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汽麻
9 years ago
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1 104 年精神復健機構 ( 住宿型機構 ) 專任管理人員進階班課程藥酒癮問題辨識與處理廖定烈衛福部桃園療養院一般精神科大綱第一部分 : 問題行為與辨識 1) 症狀辨識與問題評估 2) 成癮的觀念第二部分 : 藥癮及酒癮的診斷與評估 1) 酒癮 2) 一二級物質成癮 3) 處方藥物成癮 4) 網路成癮第三部分 : 成癮治療與服務轉介第四部分 : 結論與討論 1

2 內容第一部分 : 問題行為與辨識 1) 症狀辨識與問題評估 2) 成癮的觀念第二部分 : 藥癮及酒癮的診斷與評估 1) 酒癮 2) 一二級物質成癮 3) 處方藥物成癮 4) 網路成癮第三部分 : 成癮治療與服務轉介第四部分 : 結論與討論臨床個案討論一 : 酒癮戒癮社區內的國龍才 40 歲, 喝酒早就喝到心臟病大腿關節壞死肝硬化以及食道靜脈瘤國龍的媽媽感覺很無助, 來跟衛生所商量 : 能不能讓他不要再喝酒? 可以送他住院戒癮嗎? 有沒有地方可以讓他永遠不要回來家裡一直喝酒? 2

3 臨床個案一 ( 續 ): 酒癮急性處置國龍的媽媽還在衛生所正與我們商量間, 里長打電話來, 說鄰居反應個案喝得醉醺醺, 正在家裡大吵大鬧里長問, 應該找警察還是找救護車? 送醫的話, 送到哪裡去? 身體的問題要不要先處理? 醫院願意處理喝醉酒的人嗎? 臨床個案一 ( 續 ): 酒精戒斷與酒精性精神病不管如何, 里長決定要處理國龍, 以免妨礙鄰居就在這時, 電話裡傳來一陣驚呼, 原來國龍發作了癲癇, 口吐白沫國龍的媽媽說平常他就會胡言亂語, 說看到地上爬滿了螞蟻, 又說警察躲在衣櫥裡要抓他平常他連自己吃的早餐是什麼都忘掉, 還硬要說自己剛去餐廳吃大餐這是戒斷症候群, 還是精神病? 送醫該送到哪裡去? 3

4 臨床個案一 ( 續 ): 強制送醫與戒癮醫療國龍住院兩週, 醫生就說可以出院了國龍的媽媽很擔心 : 他出院後第一件事, 就是再去買酒來狂喝難道醫院不能讓他繼續住嗎? 能不能永遠不要讓他出來? 醫生說國龍不願意繼續住院難道不能強制嗎? 醫院不收, 還有哪裡可以求助呢? 臨床個案二 : 海洛因成癮的法律問題國龍的弟弟國治沒有酒癮, 不過他已經被關起來很久了, 因為他有毒品的問題, 聽說是海洛因成癮昨天他從戒治所出所回家, 鄰居聊起來, 心理總是毛毛的海洛因成癮個案為什麼會被抓起來? 海洛因成癮會監禁多久? 海洛因成癮會復發嗎? 能不能請警察常常來看一下他的狀況? 4

5 臨床個案二 ( 續 ): 海洛因治療國治回來以後, 說他決定到美沙冬門診去接受治療他每天都去門診喝美沙冬藥水美沙冬治療有效嗎? 費用如何? 美沙冬治療一定要每天去嗎? 這樣怎麼去工作? 美沙冬要治療到哪時候? 聽說海洛因個案常要被驗尿接受美沙冬治療會不會被誤會成又吸毒? 臨床個案三 : 安非他命成癮社區新搬來了一戶人家, 夫妻兩常常半夜不睡覺, 不知道在做什麼先生看來很瘦, 他們的孩子沒有規則上學, 社工曾經來訪視過鄰居說看過先生去報警, 說有人要害他安非他命成癮的人一定都很瘦嗎? 吸安非他命有沒有犯法? 聽說有緩起訴的規定? 安非他命有藥物可治療嗎? 安非他命精神病是怎麼回事? 5

6 臨床個案四 :K 他命成癮社區的國中女生小美常常沒去上學, 平常白天一個人躲在家, 傳來一陣一陣臭味媽媽有一次跟鄰居說, 女兒染上 K 他命毒癮, 連學校都不去了 K 他命成癮對身體的影響是什麼? K 他命有法律問題嗎? 如果自己想戒癮, 有哪裡可以幫忙? 臨床個案五 : 安眠藥成癮李媽媽每天都喊睡不著, 三天兩頭到診所去拿藥在衛生所裡, 她常常說自己身體虛得很, 而且吃藥一次吃五六顆還是一樣不能睡, 需要另外再喝兩杯葡萄酒有一天, 李媽媽半夜被送到急診, 據說突然昏迷不醒處方藥物會成癮嗎? 吃安眠藥是不是就是成癮? 6

7 個案常見的成癮問題與行為講話文不對題疑心病變重生氣 ; 與病友家人衝突工作能力及意願下降恍恍惚惚, 注意力不集中失眠飲食不正常法律與犯罪問題 : 買賣毒品 ABCD 評估法 A 情緒 B 行為 C 思考 D 生理時鐘精神疾病的概念有病沒病功能變化 7

8 如何觀察精神狀態情緒 (A) 行為 (B) 思考 (C) 食慾睡眠等生物本能 (D) 其他 : 意識外觀表情態度言語認知功能知覺自我照顧能力學業表現內容第一部分 : 問題行為與辨識 1) 症狀辨識與問題評估 2) 成癮的觀念第二部分 : 藥癮及酒癮的診斷與評估 1) 酒癮 2) 一二級物質成癮 3) 處方藥物成癮 4) 網路成癮第三部分 : 成癮治療與服務轉介第四部分 : 結論與討論 8

9 DSM-5 對成癮的定義 1. 長時間大量使用, 超過原訂計畫 2. 反覆的想戒, 卻戒不掉飲酒的習慣 3. 每天的活動內容都是 : 買酒喝酒酒醉 4. 每天都很自然想喝酒 5. 因為反覆飲酒, 導致社會職業功能出問題 6. 即使身體或心理已經出了問題, 仍繼續飲酒 7. 因為飲酒, 放棄了大部分的社交休閒活動或工作 8. 反覆在危險狀況下飲酒 9. 明明知道飲酒會造成身體或心理出問題, 仍繼續飲酒 10. 越喝越多, 而且酒量變大 11. 當飲酒量減少或突然停止, 會有戒斷反應 2015/8/24 17 飲酒是一種行為行為不一定等於疾病怎樣的行為會被認為是疾病? 在工作學校家庭的角色困難 : 曠職曠課無法好好照料孩子 ( 兒童疏忽 ) 車禍人際衝突 2015/8/

10 酒癮的人不認為自己上癮, 也不認為飲酒有問題從醫療看成癮病的觀念 : 酒癮真的是一種病嗎? 物質成癮的診斷標準動物研究人的研究 2015/8/24 19 酒癮不難辨認 10

11 常見濫用藥物海洛因安非他命 FM2 強姦藥丸嗎啡搖頭丸 2015/8/24 21 搖腳丸 ( 一粒沙 ) 管制藥品分級 : 可能濫用的藥物分級藥物第一級第二級第三級第四級海洛因嗎啡鴉片古柯鹼安非他命 MDMA ( 搖頭丸 ) 大麻 LSD ( 搖腳丸 ) K 他命 FM2 小白板紅中青發 ( 一粒眠紅豆 ) ( 蝴蝶片安靜煩寧 ) 其他 2015/8/

12 法務部查獲的毒品種類排名排名年別第一位第二位第三位第四位 91 年 95 年 97 年 99 年 100 年 101 年 ( 1~10 月 ) 安非他命公斤愷他命公斤愷他命公斤愷他命 2594 公斤愷他命 1372 公斤愷他命 2012 公斤海洛因公斤麻黃類原料藥公斤麻黃類原料藥公斤安非他命原料公斤安非他命原料公斤海洛因公斤 2015/8/24 資料來源 : 年法務部統計摘要 23 特拉嗎竇公斤硝甲西泮公斤鹽酸羥亞胺公斤安非他命公斤安非他命公斤安非他命公斤搖頭丸公斤海洛因公斤海洛因公斤海洛因 83.6 公斤海洛因 17.8 公斤安非他命原料 30.7 公斤 K 他命的樣子 k 他命 K 菸吸食後鼻子之粉末顆粒直接吸食 k 他命 ( 拉 k) 2015/8/

13 Ketamine( 愷他命 ) 對身體的傷害個案感覺到的效果 : 幻覺興奮感意識混亂與現實解離或是有所謂靈異旅行的經驗 ; 藥效約可維持 1 小時, 但影響吸食者感覺協調及判斷能力則可長達 16~24 小時短期副作用 : 心跳加快血壓上升手抖肌肉僵硬藥效退去時, 出現不愉快的夢幻覺意識模糊無理行為長期濫用 : 身體症狀 : 產生幻覺並有嘔吐複視視力模糊說話遲緩暫時性失憶身體失去平衡等症狀氯化氨會導致對鼻吸 k 他命者, 有鼻黏膜的損壞流鼻水不停吸氣頻尿血尿膀胱纖維化精神症狀 : 步態不穏記憶力變差時空錯亂注意力不集中社交能力變差大量使用的中毒 : 突然全身抽搐呼吸停止意識昏亂肌肉震顫流淚血糖高喉部肌肉收縮等症狀甚至心臟停止跳動 / 死亡 2015/8/24 25 K 他命對身體的傷害 K 他命屬於第三級管制藥品, 不但影響神經心臟血管系統, 連泌尿系統也深受其害男女吸毒者在吸食 K 他命的 1~2 年後, 開始出現頻尿血尿以及小腹疼痛等症狀, 檢查後發現患者的膀胱容量都變小了, 正常人容量是 400cc, 病患膀胱卻縮小到只剩 120~100cc, 是因為拉 K 會造成發炎細胞增生, 最後導致膀胱壁變厚, 容量因此縮小治療上, 必須戒毒搭配藥物甚至手術來改善膀胱問題, 但縮小的膀胱很難再恢復原狀 2015/8/

14 一般評估 : 身體與腦功能評估身體評估外觀 : 營養皮膚針孔 X 光 : 肺結核 ; 心電圖 : 傳導功能障礙 ; 抽血 : 肝功能 : 肝炎酒精肝傷害熬夜 ; 發炎指數貧血驗尿 : 非法藥物處方藥物其他腦功能評估注意力記憶力衝動控制能力智商成癮造成四個腦迴路改變 : 衝動控制減弱 (1) ( 紅 ) 預期得到獎賞快樂中樞 (2) ( 紫 ) 記憶與學習中樞 (3) ( 綠 ) 動機生物本能及價值衡量中樞 (4) ( 藍 ) 認知控制中樞 28 Baler, Volkow et al, Trends Mol Med Dec;12(12): NIDA,

15 成癮物質 ( 毒品 ) 使用的檢測自己報告尿液檢測其他檢測 : 毛髮汗液唾液呼氣等考慮一些問題 : 拿得到嗎? 檢驗的能力? 食品藥品的干擾體液中的半衰期? 造假的可能性? 尿液檢驗 vs. 唾液檢驗免疫法檢測, 快速發報告 GC/MS 檢測, 驗證定罪認證單位與程度免疫法檢測判讀的爭議性體液的半衰期儀器檢測 15

16 成癮評估 : 問卷自評成癮嚴重度評估 : 例如 KMSK 1 得分量尺 ; 成癮動機評估 : 例如 RCQ 2 ; 成癮成效評估 ( 綜合評估 ): 例如 TOP 3, 面向包括藥物使用注射行為犯罪身體整體機能職業功能居住生活品質精神狀況等脫癮狀態評估 : 如 COWS 4 其他工具舉例一 : 成癮嚴重度量尺 : Kreek-McHugh-Schluger- Kellogg (KMSK) Scale 嚴重程度 : 頻率期間用量終生最嚴重的期間 16

17 工具舉例二 :RCQ: 改變階段辨識自填問卷 1. 思考使用毒品的問題是浪費我的時間, 因為我沒有這個問題 2. 使用毒品是一種享受, 但是有時候我覺得用的太多 3. 我用毒品不會造成嚴重的問題 4. 有時候我會思考我是不是應該停止或減少使用毒品 5. 大家對於使用毒品只能談到想要作一些努力, 而我確實正在作一些努力非常不同意 -2 不同意 -1 不確定 0 同意 1 非常同意 2 6. 我使用毒品的量與其他人一樣, 所以使用毒品對我來說不是問題 7. 有時候使用毒品是我的一個問題 8. 我目前確實正在改變使用毒品的習慣 ( 減少或停止使用毒品 ) 9. 我已經開始執行減少或停止使用毒品的計畫 10. 我並不需要改變使用毒品的習慣 11. 有時候我會懷疑我是不是已經沒辦法控制毒品的使用 ( 想少用也沒辦法, 想不用也沒辦法 ) 12. 我正積極努力處理我使用毒品的問題工具舉例三 : 成癮治療成效 TOP 評估 17

18 工具舉例四 : COWS 脫癮臨床評估處方藥物? 還是成癮藥物? 我不想吃安眠藥, 會成癮安眠藥少吃一點, 比較不會成癮醫生, 我想戒安眠藥, 卻戒不掉醫生, 你開藥開多一點, 我自己會看情況調整安眠藥什麼時候吃? 一定要吃嗎? 吃藥就是成癮嗎? 18

19 處方藥物的成癮觀念管制藥物從一到四級有很多都是處方藥物一二級管制藥物不會開立處方釋出目前的處方藥物成癮, 指的是三四級處方藥物, 通常有治療目的 Q: 從處方劑量能否看出個案有處方藥物濫用? 個案出現藥物副作用? 個案提前到診? 到各醫療院所重複領藥? 內容第一部分 : 問題行為與辨識 1) 症狀辨識與問題評估 2) 成癮的觀念第二部分 : 藥癮及酒癮的診斷與評估 1) 酒癮 2) 一二級物質成癮 3) 處方藥物成癮 4) 網路成癮第三部分 : 成癮治療與服務轉介第四部分 : 結論與討論 19

20 成癮個案治療處遇的法律依據 1. 戡亂時期肅清煙毒條例第 9 條 : 施打毒品吸食毒品或鴉片者, 處三年以上七年以下有期徒刑犯第一項或第二項之罪, 依第三項或第四項規定勒戒斷癮後再犯者, 加重本刑至三分之二 ; 三犯者, 處死刑 2. 麻醉藥品管制條例 : 曾用來做為安非他命成癮的處理依據目前改為管制藥品管理條例最近一次修正 : 民國 100 年 1 月 26 日 3. 毒品危害防制條例 : 目前成癮服務的法律依據最近一次修正 : 民國 99 年 11 月 24 日 2015/8/24 39 飲酒 ( 酒癮 ) 的法律處遇行政處罰刑事處罰法務單位醫療單位處遇內容法律藥物治療非藥物治療講習吊銷駕照罰款監禁緩起訴強制治療民事處罰賠償責任民法其他強制團體治療強制送醫道路交通管理處罰條例道路交通安全規則社會秩序維護法刑法 ( 公共危險毀損肇事逃逸過失傷害過失致死 ) 家庭暴力防治法精神衛生法 Disulfiram Naltrexone Acomprosate 治療其他精神疾病 ( 精神病失眠憂鬱焦慮 ) 地點 : 急診門診住院方式 : 個別心理治療團體心理治療其他 2015/8/

21 飲酒問題的治療急性酒醉 ( 酒精中毒 ) 急性酒精戒斷 ( 斷癮症候群 ) ( 慢性 ) 酒精性精神病 ( 慢性 ) 酒精性痴呆其他 : 失眠性功能異常胎兒酒精症候群酒癮本身 : 1. 增加飲酒不適 (acetaldehyde accumulation) ; 2. 減少渴求 (craving); 3. 減少隱性斷癮症狀 (subclinical withdrawal) 治療酒精相關的內外科疾病 Neurological ( 神經科 ) Gastrointestinal ( 腸胃科 ) Liver ( 肝膽科 ) Cardiovascular ( 心臟科 ) Other systems Wernicke-Korsakoff Syndrome Alcohol Dementia and cerebellar degeneration Peripheral neuropathy pain, weakness, reduced sensation = glove and stocking Head Trauma - subdural haematoma - easily confused with intoxication Strokes Seizures (withdrawal) Reflux, gastritis and peptic ulcer Mallory-Weiss oesophageal tear due to vomiting, can cause fatal bleeding Pancreatitis Fatty liver - usually asymptomatic Alcoholic hepatitis - asymptomatic or ascites and jaundice Liver cirrhosis Hepatocellular carcinoma High blood pressure, arrhythmias, cardiac failure Folate deficiency (especially in pregnancy = spina bifida) Cancers of mouth, respiratory, oesophagus, liver, colon, breast Joint (avascular necrosis) 21

22 治療酒精相關的精神科疾病多重物質成癮 : 安眠藥安非他命等憂鬱症 : 女性更常見焦慮症 : 可能有恐慌症個案自殺 : 酒癮個案中約有 15% 人格違常 : 反社會人格邊緣型人格現行飲酒問題的醫療處理實務內科急症 : 高血壓吐血癲癇綜合醫院急診精神科急症 : 酒精中毒酒精戒斷自殺精神科急診酒醉大鬧急診室, 還是大鬧警察局? 精神科合併症 : 精神病焦慮憂鬱恐慌精神科門診目前精神科住院, 僅處理急性酒精中毒與戒斷的短期後續住院自費且短期 22

23 治療酒癮藥物 : 戒酒發泡錠 disulfiram The metabolic and biosynthetic pathways underlying disulfiram treatment of cocaine addiction. Nature Medicine 16, (2010) 治療酒癮藥物 :naltrexone 及 acomprosate 23

24 成癮治療的路途與層次生理解癮心理重建社會重建 2015/8/24 47 Modified from Dr. T Lyon, Int. conf. on Drug Addiction, 2007 Taipei 生活重建毒品 ( 管制藥品 ) 的法律處遇 :1998~ 2011 處遇毒品種類一級二級法務單位醫療單位 ( 門診為主 ) 機構處遇其他處遇藥物治療非藥物治療勒戒戒治六月 ~ 五年有期徒刑 1 勒戒戒治三年以下有期徒刑 1 三四級 ( 持有 ) 三 ( 一 ) 年以下有期徒刑 3 緩起訴 3 緩起訴 3 新臺幣 1~5 萬元罰鍰 +4~8 小時毒品危害講習 3 美沙冬 ( 每日到診 ) 2 舒倍生 ( 有條件攜回 ) 3 藥物治療其他精神疾病個別心理治療團體心理治療其他註 : ~ ~ ~ 2015/8/

25 海洛因 vs. 安非他命 / 搖頭丸成癮治療海洛因成癮 : 藥物治療 : 美沙冬丁基原啡因心理社會治療中樞神經興奮劑成癮 : 藥物 : 治療精神病症狀 : 精神科門診急診住院治療無解癮治療或維持治療心理社會治療 2015/8/24 49 成癮個案的心理社會處遇 :( 認知 ) 行為治療的種類, 個別與團體 1. 認知行為治療 Cognitive/Behavioral Therapy- CBT 2. 動機式晤談 Motivational Interviewing- MI 3. 酬賞管理 Contingency Management- CM 4. 密集教導 ( 矩陣 ) 模式 Matrix Model of Outpatient Treatment 5. 其他 : supportive group, 12-step facilitation etc. 2015/8/

26 處方藥物成癮的處理問題辨識處理合併精神疾病門診藥物調整住院藥物調整三四級管制藥物成癮的治療失眠與安眠藥物的開立失眠可能是精神疾病的表徵, 需要兩者同時治療失眠可能是酒癮或一二級物質成癮的後遺症, 在治療過程中需要處理精神疾病與一二級物質成癮的藥物治療門診治療 : 同時處方抗精神病藥物情緒安定劑等住院治療 : 減量長效非 BZD 26

27 網路成癮與處理對功能的影響?/ 找出問題行為處理 : 每次上網要有理由, 包括上網的目的所需時間, 絕不能固定時間電腦置於公共空間切忌有網路假期每日上網 2 小時以上, 往後半年內網路上癮比例會大幅上升安排戶外活動 ( 看職棒職籃各種休閒活動 ) 物質成癮 : 不肯接受治療怎麼辦? 半強迫法律強制研究顯示, 非完全自願的治療效果有時與自願者相同 2015/8/

28 成癮個案的心理社會處遇與挑戰非自願案主治療中斷率高復發率高嚴重渴癮斷癮時之情緒失調精神疾病, 如憂鬱症等認知功能腦功能異常藥物性精神病行為功能失調渴癮的誘發因子家庭職業問題煩躁易怒暴力 2015/8/24 55 精神專科醫院的團隊配置精神疾病居家治療社區精神醫療與心理衛生社區復健計畫與復健中心康復之家精神醫療網計畫學校心理衛生與諮商輔導自殺防治計畫職場心理衛生計畫性侵害家暴心理輔導看守所病監精神醫療藥癮防治計畫品質管理門. 急診治療一般精神科門診急診住院醫師教學門診兒童青少年特別門診住院治療長期照護急性病房慢性病房成人日間病房老人日間病房精神科護理之家老年特別門診心身症特別門診藥癮及司法特別門診 2015/8/

29 內容第一部分 : 問題行為與辨識 1) 症狀辨識與問題評估 2) 成癮的觀念第二部分 : 藥癮及酒癮的診斷與評估 1) 酒癮 2) 一二級物質成癮 3) 處方藥物成癮 4) 網路成癮第三部分 : 成癮治療與服務轉介第四部分 : 結論與討論 2015/8/24 57 酒癮與醫療處理從飲酒到酒癮, 時間很久, 問題很多, 個案很盧處理需要協同介入處理需要考慮介入時機醫院可以幫上忙, 但醫院無法幫上全部的忙 29

30 討論 ( 一 ): 成癮的觀念疾病的觀念從醫療看成癮藥物使用病的觀念: 成癮真的是一種病嗎? 物質濫用與物質依賴的診斷標準動物研究人的研究 2015/8/24 59 藥物成癮是一種行為行為不一定等於疾病怎樣的行為會被認為是疾病? 在工作學校家庭的角色困難 : 曠職曠課無法好好照料孩子 ( 兒童疏忽 ) 車禍人際衝突 2015/8/

31 討論 ( 二 ): 治療是什麼? 治療好的標準是什麼? 監禁算不算是一種治療? 治療好是有可能的嗎? 死亡是疾病的終結? 傷口結痂算不算痊癒? 2015/8/24 61 討論與結論 1. 常見成癮包括酒精成癮毒品 ( 管制藥品 ) 成癮網路等非物質成癮等 2. 成癮的環境因素與個案主觀認定常常使得個案的治療很複雜, 除了醫院端接受轉介與提供服務之外, 警消公衛護士的協助, 法律的強制等, 都需要納入考慮 3. 治療藥物 / 酒精成癮, 包括門 / 急診與住院兩種方法皆可行藥物與非藥物治療一樣重要 2015/8/

32 Thanks for your attention 2015/8/

老人憂鬱症的認識與老人自殺問題

老人憂鬱症的認識與老人自殺問題 18-24 25-44 45-64 65 10 8 6 4 2 0 ( 40% 15% Affect Cognition : drive Behavior DSM-V major depressive episode 2 9 5 Electronic Convulsion Therapy; ECT Rabins65 1% Rabins, 1992 20%-30% Blazer, 1994 65 12.9