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愚郝
9 years ago
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1 前言乳房, 嬰兒口腔結構與泌乳生理了解泌乳的觧剖與生理有助於我們幫助母親適當地哺乳並且預防以及克服困難國際泌乳顧問行政院衛生署母乳哺育種子講師財團法人天主教聖保祿修女會醫院婦產科主任楊誠嘉上課大綱母親乳房結構嬰兒口腔結構奶水分泌生理乳汁形成泌乳分期賀爾蒙泌乳的回饋抑制物 (FIL) 母親乳房結構乳房的發育不同時期的乳腺組織幼兒期青春期成熟期懷孕期哺乳期乳房的發育分為三個主要生長階段 1. 胚胎期及嬰兒早期 2. 青春期 : 隨著每次月經週期的荷爾蒙刺激, 乳腺管與乳腺組織開始增生與發育 3. 懷孕及哺乳期 : 乳腺管與乳腺組織快速生長, 泌乳功能形成 ( 懷孕 16 週 ), 但乳汁分泌受到懷孕時高濃度的黃體素所抑制, 一直到生產後 3 天才會大量泌乳乳腺的發育個別差異性很大. Hennighausen, L. and Robinson, G.W.(1998)

2 乳房解剖構造乳房解剖圖 ( 舊觀念 ) 乳房組織包含兩個部分 1. 實質組織 (parenchyma): 乳腺管, 乳葉及乳泡構造 2. 間質組織 (stroma): 結締組織, 脂肪組織, 血管, 淋巴管及神經組織脂肪組織多寡決定乳房大小乳房解剖圖 ( 新觀念 ) 新的解剖學與生理學研究 ( 一 ) (Ramsay, Kent, Owens, Hartmann. Pediatrics 2004) 泌乳時乳房超音波的發現 : 7 to 10 乳葉在乳頭有 5 to 10 開口乳房內乳管分佈並不整齊平均 ( 像樹根有更細的乳管相互交織 ) 乳管的出口端 ( 前稱泌乳竇或輸乳竇 ) 只在噴乳反射時擴張乳汁並不是貯存在泌乳竇內乳汁主要在兩次哺乳間製造 ( 不是在餵奶當時 ), 並貯存在乳泡和乳管內

3 新的解剖學與生理學研究 ( 二 ) (Ramsay, Kent, Owens, Hartmann. Pediatrics 2004) 泌乳細胞 (Lactocyte) 兩次哺乳間, 乳管的直徑約 1.2mm 哺餵中, 噴乳反射 ( ejection reflexes) 增加乳汁流量乳管直徑因應乳汁流量增加而擴張至 4mm 出口端乳管的擴張約持續 25 秒至 3 分平均 1.5 分 75% 婦女每次哺乳有一次以上的噴乳反射吸吮一側乳房平均有 2.2 次噴乳反射約 30% 的母親不會感到有噴乳反射每次噴乳反射嬰兒可吸到超過約 35ml 的乳汁, 每次哺餵平均吸到 70ml 乳汁 35% 嬰兒在噴乳反射時會離開乳房 Adapted from Neville MC, 2001 乳腺泡 (Alveolus) 肌皮細胞乳葉及乳腺管製造與儲存奶水的功能單位乳管泌乳細胞接受泌乳素 (prolactin) 刺激分泌乳汁肌皮細胞接受催產素 (oxytocin) 刺激收縮, 擠出乳汁微血管泌乳細胞 Adapted from Health e-learning 乳暈 (areola) 乳頭 (nipple) 懷孕時變深變大蒙哥馬利腺體 Montgomery follicle 本身是皮脂線, 分泌潤滑物質與抗菌物質, 產生氣味刺激寶寶, 懷孕時會突起乳腺管的開口上有平滑肌, 受刺激會挺起在哺乳過程中不重要, 只要正確含乳都可形成乳頭狀 Adapted from Health e-learning

4 乳房血液供應乳房淋巴引流內乳動脈 Internal mammary artery (60 70%) 側胸動脈 Lateral thoracic artery (30 40%) 主要引流至腋下淋巴節乳房神經支配由第四到第六對肋間神經 (4 th -6 th Intercostal nerve) 支配乳暈最敏感, 乳房次之, 乳頭最不敏感第四對肋間神經的最下枝由乳房外下方進入乳暈 ( 左乳房在 5 點鐘方向右乳房在 7 點鐘方向 ), 與 MER(milk ejection reflex) 有關嬰兒口腔結構以下有關嬰兒口腔結構圖片取自 Health-e-learning 新生兒頭骨解剖吸吮及吞嚥相關腦神經及肌肉 ( 縱剖面 ) ( 舌咽神經 ) ( 迷走神經 ) ( 舌下神經 )

5 吸吮及吞嚥相關腦神經及肌肉 ( 側剖面 ) 吸吮乳房時新生兒的口腔解剖 ( 面神經 ) ( 三叉神經 ) 吸吮奶瓶時新生兒的口腔解剖. 新生兒吸吮型態奶水分泌生理

6 奶水如何形成 ( 一 ) 網狀內皮 (ER) 製造蛋白質泌乳素控制 α- 乳蛋白高氏體 (Golgi apparatus): - α- 乳蛋白 + 其他酵素作用合成乳糖 - 酪蛋白 + 鈣 + 磷作用合成酪蛋白溶體 ( micelles) 乳泡 (vesicles) 在細胞中形成含有水份乳糖水溶性蛋白及酪蛋白溶體乳糖藉滲透原理使水份進入乳泡乳泡逐漸變大, 並往表皮細胞頂端移動, 進入乳管內成為前段奶奶水如何形成 ( 二 ) ER 製造三酸甘油脂形成肪肪顆粒脂肪顆粒在細胞內形成, 往表皮細胞頂端移動並進入細胞膜內的乳汁中脂肪顆粒是懸浮在不同階段因此能夠自行分泌成為後段奶 " 其他成份由細胞膜交換或利用細胞穿越運輸 (transcytosis) 或由細胞間隙進入乳汁泌乳分期 (criteria devised by Peter Hartmann) 乳腺發育期醞釀階段懷孕後頭 12 週乳泡及乳管快速生長與發育至懷孕 16 週時乳房已能夠泌乳乳汁生成期開始製造乳汁 - 乳汁生成初期 (I) - 分泌初乳 - 乳汁生成中期 (II) 製造大量的乳汁泌乳持續期維持乳汁製造 - 乳汁生成後期 (III) 供需平衡退化泌乳量減少或停止 - 乳腺回復到非哺乳期乳汁生成期 (Lactogenesis) 乳汁生成初期 ( I ) 約在懷孕 28 週開始到產後兩天開始分泌初乳製造乳汁的成份累積在乳房組織由內分泌控制乳汁生成中期 ( II ) 生產後第 3-4 天開始 ( 因胎盤娩出後黃體素及動情素減少 ) 乳房中血液量增加過渡期乳汁形成開始製造大量的乳汁乳汁製造的啟動在於荷爾蒙的改變而不是早期吸吮殘留的胎盤會抑制這個啟動的機轉 3-4 天後乳汁要持續製造才確實是依賴嬰兒吸吮及乳汁移出乳汁生成期 (Lactogenesis) 乳汁生成後期 (III) or 泌乳持續期產後 10 天起製造成熟乳汁如果嬰兒仍繼續哺乳, 乳汁的製造就持續由腺體自我控制 ( 供需調節 ) 調整期哺乳頭 4 週乳汁製造量依嬰兒需求而調整製造量依嬰兒吸取的乳汁量而定乳腺組織退化期開始常規的添加其他食物由於抑制物增加而奶水減少乳汁製造量減少, 乳腺細胞因為吸吮次數減少而逐漸死亡奶水中鈉的濃度增加 com

7 賀爾蒙的角色乳汁製造的調控雌性激素懷孕時增加, 準備好乳腺 ; 刺激乳管生長, 但阻止乳汁分泌胎盤娩出後減少, 因此可以分泌乳汁黃體素懷孕時增加, 準備好乳腺 ; 刺激乳腺泡生長, 但阻止乳汁分泌胎盤娩出後減少, 因此可以分泌乳汁胎盤泌乳素 (Placental lactogen) 懷孕時產生, 加速乳腺發育 - 刺激乳腺泡內製造乳汁的細胞生長泌乳激素懷孕時上升, 恊助乳管及乳腺泡生長產後黃體素和雌性激素減少時, 刺激乳腺泡細胞製造乳汁 ( 乳汁生成中期 II) 其他甲狀腺腎上腺腦下垂體及其他賀爾蒙扮演着推波助瀾的功能, 允許乳腺生長和泌乳 Breastfeeding Counselling: a training course, WHO/CHD/93.4, UNICEF/NUT/ 泌乳激素的基礎量 (ng/ml) 泌乳激素濃度 Prolactin levels Ng/ml Mens End preg 10 dys 90 dys 180 d 1 year Prolactin 血中濃度 ng/ml 月經中 8-14 懷孕末期泌乳期基準值 : - 生產至產後 10 天天天天 - 1 年每次哺餵泌乳激素都會上升 : 泌乳初期上升 5 倍, 後期上升 2 倍, 哺餵 30 分鐘後達最高 Stages of pregnancy and lactation 懷孕及泌乳階段乳汁製造任何階段都需要基本以及上升的泌乳激素以維持泌乳 - 但乳汁量與泌乳激素值無確實關係乳汁釋出的調控什麽因素會影響催產素反射? 使子宮收縮 Breastfeeding Counselling: a training course, WHO/CHD/93.4, UNICEF/NUT/93.2 Breastfeeding Counselling: a training course, WHO/CHD/93.4, UNICEF/NUT/93.2

8 催產素對母性的影响催產素由腦下垂體分泌進入腦部生產時進入腦部的催產素會促進老鼠的母愛行為吸吮築巢找回小老鼠如果催產素被阻斷, 母愛行為會降低雌激素增加腦部對催產素的感受性生產剎那似乎有個強烈的機制去啟動催產素的大量分泌, 緊接著會有一個系統去維持母嬰分離會破壞系統的運作肌膚接觸 (STS) 增加母親催產素的量, 並幫助親子連結泌乳時乳房的自我局部調控如果乳汁未移出, 乳汁製造變慢然後停止每側乳房各自反應如果嬰兒多吸某一側, 兩側乳房大小可能不同常常吸吮會刺激乳汁製造細胞增加, 因而增加乳汁製造量乳汁不常移出會造成乳腺細胞退化及死亡 Feedback Inhibitor of Lactation (FIL) 抑制物 Breastfeeding Counselling: a training course, WHO/CHD/93.4, UNICEF/NUT/93.2 泌乳的回饋抑制物 FIL 乳汁沒有移出而導致製造量減少是因為一種化學性抑制劑 (FIL) FIL 是一種腺體自我控制, 或局部的母乳合成調節器 FIL 是乳房自己製造的蛋白質如乳汁沒有移出, FIL 會在乳腺泡內聚集當 FIL 的濃度上升, 乳汁分泌會受到抑制當乳汁經由吸吮移出,FIL 的濃度會降低而乳汁繼續合成這解釋了為什麼 : 乳汁的製造視乳汁移出的頻率和移出量而定為什麽乳房不會被乳汁漲滿為什麽每邊乳房反應不一調整期生產後最初 4-6 週乳汁量差異很大 : - 在第 5 天時 ml/24 小時 - 在 4-6 週時 ml/24 小時製造量依嬰兒需求而調整多數婦女在哺餵初期的乳汁量少但會逐漸增加 ( 開低走高 ) 少數先多後少 ( 開高走低 ) 在 4-6 週前乳汁製造量與嬰兒大小無關維持泌乳乳汁維持期或乳汁生成後期一旦媽媽的乳汁製造量依嬰兒需求調整後, 奶水量在整個哺乳期維持差不多對單胞胎而言, 約每 24 小時 750ml 對双胞胎而言, 約每 24 小時 1500ml 當嬰兒體重增加時, 每公斤所需的奶量減少因此從 6 週到 6 個月大, 嬰兒的乳汁需求總量不變

9 乳房內乳汁的貯存容量 (storage capacity) Daly et al 1993 乳汁是在兩次哺餵間製造和貯存 - 貯存容量不一, 可能與乳房大小有關針對一群嬰兒 1-4 個月大的母親的研究 : 兩側乳房總合貯存容量是 : - 婦女 1: 嬰兒每日需求的 90% - 婦女 2: 嬰兒每日需求的 20% 嬰兒 2 需多餵幾次以吸取所有需要的乳汁嬰兒 1 哺餵次數較少兩個婦女都製造大量的乳汁總製造量與貯存容量無關乳房較小的婦女能夠製造大量的, 只是嬰兒可能要多餵幾次乳房內乳汁的貯存容量 Breastmilk storage capacity Hartmann et al. Food Nutr bull 1996:17: 哺乳階段 ( 月 ) 乳汁製造量 (g/24h) 貯存容量 (ml) ( 左, 右乳房 ) 餵食次數 /24hr Mother A ( ) 7 Mother B (80 110) 14 退化總結仍是純母乳和依嬰兒需求哺餵時, 乳汁量不會減少給予配方奶或副食物後, 會滿足嬰兒食慾而減少吸吮乳汁製造減少, 乳腺細胞死亡剩餘在乳房內的乳汁會被吸收最後製造的乳汁與初乳相似, 含有很多保護因子, 可能有助於嬰兒抵抗某些感染約需要 42 天乳汁製造在不同泌乳階段受不同因素調控啟動期 ( 前幾天 ) 受母親懷孕時的賀爾蒙強烈影響, 不管是否哺乳調整期 ( 至產後 6 週 ) 哺餵次數決定泌乳激素接受器的濃度和反應敏感度 ( 此時的吸吮決定乳汁製造引擎的大小 ) 維持期透過泌乳回饋抑制 (FIL), 乳汁製造量視乳汁移出量而定 ( 此時的吸吮決定乳汁製造引擎的生產量 )

課程大綱母親的乳房結構嬰兒口腔結構奶水分泌生理

課程大綱母親的乳房結構嬰兒口腔結構奶水分泌生理哺餵母乳機轉 - 奶水如何到乳房高雄榮民總醫院兒童醫學部王曉萍醫師課程大綱母親的乳房結構嬰兒口腔結構奶水分泌生理乳房發育胚胎到嬰兒時期 : 懷孕妊娠週數 18-19 週時, 即可看到乳房開始生長出生時就有早期的乳腺管系統青春期 : 月經來前 1-2 年開始發育, 約 10-12 歲每一次月經周期, 腺體就長大一些直到生產懷孕第一期 : 腺管腺體快速成長血液中高黃體素, 抑制奶水大量分泌