針灸治療頭痛301例分析

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1 心絞痛 施能文 三重同仁堂中醫診所 摘要 心絞痛是由於心肌暫時性缺血而引起的一種症候群 心絞痛的患者大約有五分之四為男性 ; 五十歲以下的病人之中, 男性所佔的比例更高 典型的患者其年齡為五十多歲或六十多歲, 因為胸部不適而來求醫 病人常不愛用 痛 這個字來描述其症狀, 他們可能採用緊 悶 壓迫感 透不過氣 或窒息等詞語, 典型的病人不舒服的位置是在胸骨下 ; 診斷心絞痛最重要的一個特點是它與用力或情緒的關係, 不舒服的感覺通常在體力活動或情緒緊時發生, 而休息之後便會消逝 ; 發怒 恐懼 趕時間 或性行為都可引起症狀 前言 心絞痛是心肌急劇的 暫時性的缺血與缺氧所引起的臨床症候, 其特點為陣發性的前胸壓榨或疼痛感覺, 主要位於胸骨後部, 可放射至心前區與左上肢 心絞痛典型的發作是在勞動或興奮時 受寒或飽餐後, 突然發生前胸疼痛 ; 疼痛的部位是在胸骨上段或者中段之後, 亦可能波及大部分心前區, 疼痛可放射至肩 頸 背 上肢, 甚至直達小指與無名指 ; 疼痛多為壓榨性 窒息性或悶脹性, 有時伴有瀕死的恐懼感覺 ; 每次發作歷時一 ~ 五分鐘, 休息後或用藥後可緩解 病重者心絞痛也會在休息時 ( 包括夜間 ) 發生 ; 發作時患者面色蒼白, 表情焦急, 不願活動, 出冷汗 心絞痛, 根據患者的疼痛發作特點, 結合心電圖檢查 ( 特別是運動心電圖 ) 胸部 X 光 冠狀動脈攝影等, 可以確診 本文 一 心絞痛的理學檢查病人的體重常常過重, 其體態常是中等體型 (mesomorphic); 動脈硬化的情形常表現於冠狀動脈以外的其他血管 ; 病人眼底動脈的光反射可能增加, 動脈與靜交叉處常有切跡 (nicking); 觸診時周圍血管可能變粗 變硬, 而頸動脈有時可聽到雜音 未發作時 1

2 心絞痛患者的理學檢查常無特別發現, 而胸痛有時可以出現左心室功能失常種種的徵狀 ; 這些一過性的聽診與觸診所見可以幫忙心絞痛的診斷 常見的徵狀為第三心音與第四心音, 而較少出現的則是第二心音的異常分裂 ; 心臟收縮不對稱, 局部未收縮或畸形收縮常可在左心室前方以觸診發覺出來 當病人向左側躺時, 這些第三 第四心音與左心室的動脈瘤式脈動都會變得較明顯 心肌缺血的另一個表現是乳頭肌的功能失常, 這可以引起僧帽瓣反流, 而出現心收縮期的雜音 讓病人以手用力握物做等長肌肉收縮時, 常可引起暫時性的血壓升高, 而使原來聽不到的僧帽瓣反流之雜音出現 這種方法只可用於檢東病情穩定的患者, 而不可用於急性心肌梗塞或心絞痛正在發作的病人, 因為此種情況之下常會引起非常嚴重的一過性高血壓 為去除左心室血流出路阻塞導致冠狀動脈灌流不足的可能性, 聽診時應注意病人有沒有主動脈瓣異常, 或特發性肥大性主動脈狹窄 二 實驗室檢查缺血性心臟病常可由病史做暫時的診斷, 而確定的診斷則有賴實驗室的檢查來加以證實 對於所有懷疑或已確定有冠狀動脈疾病的病人, 實驗室檢查應包括心電圖與胸部 X 光攝影 如果這兩種方法不能確立診斷時, 下一個檢查的步驟是運動心電圖, 而有些病人則需要進一步接受冠狀動脈血管攝影 試用硝化甘油可以抑制胸痛時, 也可以支心絞痛的診斷 病例討論 男性病人, 五十五歲, 無既往病史, 由於最近常常發生 胸部不適感 而來求診 病人陳述最近常在運動後或用力後, 發生胸前壓迫感, 休息後可漸漸消失, 胸部 X 光檢查並無異常, 休息時所做之心電圖檢查並未呈現異常變化, 但運動後的心電圖呈現 ST 節段低及 T 波之變化 試問, 對於本病人, 如果在發生胸部不適感之時施行理學檢查, 將可發現下述那一種變化? 心跳變快且血壓上升 出現第四心音 第二心音發生 奇異性分裂 心尖部出現 心縮期雜音 全部均可出現 病例分析 由臨床症狀以及心電圖的變化看來, 本病人顯然罹患著 心絞痛 對於這種病人施行理學檢查, 是否可發現明顯的異常, 大致要看病人的基本疾病是什麼而決定 ; 比方說, 單純因冠狀動脈粥腫樣便化而引起心絞痛者, 不一定會有明顯異常, 但因主動瓣閉鎖不全 主動脈瓣狹窄 肺高血壓症所引起的心絞痛, 就可能有明顯異常 心絞痛發作時, 有些病人心跳可增至每分鐘 120 下左右, 血壓升高至 160/100 mmhg 2

3 左右, 而令人疑及嗜鉻細胞瘤 由第四心音所形成的 心縮期前奔馬音 也可出現, 這種情況是由於心絞痛發作當中, 左心室的 心舒期末壓力 呈暫時性增加, 左心房也跟著更用力收縮, 因而使心房收縮所產生的第四心音變得特別明顯 心絞痛發作時, 往往可在心尖部位聽到短暫的 心縮期雜音, 這可能是左心乳頭肌機能障礙, 導致輕微的 二尖瓣閉鎖不全 所引起的 正常時, 第二心音是先由主動脈瓣的關閉, 次由肺動脈瓣的關閉等兩種關瓣聲所造成 ; 在吸氣時, 這兩種聲音稍呈分裂, 如果肺動脈瓣關閉的聲音比主動脈瓣關閉的聲音更早出現的話, 這種分裂反而在呼氣時變為明顯, 此時稱為 第二心音之奇異性分裂 ; 在心絞痛發作時, 有 35% 的病人會出現第二心音的奇異性分裂 故正確的答案是 (5) 心絞痛的處理 處理心絞痛的計劃可分為六個部份 : 使病人安心 ; 防止缺血性心臟病進行的一般事項 ; 擬訂一個日常活動的規範, 以預防及減少胸痛的發作 ; 去除種種同時存在而可能使心絞痛加重的情況 ; 訂定一個藥物治療的方針 ; 訂定一個內科治療的終點, 即決定在何種 情況之下要考慮病人接受冠狀動脈繞道手術 經驗案例一則 二月下旬, 某日早上, 氣溫突降十度, 一 52 歲男性, 欲搬重物出門時, 忽感前胸痛, 且疼痛由右肩漸漸輻射到右背部, 痛不欲生, 立刻來院就診, 望其面色蒼白, 表情焦急緊張, 不願活動, 冒冷汗 ; 舌淡胖, 苔薄白, 脈沉細, 心音為心房性奔馬調, 第二心音有奇異分裂, 心尖部有收縮中期雜音, 顯然為心絞痛發作 ; 乃立刻針其內關穴, 配足三里 通里 ; 一分鐘, 病人疼痛頓解, 若無其事, 於是予瓜蔞 薤白 枳實 鬱金 半夏 木香 桂枝, 六日份藥, 並囑隨身攜帶硝酸甘油備用 復診, 偶有胸悶, 脈弦緊, 易方為柴胡龍骨牡蠣湯加炙甘草 黃連 葛根 延胡索 川楝子 第三次來, 無任何不適, 脈沉遲, 乃去黃連 葛根, 改加丹參 黃耆 黨參, 續服兩週後, 未再來診 討論 心絞痛, 屬於中醫的 真心痛 胸痺心痛 厥心痛 等範疇 中醫診為是由於血脈瘀阻, 心脈不通, 氣機不暢, 即心血不通, 而引起的心痛 胸悶, 此屬標症, 而病的本質是由於臟腑功能衰弱所致, 屬於虛症 3

4 心絞痛的治療原則 : 急則治其標硝酸甘油舌下含片 針灸 : 取穴內關, 配足三里 通里或膻中 巨闕 間使 蘇合香丸 牛黃清心丸 瓜蔞薤白白酒湯或麝香 蟾酥 人參 川芎 丹參等選用之 緩則治其本氣陰兩虛型 : 胸部隱痛, 五心煩熱, 汗多, 口乾, 氣短乏力, 舌紅少苔或舌淡苔薄黃, 脈細數或代 促 方藥 : 人參 麥冬 五味子 生地 向芍 桂枝 黃耆 心陽不振型 : 胸部悶痛時作, 形寒心悸, 面白肢冷, 舌淡胖苔薄白, 脈沉細或沉遲或結代, 甚則脈微欲絕 方藥 : 炙甘草 黨參 桂枝 熟地 阿膠 幹薑 瓜蔞 薤白 白酒 枳實 心血虧損型 : 憂思隱痛 虛煩驚惕 心慌不寧, 少寐多夢, 舌尖紅少苔或舌淡苔薄白, 脈沉細弱或細數 方藥 : 黨參 白朮 黃耆 茯苓 龍眼肉 當歸 遠志 酸棗仁 炙甘草 大棗 生薑 痰濁閉塞型 : 悶痛痞滿, 口黏乏味, 納呆脘脹, 苔膩或白滑或黃, 脈滑或數 方藥 : 陳皮 法半夏 茯苓 枳實 柴胡 白芍 甘草 鬱金 玄胡 三七粉 瓜蔞 心血瘀阻型 : 胸刺痛, 痛有定處, 面晦唇青, 怔忡不寧, 舌質紫暗或見瘀斑, 或舌下脈絡紫脈, 脈澀或結 代 方藥 : 生蒲黃 五靈脂 蔥白 丹參 赤芍 三七粉 桂枝 鬱金 寒凝氣滯型 : 遇寒則心痛發作, 徹背掣肩, 手足欠溫, 舌淡苔白, 脈沉遲或弦緊或促 方藥 : 桂枝 枳實 瓜蔞 薤白 玄胡 川棟子 丹參 黃耆 黨參 心絞痛患者注意事項 : 發作頻繁, 程度較重者應臥床休息 病情穩定時宜適量運動, 但要量力而行, 以不引發心絞痛為度 做好心理建設, 解除患者的顧慮和恐懼心理, 減少情緒波動 宜採取頭高腳低的睡眠姿勢 宜在睡前和早晨散步 注意保暖, 忌受寒, 避免勞累 忌肥甘厚味, 忌煙酒 飲食宜清淡, 食不過飽, 不飢為度 保持大便通暢, 便秘時可服麻子仁丸或番瀉葉 參考文獻 Robert Berkow, Andrew J. Fletcher et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 15th edition, 1987, Merck Sharp & Dohme Rese arch Laboratories, 第 478 頁 林溟鯤, 疼痛與治療, 祐生圖書有限公司, 第 130 頁,1982 4

5 賈河先等, 百病良方, 牛頓出版股份有限公司, 第三冊, 第 24 頁,1992 T.H. Harrison, W.H. Resnik, Harrison s Principles of Internal Medicine, 杏文出版 社, 第 1431 頁,1977 謝博生, 臨床內科學, 金名圖書有限公司, 第一冊, 第 491 頁,1990 5

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