血流感染病原菌的分布及耐药性分析 检验论著 牛俊杰翟鹏勇 摘要 : 目的分析血流感染病原菌的分布及耐药性, 为临床医师选择抗菌药物提供参考 方法收集 2011 年 1 月 1 日 -2016 年 12 月 31 日血培养标本, 采用 BacT/Alert 3D 120 型全自动血培养分析仪进行培养, 所有分离菌株采用 Vitek2- compact 系统进行鉴定及药敏试验 数据分析采用 Whonet5.6 软件 结果 5,122 份血培养标本共检出病原菌 874 株, 阳性率为 17.1% 其中革兰阳性球菌 596 株, 占 68.2%, 革兰阴性杆菌 265 株, 占 30.3%, 真菌属 13 株, 占 1.5% 革兰阳性菌不同菌种的耐药谱明显不同, 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (meticillin-resistant staphylococcus aureus, MRSA) 和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 (meticillin-resistant coagulase-negative staphylococci, MRCNS) 的检出率分别为 14.3% 和 80.6%, 未发现对万古霉素耐药的菌株 ; 肠球菌属中亦未检出对万古霉素和替考拉宁耐药的菌株, 其中屎肠球菌对所测试的抗菌药物的耐药性大多数高于粪肠球菌 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产超广谱 β- 内酰胺酶 (extended-spectrum β-lactamase, ESBLs) 菌株分别占 35.7% 和 25.5%; 发现一株对亚胺培南耐药的肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌对所测试抗菌药物的耐药率均低于 42.9%; 鲍曼不动杆菌对头孢哌酮 / 舒巴坦和阿米卡星的耐药率分别为 26.1% 和 30.8%, 对其他抗菌药物的耐药率均大于 53.8% 凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase-negative staphylococci, CNS) 既是血流感染病原菌, 也是最常见的污染菌 结论临床医师应严格执行无菌操作, 降低血培养污染率 治疗血流感染前, 应积极寻找原发病灶和病原菌, 做到合理使用抗菌药物, 降低患者的死亡率 关键词 : 血流感染 ; 病原菌 ; 耐药性 ; 产 ESBLs 菌株 Distribution and drug resistance of pathogens isolated from bloodstream infection Junjie NIU, Pengyong ZHAI Department of Clinical Laboratory, General Hospital of Jincheng Anthracite Mining Group Co,. Ltd, Jincheng 048006, China ABSTRACT:Objective To analyze the distribution and drug resistance of pathogens isolated from bloodstream infection so as to provide a reference for clinicians to choose antimicrobial agents. Methods The blood culture of patients from January 1st 2011 to December 31st 2016 were collected. Blood cultured by BacT/ Alert 3D 120, all isolates identified using Vitek2-compact automated microorganism. Drug susceptibility test was performde by Vitek2-compact. The data were analyzed by WHONET 5.6 software. Results In the total 5,122 blood culture specimens, there are 874 strains (17.1%) of pathogens, including 596 strains (68.2%) of grampositive bacteria, 265 strains (30.3%) of gram-negaitive bacteria, and 13 strains (1.5%) of fungi. The drug resistant spectrums of gram-positive bacteria were different. The detected rates of the meticillin-resistant staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci were 14.3% and 80.6%, respectively. No strains resistant to vancomycin were found, and no strains of Enterococcus to vancomycin and teicoplanin were found too. In the test, E.faecium antimicrobial resistance to most drugs used in clinical is higher than E.faecalis. The detection rates of extended spectrum beta-lactamase (ESBLs) producing E.coli and K.pneumoniae producing were 35.7% and 25.5%, respectively. One stain of Imipenem resistance of K.pneumoniae was found. The drug resistance rates of P.aeruginosa to most surveillance drugs were under 42.9%. The drug resistance rates of A.baumannii to Cefperazone-Sulbactam and amikacin were 26.1% and 30.8%, respectively, and to other drugs used in clinical were above 53.8%. Coagulase-negative staphylococci (CNS) were the major pathogens of bloodstream infection, and the contaminated bacteria too. Conclusion Clinicians should keep aseptic operation strictly, reduce the rate of blood culture. Before treatment of bloodstream infections, clinicians should find lesion positions and pathogens actively, in order to 作者单位 :048006 晋城, 山西省晋城煤业集团总医院检验科
临床检验杂志 ( 电子版 )201x 年 x 月第 x 卷第 x 期 Clinical Laboratory Journal (Electronic Edition) x 201x, Vol.x No.x use antibiotics reasonably and reduce mortality in patients. KEY WORDS:Bloodstream infection; Pathogens; Drug resistance; ESBLs-producing strains 当病原微生物通过各种途径进入血流, 并通过血流造成全身播散, 引起各种临床症状, 称为血流感染 近些年, 随着创伤性诊疗技术的大量开展 各类人工装置的使用以及临床对激素和抗菌药物的广泛应用, 使得血流感染的发病率呈上升趋势 引起血流感染的病原菌种类繁多, 耐药性也各不相同 血流感染病死率高, 严重危害生命健康, 因此及时有效地控制血流感染越来越受到临床重视 为协助临床合理选用抗菌药物, 笔者对 874 例血培养分离病原菌及其耐药性进行整理, 用 Whonet5.6 软件进行分析, 现将结果报道如下 1 资料与方法 下培养 16 h-18 h 后判读 MRSA 阳性判断标准为头孢西丁抑菌圈直径 21 mm,mrscn 阳性判断标准为头孢西丁抑菌圈直径 24 mm [1] 质控菌株: 金黄色葡萄球菌 ATCC25923 1.5 大肠埃希菌超广谱 β- 内酰胺酶 (extendedspectrum β-lactamase, ESBLs) 表型确证同时使用头孢噻肟和头孢他啶, 单独和联合克拉维酸的复合物 在 (35±2) o C 条件下培养 16 h-18 h 后判读 两种药物中有任何一种在加克拉维酸后的抑菌环直径和不加克拉维酸的抑菌圈直径相差值 5 mm, [1] 即判定为产 ESBLs 菌株 质控菌株: 肺炎克雷伯菌 ATCC700603 和大肠埃希菌 ATCC25922 1.1 标本来源 2011 年 1 月 1 日 -2016 年 12 月 31 日住院患者血培养标本 1.2 试剂培养基及细菌生化反应试剂全部购自威泰科生物有限公司, 药敏纸片购自 Oxoid 公司 1.3 细菌分离鉴定及药敏试验按常规方法分离细菌, 采用 Vitek2-compact 系统进行鉴定及药敏试验, 并根据 CLSI 对药物敏感性试验指导原则, 选择相应抗菌药物组合, 用纸片扩散法加以补充 Vitek2-compact 系统每周做室内质控, 纸片扩散法每天做室内质控 1.4 葡萄球菌 meca 介导的耐药性检测采用头孢西丁 (30 µg) 作为指示药物敏感纸片 在 33 o C-35 o C 条件 2 结果 2.1 分离菌株的构成 5,122 份血培养标本中, 总共检出病原菌 874 株, 包括革兰阳性菌 596 株, 占 68.2%; 革兰阴性杆菌 265 株, 占 30.3%, 真菌属 13 株, 占 1.5% 分离菌株情况见表 1 2.2 葡萄球菌属对常用抗菌药物的耐药率葡萄球菌属中, 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (meticillinresistant staphylococcus aureus, MRSA) 和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 (meticillin-resistant coagulase negative staphylococci, MRCNS) 的检出 表 1 血流感染病原菌的分布情况病原菌 株数 百分率 (%) 凝固酶阴性葡萄球菌 501 57.3 金黄色葡萄球菌 42 4.8 屎肠球菌 29 3.3 粪肠球菌 19 2.2 其他革兰阳性菌 5 0.6 大肠埃希菌 112 12.8 肺炎克雷伯菌 47 5.3 铜绿假单胞菌 28 3.2 阴沟肠杆菌 25 2.9 鲍曼不动杆菌 13 1.5 布氏杆菌 11 1.3 其他革兰阴性菌 29 3.3 真菌属 13 1.5 合计 874 100.0
表 2 葡萄球菌属对常用抗菌药物的耐药率 抗菌药物 金黄色葡萄球菌 (n=42) 凝固酶阴性葡萄球菌 (n=501) 株数 耐药率 (%) 株数 耐药率 (%) 头孢西丁 6 14.3 404 80.6 青霉素 G 37 88.1 452 90.2 头孢唑啉 12 28.6 199 39.7 氨苄西林 / 舒巴坦 19 45.2 213 42.5 环丙沙星 15 35.7 281 56.1 左氧氟沙星 13 31.0 275 54.9 莫西沙星 5 11.9 78 15.6 红霉素 34 81.0 432 86.2 克林霉素 25 59.5 353 70.5 利福平 5 11.9 49 9.8 庆大霉素 14 33.3 297 59.3 四环素 9 21.4 178 35.5 复方新诺明 17 40.5 277 55.3 万古霉素 0 0.0 0 0.0 利奈唑胺 0 0.0 0 0.0 替考拉宁 0 0.0 0 0.0 表 3 肠球菌属对常用抗菌药物的耐药率抗菌药物 屎肠球菌 (n=29) 粪肠球菌 (n=19) 菌株数 耐药率 (%) 菌株数 耐药率 (%) 青霉素 G 28 96.6 8 42.1 氨苄西林 27 93.1 6 31.6 环丙沙星 26 89.7 2 10.5 左氧氟沙星 25 86.2 2 10.5 红霉素 26 89.7 5 26.3 利福平 21 72.4 11 57.9 高浓度庆大霉素 24 82.8 5 26.3 高浓度链霉素 23 79.3 3 15.8 四环素 6 20.7 14 73.7 米诺环素 4 13.8 12 63.2 万古霉素 0 0.0 0 0.0 替考拉宁 0 0.0 0 0.0 率分别为 14.3% 和 80.6%, 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素 G 和氨苄西林的耐药率分别为 88.1% 和 90.2%, 尚未发现对万古霉素 利奈唑胺和替考拉宁耐药的菌株 详见表 2 2.3 肠球菌属对常用抗菌药物的耐药率共分离出肠球菌属 48 株, 未检出对万古霉素和替考拉宁耐药的菌株 屎肠球菌和粪肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率分别为 82.8% 和 26.3%, 见表 3 2.4 肠杆菌科细菌对常用抗菌药物的耐药率肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物 阿米卡星 哌拉西林 / 他 唑巴坦和头孢哌酮 / 舒巴坦的耐药率较低 (<28.0%) 肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌对喹诺酮类药物的耐药率较低 (<40.0%), 而大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药率较高 (>73.2%) 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产 ESBLs 菌株分别占 35.7% 和 25.5% 见表 4 2.5 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的耐药率铜绿假单胞菌对头孢他啶 头孢吡肟 头孢哌酮 / 舒巴坦 阿米卡星和米诺环素的耐药率均低于 17.9%; 鲍曼不动杆菌对头孢哌酮 / 舒巴坦和阿米卡星的耐药率分别为 26.1% 和 30.8%, 对其他抗菌药物的耐药率均大于
临床检验杂志 ( 电子版 )201x 年 x 月第 x 卷第 x 期 Clinical Laboratory Journal (Electronic Edition) x 201x, Vol.x No.x 表 4 肠杆菌科细菌对常用抗菌药物的耐药率 抗菌药物 大肠埃希菌 (n=112) 肺炎克雷伯菌 (n=47) 阴沟肠杆菌 (n=25) 菌株数 耐药率 (%) 菌株数 耐药率 (%) 菌株数 耐药率 (%) 产 ESBLs 菌株 40 35.7 12 25.5 - - 氨苄西林 101 90.2 47 100.0 24 96.0 头孢唑啉 79 70.5 24 51.1 24 96.0 头孢呋辛 74 66.1 22 46.8 20 80.0 头孢曲松 70 62.5 20 42.6 8 32.0 头孢他啶 65 58.0 19 40.4 11 44.0 头孢吡肟 63 56.3 19 40.4 8 32.0 氨苄西林 / 舒巴坦 67 59.8 21 44.7 21 87.5 哌拉西林 / 他唑巴坦 11 9.8 11 23.4 7 28.0 头孢哌酮 / 舒巴坦 6 5.4 4 8.5 3 12.0 氨曲南 69 61.6 21 44.7 13 52.0 环丙沙星 85 75.9 15 31.9 10 40.0 左旋氧氟沙星 82 73.2 13 27.7 10 40.0 复方新诺明 90 80.4 14 29.8 12 48.0 庆大霉素 11 9.8 15 31.9 13 52.0 阿米卡星 9 8.0 5 10.6 6 24.0 亚胺培南 0 0.0 1 2.1 0 0.0 表 5 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的耐药率 抗菌药物 铜绿假单胞菌 (n=28) 鲍曼不动杆菌 (n=13) 菌株数 耐药率 (%) 菌株数 耐药率 (%) 哌拉西林 12 42.9 11 84.6 头孢他啶 5 17.9 8 61.5 头孢吡肟 4 14.3 10 76.9 哌拉西林 / 他唑巴坦 10 35.7 9 69.2 头孢哌酮 / 舒巴坦 3 10.7 6 26.1 环丙沙星 6 21.4 9 69.2 左氧氟沙星 6 21.4 9 69.2 复方新诺明 - - 12 92.3 庆大霉素 9 32.1 10 76.9 妥布霉素 8 28.6 9 69.2 阿米卡星 5 17.9 4 30.8 米诺环素 4 14.3 7 53.8 亚胺培南 6 21.4 8 61.5 53.8%, 见表 5 2.6 回顾分析总结查阅 2011 年 1 月 1 日 -2016 年 12 月 31 日血培养阳性住院患者的病历资料, 结合患者的临床表现 基础疾病 阳性报警时间 病原菌种类及预后等资料进行回顾性判断是否为血流感染 最终采纳资料完整的 102 例患者进行分析, 其中确诊为血流感染者 71 例 分离出凝固酶阴性葡萄球菌的患者有 54 例, 明确血流感染的 17 例 ( 占凝固酶阴性葡萄球菌的 31.5%); 其他 检出的病原菌均可确认为血流感染病例 可见凝固酶阴性葡萄球菌既是最常见的污染菌, 也是血流感染病原菌之一 因此, 临床对血培养阳性结果的诊断意义应综合分析, 避免不必要地使用抗菌药物 3 讨论近年来随着医疗技术的飞速发展, 血流感染的
发生率也不断增加, 尤其继发于化疗 介入治疗和应用免疫抑制药物的患者, 或进行气管切开 各类导管插管 透析疗法 器官移植等诊疗措施的重症患者 此类患者常并发严重感染, 而且多为耐药菌 [2-3] 株感染, 治疗效果差, 应引起高度重视 凝固酶阴性葡萄球菌占所有分离病原菌的 57.3%, 是检出率最高的细菌 查阅病例资料表明, 凝固酶阴性葡萄球菌 (coagulase-negative staphylococci, CNS) 既是血流感染病原菌, 也是最常见的污染菌 MRSA 和 MRCNS 的检出率分别为 14.3% 和 80.6%, 尚未检出对万古霉素 利奈唑胺和替考拉宁耐药的金黄色葡萄球菌 本组结果还显示, 除四环素和米诺环素外, 屎肠球菌对所测试抗菌药物的耐药率均高于粪肠球菌 肠杆菌科细菌是医院获得性感染和社区获得性感染的重要致病菌, 碳青霉烯类抗菌药物依旧是目前治疗其感染最有效的药物 由于抗菌药物的广泛应用导致临床耐药菌株不断增加, 金属 β- 内酰胺酶是导 [3-5] 致该类菌群耐药的主要原因 非发酵革兰阴性杆菌是指不发酵葡萄糖的而获得生长 繁殖能力的一类菌群 主要包括铜绿假单胞菌和不动杆菌属等 铜绿假单胞菌血流感染常见于机体免疫力较弱的人群, 如继发于恶性肿瘤晚期 代谢性疾病和婴幼儿等 铜绿假单胞菌对所测试抗菌药物的耐药率均低于 42.9%, 对碳青霉烯类 喹诺酮类和氨基糖苷类抗菌药物的耐药率低于 21.4%; 鲍曼不动杆菌对头孢哌酮 / 舒巴坦和阿米卡星的耐药率分别为 26.1% 和 30.8%, 对其他抗菌药物的耐药率均大于 [3-7] 53.8% 这组结果与相关报道基本一致 综上所述, 血流感染是由不同病原菌入侵患者血液系统而引起的复杂的临床症状和体征, 因此早期诊断血流感染的致病菌尤为重要 目前, 血培养仍是临床诊断血流感染的金标准, 但由于其培养周期长, 很难满足临床治疗需要 再加上临床对抗菌药物的广泛使用, 导致血流感染的治疗面临严峻的考验 临床医师应强化无菌操作的理念, 降低血流感染的发生率 在治疗血流感染前应积极寻找原发病灶和病原菌, 做到合理使用抗菌药物, 最终降低血流感染患者的死亡率 参考文献 1 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance standards for antimicrobial susceptibility testing, Fourteenth Informational Supplement. 2012, M100-S22. 2 Laupland KB. Incidence of bloodstream infection: a review of population-based studies. Clin Microbiol Infect, 2013, 19(6): 492-500. 3 陈倩, 郭燕菊, 孙亚娟, 等. 引起血流感染病原体分布及耐药性分析. 中华医院感染学杂志, 2013, 23(17): 4321-4323. 4 魏泽庆, 沈萍, 陈云波, 等. Mohnarin2011 年度报告 : 血流感染细菌构成及耐药性. 中华医院感染学杂志, 2012, 22(24): 5497-5502. 5 孙雁鸣, 鲁海燕, 于丹青, 等. 血流感染病原菌分布与耐药性分析. 中华医院感染学杂志, 2015, 25(15): 3419-3421. 6 杨俐, 李晓红, 尹俊辉, 等. 多药耐药菌感染目标性检测效果分析. 中华医院感染学杂志, 2013, 23(3): 648-650. 7 张晋会, 申瑞翔, 牛俊杰. 2007-2010 医院分离细菌的耐药性分析. 中华医院感染学杂志, 2012, 22(1): 179-181.