基本護理技術考核表單次導尿 /01/25

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忘邓
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1 Q&A 所有技術備物皆不須口述, 老師會自己看中心靜脈壓測量學生版 105 年 10 月 17 日項目評分要點備註準 1. 處理醫矚 ( 確實執行 ) 例如: Record CVP Q8H 備 Keep CVP line with Normal Saline solution 1BT, IVD=15 gtts /min 2. 脫錶洗手口述 3. 核對床頭牌 ( 床頭卡及手圈, 稱呼病人全名 ) 期 4. 向病人解釋目的過程及注意事項 5. 圍屏風或拉布簾 ( 口述或做出動作皆可 ) 6. 協助病人採平躺姿勢, 並移除枕頭, 適當暴露病患胸部口述 : 若無法平躺可採半坐臥位, 每一次測量皆採同一姿勢執 7. 找出正確零點 (= 右心房位置 ) 並做一記號零點 = 右心房位置 = 第四肋間與腋中線之交叉點 8. 調整測壓器之零點高度與病人之右心房 ( 零點記號處 ) 高度相同 Q&A 用手拉輸液管線, 目測二點高度同水平即可行 9. 調整 IV set 轉動三路活塞, 使測壓器與靜脈輸液管相通, 並使測壓管柱上升至公分 10. 轉動三路活塞, 使測壓器與靜脈導管端 ( 病人端 ) 相通, 此時可見水柱開始下降期 11. 觀察水柱停止移動的位置, 正確讀取凹面數值待液面停止下降且隨呼 12. 測完後, 轉動三路活塞, 使靜脈輸液與病人端相通期 13. 重新調整回原來醫囑之點滴滴數結 14. 主動恢復病人舒適臥位及環境整理束 15. 洗手期 16. 記錄 :CVP 數值測量過程病人反應角色 1. 動作流暢 2. 過程中隨時注意病人反應綀習時可自行或請同學將 CVP 管線反折, 以製造停止的 CVP 值, 練習判讀, 考試時由考官反折吸起伏時, 視線與液面成水平, 於病人呼氣末期時讀取液面之凹面數據, 即為該病人之中心靜脈壓力值口述口述 CVP 數據單位為 cmh2o

2 單次導尿學生版每家醫院做法不一樣 ( 有的先打半勾, 給完打全勾簽全名 ), 故練習時統一以備註欄內做法項目評分要點備註準 1. 處理醫矚 ( 確實執行 ), 核對床頭卡及手圈, 稱呼病人全名, 向病人解釋目的過程及注意事項, 看時間脫錶洗手 Q&A 在臨時處方前用紅筆打全勾 2. 準備用物 : 彎盆導尿包導尿管 N/S Aq-BI 置於工作車備 3. 推工作車至病人單位, 再次核對床頭卡及手圈, 稱呼病人全名 4. 圍屏風或拉布簾 ; 關窗戶或調空調固定床輪可以口述期 5. 由腳部扇形摺疊被蓋至下腹部 6. 站在慣用手側, 並協助病人脫除近側的褲子也可在掀被子前脫褲 7. 助病人採屈膝仰臥式並兩腳分開, 口述會陰沖洗 8. 置導尿包於適當處 : a. 方向 : 打開後開口朝向床頭 ;b. 位置 : 第一角打開後能墊於臀下的距離 9. 以無菌方式打開導尿包 a. 第一角是以慣用手經由病人膝下打開 ; b. 墊於病人臀下 - 以非慣用手抬高病人臀部 ( 請教師協助 ), 雙腳勿觸碰包布, 雙手由病人身體兩側將包布拉開微塞於病人臀下 Q&Aa. 膝下打開 - 手經膝下由外至內打開無菌導尿包第一角再墊於病人臀下 : 防手執行過程直接越過無菌區執 10. 彎盆放於床尾 ( 距無菌區 10 公分 ) 11. 倒生理食鹽水及 Aq-BI 入容器需要先倒少量溶液入彎盆 a. 操作正確 ; b. 量 ( 約 1/3~1/2 滿 ) 要足夠 12. 打開導尿管之包裝, 並置於適當位置可在步驟 10 或 11 之前 13. 面對無菌區打開手套, 戴上慣用手之無菌手套 14. 以戴手套之手先將消毒溶液盒和蓄尿盒分開仍位於無菌區域內 15. 以戴手套之手以無菌技術取出導尿管, 置於蓄尿盒內 16. 戴非慣用手之無菌手套 17. 準備好 K-Y Jelly 於紗布上, 潤滑導尿管前端約 5 公分, 導尿管放蓄尿盒內行 18. 舖無菌洞巾 : a. 在空曠處打開 b. 兩手持同側洞巾之頂角 ; 吸水面面向自己 c. 將洞巾頂角向內捲, 包住雙手, 手套不可碰觸病人身體, 手臂不可碰觸無菌面 d. 將洞巾對準尿道口舖平, 舖平後未移動, 且將蓄尿盒移置近會陰處 Q&A 模型的小陰唇難撐開 -- 考試時盡量做, 若真是模型的問題, 而同學動作概念清楚, 老師也看的出來 19. 消毒尿道口 : a. 以非慣用手姆指及食指撥開小陰唇內面 b. 用三枝 Aq-BI 棉枝消毒 : 位置 : 小陰唇內面 ; 順序 : 遠側近側中央 ; 方向 : 由上往下 20. 以三枝生理食鹽水棉枝清潔小陰唇內面 ( 清潔順序與消毒相同 ) 期 21. 插入導尿管 : a. 慣用手握導尿管前端 5~7.5 公分處 ; 導尿管末端需在蓄尿盒內 b. 教導病人吐氣 ( 或說 " 啊 "), 輕緩插入尿道口 5 公分或口述看見尿液流出 c. 確實固定導尿管 22. 當尿液停止流出時, 用手輕按壓膀胱處 23. 拔出導尿管 ( 提示學生 ): a. 教導病人吐氣 ( 或說 " 啊 "); b. 捏緊導尿管輕輕抽出 ;c. 放入彎盆內 24. 移除尿盒 ; 口述 : 觀察尿量及尿液性狀 25. 移出洞巾, 並使用洞巾擦拭會陰部 ( 或以 2 枝乾棉枝擦乾 ) 26. 脫除手套移去一切用物取出丟棄式治療巾, 協助穿上褲子 * 若時間限制, 穿褲子可以口述撥開小陰唇的手直到結束不可離開 Aq-BI 消毒後需等 2 分鐘 ( 口述 ) 清潔的時機, 各醫院不同, 此為長庚成大的版本有的醫院是在第 24 步驟 Q&A 要收完用物再脫手套或先脫單手, 只要不汙染乾淨衣物皆可, 即汙染手套碰汙染物, 乾淨手碰乾淨衣物需先脫一只手套, 以協助病人抬臀

3 單次導尿 -( 接前頁 ) 結束 27. 口述 : 處理用物, 洗手處理醫囑紀錄 : 導尿時間尿量性狀病人在臨時處方最後用紅筆期反應打全勾, 並簽時間及全名角色 1. 動作流暢 2. 過程中隨時注意病人反應

4 靜脈注射藥物技術考核表 --- 學生版項目一準備工作二使用精密輸液套管附 Bag 加藥及算滴數評分要點 1. 以 MAR 核對醫囑實際計算, 口述抽?cc.; 滴注速度?gtt/mins 2. 核對床頭牌 ( 床頭卡及手圈, 稱呼病人全名 ), 向病人解釋給藥的目的, 觀察注射處有無紅腫出血阻塞及 check IV bag 有無到期 3. 口述脫錶洗手 4. 準備用物 :1%Al-BI 75% Al 3CC 空針無菌棉枝彎盆藥盒, 置於治療車 5. 攜 MAR 至病人單位連 MAR 一起將治療車推至病人單位 6. 再次核對床頭卡及手圈, 稱呼病人全名 1. 依 MAR 三讀六對 ( 含正確給藥時機 ) 正確取藥抽藥方法正確劑量正確過程中無染污於 MAR 單上打半勾 Q&A 抽完藥後若沒有直接馬上加至 Bag, 當然要先放至原本空針的無菌包裝袋內 ( 針心先放入, 要確保無菌 ), 不可直接置於桌上, 針心易汙染任一藥物取出且於三讀六對後, 須馬上於該時段打半勾 ( 時段要正確 ) 三結束整理 2. 調慢 Bag 下管夾 Q&A 同課本所述若原本點滴滴數過快, 同學還來不及調滴數, 加至 Bag 的藥會快速流至血管, 瞬間進入血管內的濃度會過高 ; 而且流速過快要將 Gag 加到該有的水量也會很久 3. 打開下通氣孔使 Bag 內充滿 60CC 液體, 隨即關閉上管夾 4. 以 1%Al-BI 棉籤消毒加藥入口,( 口述 ) 等候 2 分鐘後, 再以 75%Al 棉籤消毒 5. 將 GM 由加藥入口注入 Bag 內, 輕輕搖勻 Bag 內溶液, 且過程中無染污 6. 將空針丟於彎盆內, 並實際操作調整滴數, 且滴數計算正確 7. 口述 Bag 內藥物滴完時的處理過程 : 打開 Bag 上管夾, 使 Bag 充盈 20-30CC, 關閉下通氣孔, 調回原點滴滴數過程中要與病人互動, 例如 : 詢問病患打針部位有無不適? 並給予適度回應 ( 且提醒病患 bag 內藥物剩下 10 cc 時按護士鈴 ) 8.MAR 打全勾並簽名 ( 時段要正確 ) 1. 用物處理 ( 針頭針筒各丟收集筒, 棉枝丟感染可燃垃圾 ) 2. 口述洗手

5 鼻胃管灌食考核表學生版項目評分要點備註 1. 核對醫矚 ( 確實執行 ), 向病人與家屬解釋目的過程及注意事項, 脫錶洗手 2. 準備用物 : 治療盤治療巾病患管灌食物 50CC 灌食空針 3. 攜帶用物至病人單位, 再次核對床頭卡及手圈, 稱呼病人全名準 4. 圍屏風或拉布簾可以口述備 5. 注意觀察 NG 固定的位置有無滑脫, 或者回抽期 6. 視情況協助病人採取半坐臥姿勢執 7. 將 50cc 灌食空針插入 NG tube, 並反抽胃內容物, 以確定管子在正常位置及了解病人消化的情形每家醫院 / 單位做法不一定故予刪除口述將回抽出來的食物灌回且灌食量需扣掉回抽的量 ; Q&A 口述 : 1. 超過 100cc 則延後 1-2 小時後再灌食 2. 觀察回抽物有無 Coffee Ground( 有則不能灌回胃 ). 8. 將 50cc 灌食空針針柄取出後, 把針筒與 NG tube 接頭相銜接並反折 NG tube 行灌食前須先加入 20~30CC 的溫開水以潤滑管壁促進胃液分泌將管灌飲 Q&A 口述 : 食倒入針筒內八分滿, 緩緩放開反折處以利食物流入, 灌食完後, 應再 1. 流速 ( 每餐總量約 250~350 加灌 30cc~50cc 溫開水, 以沖淨管中之食物 cc, 在分鐘內灌完 ) 2. 溫度 -37.8~ 灌食高度 ( 動作要做對, 液面高度距胃部 30-45cm) 4. 若有咳嗽立即停止灌食 9. 把針筒與 NG tube 接頭分離並反折 NG tube 期 10. 提醒病患採半臥位姿勢 30 分鐘 11. 用物處理口述灌食空針用冷水洗淨, 待下次灌食時使用 12. 恢復病人單位 13. 洗手口述 14. 護理記錄 : 管灌飲食的類別量病人灌食後的反應口述角色 1. 動作流暢 2. 過程中隨時注意病人反應

6 留置導尿管學生版每家醫院做法不一樣 ( 有的先打半勾, 給完打全勾簽全名 ), 故練習時統一以備註欄內做法項目評分要點備註準 1. 處理醫矚 ( 確實執行 ), 向病人解釋目的過程及注意事項, 脫錶洗手 Q&A 在臨時處方前用紅筆打全勾 2. 準備用物置於工作車 : (1) 無菌導尿包 ( 含洞巾消毒溶液盆深彎盆紗布 *3 片 K.Y.Jelly*1 包沖洗棉枝 *8 支無菌手套 );(2) 無菌存留導尿管 ;(3) 無菌生理食鹽水 ;(4)10% 優點溶液 ;(5) 10cc 空針 ;(6) 紙膠 ;(7) 20cc 無菌蒸餾水 ;(8) 無菌蓄尿袋並註明更換日期 ;(9) 彎盆 ; (10) 剪刀 3. 推工作車至病人單位, 再次核對床頭卡及手圈, 稱呼病人全名備 4. 圍屏風或拉布簾 ; 關窗戶或調空調固定床輪可以口述 5. 由腳部扇形摺疊被蓋至下腹部 6. 站在慣用手側, 並協助病人脫除近側的褲子也可在掀被子前脫褲 7. 助病人採屈膝仰臥式並兩腳分開期 8. 將蓄尿袋固定於床旁, 紙膠先備妥 Q&A 可在戴無菌手套前完成即可 9. 置導尿包於適當處 : a. 方向 : 打開後開口朝向床頭 ;b. 位置 : 第一角打開後能墊於臀下的距離 10. 以無菌方式打開導尿包 Q&Aa. 膝下打開 - 手 a. 第一角是以慣用手經由病人膝下打開 ;b. 墊於病人臀下 - 以非慣用手抬高病人臀部 ( 請教師協助 ), 雙腳勿觸碰包布, 雙手由病人身體兩側將包布拉開微塞於病人臀下經膝下由外至內打開執無菌導尿包第一角再墊於病人臀下 : 防手執行過程直接越過無菌區行期 11. 彎盆放於床尾.( 距無菌區 10 公分 ) 12. 倒生理食鹽水及 Aq-BI 入容器 a. 操作正確 ;b. 量 ( 約 1/3~1/2 滿 ) 要足夠需要先倒少量溶液入彎盆 13. 打開導尿管之外包裝, 並置於適當位置打開無菌蒸餾水, 放在工作車上打開空針包裝, 以無菌技術方法置入導尿包內 14. 面對無菌區打開手套, 戴上慣用手之無菌手套 15. 以戴手套之手先將消毒溶液盒和蓄尿盒分開仍位於無菌區域內 16. 各拿三枝沖洗棉枝分別置於生理食鹽水及優碘溶液中 17. 戴手套之手以無菌方式取出導尿管, 並置於蓄尿盒內 Q&A 同學反應單手持 18. 以非慣用手拿取無菌蒸餾水, 以戴手套的手拿取空針抽約 10cc 蒸餾水 19. 戴非慣用手之無菌手套針抽極因難, 可扭開 20. 準備好 K-Y Jelly 於紗布上, 潤滑導尿管前端約 5 公分, 導尿管放入蓄尿盒內針頭抽, 因為無菌抽 21. 舖無菌洞巾 : 入導連管已完成, 只 a. 在空曠處打開剩後面的固定 ; b. 兩手持同側洞巾之頂角 ; 吸水面面向自己亦可在備物時先抽 c. 將洞巾頂角向內捲, 包住雙手, 手套不可碰觸病人身體, 手臂不可碰觸無菌面 d. 將洞巾對準尿道口舖平, 舖平後未移動, 且將蓄尿盒移置近會陰處好, 但勿放至無菌區 22. 消毒尿道口 : a. 以非慣用手姆指及食指撥開小陰唇 Q&A 模型的小陰唇難撐開 - 考試時盡量做, 若真是模型的問題, 而同學動作概念清楚, 老師也看的出來 b. 用三枝 Aq-BI 棉枝消毒 : 位置 : 小陰唇內面 ; 順序 : 遠側近側中央 ; 方向 : 由上往下 23. 以三枝生理食鹽水棉枝清潔小陰唇內面 ( 清潔順序與消毒相同 ) 撥開小陰唇的手不可離開直到連液流出 Aq-BI 消毒後需等 2 分鐘 ( 口述 ) 清潔的時機, 各醫院不同, 此為長庚成大的版本有的醫院是在第 25 步驟

7 留置導尿管 ( 接前頁 ) ( 續 ) 執行期結束期 24. 插入導尿管 : a. 慣用手握導尿管前端 5~7.5 公分處 ; 導尿管末端需在蓄尿盒內 b. 教導病人吐氣 ( 或說 " 啊 "), 輕緩插入尿道口 5 公分或口述看見尿液流出 C. 確實固定導尿管 - 將 5-10c.c.D/W 注入導尿管頭端氣囊內向外輕拉頂住膀胱出口再向內推入 2cm 25. 將導尿管末端捏緊, 先移開洞巾, 再接上蓄尿袋, 蓄尿袋接頭不可污染 26. 脫手套, 用紙膠以井字型固定法固定導尿管於大腿內側, 固定時要避免導尿管直接壓迫到皮膚 27. 將蓄尿袋置於低於膀胱處, 並固定於床邊 28. 分類處理用物, 協助病人穿好褲子恢復被蓋, 整理病人單位 29. 洗手處理醫囑紀錄 : 留置導尿放置時間尿量性狀病人反應在臨時處方最後用紅筆打全勾, 並簽時間及全名角色 1. 動作流暢 2. 過程中隨時注意病人反應 Q&A 模型難插入 - 考試時塗 jelly 盡量做, 若真是模型的問題, 而同學動作概念清楚, 老師也看的出

8 項目一準備用物及病人二備藥三給藥四結束五給藥觀念正確 1. 取出正確 MAR 單 2. 以醫囑核對 MAR 3. 核對床頭卡及手圈, 稱呼病人全名 4. 向病人解釋給藥目的及注意事項 5. 脫手錶, 洗手 ( 口述 ) 6. 準備用物 : 小藥杯彎盆衛生紙口服給藥技術考核表學生版評分要點 7. 以 MAR 單核對給藥車藥盒上之床號, 取出病人藥盒, 藥物與用物置於治療車 8. 攜 MAR 至病人單位連 MAR 一起將治療車推至病人單位 9. 再次核對床頭卡及手圈, 稱呼病人全名 1. 依 MAR 取出該時段之正確藥物 : 取藥過程三讀六對 ( 讀取項目 : 床號姓名病歷號藥名劑量給藥時段途徑時機 ) 以藥匙取出或以手擠出藥片一讀 : 自藥盒內取藥二讀 : 藥物置入藥杯前三讀 : 藥物歸回藥盒前水劑一讀 : 自藥盒內取藥, 檢查藥液有無過期及變質二讀 : 倒藥液於藥杯前先搖勻, 打開瓶蓋, 蓋口朝上置桌面, 拿起藥瓶手握標籤, 以大拇指指出藥杯應倒刻度, 與視線呈水平, 倒藥水置需要之刻度, 以衛生紙由上往下擦拭瓶口三讀 : 蓋瓶蓋, 置回藥盒前每備完 ( 即三讀六對完 ) 一種藥後, 即馬上在 MAR 上之該時段打半勾 ( 時段要正確 ) 1. 置藥物於床旁桌上, 向病人解釋每個藥物的作用與注意事項 2. 協助病人採坐或半坐臥, 倒好所需開水 3. 協助病人喝水服藥 4. 服藥後, 將藥杯棄於彎盆 Q&A 問病人 : 有無哪裏不適? 1. 詢問病人感受衛教個案 ( 例如 : 依考試題目所設定的情境與病人狀況 / 反應或服用藥物的注意事項或傷口護理... 而衛教 ) 已服用 MgO 之後再觀察排便情形早日下床運動多喝水多吃蔬果腹部按摩等 ) 2. 協助回復舒適臥位, 整理周圍環境 3. 處理用物, 用物歸回原位 4. 洗手 ( 口述 ) 5. 完成全勾並簽名在正確的位置 6. 評値 : 用藥 30 分鐘後評値病患的反應 ( 口述 ) 1. 發藥三讀六對時能以 MAR 單核對藥袋上六對的資料 Q&A 醫囑與 MAR 單的藥物內容一致, 技練教室的 MAR 單 ( 第一頁範本 ) 有完整藥物, 但從第二頁開始, 要讓同學練習給藥單上勾時間和簽名, 故只呈現設定的給藥時段之藥物名稱 ( 在每個技術的鐵病歷封面下方有設定的時段或情境, 已在技練前發耗材包時跟各班各組小組長介紹過, 練習前要看清楚設定的情境 ) 練習 / 考試時, 於給藥前請務必注意了解每項藥物該給的時間點藥物注意事項與禁忌作用與副作用要判斷病人的目前狀態 ( 考試時會設定情況, 請留意 ), 例如生命徵象 ( 血壓脈搏等 ) 血糖值..., 適不適合給此藥? 或要暫停此藥且跟醫師報告 / 請示

9 項目準備洗手操作過程抽痰技術考核表學生版步驟 1. 核對病人床頭卡及手圈, 稱呼病人全名, 向病患解釋抽痰的目的及過程 2. 評估病患的呼吸音須聽診左右肺 3. 裝置給氧裝置 ( 氧氣流量表氧氣接管及 Ambu Bag) 裝置方式要正確 4. 打開抽痰管之外包裝, 但暫勿抽出抽痰管 Q&A 有調的動作 + 口述即可, 不用真的調到 5. 打開清水瓶該壓力, 因為同時多床開時壓力不夠, 此在專科已學過, 忘了可請教同學, 壁式的抽痰機 ( 大部分病房使用的 ) 也要學開關與調整 6. 打開抽痰機之開關並調妥壓力 ( 活動式為 20-30cmHg; 壁式 120~150 mmhg) 要會調壓力 Q&A 若要扣 Ambu bag 給氧, 則先調好壓力扣 Ambu bag( 第 8 步驟 ) 再接抽痰管 ( 第 9 步驟 ), 會比較順, 不會汙染抽痰管 7. 打開氧氣流量表並口述調至 10L/min 以上或 Ambu bag 集氧袋需充滿氧氣 (full) 要實際開流量表, 有調的動作 + 口述即可, 不用真的調到該壓力, 因為同時多床開時壓力不夠 * ( 以上 2 至 7 步驟順序不拘 ) 8. 將 Ambu Bag 連接於氣切造口上 Ambu Bag 接口勿接錯, 連接時需固定氣切頸板, 給予高濃度氧氣約一分鐘, 給氧後將 Ambu Bag 由氣切造口上取下時, 需固定氣切頸板 9. 將抽痰管接上抽痰機之橡皮管, 慣用手戴上無菌手套, 以無菌技術取出抽痰管不管先戴手套或接抽痰管, 只要無汙染保持無菌皆可 10. 將抽痰管插入病患之氣切口內過程中無污染插入時勿按住抽痰管之控制孔插入的深度為 : 碰到阻力後回抽 1cm( 約為 12cm) 口鼻 15-20cm; 氣管內管 (Endo tube)20-30cm 11. 抽吸時能按控制孔控制壓力, 戴無菌手套的食指及拇指控制抽痰管作 360 度旋轉, 並同時回抽, 旋轉及回抽動作不可太過粗魯抽吸時間不可超過 15 秒, 口述抽吸過程中需隨時觀察病患是否出現呼吸窘迫或發紺之現象, 並口述此時應立即停止抽吸抽吸時機器要打開 * 給高濃度氧可以用氣切面罩呼吸器的 100% 給氣 1 分鐘設定壓 Ambu bag( 在 ICU 會用到 ) 等方法, 故技術練習時一併練習壓 Ambu bag 12. 將抽出之抽痰管放入清水瓶中, 抽取清水清洗管壁 *( 以下步驟可互換 ) 13. 抽痰結束後關掉抽痰機開關, 不可用戴手套的手去關 14. 將抽痰管環狀捲起後以手套反包並置入彎盆內 15. 抽痰後給氧一分鐘實際操作或口述 16. 聽診病患雙側肺部以確定痰是否抽乾淨整理 1. 口述整理病人單位及用物 2. 洗手用物 3. 記錄痰的量顏色性狀病人反應 Q&A 考試時只要執行氣切造口的抽痰動作 1 次即可, 若是自己要多抽其他部位, 則注意插入的深度動作要做對 Q&A 同課本所述, 用抽痰管抽清水或拔除抽痰管後, 直接用橡皮管抽清水, 皆可 ( 同樣都有人質疑汙染清水, 其實抽痰時都是用新的無菌抽痰管, 清水空瓶也要常更換, 就 ok ) Q&A 每抽吸完一次, 即要給氧一分鐘, 用 Ambu bag 也一樣, 注意扣上氣切造口時抽痰管要保持無菌, 若汙染了, 重新拆新的抽痰管

10 氣切護理考核表學生版項評分要點備註目 1. 處理醫矚 ( 確實執行 ) 2. 核對病人床頭卡及手圈, 稱呼病人全名, 向病人解釋目的 - 更換內管減少氣道阻塞避免氣切部位感染過程及注意事項 3. 脫錶洗手 4. 準備用物 : 0.9% 生理食鹽水無菌蒸餾水 10% 優碘 3%H2O2 口腔棉枝 4 4Y 紗布 3x3 紗布手套 ( 單隻無菌手套 ) 剪刀 3M 彎盆聽診器固定帶 ( 或紗條 ) 清潔手套, 置於工作車或治療盤準 5. 攜帶用物至病人單位, 再次核對床頭卡及手圈, 稱呼病人全名備 6. 評估及用聽診器聽診病的呼吸音期 7. 協助病人採半坐臥式 Q&A 平躺 p 也可執 ( 一 ) 更換內管 1. 戴上清潔手套, 固定頸板, 以逆時鐘方向旋轉開關後取出內管, 內管反包入手套置入彎盆 2. 取出新的內管, 固定頸板, 另一手把內管放好, 以順時鐘旋轉開關到內管標點對齊位置 3. 戴上手套, 拆開 Y 紗, 固定頸板後, 取下周圍紗布, 捲入手套放進彎盆 ( 二 ) 氣切傷口護理 1. 以生理食鹽水沾濕棉枝, 清潔傷口及造口周圍皮膚由內往外清潔造口上面( 下面再清潔造口下面 ( 上面 ) 再清潔頸板, 最後清潔造口周圍皮膚 2. 以棉枝沾濕優點 Aq-BI 消毒傷口, 停留 2 分鐘後以生理食鹽水棉枝擦拭頸板勿塗優點 Aq-BI Q&A 會染色 3. 取出 4 4Y 纱將切口朝上或下圍住氣切口, 並以 3M 固定行 ( 三 ) 頸部繫帶護理 Q&A 想剪一長條也可, 綁時留 1 指空隙 1. 剪好二條紗條 2. 分別穿過頸板兩端的洞口將紗條繞過個案頸後並於頸部側面打結, 再將舊紗條剪掉注意勿將 cuff 剪除 3. 動作輕柔, 避免刺激氣管引起咳嗽, 預防氣管套管脫出 4. 再次觀察病人呼吸狀況, 用聽診器聽診病人雙側肺部期 ( 四 ) 管內清洗與消毒 ( 口述 ): 置於 H2O2 無菌治療碗中浸泡 2-3 分鐘, 以清潔刷或口腔棉枝清洗, 再以無菌蒸餾水徹底沖洗內管然後置於 3x3 紗布上, 待其乾燥後放入單隻無菌手套內備用結 1. 用物整理後分類丟棄束 2. 洗手 ( 口述 ) 期 3. 記錄更換時間分泌物的量顏色性狀造口周圍皮膚情形和病人呼吸音角色 3. 動作流暢 4. 過程中隨時注意病人反應 Q&A 若手拿內管白色部分 ( 在造口外 ) 不用戴無菌手套 ; 手拿內管透明部分 ( 會進入造口 - 氣管 ) 則要戴無菌手套 Q&A 傷口護理是用棉籤, 手不會直接接觸, 所以不特別要求戴清潔手套, 所以戴不戴皆可 Q&A 指痰多要清潔傷口護理順序 : 傷口 ( 造口處 ) 頸板造口周圍皮膚 5-10cm Q&A 剪時小心, 若有本事直接用手拆的掉亦可

11 項目準備期執行期濕敷技術考核表學生版評分要點 1. 核對醫囑例如 : Wound with N/S Wet Dressing q6h 2. 核對床頭卡手圈, 稱呼病人全名, 自我介紹, 並向病患解釋換藥的目的及過程 3. 脫錶洗手 ( 口述 ) 4. 準備用物 : 無菌紗布包無菌棉枝包無菌生理食鹽水無菌手套清潔手套彎盆或塑膠袋 3M 紙膠剪刀即棄式治療巾 5. 備妥用物於工作車上並推至病人單位, 調整工作車於方便換藥的位置 6. 再次核對床頭卡及手圈, 稱呼病人全名 7. 準備病患及環境 (1) 圍上床簾 ( 口述或做出動作皆可 ) (2) 協助病患採適當臥位 (3) 適當的暴露換藥部位, 並且注意病患之保暖 8. 以即棄式治療巾墊於傷口部位下面 9. 移除膠布與敷料 (1) 置彎盆或塑膠袋於傷口附近, 以利丟棄敷料 (2) 一手固定皮膚, 一手由膠布兩側向敷料中心 ( 傷口方向 ) 輕輕撕下 (3) 若敷料沾粘傷口無法取下時, 先以生理食鹽水沾濕後再慢慢移除, 以免造成皮膚傷口再次傷害 (3) 戴上清潔手套取下敷料後連同脫下的手套一起置於彎盆或塑膠袋內, 口述且執行評估敷料與傷口的情形 ( 口述觀察傷口 - 分泌物量顏色氣味大小與深度尺寸感染徵象 ) 10. ( 嚴格遵守無菌技術 ) 打開無菌 N/S 蓋子, 瓶蓋朝上放於工作車 ( 勿與第 11 步驟隔太久 ) 11. ( 嚴格遵守無菌技術 ) 取出適量的棉枝, 先倒掉一些無菌 N/S 於彎盆或塑膠袋內, 再倒無菌 N/S 於棉枝上, 使棉枝溼度呈飽和並以不滴水為原則, 蓋上無菌 N/S 瓶蓋勿將棉枝的溼端朝上 12. ( 嚴格遵守無菌技術 ) Q&A 濕敷不是消毒, 用 N/S 即可使用 NS 棉枝清潔傷口, 由傷口中心環型向外旋轉擦拭, 逐漸擴大至直徑大於傷口 5 公分, 勿來回擦拭 * 棉枝以環狀清潔, 棉枝繞一圈後須更換另一棉枝, 非一支到底共 <5 支枝棉枝清潔傷口 13. 傷口濕敷 :( 嚴格遵守無菌技術 ) (1) 展開完整無菌的紗布包 (2*2 紗布 ), 使塑膠面朝下, 至於工作車檯面上, 打開無菌生理食鹽水, 瓶蓋朝上放置於桌面, 倒出適量無菌生理食鹽水於彎盆內, 倒入適量的 NS 於紗布中蓋上 N/S 瓶蓋 (2) 雙手戴上無菌手套, 取出沾溼的紗布, 擰去過多的水分, 以不滴水為原則 (3) 以戴無菌手套的雙手, 將濕的無菌紗布弄鬆散後, 輕輕覆蓋於病人傷口上 14. 固定敷料 : (1) 選擇一塊直徑大於傷口 5 公分的紗布 ( 例如 4 *4 紗布 ), 由紗布一角拿起 (, 對準傷口的中心, 覆蓋於傷口之上覆蓋傷口後, 勿再次移動紗布 (2) 剪三條比紗布寬度長一倍的紙膠, 由敷料中心向兩側方向固定之, 膠布貼的方向與肌肉走向成垂直, 紙膠寬度的 1/2 在紗布上, 另 1/2 分配在皮膚上備註 Q&A 增加的口述內容 : Q&A 當然要嚴謹用此方式除了練習戴外科無菌手套, 也務必練習雙手載抽痰用的無菌手套 Q&A 不需要戴清潔手套 ( 請回憶戴清潔手套的目的 ), 徒手即可, 當然, 若想戴無菌手套拿紗布, 以確保紗布無菌亦可

12 ( 續 ) 執行期結束期注意濕敷技術考核表 ( 續前頁 ) 15. 協助病患穿好衣褲, 並整理好被蓋, 採取舒適的臥姿 16. 移除床簾, 並整理環境可加入衛教, 例如傷口護理注意事項, 或如何幫助傷口癒合 18. 用物處理 ( 口述 ): 感染性物品 ( 指出哪些物品 ) 丟紅色感染性垃圾筒中, 非感染性物品 ( 指出哪些物品 ) 則丟入一般性垃圾筒內 19. 洗手 ( 口述 ) 20.( 口述 ) 記錄 : 傷口大小深度出血分泌物 ( 量顏色性質味道 ) 癒合情形血循狀況發炎現象 ( 紅腫熱痛 ) 特殊處理病人反應等在濕敷過程中, 要主動詢問病人是否疼痛, 或病人喊痛時給予適當回應

13 一準備工作測血糖技術考核表 --- 學生版項目評分要點備註 1. 執行醫囑核對及處理以醫囑單核對 kardex 例如醫囑 : B/S 4 Section ( 測量時間 : 早餐飯前 ; 早餐飯後 2 小時 ( 大約 10:00);3PM;9PM) 2. 核對床頭牌 ( 床頭卡及手圈, 稱呼病人全名 ), 向病人解釋測血糖的目的 3. 口述脫錶洗手 4. 準備用物 : 75% Al 無菌棉枝( 或用酒精棉片 ) 血糖機血糖試紙採血針採血針頭彎盆, 置於治療盤或工作車連 kardex 一起推至病人單位 5. 再次核對床頭卡及手圈, 稱呼病人全名二採血 1. 試紙準備 : 三結束整理 (1) 檢查試紙號碼及有無過期 (2) 檢查試紙號碼正確將試紙放入血糖機, 看出現的號碼和試紙包裝號碼是否一致請勿直接用手拿 ( 須隔著包裝紙 ) 2. 採血針裝入針頭上彈簧 3. 將試紙放入血糖機準備請勿直接用手拿 ( 須隔著包裝紙 ) 4. 選擇採血部位並評估皮膚厚度調整適合之穿刺刻度按摩採血部位或手部下垂暫時壓住要採血的手指 5. 以 75% 酒精消毒, 等酒精揮發 6. 以採血針貼緊皮膚請病人深呼吸按壓按鈕採血 7. 擠出適量血於試紙上, 以棉枝或酒精棉片輕壓傷口, 並依照指示放入血糖機有的機型是可以試紙裝在血糖機上直接沾血測, 有的是要將試紙先從血糖機上取下, 快速沾血後放入血糖機等結果 8. 判讀血糖值是否正常 9. 異常時, 詢問 : (1) 病人有無血糖過高或過低的症狀 ( 依測出的血糖值高或低來詢問 ) 若病人主訴心跳很快, 不舒服時, 要測脈搏或心跳速率 (2) 上一餐進食狀況 ( 量食物名稱等 ) 10. 判斷並確認是否須執行注射 RI 等相關之醫囑, 若無相關醫囑則將異常值與評估結果告訴醫師等醫囑執行下一步驟 11. 執行醫囑後予衛教 - 高或低血糖之徵象或處理或預防措施 ( 依測出的血糖值高或低來做相關衛教 ) 1. 整理環境與病人衣物並恢復舒適臥位 2. 用物處理 ( 採血針丟收集筒, 注意勿被針頭紥到, 必要時可以鑷子夾出酒精棉枝或棉片沾血試紙丟感染可燃 ) 3. 口述洗手四記錄 1. 將所測得的血糖值, 紀錄於血糖紀錄本或電腦上 ( 口述 ) 2. 護理記錄病人不適主訴後續處理實習臨床工作時, 測量時間請依各醫院規定試紙準備亦可在準備用物, 尚未帶至病人單位時執行選擇採血部位 : 手指末端邊緣 ; 每次更換不同的部位 * 飯前血漿血糖 : mg/dl * 飯後兩小時血漿血糖 : mg/dl ( 以上值各醫院會有差異, 實習臨床工作時請依各醫院規定 ) * 若醫囑須注射 RI, 請依下一個技術 ( 胰島素注射 ) 指引操作

14 胰島素注射技術考核表 --- 學生版項目評分要點備註一準備工作 1. 執行醫囑核對及處理 p.r.n 醫囑填入 kardex ; 常規醫囑核對 MAR 2. 核對床頭牌 ( 床頭卡及手圈, 稱呼病人全名 ), 向病人解釋給藥的目的, 3. 口述脫錶洗手 4. 準備用物 :1%Al-BI 75% Al RI 空針無菌棉枝彎盆藥盒, 置於工作車連 kardex 或 MAR 一起推至病人單位 5. 再次核對床頭卡及手圈, 稱呼病人全名二備藥 1. 依 MAR 三讀六對 ( 含正確給藥時機 ) 正確取藥抽藥方法正確劑量正舉例 :p.r.n. 醫囑確 ( 空針內之藥物無氣泡 ) 過程中無染污於 MAR 單上打半勾 (kardex 為 B/S 值 -200 則不用 ) p.r.n 醫囑核對 kardex ; 常規醫囑核對 MAR 10 U( 單位 ) 三結束整理四記錄評估 5. 套上針頭套, 針頭朝外 ( 針心先放入 ) 置於空針塑膠套內, 執行過程維持無菌 6. 確認注射部位 : * 部位選擇 ( 依醫院 (1) 依胰島素注射記錄表選擇正確注射部位規定輪替注射 ): 腹 (2) 觀察注射處有無紅腫傷口硬塊脂肪增生萎縮等現象部肚臍兩側 3-5 指外側手臂外側 7. 注射 RI 過程嚴格遵守無菌大腿前方外側臀 (1) 以 75% 酒精棉枝消毒注射部位, 由內往外均勻螺旋型約直徑 3 部吋 (2) 再檢查空針內是否有氣泡, 若有需排氣 (3) 取一乾棉枝夾於右手小指間並夾緊, 將針頭套雙手去除放置於彎盆 (4) 非慣用手固定注射部位皮膚 ( 瘦者以大拇指及食指捏起皮膚, 肥胖者用拇指食指繃緊注射部位的皮膚 ) (5) 慣用手持空針使針頭與皮膚呈 90 度下針, 插入皮下組織 (6) 持針之手固定不動, 另一手放鬆皮膚, 緩慢注入藥物後等 1-2 秒 (7) 取消毒棉枝取出輕壓在下針處, 持針之手將針快速拔出 (8) 不可揉注射部位, 並立即將空針置於彎盆中保護自己不被針頭扎到 (9) 衛教 - 高及低血糖之徵象或處理或預防措施 ( 須自行算出打多少 U) 2. 取出空針 : 取出 RI 空針, 潤滑針心, 調整針頭斜面與刻度呈反方向 3. 抽藥 : 先以 75% 酒精消毒瓶口, 針筒反抽等量 ( 同欲抽藥水的劑量 ) 之空 * 若醫囑為 RI+NPH 氣, 打入 RI 藥瓶內, 抽出正確 RI 量二種藥時,RI( 清澈 ) 先抽, 再抽 4. 排氣 : 取一乾棉枝以食指固定在針頭柄處, 先回抽針心後, 排除空氣, NPH( 混濁 ) 維持無菌藥物劑量正確 1. 整理環境與病人衣物並恢復舒適臥位 2. 用物處理 ( 針頭針筒各丟收集筒, 棉枝丟感染可燃垃圾 ) 3. 口述洗手 1. 胰島素注射記錄表上記錄血糖值給藥日期時間藥名劑量注射部位簽名確實寫 2. 護理記錄病人不適主訴注射部位時間藥物劑量病人反應及有無異常情形口述即可 3. 詢問醫師 30 分鐘後是否再測血糖 * 不可直接置於桌上, 針心易汙染針頭長度 4-5mm, 不須將皮膚捏起 ; >5mm, 則須捏起皮膚, 但仍須依病人狀況判斷是否捏起 Q: 技術能否有影片參考? A:1. 研擬中, 但影片的缺點是所有動作步驟固定, 更缺乏彈性, 到時同學要問的問題更多 2. 以上技術指引沒提到的部分, 只要不違反無菌或傷害到病人, 要如何做皆可

基本護理技術考核表單次導尿 /01/25

基本護理技術考核表單次導尿 /01/25 中心靜脈壓測量考核表學生版 104 年 6 月 10 日項目評分要點備註準 1. 處理醫矚 ( 確實執行 ) 例如: Record CVP Q8H 備 Keep CVP line with Normal Saline solution 1BT, IVD=15 gtts /min 2. 脫錶洗手口述 3. 核對床頭牌 ( 床頭卡及手圈, 稱呼病人全名 ) 期 4. 向病人解釋目的過程及注意事項

基本護理技術考核表 單次導尿 /01/25

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