80 第 47 講 行氣藥 青皮 枳實 木香 沉香 烏藥 荔枝核 香附 佛手 香櫞 川楝子 青木香 第 48 講 行氣藥 薤白 柿蒂 90 / 消食藥概述 山楂 神曲 麥芽 穀芽 101 第 49 講 消食藥 萊菔子 雞內金 雞矢藤 驅蟲藥概述 使君子 苦楝皮 南瓜子 112 第 50 講 驅蟲藥

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1 中藥學 3 成都中醫藥大學 張廷模教授 3 第 39 講 祛風濕清熱藥概述 防己 秦艽 絡石藤 雷公藤 豨薟草 臭梧桐 桑枝 老鸛草 第 40 講 祛風濕強筋骨藥概述 12 五加皮 桑寄生 狗脊 化濕藥概述 20 第 41 講 化濕藥 蒼朮 厚朴 廣藿香 佩蘭 白豆蔻 砂仁 草豆蔻 草果 第 42 講 30 利水滲濕藥概述 茯苓 豬苓 澤瀉 薏苡仁 一 40 第 43 講 薏苡仁 二 利尿通淋藥概述 車前子 滑石 木通 通草 石韋 海金沙 萆薢 第 44 講 50 利濕退黃藥概述 茵陳蒿 金錢草 虎杖 溫裡藥概述 60 第 45 講 溫裡藥 附子 乾薑 肉桂 吳茱萸 70 第 46 講 溫裡藥 小茴香 丁香 高良薑 花椒 胡椒 蓽茇 蓽澄茄 行氣藥概述 橘皮 1

2 80 第 47 講 行氣藥 青皮 枳實 木香 沉香 烏藥 荔枝核 香附 佛手 香櫞 川楝子 青木香 第 48 講 行氣藥 薤白 柿蒂 90 / 消食藥概述 山楂 神曲 麥芽 穀芽 101 第 49 講 消食藥 萊菔子 雞內金 雞矢藤 驅蟲藥概述 使君子 苦楝皮 南瓜子 112 第 50 講 驅蟲藥 鶴草芽 檳榔 雷丸 鶴虱 榧子 123 第 51 講 涼血止血藥概述 大薊 小薊 地榆 槐花 側柏葉 134 第 52 講 化瘀止血藥 茜草 蒲黃 五靈脂 血竭 146 第 53 講 活血止痛藥 延胡索 郁金 薑黃 乳香 沒藥 155 第 54 講 活血調經藥概述 丹參 紅花 桃仁 益母草 牛膝 166 第 55 講 活血調經藥 雞血藤 2

3 第三十九講 祛風濕清熱藥概述 防己 秦艽 絡石藤 雷公藤 豨薟草 臭梧桐 桑枝 老鸛草 第二節 祛風濕清熱藥 下面介紹祛風濕藥的第二節 祛風濕清熱藥 這一節的藥物它既是祛風濕的藥物 而且同時又是清熱的藥物 作為一個祛風濕藥 是它最基本的功效 也是用於風濕 痹證 前面我們曾經談到 風濕痹證裡面有一種情況 比如說它出現了關節紅腫疼 痛 它感受的就是濕熱邪氣 有的是風寒鬱而化熱 也可能出現風濕熱痹 這一類 的藥物因為藥性偏於寒涼 就適合於這樣的一種風濕痹證 所以在臨床上主要是用 於風濕熱痹的 表現為關節紅腫熱痛的這樣一種情況 其中有的藥它的祛風濕作用 或者說祛風濕止痛 或者通經絡的作用 在祛風濕藥 當中還比較強 這樣的一些藥雖然它偏於寒性 所以在臨床應用的時候往往和一些 溫性的祛風濕藥配伍在一起 對於風寒痹證也普遍的使用 所以我們這一節的祛風 濕藥 從理論上來講 它更加適合於風濕熱痹 但其中有的作用比較強的 經常和 我們第一節的藥物同用 所以在寒證的痹證當中經常出現 這個是需要注意的 作 為一個清熱藥 這一節的藥物的清熱作用往往都不很強 一般認為在我們這一節的藥當中 苦寒性質最強的就是第一味藥防己 防己在這一 節裡面苦寒性質最強 但它沒有把它作為清熱藥使用 前人往往是從它的不良反應 它容易苦寒傷胃 服用了以後往往有的就出現食欲不振 或者噁心 甚至嚴重的有 嘔吐這樣的症狀 它是從不良反應當中覺得它容易出現苦寒藥的這些不良後果 所 以強調它的苦寒性最強 並不是說它的清熱作用在這一類藥當中最好 這一節也有的藥 比如說我們不要求的像桑枝這些藥 它根本沒有清熱作用 它藥 性非常平和 只是微微偏於寒性 那麼剩下來的藥很多都兼有清熱解毒作用 這些 清熱解毒作用和真正的清熱解毒藥 就是我們前面學過的那這一類的藥對熱毒證的 治療作用就明顯要遜色得多 所以也可以用於瘡癰腫痛這些 但實際上在臨床當中 選祛風濕清熱藥這當中的藥來清熱解毒治瘡癰的 可能是比較偶然 或者比較罕見 或者有其他一些因素 比如說兼顧了其他的功效 我們才會考慮 所以這一類的藥 只是功效裡面有這些作用 不常用 這一類的藥它祛風濕 它除 濕的作用強又能清熱 可能在對有些濕熱病證還經常使用 所以這一類藥物的基本 功效呢 就是說前面剛講的 一個是祛風濕 是以熱痹為主 作用強的 配伍的情 況下也可以用於寒痹 第二 多數兼有清熱作用 這個清熱作用和典型的清熱藥相 比較 臨床應用受到很多限制 不常用 有的時候在濕熱病證當中 有一部分藥還 是比較常用 所以這一類藥的功效主治就作這麼一個簡單的瞭解 這一類藥的性味 當然就是辛 苦 寒的 這個辛也是祛風 苦就包括了燥濕 也包括了清泄 也包 括了清熱藥的特徵 這樣子概括出來的 3

4 防己 這一類藥的第一味防己 防己它的藥材來源有兩個不同的品種 第一個品種就是來 源於防己科的防己 這個一般稱為 粉防己 粉質比較重 另一種藥材來自於馬 兜鈴科的 一般稱為 木防己 這兩個藥在傳統都作為同一個藥 作為防己使用 但是現在 藥典 要求逐步地把兩個品種 分別作為兩個不同的藥物 已經把它分 開了 但是我們現在在中藥上 由於臨床醫生在使用的時候 可能並沒有這樣子把 兩個藥分得很清楚 所以我們還是作為同一種藥物來介紹 防己作為一個祛風濕藥 首先它是一個苦寒的藥 就它單味藥而言 它適合於風濕 熱痹 這是結合到它這個藥性 但實際上這個藥祛風濕的作用是在祛風濕的藥當中 相對來講 都是比較強的 而且止痛效果也比較好 所以在很多治療風濕寒痹方當 中它和前面的比如說獨活 羌活 或者防風這樣的一些藥 或者和烏頭 或者後面 要學的補肝健筋骨的祛風濕藥五加皮 這些都常常合用 這個配伍在很多方裡面都出現 所以這個藥實際上是應用非常普遍的一個祛風濕 藥 那之所以應用比較普遍 就是它祛風濕和止痛的效果同樣的都比較強 這個藥 作為一個止痛藥 除了風濕痹痛 經常還用於治療牙痛 因為牙痛很多是胃火盛 本身這個防己也有比較好的清熱作用 說它作用於腎經 那牙痛往往除了胃 與腎 也有關係 所以常常配伍一些清胃熱的藥物 比如前面學的石膏 升麻 把它用於 治療牙齦紅腫疼痛 尤其近年來常常用於肝陽或者肝火的頭痛 用它來止痛 因為 近年研究 不管粉防己或者木防己 發現都有一定的降血壓的作用 這個肝陽 肝火上亢呢 很多是與高血壓有關的 在這樣的患者當中 其實它就把 傳統和現在研究結合起來再考慮 那麼傳統認為它肝火亢旺 肝陽亢旺 本身它就 是一個苦寒清降 而且清降性比較強的止痛藥 從中醫藥理論來說 對於這種證候 它可以使用 現在認為它是高血壓所引起的一些臨床症狀 通過它來降血壓 所以 在當代一些名醫的方當中 在治肝陽 肝火的頭痛當中用防己的這個比例 比古代 古方裡面增加了很多 實際上這裡面取它的也主要是一個止痛的作用 還有其他的 一些疼痛證 甚至於外傷的活血化瘀 所以我們書上在這個此外裡面 一個是說明了防己的止痛作用在不斷的擴大 另外 也是要告訴同學們 這個止痛是可以和祛風濕區別開來的 也就是前面我們上一節 課講的 凡是稱有止痛的祛風濕藥 它不是通過祛風濕來間接的收到止痛的效果 更主要的是它對疼痛有直接的針對性 防己就是這樣的一種情況 比如有的在手術 以後的疼痛 也有用防己來緩解疼痛的 把它作為止痛的藥物 另外這個藥能夠利 水退腫 有利尿的作用 所以從張仲景的時代開始 就把它用來治療水腫 結合到 它的藥性是苦寒的 所以它的最佳的主治是濕熱水腫 濕熱壅滯 水濕泛溢肌膚引 起的水腫脹滿 小便不利 由於它有比較明顯的利尿作用 所以有的不是濕熱水腫 比如說是脾氣虛衰 氣虛的水腫 脾虛的水腫 那麼這樣的水腫 首先應該健脾補 4

5 氣, 才是正確的治法, 加上一點防己, 可以增強利尿的效果 所以從張仲景開始, 對於一些脾氣虧虛的水腫, 在方裡面把防己作為一個比較次要的輔助補脾的藥, 尤其像補氣健脾我們今後要學像黃耆 白朮這樣一些藥, 本身是補氣健脾的藥, 又是利尿退腫的藥, 這個就是對於這一種證型的水腫那就是最好的藥 裡面有的時候也開始配伍防己, 這是張仲景的經驗 只是說明它對於脾虛的氣虛的水腫它可以使用, 可以作為一個輔助 但不能錯誤的理解為, 這個防己長於治療脾氣虛或者脾虛的水腫, 因為我們過去在很多中藥著作裡面, 在介紹防己利水退腫的時候, 本品可以有利水退腫作用, 可以治療水腫, 如與黃耆配伍, 治療什麼水腫, 如張仲景的這個黃耆防己湯 那就給人一種錯覺, 好像防己只是在這種情況下使用, 那這樣子就出了偏差 其實防己它首先適合的是濕熱水腫, 這個才是它最主要的應用範圍 這方面過去強調不夠, 過多的就以張仲景的黃耆防己湯, 來闡述這個藥物在水腫方面的應用, 就沒有明白, 那是可以應用的, 但不是它的最佳的應用 所以我們現在這個書上, 首先就強調它治療的是濕熱證, 然後才說它對於氣虛的, 陽氣虧衰的它可以用, 所以這個就是應用二 這是防己三個功效和它相應的主治 它這個個性特徵除了祛風濕有寒性這一點比較稍重要一點, 其他都很一般, 所以是很容易記的一個藥 這個是我們學習以來要強調的第一味藥, 要搞清藥材和它的品種來源的關係, 就是不同的防己來源於不同的科屬, 它們的功用有明顯的差異 我們在用法用量裡面, 就談到了唐代的 本草拾遺, 陳藏器在唐代就提出來了, 漢防己主水氣, 木防己主風氣 就在這個基礎上, 後來的人就說這個漢防己長於利水消腫, 木防己長於祛風止痛, 這個沿習到現在 其實根據現在的臨床來觀察, 漢防己祛風濕止痛的作用仍然很強, 也是一個祛風濕止痛常用的主流的品種, 但是它的利尿退腫的作用比木防己好 如果用於濕熱水腫或者其他水腫, 應當選用漢防己, 這一點是完全可靠的, 前人是從這個方面來強調 木防己相對來說, 它本身也有一定的利尿作用, 但是利尿作用不理想, 所以它就偏於治療風濕痹痛, 所以就認為主風氣 這樣子來理解才比較合理 漢防己每一種功效都很強, 尤其是利尿退腫是木防己所趕不上的, 遠遠趕不上的 近年的用藥發現, 木防己因為它來源於馬兜鈴科, 也是因為含有馬兜鈴酸的原因, 也是存在了潛在的不良反應, 尤其是造成了腎功能的損傷, 這個在最近一二十年以來, 發生了木防己造成腎功損傷的也不少 那麼這個原因呢, 就是曾經一度的比較風行, 在一些所謂的減肥的藥當中用防己 其實在一些減肥的藥當中用防己, 那是一個暫時的現象, 一方面利用它的利尿作用, 每天小便增加, 比如說每天多排掉了 500 克的小便, 好像有的人覺得, 是啊, 你看我的體重又少掉了一斤 其實利掉的只是水, 這個水很容易又停積下來, 所以它並不是一個真正是從根本上來解決了減肥的問題 另外防己苦寒傷胃的性質比較強, 很多人用了比較大的劑量的防己就食欲不振, 本來吃得也少了, 排的尿也多了, 在短期的時候好像是體重降低了 所以這樣子就在一些產品當中還比較風行, 而且這 5

6 種產品有的還銷到了比如說歐洲 這樣子 裡面都含有防己 但是由於在藥材當中 現在漢防己的資源越來越少 市場上包括我們很多省區的正規的藥材公司銷售的防 己 主要都不是粉防己 都很少 那麼在市場上大量見到的是木防己 本來這一類 所謂的減肥的方 最初研製的時候它是用的粉防己 所以在做一些藥理學的研究的 時候 它還是相對比較安全的 但是在生產過程當中 有的廠家由於漢防己的購買 比較困難 加上價格這樣的一些因素 據我所知 有不少當年的這些產品就用木防己來代替 代替它是用的漢防己的量 又是按照漢防己的苦寒和它的利水消腫 用木防己不但效果降低 而且出現了肝腎 尤其是腎功能的損傷 減肥產品造成腎功損傷是裡面含木防己的 最早還是從歐洲 這樣子回饋回來 那後來才引起了重視 所以在目前的這種產品當中在逐步的 不 管漢防己 木防己可能使用的都基本上沒有了 或者有 都是非常少 很罕見 所 以這個就是提示同學們使用防己的時候要搞清品種 木防己一定要小心使用 量不 要大 使用的時間不要長 這樣子才避免造成對腎臟的毒害 這是關於防己的情況 也是這一節的重要的藥 秦艽 另外這一節重要的第二個藥 就是下面的秦艽 秦艽的秦是與產地有關 就是它主 產在甘肅 陝西這一帶 產量比較多一些 這個與當時的秦 我們後面講當歸還要 提到 秦地 與產地 有關 這個艽就是說它這種龍膽科的這種植物 它的根都是 扭曲的 那裡面根的纖維 不是直的 彎曲的 尤其是其中一種麻花秦艽 那個扭 曲就像那個麻花狀 我們那個食品當中 的麻花 所以在古代這個秦艽 也叫秦 最早寫一個草字頭 一個糾紛的糾的半邊 沒有絲字旁那半邊 草字頭一個糾紛的 糾 在 新修本草 裡面就把這個寫成糾紛的糾 那好像它根裡面那個纖維糾纏在一起 糾結在一起 從藥材的形狀 那樣來的 但現在一般都不用那些名稱了 現在這樣 子寫 它是從秦那種字把它變化過來的 但是現在讀音就讀秦[jiao]了 而不再讀秦 [jiu] 這個藥作為一個祛風濕藥 也是和防己一樣 它是一個偏於苦寒的 雖然它 的苦寒的性質不如防己 但是它也是比較適合於風濕熱痹 這個是從單味藥而言 濕熱痹證更加適合 由於這個藥它的寒性不強 所以我們寫的是微寒 加上止痛和 通經絡 尤其是舒筋活絡 這方面的作用都是比較好的 所以在風濕痹證當中的應用 比前面的防己還要廣泛 比如說 醫學心悟 清代的 一個蠲痹湯 我們在這個 156 頁的第四行 裡面秦艽就是常常和羌活這些一起廣泛 的用於很多的痹證 這個蠲痹就是祛風濕的意思 蠲就有祛除的意思 就等於祛風 濕 這個方在原方的加減變化當中 就是說比如說風盛的 那就以羌活這些藥物為 主 常常治療風邪偏盛的加防風 寒邪盛的 可以加附子 濕邪偏盛的可以加防己 萆薢 這個後面要講 薏苡仁 這些都是長於除濕的 濕熱痹證就不用裡面的肉桂 加黃柏這一類清熱燥濕藥 這是原方說的這個加減化裁 以這個方的例子就說明這 6

7 個秦艽, 在痹證當中什麼證型的它通過配伍都非常常用 所以在一些本草文獻裡面, 就說這個秦艽治療風濕痹證, 無問寒熱新久, 也就是說偏於寒的, 這個行痹 痛痹 著痹, 它同樣的廣泛使用, 因為它祛風濕的效果加上止痛和舒筋活絡的效果都比較好, 濕熱痹證就更不需說了, 是它本身一個優勢 而且前人還有一個說法, 就是說秦艽是 風藥當中之潤劑, 這個也有人說風家的潤藥, 就是這個第二行 156 頁 也就是說它不容易耗傷津液, 這個是相對而言 前人把它認為是風家潤藥, 這個祛風濕的藥本身就有一定的燥性, 要能燥才能夠除濕, 那苦也燥, 本身它是燥的 因為秦艽常常和羌活 獨活 細辛這些藥在同一個方裡面使用, 它是和那一些藥比較, 它的溫燥性明顯的不及, 所以才有這樣一個結論 這個結論對於我們現在的祛風濕藥, 尤其是比如我們在祛風濕清熱藥這個秦艽以後要講的, 什麼絡石藤 豨薟草, 甚至於桑枝這些比較, 那麼秦艽風藥當中的潤劑可能就不能成立, 可能它的燥性就比桑枝 比絡石藤這些還要強一些 所以這個參照物不同, 前人在談這個話的時候, 他有它特定的所指 在中藥裡面很多問題都是這樣的, 我們看見一個說法的時候, 一定要儘量去挖掘, 去琢磨, 通過這個醫家, 這個本草學家的學術觀點, 他為什麼有這個結論? 他是在怎樣的情況下來提出的? 但是我們現在很多人不注意這樣的, 比如我們今後在講這個補虛藥的時候, 那很多人都成了順口溜, 比如說 善補陽者必於陰中求陽, 善補陰者必於陽中求陰, 好像什麼地方都能用 張景岳的本意不是那樣的, 我們講的時候再說, 現在誰用補陰藥的時候再加點溫燥的補陽藥, 比如說治療腎陰虛, 陰虛火旺, 用知柏地黃湯, 難道還要去加一點乾薑 附子? 或者加一點什麼淫羊藿, 不可能 不是說必於陽中求陰, 實際上張景嶽的這個陰陽是從氣血, 是從精血, 是從功能和物質這個角度, 物質的生成要豐富, 那麼功能一定要健旺, 必於陽中求陰 並不是說現在你用補陰藥簡單的加一點溫燥的補陽藥在裡面, 就沒有理解張景岳的本意, 他的原意 如果你把張景嶽的原著你好好的讀一下, 張景嶽這個分陰陽, 他就是說這個比如說以精血分陰陽, 以精氣分陰陽, 那麼精是屬陰的, 氣是屬陽的, 那麼這個陰陽不可分 在這種情況下, 那麼善補陽者必須於陰中求陽, 善補陰者必於陽中求陰 另外他同時又指出了以寒熱分陰陽, 陰陽不可混, 這個時候是水火不相容的, 這個陰陽是不可混的 那麼我們現在的補陰藥和補陽藥, 不是以這個精氣分陰陽, 而是以寒熱分陰陽 那麼他在以精氣分陰陽當中的結論, 我們現在把它用在了以寒熱分陰陽 寒熱分陰陽, 張景嶽本人就說是不可混的 所以這個都是讀書的時候不求甚解 那我們在有的中藥書, 本草學裡面什麼藥善走, 什麼藥善守, 那它一定是有前提的, 不是這個藥和任何藥對照它都善走 善守 所以有的人學本草以後老是覺得迷惑不解, 比如說談這個附子 乾薑, 在這個人的裡面說附子善走, 那個人的本草又說附子善守, 過去有的人就問我, 張老師究竟這個附子是善走還是善守? 我說兩種說法都對, 前提 參照物不一樣 因為前人說這個附子善走就是說它作用的部位很廣泛, 它和乾薑對比, 乾薑是守中的, 它主要作用於中焦, 附子通行十二經, 它 7

8 到處都能去 這樣子相比 那麼附子就是善走的 乾薑就是善守的 那麼反過來有 的人是從發揮藥效的時間和維持的時間的長短 乾薑發揮的溫陽或者就是治療亡陽 來得很快 這個時間維持得很短暫 附子好像發生的溫裡作用很緩慢 很長的一個 時間才能產生療效 但一旦產生療效維持得很久 他從這個藥效學的時間的長短 附子就善守 乾薑就善走 有的醫家又是薑和附子有沒有發散作用 有發散的那就 是善走的 沒有發散的就善守的 那麼姜能發散 薑就善走 附子沒有發散的作用 那麼它就是守的 所以這個在明清的本草學家 講這個附子 乾薑 講走的 講守 的都有 但是你仔細去讀他們的書的時候 每一個人他的前提都是不一樣 所以中 藥像這一類的結論 任何一句話都可以找到前提 找出了前提你才是真正懂了 你沒有找出前提 對這句話你是囫圇吞棗 那就亂用 所以這個是關於風藥當中的 潤劑 或者風家潤藥 的理解 比如說前面的防風也認為它風藥潤劑 防風是和羌 活這一類比 防風就不容易溫燥 不那麼溫燥 不容易耗傷津液 那如果防風和秦 艽來比 那麼可能秦艽就更加是潤劑 防風相對而言就不是了 所以這個就是參照 物的問題 所以秦艽因為有這樣的一些說法 不外乎就是說明一個問題 前人在把 它作為祛風濕藥使用的時候 不管證型 關鍵在配伍 寒熱虛實均用 就是有的書上說的 不問寒熱新久 新就是痹證剛剛開始 是實證的 有的可能是 風邪比較偏盛的 久那麼可能肝腎虧虛 兼有筋骨痿軟 照樣秦艽可以使用 它耗 傷津血的作用 不良反應不是很嚴重 所以總的一句話 秦艽是臨床常用的祛風濕 藥 另外秦艽的通經絡 也就是舒筋活絡和昨天講的白花蛇這一類是一樣的 除了 風濕痹證 還經常用於中風後遺症 尤其是在古代 治療中風的方當中用秦艽的相 當多 在裡面也不是作為祛風濕藥 比如今後大家學的什麼大秦艽湯 或者這一類 的 甚至於有些典型用來補肝腎 最後用來治療中風後遺症的方當中 在補虛的同 時加一點秦艽 那也是用的這個作用 另外秦艽的止痛和防己一樣 也是其他很多疼痛證 包括牙痛 外傷疼痛都有使用 的 秦艽的功效比較多 另外能夠清濕熱 有的說它清熱除濕 或者清除濕熱 在 臨床上很多濕熱證 濕熱黃疸 濕熱瘡疹可以用 而且臨床上有用秦艽治療黃疸單 用 而收到了明顯效果的這種報導 更多的是把它和我們前面學的大黃 梔子 後 面要學的茵陳蒿 或者前面的龍膽草 等等這些 藥 配伍的情況下使用 就把它 作為一個利濕退黃的藥 主要用它來清濕熱 所以很多濕熱證可以用 最後一個退 虛熱 我們前面清熱藥第五節講了 所以很多退虛熱的方用秦艽就是取的這個功效 當然也需要配伍補陰的藥 因為這個陰虛內熱證它根本的原因在於陰虛 秦艽很類 似於胡黃連 它又能除濕熱 又能夠治療陰虛發熱 所以尤其是陰虛發熱兼有濕熱 內阻這種情況 胡黃連和秦艽都是首先要考慮的藥 這是這一節當中比較常用 比 較重要的兩個藥 絡石藤 下面這個絡石藤 是 一個夾竹桃科的木質藤本植物 整個用它的帶葉的莖和藤 8

9 這個就是我們圖上的 整個藤 它的莖和葉一起使用 這個藥它既是祛風濕藥 又 是舒筋活絡藥 還有一定的清熱解毒 作用 這個藥 除了祛風濕的作用稍強一點 但是它強度不如前面的防己或者秦艽 所以在臨床上用的時候 絡石藤在各種痹證 當中也是能用 但是更多是作為輔助的藥 比較次要一些 所以我們要求瞭解 不 重要 它的通絡作用也是比較微弱的 所以中風後遺症或者跌打損傷這些出現了麻 木拘攣這些都能用 但是用得比較少 清熱解毒也是 它主要可以用於瘡癰 瘡癰 治療的清熱解毒藥 更常用 前面的金銀花 連翹 或者黃連 或者什麼我們學的 蒲公英 紫花地丁等等 這個在中藥分類裡面 可能為數最多的就是清熱解毒藥 有人統計 中藥大詞典 五千多種藥可能具有清熱解毒的超過了二千 提到了能 夠清熱解毒 所以這個數量相當的大 真正選像絡石藤這一類 就沒有多大的價值 所以絡石藤就記住它這三個功效 十二個字 理論上講 比較適合於熱痹 兩句話 就夠了 其他的不要求 雷公藤 下面的一個藥 雷公藤 雷公藤就是近年來才使用的一種新的藥 作為中藥使用 過去的本草文獻上沒有記載 所以在我們書上它的出處是 中國藥用植物志 這個 中國藥用植物志 也就是這麼三十多年 成書就那麼三十多年 所以應用的時間 非常短的 它是個衛矛科的一個小灌木的植物 叫做雷公藤 需要注意的 這個雷 公藤有同名異物 這個在 80 年代 90 年代 就是十多二十年前 我連續在雜誌上 看見兩篇文章 就是雷公藤的綜述 綜述一開始就是 本草拾遺 曰 雷公藤生 山蔭腳下 葉如三角風 怎麼怎麼 就引用了一通 然後闡述雷公藤現在怎麼用 那個趙學敏的雷公藤是另外的一個清熱解毒藥 這個現在叫貫葉蓼 不是這個 完 全是兩回事 那個貫葉蓼葉是三角形的 葉似三角風 那描述非常準確的 所以這 個就是張冠李戴 出現了同名異物 這個今後要注意 這個現在我們在講的雷公藤 沒有那麼早 現在就三十來年的時間 不可能在清代就有這個本草上的記載 雷公 藤作為一個祛風濕藥 儘管是一個苦寒性質比較強的一個藥 現在在臨床上治療風 濕 其實沒有分寒熱 雷公藤都在廣泛的使用 在痹證當中 它比較適合於中醫所 說的這個尫痹 就相當於西醫學當中的類風濕性關節炎 因為這個藥把它作為一個祛風濕藥 是從現代藥理開始這樣子使用的 現代治療類 風濕性關節炎 一方面要用一些抗炎鎮痛比較強的藥來緩解他的症狀 同時還要經 常服用激素類的比如說強的松這一類的來控制這個症狀 不然這個患者的疼痛這些 是很難忍的 那病情也會惡化 有的會關節變形 有的出現殘廢 比如說有的在脊 柱發生了以後 就成了駝背 需要依賴激素 後來發現這個雷公藤抗炎鎮痛這個藥 理作用很明顯 尤其是它有類似於激素的 對於類風濕性關節炎的那種治療作用 但是又沒有激素那麼明顯的造成一些不良的反應 所以大量的在臨床上就把它作為 一個治療類風濕性關節炎的 這是它主要的 當然一般的風濕 就是西醫所說的風 濕性關節炎 就利用它抗炎鎮痛 它也是能用 所以這個藥物的應用 實際上可以 說是按照西藥的藥理這種研究來作為中藥用的 所以這個藥物在臨床上作為湯劑很 少 而且作為湯劑 我們講義上談了很多的 在用法和使用注意當中談了 如果說 9

10 要用湯劑的話 最好就是用除掉了皮的根 因為這部分毒性最小 且煎煮的時間要 煎一二個小時 這個提出了一些要求 實際上作為湯劑很不常用 由於這個藥物毒 性是相當明顯的 所以我們書上談它有毒 所以把它作為通絡的藥 單獨的通絡 除了痹證以外的需要通絡 和作為清熱解毒 在臨床上可以說應用價值是不大的 在臨床上呢 完全是按照西藥的觀點 除了類風濕性關節炎或者關節炎以外 是把 它作為一種免疫抑制劑 治療一些免疫性的疾病 比如說急性腎炎與免疫反應有關 的 什麼紅斑性狼瘡 像這樣的一些疾病當中才使用 而且把它製成了片劑 這樣 子來使用 雷公藤多甙片 往往是成藥 就是不管成藥或者作為飲片 它毒性都很 大 它這個毒性呢 首先是對胃腸的刺激 造成噁心嘔吐 吸收了以後對心肝腎的 功能都有一定的損傷 尤其是服用藥久了的時候 如果心肝腎的功能不好的 尤其 要注意 它還有一個毒性 就是生殖毒 對於女性患者來說 引起月經失調 然後 閉經 然後不孕 男性它影響這個精細胞的形成和它的活力 最後造成不育 所以 很容易造成不育不孕證 尤其對一些青年 這些都是一些比較重的毒副反應 所以 這個藥應該說在很多情況下是不得已才用它 作為一種免疫抑制劑 所以這個藥我 們就瞭解 為什麼瞭解 因為今後湯劑當中開處方的時候 可能同學們需要這樣子 來用 很少 幾乎沒有 往往可能藥房裡面有雷公藤的製劑 現代製劑 按照它的 說明書開處方那就很簡單 所以這個藥就要求到這個程度 一般的要求 豨薟草 下面一個藥豨薟草 第一個字讀[xi] 這個豨就是豬 最早是野豬 但不管野豬家豬 後來家養 這個薟是一個氣味 就是這個植物尤其這個新鮮的時候我們把它採收 是一個菊科植物 其實它沒有開花的時候和那個蒼耳子的形狀有一點雷同 它也是 菊科的 上面開小黃花 把它採收起來 它有類似於豬身上那種不良的氣味 所以 把它叫做豨薟草 在西南很多地方民間作為一種草藥 這個隨處可見的 在一些比 如說玉米地 或者這些地裡面 到了夏天 秋天很常見 所以西南這個地區把它叫 做肥豬苗 它不是因為豬吃了這個草長得很肥很壯 也是因為它有肥豬身上那種氣 味 其實它和豨薟這個命名是同一種命名的角度 但是有不同的名稱 這個藥作為祛風濕藥 和舒筋活絡的藥 它作用都非常的平和 沒有明顯的毒性反 應 所以雖然它作用不強 但對於風濕痹證或者是中風後遺症 把它作為一個舒筋 活絡的藥治療中風的恢復期的患者 從唐宋時期開始 應用就非常廣泛 比如有名 的一個經驗方豨桐丸 這個豨薟草和後面 159 頁的臭梧桐兩個藥配伍在一起 製成 丸劑 就叫豨桐丸 這個豨桐丸既可能治療風濕痹證 不管什麼證型 而且用於中 風引起的麻木偏癱 口眼喎斜 但是要服用的時間比較久 而且用量也比較偏大 所以我們書上說它這個煎服的時候是 15 到 30 克 證類本草 裡面收載了一個古 方 用豨薟丸來治療中風後遺症 就是要服用到二千丸 那意思不是說一定 好像 一千九都不行 二千一也不行 那是一個形容 那是一個虛指 那每一次吃二三十 丸 一天幾十丸 那麼這個上千丸 二三千丸 那就是成年的吃 將近一年的時間 都在服用 所以就告誡人們這個藥作用非常的平和 服用的時間要儘量的守方 經 10

11 常的服用 現在發現這個方經常的服用 比如說對一些老年性的心腦血管疾病 它 還有預防保健的一些作用 其實是一個比較低廉的小草 比較低賤的 但它確實作 用還是值得充分肯定的 我剛才講的是它沒有明顯的毒性 但是生用的時候 有一 點不良反應 這個不良反應就是它的名稱豨薟草 有一定的氣味 它又偏於苦寒 所以有的人出現了胃部不太舒適這樣輕微的一些反應 但停藥了以後會消除 但是 這個藥作為祛風濕藥 自古以來都要求要制用 這個制一般古代是加黃酒 把它潤 了再蒸 現在有的就加普通的白酒 普通的酒 也就是酒潤了以後蒸 它已經沒有 苦寒性質了 應該是辛而偏溫的 所以我們這書上在性味歸經裡面說制後性溫 一般作為祛風濕藥 都是偏溫的 生 用的時候它是一個苦寒的藥 它也是能夠清熱解毒 同樣的對熱毒瘡癰可以用 但 是這個作用太平和了 往往因為瘡癰還是比較急的 一種感染性的局部感染的病 也是不能拖延時間 緩慢的可能有時候不能收到預期的效果 所以用的人非常少 因為它祛風濕的作用比較明顯 它就能除濕 加上又是一個苦寒藥 所以對很多濕 熱證 皮膚的濕熱瘡疹它能夠緩解 對於濕疹 皮膚瘙癢可能比瘡癰用得多 這個 不是用來清熱解毒 更多的是用它來清除濕熱了 豨薟草就注意它的炮製與否與它 的藥性有關 所以在臨床應用也根據不同的需要 選生品或者選炮製品 這個是要 點 臭梧桐 下面這個臭梧桐 功效主治和豨薟草完全一樣 我們不要求 大家知道臭梧桐和豨 薟草是類似的藥 而且從某種意義上來講 是相須相使的 比如說豨桐丸 由於已 經學了豨薟草 這個臭梧桐就不介紹了 這兩個藥現在研究都有很微弱的降血壓作 用 所以可以作為高血壓的一個輔助的用藥 都不需要久煎 久煎了都會影響療效 這兩個藥可以把它等同起來看待 桑枝 下面的桑枝非常平和 什麼風濕痹證都能用 中風後遺症也能用 所以就是祛風濕 和通絡 那麼這個也是因為它平和 我們不介紹 以後可能在祛風濕的方裡面很多 醫生都開 這個作為一個輔助的藥 一般很多都是比如說患者自己添加新鮮的 就 是我們前面講桑葉那個比較嫩的枝 不是很大的枝 一般是當年 或者頭一年生的 如果是很多年 三五年的了 那很粗了 那一般作桑枝也不太適合 老鸛草 後面一個老鸛草 這個基本上屬於草藥的範疇 在當前 很多藥店裡面不一定有 這個所以也不要求 這一節課就介紹這第二節吧 這個祛風濕清熱藥 剩下的我們 下一節課再介紹 11

12 第四十講 祛風濕強筋骨藥概述 五加皮 桑寄生 狗脊 化濕藥概述 祛風濕強筋骨藥 祛風濕藥的第三節 下面介紹祛風濕強筋骨藥 也可以叫祛風濕健筋骨藥 這一類 的藥既是祛風濕藥 其實也是補虛藥 所以這一類的藥 作為一個祛風濕藥 比較 適合於風濕痹證兼有筋骨痿軟 一般都是體虛的患者 或者痹證日久損傷了肝腎 累及了筋骨 這樣子比較適合一些 如果它作為一個補虛藥 那不一定用於風濕 沒有風濕的 由於肝腎自身的虧虛而出現的一些痿軟無力 也可以使用 其實像現 代有些老年人 比如說骨質疏鬆 骨關節退化 老是覺得腰痠腿痛的 其實從中醫 說就是個肝腎虧虛 筋骨痿軟 他不一定是風濕 這一類藥是一個很常用的 這是這一類的藥在功效主治當中的基本情況 要注意的 一點 就是有的強筋骨的藥 通過補肝腎 能夠發揮多方面的療效 就是能夠治療 多種與肝腎虧虛有關的病證 不僅僅限於筋骨痿軟 這樣子的藥臨床應用可能它補 虛的功用就更加重要 可以適當的注意一下 這一部分藥從藥性來講 它也是偏溫 的 所以它應該和第一節的藥同樣的從某種意義上來講 都是祛風濕散寒的 都比 較適合於偏寒的風濕痹證 熱證不是很適合 有的不用 這一類的藥和後面的補虛 藥當中補陽藥裡面的一些藥很類似 補陽藥當中有一部分藥也兼有祛風濕的作用 比如說我們以後要學的淫羊藿 巴戟天這一類 應該緊密地把這兩部分的藥聯繫起 來 我們教材上這一節的藥只有四味藥 要求只有三味藥 有一味藥還不講 內容 比較少 容易記住 因為它又是補虛的藥 所以一般藥味裡面都有甘味 甘能補的 意思 這是概述簡單地情況 五加皮 下面我們介紹三味具體的藥物 第一味藥 五加皮 五加皮在大綱當中是要求熟悉 的藥 還不是這一節最重要的 現在的五加皮來源於五加科的植物 細柱五加為主 的 之所以這一類的藥稱為五加 它是這種掌狀複葉 每一片掌狀複葉一般都是有 五個小的葉片 就是前人說的五葉交加 根據葉片的形狀 它五片小葉組成的掌狀 複葉 用的主要是它的根皮 藥材是根皮 所以稱為五加皮 其實作為五加皮用的 傳統是五加科的一大類 現在就是除了細柱五加作為五加皮用的也不止一個品種 只是這個是個主流品種 五加皮作為一個祛風濕藥 它首先有第一節藥的特徵 它是祛風濕散寒的藥 所以 它是辛苦溫的 它比較適合於風濕寒痹 風濕熱痹一般是不用 它主要用於寒證 第二 它又兼有健筋骨的作用 所以風濕寒痹當中有筋骨痿軟的尤其比較適合一些 所以臨床上它是從兩個方面來增強 一個是同類的祛風濕藥 增強祛風濕的效果 另外 再配伍一些補肝腎的藥 針對筋骨痿軟 所以在方劑當中主要由這兩類的藥 物組成 目前用的五加皮 相對而言 可能祛風濕和強筋骨相比 祛風濕要稍微重 12

13 要一些 要重要一點, 所以風濕痹證沒有筋骨痿軟, 就是說正虛不明顯, 表現出以風寒濕邪為主的這種偏實的, 五加皮完全可以用, 就作為我們第一節的那種藥物, 不考慮正虛 因為兩大功效之間, 第一個相對來說可能更強一些 但是強筋骨的作用仍然是比較明顯的, 所以它也可以用於風濕病以外的肝腎不足 筋骨痿軟, 肝腎不足 筋骨痿軟在兒童就表現為生長發育遲緩 比如說我們今後在 兒科學 裡面去要學的五遲 五軟, 尤其是五遲, 就是總體生長遲緩, 那麼具體表現, 比如說該坐的時候了, 六七個月了, 不能坐, 比正常的兒童能坐的時間後推了, 叫坐遲 ; 該站立的時候, 不能站立, 叫立遲 ; 該能夠走的時候了, 不能走, 叫行遲 ; 牙齒該生長, 他可能到時候沒有牙長出來, 齒遲 ; 一般一歲多以後, 頭頂囟門就應該按時的閉合, 閉合也延後了, 叫囟門不合 這五遲, 實際上是用這五個方面來說明兒童的生長發育總體上遲緩, 全身每個方面的生長發育都可能是遲緩的, 這個都是屬於肝腎虧虛的在兒童當中的一種反應 這是兒科傳統的一種對病證的稱呼, 所以五加皮可以使用 成年人呢? 肝腎不足 筋骨痿軟常常就出現在中老年以後, 腎氣虧虛了, 腎精相應的虧虛, 精血相生的, 肝腎同樣的失掉了充養而出現筋骨痿軟, 這就是我剛才講的可能很多就出現像那種骨關節的退化 骨質疏鬆這樣子的患者當中可能是目前比較通行的說法 這一類的它不是風濕, 也常常使用五加皮來治療, 可以作為一個保健的藥物 另外, 五加皮有利水退腫的作用, 也可以用於水腫 五加皮治療水腫, 主要表現在虛寒性的, 不是實熱水腫, 一般多數應該是虛寒性比較適合 當然在配伍大量的有清熱作用的, 那在有的方當中也是有使用 比如說今後的五皮散這一類, 它不一定完全是虛寒證, 但它更加適合虛寒證 結合到現代的藥理的研究, 五加皮好像有一定的強心利尿的作用, 相對來說, 它用於心性水腫的效果優於用於腎性水腫, 用於心性水腫的效果相對來說優於腎性水腫, 當然腎性水腫也有用它的, 並不是不能用, 這是結合現代研究的一個參考 要說明兩點 第一點就是在古代的文獻當中, 祛風濕和強筋骨這兩大功效之間, 對五加皮來說, 前人更強調的是強筋骨, 認為它的補虛的作用是優於祛風濕的 為什麼我們現在剛才講它是相對來講祛風濕優於強筋骨呢? 因為藥材品種的問題, 古代使用的五加皮, 品種更多, 其中尤其一個重要的品種就是刺五加 由於上一個世紀的中期, 國內外的一些學者, 當時比如說蘇聯的藥理學家這些都積極地參與研究, 發現五加皮當中的刺五加有很多藥理作用, 和人參很相似, 它的滋補強壯作用比較好, 所以後來就把刺五加從五加皮當中分離出來, 現在作為一個單獨的品種, 所以現在很多有刺五加的製劑, 作為治療氣虛或者覺得體倦乏力, 或者一些婦女更年期, 很多這種虛損性的疾病, 都使用的, 類似於人參的一樣的一種藥物, 這個藥物它當然是以補虛為主, 所以在 證類本草 當中唐慎微就引用了當時的一個民間的一個順口溜, 就是說 不要金玉滿車, 寧要五加一把, 好像小小的這麼一把五加皮, 它的價值可能不亞於一車的珠寶金銀, 不要金玉滿車, 寧要五加一把, 也是充分肯定了它的補虛作用 13

14 所以由於品種的變化 它們的補虛的作用和祛風濕的作用的強弱發生了變化 現在 的刺五加一般沒有作祛風濕藥用了 因為那就比較次要 主要作為一個補虛的藥 所以在有的書裡面 就把它放在了補氣藥 今後的補氣藥 我們教科書沒有收載 大家知道 通過學習五加皮的時候 知道這種情況 另外一個 就是現在的五加皮 當中 又有了一種所謂的五加皮 叫做 北五加 其實它不來源於五加科的植物 它來源於蘿摩科的杠柳 用它的根皮 木旁一個工 人的工 柳樹的柳 杠柳皮 所以有的又把它稱為杠柳皮 北五加皮 由於杠柳皮 有一個明顯的芳香氣味 所以有的就把它叫做香五加 香加皮 把它叫做香加皮 有的醫生不太瞭解這種情況 認為香的東西比不香的好 我就看見一個醫生開處方 的時候 本來祛風濕強筋骨 開了一個五加皮 他考慮了一會以後 馬上把五加皮 改為香加皮 那我琢磨他的意思 可能認為香加皮比五加皮好 其實不然 香加皮 沒有強筋骨的作用 而且香加皮是有毒的藥 用量大了以後 明顯地心臟毒 造成 心臟功能的抑制 所以我們在用的時候 一定要把五加皮和香加皮區別開來 當然 兩味藥都能夠祛風濕 都能夠利水退腫 但是香加皮沒有強筋骨的作用 是有毒的 這是第一味 桑寄生 第二味 桑寄生 這是這一節藥當中的重點藥 桑寄生的藥材來源 一個是來源於 寄生的小灌木桑寄生 另外來源於斛寄生 一般在藥村裡面 比如說它寄生的小灌 木 它這個莖這種成為這種圓柱狀的 好像一般的小樹枝一樣的 這種就是桑寄生 有的那種一節一節的 是扁的 有很多縱的溝 比較粗糙 那個節很容易截斷的 那個是斛寄生 我們這個圖上就是桑寄生 桑寄生和斛寄生古今的名稱 尤其是桑 寄生發生了變化 古代的桑寄生是不管什麼品種 不管我們現在的這兩個什麼品種 要寄生在桑樹上 本身桑樹上寄生的小灌木就非常少 所以很罕見 在藥材當中 是不多的 現在就沒有這樣的桑寄生在商品藥材當中 它一般都不產在桑樹上 現 在是從植物品種的角度 不管它寄生在什麼樹上 這兩個品種 這種品種不論它寄 生在什麼樹上 它都可以作為桑寄生用 它可以寄生在桑科的很多植物 茶科的 山毛櫸科 薔薇科 豆科 都可以寄生 它統稱為 只要是這個種 都叫做桑寄生 這個就是名稱 古今的一種變化 我們在 中藥學 裡面 桑寄生和斛寄生作為同 一味藥使用 現在發現可能桑寄生就是這個種 在補肝腎 健筋骨方面作用可能比 斛寄生要明顯一些 所以現在藥典開始要求把它作為兩個藥材來對待 我們雖然作 為一個藥 我們在臨床上以後可以更加注意一下 是不是桑寄生真的在很多補肝腎 強筋骨方面是不是能夠優於斛寄生 這個僅僅是一個苗頭 有這樣的認為 桑寄生作為一個祛風濕藥 祛風濕作用不是很強 一般 同時還兼有一定的舒筋活 絡作用 相對來講 它補肝腎健筋骨的作用要更重要一些 所以桑寄生在臨床上它 使用的風濕痹證一般都是兼有肝腎不足 如果這種實證對桑寄生來說可能就不是很 14

15 重要 並不是絕對不能用 比如說最有名的獨活寄生湯 就是這種情況 兼有肝腎虧虛的 它和前面我們學的 獨活 第一味藥一起使用 桑寄生雖然藥性比較平和 臨床應用當然主要還是指偏 寒的 一般濕熱痹證應用的也是非常的少 桑寄生功效和五加皮比較 五加皮就是 個祛風濕 強筋骨 桑寄生 祛風濕 補肝腎 強筋骨 同時寫出來 它有特殊的 用意 因為五加皮 它一般主要是用於肝腎虧虛的筋骨痿軟 因為肝腎有多方面的 生理功能 所以肝腎虧虛引起的其他的病理變化 筋骨痿軟以外的病理變化 應用 五加皮的不多 但是應用桑寄生的就多一些 所以我們書上桑寄生用於肝腎虧虛而 又導致了沖任不固 比如說婦女出現了崩漏 或者胎動不安 胎漏下血 它也是屬 於肝腎虧虛 肝腎功能衰退 但是它不一定表現筋骨痿軟 桑寄生應用非常普遍 比如說在一些安胎的方當中 在治療婦女崩漏的 現在桑寄 生還用於肝腎虧虛 比如說引起了肝陽上亢 高血壓 眩暈頭痛 也是通過補肝腎 那麼和潛陽的藥用在一起 在當代這種應用也有增加的勢頭 也就是說它可以用於 肝腎虧虛的很多病證 不僅僅限於筋骨痿軟 所以這個補肝腎和健筋骨它有因果關 係 但不是完全相等的概念 強筋骨它是專指 專指肝腎虧虛的一種病理改變 補 肝腎它包含了比較廣義的 它可以針對多種病理改變 所以在五加皮和桑寄生的主 治範圍與虛損有關的 就有一定的差異性 近年來臨床上用桑寄生 把它作為治療冠心病的藥 因為藥理研究它能夠擴張冠狀 動脈 增加冠狀動脈的有效血流量 比如說還有降血壓 降血脂或者抗心律失常這 樣的一些作用 所以除了冠心病 心絞痛 心律失常 高血壓和高血脂的一些治療 方當中 都使用 這些也與肝腎虧損有關 根據中醫理論應該有相關性 所以對於 桑寄生強調補肝腎 不是沒有道理 而是非常有道理的 這是關於桑寄生的情況 那是這一節裡面最重要的一味藥 掌握的藥 狗脊 下面第三味藥 狗脊 脊柱骨的脊 這是一個蕨類植物 這個蕨類植物就類似於貫 眾那一類的 這個是切片了的 而且炒過了的 沒有切片的時候 它的根莖是很長 的 那表面有金黃色的絨毛 就像一個那個金黃色毛的那種狗 伏在那個地方 它 的脊柱 那個背 背脊的一樣的那種形狀 所以把它稱為狗脊 是根據形狀來命名 的 作為藥材使用的時候 一個要把它切片 切片了以後 往往要用砂燙 燙把表 面的那個金黃色的絨毛已經是焦了 已經篩掉 除去乾淨了 所以它這個金毛狗脊 已經不很典型 尤其是生的藥材的時候很典型 這個藥祛風濕 補肝腎 注意它強腰脊 九個字 作用都不是很強 所以在治療風 濕痹證的方當中 也不如前面兩個藥用得多 就是用於肝腎虧虛 筋骨痿軟 也不 如前面的藥用得多 但是前人認為它有個特徵 它主要增強脊椎的功能 所以從這 個藥一收載開始 狗脊從 神農本草經 開始 就提到了它能夠強腰脊 利俯仰 15

16 那麼腰脊不強健, 就是作俯仰的動作很困難 很難受 前人是不是在臨床發現了它治療這個症狀的療效比較好? 可能才把它總結下來, 這個當然有將近二千年, 那麼一直沿用下來 是不是這樣呢? 至今沒有見到專門的研究, 所以我們是根據文獻, 因為它比較次要, 所以這個藥作為一個瞭解的藥物, 我們知道它這麼三個功效, 重點就強調它這個功效裡面強腰脊 它們適應證裡面不是一般的筋骨痿軟, 是脊強, 腰脊疼痛 俯仰不利 如果在選擇題裡面出現了要選這樣的, 注意狗脊的情況 過去狗脊是放在補陽藥, 而且認為還帶有一定的收澀性, 所以腎陽虛 腎氣不固, 腎氣不固的有些夜尿頻多, 既用它來溫陽氣 又固腎氣, 所以我們書上還有腎氣不固的, 尿頻 遺尿 白帶過多這些, 它微微偏一點收澀的性質, 固腎氣的這樣一個傾向性 所以這一節的三味藥就這麼一個簡單地情況, 類似的就是今後我說的淫羊藿 巴戟天這些藥物, 它可以前後的作一個對照 所以這三味藥實際上也可以把它放到補虛藥, 補虛藥的那幾味藥, 也可以把它放到這一節, 所以這個是人為的把它分開的 另外, 其他章節還有一些祛風濕的藥, 我們學了以後, 也可以和這一章的藥物把它聯繫 比如說前面解表藥當中的羌活 防風 槁本 蒼耳子這些都是祛風濕藥, 後面比如說馬上要學的化濕藥當中的蒼朮, 也是祛風濕的藥物, 以後的一些章節還有一部分, 所以它不僅僅只有這些品種 下面我們就翻到 164 頁, 第十一章化濕藥 化濕藥的概述部分 第一個, 關於化濕藥的含義 簡單地講, 就是以化濕為主要功效, 常常治療濕阻中焦的藥物, 稱為化濕藥 這一類藥絕大多數都有明顯的芳香的氣味, 前人都認為這一類藥 以氣用事 什麼叫以氣用事呢? 就是說它的芳香的氣味是它產生療效 發揮治療效果重要的因素, 這個就提示我們對這一類的藥物要充分的保護它的芳香氣味 以氣用事, 它氣味沒有了, 可能它的功效就不能正常的發揮, 就沒有這方面的功能主治, 從現在來講, 就是含芳香性的揮發油, 所以我們在劑型選擇的時候, 比如說在湯劑煎煮的時候, 這個就要給予高度地重視 給予應有的關注, 所以習慣上又稱為芳香化濕藥 根據中醫的理論, 如果濕邪進入人體或者人體內生濕邪以後, 有效的能處理濕邪的就是脾 脾主運化, 那個脾主運化, 不僅僅是運化水穀的精微, 也運化消化吸收以後產生的一些水液 水濕, 都是要靠脾來運化, 最後才能散佈全身, 或者最後排出體外 如果說脾的功能降低了, 它處理水濕也就是運化水濕的能力也降低, 不僅僅是一個消化能力降低, 處理水濕的能力也有降低 再有一種情況, 脾不虛, 完全正常, 如果因為某一些原因進入到人體的水濕, 大量的增加, 超過了脾的運化水濕的能力, 水濕也會停滯 這兩種情況, 首先受到傷害的是脾臟本身, 所以在 內經 的時候就提出了, 不但提出了 脾主運化, 而且提出了 脾惡濕, 那麼也是脾很容易受到水濕的 濕濁的傷害 用這一類的芳香的藥物, 容易消除脾受到濕邪傷害的這樣的一些病理改變, 或者出現的症狀, 所以後人又提出 脾喜燥, 或者 脾 16

17 喜溫燥而惡濕 它不喜歡濕濁, 而喜歡一種溫燥的狀態, 或者溫燥的藥物, 就有這樣一些基本的理論 這一類的藥物它主要就是針對水濕停聚在脾, 或者說中焦的一類藥物, 所以說化濕的功效, 主要是消除停積於脾的這種水濕或者濕濁, 說它作用的部位比較固定 比較局限 這一類的藥物當中, 絕大多數都是芳香的, 但是也有例外 在學習的時候需要注意, 也是從中藥理論上處理起來比較棘手的一個問題 一般稱的化濕藥, 都說芳香化濕藥, 我們這一章要學的八味藥都是芳香的, 包括其他我們已經學過的一些, 也是芳香的 比如說香薷解表藥當中, 它也是芳香化濕藥 ; 我們今後在開竅藥當中要學的石菖蒲, 也是芳香的, 這些稱芳香化濕藥確實名副其實 但是我們剛學過的祛風濕藥當中的木瓜, 木瓜下面不要求的蠶砂, 習慣上也認為是化濕藥, 還有今後我們學補氣藥當中的扁豆, 也有化濕作用, 這三個藥能不能認為是芳香的呢? 從它的物理性狀來講沒有明顯的芳香, 而且從化學成分來研究, 揮發油幾乎沒有, 好像蠶砂裡面還有很微量的, 木瓜這些幾乎沒有 所以這一類的藥有例外, 都稱為芳香化濕藥, 並不嚴謹 但是那樣的幾種化濕藥, 比如木瓜 扁豆, 在化濕藥當中不是主要的, 它的作用不強, 真正地治療脾有濕濁的時候, 往往可能還顯得不是很重要, 所以這個還是在理論上有待於解決的問題 就是什麼叫化濕? 當然肯定它作用的部位, 像木瓜 扁豆這些它基本上還是作用在中焦, 以脾為主 因為脾是惡濕的, 水濕容易傷害脾 胃是喜歡涼潤的, 脾是喜歡溫燥的, 所以相對來說, 濕濁侵犯的部位是脾 一個不恰當的例子, 比如說一個城市的水處理的系統, 比如說一個自來水廠, 它是供應處理全市的水濕的, 相當於脾的這個功能 比如說設計的能力, 自來水廠每一天處理水的能力比如說三十萬噸, 突然一天, 給這個水廠就讓它流進去五十萬噸的, 那有二十萬噸它處理不了, 本身它就停積在自來水廠本身, 首先受到了水的淹沒或者影響的是這個廠的本身, 然後才是其他的民眾或者其他的部門 另外, 設備老化了, 它現在每天處理不了三十萬噸了, 同樣的每天送三十萬噸, 它只能處理二十萬噸, 還有十萬噸, 這個就是脾虛生濕 前一種情況就是濕阻中焦 濕邪困脾, 這個例子不一定很恰當 用於這一類的藥物, 它的作用部位可能能夠幫助大家理解 這個都是在含義當中需要說明的, 所以它基本功效就是化濕, 化濕是以中焦為主 所以我們書上說的運脾, 中焦當中相對於脾有病, 胃更加重要, 這裡治療濕濁阻中, 也可以就叫濕阻中焦等等 多數芳香, 但是並不絕對 第二個問題, 功效與主治, 芳香化濕藥或者化濕藥最基本的功效就是化濕二字 要注意的是化濕的功效, 有時候把它稱為化濁, 或者叫去濁 因為濕又叫濁邪, 或者濕濁混稱, 或者就叫祛濕濁, 化濕 化濁是同樣的功效 然後人們常常把化濕產生的後果聯繫在一起, 比如說往往使中焦更加調和, 叫化濕和中, 化濁和中 剛才我講了中焦脾胃, 其中更重要的是脾惡濕, 所以有的叫化濕運脾, 通過化濕來恢復脾的運化功能, 那比如我們這個含義當中就講的運脾 有的就在動詞上作文章, 化濕健脾也是健運脾胃 健運脾土, 所以運脾和健脾在這個地方就是增強健運的意思, 17

18 同義的化濕健脾 化濕運脾 ; 有的還用其他的動詞, 化濕悅脾, 喜悅的悅 化濕醒脾, 化濕悅脾 化濕醒脾, 其實都是增強脾的運化功能的意思, 只是動詞變化, 這個是聯繫到臟腑, 與胃也不是完全沒有關係, 有的稱化濕和中 有的是化濕和胃, 也是可以的 所以化濕藥的基本功效它有不同的稱謂, 有多種稱謂, 在應用的時候, 根據自己的這種喜惡, 或者你覺得什麼好? 根據自己的理解 根據自己的喜惡, 可以任意的使用, 應該說沒有本質的區別, 這是關於功效 那麼化濕藥它化濕功效的對應的主治, 在概述當中叫做濕濁中阻, 這個也可以 但是在更多的情況下, 比如說我們 中醫診斷學 可能叫做濕阻中焦, 那麼中焦裡面又是以影響脾為主, 所以有的又把它叫做濕邪困脾或者濕濁困脾, 或者濕困脾胃, 把胃也聯繫在一起, 濕困脾胃 在有的書裡面, 把主動的語態改為被動的語態, 把它倒過來, 脾為濕困 其實指的都是濕阻中焦, 術語不一樣, 它是同一個證候, 這個證候的臨床表現是什麼呢? 就是中焦的一些功能失和了 失調了, 我們在 中醫診斷學 裡面, 在胃的辨證當中, 有濕阻中焦, 脾胃的辨證 我們在 中藥學 裡面, 也是簡單地把它的一些症狀, 功效與主治的第二段的第三行, 濕邪困脾, 也就是濕阻中焦或者脾為濕困等等, 都可以 症見脘腹脹滿 為什麼脹滿呢? 濕阻則氣滯, 本身濕邪停留在中焦也會脹滿, 氣機阻滯更要脹滿 然後體倦, 這個是濕濁致病的一個特徵 噁心 嘔吐 口甘多涎 食少便溏 舌苔厚膩或者舌苔白膩, 有的不一定白, 比如說濕熱困脾, 那可能是黃膩的, 總的舌苔比較厚膩, 主要就用於這樣的一些症狀 具體的症狀就結合到 診斷學 結合到我們這個書上, 這個很容易記憶 所以化濕藥的基本功效就是化濕, 主治的就是濕阻中焦, 症見怎麼怎麼怎麼? 都可以敘述, 然後可能還需要加一句話, 也可以用於濕溫 暑濕和脾虛生濕的證候 因為這樣的一些病證, 它的臨床表現當中有濕阻中焦的這種情況發生 脾虛生濕, 就剛才我說的那個自來水廠處理水濕的功能降低了, 但是它仍然有濕阻中焦, 只不過它是虛證, 普遍稱的濕阻中焦是實證, 基本上屬於實證, 它可以不配補脾的藥 補氣的藥, 脾虛生濕往往可能要以補氣健脾為主, 在補氣健脾的同時, 把它加上芳香化濕藥, 那麼芳香化濕藥的地位就比較次一點, 所以它意義不一樣 濕溫和暑濕, 雖然它是一種溫熱性的疾病, 但它也有濕阻中焦的臨床表現 這個時候, 我們在針對溫邪 暑邪的時候, 配伍一點化濕的藥物, 也是能夠明顯增強的療效 所以大家要注意的, 就是它的主治不單一, 但最主要的是濕阻中焦, 其他的病證如果出現了濕阻中焦, 比如說脾虛生濕, 暑濕 濕溫也可以使用, 把主次分辨清楚 這一類的藥一般都沒有很重要的兼有功效, 所以我們不需要再說了 當然是不是具體的藥, 有沒有兼有功效呢? 有 要說比較有意義的, 就是有行氣作用, 這一章大多數藥, 都能兼能行氣, 行氣有利於中焦濕邪的宣化, 也可以說是兼有功效, 這是第二個問題 第三個問題, 關於性能特點 這一類藥的性能特點, 一般都有明顯地規律性 首先 18

19 從藥味來講, 都有辛味, 因為化濕有行散的特徵, 使中焦凝結的水濕把它分散開了, 散掉了, 這個也符合於辛能行能散 另外, 辛也表示它的芳香氣味, 強調以氣用事, 要保護它的芳香氣味, 所以都有意義 每一味芳香化濕藥, 都有辛味, 有一部分還有苦味 因為有一部分同時它又是苦溫燥濕藥, 它又有苦燥之性, 所以以辛為主, 有的兼有苦, 這是從藥味 藥性來講, 偏於溫燥, 一般都是偏溫的藥, 其中只有一味藥, 比如說佩蘭一般認為溫性不明顯, 很多書都是寫的平性, 包括我們這個書, 寫的平性, 但是佩蘭是要求瞭解的一個藥, 所以藥性並不重要, 但是對於它本身用的時候, 藥性又很重要 所以我們簡單地知道, 除了佩蘭比較平和以外, 一般都是有明顯溫性的, 所以都是辛溫, 或者辛苦溫為主的 歸經, 這個更簡單了, 它治療的是中焦, 以脾為主, 所以主要的歸經是脾經, 同時有胃, 所以歸經就在脾胃, 所以性能特徵有很突出的規律性, 容易把它記住 第四個問題, 配伍應用, 也是那個寒熱虛實 有寒的, 就稱為寒濕中阻, 還要配伍溫裡藥 ; 有熱的, 濕熱中阻, 配伍清熱燥濕的這一類清熱藥, 清熱燥濕 清熱利濕 ; 虛, 脾虛生濕, 配伍健脾補氣的藥, 配伍其他補虛藥的可能比較少, 主要是配伍補氣的藥 ; 濕, 除了寒熱以外, 比如說它濕濁偏盛, 還可以配伍除濕的藥 有飲食積滯的, 配伍消食的藥, 有氣滯的, 一般都有氣滯, 都可以配伍行氣藥, 所以配伍行氣藥也是對於這一章藥物比較有共性的地方, 不管寒 熱 虛, 它都可以和行氣藥組成方劑 所以配伍一個是寒熱虛實 另外, 一個症狀, 濕阻中焦, 如果有噁心嘔吐, 可以配伍和胃止嘔的藥 如果說便溏腹瀉比較明顯, 還可以配伍除濕止瀉的 比如說通過分消, 通過一些利水滲濕的藥, 有利於腹瀉的減輕, 這些配伍都是成立的, 而且是有適用價值的, 這是關於配伍應用 第五個使用注意 使用注意, 也可以因證選藥 這個因證選藥, 比如說濕阻中焦, 可能有的偏寒偏熱, 如果說偏寒的, 那可能就選溫燥性比較強的 ; 偏熱的, 可能選溫燥性比較弱的, 或者比較平和的, 也屬於因證選藥 當然還可以有其他的內容 另外, 三因制宜 比如說炎熱潮濕的, 可能就選偏於能夠清濕熱的, 尤其這方面的配伍可能就要強調一些 ; 反過來, 比如說寒濕比較盛的地方, 選溫燥的可能就要重一點 對於人體也是這樣, 素體偏於寒濕的, 或者偏於濕熱的, 都有相應的內容 另外一個, 就是中病即止 中病既止就是說不要過用, 過用了這一類的藥, 都是香燥的 溫燥的, 不要傷津液, 要恰到好處 另外一個, 證候禁忌 這一類的藥是針對濕濁的, 反過來, 沒有濕濁, 反而津液本身就不足的, 不但不有餘, 反而不足, 熱病傷津的, 陰虛的, 一般不宜使用, 或者要慎用 另外, 從藥材方面的使用注意, 芳香的藥不能久煎, 湯劑當中不能久煎, 就是現在作現代的劑型, 作丸劑 膠囊劑這一類的藥, 在新藥審評的過程當中, 看那個工藝是不是合理? 首先就要看提沒有提揮發油, 有沒有這樣一個工藝路線在裡面? 沒有的, 可能這一類的藥, 新藥形成的工藝肯定就通不過, 肯定就要被斃掉, 或者重做, 都是為了保護它的芳香性的揮發成分 所以藥材的這個性狀所決定了, 傳統做湯劑, 應當後下, 不能久煎 就是現代的劑型, 也要充分利用它的芳香成分 所以這個就是這一類的藥的使用注意, 下一節課再介紹具體的藥物 19

20 第四十一講 化濕藥 蒼朮 厚朴 廣藿香 佩蘭 白豆蔻 砂仁 草豆蔻 草果 前面介紹了化濕藥的概念部分 現在來介紹化濕藥的具體藥物 在這一章裡面介紹 的化濕藥物就一共有八味藥 另外比較典型的芳香化濕藥 就是前面講過的解表藥 當中的香薷 開竅藥當中的石菖蒲 其餘還有一些雖然功效裡面有化濕 像木瓜 扁豆之類 但不是很典型的芳香化濕藥 所以把前後的 把它可以結合起來 這樣 子理解一些問題 蒼朮 第一味也是要求掌握的化濕藥 蒼朮 注意它的讀音 這蒼朮[zhu] 朮[zhu] 不能 讀蒼朮[shu] 在沒有學中藥這一味藥以前 大家如果讀成蒼朮[shu]了 可以原諒 從今天起蒼朮[shu]就不能原諒了 現在從字形 那麼字和現在的技術的術是一樣 的 算術 技術的術一樣 為什麼會造成 我覺得是在漢字簡化的時候 千慮一失 的地方 本來蒼朮[zhu]的朮[zhu] 它自古以來那麼它就讀朮[zhu] 那麼不同的地方 它就是最後這一筆的時候 繁體字它是彎的 像甲 乙 丙 丁的乙字這樣的彎鉤 我們過去看一些古典小說 比如說嶽飛傳裡面的什麼金兀術 金兀術 那麼自古以 來就那樣寫 那麼後來因為術字 和技術 算術的術 同時簡化成同一個字 所以朮字分別是兩 個繁體字的簡化字 它身兼兩任 兩個角色 它同時是 其實作為繁體字的術字 從筆劃來講是五劃 所以實際上沒有達到簡化字簡化的目的 因為筆劃一畫也沒有 少 只不過就是筆劃 最後的筆劃的形狀比較省事一點 沒有彎鉤了 所以嚴格來 講不應該簡化 按我個人的觀點 我不是文字專家 這樣子因為造成了一些混亂 尤其是學中藥 很多人沒有學中醫 中藥的時候 都是讀蒼朮[shu] 今後的白朮也 發生這樣的錯誤 如果不簡化可能就不會出現這樣的讀音的錯誤的這種情況了 所 以關於它的讀音問題 我們首先注意 蒼朮它有明顯的芳香的氣味 所以它首先是一個芳香化濕的藥 所以在功效裡面我 們可以說它化濕 但是蒼朮又是有明顯苦味的藥 而且它的燥性是比較強的 所以 它同時又是苦溫燥濕藥 它既是芳香化濕藥 又是苦溫燥濕藥 那麼從作用強度來 講 苦溫燥濕的強度 應該強於芳香化濕 所以在習慣上蒼朮的功效 一開始不是 講化濕 而是提它的燥濕 強調的是苦味 辛味就顯得比較次要 如果說同學們今 後在使用當中 你說蒼朮有芳香化濕的作用 有化濕功效等等 並不錯 它本身就 有這功效 只是它相對於燥濕而言 比較次要一點 所以我們首先功效裡面 第一 是燥濕 那麼另外健脾 對蒼朮來說 它既是通過燥濕 增強脾的健運功能 更主 要的蒼朮健脾又可以是一個獨立的功效 對蒼朮來講 它本身又是一個健脾藥 是 20

21 兩個並列的功效, 既能燥濕, 又能健脾 這樣理解對蒼朮來講, 才比較公正 比較準確 比較符合實際情況 那麼蒼朮的功效的對應的主治證, 仍然是濕濁中阻, 或者就是一般的濕阻中焦, 或者濕邪困脾 那麼蒼朮是治療這樣的一個證型的最常用 最主要的藥物 所以一般的書上就說蒼朮是治療濕阻中焦或者濕濁中阻的要藥 為什麼重要? 那麼它有很強的化濕 燥濕作用, 能夠消除中焦的濕濁 同時又有一定的健脾作用 那麼脾胃健運也有利於濕濁的運化和消除, 它其實是一個雙重的一個治療作用, 所以在治療濕濁中阻的基礎方, 平胃散, 蒼朮作為主藥, 作為君藥, 它是最基本方的最主要藥物, 所以當然是要藥 所以濕阻中焦, 不管寒熱虛實都可以以平胃散來加減 化裁, 如果寒邪偏盛的, 加上一點溫中的藥, 如果是濕熱偏盛的, 加一點清熱 清濕熱的藥 它可以比如說和黃連 黃芩這樣的一些藥物使用, 脾虛的那麼再配伍一些另外的像白朮啊, 或者人參這一類的健脾, 或者茯苓這一類的健脾除濕的藥 那麼由於濕濁中阻, 而引起的其它的一些病證, 比如說導致了進一步發生了痰飲 水腫等等, 蒼朮也是能用的, 但是它都是與濕濁阻止中焦有關, 所以它是一個要藥, 應用非常廣泛 那麼我們書上在應用一裡面, 舉了很多的例子來說明它, 比如說偏熱的 偏虛的 偏寒的, 那麼除了引起簡單的濕濁中焦以外, 如果濕濁內盛出現了水腫 出現了痰飲, 那麼它加減變化, 這些都是今後方劑當中經常常用的, 不需要記, 那麼我們簡單地就知道它是一個治療濕阻中焦的要藥, 那麼另外還要記住一點什麼, 因為濕阻中焦, 常常就有氣機阻滯, 但是蒼朮儘管作用很強, 但它本身沒有行氣作用, 所以往往要加上行氣的藥, 這樣才能全面適應濕阻中焦的證型的需要 所以在平胃散裡面, 還有厚朴 陳皮, 這厚朴和陳皮, 本身又是燥濕藥, 那麼在燥濕方面, 它增效, 又可以彌補蒼朮沒有行氣的這樣一個不足, 所以整個平胃散方, 燥濕作用和行氣作用都很強, 所以是治療濕阻中焦, 有代表性的一個有名的方劑 就是我們前面談到了濕阻中焦一般都要配伍行氣藥, 那麼平胃散就是很好的一個例證 所以大家應該作一定的瞭解, 所以配伍行氣的藥 另外蒼朮儘管有健脾的獨立功效, 那麼健脾就可以用於脾虛證 脾失健運 在古方當中常常這樣子在用, 但是在現在的臨床當中, 單純的脾虛用蒼朮的不多了, 為什麼不多, 因為它和白朮相比較, 沒有優勢, 在古方當中, 蒼朮 白朮不分, 比如說我們今後學張仲景的方, 就是術用多少, 可能是蒼朮也可能是白朮 那我們現在就要來區別, 如果是脾虛為主的, 那可能就要選用白朮 如果是以濕濁偏盛的, 可能就要以蒼朮為主, 選蒼朮 因為它在健脾方面, 和白朮相比較, 不很重要了, 所以我們書上在主治當中 應用當中沒有專門地提脾虛, 只是脾虛有濕濁偏盛的時候, 可以用蒼朮 真正的脾虛證, 蒼朮是可以用的, 只是說它現在的不是很重要, 它不是沒有功效, 它有, 所以就是說明一點, 注意第一個功效, 就這一些內容 第二個蒼朮祛風濕, 它又是祛風濕藥 那麼祛風濕藥, 它屬於祛風濕散寒藥, 因為它是溫性的藥, 所以它總體上來, 它比較適合於風濕寒痹 但是蒼朮有一個更重要的特徵, 它長於除濕, 它既能祛風濕來除濕, 又可以通過燥濕, 所以對於風濕寒痹, 它最重要的 最佳的適應證, 是濕濁 21

22 偏盛的濕痹 或者叫著痹 那麼濕痹有寒熱之分 儘管它比較適合於濕痹當中的寒 證 和一些祛風濕散寒藥配伍在一起 如果是風濕痹證濕濁偏盛的 熱化了濕熱痹 證 蒼朮同樣有明顯的療效 也是很常用的 經常和黃柏配伍 所以有的書上針對 這種情況 說蒼朮和黃柏 是相須的 那麼主要是根據濕濁偏盛角度來講的 所以 它用於風濕痹證 濕熱痹證 也很常用 它可以和一些清熱藥 比如說黃柏 我們 書上講還可以配伍石膏 知母這一類的清熱藥 也是可以 配伍今後學的薏仁也是 偏寒的 也是經常用於濕熱痹證 也行 我們前面學的絡石藤 秦艽 防己其實都 可以配伍 蒼朮對濕熱痹證 關節紅腫疼痛 這是在祛風濕方面 另外蒼朮解表 是一個發散風寒的藥 主要用於風寒表證 尤其是風寒表證 兼有 濕濁中阻 藥也可以表裡同治 所以在一些古方 治療表寒證當中 和前面的一些 發散風寒的藥 蒼朮也是相當常用的一個藥物 相當常用 所以我們在記祛風濕藥 的時候 不能忘掉這一點 蒼朮也是其中之一 比如說有名的神術散 裡面的術那 麼就是蒼朮 主要的是治療的風寒表證 所以蒼朮的最基本的四個功效 應該說 就是這些情況 另外在有的書上 蒼朮有另外一個功效 就說它明目 我們把它放在此外 也是採取一個淡化的一個方式 因為蒼朮的明目 主要就是治 療在中醫裡面的雀目 就是現在的夜盲症 那麼夜盲症主要是食物裡面的維生素 A 的含量不夠 導致的一種眼病 嚴重的還會出現角膜軟化 那麼現在我們的生活水 準 生活品質都比較高了 如果是因為飲食的原因出現雀目或者說夜盲症 臨床上 幾乎是見不到的 就是現在一些 比如說到南極 北極去考察的 高山這些探險的 長期住在野外 食物的營養成分都是保證了的 都均衡 一般都不會造成夜盲症 現在臨床上沒有什麼使用價值 所以我們把它採用一個很淡化了的方法 中藥要實 用 不實用的功效那麼增加大家的記憶 增加大家的學習負擔 沒有必要 所以我 們有的書上把明目放在這功效的正文裡邊 因為它的實用性不大了 所以我們現在 把它放在此外裡面了 這是關於蒼朮 另外有關蒼朮的品種 我們書上來源於兩個品種 一個是來源於茅蒼朮 一個來源 於北蒼朮 那麼茅蒼朮 最好的產地 就是江蘇的茅山 江蘇的茅山品質最好 那 麼切開以後 它有很多紅色的點 叫朱砂點 其實是它的油腺 它含的揮發油的含 量很高 這是它一個很典型的特徵 所以從南北蒼朮來分 南蒼朮優於北蒼朮 那 麼南蒼朮本身 江蘇的茅山又是個道地產區 所以南蒼朮又稱為茅術 就是這樣來 的 茅術有一個特徵 切片以後 很快的出現白霜一樣的物質 所以有的把它叫霜 蒼朮 是它的一個典型的特徵 我知道過去有一個醫院的一個領導 參加藥房加工 蒼朮的時候 就是茅蒼朮 把它切片了以後 就起了一層白霜 他批評藥房的加工 人員 說你們怎麼這麼不負責任 藥都長黴了 你們還不好好地保管 加工藥的人 哭笑不得 因為本身茅蒼朮 加工以後表面就有一層白霜 所以稱為霜蒼朮 不是 黴變了 厚朴 22

23 第二味藥, 厚朴 是一個木蘭科的喬木植物, 用的樹皮, 樹皮把它切成一小片的 一小片的, 就是這樣的藥材 這是厚朴的葉的這種形狀 用的是樹皮作為藥用 字的讀音, 標準的音, 應該讀厚朴 [po], 朴 [po], 厚朴 [po], 是個破音字, 它用於姓, 那麼讀樸 [piao], 比如說韓國 朝鮮啊比較多, 當然很容易把它區別開來 另外它有個讀音就是 [pu] 朴 [pu], 樸素, 所以在現在使用電腦簡化字和繁體字轉化, 很容易把樸 [po] 轉化成朴 [pu] 素的樸 其實這字自古以來就是這樣的, 讀樸 [po], 比如說, 另外還有一個讀音, 也可以讀樸 [po], 比如說 水滸傳 裡面的青面獸楊志手提一把樸刀, 它又有一點區別 字的讀音很多的, 讀音多 當然本身我讀的就不標準, 但是大家知道它特殊的讀音, 厚朴 [po] 厚朴它也是一個苦溫燥濕藥, 它可以用於濕阻中焦, 而且作用也比較強, 更重要的厚朴的第一功效, 應該是行氣, 對它本身功效比燥濕更加的重要 所以我們說厚朴的分類, 最佳的分類, 它應該放在行氣藥 那麼為什麼現在又放在了化濕藥, 因為行氣藥本身品種比較多, 化濕藥的品種比較少 顯得比較單薄, 更主要的是厚朴和蒼朮, 在平胃散這些方劑, 經常是配伍在一起, 它有一個協同關係, 為了便於和蒼朮相比較, 所以習慣上常常把放在了化濕藥這一章裡邊, 所以對於它的燥濕, 用於濕阻中焦, 它可以用, 但是作為蒼朮的一種輔助, 不很重要 至於它的行氣, 厚朴的行氣, 主要的部位是胃腸, 甚至於包括了肺經, 它都能表現出行氣, 這是作用的臟腑比較廣泛, 那麼作用的效果, 它主要是消脹的, 消除氣機阻滯引起的脘腹脹滿, 或者腹脹, 脘腹或者小腹, 腹脹, 所以它主要行氣消脹的 在我們要學的行氣消脹藥當中, 厚朴可能都是作用最強的一個藥, 所以凡是胃腸氣滯, 出現了脹滿, 不管寒熱虛實, 也不管什麼原因引起的, 幾乎都可以使用 比如說寒邪凝滯, 厚朴本身是溫性的, 可以再加比如說生薑 乾薑這一類溫中的藥, 治寒凝氣滯的 那濕熱阻滯, 胃腸氣滯脹滿, 可以與清熱燥濕藥, 比如和黃連, 連朴湯 連樸飲, 那麼裡面的厚朴, 也是行氣消脹的, 但是是偏於濕熱的, 虛, 那麼和補脾的藥 如果是飲食積滯, 那麼它可以和消食藥配伍 大便秘結 大便不通, 胃腸的氣機, 也不能調暢, 那麼可以和瀉下通便的, 比如說承氣湯 大承氣湯 所以它都是用來行氣消脹的, 都是針對腹脹, 所以它是一個行氣消脹的要藥, 我們書上的應用二, 它主要用於胃腸氣滯, 那麼在第二行, 第一行到第二行, 它主要在消除脘腹脹滿, 為行氣消脹的要藥, 就是包括以後要學的行氣消脹的藥, 厚朴的作用都相當好, 所以是我們要注意的, 不管寒熱虛實什麼原因都用 在當代有的胃腸作手術, 手術了以後, 胃脹 不通, 那麼為了促進胃腸的運動, 消除脹滿, 最後到患者, 比如說胃腸的手術了以後, 如果說患者通暢了 放屁了, 那麼外科醫生就放心了, 所以過去有的在手術的時候, 在患者本身的腸道裡面加上一點厚朴的製劑, 就容易達到效果, 也是用它來消脹的 所以儘管它的現在的範圍擴大得很多了, 它的基本的作用, 基本的目的是沒有變的, 所以這是它的第一功效, 最主要的 另外平喘, 那麼是一個降肺氣, 也與它的行氣燥濕有一定的關係, 也就是說厚朴在臨床上, 用於氣喘, 或者說喘咳, 有痰能用, 沒有痰也能用, 關鍵, 它有肺氣壅滯, 用它也有一點行氣消脹的意思 胸中有一種脹悶 脹滿, 有痰 沒有痰都可以 我們有的書上只是用於氣喘而痰多者, 對不對, 對 厚朴它通過它的燥 23

24 濕行氣作用 有利於減少痰 因為痰本身就是脾濕生痰 那麼它溫燥脾濕 又能夠 通過行氣 氣行則痰可以蠲化 有利於祛痰 所以咳喘痰多的 可以用 沒有痰的 能不能用 照樣用 張仲景的桂枝加厚朴杏子湯 就是氣喘沒有痰的 那半夏厚朴 湯 就是有痰的 都能用 不局限在痰多 上面是厚朴的情況 廣藿香 第三個藥 廣藿香 最早的中藥裡面使用的藥物 就叫藿香 在 名醫別錄 就有 了 就叫藿香 藿的意思 一個就指的是豆葉 大豆的葉 稱為藿 藿香的葉片 尤其是傳統用的所謂的土藿香 比較粗糙 外形有一點像豆類的葉 另外藿也是比 較低賤 比較卑賤 比較常見的 比如說過去我們說生活很困難 有的就是用藜藿 苟充 姑且地用一些野菜 野草來充饑 在一些有災荒的年 一般的民眾 藜藿苟 充 藜 也是一種野菜 藜科的 現在把它叫灰條菜的植物 有的吃了以後 引起 日光性皮炎的 稱為藜 藿 一般指的豆類的葉 那麼藿香 傳統認為在香藥當中 它不但葉片像豆的葉 而且很賤的一個植物 所以命名與這樣的因素有關 但是到 了上一個世紀的四十年代 那文獻上記載有人把生長在南亞地區的一種唇形科的植 物引種 首先引種在海南 廣東 它適合於氣候比較炎熱 溫暖的地方 那麼這種 藿香 它的葉片比較厚一些 芳香的氣味也濃烈一些 相對於原來用的藿香 就把 叫作廣藿香 它主要產在廣東這一類的地區 引種進來的 所以相對就把原來用的 藿香 叫作土藿香了 同樣的都可以使用 但是我們 藥典 裡面 把藿香和廣藿 香 也就是土藿香 分成了兩個不同的品種 它來源於兩個植物 從理論上來講 廣藿香含的揮發油含量比較高一些 所以品質要好一些 所以品種 就以它為正品 但是在藥材當中 並不完全如此 為什麼不完全如此 廣藿香產在 南方 如果北方地區要使用 長途的運輸 現在尤其是我們鐵道運輸 過去說的野 蠻的裝卸 亂丟亂扔 藿香芳香油 它要發揮芳香化濕 主要是葉片 葉片乾了以 後 經過反復的野蠻的運輸 到了北方地區 我就見到比如我們四川地區用的很多 廣藿香 幾乎葉片所剩無幾 沒有什麼葉了 剩下來的就是莖 就是藿香梗 這樣的藥材 應該說品質受到了很大的影響 我們很多地方 當地就有土藿香 新 鮮的 隨時採 隨時用 那麼它的葉片沒有任何的損耗 儘管它含的揮發油 可能 相對來說不如廣藿香那麼高 但是它葉片沒有丟失 沒有耗散 實際它的品質和只 有梗的廣藿香比 可能它品質並不差 所以在用的時候 根據藥材的情況 土藿香 就一般的所謂的藿香 完全可以使用 這是傳統用的一個品種 這是關於藿香和土 藿香的問題 我們簡單地說一下 那麼藿香 作為一個芳香的化濕藥 它應用是最 為廣泛 治療濕阻中焦 應用最為廣泛 為什麼應用最為廣泛 就是它藥性微溫 就是前人說的它很溫煦 不燥烈 在這方面 它不管偏寒 偏熱的 它都是非常適 合 所以前人對這味藥在芳香化濕藥當中 評價是比較高的 應用也是非常廣泛的 就說它溫不熱 燥不烈 微溫而不熱 辛燥而不燥烈 沒有明顯的不良反應 所以 在濕阻中焦 有的是偏寒的 但是常常有偏濕熱的 它作用比較明顯 但是它的溫 24

25 燥性又不強 相對來說更加適合濕熱證 應用非常廣泛 所以也是可以根據不同的 寒熱虛實的臨床表現作相應的配伍 那麼就作這樣一段簡單的瞭解 第二個功效 解表 也是發散風寒 可以用於風寒感冒 那麼藿香的解表的力量不 強 所以一般的風寒感冒 都是在我們前面學過的解表藥當中去選擇 選藿香的不 多 那麼把它的前面的兩個功效結合起來 外有風寒 內有濕濁 它表裡同治 這 一點就類似於我們前面學過的香薷 但是香薷 解表的作用優於化濕作用 而藿香 化濕作用優於解表作用 這兩個藥 這兩個功效互有長短 所以在感冒 表證比較 重的情況下 用香薷的比較多 如果濕濁中阻比較重 而外感又不很重的 那麼用藿香 把這兩個功效加起來 綜 合利用的 最有名的就是 和劑局方 裡面的藿香正氣散 所以現在市場上什麼藿 香正氣丸 藿香正氣膠囊 藿香正氣液 很多種類似的產品 是個廣大群眾歡迎的 一個產品 因為在很多的情況下 外感風寒 內傷濕濁 臨床非常常見 尤其是在 暑熱天 但是我們有的書上 就把藿香的第二個功效 叫作解暑 不準確 應該是 它的解表作用和化濕作用 在暑濕證當中的一個綜合利用 它的基本功效不是解暑 而是解表 所以我們沒有說它解暑 如果見到了說藿香解暑 要正確地理解 是它的解表和化 濕的功效對於暑濕證的一種特殊應用 另外藿香也有一定的止嘔作用 但是聯繫到 第一功效 它最適合的是濕濁中阻而引起的噁心嘔吐 其它原因的 它不那麼常用 所以也與它的化濕是有關的 而且關係非常密切的一個功效 書上還簡單談到了藿香葉和藿香梗的 一般的作用都是藿香葉要強一些 藿香梗作 用非常平淡 那麼用的時候可能就少一些 只是一些輕症在使用它 佩蘭 佩蘭是這一章的比較次要的藥 但對於臨床醫生 尤其是要研究本草文獻 對它的 名稱要有一定的瞭解 那麼最早的藥名 就是一個字 就叫蘭 所以在早期的 先 秦時期的這些著作裡面 如果只有一個字的蘭 指的就是佩蘭 因為當時的婦女喜 歡把葉或者它的花 佩在胸前 一個是用它來對一些病有預防的作用 同時也是芳 香的 也是一種香氣 或作為一種裝飾 多方面的意義 在屈原的 離騷 裡面 就有這樣一句話 紉秋蘭兮以為佩 紉秋蘭 秋蘭指的就是佩蘭 紉 縫紉的紉 現在好像我們用一個針線把它別在 或者把它固定在我們衣服的胸 部的 紉秋蘭兮以為佩 佩戴在胸前 就是 離騷 裡面的一句話 所以 在當時 就對藥物認識就非常深入了 婦女常常把它佩戴在胸前 所以就有了佩蘭的名稱 就這樣來的 另外稍晚的一點本草 比如說在唐宋時候 因為它是一個草本植物 就把它叫作蘭草 在唐宋時期的一些本草的蘭草 就是這裡的佩蘭 現在我們的蘭 草就是一個蘭科的觀賞植物 比如說什麼春蘭 夏蘭 秋蘭 有的還很名貴 有的 25

26 一株都能買很高的價 蘭草 但是唐宋本草的蘭草 不是現在我們見的觀賞植物蘭 草 但是寇宗奭的 本草衍義 裡面 就把現在我們觀賞的蘭草 誤認為是本草書 裡面蘭草 也犯了毛病 所以我們後世的人對它進行批評 寇氏衍義的舛謬 蘭花 為蘭草 那麼我們書的總論部分 談到了 但是我們出了一個毛病 說 本草綱目 說的 其實它不是李時珍的原話 那是李時珍的兒子 給皇帝進書的時候 是 進 本草綱目疏 裡面談到的 當然也可以說是江西版的 本草綱目 的內容 但不應 該說是李時珍說 但我們書上說的是 本草綱目 說 原則上沒有錯 但是要分清 人的話是李時珍的兒子 在李時珍去世以後 向皇帝進 本草綱目 書的時候 他 寫了一段文章 那裡面用出現的一句話 所以我們現在把名稱要搞清楚 佩蘭 古代單稱蘭 也曾經叫過蘭草 就是一個菊 科的植物 多年生的 很香的 那這藥 應該說總體說 和藿香非常相似 而且經 常配伍在一起使用 它化濕 也可以用於濕阻中焦 解表也可以治療外感 對於外 有表證 裡有濕濁的 也可以使用 那麼佩蘭我們沒有寫止嘔 能不能止嘔 對濕 濁中阻的嘔吐 也有一點緩解作用 只不過它比較弱 把它淡化了 如果佩蘭的功 效 你寫的和藿香完全一樣 六個字 沒有錯的 它是非常相似的 常常也用於濕 阻中焦的嘔吐 只是說它這些作用都比藿香要微弱一些 所以它沒有藿香應用那麼 廣泛 但它有一個優點 就是它的藥性 是我們要學的化濕藥當中唯一的一個平性藥 其 它的都是溫性比較明顯的 那麼這樣子相對而言 佩蘭就對於這種濕熱中阻 濕熱 阻滯中焦 那麼就是古代文獻上說的脾癉 就是脾經濕熱 脾癉 脾臟的脾 癉一 個病字旁一個單 單雙的單 脾癉 在古代的文獻裡面 實際上就是現在說的脾經 濕熱 那麼它的臨床表現 有濕阻中焦的基本症狀 但是它的舌苔是黃膩的 更重 要的症狀 經常出現口臭 口當中好像覺得甜甜的味道 口中粘滯甜膩 像這樣的 一種症狀 更多的是用佩蘭比較適合 治療脾經的濕熱 古代說的脾癉適用 佩蘭 藥就作這樣一個簡單的瞭解就夠了 白豆蔻 剩下來在這一章裡面還有四味藥 白豆蔻 白豆蔻 九五版的 藥典 開始把白字 刪掉了 就叫豆蔻 所以我們今後見到豆蔻 指的就是白豆蔻 那麼為什麼在教材 上仍然堅持沒有把白字刪掉 實際這藥刪掉了白字不好 因為中藥裡面以豆蔻來命 名的比較多 那麼就在我們這一章馬上後面就有一個草豆蔻 白豆蔻 在我們的書 上的出處 名醫別錄 錯了 它的出處是 開寶本草 是宋代才開始收載的 那 麼後面 171 頁的草豆蔻 它的出處才是 名醫別錄 之所以出現錯誤 古代用的 豆蔻 只有草豆蔻 所以它就叫豆蔻 那麼現在我們的藥典 把白豆蔻的白刪掉了 所以有的去查閱文獻的時候一查 古代的豆蔻 最早見於 名醫別錄 但是當時的 豆蔻 是草豆蔻 我們現在的白豆蔻稱為豆蔻 是近幾年的事 是中華人民共和國 的 藥典 95 年版 這樣把它開始刪掉的 所以就有一個問題 在古文獻裡面的 豆蔻 不是白豆蔻 而是草豆蔻 就容易出現這種錯誤 比如我們教科書的出處 26

27 就錯了 就與這因素有關 第二中藥裡面以豆蔻命名的藥比較多 我們後面的收澀 藥當中 還要學一個肉豆蔻 其實還有一味藥紅豆蔻 至少有四 五種豆蔻 我認 為這四 五種豆蔻前面都必須加上限定詞 草豆蔻 紅豆蔻 白豆蔻 肉豆蔻 這 樣子使用的時候 不可能混淆 不可能出錯 如果單純地把其中某一個叫作豆蔻 有弊無利 多一個白字沒有什麼關係 所以當時在編教材的時候 白字 取掉也不 是 不取掉也不是 最終還是沒有取 不取掉的話 好像就在與 藥典 作對 藥 典 是國家的法典 有權威性 應該刪掉 和藥典保持一致性 那麼刪了以後 它 又有負面的影響 所以還可以跟 藥典 委員會提出建議 那麼恢復 不恢復是另 外一回事 這些是白豆蔻的名稱 這是一個薑科植物 白豆蔻的用它的成熟的果實 因為它的果殼 帶一點白的 薄薄的 像紙那樣薄的 裡面是它的種子團 所以稱 為白豆蔻 是它的果殼的顏色 砂仁 砂仁也是薑科植物的果實 是它的果實 它和白豆蔻大小差不多 但是白豆蔻要圓 一點 扁圓的 白的 砂仁的果實要稍長一點 它的果皮 顏色要深一點 但砂仁 一般要去掉了外殼 只用裡面的種子團 用的實際上是種子 而不是果實 所以我 們書上砂仁的入藥的部位 有的寫成熟的果實 有的寫是成熟的種子 種子更準確 一般藥材去掉了果殼 那麼白豆蔻整個連外殼往往是帶在一起的 草豆蔻 草豆蔻果實比砂仁要大一些 其實顏色乾了以後 這是新鮮的時候 乾了以後 和 剛才砂仁的顏色完全一模一樣 只是它的種子團 砂仁也是這樣 白豆蔻也是這樣 白豆蔻要扁一點 小一點 那麼砂仁這樣子要長一點 也是比草豆蔻要小一些 它 也是薑科植物的 我們用的也是果實或者種子 草豆蔻 一般要去掉外殼 以它裡 面的種子團來入藥 所以草豆蔻就用的接近成熟的種子 草果 草果就是乾了的 顏色沒有乾的時候 和草豆蔻也是一樣的 乾了以後 砂仁 草 豆蔻 草果都是這種顏色 草果要更大一些 比草豆蔻還要大一些 那麼一般來說 它可以用它的果實 更多的還是用裡面成熟的種子 剝掉了殼用 所以這四個藥 都是薑科植物的果實或者種子 來源非常相近 氣味 就是它的性狀也相似 它們 的性能都是辛溫的 所以這四個藥在臨床上應用的時候 它們相同的地方是主要的 不同的地方是次要的 再回到白豆蔻 那麼這四個藥 嚴格講來 都有化濕 行氣 溫中 止嘔 都有這四個方面的功效 我們後面的藥 比如說行氣止嘔 越來越弱 了 在有的書裡面草豆蔻就沒有行氣的作用了 我們書仍然把它保留了下來 但是 在草果就沒有保留 止嘔也是越來越弱 強調重點 所以這四個藥 溫燥性最弱的 是白豆蔻 溫燥性最弱 所以它的芳化就比較好 砂仁強於白豆蔻 草豆蔻又強於 砂仁 草果又長於草豆蔻 所以對於前面兩味藥 功效說的是化濕 後面兩個藥說 27

28 的是燥濕, 強調它們的溫燥性更強, 所以我們書上排序, 白豆蔻 砂仁 草豆蔻 草果, 溫燥性越來越強, 所以後面兩個藥用的是燥濕的術語, 而且主治證是寒濕阻滯中焦, 就不是一般的濕濁阻滯中焦了, 強調了它的溫 強調了它的燥, 所以用於寒濕阻滯中焦, 前面兩個藥, 是一般的濕濁阻滯中焦 所以它的化濕, 芳化的作用好一些, 尤其是白豆蔻, 它不但作用在中焦, 還往往作用在上焦, 宣化肺的氣機, 所以在這四味藥當中, 對於濕溫病最適合使用的是白豆蔻 因為濕溫病, 它在中上兩焦, 這與白豆蔻歸肺經有關係 所以我們今後學習治療濕溫病的什麼三仁湯, 三仁其中的一仁就是白豆蔻, 為什麼這麼用, 本身它是一個辛溫的藥, 對濕溫病, 應該說不適合, 它能夠除掉中焦的濕濁, 而且能夠宣發上焦的氣機 對濕溫病的治療是有積極意義的 另外的三個藥, 一般是不用的, 所以要說同中有異, 就是在主治證當中, 應用一當中, 濕濁中阻後面就提到了濕溫或者暑濕 相對來講這藥可以用, 用的多一點 行氣作用也是白豆蔻最強, 砂仁次之, 草豆蔻再次之, 草果更次之, 可以次到可以忽略的地步 如果我們便於記憶, 也認為它有一點行氣作用, 也未嘗不可, 所以我們可以一樣的記憶, 草果功效裡面沒有寫行氣了, 寫上並不錯, 但是它越來越弱, 所以就按照這種排序 溫燥性是增強, 行氣的作用是減弱 溫中與溫燥是一樣的, 也是按照排序是越來越強的, 專門把它用於治療中焦有寒的, 當然越強的, 就更加適合 但是這四個藥, 都有作用, 都比較明顯 它既是化濕藥, 又是溫裡藥, 溫裡主要在溫中, 至於止嘔作用, 也是按照這排序是減弱的, 白豆蔻最好, 它氣味芳香很清爽, 其它的, 比較重濁, 止嘔的效果不是很好 所以這四個藥的相同的地方就這樣, 都可以認為它有這八個字 : 化濕行氣溫中止嘔 行氣和止嘔, 是以我們的排序由強到弱, 溫燥的性質, 按排序是由弱到強, 就注意有這麼一個簡單的區別, 不同的地方, 強調白蔻的對於濕溫證當中的應用, 對於砂仁來講, 可能一般強調兩點 第一點, 一般的書上都加一個安胎, 我們這裡把它放在了此外, 對於氣機阻滯, 或者脾胃有寒濕而影響了孕婦, 出現了噁心 嘔吐, 可以用砂仁來減輕這些症狀, 它可以通過行氣化濕, 有利於胎動不安或者噁心 嘔吐妊娠惡阻的治療, 但是它本身是一個溫燥的藥物, 中醫治療妊娠期間, 對於溫燥性的藥還是要慎用的, 所以習慣有一個說法, 產前宜涼, 產後宜溫 所以在妊娠期間, 不是真正的寒濕阻滯, 砂仁還不能亂用的, 它不是一個普遍可以使用的, 一個安胎的藥, 所以我們也是把它放在此外的一個原因 另外前人強調砂仁能夠溫脾止瀉, 好像微微有一點澀性, 有的書上說脾胃虛寒的腹瀉, 考慮砂仁的多一點, 所以雖然不是很特殊, 但有這方面的傾向性, 所以我們在砂仁的應用二, 尤其強調了脾胃虛寒至吐瀉, 除了吐, 強調了一個泄瀉, 這是一個細微的區別 草豆蔻, 近年來現在的臨床用的不多, 往往只作為砂仁 豆蔻的一個代用品, 在沒有的情況下, 用它來代替, 另外不同之處, 就是真正是寒濕偏盛, 濕濁很重, 舌苔很膩, 而且是白的, 有明顯的寒象, 這時候, 砂仁 白蔻的功力, 顯得不夠的時候, 那這時候可以用草豆蔻, 也可以用草果 草果的溫燥性比草豆蔻還 28

29 要強, 所以也是用於寒濕中阻, 是寒證, 強調了一個寒 但另外一點, 草果在歷來的書當中, 都有一個截瘧兩個字, 截瘧可以治療瘧疾, 我們教材上也是在功效裡面沒有保留 因為常用的中藥, 凡是古代文獻裡面提到了截瘧的, 比如說前面的青蒿, 包括白頭翁, 或者以後的常山等等, 現在用藥理來作藥效實驗, 對瘧原蟲都有明顯的抑制作用, 都有抗瘧原蟲的作用 草果到目前為止, 沒有發現明顯的作用 就提出了一個問題, 草果在古代治療瘧疾的方當中, 不是單用, 不是像青蒿, 採一把來單用了以後效果都很好, 它是在複方當中, 在複方當中草果究竟是它本身就有截瘧的作用, 能夠針對瘧疾, 抑制瘧原蟲, 或是它在複方當中降低其它藥物的一些不良反應, 或者說針對瘧疾病容易出現的痰濕, 用它的溫燥的性質, 使複方針對性更強, 有利於瘧疾的治療, 從現在來考慮可能後者的可能性大, 那麼草果用來治療瘧疾的一些複方, 裡面常常比如說有常山這些藥, 它本身就要引起噁心 嘔吐 那麼用它來降低嘔吐不良反應, 另外瘧疾裡面有一些寒濕偏盛的, 舌苔比較白膩, 那麼用它來燥濕, 治療寒濕中阻 寒濕中阻, 使整個方更加與證型合拍, 可能更加主要 它不是直接針對瘧原蟲的, 按中醫的觀點它不是直接針對瘧疾的, 所以這一點我們在此外中介紹, 本品芳香, 燥濕散寒, 辟穢化濁, 又能截瘧, 用於寒濕偏盛的瘧疾 採用了這樣一個比較含混的表述的方法, 所以草果對瘧疾本身是不是有特殊的 特效的治療作用, 需要研究的 這章裡面的這八味芳香化濕藥, 就介紹完了 前面的四味藥, 各自有自己的一些個性, 尤其是前面的三味, 佩蘭和藿香可以對照起來, 後面的四味, 因為它們都是同類的藥, 以白豆蔻為重點, 砂仁和白豆蔻作對比, 後面兩味藥要求更簡單一些 這樣把它完全按白豆蔻來記憶, 它的功效容易記 29

30 第四十二講 利水滲濕藥概述 茯苓 豬苓 澤瀉 薏苡仁 一 第十二章 利水滲水藥 下面介紹第十二章 利水滲水藥 什麼叫利水滲濕藥呢 教科書上就是說以通利小 便 排出水濕為主要功效 常用於治療水濕病證的藥物稱為利水滲濕藥 在這類藥 的名稱裡面呢 就涉及到了水和濕的問題 這就是我們前面曾經提到的 一般認為 濕是邪氣六淫之一 它可以外感 也可以內生 當濕邪散漫無形的時候 常常稱為 濕 凝聚有形了 那麼稱為水 就是說水與濕是同類的邪氣 所以就有 濕為水之 漸 水為濕之積 的這種說法 那麼利水滲濕呢 它的本意就是說對於有形的積水 直接通過通利小便 讓它排出來 習慣上把它稱為利尿 那麼對於無形的這種濕邪 讓它慢慢的滲透 最後由分散的集中以後才能排出體外 也是通過小便 所以這一 類藥實際就是中藥當中的利尿的藥 有的認為這個利水和滲濕呢 滲濕可能作用要平和一些 利水相對於滲濕來說 作 用可能要稍強一點 實際這個意義並不是很大 也不必要完全這樣去區分 其實這 一類的藥嚴格的講 有必要把它加以改變 就叫做利濕藥 這是最準確的 因為不 管水與濕它都是指的同一種邪氣 那麼從六淫這個角度來講 它本身稱為濕邪 所 以它是針對的濕邪一類的藥物 可能有人就會講 為什麼前面的清熱藥不叫瀉火藥 那麼這個火呢 是作為六淫當中的一種邪氣 我們前面學了清熱藥 前面的四類它 可以說是瀉火的 它是針對邪氣的 後面的虛熱 清虛熱藥 它不是針對邪氣的 但是它也是一類熱證 虛熱證 所以 真正說清熱瀉火兩者比較起來呢 清熱就更加準確 瀉火它包括不了清虛熱 或者 說對清虛熱來講 這一點它沒有邪氣 火本身是六淫的一種邪氣 那麼在這個利水 滲濕藥 本身濕是常用的風寒暑濕燥火之一 針對的這一類濕邪引起的病證 使濕 邪從小便排出 就是中藥當中的利尿藥 這個更加和六淫有一個呼應的關係 這是 其一 其二 我們這個中藥學各論當中學的任何的一類藥 它這一類藥的標題叫什 麼 以後的每一味藥它基本上都可以用這類藥的名稱來表述它的主要功效 比如說 第一章 解表藥 從開始的第一味 到最後我們要介紹的 它基本功效就說是解表 它完全可以 那麼發散風寒藥 每一味藥都可以發散風寒 就作為主要功效 那麼這個發散風熱藥每一味藥它的主要功效都發散風熱 依次類推 一直到我們第 二十章以前的前面的幾章 包括以後要學的章或者節的名稱 它就可以作為每一味 藥的功效 但是這一章的藥 能夠把功效 第一功效用利水滲濕來表述的非常少 常用的就那麼三 四味藥 所以這個就是前後不協調 前後不吻合 所以從這兩個 方面來講呢 這一類藥就應把它叫做利濕藥 因為這一章以後的每一味藥 你說它 30

31 有利濕作用, 不會有不同的看法 如果你說每一味藥都是利水滲濕的, 那可能就有人不同意, 而且事實上也沒有這樣做 所以這個提出值得討論, 今後對這個章名, 這一類的藥是不是需要改變的問題 當然我們在沒改之前仍然把它叫做利水滲濕藥, 其實改不改它的本質上是一致的 另外這一章的藥呢, 根據它主要功效的不同, 分了三節, 也就是三類 第一節, 利水退腫藥, 利水消腫藥 ; 第二類呢, 利尿通淋藥 ; 第三類呢, 利濕退黃藥 它每一節的情況不一樣, 這是在含義當中我們簡單就作這樣的說明 這一類藥的功效主治, 它可以把三類的合併起來 這個內容比較簡單, 所以我們就還是在這一章的概述當中總的一次性的可以介紹 這一章藥物的功效, 主要就是有三種, 就是和後面的三節是互相對應的 這一章藥物的第一種功效呢, 就是叫利水退腫, 也可以叫利水消腫, 或者叫利尿退腫, 利水消腫, 或者簡稱利水利尿都可以 需要說明的, 在這一節藥物當中, 有一部分藥它習慣上不用利水退腫或者利水消腫來表述它們的主要功效, 就稱為利水滲濕, 這個就是狹義的利水滲濕 怎樣的藥習慣上叫做利水滲濕呢? 就是以淡味為主, 或者說它的藥味甘淡, 這些藥物, 就是按照傳統對它藥味的標定, 都是以淡味為主的, 或者甘淡並提的 就是為了符合前面五味的理論當中的淡味能滲能利 所以在功效裡面, 要說它第一功效就是利水滲濕, 或者滲濕利水, 它首先是淡味的藥 由於淡味不是一個獨立的藥味, 是甘味的餘味, 常常甘淡並提 所以在淡的前面加上一個甘, 實際重點在淡, 因為淡附於甘 這是從藥味來說 第二, 這類的藥一般藥性都比較平和, 有的就是微微有一點偏寒涼, 但總體上是比較平性的 第三, 這類的藥物也是主要的特徵, 臨床應用非常廣泛, 幾乎可以用於所有與水濕有關的病證 凡是與水濕有關的病證, 這樣的藥物都可以廣泛的選擇使用 這樣的藥習慣上才把它稱為利水滲濕, 那麼就是下面要學的茯苓 豬苓 澤瀉 薏苡仁, 這樣少數的幾味藥 它之所以能廣泛使用, 它利尿作用比較明顯, 同時藥性也比較平和 如果它的藥性不平和, 偏向性很大, 要不就適合於寒證, 要不就適合於熱證, 它的廣泛性就不會那麼突出 所以在這個第一節的藥物裡面, 那個甘淡的藥物臨床應用廣泛的, 藥性比較平和的少數幾味藥把它稱為利水滲濕藥, 也是我們在第一節裡面要重點介紹的 所以第一, 利水退腫裡面, 包括了幾味狹義的利水滲濕的藥物 之所以是狹義, 是因為它具有我剛才說的那樣一些特徵 不是凡是利尿都可以稱為利水滲濕, 這是說明的一個問題 第二個問題, 我們在第一節藥裡面的藥物, 它的主治, 剛才才講了, 利水滲濕的這幾味的藥, 它主治非常廣泛, 就是我們書上在含義當中說的, 常用於治療水濕病證 不管什麼病證, 只要它的病因裡面與水濕有關, 包括小便不利, 水腫, 痰飲, 或者淋證, 濕熱黃疸, 濕熱瘡疹, 濕熱痹證, 濕熱帶下, 或者說普通的白帶過多, 或者濕瘡濕疹, 這樣的一些與水濕有關的, 這一類的藥都可以使用, 所以它的主治證很廣泛 那麼這個功效寫為利水退腫的, 往往它的適應證就並不廣泛 在臨床上一般, 或者說主要就用於水腫 其他的水濕病證不常用, 也就不重要 31

32 在我們這第一節裡面, 儘管標題叫做利水退腫藥, 但是功效也是利水退腫, 主要也是治療水腫的 在我們這一節裡面, 我們書上收載的一些藥物都是非常次要的藥物, 一般不介紹 那麼要介紹的就是一個香加皮, 香加皮其實完全可以在五加皮裡面就一筆帶過, 不再介紹了 這樣子下來就出現了一個問題, 這一節的藥物叫利水退腫藥, 下面沒有一味是真正利水退腫的代表藥 常用的利水退腫的藥全部分散在其他章節, 比如說第一章裡面的麻黃 香薷 ; 瀉下藥當中的什麼商陸 牽牛子, 這些都是比較典型的 以後比如說黃耆 白朮, 什麼桑白皮 葶藶子等等, 它分散到了完全不同的章節裡面 這些反而還是臨床治療水腫很重要的, 很常用的, 有代表性的利水退腫藥 所以我們這一章第一節, 雖然叫利水退腫藥, 實際上我們要學的利水退腫藥幾乎沒有 實際上學了幾味利水滲濕的, 利水滲濕的藥可以利水退腫, 但它更廣泛 這是第一種功效 第二種功效呢, 就是利尿通淋, 也可以叫利濕通淋, 是通過清利濕熱來緩解或者消除濕熱淋證 那麼這個濕熱淋證呢, 是中醫學當中的一個特殊的病名, 或者一個病證名稱 它的臨床表現是以尿頻, 小便比較頻繁, 尿急 有便意的時候, 小便有便意的時候就很難忍耐, 不能堅持, 馬上就要小便, 尿急, 急迫, 而且尿道灼熱, 疼痛, 有的淋漓不暢 比較重的還兼有發熱, 全身發熱, 發燒, 腰痛, 腹部墜脹疼痛等等這樣一些症狀, 也就是相當於現代醫學上的尿路感染, 急性的尿路感染, 腎盂腎炎, 尿道炎, 膀胱炎, 甚至於包括男性的前列腺的一些炎症, 如果表現出了這個尿頻尿急, 或者淋澀疼痛, 或者尿路的結石, 尿結石, 膀胱結石, 這些都屬於淋證的範疇 它不是西醫的淋病, 淋病是一種性病, 這是要把它區別開來的 利尿通淋, 或者利濕通淋, 主要治療的是濕熱淋證 所以我們現在大致知道濕熱淋證的臨床表現, 書上也有, 因為今後是專門的一個病證, 還需要進一步的學習 這是第二種情況 那麼第三種情況也就是第三節, 利濕退黃 是通過清利濕熱加消退黃疸, 或者加利膽退黃 所以這個利濕退黃的藥, 實際上是清利濕熱和利膽退黃的一個簡稱 這一類的藥, 它往往可以廣泛的用於多種濕熱證, 用來清利濕熱 加上了利膽退黃, 當然對濕熱黃疸更為適合, 更為多用 所以有的黃疸不是濕熱, 或者是寒濕, 或者是濕濁偏盛, 這一類的藥還是可以用 因為它利膽退黃是一個專門的功效, 主要取它的利膽退黃的功效, 加上它除濕的功效, 所以它可以和一些溫性的藥配伍在一起 整個這個方表現為它可以消除寒濕, 又利膽退黃, 所以對寒濕黃疸它也是能用的 所以這個利膽退黃和清利濕熱是相關的, 但是又是可以區別開來的, 這種功效, 治療的是濕熱黃疸 濕熱黃疸我們原來已經講過了, 它是以皮膚 爪甲 鞏膜發黃, 小便黃赤, 短少, 主要就認為是濕熱薰蒸了肝膽, 膽汁外溢於肌膚這樣子導致的一類病證 主要就有這三方面的功效和相應的適應證 第一個方面要特殊一些, 所以就要更加認真的理解和記憶 這是關於這一類的藥的功效問題, 主治也是剛才就談到了 32

33 第三個問題, 性能特點 利水滲濕藥的性能特點呢, 那也要分開來介紹, 每一節它們有自己不同的性能特點 第一節這個利水退腫藥, 那利水退腫藥當中的利水滲濕藥, 它的藥性平性或者偏於微寒, 就是我剛才說的比較平和, 它主要是偏於平性的 那麼典型的利水退腫藥呢, 它的藥性沒有規律性, 典型的利水退腫藥它可能是平性, 可能是溫性, 可能是寒性 比如說我們前面學過的利水退腫藥, 麻黃 香薷 五加皮這些就是溫性的 ; 什麼商陸這些就是寒性的 ; 今後學黃耆偏於平性的 所以典型的利水退腫藥的藥性沒有規律性, 這個就要特殊的加以記憶 利水退腫藥的歸經, 主要是腎和膀胱 因為腎主水, 膀胱有氣化的功能, 膀胱氣化就小便能夠正常的排出 所以這個小便不利主要是腎主水和膀胱的氣化功能失常的, 所以是以腎與膀胱為主的 但是水液在體內的代謝除了腎與膀胱以外, 比如說脾主運化, 肺為水之上源, 三焦是水的通道, 小腸的分清別濁, 與水的代謝都有關係 所以歷代以來, 利水退腫的藥物它的歸經往往分岐比較大, 因為與利水相關的臟腑太多 在我們這一節的藥物裡面, 我們目前是以腎與膀胱為主的 在其他的一些書上, 可能往往還有不同的標定方法, 這個定位, 因為涉及其他的一些理論, 所以這個歸經存在分岐 這是利水退腫藥的性能特點 第二節的藥物, 利尿通淋藥 這一類的藥物, 既是利尿的藥, 又是清熱的藥, 它治療的是濕熱證 所以第二節藥的藥性都是偏寒性的, 它的藥味最有意義的是苦味 苦能清瀉, 因為它本身就是清熱藥 但是習慣上呢, 和前面我們講清熱解毒藥的那個情況比較相似 這個利尿通淋藥呢, 前人還比較重視它的真實滋味, 所以常常分為苦寒的利尿通淋藥和甘寒的利尿通淋藥 那麼苦寒的呢, 它本身就有一點苦味, 也表示它苦能清瀉 那麼甘寒的呢, 它本身沒有苦味, 這類的藥呢, 也是作用比較平和, 或者用量可以偏大一點, 一般也不會出現明顯的不良反應 所以這個甘, 它不是補虛的意思, 和清熱解毒一樣, 沒有很特殊的含義, 主要是從真實滋味來考慮的, 這個是性味 歸經, 那麼這個濕熱淋證要按照中醫的理論呢, 主要是濕熱下注膀胱, 影響了膀胱的氣化功能, 而出現的一系列的症狀 所以這個利尿通淋藥的歸經, 主要在膀胱, 這個比較有規律, 分岐不大 但是這個利尿通淋藥當中呢, 有少數的藥物, 它的利尿作用還相當強, 有的時候也可以把它作為利水滲濕, 或者利水退腫的藥物來使用 像這樣的藥物它的歸經也就比較廣泛, 就並不那麼單一, 比如說像車前子這一類的 第三節的藥物, 利濕退黃藥 那麼它治療的濕熱黃疸, 這類藥它和第二節的藥一樣, 既是利尿藥, 同時又是清熱藥 所以它也是寒性的藥 所以第二節 第三節, 藥性都是偏寒 那藥味呢, 也是以苦為主 當然有的沒有苦味的前人也是用甘味來表示 歸經和第二節不一樣, 它主要在肝膽, 因為它治療的是濕熱黃疸, 濕熱薰蒸肝膽為主要病機 所以這個就是這一章藥物的性能特點, 要分這三節, 把它不同的表述 第二節 第三節這個規律性很強, 第一節呢, 是由利水滲濕藥那幾味藥有一定的規律性, 利水退腫藥的藥性完全沒有規律, 可以是寒性, 可以是溫性, 可以是平性的 33

34 這個歸經呢, 理論上來講主要是腎與膀胱, 但是歷代的本草並沒有嚴格按照這個原則, 所以出現了很多分岐現象, 我們應該正確的對待 這是關於性能特點的問題 第四個, 關於配伍應用 也是一個寒熱虛實, 主要是針對的利水滲濕藥 其他的比如說黃疸可能也有一點意義, 水腫就都是如此 有寒的它可以配伍溫裡的藥, 甚至於陽虛的寒, 還可以用溫補的藥, 都是一個寒, 配溫性的藥 熱很重的, 或者有熱的有些病證, 還可以配伍其他的清熱藥, 增強清熱效果 虛的, 比如說水腫, 可以氣虛, 可以陽虛, 分別這個氣虛 陽虛的不同, 當然也有不同的臟腑可作相應的配伍 當然陰虛水腫也是有的, 那相對少一些 血虛關係可能不太大 所以這個是考慮虛 那麼實, 它本身就是針對濕邪的, 濕邪偏盛, 它還可以配伍其他的除濕藥 比如說逐水藥, 燥濕藥, 化濕藥, 同類的除濕的藥, 它們也是, 可以從濕這個角度配伍 另外就是這個氣機阻滯, 就像芳香化濕藥一樣, 還可以適當的配伍行氣的藥等等 它總體來說, 也就是一個寒熱虛實 另外呢, 也根據一些症狀, 比如說它治療的水濕病證, 比如說是痰飲的, 那還可以配伍化痰的藥 那麼如果是腹瀉的, 還可以配伍其他的一些止瀉方面的藥物, 除濕止瀉的藥物 就是我們上次說的一個寒熱虛實, 一個主治證的一個症狀, 主要的症狀, 可以配伍和其他很多的那類不同的藥 比如說淋證, 有出血的, 配伍一點止血的藥, 這都是針對症狀, 所以這個原則是不變的 最後一個, 使用注意 使用注意呢, 還是適合於那三個方面 比如說因證選藥, 根據不同的水濕病證, 選適合的利水滲濕藥 如果是水腫, 那主要選利水退腫的藥 如果是淋證, 選利尿通淋的 黃疸, 那麼選利濕退黃的 這個是因證選藥的主要的內容 另外一個, 也有這個三因制宜的問題, 比如說這個濕濁比較重的季節, 或者地區, 或者人, 這類的藥用量可以稍重一點 那麼比如說乾燥的, 或者平素陰津虧耗的這些人用的時候量就小一點 另外中病即止, 也就是不要過於的分利, 也是會傷陰津的 它原則上對於中病即止也有一定的內容可以闡述 最後就是病證禁忌 這類的藥是用於濕邪的, 濕和津液是相對的 在生理的情況下, 它就是津液, 在病理的情況下, 它就是濕濁, 就是水濕 在沒有水濕的情況下, 過用了, 那傷的是津液 如果平時津液已經耗傷, 要用這一類的藥, 那就是要謹慎一些 所以它這個病證禁忌也就是傷津的, 要慎用, 這是為主的 另外, 藥材本身它的使用注意沒有什麼典型, 就不要求, 還是按照這麼一個框架, 這麼一個思路, 這樣子大家容易學習和記憶 這個就是這一章藥的概述的五個問題 第一節呢, 利水退腫, 其實有關的內容我們前面全部講了, 利水退腫 雖然這一節的藥稱為利水退腫, 但是功效稱為利水退腫的只有後面的一些藥 這些藥根據教學大綱, 都不要求, 因為很次要 什麼冬瓜皮 玉米須 葫蘆這些, 都是常見之物, 有的就是藥食兩用, 所以不要求, 大家知道 像澤漆, 有一定的毒性, 螻蛄, 這都是動物藥, 臨床使用並不廣泛, 所以都沒有要求 為了說明這一類藥裡面利水退腫主要用於水腫的, 就有一個香加皮 香加皮其實我們今天上午講五加皮時已經全面 34

35 對照了 不需要再講 所以真正在這一節的利水退腫的藥 那就剩下了幾味利水滲 濕的藥 這個利水滲濕的藥呢 應用非常廣泛 什麼水濕病證 所謂的 治濕不利 小便非其治也 選的藥就是這一組的藥 只要有水濕 都可以用它來消除體內的 水濕 通過小便 茯苓 在這一節裡面 就有四味藥 比較重要的就是茯苓和薏苡仁 我們先介紹茯苓 茯苓是一個真菌類的植物 是一個多孔菌科的真菌茯苓 這個茯苓呢 它是寄生在 腐爛了的松樹根上的 有的松樹根從茯苓的中心穿過 那就叫做抱木而生的 有的 松樹根就在茯苓的旁邊 它長在旁邊的 這個茯苓在古代的文獻當中 這個茯可以 沒有草字頭 潛伏 伏藏 這個苓呢 是靈活的靈 那麼這個真菌類的植物古人對 它們的生長習性 生長規律不是很瞭解 只是看見了一個現象 它長在松樹根旁邊 而且要松樹死亡以後 或者松樹根腐爛以後 古人認為松是很有靈氣的 就認為這 松樹死亡以後這個松的靈氣就伏結於根部 所以稱為伏靈 就是松的靈氣伏結在根 部而形成的一個團塊狀的一個藥材 所以在古代文獻上 它是另外寫的方法 後來因為豬苓 我們下面要介紹的一味藥 用了這個苓 茯苓和豬苓又是同類的 也是真菌植物 所以慢慢的就把豬苓的苓也 用於說明伏靈的靈 所以伏字又加了一個草字頭 一直沿用到現在 就成了這個中 藥茯苓的正名 最早的是這樣一個靈 是靈活的靈 這個茯苓單個的菌核體 有的 很大 有的可能十多二十公斤一個 是菌類植物裡面的大個頭 那麼這個茯苓呢 它首先是一個淡味的藥 它能滲能利 利水滲濕 所以前面加一個甘 甘淡並提 當然本身它也有補虛的作用 健脾 也可以表示甘能夠補的意思 所以它的基本藥性是一個甘淡的 藥性是平和的 作為利水滲濕藥 那麼茯苓呢它 是一個利水滲濕的要藥 它可以用於所有的水濕病證 凡是與水濕有關的 幾乎都 可以使用 所以它應用非常廣泛 前人把它稱為利水滲濕的要藥 如果出這樣一個 問題 要大家回答 要同學們回答 為什麼說茯苓是一個利水滲濕的要藥 那怎樣 回答呢 大概有下面這兩層意思 茯苓它有比較明顯的利水滲濕作用 加上藥性平 和 所以對水濕病證的寒熱沒有選擇性 沒有需要避忌的 只要是水濕病證 寒證 可以用 熱證也可以用 對這個熱證呢 它也不助熱 對寒證呢 它也不加重寒象 平性的 寒熱均可 另外一層意思呢 就是它虛實皆宜 水濕病證當中 虛證 實證茯苓同樣使用 為什麼呢 前人認為 茯苓是以利水滲 濕 祛除濕邪為主要作用 而兼有健脾扶正的 它就是祛邪不傷正 所以它虛證也 能用 但是它又是以祛邪為主 健脾扶正為輔 所以它有扶正又不礙邪 不妨礙邪 氣的祛除 尤其是濕濁 濕邪的祛除 所以它扶正不礙邪 祛濕不傷正 這個利尿 的藥呢 可能耗氣 可能傷陰 也可能傷陽 這個茯苓呢 它通過健脾補中 脾為 氣血生化之源 其他的虧虛通過脾氣的健旺它都有利於化生 所以它不會嚴重的影 35

36 響正氣的 所以從這樣子它虛實也是沒有避忌的 這樣子呢, 寒熱虛實都可以廣泛使用, 所以它就是一個要藥, 本身是安全的 如果還要多一點的話, 有的說, 它本身就是可以作為食品的, 它非常安全, 沒有什麼不良反應, 更沒有毒性 這些都是它很常用的一個原因 所以在利水滲濕就廣泛用於各種水濕病證, 不論寒熱虛實都可以, 是一個要藥 為什麼是一個要藥呢? 就可以分析一下, 我們書上的應用 1 當中, 這個講得比較清楚, 都講了這個道理 後面舉了很多例子, 在不同的水濕病證當中, 那麼有寒的, 有虛的, 有熱的, 怎麼樣配伍, 這個是一般的常識, 這個不過多講了 茯苓的第二個功效, 可以簡單說健脾, 或者健脾補中 但是這個作用不強, 非常的甘淡平和, 它是治療脾虛證的一個很重要的輔助藥 為什麼說它是輔助藥呢? 因為它作用不強, 這個作用不強呢, 它是和相類的藥物, 比如說和前面我們上午講的蒼朮, 或者今後要學的白朮這些健脾的藥比較, 它作用不強 那與這個補脾氣的, 那更不典型 這個健脾本身就是一個不典型的補脾氣的作用, 或者比較微弱的補脾氣的作用 相對這個功力是比較不明顯的, 所以它只能作為一個輔助, 一般治療脾胃虛, 氣虛的, 它一般都不會成為主藥 那麼又為什麼很常用呢? 很重要的一個輔助藥呢? 因為脾主運化, 脾虛往往就有運化功能降低, 脾虛就容易生濕 脾虛的同時, 往往就有濕濁內生 這個時候既要補虛, 又要消除已經停留的濕濁或者水濕, 那麼茯苓就是兩者兼顧 可以通過補氣健脾的作用來增強像人參 山藥 黃耆 黨參這樣的一些比較重要的補氣健脾藥的一些功效, 另外它又能通過利水滲濕來消除濕邪, 濕濁, 因為脾虛都有濕 所以就從這個角度來講, 它既是比較次要的輔助藥, 但是又是最重要的常用藥 所以一般治療脾虛的方當中, 都可能見到茯苓, 那比較典型的四君子湯, 以人參 白朮為主要的藥物, 加茯苓作為比較次要的一個輔助 但是它的利水滲濕和白朮的燥濕一起針對脾虛有濕的患者更加能夠切中病情 這是第二個功效 第三個功效, 寧心安神, 或者簡單稱為安神, 就是安心神 治療心神不安, 心神不寧, 一般就是心悸, 失眠, 健忘這樣的一些病症 這個茯苓呢, 虛實都適合, 本身它和一些補虛的藥可以補心氣, 養心血, 可以增效 那麼實證呢, 比如說瘀血鬱阻了, 痰濁, 痰濕, 痰飲侵擾了心神都可以, 本身它又不影響祛邪 所以這個茯苓在寧心安神的方當中, 當然用得比較多的是一些養心的方, 養心安神的方當中 但是一些祛邪, 治療邪氣盛引起的心神不安, 心悸失眠的, 它也可以使用, 尤其是由於痰飲這一類侵擾心神的 這是茯苓的功用很簡單的一個內容 要說明一點呢, 就是關於傳統對於藥材的認識 這個茯苓呢, 外面有一種灰褐色的, 一般是偏於褐色的, 在它的菌核的外面, 這個一般稱為茯苓皮 茯苓皮呢, 功效非常單一, 就是利水退腫, 就是一個利尿的藥, 基本上用於水腫 當然其他水濕病證有時候還是可以用, 但是它可以屬於利水退腫藥的範疇, 它沒有健脾作用, 也沒有安神的作用, 所以大家要知道 今後如果專門用茯苓來利水退腫, 不需要其他功效的時候, 就可以開茯苓皮 另外這個茯苓去皮了以後, 切開茯苓呢, 有的顏色是雪 36

37 白的 有的微微帶一點淡淡的紅色 那麼這種白的呢就稱為白茯苓 帶一點淡淡紅 色的 有的稱為赤茯苓 這個過去在用的時候 認為白茯苓 比如說健脾寧心 可 能作用好一些 如果要利水滲濕 尤其偏有濕熱的 往往喜歡用赤茯苓 是不是有 這麼明顯的區別 應該說不會很明顯 只是在一些古書裡面 現在當然臨床也有醫 生開處方的時候 要強調用白的或者帶一點淡紅色的赤茯苓 這個是對藥材大家作 為常識性瞭解的第二個問題 第三個 就是這種在茯苓裡面 有松根的叫做茯神 認為茯神最長於寧心安神 所 以有的醫生特別喜歡這樣子開 但是這個是不是非常有道理呢 比如說這麼大一塊 茯苓 中心有一個很小的松根 應該說整個茯苓都是抱木而生的 古人說什麼叫茯 神呢 就是抱木而生的茯苓 抱木而生的 比如說這個飲片外面這一點這個塊切下 來 整個它都是抱木而生的 只不過我們要的一點沒有 如果說一定要有松根 那 麼單獨這個松根是不是有很好的寧心安神作用呢 現在有人臨床上研究 包括前人 有時候單純的用茯神木 這個叫茯神木 有沒有見到明顯的寧心安神的作用 所以 這個茯神木把它區別開來使用 是不是完全有道理 是不是一定就寧心安神的作用 很強 那可能不一定 如果是一定的話 那這個茯神木就是一個更強的寧心安神藥 了 但是它不是 這個就可是一個很重要的證據 另外還有一個問題 就是茯苓是一個安神的藥 今後我們要學習朱砂 硫化汞 也 是一個安神的藥 這兩個藥的安神經常在同一個方當中出現 過去有的人就把朱砂 研成很細的粉末 就把它染在茯苓的表皮上 茯苓真正是白裡透紅 就是從外觀來 講 這是比較好看 但這是一個不合理的炮製方法 現在有的醫生還要寫朱茯苓 或者朱砂伴茯苓 或者朱茯神 這個不合理 為什麼不合理呢 朱砂是一個非水溶 性的藥 不能作湯劑 這個朱茯苓 朱茯神最終是作湯劑的 裡面的朱砂不可能發 揮作用 它不能溶於水 另外 這個朱砂往往在湯劑當中 馬上就脫落了 它很重 脫落了就掉在藥鍋的底部 藥鍋底部的溫度最高 如果煎煮的時候不注意的話 那麼這個時候的朱砂還會分解 就變成了二氧化硫和汞 留下來的就是水銀 這個毒性增大 所以按照徐靈胎的說 法 有的炮製方法它當然不一定是指的朱茯苓 朱茯神 就說完全是有的藥店為了 炫耀自己的藥材的加工 為了商業性的宣傳的需要 所以故弄炫虛搞的一些炮製 可能朱茯苓應該是其中的一種 是很不合理的炮製方法 我們不再提倡 所以正文 的後面 在有的教材裡面還保留 我們就不再保留了 就沒有談朱茯苓 朱茯神的 問題 如果說這個病人既需要茯苓 又需要朱砂 那麼茯苓可以煎湯 朱砂可以作 為散劑 少量的吞服進去 這樣才能又安全 兩個藥都能同時應用 不能同時放在 一起煎煮 所以朱茯苓 朱茯神沒有意義 這是補充關於一些藥材茯苓的問題 豬苓 第二味藥 豬苓 豬苓也是寄生的一個多孔性的真菌植物 但是它主要是寄生在楓 樹或者樺樹 就是白樺樹 這樣的一些樹的腐爛了的根上 但是這個圖看得不是很 37

38 清楚了 至少我們知道一點 它是一個不規則的團塊狀 這個團塊不是很大 可能 最大的還沒有拳頭那麼大 一般就是像比較小的雞蛋 表面是皺縮的 不光滑的 而且它是黑的 這個藥材表面是比較黑 為什麼把它叫做豬苓呢 它就像豬的大便 乾燥了一樣那個團塊狀 所以在古代的文獻當中 有的就把它叫做豬屎苓 就是根 據它的形狀 這個名字 前人就是用來指豬的大便的一個字 前人非常考究 在古 書裡面 牛糞 豬苓 馬通 馬的大便叫馬通 豬的大便叫豬苓 牛的大便才叫牛 糞 所以不同的動物的大便前人分得很清楚 當然那個可能也是一些比較悠閒的人 在搞文學作品這些想出來的一些東西 所以豬苓的苓好像就散落在地上的豬的乾燥了的大便一樣不規則的團塊狀 裡面也 是白的 外面是黑的 因為豬苓的苓用了這個苓 茯苓是同類的 我剛才講就改為 了這個苓字 但它最初的命名是不一樣的 這個是根據豬的大便那個形狀和它的形 狀相似這個命名 茯苓是松的靈氣伏結於松樹的腐爛的根上 所以它兩個不同的苓 的那是最早最早的事情 當然這個通用已經很長的時間了 所以我們用不著再去計 較這些問題 這個作為一個小的的常識 我們可以瞭解 豬苓 相對於茯苓來講 是一個比較次要的 而且它的功效也是比較單一的 所以 我們在對照茯苓的情況下 那它的性味甘淡 這個甘完全就是說淡附於甘的意思 它沒有補虛作用 所以它不存在甘能補 也是平性的藥 都是利水滲濕 歸腎和膀 胱經 所以性能 功效都是一樣的 那麼它相同的 就是豬苓在利水滲濕方面 和 茯苓相似 而且作用強於茯苓 利尿更加明顯一點 但是它沒有茯苓的健脾和安神的作用 功效單一的藥 所以在教科書就記這麼一點 它廣泛的用於各種水濕病證 常常和茯苓配伍在一起 在利水滲濕方面也可以說 可以相須 比如說我們寫二苓 有的醫生就是指的豬苓 茯苓兩味藥同時使用 當 然近年來 豬苓的應用有所擴大 因為這個豬苓的多糖 現在研究它可能對抑制腫 瘤的生長而增強機體的免疫功能 所以現在有豬苓的製劑在這方面的應用 但是它 和傳統的應用 不管從形式 和方法都不同 在這裡也是沒有把它寫在正文當中 這是關於豬苓 就這麼兩句話 澤瀉 澤瀉是水生的一個藥物 長在水裡面 有明顯的瀉水的作用 澤瀉大概就這樣來的 根據它水生 又能利尿這樣一個特徵 圓球狀的 它使用的部位 圓球狀的塊莖 這個藥物呢 它在利水滲濕方面 也是和茯苓 豬苓比較相似 也是認為是一個甘 淡的利水滲濕藥 也可以廣泛用於多種水濕病證 那麼澤瀉的利水的強度 就是利 尿的強度和豬苓比較相當 也就是說它比茯苓可能要略強一些 也是一個利水作用 比較明顯的一個藥物 所以常常和茯苓 豬苓同時使用 這是它的一個基本特徵 另一個特徵呢 就是它的藥性是偏寒的 就單味藥而言 它更適合水濕病證 兼有 熱象的 更加適合 但是在複方當中 它顯不出來 38

39 所以這方面也就是說可以作為一個特徵 但是本身它這個清濕熱的力量尤其是清熱 的力量並不是很強 所以有時候它廣泛用於很多種水濕病證 往往沒有考慮它的藥 性 有時候也關注那麼一點點 需要清熱實際上還要加另外的一個藥物 另外它之 所以是一個寒性 這個澤瀉前人認為它也有一點瀉相火的作用 類似於我們前面的 黃柏 所以今後學地黃丸 六味地黃丸當中用的澤瀉 它不完全是利尿 與前人認 為它偏寒 能瀉相火 來輔助知母 黃柏這一類的藥 它有一點相關性 所以我們 把它泄下焦熱也作為一個功效 在使用的時候它和前面的豬苓 茯苓唯一的不同點 就是它有一點清熱作用 熱證 或者相火比較亢旺的時候 可以考慮 薏苡仁 薏苡仁也是這一類藥當中比較重要的 薏苡仁 它是一個禾本科植物 成熟的種仁 它的形狀就像糯米 當然大一點 這個藥還可以簡稱苡仁 有的把它叫薏米 有的 叫苡米 因為它同樣可以作為食品食用的 它是一個藥食兩用的藥物 這個藥物具 體的功效應用 下節課再講 39

40 第 42 講 薏苡仁 二 利尿通淋藥概述 車前子 滑石 木通 通草 石韋 海金沙 萆薢 薏苡仁 二 下面繼續介紹薏苡仁的功效和它的應用情況 薏苡仁呢 和茯苓一樣 都具有利水 滲濕和健脾這兩方面的功效 所以它可以廣泛用於很多水濕病證和脾虛證 尤其是 對於水濕內盛兼有脾虛的 也是比較適合的 但是為什麼只說茯苓是利水滲濕的要 藥 而不說薏苡仁是利水滲濕的要藥呢 原因有二 第一 是在利水滲濕和健脾這 兩個功效方面 茯苓都應該是優於薏苡仁 就是茯苓要強一點 尤其是在利尿方面 薏苡仁是很不明顯的 茯苓更強一些 另外 這個薏苡仁它的藥性在生用的時候 它是微微的偏寒的 它類似於澤瀉 還是比較適合於濕熱證 但這主要指的生的薏 苡仁 薏苡仁炒了以後 它又微微的偏溫 所以它對寒熱虛實實際上它是有所選擇的 也 是根據它的不同的炮製品 但是最主要的是因為它主要的功效的強度 所以它相對 於茯苓來講 它的主治病證雖然一樣 但是它的重要性不及茯苓 所以茯苓一般稱 為要藥 而沒有把薏苡仁稱為要藥 但是薏苡仁雖然不是利水滲濕的要藥 一般來 講還是寒熱虛實都可以使用的 應用非常廣 這是前面兩個功效 第三個功效 舒筋 我們前面講了舒筋 就是舒緩經脈 或者筋腱 是對關節拘攣 屈伸不利一種治療作用 這個薏苡仁呢 這個功效也可以用於風濕痹證 尤其是濕 濁偏盛的痹證 如果出現了經脈拘攣 或者腳氣腫痛 如果出現了經脈拘攣 都可 以使用 在很多祛風濕的方當中 使用薏苡仁多與它的舒筋的作用可能密切相關 但是這個薏苡仁它的舒筋這個功效基本上歷代的醫家都是認同的 除了舒筋 它還 有沒有祛風濕作用 這個就有一點分岐 所以在有的教材上 薏苡仁的功效沒有寫舒筋 而是寫的除痹 消除痹證 其實除 痹我們講祛風濕藥講了 也就是祛風濕的意思 根據那種觀點 認為薏苡仁本身就 是祛風濕藥 如果說把薏苡仁作為一個祛風濕藥來對待 它最佳的適應證就是濕邪 偏盛的濕痹 因為它長於除濕 所以舒筋這一點沒有分歧 但是在那些書上剛好功 效裡面又沒有提到舒筋 而是籠統的說的是除痹 這是兩個不同的內容 所以到底 薏苡仁有沒有祛風濕的作用 嚴格的講 也應該有一點 所以如果說要準確的表述 的話 把所有不同版本的教材把它綜合起來 我想它應該叫除痹舒筋 就是叫兼有 一點舒筋作用的祛風濕藥 它更適合濕濁偏盛的濕痹而兼有經脈拘攣 關節屈伸不 利 但是作用都比較平和 因為它本身是食品 本身就有藥力不夠這方面的情況 這是關於祛風濕的問題 40

41 第三個 清熱排膿 這個清熱呢 可能包括肺熱 大腸熱 或者其他熱 肺和大腸 這都應該包括 所以有的書上說它清肺排膿 那不全面 因為它儘管可以用於肺癰 咳吐膿痰 比如說和前面的葦莖 蘆根 或者魚腥草這些配伍 治療肺癰咳吐膿痰 它表現出了清肺排膿 但是薏苡仁也可以用於腸癰 用於腸癰那就不是清肺熱的問 題了 那就是清大腸熱 而且就是說一些外癰在熱盛膿多的 在一些外科的專著裡 面 也有把薏苡仁作為治療外癰的一個清熱排膿的藥物 所以它這個清熱應該還是 一個比較廣義的 不僅僅是一個肺臟的問題 所以我們這裡就沒有說它清肺排膿 籠統的說清熱 這是有一定的用意的 但是呢 它畢竟不是清熱解毒藥 所以不管它用於肺癰 腸癰 或者其他的外癰 往往它是作為清熱解毒藥的一個輔助的藥物 這是關於薏苡仁的功用 薏苡仁本身 就是個食品 比如說現在的八寶粥裡面 一般是八種原料 薏苡仁是其中之一 比 如說很多人用這個薏苡仁煮粥 或者煮其他的食品 本身就是一種食品 所以它的 作用是比較平淡的 用量一般比較大 用 30 克 50 克 其實都可以 就是生用的 時候 它可能清熱排膿 或者利水滲濕的作用要強一些 炒用了以後 健脾 尤其 是脾虛腹瀉的時候 多用炒的苡仁 這四味藥呢 就是利水退腫藥裡面要求掌握的 另外一個 香加皮 我們已經結合五加皮 把它的異同說了 不再重複 為了節省 時間 第二節 利尿通淋藥 翻到 183 頁 第二節 利水滲濕藥的第二節 利尿通淋藥 這一類的藥 主要是用 於濕熱淋證的 這一類藥的基本功效 基本主治 性能特點 在章的概述當中 已 經是詳細的介紹了 要補充一點 在這一節的概述當中 就是中醫對淋證的認識 臨床上根據臨床表現的不同 它又有不同的名稱 比如說小便有出血的往往把它叫 做血淋 從現在的微觀的角度來講 急性的尿路感染 如果在顯微鏡下都有紅血球 從這個意義上來講 一般的淋證可能都有出血 只不過有輕重而已 傳統是用肉眼觀察 那是比較嚴重的 所以在這種情況下 還是按傳統的用比較宏 觀的方法 有明顯出血的 稱為血淋 一般可以配伍止血的藥 尤其是涼血止血的 藥 如果小便淋澀疼痛 有時候突然中斷 或者嚴重的腹痛 可能在小便裡面發現 砂石 或經過拍片 X 光片 有的腎盂裡面 或者在輸尿管裡面 或者在膀胱裡面 可能有結石 這種尿路結石中醫分別叫做石淋 或者叫砂淋 如果這個結石的顆粒 比較大一點 更多的是用的石淋 比如說泥沙樣的 小的沙粒狀的 一般稱為砂淋 但是一回事 另外 有的淋證小便是混濁的 尿道口經常有那種粘液 小便是白的 混濁的 這 個稱為膏淋 膏淋一般是濕濁偏盛 熱象不是很重 濕濁偏盛 可能往往除濕濁的 藥考慮的要多一些 不管膏淋 石淋 砂淋 或者血淋 用寒熱兩分 它基本上都 是屬於熱淋的 或者都可以叫濕熱淋證 所以這類的藥它都是寒性的 當然有的淋 41

42 證也有虛寒性的 需要用補虛的方法 那不是我們這一類藥主要治療的範疇 它是 很少見 這就是概述當中補充說明一點 下面介紹具體的利尿通淋藥 在本章的三類藥當中 它的藥味是最多的 但是我們 要求的藥也不多 有一些是不講的 就是要講的一般都很簡單 尤其是在利尿通淋 方面具有明顯個性特徵的不多 都不鮮明 所以這一節的藥實際上要求很簡單 只 是把它提到為止 尤其是它利尿通淋就是治療濕熱淋證 不管什麼膏淋 血淋 或 者所謂的熱淋 砂淋這一類 原則上都可以用 並沒有哪一種對哪一種淋證 哪一 味藥對哪一種淋證特別好 特別適合 像這一類的藥 極個別 另外真正利尿通淋 作用很強的 還不一定是這一類的藥物 比如說前面學的梔子 大黃 或者像蒲公 英 像魚腥草 這樣的一些藥都提到了能夠利尿通淋 其實可能對於濕熱淋證那樣 的一些藥作用完全不在我們這一節要講的這一些藥的作用強度之下 有的可能更 強 比如說像梔子這一類 效果可能還更好一些 所以這類的藥 我們雖然藥味多 一點 但是要求不高 車前子 第一味藥 也是這一節裡面要求掌握的車前子 有的又叫車前仁 是車前草用的成 熟的種子 它有一個穗狀 開花以後穗狀裡面的種子 把它收集下來 其實是很小 的 這個已經是把它放大了 整個它還不如米粒大 沒有米粒大 比米粒小一些 也是細長細長的 有一點帶圓柱狀的一種黑色的 比較微細的種子類的藥材 前人 呢 就說悠閒的時候經常坐上一個小車在外面去遊逛 這個草本植物到處都是 好 像就在道路兩邊 所以就叫做車前草 好像那個小車旁邊 隨處可見 所以在古書 裡面 它有一個名稱就叫當道 就是在路邊上處處都可以見到的 所以這個藥物在 全國任何一個緯度 任何一個海拔的高度都可以有 分佈十分廣泛的一個草本藥材 這個車前子 或者叫車前仁作為利尿通淋的藥 它具有利尿通淋藥的共性 它都能 夠清利濕熱 能夠減輕濕熱淋證的各種症狀 所以它是治療濕熱淋證很常用的一個 藥物 一般的淋證都可以使用 所以它在這方面 在治療淋證方面 沒有什麼很明 顯的個性特徵 有的書上好像給它加了一個個性特徵 就是說它滑能利竅 所以它 能消除淋證的小便淋澀疼痛的 實際上呢 是這個車前子裡面含有大量的粘液質 它的煎湯有了那種粘涎感 粘稠的 尤其是冷了以後 粘涎狀 實際上這也是一個 法象藥理學 因為它性狀裡面滑滑的 它的煎液 好像是不是因為它滑 小便也就 滑利了 好像在說它的個性特徵 實際上並沒有真正說明 所以我們現在沒有保留 它 也沒有保留的必要 所以在治療濕熱淋證方面 它是一個甘味的藥 很平和的 所以什麼淋證 只要有 熱的它都能用 不管血淋 膏淋 或者砂淋 廣泛的使用 這方面我們就不要求掌 握 它作為一個利尿通淋的藥在同類藥當中 要說它有特徵的話 就是它的利尿作 用比很多通淋的藥物明顯 很多利尿通淋的藥物它關鍵在於緩解尿道的那種刺激症 狀 灼熱疼痛 小便的量增加並不是很多 但車前子不一樣 不但能夠有效的減輕 42

43 小便尿道的灼熱疼痛這樣的一些症狀, 小便的量也明顯的增加, 所以, 車前子不但把它作為一個利尿通淋的藥, 常常作為一個利尿退腫的藥, 在治療水腫的方當中常常出現 它本身是一個寒性的利尿藥, 按道理來講, 它應該是用於濕熱的水腫, 濕熱的水腫能不能用呢? 完全能用, 用了有效 而且前人對於一些虛寒性的水腫還要用車前子, 就是因為它作用比較平和, 而且有明顯的利尿的效果, 有利於消腫 最有代表性的就是濟生腎氣丸, 濟生方 當中的腎氣丸, 那它再加到這個桂附地黃湯裡面, 桂附地黃丸裡面, 它和肉桂 附子這一類的藥一起使用, 用於陽氣虛的, 脾腎陽虛, 或者腎陽虛的虛寒性水腫, 也用它來利尿退腫作為輔助的藥物 舉這個例子, 就說明了它有明顯的利尿作用, 它不但不單單的作為通淋藥, 還作為利尿退腫的藥, 寒熱都可以選用 另外又由於它利尿作用比較明顯, 常常把它用於治療水濕瀉泄, 水濕的腹瀉, 或者暑濕引起的腹瀉 我們在臨床經常見到一個現象, 凡是腹瀉的患者, 小便的量就減少, 小便黃赤 如果小便開始清長, 量開始增加了, 那大便一定在慢慢的成形, 次數在開始減少了, 因為這個水濕瀉就是因為小腸的分清別濁的功能失調了, 水和糟粕並走於下, 成為糞便, 最後形成大便排出 所以從小腸進入膀胱的減少了, 所以小便黃赤短少 根據這樣一個現象, 就提出了治療水濕的一個經驗, 就要利小便實大便, 增加小便的量 也就是說恢復小腸分清別濁的功能, 這樣子小便的量增加清長, 大便的含水量就減少, 大便就開始成形, 次數也減少 這個車前仁呢, 在這方面就是有比較好的效果 所以前人有不同的說法, 有的說它是利小便實大便, 有的說它是分清別濁, 有利於治療水濕瀉泄 我們說它滲濕止瀉, 它本身不是一個收澀的止瀉藥, 因為止瀉應該說是一個收斂的作用, 車前子不是收澀藥, 它的止瀉絕不是一個收斂功效, 它也是通過滲濕利水, 因為它也是一個甘淡的藥, 實際上也是基於能夠明顯增加尿量, 能夠通利小便, 這個作用比較明顯, 用於暑濕瀉, 或者水濕瀉 這個暑濕瀉或教者水濕瀉呢, 很多是屬於功能失調, 從西醫學的角度沒有什麼感染, 這樣用了之後, 車前子能夠收到比較可靠的療效 說在古代文獻上, 就說歐陽修患水濕瀉, 最後就是因為他家人買回的藥很快就好, 最後得到這個方就是一個鹽水炒的車前子, 然後把它研成散劑, 幾包以後就見效了 現在用這個方法治療一些單純性的功能性的腹瀉有明顯的效果, 當然在複方裡面效果更好 所以這是一個很可靠的, 是 史書 裡面記載的, 完全是一個事實 也是充分說明了車前子在滲濕止瀉方面是可以充分利用的, 但是就是要提醒同學們注意, 它不是收斂止瀉的藥, 是通過利小便來實大便, 也是滲濕利水, 明顯的增加小便的量 它主治的腹瀉不是像腸炎 痢疾那一類, 不是濕熱的, 不是感染性的, 從現代醫學的觀點來說就是一般的功能性失調的這個可能效果就比較可靠 車前子的另一個功效就是清肝明目, 和我們前面很多的清肝明目的藥一樣, 它都是用於肝熱目赤腫痛 但是這個車前子和桑葉 菊花的情況更相似, 它不但是用於實證, 對於肝腎陰虛, 視物昏花, 視力降低同樣有一定的明目效果, 所以今後學習比 43