345 DOI:10.16016/j.1000 5404.201711052 随机对照研究分阶段口服低浓度复方聚乙二醇电解质溶液的结肠肠道准备效果 张扬, 李春花, 王益卓, 于劲, 林辉, 赵国策 400037 重庆, 陆军军医大学 ( 第三军医大学 ) 第二附属医院消化内科 [ 摘要 ] 目的采用随机对照试验评价 3L 低浓度分阶段口服复方聚乙二醇电解质溶液 (polyethyleneglycolelectrolyte,peg) 在结肠镜检查前的肠道准备的效果和不良反应 方法以 2017 年 2 月 1 日至 2017 年 5 月 31 日在本院消化科拟行结肠镜检查的全部患者 300 例作为研究对象, 采用计算机随机数字表将其分为 A 组 (3L 低浓度分阶段组 ) 和 B 组 (2L 传统浓度组 ), 结肠镜检查医师和护士盲法采用 Boston 肠道准备量表 (bostonbowelpreparationscale,bbps) 进行评分和询问记录不良反应发生情况 结果两组患者的平均年龄 性别比例 身高 体质量和文化程度等一般特征差异无统计学意义 (P>0.05) A 组肠道准备有效率 (BBPS 5 分 ) 和优良率 (BBPS 8 分 ) 分别为 94.7%(142/150) 62.7%(94/150), 均显著高于 B 组的 79.3%(119/150) 和 38.0%(57/150)(P<0.01);A 组总体不良反应发生发生率为 14.0%(21/150) 显著低于 B 组的 32.0%(P<0.01) 结论 3L 低浓度 PEG 分阶段口服方案具有较好的肠道清洁效果且副作用发生率相对较低 [ 关键词 ] 结肠镜 ; 低浓度 ; 复方聚乙二醇电解质 ;Boston 肠道准备量表 [ 中图法分类号 ] R322.45;R619;R979.9 [ 文献标志码 ] A Efectofstaged oraladministration oflow concentration polyethylene glycol electrolytesolutionforbowelpreparation:arandomizedcontroledtrial ZHANGYang,LIChunhua,WANG Yizhuo,YU Jin,LIN Hui,ZHAO Guoce DepartmentofGastroenterology, SecondAfiliatedHospital,ArmyMedicalUniversity(ThirdMilitaryMedicalUniversity),Chongqing,400037,China [Abstract] Objective Toevaluatetheefectandadversereactionsofstagedoraladministrationof low concentrationpolyethyleneglycolelectrolyte(peg)solutioninavolumeof3lforintestinalpreparation beforecolonoscopy.methods From February1,2017toMay31,2017,300patientsundergoingelective colonoscopyinourdepartmentwererandomizedforbowelpreparationwitheitherstagedoraladministrationof 3Llow concentrationpegsolution(groupa)orwithone stageoraladministrationof2lpegsolutionatthe conventionalconcentration(groupb).thecolonoscopistsandnurses,whowereblindedtotherandomization ofthepatients,asesedthebostonintestinalpreparationscore(bbps) andrecordedtheoccurenceof adversereactionsinthepatients.results Theaverageage,genderratio,height,bodyweightandeducation levelwerealsimilarbetweenthe2groups(p>0.05).ingroupa,theratesofgoodbowelpreparationefect (BBPS 5)andexcelentefect(BBPS 8)were94.6% (142/150)and62.7% (94/150),significantly higherthantheratesof79.3% (119/150)and38.0% (57/150)ingroupB,respectively(P<0.01). Adversereactionsoccuredin14.0% (21/150)ofthepatientsingroupA,aratesignificantlylowerthanthat ingroupb(32.0%,p<0.01).conclusion Stagedoraladministrationof3Llow concentrationpeg [ 通信作者 ] 李春花,E mail:lch567@sohu.com [ 优先出版 ] htp://kns.cnki.net/kcms/detail/50.1126.r.20171219.0923.019.html
346 第三军医大学学报,2018,40(4) htp://aammt.tmmu.edu.cn solutionproducesbet terbowelcleaningefectwithloweredadversereactionscomparedwiththeconventional bowelpreparationmethod. [Keywords] colonoscopy;low concentration;compoundpolyethyleneglycolelectrolyte;boston bowelpreparationscale Corespondingauthor:LIChunhua,E mail:lch567@sohu.com 肠道清洁度是影响结肠镜检查效率 疾病检出率以及治疗效果和安全性的重要因素 [1-3] 复方聚乙二醇 (polyethyleneglycol,peg) 属于容积性泻剂, 相对甘露醇 硫酸镁 蓖麻油等其他肠道清洁药物, 效果快速且不良反应相对较少 [4-5], 是目前消化内镜诊疗相关肠道准备指南推荐 应用最为广泛的肠道清洁剂 指南推荐和临床常用使用方案为在结肠镜检查前 4~ 6h, 将 4 包 (68.56g/ 包 )PEG 溶于 2L 温水 ( 浓度为 137.12g/L), 分次口服, 部分患者无法耐受一次性大剂量 PEG, 常引起恶心 呕吐 腹胀 腹痛等不良反应发生 [6-7], 导致该方案依从性较差, 进而影响肠道清洁效果, 成为肠道重新准备和影响结肠镜检查效率 疾病检出率和治疗效果等的重要因素之一 [1-3,6] 随机对 [8] 照研究及其 Meta 分析结果显示, 分阶段口服 PEG 能有效提高整体结肠肠道清洁效果和降低胃肠不良反应发生率 ; 另外欧洲及美国的肠道准备指南分别推荐使用 4L 或 3L 剂量的 PEG 进行肠道准备 [1,9], 该方案增加了液体量, 使 PEG 浓度相对降低, 有利于减少药物相关的恶心 呕吐等不适反应 [10 11], 但中国人种与欧美人种体型等存在较大差异, 中国人群采用 3L 剂量 ( 浓度为 68.56g/L) 分阶段口服是否具有较好的肠道清洁效果和较低的不良反应率尚缺乏相关临床研究证据支持 本研究采用随机对照试验方案, 以 PEG 传统使用方案 (2L 剂量, 浓度为 137.12g/L) 为对照, 对 3L 剂量 ( 浓度为 68.56g/L) 分阶段口服方案的肠道清洁效果和不良反应进行了评价, 以期为其在临床的应用和进一步系统研究提供证据和线索 1 资料与方法 1.1 研究对象 本研究方案于 2016 年 12 月 20 日经第三军医大学新桥医院伦理委员会审查通过 收集 2017 年 2 月 1 日至 2017 年 5 月 31 日在第三军医大学新桥医院消化科拟行结肠镜检查的全部患者作为研究对象 纳入标准 :1 年龄 18 岁, 70 岁 ;2 性别不限 ;3 告知研究目的和方案后, 愿意参与该项目者 排除标准 :1 消化道手术患者 ;2 严重心 肺 肾功不全者 ;3 孕期及哺 乳期妇女 ;4 不能自主配合检查者 ( 瘫痪 精神障碍等 );5 高血压没有得到控制者 ;6 肠道梗阻 肠穿孔 中毒性肠炎 胃肠道存在动力障碍病等患者 采用肠道清洁有效率为主要评价指标, 以两样本 [12] 率比较的样本例数公式进行样本量的估计, 假设 α=0.05,β=0.10, 则 Z α =1.96,Z β =1.282, 两组样本量为 1 1, 按照公式估算最低样本量为每组 126 例, 两组合计最少 252 例 最终共 300 例患者符合纳入与排除标准, 满足估算的最低样本量要求 符合纳入与排除标准的对象, 按照入组顺序, 采用计算机随机数字表将其分为 A 组 (3L 低浓度分阶段 PEG 组 ) 和 B 组 (2L 传统浓度 PEG 组 ), 每组 150 例患者, 随机分组方案采用不透明信封进行隐匿, 由 1 名护士专门保管, 每纳入 1 例合格的患者, 方拆开信封确定该例患者分组信息及口服 PEG 药物方案 A 组患者年龄 (51.3±15.2) 岁, 其中男性 82 例, 女性 68 例 ; B 组患者年龄 (50.4±14.7) 岁, 其中男性 96 例, 女性分 54 例 两组患者平均年龄 性别比例 身高 体质量和文化程度等一般特征差异无统计学意义 (P>0.05), 组间具有可比性 1.2 肠道准备方法 护士对入组的患者发放结肠镜检查肠道准备方法和注意事项卡片, 并对患者和家属进行详细讲解 具体肠道准备方法如下 1.2.1 食物饮水研究对象均在检查前 2d 采用流质或半流质饮食 ( 如面条 稀饭等 ), 检查前日下午 4 点服用晚餐后, 一直禁食到完成结肠镜检查, 期间可以适当饮水, 全麻行肠镜患者检查前 4h 禁水 1.2.2 PEG 服用 PEG 为深圳万和制药有限公司家生产, 批号 161012, 按照说明书采用 37 温水溶解, 约每 10min 口服 PEG 溶液 250mL A 组口服 PEG 方案 :1 袋 PEG(68.56g/ 袋 ) 采用 1000mL 温水溶解后 ( 浓度为 68.56g/L), 在检查前 1d 下午 6 点开始服用,1h 内服完, 排便 5~8 次至排出黄色水样便方可睡觉 ; 次日晨 8 点,2 袋 PEG(68.56g/ 袋 ) 采用 2000mL 温水溶解后 (68.56g/L) 口服,2h 内服完 B 组口服 PEG 方案 :4 袋 PEG(68.56g/ 袋 ) 采用
347 2000mL 温水溶解 ( 浓度为 137.12g/L), 在内镜检查当天早晨 7 点开始口服,2h 内服完 如果在准备肠道过程中, 患者出现有严重腹胀或不适, 可减慢口服速度或暂停, 等症状消除后再继续服用, 如出现头昏 心慌 全身冒冷汗等低血糖症状时, 应及时通知医师, 可根据情况适当补充糖液 1.3 观察指标 自行设计临床病例信息记录表, 由 1 名护士盲法 ( 该护士不清楚患者肠道准备方案 ) 进行信息调查和填写 主要调查信息包括 :1 患者年龄 性别 身高 体质量和文化程度 ;2 患者服用 PEG 不良反应, 包括恶心呕吐 腹胀 腹痛 肛门刺激 饥饿低血糖等 ;3 结肠清洁效果评分 采用 Boston 肠道准备量表 (bostonbowelpreparation [13] scale,bbps) 评分标准对结肠清洁效果进行分段评分 全结肠分为右半结肠 ( 包括盲肠和升结肠 ) 横结肠 ( 包括肝曲和脾曲 ) 左半结肠 ( 包括降结肠 乙状结肠和直肠 )3 段, 每段评分为 0~3 分, 总分为 9 分 具体标准如下 :(1)0 分, 肠腔内大量固体粪便, 无法看清肠黏膜 ;1 分, 肠腔内残留粪便和 ( 或 ) 不透明液体, 能看清部分肠黏膜 ;2 分, 肠腔内残留少量粪便和 ( 或 ) 不透明液体, 但能看清肠黏膜 ;3 分, 肠腔内无粪便或不透明液体, 能看清全部肠黏膜 各段评分的总和作为全结肠清洁效果评分 全结肠准备效果较差 (0~4 分 ): 较多固体或半固体粪便残留, 肠黏膜不能清晰显露, 视野不清, 无法进行肠镜检查 ;(2) 肠道准备效果一般 (5 分 ): 结肠内有较多粪水及粪渣, 部分影响视野, 反复吸引冲洗后可进行观察 ;(3) 肠道准备效果较好 (6~7 分 ): 可见少量粪水, 无粪便及粪渣, 冲洗或吸引后视野清楚, 不影响肠黏膜清晰显露 ;(4) 肠道准备效果优良 (8~9 分 ): 无粪便或不透明黏液残留, 肠黏膜完全清晰显露, 视野良好 其中 0~4 分判断为肠道准备无效,5~9 分为有效 由 2 名经验相当的结肠镜检查医师盲法 ( 医师不清楚患者肠道准备方案 ) 进行肠镜检查并记录结肠镜下肠道准备的质量评分 1.4 统计学分析 采用 SPSS18.0 统计软件进行数据管理和分析 其中年龄 身高 体质量等计量资料数据以 x±s 珋表示, 性别 文化程度 不良反应等数据采用例数和百分比表示 采用 t 检验或方差分析进行组间的均值差异比较, 采用 χ 2 检验或 Fisher s 精确概率检验进行组间的率比较 ; 检验水准 :α=0.05 2 结果 2.1 肠道清洁效果如表 1 所示,A 组肠道准备有效率 (BBPS 5 分 ) 为 94.7%(142/150), 显著高于 B 组的 79.3%(119/150) (P<0.01),A 组肠道准备效果优良率 (BBPS 8 分 ) 为 62.7%(94/150) 显著高于 B 组的 38.0%(57/150) (P<0.01) 表 1 不同剂量复方聚乙二醇电解质溶液肠道清洁效果的比较 [n=150,n(%)] BBPS 评分 组别 0~4 分 5 分 6~7 分 8~9 分 有效 A 组 8(5.3) 17(11.3) 31(20.7) 94(62.7) 142(94.7) B 组 12(8.0) 22(14.7) 50(33.3) 57(38.0) 119(79.3) χ 2 值 0.857 0.737 6.105 18.254 15.591 P 值 0.488 0.391 0.013 0.000 0.000 2.2 不良反应如表 2 所示, 尽管恶心呕吐 腹痛腹胀 肛门刺激等不良反应发生率在两组间差异无统计学意义 (P> 0.05), 但 A 组总体不良反应发生发生率为 14.0% (21/150), 显著低于 B 组的 32.0%(P<0.01) 3 讨论优良的肠道准备不仅可以提高结肠镜医师的检查效率, 减轻患者痛苦, 同时还能有效提高病变的检出率 降低操作风险 减少术后并发症等 [1-3,7,14] 肠道清洁不足不仅使患者需要忍受结肠镜检查带来的更多的痛苦, 还会造成 20% ~40% 患者早期或细微病变的漏诊 误诊风险 [7,15] 容积性泻药 PEG 主要通过大量液体对肠道进行冲刷 灌洗, 而与胃肠道黏膜之间进行水 电解质的交换极少, 相对刺激性泻药 ( 如比沙可啶 表 2 不同剂量复方聚乙二醇电解质溶液肠道准备方法发生不良反应的比较 [n=150,n(%)] 组别 恶心呕吐 腹痛腹胀 肛门刺激 饥饿低血糖 头痛眩晕 口干 合计 A 组 4(2.7) 6(4.0) 3(2.0) 1(0.7) 2(1.3) 5(3.3) 21(14.0) B 组 10(6.7) 6(4.0) 10(6.7) 4(2.7) 6(4.0) 12(8.0) 48(32.0) χ 2 值 2.697 0.000 3.940 1.931 2.055 3.055 13.721 P 值 0.169 1.000 0.085 0.371 0.282 0.132 0.000
348 第三军医大学学报,2018,40(4) htp://aammt.tmmu.edu.cn 匹可硫酸钠 ) 和中草药 ( 如番泻叶和蓖麻油等 ) 而言, 可以保持机体的水 电解质平衡 很少引起服用者的水电解质失衡的发生 对于电解质紊乱 心或肾功能衰竭以及低龄儿童等亦是相对安全, 极少引起过敏等不良反应 [5,16], 因而在临床广泛应用 [6,9] 检查前 4~6h, 口服浓度为 137.12g/L, 总容量为 [6] 2L 的 PEG 溶液是中国消化内镜诊疗指南推荐作为常规结肠肠道准备方法, 但有研究表明该方案胃肠反应 ( 如腹胀 恶心和呕吐等 ) 发生率可高达 33.1% (197/596), 而腹胀发生率高达 70.8%(422/596), 明显影响服用者服药的生活质量和依从性以及再次进行类似肠道准备的意愿 [7,17], 适当增加液体量以降低 PEG 浓度, 并采用分阶段服用, 有利于提高肠道准备效果和降低不良反应的发生率 [8,17-19],4L 或 3L 剂量已经成为国外指南推荐肠道准备方案 [1,9] 本随机对照试验研究中以体型相对小于欧美人种的中国人为研究对象, 其结果显示, 低浓度 (68.56g/L) 分阶段口服 PEG 的肠道准备有效率 (94.7%) 和优良率 (62.7%) 显著高于传统浓度 (137.12g/L)PEG 的 79.3% 和 38.0% (P<0.01), 且其总体不良反应发生发生率 (14.0%) 显著低于传统浓度组的 32.0%(P<0.01), 但两组间恶心呕吐 腹痛腹胀 肛门刺激等不良反应发生率差异无统计学意义 (P>0.05) 实际上,PEG 肠道准备效果及其不良反应的发生除与药物剂量和浓度有关外, 还与伴发的其他疾病 ( 如心理疾病 高血压 糖尿病以及胃肠道疾病等 ) 手术史和服药水温等因素有关 [7] 由于本组研究对象仅来自于单中心, 纳入对象的时间跨度较短 (4 个月 ), 可能导致纳入对象的代表性存在局限, 且未能准确记录结肠疾病检查结果和影响肠道准备及不良反应发生的其他相关信息, 难以进一步分析, 因此, 该结论有待多中心 大样本量的随机对照试验予以进一步证实 综上所述, 本研究结果提示 3L 低浓度 PEG (68.56g/L) 的分阶段口服方案的整体肠道清洁效果较好, 且副作用发生率相对较低, 为其在临床的应用和深入研究提供了一定的证据和线索, 具有一定临床价值和意义 参考文献 : [1]JOHNSONDA,BARKUNAN,COHENLB,etal.Optimi zingadequacyofbowelcleansingforcolonoscopy:recommen dationsfrom theusmulti societytaskforceoncolorectal cancer[j].gastroenterology,2014,147(4):903-924. DOI:10.1053/j.gastro.2014.07.002. [2] ZAUBER A G,WINAWER SJ,O BRIEN M J,etal. Colonoscopicpolypectomyandlong term preventionofcolor ectal cancerdeaths[j].newengljmed,2012,366(8): 687-696.DOI:10.1056/NEJMoa1100370. [3] CORLEYDA,JENSENCD,MARKSAR,etal.Adenoma detectionrateandriskofcolorectalcanceranddeath[j]. NewEnglJMed,2014,370(14):1298-1306.DOI:10. 1056/NEJMoa1309086. [4] 龙怡凡, 孙方利. 结肠镜检查前肠道准备方法的研究现状 [J]. 齐鲁医学杂志,2017,32(1):120-123,126.DOI: 10.13362/j.qlyx.201701041. LONGYF,SUNFL.Studyonthestatusquoofcolonoscopy preparationmethod[j].medjqilu,2017,32(1):120-123,126.doi:10.13362/j.qlyx.201701041. [5] 刘云, 梁仲惠. 结肠镜检查前肠道准备不良反应的研究进展 [J]. 广西医学,2017,39(1):87-91.DOI:10. 11675/j.isn.0253 4304.2017.01.26. LIUY,LIANGZH.Researchprogresofcolonoscopyprepa rationofadversereactions[j].guangximedj,2017,39(1): 87-91.DOI:10.11675/j.isn.0253 4304.2017.01.26. [6] 杜奕奇, 汪鹏, 王邦茂, 等. 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南 ( 草案 )[J]. 胃肠病学,2014,19(6):354-356.DOI:10.3969/j.isn.1008 7125.2014.06.009. DUYQ,WANGP,WANGBM,etal.Guidelinesforbowel preparationfordigestiveendoscopyinchina(draft)[j]. ChinJGastroenter,2014,19(6):354-356.DOI:10. 3969/j.isn.1008 7125.2014.06.009. [7] 甘静娣, 周靖, 陈秀梅, 等. 和爽在肠道清洁中出现不良反应的因素分析 [J]. 现代医药卫生,2013,29(17): 2573-2574,2576. DOI:10.3969/j.isn.1009 5519. 2013.17.007. GANJD,ZHOUJ,CHENXM,etal.Factoranalysisof adversereactionofcompoundpolyethyleneglycol electrolyte powderinintestinalcleaning[j].modmedheal,2013,29 (17):2573-2574,2576.DOI:10.3969/j.isn.1009 5519.2013.17.007. [8]MANESG,AMATOA,ARENAM,etal.Eficacyandac ceptabilityofsodium picosulphate/magnesium citratevslow volumepolyethyleneglycolplusascorbicacidforcoloncleans ing:arandomizedcontroledtrial[j].colorectaldis,2013, 15(9):1145-1153.DOI:10.1111/codi.12246. [9] HASSAN C,BRETTHAUER M,KAMINSKIM F,etal. Bowelpreparationforcolonoscopy:europeansocietyofgastro intestinalendoscopy(esge) guideline[j]. Endoscopy, 2013,45(2):142-150.DOI:10.1055/s 0032 1326186. [10] MANESG,FONTANA P,DE NUCCIG,etal.Colon
349 cleansingforcolonoscopyinpatientswithulcerativecolitis: eficacyandacceptabilityofa2 LPEGplusbisacodylver sus4 LPEG[J].Inflamm BowelDis,2015,21(9): 2137-2144.DOI:10.1097/MIB.0000000000000463. [11]ENESTVEDTBK,TOFANIC,LAINELA,etal.4 Liter split dosepolyethyleneglycolissuperiortootherbowel preparations,basedonsystematicreviewandmeta analysis [J].ClinGastroenterolHepatol,2012,10(11):1225-1231.DOI:10.1016/j.cgh.2012.08.029. [12] 方积乾. 卫生统计学 [M]. 第 5 版, 北京 : 人民卫生出版社,2003:139. FANGJQ.Vitalstatistics[M].5th,Beijing:People s MedicalPublishingHouse,2003:139. [13] LAIEJ,CALDERWOODAH,DOROSG,etal.TheBoston bowelpreparationscale:avalidandreliableinstrumentfor colonoscopy oriented research[j]. GastrointestEndosc, 2009,69(3Pt2):620-625.DOI:10.1016/j.gie.2008. 05.057. [14]CHOKSHIRV,HOVISCE,HOLLANDERT,etal.Prev alenceofmisedadenomasinpatientswithinadequatebowel preparationonscreeningcolonoscopy[j].gastrointesten dosc,2012,75(6):1197-1203.doi:10.1016/j.gie.2012. 01.005. [15] LEBWOHLB,KASTRINOSF,GLICKM,etal.Theim pactofsuboptimalbowelpreparationonadenomamisrates andthefactorsasociatedwithearlyrepeatcolonoscopy[j]. GastrointestEndosc,2011,73(6):1207-1214.DOI: 10.1016/j.gie.2011.01.051. [16] LEESH,CHA JM,LEEJI,etal.Anaphylacticshock causedbyingestionofpolyethyleneglycol[j].intestres, 2015,13(1):90-94.DOI:10.5217/ir.2015.13.1.90. [17]MARTELM,BARKUNAN,MENARDC,etal.Split dose preparationsaresuperiortoday beforebowelcleansingregi mens:ameta analysis[j].gastroenterology,2015,149 (1):79-88.DOI:10.1053/j.gastro.2015.04.004. [18]JUNGYS,LEECK,EUNCS,etal.Low volumepoly ethyleneglycolwithascorbicacidforcolonoscopyprepara tioninelderlypatients: arandomized multicenterstudy [J].Digestion,2016,94(2):82-91.DOI:10.1159/ 000448887. [19] 吴东, 韩伟, 冯云路, 等. 复方聚乙二醇分次与单次给药用于早晨结肠镜肠道准备效果的荟萃分析 [J]. 中华消化内镜杂志,2016,33(12):842-846.DOI:10. 3760/cma.j.isn.1007 5232.2016.12.007. WUD,HANW,FENGYL,etal.Meta analysisofsplit dose andsingle doseofpolyethyleneglycolsformorningcolonoscopy [J].ChinJDigestEndosc,2016,33(12):842-846.DOI: 10.3760/cma.j.isn.1007 5232.2016.12.007. ( 收稿 :2017 11 08; 修回 :2017 11 27) ( 编辑王红 )