段 A: 肾下端 后段 A: 肾后面的中间部分
4 肾被膜 由外向内分别为肾筋膜 脂肪囊 纤维囊
因此, 肾筋膜形成一个包被双侧肾 肾上腺和中轴大血管下方开口的囊, 这是出现游走肾的结构基础 ; 也是肾周围脓肿时, 易向下方蔓延的原因之一
一对细长的肌性管道, 长 20~30cm, 输尿管先位于腹部 盆腔 斜穿膀胱壁, 开口于膀胱 输尿管壁有较厚的 SM, 可节律性蠕动, 使尿液不断流入膀胱 输尿管
输尿管分三段 腹段 : 腰大肌前面下降, 在小骨盆入口处, 跨髂总动脉入盆腔 盆段 : 从小骨盆上口至膀胱壁, 女性在子 宫颈外侧 2cm 处有子宫动脉越过 壁内段 : 穿膀胱壁的部分 输尿管 三狭窄 第一狭窄 : 肾盂与输尿管移行处 第二狭窄 : 越小骨盆上口 第三狭窄 : 壁内段
第一狭窄 第二狭窄
五 下腔静脉 髂总静脉右睾丸 ( 卵巢 ) 静脉肾静脉右肾上腺静脉肝静脉膈下静脉腰静脉
门静脉 - 腔 静脉间的吻 合
门静脉的特点 始末均为毛细血管, 一端始于胃 肠 胰 脾的毛细血管网, 另一端终于肝血窦, 而且门静脉及其属支均缺乏瓣膜, 故无论肝内或肝外门静脉阻塞, 均可引起血液逆流, 导致门静脉高压症
机能血管和营养血管的区别 1. 机能血管的血流量大, 营养血管小 : 如门静脉, 占肝血流总量的 75% 肝动脉, 只占肝血流总量的 25% 2. 血管内所含的成分不同 : 机能血管内有的含 O2 血, 如肺静脉 ; 有的含 CO2 血, 如门静脉 肺动脉 营养血管内主要是含 O2 血和营养物质
3. 完成的功能不同 : 机能血管如门静脉, 主要是将胃肠道收集来的营养物质及各种成分运到肝脏进行加工储存营养血管主要起营养作用, 供给所在器官 O2 和营养物质 4. 管壁的结构不同 : 机能血管的管壁薄 管腔大 ( 如门静脉 ) 营养血管的管壁厚, 管腔小 ( 如肝动脉 )
器官神经支配脊髓节段牵涉部位及临床病例 胃 十二指肠 迷走神经前后干 交感神经节前纤维经内脏大神经至腹腔神经节和其他神经节 迷走神经, 交感神经节前纤维经内脏大神经至腹腔神经节及肠系膜上神经节 T 6-9 或 T 10 T 5-9 或 T 10 腹上区和左季肋区 ( 如胃溃疡 ) 腹上区 ( 如十二指肠溃疡 ) 溃疡穿孔可放射至右肩部 胰头迷走神经和胸内脏神经 T 8-9 上腹下部 ( 如胰腺炎 ) 小肠 ( 空 回肠 ) 迷走神经后干, 交感神经节前纤维经内脏大神经到达腹腔神经节 内脏牵涉痛 T 5-9 脐周区 ( 如急性肠梗阻 ) 结肠 迷走神经后干, 交感神经节前纤维经内脏大神经至腹腔神经节 肠系膜上 下神经节 支配远段结肠的副交感神经经下腹神经和下腹下丛发自盆内脏神经 T 10-12 ( 近段结肠 ) L 1-3 ( 远段结肠 ) 下腹部 ( 如溃疡性结肠炎 ) 左下腹 ( 如乙状结肠炎 )
内脏牵涉痛 器官神经支配脊髓节段牵涉部位及临床病例 脾腹腔神经丛, 尤其是来自内脏大神经 T 6-8 左季肋区 ( 例如脾梗死 ) 阑尾 来自肠系膜上神经丛的交感和副交感 T 10 脐周区和右下象限外侧 神经纤维 传入神经纤维随交感神经 ( 例如阑尾炎 ) 至 T 10 脊髓节段 胆囊与肝 来自腹腔神经丛 ( 交感神经 ) 迷走神经 ( 副交感神经 ) 和右侧膈神经 T 6-9 腹上区及右季肋区外侧 由于膈肌受到刺激而引 ( 感觉神经 ) 起胸后壁或右肩疼痛 肾 / 输尿管 来自肾丛, 包括交感神经和副交感神经, 来自胸和腰内脏神经及迷走神经 T 11-12 背 肋 ( 腰区 ) 的小部分, 扩展至腹股沟区和 的内脏传入纤维 生殖器官 ( 例如肾或输 尿管结石 )
Head 氏带 (Head s zone)
腹股沟三角 inguinal triangle ( 海氏三角 Hesselbach triangle) 与直疝 direct hernia 腹壁下动脉 腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内 侧段所围成的三角形区域
直疝 direct hernia
股疝 femoral hernia
斜疝 indirect hernia
斜疝 直疝 股疝的位置关系
复习要点 1. 腹膜腔上部器官的位置和毗邻 2. 腹腔动脉干的分支 行径和腹膜形成物的关系及分布 3. 肠系膜上 下动脉的主干及主要分支 分布 4. 门静脉的构成及侧副循环 5. 胃 肝 胰腺 大小肠的结构特点 血液供应及神经支配 6. 肝的分叶与分段
一位 40 岁男性, 出现以下症状 : 体重减轻, 定位模糊的腹部不适, 梗阻性黄疸及右肩部痛 诊断 : 胰腺腺癌 思考题 问题 :1. 您认为肿瘤位于胰腺的什么部位? 2. 如何解释右肩部的疼痛? 3. 从何处可以找到肿瘤转移细胞?
1. 因为有梗阻性黄疸的存在, 故胰腺腺癌最可能发生于胰头 由于胰头后方的毗邻关系, 肿瘤会压迫位于胰腺右侧沟内或埋于其中的胆总管而出现梗阻性黄疸 2. 转移的肿瘤细胞可出现于胰脾淋巴结和幽门淋巴结, 也可出现于汇集来自胰头淋巴液的腹腔淋巴结 肠系膜上淋巴结及腰淋巴结
牵涉至右肩部的疼痛是由于胰头癌以及肿瘤对胆囊管的压迫所引起 发生病变的胰腺和胆囊管常会刺激覆盖在其表面的腹膜, 导致右季肋区壁层的牵涉痛, 疼痛会放射到右肩部 ( 膈神经的感觉纤维分布至腹膜中心区的痛觉传入纤维与分布于肩部皮肤的锁骨上神经 (C3 和 C4) 均传入同一个脊髓节段