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1 第六十一期 臨床治療新生兒破傷風 台北陳怡秀藥師子宮頸癌的預防 - 人類乳突病毒疫苗介紹 台北傅于芳藥師 案例報告接種流感疫苗引發之顏面神經麻痺 台北謝珮盈藥師 藥物 Q&A 輪狀病毒疫苗預防接種知多少? 台北陳妍臻藥師 新藥介紹六合一疫苗 台北吳思滿藥師 中藥園地養心安神劑 - 天王補心丹.. 25 台北溫政源藥師 用藥安全專欄含什麼 汞? 疫苗含 汞 安全嗎?...29 台北俞韋如藥師 藥品異動 97 年 3 月至 97 年 5 月藥品異動 中華民國九十七年七月十五日

2 生兒破傷風日前有一產婦在家中自然生產, 以自來水清洗剪刀後剪斷臍帶後將新生兒送至急診為預防新生兒感染破傷風, 立即給予破傷風免疫球蛋白 ( Tetanus Immune Globulin,TIG; 本院規格為 250 U/vial, HyperTET ) 收治入院並觀察是否有相關症狀產生 新生兒破傷風通常因臍帶處理不當發生 在開發中國家, 其破傷風疫苗接種率不高, 接生過程不潔或產科照護不佳, 使得發生率高於已開發國家 依 1998 年世界衛生組織 ( WHO ) 統計, 新生兒破傷風死亡約佔破傷風總死亡之 14 % 我國自民國 80 年開始執行 根除小兒麻痺 新生兒破傷風 先天性德國麻疹症候群及麻疹計畫 ( 三麻一風 ) 後, 新生兒破傷風幾乎已在臺灣根除, 根據衛生署疾病管制局之病例報告資料顯示, 僅於民國 90 年有一確定病例, 是產婦在家中經由助產士接生, 由不潔的斷臍過程而導致 致病菌破傷風桿菌 ( Clostridium tetani ) 為產芽孢之革蘭氏陽性厭氧菌, 正常存在於哺乳動物之腸道, 非侵入性之微生物, 不會造成組織破壞或發炎反應, 但會產生神經性外毒素 ( exotoxin ) 結合到中樞神經系統, 造成肌肉持續的收縮與痙攣 破傷風桿菌芽孢通常是由土壤或媒介物受動物之糞便污染經傷口帶入 ; 而新生兒可能因使用受污染之器具處理臍帶而造成 新生兒破傷風 陳怡秀藥師台北慈濟醫院藥劑科 新感染 臨床症狀破傷風是傷口受到破傷風桿菌感染, 臨床特徵是以肌肉持續的僵直性收縮來表現 發作為漸進式, 最初是在受傷部位, 接著是咬肌及頸部肌肉, 其後影響軀幹肌肉 ; 典型的症狀為腹部僵硬 ( abdominal rigidity ) 角弓反張 ( opisthotonus ) 與痙笑 ( risus sardonicus ) 潛伏期約 3 至 21 天, 大部分病例在 14 天內發生, 傷口污染情形愈嚴重 病況愈嚴重者或癒後情形愈差者, 潛伏期愈短, 致死率約 % 新生兒破傷風通常是因臍帶處理不當使破傷風桿菌經由臍部進入血液所導致 典型的症狀為嬰兒出生後幾天, 吸吮動作和哭泣情形由正常轉為困難, 因肌肉收縮, 使牙關緊閉, 導致無法餵奶與進食 潛伏期為 3 至 28 天, 平均約 6 天, 致死率可高達 80 % 出生後愈早發病, 致死率愈高 診斷由於破傷風桿菌從感染部位培養出來之機率極低, 且通常從患者血中亦無法測出其抗體反應, 對於病例之確認通常以臨床症狀與病程變化為判斷依據 若病患急性發生肌肉張力過高 ( hypertonia ) 或痛性肌肉收縮 ( 通常以顎關節及頸部肌肉為多 ) 及全身性肌肉痙攣且意識清楚而無其他明顯之原因者, 即可診斷為破傷風 1

3 新生兒破傷風新生兒破傷風部分, 若病童出生後兩天仍有正常吸奶和哭泣動作, 但 3-28 天內出現哭泣微弱及吸奶困難, 再伴隨肌肉僵直, 無發燒且意識清楚, 即可懷疑為新生兒破傷風 治療新生兒破傷風可使用破傷風免疫球蛋白, 以深部肌肉注射方式以中和破傷風桿菌所產生的外毒素 七歲以下病患的預防劑量為每公斤 4 單位, 不過也有建議單一劑量給 250 單位, 因理論上破傷風桿菌在新生兒所產生之外毒素和成人一樣多 破傷風免疫球蛋白為取自成人接種破傷風類毒素之血漿, 屬被動免疫, 因此仍須進行主動免疫, 即接受破傷風之預防接種 破傷風免疫球蛋白用於治療新生兒破傷風, 劑量為 單位一次給予, 抗生素部份可選擇 penicillin G 或 metronidazole; 另外, 支持性療法更為重要, 需維持病患呼吸道之暢通, 亦可使用鎮定劑治療肌肉痙攣現象 破傷風類毒素 ( Tetanus toxoid; TT ), 臨床上使用於破傷風之主動免疫 其接種方式為 0.5 ml 肌肉注射,4 至 8 週後再接種第二劑即完成初步免疫, 建議於 12 個月後再接受第三劑 ( 追加免疫 ) 才完成完整免疫接種 主動免疫約在接種第二劑 10 天後產生, 故無法用於治療新生兒破傷風 預防預防新生兒破傷風, 應注意清潔的接生程序與產後護理, 並落實接種破傷風疫苗 於偏遠地區或可能無法於醫療院所生產之懷孕婦女, 依其疫苗接種情形有以下建議 : 1. 從未接種過破傷風疫苗的孕婦, 於懷 孕期間需至少接種 2 劑破傷風疫苗,2 劑接種期間應該相距至少 4 週以上, 同時第二劑也應該至少在距生產 2 週以前接種完畢 並在接種第二劑後 6 至 12 個月再接種一劑破傷風疫苗, 以完成完整預防接種 2. 曾有接種過疫苗但不完全者, 應該在懷孕時接種 2 劑破傷風疫苗, 接種時間同未接種過疫苗之婦女 3. 曾完成破傷風疫苗接種但已超過 10 年的孕婦, 需要再追加一劑破傷風疫苗 具主動免疫之婦女可使嬰兒獲得被動免疫而免於罹患新生兒破傷風, 需注意社經地位較差或外籍配偶, 因其預防接種史不完全, 應密切注意是否完成預防接種, 以防新生兒破傷風之發生 破傷風類毒素由破傷風桿菌毒素經滅毒處理而得, 並不引起真正的感染, 在考量孕婦與胎兒安全下, 應考慮接種 疫情監視破傷風與新生兒破傷風屬第三類法定傳染病, 若符合前述診斷部分, 應於一週內通報至相關衛生單位 ( 表一為新生兒破傷風病例調查報告表 ) 依世界衛生組織推估, 即使有良好監視系統, 仍只有 5 % 新生兒破傷風被通報, 尤其是剛出生即死亡之新生兒, 因未通報戶口, 更可能未通報死因 為持續追蹤以確定是否有個案發生, 及找尋可能之疑似新生兒破傷風病例, 疾病管制局於民國 89 年發布 傳染病防治獎勵辦法, 每一新生兒破傷風確定病例發給獎勵金三仟元 更於民國 95 年推行根除三麻一風計畫第四期, 預計於民國 99 年根除新生兒破傷風 2

4 新生兒破傷風總結此新生兒住院期間未有新生兒破傷風相關症狀發生, 在確定未有其他感染症後出院 為確保新生兒健康, 建議所有懷孕婦女應於設備完善之醫療院所做好產前檢查與生產, 若無法於醫療院所生產, 接生器具應經適當處理後使用 參考文獻 1. HyperTET 藥品說明書 2. Tetanus Toxoid 藥品說明書 3. 行政院衛生署疾病管制局 : 傳染病工作防治 手冊 &ctNode=1733&mp=1. 4. MicroMedex Thomson Healthcare. 5. Tetanus 2008 Up To Date. 6. Centers for Disease Control and Prevention: Guidelines for Vaccinating Pregnant Women. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices(ACIP),1998(update 2007) 3

5 新生兒破傷風表一 新生兒破傷風病例調查報告表 一 基本資料 ( 省略 ) 二 臨床資料 1. 症狀最早出現日期 : 年 月 日 2. 症狀情形 : 有 無不知 吸奶困難 (poor suck) 哭泣微弱 (weak cry) 全身肌肉僵直 (rigidity of muscles) 牙關緊閉 (trismus) 痙攣 (spasm or convulsion) 角弓反張 (opisthotonus) 3. 治療情形 : 曾否使用破傷風抗毒素或人類破傷風免疫球蛋白治療 : (1) 有 (2) 無 (3) 不知 若有使用上述療劑, 請問於疾病發作多久後給予第一劑治療 : 天, 或小時 抗毒素使用之種類 : (1) 牛或馬的抗毒素製劑 (2) 人類破傷風免疫球蛋白 (3) 二者都有 劑量 : 第一劑 (in units): 總劑量 (in units): 病人是否有不良反應 (1) 有 (2) 無 (3) 不知 若有不良反應, 請加以描述 : 資料來源 : 開業醫師 醫院 實驗室 死亡證書 出生證書 三 免疫狀態 1. 母親是否曾接種過破傷風疫苗 : (1) 有 (2) 無 (3) 不知 ; 若曾接種過, 請問接種過幾次 : 次 ; 且母親最近一次接種破傷風疫苗時間 : 民國 年 月 四 暴露來源 1. 母親是否有做產前檢查 : (1) 有 (2) 無 (3) 不知 若有, 請問總共做過多少次產前檢查 : 次, 做第一次產前檢查的懷孕月份 : 第 月產前檢查的醫院名稱 : 2. 母親以前曾生產過幾次 ( 不包括此個案, 但應包括所有死產或活產 ): 次 3. 個案出生於下列那一個場所 : (1) 醫院, 名稱 (2) 家中, 那一個地方 ( 例 : 廁所 臥床 ) (3) 婦產科診所, 名稱 (4) 其他, 請註明 4. 接生者 : (1) 醫師 (2) 僅有護士 (3) 助產士 (4) 其他, 請註明 五 疫情調查 ( 省略 ) 六 結案紀錄 ( 省略 ) 4

6 宮頸癌的預防人類乳突病毒疫苗介紹-子宮頸癌的預防 - 人類乳突病毒疫苗介紹 子傅于芳藥師台北慈濟醫院藥劑科前言的徵兆 子宮頸癌是女性的頭號殺手, 其發生 (3) 下腹疼痛或局部疼痛 : 子宮頸癌 率的排名為女性癌症第一位, 各個年齡層子宮內膜癌 卵巢癌均可能有下腹的女性都有可能發生子宮頸癌, 但以 25 疼痛的現象! 歲到 45 歲的婦女最為常見, 台灣每年約 (4) 頻尿或裏急後重感 : 膀胱或直腸被有七千例婦女被發現罹癌, 其中一成被發癌細胞侵犯, 會產生頻尿或裏急後現時更已達癌症末期 子宮頸癌是少數可重感 以早期發現而完全治癒的癌症, 衛生署自 (5) 其他症狀 : 局部有腫塊 潰瘍或糜 1997 年開始積極推動 六分鐘護一生 爛及組織破壞的現象 活動, 三十歲以上婦女每年都可接受免費子宮頸抹片檢查一次, 以便早期發現, 早致病機轉期治癒 ; 雖然子宮頸抹片檢查可有效降低造成子宮頸癌的危險因子包括 : 人類子宮頸癌的死亡率, 但婦女接受抹片檢查乳突病毒 ( Human Papillomavirus,HPV ) 的篩檢率, 至今仍無法突破百分之五十感染 吸煙 人類免疫不全病毒 生產數四, 現今子宮頸癌疫苗的上市, 可有效預及家族史等, 經由流行病學以及病毒學等防人類乳突病毒第 16 和 18 型的感染, 從方式證明人類乳突病毒感染是造成子宮根本阻斷子宮頸癌的發生, 更加保障婦女頸癌最重要的危險因子 高危險株人類乳們的健康 突病毒在子宮頸癌的致病機轉中佔有重要的角色 常見的高危險株包含人類乳突子宮頸癌的臨床症狀病毒第 型等, 而以第 16 子宮頸癌的發生是循序漸進的, 早期型和第 18 型最為重要 人類乳突病毒致的子宮頸癌可能完全沒有症狀, 但若發現癌的原因, 主要是人類乳突病毒基因的產以下情形便需提高警覺 物 :E6 與 E7 蛋白,E6 蛋白會和腫瘤抑 (1) 陰道分泌物增多 : 正常女性的陰制基因 P53 結合, 造成細胞病變及無法控道, 本來就有分泌物存在, 但如分制的增生,E7 蛋白則會和另外的腫瘤抑泌物過多 帶有異味或臭味時, 都制基因 PRb 結合, 造成 PRb 和細胞內轉應加以注意, 尤其若其中混合少許錄因子 E2F-1 的鍵結受阻, 導致細胞不斷血絲時, 更要謹慎, 應立刻找醫師增生, 引發癌前病變 檢查 (2) 不正常陰道出血 : 包括不規則的出子宮頸癌的預防方法血 性行為後的出血 兩次經期間 (1) 注意個人衛生, 行房時注意局部的的出血 停經後的出血及劇烈運動清潔 後的出血, 都可能是發生子宮頸癌 (2) 結婚年齡不宜太早, 因未成年時子 5

7 子宮頸癌的預防人類乳突病毒疫苗介紹-宮頸上皮細胞尚未成熟, 如受外來的刺激易使細胞發生變化 (3) 性對象單純 (4) 避免多產或多次人工流產 (5) 如有婦科疾病應及早治療 (6) 有過性行為的婦女每年至少做一次子宮頸抹片檢查 (7) 停經後的婦女仍需定期做抹片檢查 (8) 施打子宮頸癌疫苗 什麼是人類乳突病毒 (Human Papillomavirus,HPV) 人類乳突病毒 (HPV) 是一種很普遍的病毒, 總共包含 100 多種不同類型的病毒株, 大部份無害, 其中約 40 種會感染人類的生殖器官, 主要感染原因是透過性接觸傳染, 估計七到八成有性生活的人在一生中會遭到人類乳突病毒感染, 而多數感染人類乳突病毒的患者沒有任何病徵, 大部分的人類乳突病毒感染與它所造成的輕度細胞病變, 即使不經治療也會自行消失, 只有少部分會持續感染, 在未來 10 到 20 年間發生輕度和嚴重的癌前病變, 甚至演變為子宮頸癌及尖形濕疣 ( 俗稱菜花 ) 有些人類乳突病毒被列為 高風險病毒類型 如第 型病毒株, 它們可以引致子宮頸癌, 其他的被稱為 低風險病毒類型, 它們與生殖器疣有關 目前, 人類乳突病毒感染被認為是導致子宮頸癌的重要因素 子宮頸癌疫苗 人類乳突病毒有一百多型, 其中六至七成的子宮頸癌是由第 型病毒株持續感染引起, 因此由葛蘭素史克 (GSK) 和默沙東 (MSD) 兩家藥廠所研發的兩種子宮頸癌疫苗, 都是針對人類乳突病毒 第 型感染具有保護力, 子宮頸癌疫苗僅能預防人類乳突病毒感染, 防止子宮頸癌的發生, 不能治療已受到病毒感染的女性 1. 嘉喜 (Gardasil): 衛生署於 95 年 10 月核准上市的人類乳突病毒疫苗嘉喜 (Gardasil) 是一種四價人類乳突病毒 ( 第 型 ) 基因重組疫苗, 可以預防子宮頸癌前期或分化不良的病變和癌症 陰道及外陰部癌前期或分化不良的病變 尖形濕疣 ( 俗稱菜花 ), 核准的使用對象為 9-26 歲女性, 需有醫師處方才能施打, 但是由於 (Gardasil) 僅能預防第 型的感染, 婦女於接受疫苗後, 仍有機會因感染其他型別而致發生子宮頸癌 2. 保蓓 (Cervarix): 第二家子宮頸癌疫苗保蓓 (Cervarix) 也已獲得衛生署核准, 預計 97 年五 六月在台上市, 許可施打對像為 10 到 25 歲女性 ( 但澳洲 馬來西亞等地都擴及 45 歲 ), 保蓓 (Cervarix) 除了預防人類乳突病毒第 型外, 對第 型也有交叉保護力, 目前臨床研究保護年限至少可達 6 年, 至於效果則持續追蹤中 疫苗的接種方式人類乳突病毒疫苗的接種採肌肉注射, 完整的接種須在六個月內完成三劑疫苗注射, 施打的時程是在首次劑量後第 2 個月及第 6 個月完成第二和第三劑 若無法按時接種, 最晚應該在一年內完成三劑疫苗注射, 對於只接受過一劑或兩劑疫苗接種的保護效果仍不得而知, 因此建議接種者應如期完成三劑疫苗接種 誰適合接種子宮頸癌疫苗? 建議接種年齡為 12 至 26 歲的女性, 6

8 宮頸癌的預防人類乳突病毒疫苗介紹-9 至 12 歲的兒童宜由家長在諮詢醫師意見後決定接種與否 由於 9-26 歲婦女同時感染兩種以上高危險 HPV 型別的比例不高, 所以即使已有性行為仍可接種 理論上, 從沒有性經驗之女性施打子宮頸癌疫苗可以獲得疫苗保護之最大效益, 但已有過性行為之女性仍可施打, 不過若於接種疫苗之前即已感染疫苗所含之人類乳突病毒型別, 疫苗即無法預防因已感染型別所引起之疾病 誰不適合接種子頸癌疫苗? 如果有下列情形時, 在接種前必須先告知醫師, 由醫師評估是否應接種疫苗 : 1. 曾對子宮頸癌疫苗產生過敏反應 2. 有出血性疾病及不能在手臂上打針者 3. 因基因缺陷或感染愛滋病毒等, 以致免疫力衰弱者 4. 已懷孕或計畫即將懷孕者 5. 正發燒至 37.8 以上者 6. 正在服用或即將服用任何藥物者 7. 正罹患子宮頸癌或癌前期的女性 懷孕婦女可以施打子宮頸癌疫苗嗎? 子宮頸癌疫苗的懷孕級數為 B 級 不建議懷孕及計畫懷孕之婦女施打子宮頸癌疫苗 ; 若婦女注射後意外懷孕, 則須停止注射並繼續追蹤其對孕婦及胎兒的安全性, 待生產結束, 再繼續施打 接種疫苗期間如有懷孕, 不需終止懷孕 疫苗可能造成的副作用有哪些? 目前最常通報的副作用包括有 : 注射部位疼痛腫脹 搔癢發紅及發燒 噁心 暈眩, 曾有發生呼吸困難的案例通報, 但很少見 施打子宮頸癌疫苗後, 仍需作子宮頸抹片檢查嗎? 子例行的子宮頸抹片檢查仍是必要的, 其理由如下 : 1. 目前核准之子宮頸癌疫苗, 僅能預防 型所引起之子宮頸癌前期病變及癌症, 除此之外, 仍有多種會引起子宮頸癌之人類乳突病毒亞型 2. 如果沒有如期施打子宮頸癌疫苗, 會影響疫苗的效果 3. 如果在施打疫苗前已經感染過人類乳突病毒, 疫苗效果也會受到影響 結論初期的子宮頸癌大都是沒有症狀且不會痛的, 正因為如此, 使得許多人延誤了治療的先機 子宮頸癌疫苗的上市, 使子宮頸癌成為所有癌症中唯一能以施打疫苗的方式來防治的癌症, 實為婦女朋友的一大福音, 但由於目前人類乳突病毒疫苗並沒有涵蓋所有類型的人類乳突病毒, 並且每個人的體質不同, 疫苗所能達到的保護效力也不盡相同 因此最後, 我們仍要提醒大家的是即使您接種了子宮頸癌疫苗, 也絕不能就認為自己不會再被人類乳突病毒所感染, 要完全防範子宮頸癌, 仍應該定期接受子宮頸抹片的檢查 ; 至於性行為方面, 也不能以為有疫苗的保護, 而有浮濫的性接觸, 如此才能有效預防人類乳突病毒的感染, 免於子宮頸癌的威脅 參考文獻 1. Bosch FX, Iftner F. Aetiology of cervical cancer. NHSCSP publication no 22.London: NHS Cancer Screening Programmes; McLemore MR. Gardasil: Introducing the new 7

9 子宮頸癌的預防人類乳突病毒疫苗介紹-human papillomavirus vaccine. Clinical Journal of Oncology Nursing, 2006, 10 (5) : Wang KL. Human papillomavirus and vaccination in cervical cancer. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology, 2007, 46 (4) : McIntosh J. Sturpe DA. Khanna N. Human papillomavirus vaccine and cervical cancer prevention: practice and policy implications for pharmacists. Journal of the American Pharmacists Association, (1):e1-13; quiz e Micromedex 疾病管制局全球資訊網,Center for Disease Control, R.O.C.(Taiwan). 8

10 接種流感疫苗引發之顏面神經麻痺案例報告 : 接種流感疫苗引發之顏面神經麻痺 謝珮盈藥師台北慈濟醫院藥劑科前言 500 mg/tab 1# PRN, 之後近四個月時間皆每年秋冬季節衛生單位總是呼籲民接受復健師進行物理治療 ( 包含 musele 眾施打流感疫苗的重要性, 但卻因有施打 stimulation, therapeutic Exs, massage) 復疫苗後的藥物不良反應案例, 導致許多民健科診察資料中記載病患有無法闔眼眾對接受預防注射存有疑慮 本案例為民 (lagophthalmos) 現象, 並持續進行復健眾至某區域醫院施打流行性感冒疫苗期望可恢復正常 後, 產生無味覺現象及顏面神經麻痺之案例 藉此案例加以探討施打流感疫苗的安討論全性 流行性感冒 v.s 一般感冒一般感冒病毒在感染發病後身體自病歷簡介然產生免疫力, 保護通常會持續很久, 所 33 歲男性, 於九六年十月十六日於以感染後, 通常很少會再受相同病毒感某區域醫院接種流感疫苗, 十七日發現無染 ; 故一般感冒病毒不會有大流行的現象味覺現象, 十八日呈現右眼無法閉合 右產生 流感病毒的特點為非常容易發生突半臉的五官無法自由動作且舌頭沒有知變, 故一般感冒通常好發於幼兒, 而流感覺的現象 十九日就診院內神經科, 診察則容易在發病時一家大小都會受到感紀錄記載右邊舌頭麻木 右臉無力且有異染, 較容易產生流行 一般感冒與流感的樣感覺 右邊牙齒疼痛感 ; 且皮膚未發現不同為, 流感通常有高燒 肌肉酸痛 關水泡, 亦無局部發熱現象,EOM 節疼痛 顫抖 倦怠 食慾不振等症狀 ( extraocular motility, 眼球運動 ) 檢 ( 詳見表一 ) 1 查正常 無眼球震顫現象, 醫師診斷為 Bell's palsy 處方給予藥物治療 4 天 隔貝爾氏麻痺 ( Bell's palsy ) 週再次回診, 神經科醫師說明已不需藥物貝爾氏麻痺為一種急性發作 好發於治療並建議就診復健科, 當日病患做完復單側顏面神經麻痺的疾病, 約有一半的比健後表示症狀已在恢復中 追蹤病歷, 病例的成因不明 一部分則因病毒感染引起患持續至復健科進行復健至九七年一月 2 且疾病的發生與種族 性別 地理位底為止才無複診資料 置並無相關, 但在懷孕第三期及產後一周的病患發病率是一般的三倍 3 常見症狀治療包含眼睛無法正常閉合 法令紋消失 嘴此位病患僅接受藥物治療不到一周部歪斜 淚液分泌減少 聽覺異常 味覺時間, 使用藥物有 sulfamethoxazole 4 % 消失等 眼藥水 MgO 250 mg/tab 1# BID prednisolone 5 mg 2# BID acetaminophen 9

11 接種流感疫苗引發之顏面神經麻痺流感疫苗 (Influenza vaccine) 目前疾病管理局統計自民國 84 年至 96 年 12 月止, 預防接種受害救濟申請案件及審定結果統計, 共接獲 41 件流感疫苗受害救濟申請, 其中 26 件不予接受救濟,15 件給予救濟案件中, 有 1 件屬注射局部不良反應,14 件為發生時間接近無法排除可能性, 申請救濟案件中施打流感疫苗佔所有公費疫苗的 %( 表二 ) 1 在瑞士曾有鼻腔投與的流感疫苗因研究中發現有 Bell's palsy 的現象而下市的紀錄 且發生的時間多為接受疫苗接種後 31 至 60 天, 猜想麻痺不與直接的毒性反 應相關, 可能與免疫反應有關 4.5 Bell's palsy 發生的原因可能與面部神經缺血或有家族遺傳有相關性 文獻統計 257 位患者中有 74 % ( 190 位 ) 於早晨時發生臉部肌肉無力現象, 推測缺血可 6, 能於夜間睡眠時發生 7 在英國一般診療研究資料庫 ( General Practice Research Database,GPRD ) 的一研究中, 收集 1992 至 2005 年接受流感疫苗接種後有發生 Bell's palsy 的 2263 位患者, 其中 84 % 為 50 歲以上患者, 再之後研究中未發現 Bell's palsy 與接受接種的時間有相關性 8 但在美國食品及藥物管理局疫苗不良反應事故呈報系統 ( Vaccine Adverse Event Reporting System,VAERS ) 統計結果,1991 至 2001 年有 154 位患者在接受疫苗接種後的一至三個月發生 Bell's palsy 現象, 其中 18~64 歲的成人佔了較高的比例 ( 63 % ) 9 可發現大多為較高年齡層較易出現 Bell's palsy, 但實際建議接種流感疫苗的族群為 65 歲以上的老人 1 ; 衛生署為維護老人健康, 避免其因罹患流感導致嚴重併發症或死亡, 於民國 87 年試辦 65 歲以上高危險群老人流感 疫苗接種先驅計畫 後續計畫評估結果顯示, 流感疫苗確實安全 有效 ; 可減少高危險群老人因感染流感併發重症 住院率, 隨後逐年擴大實施對象,90 年起, 開放所有 65 歲以上老人免費接種 主要目的為降低老人因罹患流感導致嚴重的併發症或死亡, 維護健康 減少醫療費用支出 治療臨床上接種流感疫苗引起 Bell's palsy 的案例, 大多使用 steroid 與 vitamin B complex 加以治療都可得到改善 ; 某 30 歲健康男性, 於接受流感疫苗接種後十天發生右邊臉部麻痺, 此病患之前接種過流感疫苗並未有不良反應且亦無家族神經病史, 在接受人工淚液 高劑量類固醇及 vitamin B complex 治療後症狀獲得改善 ; 另一案例為 80 歲男性, 有第二型糖尿病與高血壓病史, 在接受疫苗接種後三天發現有右邊臉部無力現象, 且同樣的先前並無過敏史亦無家族神經病史, 在接受人工淚液 高劑量類固醇及 vitamin B complex 治療後也成功的改善了症狀 10 研究證明在發病初期使用 glucocorticoid 治療對於預後有相當的幫助 ;Sullivan FM et al. 在 2007 年的研究中,551 位有 Bell's palsy 的病患在發病後 72 小時內分別投與 prednisolone 25 mg BID acyclovir 400 mg 每天五次 prednisolone 合併 acyclovir 及給予安慰劑分別治療 10 天, 共四組比較, 最後收集 496 位病患資料評估 主要評估項目為臉部功能的恢復, 比較有接受 steroid 與未接受 steroid 的病患在三個月及九個月預後評估, 發現有使用 steroid 治療不論是三個月 ( 83 % : 64 %,OR 2.44,95 % CI 10

12 ) 或九個月 ( 94 % : 82 %,OR 3.32,95 % CI ) 都有明顯的改 善 11 結論雖然施打流感疫苗確實有發生臉部神經麻痺的副作用案例發生, 但發生率並不高 預防流感最安全且主動的方式是接種流感疫苗, 尤其是免疫力較差的老人 幼兒與慢性病患者等高危險群 另外, 由於流感患者之口鼻分泌物具感染力, 應勤洗手, 減少出入公共場所以降低病毒感染的機會 ; 除此之外, 養成良好生活習慣, 注重保健 均衡營養 適度運動, 可提升身體抵抗力, 防禦流感病毒之入侵 1 接受流感疫苗接種可減少流感散播, 降低醫療社會成本 故不論由防疫或是健康來說接種流感疫苗, 還是有極重要的價值存在 參考文獻 1. 疾管局網站. 2. May M; Klein SR. Differential diagnosis of facial nerve palsy. Otolaryngol Clin North Am 1991; 24(3): Hilsinger RL Jr; Adour KK; Doty HE. Idiopathic facial paralysis, pregnancy, and the menstrual cycle. Ann Otol Rhinol Laryngol 4. Mutsch M; Zhou W; Rhodes P et al. Use of the inactivated intranasal influenza vaccine and the risk of Bell's palsy in Switzerland. N Engl J Med 2004;350(9): Couch RB. Nasal vaccination, Escherichia coli enterotoxin, and Bell's palsy. N Engl J Med 2004; 350(9): Clement WA; White A. Idiopathic familial facial nerve paralysis. J Laryngol Otol 2000; 114(2): Kanoh N; Nomura J; Satomi F. Nocturnal onset and development of Bell's palsy. Laryngoscope 2005;115(1): Stowe J. Andrews N. Wise L. et al. Bell's palsy and parenteral inactivated influenza vaccine. Human Vaccines, 2006; 2(3): Zhou W. Pool V. DeStefano F. Iskander JK. Et al. A potential signal of Bell's palsy after parenteral inactivated influenza vaccines. Pharmacoepidemiology & Drug Safety, 2004; 13(8): Chou CH. Liou WP. Hu KI. et al. Bell's palsy associated with influenza vaccination: two case reports. Vaccine, 2007; 25(15): Sullivan FM; Swan IR; Donnan PT et al. Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell's Palsy. N Engl J Med. 2007;18;357(16): ; 84(4 Pt 1):

13 接種流感疫苗引發之顏面神經麻痺表一 流行性感冒與普通感冒之比較流行性感冒 (Influenza, Flu) 普通感冒 (Common Cold) 會引起感冒的病毒有大約 200 多流感病毒分為 A B C 三型 種, 包括比較常見的 : 鼻病毒 副流致病原因容易發生變異, 所以容易發生大流行性感冒病毒 呼吸道細胞融合性病行 毒 腺病毒等等 潛伏期 1-3 天約 1 天 1. 不分年齡層 1. 不分年齡層 2. 症狀突然發生, 通常會引起全身感染型態 2. 症狀逐漸發生, 通常只有局部上性症狀, 且有可能有嚴重合併呼吸道症狀, 多無嚴重合併症 症, 甚至死亡 臨床症狀 併發症 治療方法 1. 高燒, 伴隨寒顫 ; 發燒可能持續 3 天 2. 通常伴隨著嚴重的頭痛 3. 全身性的肌肉酸痛及關節疼痛, 會有明顯且持續的疲勞與虛弱 ; 部份幼兒會有小腿肌肉觸痛 肺炎 鼻竇炎 支氣管炎 中耳炎 心肌炎 腦病變 腦炎 雷氏症候群等 依照醫師處方給予抗病毒藥物治療及支持性療法 1. 較少見發燒 2. 偶爾會有輕微的頭痛 較少出現合併症 感冒多半可自癒, 支持性療法 預防方法 1. 應考慮接受流感疫苗的接種 2. 勤洗手, 在流感流行時應避免出入人多擁擠的場合, 減少病毒感染的機會 3. 平時保持正常作息及良好生活習慣, 提升自我免疫力 1. 勤洗手, 在感冒流行時應避免出入人多擁擠的場合, 減少病毒感染的機會 2. 平時保持正常作息及良好生活習慣, 提升自我免疫力 12

14 接種流感疫苗引發之顏面神經麻痺表二 預防接種受害救濟申請案件及審定結果統計 ( 民國 84 年至 96 年 12 月止 ) 給予救濟 疫苗種類 申請件數 疫苗相關 時間相近 ( 局部不良反應 ) 無法排除 不予救小計濟 BCG (1) BCG+HBV DTaP DTaP-Hib 2 1 (1) DTaP-Hib-IPV DTP DPT+IPV Flu 41 1 (1) HBV 9 2 (2) HBV+DTP JE 14 3 (2) Measles+Flu MMR+JE OPV PCV PPV (13) Rotavirus Td 6 2 (2) TT Varicella 合計 (22) 註 : 卡介苗 (BCG) B 型肝炎疫苗 (HBV) 白喉 + 破傷風 + 非細胞性百日咳混合疫苗 (DTaP) b 型嗜 血桿菌疫苗 (Hib) 不活化小兒麻痺疫苗 (IPV) 流行性感冒疫苗 (Flu) 白喉 破傷風 百日咳混合 疫苗 (DTP) 日本腦炎疫苗 (JE) 麻疹疫苗 Measles 麻疹 + 腮腺炎 + 德國麻疹混合疫苗 (MMR) 口服 小兒麻痺疫苗 (OPV) 7 價肺炎鏈球菌疫苗 (PCV) 23 價肺炎鏈球菌疫苗 (PPV) 輪狀病毒疫苗 (Rotavirus) 破傷風 + 減量白喉混合疫苗 (Td) 破傷風類毒素疫苗 (TT) 水痘疫苗 (Varicella) 13

15 藥物Q &A :輪狀病毒疫苗預防接種知多少?藥物 Q & A: 輪狀病毒疫苗預防接種知多少? 前言 輪狀病毒 ( rotavirus ) 是造成嬰幼兒嚴重急性胃腸炎之主因, 有 95 % 以上都是在 5 歳前受到感染, 其中最為嚴重的病例都是發生在 6~24 個月大的嬰幼兒 感染初期可能出現嘔吐及輕微發燒現象, 主要症狀為嚴重腹瀉, 導致水份與電解質大量流失 由於患者多為嬰幼兒, 極易因脫水而產生抽搐 昏迷等, 甚至死亡之嚴重結果 輪狀病毒在台灣並無特定好發季節, 估計台灣地區自 2000 年至 2003 年, 每年 2 歲以下兒童因輪狀病毒感染, 產生急性胃腸炎症狀而至門診就醫的機率約為全國兒童總人數的 12~28 %, 較嚴重而需住院的約 0.61~0.98 % 主要傳染途徑為食物飲水污染, 也可能經由咳嗽 打噴嚏以及接觸其他體液 其他人或污染物的表面而傳染 1973 年澳洲 Ruth Bishop 從急性腹瀉病童的十二指腸取出切片組織檢查, 在電子顯微鏡下, 小腸黏膜的上皮細胞充滿了車輪狀的病毒, 這是輪狀病毒首次被鑑定出是嬰幼兒腹瀉的病原 目前無適當抗病毒藥物可直接針對輪狀病毒進行有效治療, 主要以預防及治療脫水為主, 而輪狀病毒疫苗預防接種是最有效的預防方式 台灣衛生署已核准上市的輪狀病毒疫苗有哪些? 目前有兩種輪狀病毒疫苗通過大型臨床試驗證實其療效及安全性, 並且在 2006 年獲衛生署許可上市, 此二種疫苗分別為 口服活性五價疫苗 與 口服單 陳妍臻藥師台北慈濟醫院藥劑科 價人類活性減毒疫苗 1. RotaTeq ( 輪達停口服活性五價輪狀病毒疫苗 ) RotaTeq 是 人 - 牛的基因重組型輪狀病毒疫苗, 其疫苗涵蓋多價不同型的輪狀病毒, 內含 5 種活性基因重置 ( reassortant ) 輪狀病毒的活性口服五價疫苗, 可預防 G1 G2 G3 G4 以及含 P[8] 之 G 血清型如 G9 輪狀病毒感染, 其接種對象為 6-32 週齡之嬰兒, 共需口服投予 3 劑, 可分別於 個月大時給予, 或在 6-12 週時給予第 1 劑, 餘第 2 3 劑則間隔 4-10 週後使用, 然第 3 劑不建議用於超過 32 週之嬰兒 2. Rotarix ( 羅特律輪狀病毒疫苗 ) 口服單價人類活性減毒疫苗, 核准用於預防 G1 與非 G1 血清型如 G2 G3 G4 和 G9 輪狀病毒所引起的腸胃炎, 共需投予 2 劑, 建議於出生後 6 至 16 週進行接種, 而兩劑需至少間隔 4 週, 必須在 24 週齡前完成接種 2006 年美國與歐盟分別通過五價輪狀病毒疫苗 RotaTeq 使用於 2 4 與 6 個月大的嬰兒, 共需口服投予 3 劑 RotaTeq 可預防或減輕 74 % 的任何程度輪狀病毒腹瀉, 對於嚴重輪狀病毒腹瀉的效果更可高達 98 % Rotarix 疫苗的研究主要在中南美洲進行, 少部分在芬蘭, 對於預防任何程度輪狀病毒腹瀉效果為 70~72 %, 對於嚴重輪狀病毒腹瀉效果為 85 % 但 Rotarix 14

16 藥物Q &A :輪狀病毒疫苗預防接種知多少?疫苗在歐洲的後續研究, 效果更好 ; 可能由於是較進步的國家,G1 比例高, 同型的 ( homotypic ) 保護更顯著 口服輪狀病毒疫苗時與其他疫苗併用有何禁忌? 1. RotaTeq 目前並無任何證據顯示和 RotaTeq 併用會降低身體對 DTaP 疫苗中之白喉類毒素與破傷風類毒素成分或其他疫苗的抗體反應 現有的免疫生成性數據尚不足以證實將 RotaTeq 和預防百日咳的小兒疫苗併用不會對免疫反應造成干擾 併用 RotaTeq 與口服小兒麻痺病毒疫苗 ( OPV ) 不會影響對於小兒麻痺病毒抗原之免疫反應, 雖然併用 OPV 可能會降低對輪狀病毒疫苗的一些免疫反應, 但目前沒有證據顯示對嚴重輪狀病毒腸胃炎之臨床保護力受到影響, 於投予 RotaTeq 兩週後投予 OPV 不影響 RotaTeq 之免疫反應 2. Rotarix Rotarix 可和下列任何疫苗同時接種 : 白喉 - 破傷風 - 全細胞百日咳疫苗 ( DTPw ) 白喉- 破傷風 - 無細胞性百日咳疫苗 ( DTPa ) b 型嗜血桿菌疫苗 (H ib ) 去活性小兒麻痺疫苗 ( IPV ) B 型肝炎疫苗 ( HBV ) 白喉/ 破傷風 / 無細胞性百日咳與 b 型嗜血桿菌混合疫苗 ( DTPa/Hib ), 白喉 / 破傷風 / 無細胞性百日咳 去活性小兒麻痺與 b 型嗜血桿菌混合疫苗 ( DTPa-IPV/Hib ) 以及白喉 / 破傷風 / 無細胞性百日咳 B 型肝炎 強化去活性小兒麻痺混合疫苗與 b 型嗜血桿菌混合疫苗 ( DTPa-HBV-IPV/Hib ) 肺炎鏈球菌疫苗及 C 型腦脊髓膜炎疫苗 臨床研究顯示, 這些疫苗所引發的免疫反應及其安 全性概況均未因而受到影響 將 Rotarix 和小兒麻痺口服疫苗 ( OPV ) 同時接種並不會影響身體對小兒麻痺抗原所產生的免疫反應 雖然和 OPV 同時接種可能會使輪狀病毒疫苗所引發的免疫反應略為減弱, 但目前並無任何證據顯示其對嚴重輪狀病毒腸胃炎的臨床預防效果會受到影響 行政院衛生署預防接種諮詢委員會建議 : 接種小兒麻痺口服疫苗與輪狀病毒疫苗 Rotarix 應間隔兩週 輪狀病毒疫苗的副作用? 投予 RotaTeq 常見的副作用包括腹瀉 嘔吐 發燒 咳嗽 流鼻水 喉嚨痛 中耳炎與支氣管痙攣 由惠氏 ( Wyeth-Lederle ) 藥廠研發出的第一種口服輪狀病毒疫苗 RotaShield 於 1998 年在美國上市使用, 即使已使用了三百萬劑, 但因第一劑使用後所發現的腸套疊的疑慮無法立即釐清, 而於 1999 年自動自市場撤回 2007 年 2 月 13 日美國食品藥物管理署 ( FDA ) 公佈, 已經有 28 個嬰幼兒服用輪狀病毒疫苗 RotaTeq 後, 發生腸套疊 ( intussusception ) 的通報案例 這些通報的腸套疊案例, 是在服用第一劑 第二劑 或第三劑之後發生的 其中約有半數個案, 是在服用疫苗後 1 至 21 天中發生腸套疊的不良反應 但目前仍無法確認這些症狀是因為使用疫苗所引起的, 或只是恰巧於接種疫苗後的這段期間發生病徵 在 28 名個案當中, 有 16 例的腸套疊情形必須住院開刀, 其餘的 12 例, 則以灌腸方式即可減緩腸套疊的情形, 迄今尚未出現死亡的通報案例 2007 年 6 月 15 日美國食品藥物管理署 ( FDA ) 發佈 RotaTeq 仿單加註川崎 15

17 藥物Q &A :輪狀病毒疫苗預防接種知多少?氏症 ( Kawasaki disease ) 相關說明 美國 FDA 曾接獲發生川崎氏症不良反應通報, 有 3 位小朋友服用 RotaTeq 疫苗後發生川崎氏症, 但目前未有證據顯示川崎氏症之發生與服用 RotaTeq 疫苗或其他疫苗有關, 目前之資料仍可支持 RotaTeq 疫苗之安全性及有效性, 可以安心施打, 美國 FDA 僅要求廠商應在該產品仿單加註相關說明 嬰幼兒超過六或八個月大可否預防接種輪狀病毒疫苗? 服用 RotaShield 併發腸套疊的嬰兒, 八成的病例都是在三個月大以後才服用第一劑, 而此時腸套疊的自然發生率已開始增加 ( 是時間上的巧合剛好碰在一起 ) ; 因此如果第一劑的 RotaShield 都在出生後的第六週至三個月之間服用, 腸套疊發生的機率將大大的減少 基於 RotaShield 的經驗,MSD 的 RotaTeq 疫苗建議第一劑的輪狀病毒疫苗應在出生後的第六週至三個月之間服用, 以降低湊巧碰到腸套疊的風險, 且目前由於安全性的資料不足, 因此尚不建議於八個月以後 的幼兒接種 結論輪狀病毒是造成嬰幼兒腹瀉最常見的原因, 雖然在台灣致死的病例很少, 但嚴重水瀉, 造成脫水而須住院的比率仍然很高 接種輪狀病毒疫苗能避免嚴重腹瀉, 可有效減輕感染後的病程, 大幅降低兒童胃腸炎就醫的次數及住院靜脈注射的機率, 同時也是節省醫療成本的有效方式 參考文獻 1. 行政院衛生署, 藥物資訊網, 藥物資訊電子報, 行政院衛生署, 藥物食品安全週報, 陳伯彥 林捷忠 : 輪狀病毒疫苗, 台灣醫學 2007;11: GlaxoSmithKline, Rotarix. 5. Merck Sharp & Dohme RotaTeq m. U.S. Food and Drug Administration tm. 16

18 輪狀病毒疫苗預防接種知多少?表一 衛生署核准上市的輪狀病毒疫苗 商品名 RotaTeq (MSD ) Rotarix ( GSK ) 規格 2 ml/vial 1 ml/vial 中文名 輪達停口服活性五價輪狀病毒疫苗 羅特律輪狀病毒疫苗 輪狀病毒株來源與基因型 人牛重組五價輪狀病毒人 :G1,G2,G3,G4,P[8] 人類單價輪狀疫苗人 :89-12(G1P1A[8]) 牛 :WC3-G6P7[5] 疫苗型態 活性減毒疫苗 活性減毒疫苗 5 適應症 預防輪狀病毒所引起的腸胃炎 ( G1 G2 預防輪狀病毒所引起的腸胃炎 ( G1 與非 G3 G4 以及含有 P1 之 G 血清型如 G9 ) G1 血清型如 G2 G3 G4 和 G9 ) 接種年齡 6~32 週 6~24 週 給藥方式 直接口服 需以稀釋液泡製後再口服投予 接種時程 3 劑 ( 於第 個月 ) 2 劑 6~12 週時給予第 1 劑, 第 2 3 劑則間隔 6~16 週進行接種, 兩劑需至少間隔 4 週, 4-10 週後使用, 第 3 劑不建議用於超過 32 必須在 24 週齡前完成接種 週之嬰兒 效果疫苗 ~ 任何 RV 腹瀉 ~ 嚴重 RV 腹瀉 74 % 98 % 70~72 % 85 % 禁忌 已知對此疫苗之任何成分有過敏病史者 先前曾在接種 Rotarix 疫苗之後發生過敏反 於接種一劑 RotaTeq 後出現過敏症狀的嬰應者, 或已知對此疫苗之任何成分過敏者 兒, 不應再接種 RotaTeq 不可用於未經矯正的胃腸道畸形 ( 例如 Meckel s diverticulum ), 因其會使胃腸道較容易發生腸套疊 已知或疑似免疫功能缺陷 ( immunodeficiency ) 的嬰兒 小兒麻痺疫苗的影響 IPV 不影響 OPV 的影響研究中 IPV 不影響 OPV 輕微影響第一劑輪狀病毒疫苗的效果, 建議間隔 2 週 使用指示 圖 ( 一 ) 圖 ( 二 ) 貯存 貯存於 2-8 C 冷凍乾燥疫苗必須貯存於 2-8 C ( 冰箱 ) 泡製後的疫苗應立即使用或存放於冰箱中 2-8 C 24 小時內未使用應丟棄 藥物Q &A :17

19 藥物Q &A :輪狀病毒疫苗預防接種知多少?圖一 RotaTeq 使用指示 4 撕開包裝袋, 取出投藥軟管 垂直拿住軟管, 輕彈帽蓋, 藉此清空管尖中的液體 以 2 個簡單的步驟打開投藥軟管 : 1. 依順時鐘方向轉緊帽蓋以戳破軟管尖端 2. 再依逆時鐘方向轉下帽蓋 投予方式為向著嬰兒的臉頰內側, 將液劑緩緩擠入嬰兒口中, 直到投藥軟管擠空為止 ( 可能會殘留一滴在管尖 ) 若因任何緣故造成投予劑量不完整時 ( 例如嬰兒將疫苗吐出或嘔出 ), 並不建議另外補充一劑, 因為目前尚未在臨床試驗中研究過這種投藥方式 嬰兒應繼續接種建議系列中的其餘劑次 請依當地法規將空軟管與帽蓋拋棄於經過核准的生物廢棄物容器中 18

20 藥物Q &A :輪狀病毒疫苗預防接種知多少?圖二 Rotarix 使用指示 19

21 藥介紹:六合一疫苗程有少許差別, 這是為了將一個月時需接新前言 人類歷史上最早有疫苗觀念的是羅馬時代, 西元 1796 年, 愛德華 琴納 (Edward Jenne) 醫師發現感染牛痘的人不會再得天花, 而他也是人類生物醫學上首度明白疫苗學理的科學家 而真正將疫苗予以商品化, 則是在西元 1859 年, 由微生物學之父路易斯 巴斯德 (Louis Pasteur) 研發成狂犬病疫苗, 隨後白喉及破傷風疫苗也陸續上市 ;1970 年代生物技術興起後, 使得疫苗生產有了革命性突破, 種類也增加許多 疫苗是利用免疫的原理, 使用抗原或抗體給予人體, 以防止疾病的發生或使病情減輕 疫苗依抗體來源分為主動性及被動性, 主動性疫苗是使用抗原以刺激宿主體內產生較長久的免疫力如白喉類毒素 沙賓疫苗等 ; 被動性疫苗是直接給予抗體以得到暫時的保護作用, 如免疫球蛋白 嬰兒由母體獲得的暫時性免疫力等 常見的幼兒常規疫苗包含 : 卡介苗 ; B 型肝炎疫苗 ; 白喉 百日咳 破傷風三合一混合疫苗 (DPT); 小兒麻痺口服或注射型疫苗 ; 水痘疫苗 ;b 型流行性感冒嗜血桿菌疫苗及日本腦炎 目前寶寶需要接種疫苗的種類太多, 除了家長搞不清楚, 也增加不少的問題, 因此發展混合疫苗的確可以解決不少的困擾 六合一疫苗 (DTaP-IPV-Hib-HBV) 是新核准上市的多合一疫苗 ; 一針就能預防多種嚴重傳染病, 提高預防注射接種率 此外, 嬰兒如果採用六合一混合疫苗, 取代目前 新藥介紹 : 六合一疫苗 吳思滿藥師台北慈濟醫院藥劑科 的常規疫苗, 在出生滿一歲半可減少六次打針, 讓家長有了一個新的選擇 六合一疫苗的組成 混合疫苗的成分沒有公認的標準, 視當地的疫苗政策而定 六合一疫苗是五合一疫苗加上 B 型肝炎疫苗而成 其組成有白喉類毒素 破傷風類毒素 純化的百日咳抗原 ( 以上三種成分組成新型白喉 百日咳 破傷風疫苗 ) B 型肝炎疫苗 b 型流行性感冒嗜血桿菌疫苗以及注射型小兒麻痺疫苗等六種不同疾病的抗原成分 這種新型疫苗適用於出生六週以上的嬰兒, 以避免罹患白喉 破傷風 百日咳 B 型肝炎 小兒麻痺 以及 b 型流行性感冒嗜血桿菌引起的腦膜炎 肺炎和敗血症等嚴重感染 疫苗接種時程 最新六合一混合疫苗因該項疫苗核定之接種時程與現行常規預防接種有所差異 ( 見表一 ), 且因 B 型肝炎疫苗接種劑量之考量, 為免影響疫苗接種完成率及接種效益, 衛生署預防接種諮詢委員會暨肝炎防治委員會研議建議 : 含 B 型肝炎疫苗之六合一混合疫苗, 其接種時程為 : 個月 另外, 出生滿 2 至 5 天, 仍需接種一劑 B 型肝炎疫苗 而目前五合一混合疫苗接種時程為 : 個月 ;B 型肝炎疫苗接種時程為 :0 1 6 個月 六合一混合疫苗和五合一混合疫苗以及 B 型肝炎疫苗接種時 20

22 新藥介紹:六合一疫苗種的 B 型肝炎延後 0.5 月, 二個月時需接種五合一混合疫苗提前 0.5 月, 改成 1.5 月接種六合一混合疫苗, 如此一來可減少打針次數 ( 見表二 ) 在台灣因為 B 型肝炎盛行, 在母親有 B 型肝炎帶原時需要特別注意的是 : 若考慮接種六合一疫苗, 疫苗中 B 型肝炎抗原的成分較低, 因此必須完整接種四劑六合一疫苗後, 才能有效保障 B 型肝炎抗體的保護力 六合一疫苗缺貨因應措施目前六合一疫苗引起全球性缺貨, 使得各縣市衛生所 ( 室 ) 及醫療院所近期發生供貨不足或短缺情況, 許多家長急得四處探詢, 依 行政院衛生署傳染病防治諮詢委員會預防接種組 建議, 採取下列因應措施, 俾利幼兒按時程完成接種 : 一 改自費接種五合一疫苗, 並於滿 6 個月增加接種政府免費提供之單一劑 B 型肝炎疫苗 二 改接種政府免費提供之口服小兒麻痺疫苗 ( OPV ), 另自費接種白喉破傷風非細胞百日咳混合疫苗 ( DTaP ) 與 b 型嗜血桿菌疫苗 ( Hib ) ; 滿 6 個月者增加接種政府免費提供之單一劑 B 型肝炎疫苗 三 改接種政府免費提供之口服小兒麻痺疫苗 ( OPV ) 及白喉破傷風全細胞百日咳混合疫苗 ( DTwP ), 另自費接種 b 型嗜血桿菌疫苗 ( Hib ) ; 滿 6 個月者增加接種政府免費提供之單一劑 B 型肝炎疫苗 如果已先施打六合一疫苗, 但後續療程遇到六合一疫苗短缺情況時, 衛生署建議先讓寶寶接種自費五合一疫苗, 滿六個月再接種政府免費提供的 B 肝疫苗, 兩者差別為五合一疫苗不含 B 肝疫苗, 且 頭六個月施打時間略不同, 但保護效果 安全性相同, 家長可放心 ( 見表三 ) 藥物不良反應及照護方式在臨床研究中接受六合一疫苗基礎免疫接種後常見的副作用 ( 即發生率 >10 % 者 ) 包括 局部性 和 全身性 局部性為注射部位產生疼痛 發紅或腫脹, 而全身性則為喪失食慾 發燒 嗜睡 煩燥不安 另外少見的則包含神經學病症以及過敏性休克 近年來由於新聞或報章雜誌偶有因施打疫苗後產生猝死或嚴重併發症的例子, 所以不管是接種傳統免費或是新型自費的疫苗, 每一位家長共同的擔心就是施打後, 會不會還沒受到保護就已產生了副作用 如果接種疫苗以後出現了某種症狀, 我們要判斷是否與疫苗有關 ( 是否為正常注射反應 ), 至於接種疫苗後常見的反應與居家照護方式如下 : ( 1 ) 輕度發燒 : 大多在注射後數小時後發生, 通常 1 至 2 天內會恢復 一般只要給退燒藥即可, 至於在退燒藥的選擇, 要避免阿斯匹靈與水楊酸製劑, 因為有可能引起雷氏症候群 ( 2 ) 紅腫 : 注射的部位如果有發紅 腫塊 疼痛的狀況, 則可以熱敷及輕輕按摩來減緩不適 ( 3 ) 煩燥不安 : 因注射預防針出現的哭鬧, 會維持約 1 天左右, 家長應適當安撫寶寶 特殊警語及禁忌症與其它疫苗一樣, 對急性嚴重發燒性疾病患者, 應延後接種六合一疫苗 但輕度的感染現象則非禁忌症 如果已知曾經暫時性地發生下列任一與接種含有百日咳抗原之疫苗相關的現象, 則在決定接種下一劑含有百日咳抗原的疫苗時, 應小心考量 : ( 1 ) 接種疫苗後的 48 小時內, 21

23 藥介紹:六合一疫苗3. 行政院衛生署疾病管制局防疫專區 新體溫 40, 且非導因於其他可確認之因素 ;( 2 ) 接種疫苗後的 48 小時內, 呈現虛脫或休克狀態 ( 低壓性 - 低反應性現象 ); ( 3 ) 接種疫苗後的 48 小時內, 持續不停地啼哭 3 小時 ; ( 4 ) 接種疫苗後的三天內, 發生併有或未併有發燒的痙攣現象 而施打前後還有其他注事項, 需請家長留意 : ( 1 ) 施打前要先確認孩子對疫苗成份沒有過敏 ; ( 2 ) 如寶寶正在生病 發高燒, 則不應施打, 建議等寶寶病好了再進行補打的動作 但提醒家長, 應儘量於一星期內補打, 以免影響下一次的疫苗施打時程 ; ( 3 ) 寶寶的抵抗力如果有問題, 可待詢問醫師後, 再決定是否施打 ; ( 4 ) 施打疫苗 30 分鐘後, 如出現嚴重副作用, 如 : 高頻率地哭鬧 抽筋 腦病變 發高燒等, 應列入下次施打時的參考 另外疫苗中含有微量的 neomycin 和 polymyxin, 應小心用於已知對這些抗生素過敏的患者, 以及有使用百日咳疫苗引起腦性病變病史的小朋友, 及有進行性腦神經病變者都不能使用六合一疫苗 結語 預防接種 是照顧寶寶健康不可忽略的一環, 隨著醫學的進步, 小兒疫苗的種類也愈來愈多, 提供寶寶更多的保護, 每個孩子都是父母的寶貝, 為了讓孩子不受疾病的侵襲, 施打疫苗可說是預防傳染病最直接 有效的方法 為了簡化疫苗施打時程, 提高接種率, 混合疫苗是一股趨勢 然而新型混合疫苗的價格並不便宜, 目前仍為自費施打 但是六合一混合疫苗可同時維持原來疫苗的有效性及安全性, 並減少幼兒接種的次數, 不讓寶寶當挨針包 ; 家長亦可以減少帶小朋友到醫療機構的次數進而降低感染 出錯機率, 同時亦減少家長的舟車勞頓 對家長以及新生兒而言, 都是一大福因 參考文獻 1. Centers of Disease Contrel and Prevention, US.MMWR 2000;vol.49;NO.RR-5: 衛署菌疫輸字第 號, 嬰護寧六合一疫苗處方資料 22

24 藥介紹:六合一疫苗新表一 混合疫苗接種時程比較表 寶寶接種年齡三合一疫苗四合一疫苗五合一疫苗六合一疫苗 B 肝疫苗 B 肝疫苗 B 肝疫苗 B 肝疫苗出生滿 2 天 ( 第一劑 ) ( 第一劑 ) ( 第一劑 ) ( 第一劑 ) 總打針數 11 針 7 針 7 針 5 針 1 個月 B 肝疫苗 B 肝疫苗 B 肝疫苗 ( 第二劑 ) ( 第二劑 ) ( 第二劑 ) 1.5 個月 六合一疫苗 ( 第一劑 ) 三合一疫苗 ( 第一劑 ) 四合一疫苗 ( 第一劑 ) 五合一疫苗 ( 第一劑 ) 2 個月 小兒麻痺口服小兒麻痺口服疫苗 ( 第一劑 ) 疫苗 ( 第一劑 ) b 型嗜血桿菌 疫苗 ( 第一劑 ) 3 個月 六合一疫苗 ( 第二劑 ) 三合一疫苗 ( 第二劑 ) 四合一疫苗 ( 第二劑 ) 五合一疫苗 ( 第二劑 ) 4 個月 小兒麻痺口服小兒麻痺口服疫苗 ( 第二劑 ) 疫苗 ( 第二劑 ) b 型嗜血桿菌疫苗 ( 第二劑 ) 三合一疫苗 ( 第三劑 ) 四合一疫苗 ( 第三劑 ) 五合一疫苗 ( 第三劑 ) 六合一疫苗 ( 第三劑 ) 小兒麻痺口服 小兒麻痺口服 B 肝疫苗 6 個月 疫苗 ( 第三劑 ) 疫苗 ( 第三劑 ) ( 第三劑 ) B 肝疫苗 B 肝疫苗 ( 第三劑 ) ( 第三劑 ) b 型嗜血桿菌疫苗 ( 第三劑 ) 三合一疫苗 ( 追加 ) 四合一疫苗 ( 追加 ) 五合一疫苗 ( 追加 ) 六合一疫苗 ( 追加 ) 1 年 6 個月 小兒麻痺口服小兒麻痺口服疫苗 ( 追加 ) 疫苗 ( 追加 ) b 型嗜血桿菌 疫苗 ( 追加 ) 23

25 新藥介紹:六合一疫苗表二 多合一疫苗比較 藥品學名 六和一疫苗 五合一疫苗 白喉 百日咳 破傷風 小兒白喉 百日咳 破傷風 小 預防 麻痺及 b 型嗜血桿菌 B 型肝兒麻痺及 b 型嗜血桿菌 炎 接種時程 1.5, 3, 6, 18 個月 2, 4, 6, 18 個月 出生 :B 肝疫苗一劑 出生 :B 肝疫苗一劑 總打針數 六合一 : 四劑 B 肝疫苗 :1 6 個月, 二劑 合計 :5 針 五合一 : 四劑 合計 :7 針 1. B 肝接種時程 :0, 1, 6 個月 2. 一個月時需接種 B 型肝炎延後 0.5 月, 二個月時需接種五合一混合疫苗提 前 0.5 月, 改成 1.5 月接種六合一混合疫苗 表三 六合一疫苗缺貨因應措施 六合一疫苗接種時程 第一劑 (1.5 個月 ) 第二劑 (3 個月 ) 第三劑 (6 個月 ) 完全未施打施打五合一, 配合 B 肝疫苗接種 後續配合 已施打 施打五合一 施打五合一 + 公費 B 肝疫苗 已施打 已施打 施打五合一 + 公費 B 肝疫苗 第四劑 (18 個月 ) 施打五合一施打五合一 已施打已施打已施打施打五合一依據 : 行政院衛生署傳染病防治諮詢委員會預防接種組 建議: 由於目前不同廠牌 DTaP 疫苗交替使用之效益影響相關資料尚不足, 因此, 對於五合一疫苗之使用, 建議仍以持續使用同一廠牌為原則, 如遇特殊原因 ( 如原接種之廠牌不明或供貨有問題 等 ), 基於保障幼兒健康, 則可考量不同廠牌交替使用 24

26 養心安神劑天王補心丹-養心安神劑 - 天王補心丹 溫政源藥師台北慈濟醫院藥劑科前言亂而善忘 又曰 : 盛怒傷志, 志傷善忘 凡以養心安神藥或重鎮安神藥為主組成, 具有安定神志作用, 治療神志不安疾患的方劑, 統稱安神劑 神志不安的病因很多, 就安神劑治證而言, 一為外受驚恐, 或肝鬱化火, 內擾心神, 表現為驚恐 喜怒 煩躁不寧等, 一般多屬實證 按照 素問 制真要大論 驚者平之 的治療原則, 應用重鎮安神治法, 以平調心肝偏盛之證, 其配伍特點是重鎮安神與清熱藥為主, 組成方劑, 以達到鎮心安神 清熱除煩的目的 ; 二為憂思太過, 心肝之血不足, 心神失養或心陰不足, 虛火內擾, 表現為驚悸 健忘 虛煩不寐等, 一般多屬虛證, 按 素問 陰陽應象大論 虛者補之 損者益之 的治療原則, 應用滋養安神的治本之法, 其配伍特點是養血 滋陰與寧心安神藥為主, 組成方劑, 通常以補為主, 達到血能養心, 陰承火降 的目的 1 養心安神劑代表方為天王補心丹 醫方集解 : 天王補心丹, 補心 終南宣律師課誦勞心, 夢天王授以此方, 故名 治思慮過度, 心血不足, 怔忡健忘, 心口多汗, 大便或秘或溏, 口舌生瘡等證 心也者, 君主之官之, 神明出焉 思慮過度, 耗其心血, 則神明傷而成心勞, 故怔忡健忘也 汗者, 心之液, 心煩熱故多汗 心主血, 血不足故大便燥而秘 或時溏者, 心火不能生脾土也 舌者, 心之苗, 虛火上炎, 故口舌生瘡 怔忡者, 心惕惕然動不自安也 丹溪曰 : 怔忡大概屬血虛與痰 經曰 : 血並于下, 氣並于上, 又曰 : 靜則神藏, 躁則消亡 人不耐于事物之擾, 擾其血氣之陰者將竭, 故失其清明之體而善忘也 夫藥固有安心養血之功, 不若寧神靜慮, 返觀內守為尤勝也 2 本方滋中寓清, 標本兼治, 有補心血 清心火 斂心氣 養心神之功 可使心氣和而神自歸, 心血足而神自藏, 從而虛煩 失眠 驚悸諸症得以痊癒 出典與組成出典 : 攝生秘剖 組成: 生地黃 人參 玄參 丹參 茯苓 桔梗 遠志 酸棗仁 柏子仁 天門冬 麥門冬 當歸 五味子, 煉蜜為丸, 朱砂為衣功效與主治 1 功效為滋陰養血, 補心安神 主治陰虧血少, 虛煩少寐, 心悸神疲, 夢遺健忘, 大便乾結, 口舌生瘡, 舌紅少苔, 脈細而數 臨床應用於神經衰弱 心悸 心臟病 心律不整 甲狀腺機能亢進 心臟神經官能症 更年期綜合症 失眠 夢遺 多夢 盜汗 健忘 心神不寧方義 1 方中以生地入心腎, 滋陰而瀉火, 使心神不為虛火所擾, 為主藥 ; 玄參 天冬 麥冬助生地以加強滋陰清熱之功, 丹參 當歸生心血而安神, 共為輔藥 ; 人參 茯苓益心氣, 柏子仁 遠志安心神, 五味子 酸棗仁酸以收之而斂心氣之耗散, 共為佐藥 ; 以桔梗清氣利膈 載藥上行, 朱砂為 25

27 養心安神劑天王補心丹-衣取其入心重鎮以安心神, 共為使藥 其中人參合麥冬 五味子, 又為生脈散, 因肺為心之華蓋而朝百脈, 生脈散能補肺生脈而養心, 並寓有使肺氣下降之意 歷代方論精闢 醫家吳昆在 醫方考 中曰 : 心者, 神明之臟, 過於憂愁思慮, 久久則成心勞 心勞則神明傷矣, 故忽忽喜忘, 心主血, 血濡則大便潤, 血燥故大便難 ; 或時溏利者, 心火不足以生脾土也 ; 口內生瘡者, 心虛而火內灼也 人參養心氣, 當歸養心血, 天門冬 麥門冬所以益心津, 生地 丹參 玄參所以解心熱, 柏仁 遠志所以養心神, 五味 棗仁所以收心液, 茯苓能補虛, 桔梗能利膈 諸藥專於補心, 勞心之人宜常服也 以上方論從心勞和心主血的角度, 論述了組方的理論依據, 分析了藥物功效與病機聯系, 且從解心熱 養心神方面分析了用藥依據 名醫李中梓在 攝生剖秘 中評析此方時指出 : 心者, 神明之宮也 憂愁思慮則傷心, 神明受傷則主不明而十二宮危, 故健忘 怔忡 心主血, 血燥則津枯, 故大便不利, 舌為心之外候, 心火上炎, 故口舌生瘡 是凡以生地為君者, 取其下入足少陰以滋水主, 水盛可以伏火, 況地黃為血分要藥, 又能入手少陰也 棗仁 遠志 柏仁 養心神者也 ; 當歸 丹參 玄參 生心血者也 二冬助其津液, 五味收其耗散, 參 苓補其氣虛 以上方論重點從心血虧損 陰虛火旺 心火上炎 火擾神明的角度論述了主證病機, 分析了該方在用藥上不僅體現了滋陰降火 養血安神之功, 還反映了津血同源的中醫理論的內涵 名醫徐大椿在 醫略六書. 雜病徵治 中對此方亦有較好分析, 指出 : 血虛挾 3 熱, 虛熱生風而心神失養, 故怔忡 驚悸不己 生地 玄參壯水制火, 棗仁 柏仁養心安神, 人參助心氣, 當歸養心血, 天冬 麥冬清心潤燥, 茯神 遠志滲濕交心, 丹參理心血, 五味收心陰, 少佐桔梗載藥上行, 俾諸藥入心 若心火太旺, 加黃連以直折之 此是心虛挾熱驚悸 怔忡之良方 煉蜜為丸, 朱砂為衣, 使心火降心神寧, 則虛風自熄, 而心悸諸証無不痊矣 以上方論不僅從滋陰生津 壯水制火的理論探析了本方的組成, 還提出了 丹參理心血 的論點, 由此可以看出在治療心系病 心律失神等諸証中, 理心血 亦為臨床治療大法之一, 此點對臨床有一定啟發和指導意義 張秉成在 成方便讀 中更有一段深刻精彩的論述, 不僅體現了醫家水準, 更具有一定獨到見解, 指出 : 夫心為離火, 中含真水, 凡俑讀吟詠, 思慮過度, 傷其離中之陰者, 則必以真水相濟之 故以生地 玄參壯腎水, 二冬以滋水之上源, 當歸 丹參雖能入心補血, 畢竟是行走之品, 必得人參之大力駕馭其間, 方有陽生陰長之妙 茯苓 遠志泄心熱而寧心神, 去痰化濕 清宮除道, 使補藥得力 但思考過度, 則心氣為之鬱結, 故以柏子仁之芳香潤澤人心者, 以舒其神, 暢其膈 棗仁 五味收其耗散之氣, 桔梗引諸藥上行而入心 衣以朱砂, 取其重以鎮虛逆, 寒以降浮陽, 且其色赤屬離, 內含陰汞, 與人心同氣相求, 同類相從之物也 以上從陰陽互根的角度分析了天王補心丹的組方用藥特色 醫家柯琴在 古今名醫方論 中論述此方時指出 : 心者主火, 而所以主之者神也, 火盛則神困 心藏神, 補神者必補其心 ; 補心者必清其火, 神始安 補心丹故用生地黃為君, 取其下足少陰以滋水, 26

28 養心安神劑天王補心丹-主水盛可以伏火, 此非補心之陽, 乃補心之神耳 凡果核之有仁, 猶心之有神也, 清氣無如柏子仁, 補血無如酸棗仁, 以其神存耳 參 苓之甘, 以補心氣 ; 五味之酸, 以收心氣 ; 二冬之寒, 以清氣分之火, 心氣和而神自歸矣 當歸之甘, 以補心血 ; 丹參之寒, 以生心血 ; 元參之鹹, 以清血中之火, 血足而神自藏矣 更加桔梗為舟楫, 遠志為嚮導, 和諸藥, 入心而安神明 以此養生, 則百體從令, 何有健忘怔忡, 津液乾涸, 舌上生瘡, 大便不利之虞哉? 以上方論結合藥物功效分別從養心血 斂心氣 伏心火 養心液的角度探討了天王補心丹的精巧組方及方義 用法與注意事項飯後溫開水送服 本方滋膩藥較多, 對於脾胃虛弱, 胃納欠佳, 痰濕留滯者, 不宜使用 忌胡荽 大蒜 蘿蔔 魚腥 酒 1 現代藥理研究 (1) 本方中的人參 遠志 五味子 玄參 生地 麥冬均能強心, 其中人參 五味子能增強興奮和抑制過程, 並促進相互間的平衡, 提高工作的效力, 減少疲勞感 桔梗袪痰止咳, 並治咽喉疼痛, 又能剌激腸胃而有利於腸胃的通暢 當歸 丹參 桔梗亦能抗菌, 而當歸 丹參還能擴張血管以改善血流 ; 玄參 天冬 麥冬均能抗菌利尿, 而天冬 麥冬還有滋養作用 茯神 酸棗仁 五味子 柏子仁均具鎮靜催眠作用 (2) 對中樞神經系統功能的影響 : 實驗表明本方多數組成藥具有顯著的鎮靜 催眠或安定效果 影響大腦皮質內的抑制過程, 使大腦興奮與抑 制機轉趨於平衡, 促進神經活動正常化 (3) 抗心肌缺血和心肌梗塞作用 : 實驗結果提示本方可通過調節缺血心肌血流供應, 改善缺血心肌生化代謝及提高缺血心肌對乏氧的耐受力等機制, 而取得對缺血心肌的保護效果 (4) 抗心律不整 : 提高心內電極引起收縮的期前收縮閾值, 改善心肌無力狀態 (5) 增強免疫系統非特異性抵抗力 : 本方能增強免疫系統對多種刺激的非特異性抵抗力 實驗表明, 本方能顯著增強小鼠對大劑量 hydrocortisone 和甲狀腺素毒性的耐受力, 減輕毒性損害程度, 另外, 表明實驗動物抗疲勞能力, 抗缺氧, 耐寒或抗高溫能力增強 由於寒冷 情緒波動等多種刺激是引致冠心病心肌缺損性損傷的重要發病因素, 而本方能增強免疫系統非特異性抵抗力效果, 不僅有利於多種疾病的治療, 而且有利於調節免疫系統對冠心病致病或發病因子的反應性, 從而增強免疫系統的抗損傷能力 (6) 緩下作用 : 地黃 玄參等因含大量多醣類物質而有緩和的通便作用, 遠志 柏子仁 當歸也有潤腸通便 效果, 蜂蜜亦有潤腸作用結論 4 天王補心丹作為中醫經典名方之一, 多次為歷代醫家推崇和講評, 在臨床亦廣泛應用, 今天, 我們進一步學習它, 分析探討其組方規律, 研究其蘊涵的中醫組方內涵, 對臨床組方用藥必將具有一定 27

29 心安神劑補4 莊松榮複方選輯,2000 年初版,80-83 養心丹-天王的啟發和指導意義 總之, 天王補心丹的臨床應用已突破了傳統的失眠 心悸範疇, 有著廣泛的應用前景 但仍有待進一步系統深入探討, 以使其臨床運用和研究水準不斷提高, 臨床療效更佳 參考文獻 1 李世滄編著, 臨床常用中藥方劑手冊 2001 年第二版 : 尚志書局, 醫方集解 1988: 徐重明 汪自源 : 天王補心丹方論評析及組方內涵探討, 中華中醫藥學刊 2007;25 (11):

30 含什麼 汞?疫苗含 汞 安全嗎?用藥安全專欄 : 含什麼 汞? 疫苗含 汞 安全嗎? 俞韋如藥師 台北慈濟醫院藥劑科 公費流行性感冒疫苗接種展開後, 由於新聞媒體報導衛生署採購的流行性感冒疫苗含汞, 引起民眾的困惑及爭議, 甚至拒絕施打流行性感冒疫苗 疫苗中的 汞, 是不是安全? 疫苗為什麼含 汞? 含的是什麼 汞, 以下為疫苗的用藥安全討論 民國 96 年的公費流行性感冒疫苗接種自 10 月 1 日全面展開,11 月 30 日前限供 65 歲以上老人 安養機構對象與罕見疾病患者 6 個月以上到 2 歲以下嬰幼兒 醫護人員 禽畜工作人員 國小一年級與二年級學童施打 ; 另自 12 月 1 日起開放免費供全國民眾施打至疫苗用罄 今年度疾病管制局向國內外藥廠採購 269 萬劑流行性感冒疫苗, 其中包括法國巴斯德瑪里斯流感疫苗 Vaxigrip 德國葛蘭素史克伏流感疫苗 Fluarix 國光生技公司國光 / 北里流行性感冒疫苗 KKB/KI-FLU 及英國伏必靈 Fluvirin 流感疫苗共 4 種 公費流感疫苗, 來自四 除, 和在人體內會累積而產生神經毒性的甲基汞 ( methylmercury ) 不同 相較於甲基汞, 乙基汞半衰期較短 ( 7 天比上 30 天 ), 而且不會通血腦屏障 ( blood-brain barrier ) 這種物質的作用是讓疫苗不容易變質, 乙基汞長久以來, 都被用做疫苗最終產品的保存劑, 主要目的是為了預防微生物在疫苗貯藏和使用過程中生長, 乙基汞不會在人體累積 而且可被代謝 而且疫苗中所含硫柳汞 ( thimerosal ) 皆在安全劑量範圍內 ( 每劑量含硫柳汞 60 μg 以下 ) 根據美國小兒科醫學會所 ( AAP ) 及預防接種諮詢委員會提出的報告, 目前並沒有因為疫苗含汞 而造成傷害的案例 ; 另外根據全球流行病學研究以及世界衛生組織 全球疫苗安全諮詢委員會 ( the Global Advisory Committee on Vaccine Safety ) 的決議, 含有乙基汞成分的疫苗, 目前也沒有汞毒性的證明, 因此仍然用在各種預防接種上 家疫苗廠, 其中 KKB/KI-FLU 及 2004 年兩個英國的研究都發現含汞 Fluvirin 含有微量的硫柳汞,Fluarix 含有極微量硫柳汞, 可視為不含汞, 另外, Vaxigrip 未含硫柳汞 疫苗不會對兒童有害 近年由美國 CDC 及哈佛大學 史丹佛大學等, 共同進行的更大型研究, 針對 1047 名 7-10 歲兒童以 疫苗成份主要是蛋白質, 容易被微生 回溯性資料從出生前至出生 7 個 物污染 自 1930 年代開始, 疫苗就加入硫柳汞 ( thimerosal ) 這種成分, 因為它帶有乙基, 所以又被稱為乙基汞 ( ethylmercury ), 它在人體可代謝為乙基汞及硫柳酸鹽 ( thiosalicylate ) 而排 月內, 所有注射疫苗內含硫化汞的累積量, 與孩童的神經精神缺陷是否有關 這 1047 位孩童均接受標準化的 42 項神經心理指標的評估 結論為幼兒時期使用含有防腐劑硫 柳汞 (thimerosal) 之疫苗或免疫 29

31 含什麼 汞?疫苗含 汞 安全嗎?球蛋白, 與神經精神缺陷疾病並無因果關聯性 此篇研究刊登在新英格蘭雜誌上, 代表醫學界對於含汞疫苗安全性的認可 雖然歐美國家基於環保及鑑於嬰幼兒例行性接種的疫苗種類增加, 而建議藥廠自疫苗中移除硫柳汞, 以減少暴露於汞的環境而造成神經毒性傷害發生的可能, 但目前並未禁用 有鑑於流感每年在台灣造成為數不少的嚴重併發症與死亡個案, 因此疾管局指出, 接種流感疫苗仍為預防流感最有效的方法, 為維護家中長者 嬰幼兒與孩童健康, 民眾最好還是按時接種疫苗 另外, 基於保護兒童與所有大眾的立場, 台 灣兒科醫學會也呼籲大眾必須認識疫苗的安全性 我們所處的環境裡到處都有微量的重金屬, 只要不攝取過量, 對於人體都沒有影響 台灣每年的流感季節一到, 都會有許多兒童因流感而罹患肺炎 腦炎, 甚至死亡 因此, 民眾最好還是按時接種疫苗, 以維護自身健康 參考文獻 1. 台灣疾病管制局 2. 台灣小兒科醫學會 3. Up to date ( Autism and chronic disease: Little evidence for thimerosal as a contributing factor) 30

32 品異動97 年 3 月至 97 年 5 月藥品異動 佛教花蓮慈濟綜合醫院 新增品項 藥名 適應症 備註 健保價 Abacavir & Lamivudine (Kivexa ) 600 mg & 300 mg/tab 用於治療成人及大於十二歲青少年的抗反轉錄病毒合併療法以治療人類免疫不全病毒 (HIV) 之感染 424 元 Dinoprostone VT (Prostin E2 ) 對經產婦或順產婦之引產有效 取代 cytotec 364 元 3 mg/tab 200 mg/tab Drospirenone & Ethinylestradiol (Yasmin ) 3 mg & 0.03 mg/tab; 21tab/box 口服避孕藥 臨時採購 自費 500 元 Estradiol Gel (Estrad ) 因停經引起之血管異常 因卵巢分泌障礙所取代 Climara 16.5 元 0.6 mg/gm; 2.5 gm/pk 致之萎縮 ( 如陰道萎縮女陰乾皺 女性生殖 50 腺功能不足 卵巢切除患者 原發性卵巢功能障礙 Irinotecan (Irican ) 100 mg/5 ml/vial 晚期性大腸直腸癌之第一線治療藥物 與限糠榮誠醫 5-FU 及 Folinic Acid 合併, 使用於未曾接受過師使用 化學治療之患者 單獨使用於曾接受 5-FU 療程治療無效之患者 - Levofloxacin Eye-drops (Cravit ) 外眼部細菌性感染症 暫 取 代 148 元 25 mg/5 ml/bot Baccidal Eye-drops Nitroglycerin (Millisrol ) 手術中或其前後高血壓情況之血壓控制 急 47.4 元 5 mg/10 ml/amp 性心肌梗塞導致之鬱血性心衰竭 有機硝酸鹽類或阻斷劑未產生反應之狹心症 外科手術時用以控制低血壓 Solifenacin (Vesicare ) 5mg/tab 對於膀胱過動症病人所伴隨之急迫性性尿失 38.2 元 禁 頻尿 尿急等之症狀性治療 停用品項藥名 適應症 備註 健保價 Aprotinin (Trasylol ) 預防心臟手術使用體外循環所造成之大出血 1075 元 500,000 KIU/50 ml/vial Buspirone (Buisline ) 10 mg/tab 抗焦慮 10.7 元 Ciclopirox Olamine Cream (Brumixol ) 100 mg/10 g/tube 治療皮膚表淺性黴菌感染, 如足癬 ( 香港腳 ) 股癬 汗斑 111 元 Cytarabine (Cylocide ) 20 mg/ml/amp 急性白血病 廠商停產 本院尚有 元 mg/5 ml/vial 劑型 Desogestrel 0.15 mg & 避妊 自費 Ethinylestradiol 0.02 mg (Mercilon ) 21 tab/box Desogestrel 0.15 mg & Ethinylestradiol 0.03 mg (Marvelon ) 21 tab/box 口服避孕劑 取代藥品 : Yasmin 自費 Estradiol (Climara 50 ) 自然停經或手術後引起之停經症候群 預防停停產 63 元 3.8 mg/patch 經後的骨質疏鬆症 取代藥品 : Estrad gel 31

33 動品異動藥品異藥名 適應症 備註 健保價 50 mg/10 ml/amp 心肌梗塞導致之鬱血性心衰竭 有機硝酸鹽類變更因素, 廠 或 β 阻斷劑未產生反應之狹心症 外科手術時商己無法供 用以產生控制性低血壓 貨 Methotrexate (Emthexate ) 乳癌 子宮絨毛膜上皮癌 絨毛膜腫瘤 水囊 1009 元 1 g/40 ml/vial 狀胎塊 Nadolol (Corgard ) 80 mg/tab 狹心症 高血壓 12.6 元 Norfloxacin Eye-drops (Baccidal ) 砂眼 結膜炎 膜炎 眼瞼炎 麥粒腫 淚囊廠商缺貨暫以 130 元 3 % 5 ml/bot 炎 虹彩炎 術後感染症 Cravit eye drops 取代 新增品項 佛教大林慈濟綜合醫院 藥名 適應症 備註 健保價 治療慢性腎衰竭且伴隨症狀性貧血病人 治臨時採購 5568 元 療與癌症化學治療有關的貧血 治療正在接 受抗腫瘤治療之多發性骨髓瘤 (multiple myeloma) 低度非何杰金氏淋巴瘤(low grade non-hodgkin's lymphoma) 或慢性淋巴性白血 病 (chronic lymphocytic leukemia) 成人患者的 症狀性貧血 因停經引起之血管異常 因卵巢分泌障礙所 16.5 元 致之萎縮 ( 如陰道萎縮女陰乾皺 女性生殖 腺功能不足 卵巢切除患者 原發性卵巢功 能障礙 ) 預防乳癌併有骨骼轉移患者的骨骼病症 ( 病理臨時採購 元 性骨折 需要放射線治療或手術的骨骼併發 症 ) 及治療腫瘤引起之高血鈣 治療狹心症之發作 379 元 靜脈營養輸注, 適用於無法由口腔進食或經 1378 元 由腸道獲取足夠營養 或禁止由口腔及腸道 進食之兩歲以上之幼童病患 外眼部細菌性感染症 148 元 用於具有病毒複製及活動性肝臟發炎證據的臨時採購 自費 慢性 B 型肝炎患者的治療 Epoetin Beta ( Recormon ) IU/0.6 ml pre-filled syringe 容可曼 Estradiol Gel (Estrad ) 0.6 mg/gm, 2.5 gm/pk 艾翠麗凝膠 0.06 %( 氫偶素 ) Ibandronic Acid (Bondronat ) 6 mg/6 ml/vial 骨得寧注射劑 Isosorbide Dinitrate (Isoket ) 0.1 % 10 mg/10 ml/amp 益舒心注射液 Kabiven Emulsion for infusion 1540 ml/bag 克必恩中心靜脈輸注液 Levofloxacin Eye-drops (Cravit ) 25 mg/5 ml/bot 可樂必妥眼藥水 Telbivudine (Sebivo ) 600 mg/tab 喜必福膜衣錠 Zinc Sulfate 5.94 mg/ml/amp (Zinc 1.35 mg/ml) 硫酸鋅注射液 32

34 品異動211 元藥新增品項 佛教台北慈濟綜合醫院 藥名 適應症 備註 健保價 Darbepoetin Alfa (Aranesp ) 治療與慢性腎功能失調有關的貧血症狀或因 1417 元 25 mcg/ml/vial 此而需要輸血的患者, 治療與癌症化學治療有關的貧血 Diclofenac Potassium 粉劑 緩解發炎及因發炎反應引起之疼痛 自費 (CataFAST ) 50 mg/pk Entecavir (Baraclude ) 小劑量 治療有 B 型肝炎病毒複製跡象的成人慢性 B 自費 0.5 mg/tab 型肝炎患者 Estrogens & medroxyprogesterone 1. 雌激素缺乏引起之中度至重度血管舒縮症 自費 (Premelle Lite ) 1.5 mg/tab 狀 2. 預防及治療與雌激素缺乏引起的骨質疏鬆症 3. 萎縮性陰道炎及萎縮性尿道炎 Isosorbide Dinitrate 針劑 治療狹心症發作 321 元 (Angidil ) 0.1 % 10 mg/10 ml/amp Kabiven 1540 ml/bag 靜脈營養輸注, 適用於無法由口腔進食或經 1378 元 (TPN 溶液, 內含脂肪 60 g) 由腸道獲取足夠營養 或禁止由口腔及腸道進食之兩歲以上之幼童病患 Lansoprazole (Takepron OD ) 胃潰瘍 十二指腸潰瘍 胃食道逆流性疾病 元 30 mg/tab 糜爛性逆流性食道炎之治療, 胃食道逆流性疾病之症狀治療 Zollomger-Ellison 症候群 合併抗生素治療與幽門螺旋桿菌 (Helicobacter pylori) 相關的消化性潰瘍 治療因 NSAID 類藥物引起之胃潰瘍 Levofloxacin 眼藥水 (Cravit ) 外眼部細菌性感染症 148 元 25 mg/5 ml/bot Nitroglycerin (Millisrol ) 手術中或其前後高血壓情況之血壓控制 急 47.4 元 5 mg/10 ml/amp 性心肌梗塞導致之鬱血性心衰竭 有機硝酸鹽類或阻斷劑未產生反應之狹心症 外科手術時用以控制低血壓 Pyridoxal Phosphate 20 mg/2 ml/amp 急 慢性濕疹 蕁麻疹 皮膚搔癢症 口角炎 口唇炎 舌炎 維他命 B 缺乏症 10 元 Rotavirus, Live Attenuated, RIX4414 預防輪狀病毒所引起的腸胃炎 (G1 與非 G1 血 自費 Strain (Rotarix ) 1 dose/vial 清型如 G2 G3 G4 和 G9) Testosterone Gel (Androgel ) 5 g/pk 經臨床徵象及實驗室檢驗確認因睪固酮缺乏 自費 之男性生殖腺功能不足症 (hypogonadism) 的替代治療 Zoledronic Acid (Aclasta ) 5 mg/100 ml/vial 治療骨佩吉特氏病 (Paget's disease of bone) 自費 停用品項 藥名 適應症 備註 健保價 Aminomix 1500 ml/bag 供給 catabolism situatiow 及受創傷病人完整 504 元 的腸外營養 電解質及體液 Isoket 0.1% 10 mg/10 ml/amp 治療狹心症之發作 Lansoprazole (Taquidine ) 胃潰瘍 十二指腸潰瘍 逆流性食道炎 27.8 元 30 mg/cap Zollinger-Ellison 症候群 合併抗生素治療與幽門螺旋桿菌 (Helicobacter Pylori) 相關的消化性潰瘍 Nitroglycerin (glyceryl trinitrate) 50 mg/10ml/amp 在手術中或其前後高血壓情況之血壓控制 急性心肌梗塞導致的鬱血性心衰竭 有機硝酸鹽類或 β- 阻斷劑 未產生反應之狹心 33

35 品異動藥藥名 適應症 備註 健保價 症 外科手術時用以產生控制性低血壓 Norfloxacin Eye-drops (Baccidal ) 對 norfloxacin 具有感受性之感染症 : 眼瞼 130 元 0.3 % 5 ml/bt 炎 麥粒腫 淚囊炎 結膜炎 瞼板腺炎 17 元 角膜炎 術後感染症 角膜潰瘍 Pyridoxal Phosphate 針劑 (Hi-Bilox ) 棕色瓶 30 mg/amp 皮膚炎 濕疹 蕁麻疹 妊娠惡阻及其他維他命 B6 缺乏症 至 97/06/09 止院內仍尚有庫存 34

36 藥品異動211 元 收縮壓 新增品項 佛教台中潭子慈濟綜合醫院 藥名 適應症 備註 健保價 Aprepitant (Emend ) 125 mg/cap 與其他止吐藥劑併用, 可以防止由高致吐性 715 元 及中致吐性癌症化療藥物在初次或重覆使用時所引起的急性或延遲性噁心與嘔吐 Ceftibuten (Seftem ) 100 mg/cap 對本劑有感受性的細菌引起之下列感染症 : 28.6 元 支氣管炎 支氣管擴張症感染 慢性呼吸道疾患二次感染 腎孟腎炎 膀胱炎 急性攝護腺炎 淋菌性尿道炎 Cytarabine 500 mg/5 ml/vial 急性顆粒白血病及其他急性白血病 抗腫瘤劑 581 元 Melphalan (Alkeran ) 2 mg/tab 多發性骨髓瘤 卵巢癌 真性紅血球過多臨時採購 19.4 元 症 Mitoxantrone 20 mg/10 ml/vial 乳癌 肝癌 急性非淋巴性白血病 多發性臨時採購 2840 元 硬化症 Nitroglycerin (Millisrol ) 5 mg/10 ml/amp 手術中或其前後高血壓情況之血壓控制 急 Nitroglycerin 性心肌梗塞導致之鬱血性心衰竭 有機硝酸原廠商衛生署鹽類或阻斷劑未產生反應之狹心症 外科手許可證變更尚 47.4 元 術時用以控制低血壓 未核可, 以不 同 劑 量 Millisrol 取 代 Penicillin-V 250 mg/tab 對盤尼西林具有感受性之微生物所引起之諸 1.14 元 ( 相當於 U/tab) 症狀 對革蘭氏陽性菌屬如 : 肺炎球菌屬 鏈球菌屬 葡萄球菌屬等所引起之感染均有效 也可治療革蘭氏陰性菌 淋菌性感染 Theophylline Soln (Ventol ) 5.34 mg/ml; 60 ml/bot 支氣管痙攣 20 元 停用品項 藥名 適應症 備註 健保價 Cylocide (Cytarabine ) 20 mg/ml/amp 急性顆粒白血病及其他急性白血病 抗腫瘤劑 停產 152 元 Glyceryl Trinitrate 50 mg/10 ml/amp 在手術中或其前後高血壓情況之血壓控制 原廠商衛生署 急性心肌梗塞導致的鬱血性心衰竭 有機硝許可證變更尚 酸鹽類或 β- 阻斷劑 未產生反應之狹心症 未核可, 以不 外科手術時用以產生控制性低血壓 同 劑 量 Millisrol 取 代 35