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1 2015 年, 第 30 卷, 第 1 期 肉 毒 毒 素 治 疗 成 人 肢 体 痉 挛 状 态 中 国 指 南 (2015) 中 国 康 复 医 学 会 Chinese Association of Rehabilitation Medicine DOI: /j.issn 收 稿 日 期 :

2 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Jan.2015, Vol. 30, No.1 声 明 中 国 康 复 医 学 会 对 此 文 件 拥 有 所 用 权, 并 对 此 文 件 负 责 中 国 康 复 医 学 会 (Chinese Association of Rehabilitation Medicine,CARM) 中 国 康 复 医 学 会 是 由 全 国 康 复 医 学 工 作 者 自 愿 组 成 的 公 益 性 学 术 性 群 众 团 体 本 学 会 弘 扬 尊 重 知 识 尊 重 人 才 的 社 会 风 尚, 倡 导 献 身 创 新 求 实 协 作 的 科 学 精 神, 坚 持 独 立 自 主 民 主 办 会 和 百 花 齐 放, 百 家 争 鸣 的 方 针 ; 团 结 和 动 员 全 国 康 复 医 学 工 作 者 以 经 济 建 设 为 中 心, 实 施 科 教 兴 国 和 可 持 续 发 展 战 略, 促 进 康 复 医 学 事 业 的 发 展 和 繁 荣, 促 进 康 复 技 术 的 普 及 和 推 广, 促 进 专 业 人 员 的 成 长 和 提 高, 为 卫 生 工 作 的 改 革 与 发 展 服 务, 为 社 会 主 义 物 质 文 明 和 精 神 文 明 建 设 服 务 引 用 本 文 件 的 方 式 : 未 征 得 版 权 所 有 者 的 书 面 许 可, 本 文 的 任 何 内 容 不 得 以 任 何 方 式 ( 包 括 复 印 以 电 子 或 其 他 形 式 保 存, 无 论 是 暂 时 的 还 是 意 外 使 用 ) 复 制 如 果 要 复 制 本 文 的 部 分 内 容, 请 先 向 出 版 人 提 出 申 请, 征 得 版 权 所 有 者 的 书 面 许 可 82

3 2015 年, 第 30 卷, 第 1 期 编 者 ( 除 主 编 和 主 编 助 理, 其 他 按 姓 名 拼 音 排 序 ) 励 建 安 ( 主 席 和 主 编 ) 南 京 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 和 江 苏 省 人 民 医 院 康 复 医 学 科 主 任 医 师, 教 授, 博 士 生 导 师 朱 晓 军 ( 主 编 助 理 ) 江 苏 省 省 级 机 关 医 院 康 复 医 学 科 副 主 任 医 师 敖 丽 娟 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 主 任 医 师, 教 授, 硕 士 生 导 师 毕 胜 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 康 复 医 学 科 主 任 医 师, 教 授 陈 文 华 上 海 交 通 大 学 附 属 上 海 市 第 一 人 民 医 院 康 复 医 学 科 主 任 医 师, 教 授, 博 士 生 导 师 崔 利 华 北 京 博 爱 医 院 神 经 康 复 科 副 主 任 医 师 窦 祖 林 中 山 大 学 附 属 第 三 医 院 康 复 医 学 科 主 任 医 师, 教 授, 博 士 生 导 师 李 放 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 康 复 医 学 科 主 任 医 师, 硕 士 生 导 师 李 建 华 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 邵 逸 夫 医 院 康 复 医 学 中 心 主 任 医 师, 硕 士 生 导 师 李 铁 山 青 岛 大 学 附 属 医 院 康 复 医 学 科 主 任 医 师, 教 授, 硕 士 生 导 师 刘 刚 南 方 医 科 大 学 第 三 附 属 医 院 康 复 医 学 科, 主 任 医 师, 硕 士 生 导 师 牟 翔 第 四 军 医 大 学 西 京 医 院 康 复 理 疗 科 主 任 医 师, 教 授 肖 农 重 庆 医 科 大 学 附 属 儿 童 医 院 康 复 中 心 主 任 医 师, 教 授, 硕 士 生 导 师 徐 开 寿 广 州 市 妇 女 儿 童 医 疗 中 心 康 复 科 主 任 技 师, 硕 士 生 导 师 燕 铁 斌 中 山 大 学 孙 逸 仙 纪 念 医 院 康 复 医 学 科 主 任 医 师, 教 授, 博 士 生 导 师 杨 卫 新 苏 州 大 学 附 属 第 一 医 院 康 复 科 主 任 医 师, 教 授, 硕 士 生 导 师 杨 远 滨 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 康 复 医 学 科 副 主 任 医 师, 副 教 授, 硕 士 生 导 师 尤 春 景 华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 附 属 同 济 医 院 康 复 医 学 科 主 任 医 师, 教 授, 硕 士 生 导 师 张 志 强 中 国 医 科 大 学 附 属 盛 京 医 院 康 复 医 学 中 心 主 任 医 师, 教 授, 博 士 生 导 师 赵 新 成 都 市 第 三 人 民 医 院 康 复 医 学 科 副 主 任 医 师, 副 教 授 审 核 万 新 华 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 院 神 经 内 科 主 任 医 师 教 授, 博 士 生 导 师 胡 兴 越 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 邵 逸 夫 医 院 神 经 内 科 主 任 医 师, 硕 士 生 导 师 83

4 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Jan.2015, Vol. 30, No.1 1 制 定 原 则 (87) 2 痉 挛 状 态 及 其 临 床 治 疗 上 运 动 神 经 元 综 合 征 与 痉 挛 状 态 (87) 流 行 病 学 (87) 痉 挛 状 态 导 致 的 临 床 问 题 (87) 治 疗 痉 挛 状 态 的 必 要 性 (88) 痉 挛 状 态 的 治 疗 (88) 3 肉 毒 毒 素 及 其 临 床 应 用 3.1 肉 毒 毒 素 基 本 知 识 (88) 什 么 是 肉 毒 毒 素 (88) 肉 毒 毒 素 产 品 (88) 作 用 机 制 (89) 作 用 持 续 时 间 (89) 继 发 无 反 应 性 (90) 剂 量 (90) 适 应 证 和 禁 忌 证 (90) 不 良 反 应 和 安 全 性 信 息 (90) 药 物 相 互 作 用 (90) 注 意 事 项 (91) 肉 毒 毒 素 在 痉 挛 状 态 中 的 使 用 (91) 总 体 原 则 (91) 使 用 肉 毒 毒 素 治 疗 痉 挛 状 态 的 主 要 步 骤 (91) 患 者 选 择 (91) 治 疗 目 标 (92) 靶 肌 肉 选 择 (92) 肉 毒 毒 素 注 射 的 详 细 步 骤 (92) 注 射 前 的 准 备 (92) 注 射 计 划 和 注 射 部 位 (92) 注 射 前 后 的 观 察 (93) 注 射 记 录 (93) 注 射 后 处 理 (93) 注 射 后 的 治 疗 (93) 84

5 2015 年, 第 30 卷, 第 1 期 4 治 疗 有 效 性 评 估 目 标 达 成 情 况 (93) 损 害 的 变 化 情 况 (94) 功 能 的 变 化 情 况 (94) 主 动 活 动 (94) 被 动 活 动 (94) 参 与 的 变 化 情 况 (94) 5 相 关 制 度 注 射 者 资 质 (94) 知 情 同 意 书 (95) 医 疗 服 务 评 价 (95) 医 疗 机 构 (95) 基 本 要 求 (95) 基 本 条 件 (95) 肉 毒 毒 素 注 射 培 训 (95) 6 附 件 附 件 1 附 件 2 附 件 3 附 件 4 附 件 5 附 件 6 A 型 肉 毒 毒 素 局 部 注 射 知 情 同 意 书 (97) 常 见 痉 挛 状 态 模 式 与 A 型 肉 毒 毒 素 局 部 注 射 的 效 果 (98) 肉 毒 毒 素 注 射 部 位 和 剂 量 (99) 肢 体 痉 挛 状 态 A 型 肉 毒 毒 素 局 部 注 射 效 果 评 估 方 法 (103) A 型 肉 毒 毒 素 局 部 注 射 记 录 表 (106) 肉 毒 毒 素 治 疗 儿 童 脑 性 瘫 痪 肢 体 痉 挛 状 态 (108) 7 致 谢 (96) 8 主 要 参 考 文 献 (96) 85

6 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Jan.2015, Vol. 30, No.1 摘 要 本 指 南 是 在 参 考 英 国 国 家 指 南 : 肉 毒 毒 素 治 疗 成 人 痉 挛 状 态 美 国 评 价 : 肉 毒 毒 素 治 疗 痉 挛 状 态 的 循 证 回 顾 和 A 型 肉 毒 毒 素 治 疗 成 人 痉 挛 状 态 的 欧 洲 共 识 等 文 献 的 基 础 上, 综 合 我 国 康 复 医 学 专 家 的 共 同 意 见 而 形 成 的 痉 挛 状 态 (spasticity) 为 目 前 较 容 易 被 各 方 面 接 受 的 泛 指 名 词, 定 义 是 由 上 运 动 神 经 元 损 害 之 后 的 运 动 感 觉 控 制 障 碍 导 致 的, 各 种 间 歇 或 持 续 的 非 自 主 的 肌 肉 活 动 痉 挛 状 态 包 括 牵 张 反 射 亢 进 协 同 运 动 联 合 反 应 屈 肌 反 射 增 强 和 痉 挛 性 肌 张 力 障 碍 等 上 运 动 神 经 元 综 合 征 阳 性 征 在 内 的 异 常 肌 肉 活 动 痉 挛 状 态 可 导 致 各 种 问 题, 如 疼 痛 压 疮 主 动 / 被 动 活 动 受 损 护 理 困 难 外 观 受 损, 并 进 而 影 响 活 动 和 参 与 痉 挛 状 态 的 处 理 比 较 复 杂 局 部 肌 肉 注 射 肉 毒 毒 素 (botulinum neurotoxin,bont) 是 治 疗 痉 挛 状 态 的 良 好 方 法, 疗 效 确 切, 不 良 反 应 轻 微 有 大 量 循 证 Ⅰ 级 证 据 说 明, 这 种 方 法 能 降 低 过 高 的 肌 张 力, 并 改 善 患 者 功 能 市 场 上 有 不 同 的 BoNT 产 品, 不 同 BoNT 产 品 的 生 产 工 艺 配 方 结 构 及 分 子 大 小 都 不 同, 且 采 用 不 同 的 生 物 鉴 定 方 法, 故 不 同 的 BoNT 产 品 的 剂 量 单 位 不 可 相 互 换 算 不 同 的 BoNT 产 品 的 疗 效 可 能 存 在 差 异, 不 良 事 件 的 发 生 率 可 能 不 同 目 前 的 临 床 证 据 显 示 : 保 妥 适 安 全 性 良 好, 其 引 起 的 不 良 事 件 的 发 生 与 安 慰 剂 无 显 著 差 异 近 年 来 经 改 良 的 保 妥 适 配 方, 不 易 引 起 免 疫 反 应 本 指 南 目 的 是 给 专 科 医 生 提 供 参 考, 以 便 于 合 理 使 用 BoNT 治 疗 痉 挛 状 态 因 临 床 研 究 的 滞 后,BoNT 在 各 国 的 适 应 证 不 尽 相 同 大 多 数 国 家 包 括 中 国 的 专 家 均 认 为 : 有 经 验 的 临 床 医 生 可 以 使 用 BoNT 合 理 治 疗 痉 挛 状 态 只 有 在 痉 挛 状 态 评 价 和 治 疗 方 面 有 经 验 的 临 床 医 生, 才 能 使 用 BoNT 其 主 要 作 用 是 降 低 注 射 肌 的 张 力, 易 化 注 射 肌 的 牵 伸 和 延 长, 并 有 助 于 增 加 拮 抗 肌 肌 力 然 而, 只 有 配 合 物 理 / 作 业 / 矫 形 器 等 其 他 治 疗, 才 能 使 上 运 动 神 经 元 综 合 征 患 者 的 功 能 发 生 更 有 意 义 的 改 善 因 此,BoNT 不 能 单 独 使 用, 而 是 多 学 科 综 合 疗 法 的 组 成 部 分 选 择 合 适 的 患 者, 制 订 明 确 切 实 可 行 并 且 可 测 评 的 目 标, 对 用 BoNT 治 疗 痉 挛 状 态 取 得 成 效 至 关 紧 要 治 疗 目 标 或 为 改 善 症 状, 或 为 改 善 主 动 功 能, 或 为 改 善 肢 体 的 活 动 范 围 和 减 轻 护 理 工 作 量 这 些 目 标 建 议 应 记 录 于 患 者 的 病 历 中 每 次 注 射 BoNT 时, 都 应 评 价 治 疗 效 果 关 键 词 肉 毒 毒 素 ; 痉 挛 状 态 ; 指 南 中 图 分 类 号 :R49,R442.6 文 献 标 识 码 :A 文 章 编 号 : (2015)

7 2015 年, 第 30 卷, 第 1 期 1 制 定 原 则 本 指 南 的 修 订 参 考 了 英 国 国 家 指 南 : 肉 毒 毒 素 治 疗 成 人 痉 挛 状 态 美 国 评 价 : 肉 毒 毒 素 治 疗 痉 挛 状 态 的 循 证 回 顾 和 A 型 肉 毒 毒 素 治 疗 成 人 痉 挛 状 态 的 欧 洲 共 识, 以 及 其 他 肉 毒 毒 素 (botulinum neurotoxin,bont) 治 疗 痉 挛 状 态 的 相 关 文 献 本 指 南 对 2010 版 的 中 国 指 南 举 行 了 勘 误 和 更 新 本 指 南 尊 重 循 证 医 学 依 据 本 指 南 由 国 内 资 深 BoNT 临 床 应 用 专 家 共 同 讨 论 制 定, 并 最 终 形 成 本 指 南 适 用 于 康 复 医 学 科, 也 可 以 作 为 其 他 学 科 应 用 的 参 考 本 指 南 作 为 临 床 应 用 的 参 考, 不 作 为 强 制 性 的 应 用 规 范 2 痉 挛 状 态 及 其 临 床 治 疗 2.1 上 运 动 神 经 元 综 合 征 与 痉 挛 状 态 由 于 下 行 皮 质 脊 髓 束 持 久 性 损 害 而 造 成 的 患 者 运 动 行 为 的 改 变, 称 为 上 运 动 神 经 元 综 合 征 (upper motor neuron syndrome,umns) UMNS 的 运 动 行 为 改 变 包 括 阴 性 征 和 阳 性 征 两 种, 阴 性 征 改 变 包 括 : 肌 肉 无 力 运 动 灵 活 性 丧 失 运 动 控 制 和 运 动 协 调 受 损 易 疲 劳 等 阳 性 征 改 变 包 括 下 述 各 种 不 同 类 型 的 肌 肉 过 度 活 动 [1] 紧 张 性 和 位 相 性 牵 张 反 射 活 跃 (exaggerated tonic and phasic stretch reflexes) 拮 抗 肌 的 共 同 收 缩 (co-contraction of antagonist muscles) 联 合 反 应 (associated reactions ) 增 强 的 屈 肌 反 射 传 入 (flexors reflex afferent,fra) 痉 挛 性 肌 张 力 障 碍 (spastic dystonia) 痉 挛 状 态 是 上 运 动 神 经 元 综 合 征 的 阳 性 运 动 行 为 改 变 之 一, 其 特 征 为 速 度 依 赖 性 的 牵 张 反 射 亢 进 在 临 床 检 查 中, 被 动 牵 拉 患 者 肢 体 时 阻 力 增 加, 且 随 着 牵 拉 速 度 的 增 快 而 增 大 (Lance 1980) 更 为 广 义 的 痉 挛 状 态, 是 指 由 上 运 动 神 经 元 损 害 之 后 的 运 动 感 觉 控 制 障 碍 导 致 的, 各 种 间 歇 或 持 续 的 非 自 主 的 肌 肉 活 动 在 临 床 水 平, 肢 体 痉 挛 患 者 产 生 的 被 动 运 动 阻 力 主 要 有 来 自 两 方 面 : 神 经 源 性 因 素 : 由 牵 张 反 射 活 跃 而 导 致 的 过 度 肌 肉 收 缩 生 物 力 学 因 素 : 肌 肉 和 其 他 软 组 织 的 僵 硬 和 短 缩 2.2 流 行 病 学 目 前 还 没 有 关 于 痉 挛 状 态 患 病 率 的 准 确 数 字, 据 估 计 全 世 界 有 超 过 1200 万 的 痉 挛 患 者 [2] 大 约 有 1/3 的 脑 卒 中 患 者 [3 4] 60% 重 度 多 发 性 硬 化 (multiple sclerosis, MS) 患 者 75% 重 度 创 伤 性 脑 损 伤 及 60% 脊 髓 损 伤 患 者, 会 发 生 需 要 治 疗 的 痉 挛 状 态 其 中 大 约 有 1/3 的 患 者 可 能 需 要 用 BoNT 治 疗 [5] 2.3 痉 挛 状 态 导 致 的 临 床 问 题 目 前 采 用 WHO 倡 导 的 ICF 模 型 来 描 述 痉 挛 状 态 对 患 者 的 不 利 影 响 ( 见 表 1) 在 治 疗 痉 挛 状 态 时, 不 但 要 说 明 损 害 层 面 的 变 化, 而 且 还 要 说 明 功 能 层 面 的 变 化 主 动 活 动, 是 指 由 患 者 自 己 主 要 用 患 肢 完 成 一 项 ICF 层 面 身 体 功 能 与 结 构 活 动 参 与 表 1 痉 挛 状 态 痉 挛 状 态 的 危 害 问 题 躯 干 和 肢 体 姿 势 异 常 疼 痛 主 动 活 动 丧 失 被 动 活 动 丧 失 以 上 任 何 一 方 面 影 响 或 全 部 影 响 疼 痛 疲 乏 影 响 难 以 坐 下, 难 以 保 持 姿 势 挛 缩 压 疮 畸 形 痛 苦, 情 绪 低 落 睡 眠 质 量 差 活 动 能 力 下 降 不 能 用 肢 体 完 成 功 能 难 以 进 行 性 交 难 以 自 理, 难 以 保 持 个 人 卫 生 护 理 人 员 的 负 担 加 重 自 尊 心 差, 自 我 形 象 差 社 交 减 少 对 家 庭 关 系 的 负 面 影 响 87

8 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Jan.2015, Vol. 30, No.1 功 能 任 务 的 能 力 被 动 活 动, 是 指 由 患 者 的 护 理 人 员 完 成 的 任 务 ( 如 护 理 活 动 ), 或 是 患 者 用 健 侧 肢 体 帮 助 患 侧 肢 体 完 成 的 任 务 2.4 治 疗 痉 挛 状 态 的 必 要 性 痉 挛 状 态 如 果 不 治 疗, 就 会 发 生 恶 性 循 环, 受 累 肌 群 没 有 力 量 对 抗 痉 挛 性 张 力 障 碍 所 致 收 缩, 结 果 造 成 肢 体 姿 势 异 常, 从 而 导 致 软 组 织 缩 短, 收 缩 的 肌 肉 发 生 进 一 步 的 生 物 力 学 变 化 这 些 变 化 进 而 可 阻 碍 肌 肉 的 伸 长, 进 一 步 加 重 张 力 障 碍 及 早 治 疗 痉 挛 状 态 可 避 免 继 发 不 良 的 代 偿 和 功 能 损 害, 以 及 避 免 丧 失 活 动 和 参 与 活 动 的 能 力 2.5 痉 挛 状 态 的 治 疗 痉 挛 状 态 的 治 疗 目 标 是 促 进 康 复 提 高 ADL 能 力 保 持 肌 肉 长 度 维 持 肢 体 的 正 常 位 置 防 止 发 生 继 发 性 软 组 织 缩 短 以 及 减 轻 疼 痛 主 要 治 疗 方 法 是 牵 拉 肌 肉, 在 两 次 理 疗 和 手 法 治 疗 的 间 隔 期 打 夹 板 / 戴 矫 形 [5] 器, 可 以 长 期 保 持 肌 肉 的 伸 展 状 态 注 射 BoNT 有 助 于 进 行 上 述 肌 肉 牵 拉 治 疗,BoNT 能 够 使 目 标 肌 肉 出 现 暂 时 的 无 力 和 松 弛, 从 而 在 牵 拉 这 些 肌 肉 时 比 较 容 易, 因 此 可 以 减 轻 造 成 痉 挛 状 态 的 神 经 源 性 因 素 和 生 物 力 学 因 素 但 是, 一 定 要 牢 记, BoNT 本 身 只 能 减 轻 造 成 痉 挛 状 态 的 神 经 源 性 因 素 因 此, 用 BoNT 治 疗 痉 挛 状 态 要 想 取 得 成 功, 就 必 须 具 备 两 个 关 键 的 条 件 : 肌 肉 过 度 活 动 必 须 相 当 明 显 ; 注 射 BoNT 后 必 须 进 行 恰 当 的 牵 拉 治 疗 和 / 或 打 夹 板, 以 达 到 最 大 的 肌 肉 松 弛 患 者 因 痉 挛 状 态 出 现 功 能 问 题 或 护 理 问 题 时 才 需 要 治 疗 因 此, 临 床 医 生 应 首 先 考 虑 痉 挛 状 态 是 不 是 确 实 有 害, 并 考 虑 治 疗 对 患 者 的 功 能 产 生 的 影 响 其 次, 需 根 据 痉 挛 状 态 类 型 选 择 治 疗 方 式 痉 挛 状 态 可 分 为 局 灶 性 多 灶 性 区 域 性 和 全 身 性 治 疗 方 式 分 外 周 性 和 中 枢 性, 前 者 如 局 部 使 用 BoNT 石 炭 酸 水 溶 液 等 神 经 溶 解 剂 或 骨 科 矫 形 术, 后 者 如 口 服 抗 痉 挛 状 态 药 物 使 用 巴 氯 芬 泵 或 进 行 神 经 外 科 的 背 根 切 断 术 外 周 策 略 是 局 灶 性 和 多 灶 性 痉 挛 状 态 的 合 理 治 疗 方 式 区 域 性 痉 挛 状 态 的 处 理 则 可 以 结 合 区 域 性 和 中 枢 性 方 式 全 身 性 痉 挛 状 态 则 主 要 考 虑 中 枢 性 治 疗 方 式 痉 挛 状 态 的 处 理 比 较 复 杂, 需 要 多 学 科 综 合 治 疗 小 组 与 患 者 及 其 家 人 / 护 理 人 员 合 作 进 行 多 学 科 综 合 治 疗 小 组 包 括 下 列 人 员 :1 专 科 医 生, 如 康 复 专 科 医 生 神 经 内 科 医 生 老 年 病 科 医 生 ;2 护 士 / 专 业 护 理 人 员 ;3 治 疗 师, 如 理 疗 师 作 业 治 疗 师 ;4 其 他 人 员, 如 康 复 工 程 师 矫 形 器 制 作 师 见 图 1 BoNT 治 疗 是 局 灶 性 痉 挛 状 态 的 首 选 治 疗,BoNT 治 疗 旨 在 减 轻 症 状 改 善 功 能 及 预 防 恶 化, 以 实 现 更 好 的 康 复 目 标,BoNT 的 使 用 要 与 恰 当 的 物 理 治 疗 及 其 他 抗 痉 挛 的 合 理 措 施 同 时 进 行 3 肉 毒 毒 素 及 其 临 床 应 用 3.1 肉 毒 毒 素 基 本 知 识 什 么 是 肉 毒 毒 素 :BoNT 是 肉 毒 梭 状 芽 孢 杆 菌 在 生 长 繁 殖 过 程 中 产 生 的 一 种 细 菌 外 毒 素 肉 毒 梭 状 芽 孢 杆 菌 是 一 种 厌 氧 菌, 其 孢 子 存 在 于 土 壤 中, 与 产 生 破 伤 风 毒 素 的 细 菌 属 同 一 科 根 据 毒 素 抗 原 不 同, 分 为 A B C D E F G 等 7 个 抗 原 型, 其 中 A 型 毒 力 最 强 肉 毒 毒 素 产 品 : 目 前 国 际 上 主 要 商 用 BoNT 产 品 有 Botox 保 妥 适 (Allergan), 衡 力 ( 兰 州 生 化 ),Dys- port(ispen),xeomin(mertz),neurobloc/myobloc(solstice); 目 前 国 内 被 批 准 上 市 的 产 品 只 有 进 口 的 保 妥 适 和 兰 州 的 衡 力 除 Neurobloc/Myobloc 外, 其 他 都 是 A 型 BoNT 虽 然 属 于 同 一 类 型 的 BoNT, 但 由 于 每 个 产 品 的 生 产 88

9 2015 年, 第 30 卷, 第 1 期 图 1 UMNS 的 治 疗 模 式 流 变 力 学 变 化 是 否 有 挛 缩? 是 是 牵 伸 和 骨 科 手 术 临 床 问 题 和 病 人 目 标 的 评 估 患 者 是 否 有 流 变 力 学 变 化? 否 外 周 治 疗 局 灶 性 还 是 多 灶 性 否 化 学 药 物 去 神 经 支 配 ( 肉 毒 毒 素 苯 酚 诊 断 性 阻 滞 ) 肌 肉 过 度 活 动 痉 挛 的 分 布 中 枢 治 疗 区 域 性 还 是 广 泛 性 口 服 药 物 或 鞘 内 注 射 定 期 复 查 不 良 反 应 治 疗 后 干 预 ( 姿 势 矫 正 理 疗 用 夹 板 固 定 等 ) 摘 自 Bames M et al. The Management of Adults With Spasticity Using Botulinum Toxin: A Guide to Clinical Practice.London,England: Royal College of Physicians;2001. 工 艺 配 方 结 构 及 均 匀 程 度 不 同, 故 不 可 认 为 剂 量 单 位 标 识 相 同 的 BoNT 产 品 之 间 是 等 效 的, 国 际 上 还 没 有 公 认 的 换 算 不 同 BoNT 产 品 剂 量 单 位 的 方 法 从 2009 年 4 月 起, 美 国 食 品 药 品 监 督 管 理 局 要 求 每 个 厂 家 的 BoNT 产 品 均 需 有 自 己 的 通 用 名,A 型 BoNT 只 是 一 类 产 品 的 名 称, 而 非 通 用 名 目 前 在 中 国 药 监 局 批 准 的 说 明 书 中,A 型 BoNT 仍 然 作 为 通 用 名 由 于 生 物 制 品 的 复 杂 性 和 不 均 一 性, 使 得 不 同 的 BoNT 产 品 的 作 用 效 力 和 弥 散 系 数 有 所 不 同, 每 个 申 报 的 生 物 制 品 都 需 要 有 自 己 的 疗 效 和 安 全 性 数 据 ; 也 就 是 说, 用 任 何 一 种 生 物 制 品 所 得 到 的 数 据 集 不 能 用 于 支 持 另 一 种 产 品 的 审 批 作 用 机 制 :BoNT 通 过 防 止 神 经 末 梢 突 触 前 膜 内 乙 酰 胆 碱 的 释 放 而 阻 滞 神 经 肌 肉 接 头 处 神 经 冲 动 传 递 BoNT 进 入 神 经 末 梢 后, 裂 解 SNARE 的 蛋 白 复 合 体 SNARE 蛋 白 复 合 体 是 负 责 神 经 递 质 囊 泡 和 神 经 末 梢 细 胞 膜 对 接 和 融 合, 融 合 后 导 致 神 经 元 向 胞 外 分 泌 神 经 递 质 SNARE 是 由 突 触 囊 泡 蛋 白 突 触 相 关 蛋 白 (SNAP-25) 突 触 融 合 蛋 白 组 合 的 突 触 融 合 复 合 体 A 型 BoNT 裂 解 SNAP-25,C1 型 和 E 型 BoNT 也 是 裂 解 SNAP-25, 但 其 裂 解 部 位 与 A 型 的 裂 解 部 位 不 同 其 他 肉 毒 神 经 毒 素 血 清 型 ( 如 B,D,F 和 G 型 ) 裂 解 突 触 囊 泡 膜 蛋 白 ( 也 叫 突 触 小 泡 蛋 白 ), 血 清 型 C1 还 可 裂 解 另 一 种 蛋 白, 叫 突 触 融 合 蛋 白 最 近 的 研 究 显 示 :A 型 BoNT 尚 可 作 用 于 感 觉 神 经 元, 通 过 类 似 的 机 制 减 少 谷 氨 酸 和 某 些 神 经 肽 类 神 经 递 质 如 降 钙 素 基 因 相 关 肽 和 P 物 质 的 释 放, 从 而 阻 止 疼 痛 信 号 从 外 周 向 中 枢 神 经 系 统 的 传 导 BoNT 的 作 用 通 常 是 可 逆 的, 其 在 神 经 末 梢 内 逐 渐 降 解 失 活 起 先, 乙 酰 胆 碱 释 放 缺 失 导 致 新 轴 突 发 芽 再 生 随 后, 这 些 发 芽 再 生 的 轴 突 可 形 成 新 的 神 经 肌 肉 接 头, 开 始 释 放 乙 酰 胆 碱 动 物 实 验 显 示 : 轴 突 芽 生 最 终 消 退, 原 来 的 神 经 肌 肉 接 头 重 新 恢 复 活 性 作 用 持 续 时 间 :BoNT 在 注 射 后 12 小 时 内 由 神 经 肌 接 头 摄 取, 激 活 状 态 下 的 神 经 肌 肉 接 头 比 静 息 状 态 下 的 神 经 肌 肉 接 头 更 易 于 吸 收 BoNT 经 过 4 7 天 或 更 长 时 间 逐 渐 产 生 临 床 作 用 ;BoNT 对 突 触 传 递 影 响 所 持 续 的 时 间 大 约 是 周, 有 时 更 长 ; 在 停 用 BoNT 后, 无 力 的 肌 肉 可 逐 渐 恢 复 其 活 性 这 种 可 逆 性 既 是 优 点 也 是 缺 点 ; 当 注 射 BoNT 后 发 生 不 良 反 应 时 有 益, 但 在 需 要 反 复 注 射 以 延 长 作 用 时 间 的 情 况 下 是 不 利 的 89

10 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Jan.2015, Vol. 30, No 继 发 无 反 应 性 : 作 为 一 种 生 物 大 蛋 白, 如 频 繁 大 剂 量 注 射 BoNT, 可 导 致 患 者 体 内 产 生 抗 体 而 对 BoNT 产 生 继 发 性 无 反 应 因 此 一 般 建 议 重 复 注 射 间 隔 的 时 间 不 要 少 于 3 个 月 国 外 的 数 据 显 示 : 保 妥 适 旧 的 配 方 和 Dysport 产 生 抗 体 的 发 生 率 在 3% 10% 1997 年 保 妥 适 改 良 了 配 方, 荟 萃 分 析 显 示, 目 前 的 保 妥 适 配 方, 形 成 抗 体 是 很 罕 见 的 事 件 (1/191 例 成 年 人 ),2240 例 患 者 抗 体 形 成 率 0.49% [6] 剂 量 :BoNT 的 剂 量 用 单 位 (U) 表 示, 虽 然 定 义 相 同, 但 生 物 制 品 本 身 的 不 均 一 性 及 测 试 方 法 不 尽 相 同, 各 产 品 的 剂 量 相 互 之 间 不 能 换 算 所 以 说 明 剂 量 时 一 定 要 注 明 具 体 产 品 对 于 保 妥 适, 成 年 人 一 次 注 射 的 安 全 剂 量 是 600U, 每 个 注 射 位 点 建 议 不 超 过 50U 适 应 证 和 禁 忌 证 :BoNT 有 广 泛 的 适 应 证, 但 本 共 识 所 涉 及 的 仅 为 UMNS 造 成 的 肌 肉 过 度 活 动 ; 这 种 过 度 活 动 是 动 态 性 的, 仅 存 在 静 态 挛 缩 并 不 是 BoNT 的 适 应 证 BoNT 的 禁 忌 证 包 括 已 知 对 BoNT 及 配 方 中 任 一 成 份 过 敏 者, 重 症 肌 无 力 或 Lambert-Eaton 综 合 征 患 者, 及 拟 注 射 部 位 感 染 者 其 他 特 别 警 告 和 注 意 事 项 的 完 整 内 容, 可 查 看 完 整 说 明 书 或 向 厂 家 索 取 资 料 保 妥 适 由 美 国 Allergan 公 司 生 产 进 口, 其 生 产 厂 商 在 中 国 的 代 表 企 业 为 艾 尔 建 信 息 咨 询 ( 上 海 ) 有 限 公 司 ; 衡 力 由 兰 州 生 物 制 品 研 究 所 生 产 并 销 售 药 物 对 妊 娠 的 影 响 : 尚 无 充 分 的 孕 妇 用 药 的 资 料 动 物 试 验 表 明 本 药 具 有 生 殖 毒 性, 但 这 种 潜 在 危 险 对 于 人 类 的 作 用 尚 不 明 确 孕 妇 使 用 时 应 权 衡 利 弊 药 物 对 哺 乳 的 影 响 : 尚 不 明 确 本 药 是 否 从 乳 汁 分 泌 不 推 荐 哺 乳 期 妇 女 使 用 本 药 不 良 反 应 和 安 全 性 信 息 : 严 重 不 良 事 件 罕 见, 但 可 发 生 轻 度 一 过 性 的 不 良 反 应 不 良 反 应 与 BoNT 弥 散 到 邻 近 和 远 端 组 织 相 关, 不 同 产 品 的 弥 散 度 是 不 同 的, 因 此 不 同 产 品 的 安 全 性 是 不 同 的 临 床 试 验 显 示, 用 不 同 剂 量 的 保 妥 适 ( 和 300U) 治 疗 上 肢 痉 挛, 各 组 在 不 良 事 件 方 面 没 有 差 异 用 单 剂 保 妥 适 400U 注 射 到 腓 肠 肌 中 耐 受 性 良 好, 没 有 影 响 邻 近 肌 肉 的 证 据 一 项 对 37 个 研 究 的 荟 萃 分 析 证 实 保 妥 适 在 安 全 性 方 面 表 现 良 好 不 良 反 应 一 般 最 常 发 生 于 注 射 后 2 4 周, 且 都 有 自 限 性 相 同 剂 量 相 同 注 射 方 式 可 产 生 不 同 的 结 果, 即 使 在 几 次 似 乎 完 全 相 同 并 且 有 效 的 注 射 后, 也 可 能 发 生 不 良 反 应 所 以 临 床 医 生 要 与 患 者 和 家 属 沟 通 可 能 发 生 的 不 良 反 应, 并 采 取 措 施, 调 整 以 后 的 注 射, 尽 量 减 少 或 避 免 这 些 不 良 反 应 报 告 的 不 良 反 应 有 : 局 部 肌 肉 无 力 : 因 毒 素 弥 散 邻 近 肌 肉 所 致 吞 咽 困 难 : 主 要 见 于 颈 部 或 上 肢 近 端 周 围 大 剂 量 注 射 的 情 况 下 但 是, 要 注 意 的 是, 脑 损 伤 或 卒 中 患 者 的 吞 咽 反 射 可 能 会 受 损, 因 此 有 吞 咽 障 碍 的 患 者 在 进 行 较 大 剂 量 的 BoNT 注 射 时 要 尤 其 谨 慎 ; 呼 吸 衰 竭 : 在 成 年 人 中 没 有 报 告 过, 但 是 在 脑 瘫 儿 童 中 有 过 个 案 报 道 从 理 论 上 讲, 大 剂 量 治 疗 时 有 这 种 风 险 对 于 有 严 重 神 经 肌 肉 抑 制 的 患 者, 在 制 定 注 射 计 划 时, 要 考 虑 到 这 种 风 险 ; 自 主 神 经 功 能 障 碍 : 即 使 有, 也 几 乎 没 有 什 么 明 显 的 临 床 表 现 但 是, 与 上 述 情 况 相 同, 对 于 可 能 已 经 有 一 定 程 度 自 主 神 经 功 能 障 碍 的 患 者, 如 某 些 帕 金 森 病 或 糖 尿 病 患 者, 也 要 谨 记 他 们 有 发 生 自 主 神 经 功 能 障 碍 的 风 险 ; 良 反 应 ; 流 感 样 症 状 : 最 长 达 1 周 可 发 生 于 注 射 后 第 一 个 月 内 的 某 些 时 间 点, 但 都 为 一 过 性, 属 于 轻 度 不 [6] 皮 疹 及 过 敏 反 应 : 有 文 献 研 究 报 道, 不 含 明 胶 的 保 妥 适 无 皮 肤 过 敏 反 应 发 生 ; 臂 丛 神 经 炎 : 很 罕 见 ; 味 觉 改 变 药 物 相 互 作 用 : 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 或 阿 奇 霉 素, 或 其 他 影 响 神 经 肌 肉 传 导 的 药 物 ( 如 筒 箭 毒 碱 型 肌 松 90

11 2015 年, 第 30 卷, 第 1 期 剂 ), 可 加 强 本 药 的 作 用, 使 用 本 药 期 间 应 禁 用 上 述 药 物 注 意 事 项 : 使 用 BoNT 产 品 前, 请 仔 细 阅 读 产 品 的 说 明 书 并 严 格 按 照 厂 家 所 推 荐 的 方 法 配 制 和 储 存 药 品 3.2 肉 毒 毒 素 在 痉 挛 状 态 中 的 使 用 总 体 原 则 BoNT 只 能 作 为 多 学 科 综 合 治 疗 痉 挛 状 态 的 组 成 部 分, 使 用 BoNT 时 必 须 结 合 应 用 其 他 康 复 计 划 ; BoNT 应 该 用 于 解 除 局 部 痉 挛 状 态 所 致 的 具 体 功 能 限 制 ( 即 与 具 体 的 功 能 问 题 有 关 的 肌 肉 过 度 活 动, 只 累 及 数 块 肌 肉 ); 用 BoNT 治 疗 不 能 恢 复 已 丧 失 的 功 能, 除 非 该 功 能 的 丧 失 是 因 为 拮 抗 肌 过 度 活 动 造 成 的 ; 急 性 期 痉 挛 状 态 的 BoNT 应 用 :BoNT 可 以 对 某 些 急 性 神 经 系 统 疾 病 ( 如 卒 中 ) 的 患 者 产 生 长 期 益 处 如 果 在 康 复 早 期 使 用 得 当, 就 可 预 防 因 痉 挛 状 态 和 肢 体 制 动 的 综 合 作 用 所 致 的 软 组 织 短 缩 这 可 能 有 助 于 防 止 功 能 失 用, 并 有 助 于 神 经 系 统 功 能 的 恢 复 BoNT 长 期 应 用 : 对 于 重 度 且 长 期 的 痉 挛 状 态 患 者, 治 疗 重 点 更 多 要 放 在 控 制 症 状 或 改 善 被 动 活 动 上 ( 如 减 轻 疼 痛 使 用 夹 板 ) 例 如, 重 度 屈 指 畸 形 可 引 起 疼 痛, 影 响 手 的 卫 生, 造 成 皮 肤 损 害 这 些 患 者 可 能 要 用 BoNT 反 复 治 疗 数 年 在 注 射 间 期 要 认 真 进 行 物 理 治 疗 / 作 业 治 疗, 这 样 有 助 于 减 少 BoNT 治 疗 的 次 数, 降 低 继 发 性 无 效 的 概 率 使 用 肉 毒 毒 素 治 疗 痉 挛 状 态 的 主 要 步 骤 第 1 步 : 考 虑 用 BoNT 以 前 制 订 行 之 有 效 的 康 复 治 疗 计 划, 解 除 所 有 伤 害 性 刺 激 及 痉 挛 状 态 诱 发 因 素 第 2 步 : 患 者 选 择 要 求 有 局 灶 性 痉 挛 状 态 多 灶 性 痉 挛 状 态 及 部 分 区 域 性 痉 挛 状 态, 具 有 明 显 肌 肉 活 动 过 度 第 3 步 : 多 学 科 综 合 治 疗 小 组 达 成 一 致 多 学 科 综 合 治 疗 小 组 应 对 痉 挛 状 态 的 总 体 治 疗 策 略 靶 肌 肉 治 疗 的 优 先 次 序 后 续 治 疗 计 划 及 评 价 治 疗 效 果 的 方 法 达 成 一 致 第 4 步 : 注 射 BoNT 靶 肌 肉 的 定 位 可 选 用 下 列 方 法 :EMG 或 神 经 / 肌 肉 电 刺 激 器, 超 声 或 CT 等 影 像 技 术 定 位 徒 手 定 位 是 上 述 定 位 注 射 的 基 础, 仅 徒 手 定 位 不 易 精 确 注 射 第 5 步 : 随 访 7 14 天 后 复 查, 判 断 是 否 需 要 使 用 夹 板 矫 形 器 ; 4 6 周 评 估 治 疗 效 果 及 患 者 的 状 态 ; 3 4 个 月 评 估 功 能 性 结 果, 制 定 进 一 步 治 疗 计 划 第 6 步 : 记 录 明 确 说 明 治 疗 目 标 是 否 达 成 一 致 ; 与 这 些 目 标 相 对 应 的 基 线 值 测 评 ; BoNT 产 品 的 稀 释 剂 量 以 及 注 射 的 肌 肉 ; 随 访 治 疗 计 划 ; 对 治 疗 效 果 和 重 复 测 定 值 的 评 价 ; 进 一 步 治 疗 计 划 患 者 选 择 : 正 确 选 择 患 者 是 有 效 治 疗 痉 挛 状 态 的 关 键 所 在 患 者 必 须 有 肌 肉 过 度 活 动 的 证 据 且 适 合 使 用 外 周 策 略 明 确 下 列 问 题 将 有 助 于 帮 助 判 断 : 该 患 者 的 主 要 功 能 障 碍, 采 用 BoNT 治 疗 的 有 效 性 功 能 障 碍 与 痉 挛 状 态 的 关 系, 确 定 责 任 肌 肉 91

12 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Jan.2015, Vol. 30, No.1 痉 挛 状 态 对 功 能 性 活 动 的 影 响, 如 腹 部 痉 挛 状 态 是 否 影 响 呼 吸 能 力 ; 手 痉 挛 状 态 是 否 让 患 者 经 常 洒 汤 书 写 困 难 ; 躯 干 痉 挛 状 态 是 否 影 响 患 者 操 作 轮 椅 ; 伸 肌 或 屈 肌 痉 挛 状 态 是 否 使 关 节 固 定 并 妨 碍 转 移 痉 挛 状 态 对 夜 间 睡 眠 的 影 响, 以 及 是 否 引 起 疼 痛 和 其 他 并 发 症 BoNT 治 疗 的 合 理 性, 排 除 BoNT 注 射 禁 忌 证 确 定 治 疗 目 标, 患 者 与 综 合 治 疗 小 组 对 治 疗 目 标 达 成 一 致 确 定 负 责 注 射 后 病 情 监 测, 以 及 相 应 的 PT/OT 的 人 员 评 价 治 疗 效 果, 选 用 合 适 的 评 定 指 标 患 者 或 其 监 护 者 对 BoNT 治 疗 的 意 见 治 疗 目 标 : 首 先 要 考 虑 治 疗 所 产 生 的 结 果 在 某 些 情 况 下, 主 动 的 功 能 性 目 标 可 能 是 适 当 的, 但 是, 增 强 被 动 活 动 或 避 免 损 害 加 重 也 可 能 比 较 重 要 一 些 常 见 的 治 疗 目 标 如 下 : 缓 解 症 状 缓 解 疼 痛 改 善 睡 眠 降 低 痉 挛 状 态 和 不 自 主 运 动, 如 联 合 反 应 的 频 率 改 善 主 动 活 动, 提 高 下 列 活 动 能 力 移 动 能 力, 如 移 动 的 速 度 稳 定 性 效 率 和 姿 态, 以 及 持 续 行 走 或 辅 助 下 行 走 的 时 间 ; 转 移 能 力, 如 从 椅 子 到 床, 再 从 床 到 椅 子 ; 灵 巧 性 和 伸 手 拿 东 西 的 能 力 ; 自 理 能 力, 如 清 洗 穿 衣 的 能 力, 进 食 的 能 力, 性 活 动 能 力 改 善 被 动 活 动, 减 轻 护 理 负 担 减 轻 移 动 护 理 和 调 整 位 置 的 困 难, 减 轻 常 规 的 日 常 护 理 ( 如 会 阴 部 卫 生 穿 衣 ) 负 担 避 免 损 害 加 重 预 防 挛 缩 和 畸 形, 便 于 使 用 矫 形 器 / 夹 板 ; 优 化 姿 势 和 坐 姿 容 貌 和 姿 势 改 善 身 体 形 象, 使 衣 服 尽 量 合 身 提 高 常 规 康 复 措 施 的 效 果 优 化 治 疗 效 果, 减 少 治 疗 痉 挛 状 态 的 全 身 用 药, 体 现 手 术 治 疗 的 必 要 性 靶 肌 肉 选 择 靶 肌 肉 选 择 原 则 :1 找 出 问 题 的 原 因 是 制 定 治 疗 计 划 的 根 本 所 在 区 别 痉 挛 状 态 和 肌 肉 无 力 至 关 重 要, 虽 然 它 们 都 能 引 起 肢 体 畸 形, 但 是 其 治 疗 却 大 不 相 同 ;2 痉 挛 状 态 通 常 会 涉 及 几 块 肌 肉, 综 合 治 疗 小 组 要 根 据 预 定 治 疗 目 标, 考 虑 哪 些 肌 肉 在 活 动 中 占 主 导 地 位 ;3 对 肌 肉 选 择 和 治 疗 的 次 序, 负 责 治 疗 的 临 床 医 生 与 多 学 科 综 合 治 疗 小 组 要 达 成 一 致 4 主 要 功 能 障 碍 累 及 的 肌 肉 及 表 现, 参 见 附 件 2; 具 体 的 注 射 部 位 和 参 考 剂 量, 参 见 附 件 3 需 要 注 意 的 是, 该 表 所 列 为 保 妥 适 剂 量, 对 其 他 BoNT 产 品 不 一 定 适 用 3.3 肉 毒 毒 素 注 射 的 详 细 步 骤 注 射 前 的 准 备 患 者 的 准 备 :1 应 使 患 者 加 强 对 BoNT 的 认 识, 了 解 BoNT 的 性 质 作 用 不 良 反 应, 以 及 注 射 后 可 能 达 到 的 效 果 2 用 BoNT 治 疗 前, 要 与 患 者 及 其 家 人 讨 论 治 疗 目 标 和 预 期 效 果, 并 达 成 一 致 可 采 用 目 标 达 成 量 表 (goal attainment scale, GAS) 逐 步 讨 论 出 切 实 可 行 的 目 标 3 临 床 医 生 要 向 患 者 患 者 家 人 或 其 护 理 人 员 说 明 治 疗 会 产 生 什 么 结 果, 要 注 射 哪 些 肌 肉, 注 射 几 次, 有 哪 些 潜 在 益 处 和 不 良 反 应, 以 及 综 合 治 疗 小 组 提 出 的 建 议 的 重 要 性 如 果 患 者 要 在 社 区 进 行 治 疗, 则 需 要 尽 可 能 联 系 当 地 的 治 疗 小 组 4 负 责 治 疗 的 临 床 医 生 一 定 要 先 征 得 患 者 的 知 情 同 意, 然 后 才 能 注 射, 负 责 治 疗 的 临 床 医 生 还 一 定 要 考 虑 到 相 应 的 伦 理 问 题 药 品 的 准 备 :1 未 开 封 的 保 妥 适 应 保 存 在 2 8 C 的 环 境 中 一 旦 配 药 后, 保 妥 适 在 2 8 C 的 冰 箱 中 最 长 可 保 存 24 小 时 其 他 产 品 的 保 存 及 运 输 方 法 参 见 该 产 品 的 说 明 书 2 用 注 射 用 生 理 盐 水 稀 释 本 品 稀 释 比 例 可 参 考 药 品 说 明 书 3 建 议 在 铺 有 带 塑 料 衬 垫 的 纸 巾 上 进 行 稀 释 操 作 和 注 射 器 准 备, 以 防 液 体 外 溅 本 品 会 由 于 气 泡 或 类 似 力 量 的 振 动 而 变 性, 所 以 应 使 稀 释 液 通 过 瓶 中 负 压 被 缓 慢 吸 入 如 果 瓶 中 无 真 空 负 压 抽 吸 稀 释 液, 应 废 弃 该 瓶 药 物 本 品 配 制 后 应 为 无 色 至 略 显 黄 色 不 含 杂 质 的 透 明 液 体 本 品 只 能 单 次 使 用, 剩 余 溶 液 应 丢 弃 注 射 计 划 和 注 射 部 位 注 射 计 划 和 注 射 部 位 由 临 床 医 生 确 定, 确 定 时 要 与 综 合 治 疗 小 组 讨 论 92

13 2015 年, 第 30 卷, 第 1 期 可 根 据 体 表 解 剖 知 识 确 定 注 射 位 点, 并 根 据 徒 手 反 向 牵 拉 加 以 确 定 之 后, 可 根 据 下 述 方 法, 确 保 能 够 准 确 找 出 注 射 部 位 这 些 方 法 包 括 : 使 用 EMG 了 解 有 无 肌 肉 活 动 来 确 认 注 射 部 位 ; 通 过 电 刺 激 引 起 目 标 肌 肉 收 缩 来 确 定 注 射 部 位 ; 使 用 超 声 等 影 像 技 术 什 么 是 最 佳 注 射 技 术 尚 无 定 论 某 些 便 携 式 设 备 兼 有 EMG 和 电 刺 激 定 位 两 种 方 式, 可 能 是 较 好 的 选 择 对 特 定 肌 肉 用 超 声 定 位 也 可 能 是 较 好 的 选 择, 如 跖 肌 理 论 上 最 佳 注 射 部 位 是 运 动 终 板 一 些 肌 肉 的 终 板 定 位 已 经 明 确, 可 查 阅 相 关 文 献 但 实 际 上 BoNT 可 从 注 射 部 位 向 周 围 小 范 围 扩 散, 因 此 将 BoNT 注 射 到 靶 肌 肉 的 肌 腹 也 可 小 肌 肉 和 中 等 大 小 的 肌 肉, 通 常 只 要 将 BoNT 注 射 到 肌 腹 中 就 可 产 生 疗 效, 这 可 能 是 因 为 BoNT 对 胆 碱 能 神 经 具 有 高 亲 和 力, 往 往 可 找 出 活 跃 的 神 经 肌 接 头 的 缘 故 但 是 对 于 有 相 互 清 楚 边 界 的 肌 肉 块 组 成 的 肌 肉, 如 股 四 头 肌, 则 建 议 每 块 肌 束 单 独 注 射 对 于 肌 纤 维 横 向 平 行 排 列 的 肌 肉, 最 好 进 行 肌 腹 横 向 的 数 个 部 位 注 射 ; 对 于 肌 纤 维 纵 向 排 列 的 肌 肉, 则 最 好 沿 纵 向 在 数 个 部 位 注 射 理 想 的 注 射 点 数 尚 无 统 一 观 点 目 前 公 认 保 妥 适 单 点 注 射 的 最 高 剂 量 为 50U, 如 超 过 50U 就 需 要 增 加 注 射 点 数 注 射 前 后 的 观 察 : 注 射 BoNT 前 要 确 认 患 者 是 否 合 适 注 射 注 射 后 要 有 适 当 观 察, 以 便 在 发 生 过 敏 反 应 时 及 时 处 理 注 射 后 不 宜 进 行 注 射 部 位 的 局 部 按 摩 注 射 记 录 : 记 录 内 容 应 包 括 治 疗 目 标 功 能 评 定 BoNT 的 产 品 名 剂 量 稀 释 情 况 注 射 的 靶 肌 肉 后 续 治 疗 计 划 和 不 良 反 应 等, 可 参 考 附 件 注 射 后 处 理 : 注 射 后 的 评 定 : 综 合 治 疗 小 组 成 员 要 对 治 疗 效 果, 以 及 目 标 达 成 情 况 进 行 评 价 和 回 顾 分 析, 要 不 断 监 测 BoNT 的 治 疗 效 果, 以 利 于 再 次 注 射 评 定 可 在 下 述 注 射 后 的 时 间 进 行 : 7 14 天 : 目 的 是 评 价 是 否 需 要 用 夹 板 / 矫 形 器 及 其 他 治 疗 措 施 ; 4 6 周 : 是 正 式 的 随 访 评 价, 以 确 定 有 没 有 达 到 治 疗 目 标, 发 现 所 有 的 不 良 反 应, 并 确 定 患 者 对 注 射 后 的 治 疗 方 案 的 依 从 性 3 4 个 月 : 确 定 是 否 需 要 重 复 BoNT 治 疗 注 射 后 的 治 疗 1 进 行 UMNS 的 其 他 康 复 治 疗 ; 指 导 患 者 进 行 合 适 的 牵 伸 和 主 动 活 动 ; 2 进 行 注 射 肌 的 练 习 和 ( 或 ) 电 刺 激 ; 由 于 活 跃 的 神 经 肌 接 头 比 静 息 的 神 经 肌 接 头 更 易 于 吸 收 BoNT, 因 此 可 以 视 具 体 情 况, 对 所 注 射 的 肌 肉 采 用 强 制 性 运 动 疗 法 或 电 刺 激, 来 提 高 BoNT 的 治 疗 效 果 ; 3 使 用 矫 形 器 / 夹 板, 包 括 热 塑 夹 板 石 膏 充 气 夹 板 和 动 态 夹 板 使 用 矫 形 器 / 夹 板 / 系 列 石 膏, 可 以 长 期 牵 拉 肌 肉, 与 BoNT 一 起 使 用 时, 可 更 好 地 拉 长 肌 肉, 纠 正 和 预 防 挛 缩, 最 大 程 度 地 增 强 功 能 4 治 疗 有 效 性 评 估 对 于 BoNT 注 射 治 疗 痉 挛 状 态 效 果 的 评 估, 可 以 参 考 ICF 分 类, 评 定 有 如 下 几 个 方 面, 具 体 量 表 请 参 见 附 件 目 标 达 成 情 况 目 标 达 成 情 况 采 用 目 标 达 成 量 表 (GAS) 来 进 行 评 估,GAS 是 一 个 较 成 功 的 量 表, 能 够 记 录 患 者 是 否 成 功 实 现 至 关 重 要 的 目 标 对 于 需 要 采 用 多 维 度 个 体 化 策 略 制 定 治 疗 计 划 和 评 价 治 疗 效 果 的 一 些 临 床 问 题, 用 这 个 量 表 比 较 合 适 该 量 表 已 成 功 用 于 评 估 痉 挛 状 态 治 疗 中 临 床 上 发 生 的 重 要 变 化 GAS 按 5 分 制 评 定, 然 后 用 标 准 公 式 将 评 分 合 并 成 一 个 总 分 ( 见 附 件 4) 93

14 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Jan.2015, Vol. 30, No 损 害 的 变 化 情 况 改 良 Ashworth 量 表 ( 见 附 件 4) 和 Tardieu 量 表 ( 见 附 件 4) 是 较 常 用 的 痉 挛 状 态 评 定 量 表 改 良 Ashworth 量 表 显 示 肌 张 力 的 分 级, 虽 然 应 用 广 泛, 但 是 其 效 度 信 度 和 敏 感 性 有 局 限 性 不 过, 这 个 量 表 在 一 定 程 度 上 可 说 明 肌 张 力 的 变 化 关 节 活 动 度 和 解 剖 距 离 ( 如 髋 内 收 肌 注 射 后 测 量 膝 间 距 离 ) 可 作 为 痉 挛 状 态 评 价 的 补 充 方 式 Tardieu 量 表 和 改 良 Tardieu 量 表 由 脑 瘫 儿 童 的 评 估 发 展 到 脑 卒 中 后 肢 体 痉 挛 的 评 估, 日 益 受 到 重 视 感 觉 疼 痛 或 肌 肉 僵 硬, 是 痉 挛 状 态 的 常 见 症 状, 最 令 患 者 痛 苦 使 用 视 觉 模 拟 量 表 (visual analogue scale, VAS), 或 其 他 文 字 表 述 和 图 示 量 表, 有 助 于 对 疼 痛 变 化 进 行 客 观 评 价 对 于 VAS, 垂 直 方 向 的 标 尺 可 避 免 因 单 侧 忽 略 而 造 成 的 评 价 失 真 有 些 患 者 可 能 觉 得 用 文 字 描 述 的 评 定 量 表 较 容 易 报 告 自 己 的 疼 痛 情 况, 如 无 - 轻 度 - 中 度 - 重 度, 或 诉 说 疼 痛 是 相 同 好 些 还 是 加 重 对 有 认 知 问 题 沟 通 问 题 和 视 空 间 障 碍 的 患 者 进 行 症 状 评 价 时, 应 注 意 采 用 患 者 看 得 懂 的 量 表 形 式 对 缺 乏 语 言 表 达 和 数 字 表 达 能 力 的 患 者, 也 许 能 够 用 经 过 适 当 改 编 的 图 示 评 定 量 表 ( 如 疼 痛 强 度 量 表 : 参 见 附 件 4) 在 损 害 比 较 严 重 时, 可 请 求 言 语 治 疗 师 或 心 理 医 生 提 供 帮 助 另 外, 痉 挛 状 态 可 造 成 皮 肤 骨 骼 和 其 他 软 组 织 的 不 良 后 果 及 相 应 症 状, 需 做 相 应 评 价 例 如 当 严 重 的 屈 指 畸 形 造 成 皮 肤 浸 渍 时, 可 利 用 影 像 进 行 记 录 和 比 较 4.3 功 能 的 变 化 情 况 主 动 活 动 : 总 体 指 标 如 Barthel 指 数 或 功 能 独 立 性 评 价 量 表 在 患 者 的 肢 体 本 身 有 选 择 性 自 主 运 动 能 力 但 痉 挛 状 态 限 制 了 主 动 活 动 ( 如 影 响 了 运 动 质 量 和 速 度 ) 的 情 况 下, 可 以 用 局 部 运 动 功 能 评 定 来 进 行 评 价 常 用 的 上 肢 局 部 功 能 评 定 方 法 包 括 Frenchay 上 肢 活 动 检 查 (Frenchay arm test) 上 肢 动 作 研 究 量 表 (action research arm test,arat) 和 九 孔 柱 试 验, 常 用 的 下 肢 局 部 功 能 评 定 方 法 包 括 功 能 性 步 行 量 表 10m 行 走 时 间 ( 或 6 分 钟 行 走 距 离 ) 和 步 态 分 析 被 动 活 动 : 主 动 活 动 恢 复 的 可 能 性 往 往 较 小, 但 改 善 被 动 活 动, 如 减 轻 患 肢 的 护 理 困 难 减 少 护 理 时 间, 或 减 少 护 理 所 需 人 数, 还 是 能 得 到 某 些 益 处 评 价 被 动 活 动 的 方 法 包 括 : 用 文 字 描 述 或 直 观 模 拟 的 方 法 评 定 减 轻 护 理 困 难 的 情 况 ; 确 定 护 理 工 作 所 需 时 间, 如 穿 衣 / 清 洗 所 需 时 间 ; 用 正 式 的 量 表 评 价 患 者 的 依 赖 性 或 护 理 人 员 的 负 担, 如 Leeds 手 臂 痉 挛 影 响 量 表 4.4 参 与 的 变 化 情 况 总 的 来 说, 用 评 价 患 者 总 体 健 康 状 况 或 生 活 质 量 的 量 表 来 评 价 BoNT 治 疗 是 否 有 效, 是 不 理 想 的 方 式 还 是 要 设 法 了 解 患 者 的 体 验, 方 法 包 括 : 用 一 些 文 字 描 述 的 评 定 量 表 或 直 观 模 拟 评 定 量 表 对 受 益 进 行 总 体 评 价 ; 患 者 和 护 理 人 员 的 满 意 度 问 卷 调 查 ; 目 标 达 成 情 况 评 定, 特 别 要 权 衡 参 与 目 标 对 患 者 的 重 要 性 5 相 关 制 度 5.1 注 射 者 资 质 使 用 BoNT 技 术 的 临 床 医 生 必 须 经 过 具 备 培 训 资 质 的 机 构 进 行 系 统 的 BoNT 理 论 和 注 射 技 术 培 训 并 通 过 考 核 治 疗 小 组 成 员 中 应 至 少 有 一 名 具 备 BoNT 注 射 资 格 的 临 床 医 生 负 责, 以 保 证 患 者 在 注 射 过 程 中 或 注 射 后 发 生 紧 急 情 况 时, 能 提 供 及 时 有 效 的 医 疗 处 理 方 案 BoNT 注 射 人 员 经 过 培 训 后 要 具 备 的 主 要 能 力 参 见 表 2 配 制 BoNT 稀 释 溶 液 的 操 作, 应 该 由 临 床 医 生 或 护 士 按 照 药 物 说 明 书 执 行 94

15 2015 年, 第 30 卷, 第 1 期 表 2 BoNT 注 射 人 员 要 具 备 的 主 要 能 力 5.2 知 情 同 意 书 注 射 BoNT 前 必 须 征 得 患 者 或 其 监 护 者 的 同 意, 知 情 同 意 书 参 见 附 件 医 疗 服 务 评 价 进 行 BoNT 治 疗 应 该 具 备 的 要 求 包 括 : 有 简 单 明 了 的 记 录, 记 录 样 式 可 参 见 附 件 5; 签 署 知 情 同 意 书 ; 进 行 标 准 化 评 定, 包 括 疗 效 评 定 ; 有 相 应 的 患 者 和 护 理 人 员 须 知 ; 妥 善 安 排 随 访 ; 有 明 确 的 痉 挛 状 态 治 疗 服 务 支 付 机 制 医 疗 审 查 评 价 应 包 括 : 医 疗 文 件 和 记 录 的 质 量 ; 遵 循 指 南 / 共 识 的 情 况, 如 治 疗 措 施 和 随 访 的 合 理 化 程 度, 是 否 签 订 知 情 同 意 书, 等 等 ; 治 疗 效 果, 特 别 是 达 成 治 疗 目 标 的 情 况 ; 不 良 事 件 的 记 录 5.4 医 疗 机 构 基 本 要 求 开 展 BoNT 技 术 的 医 疗 机 构 必 须 具 备 相 应 资 质 ; 取 得 BoNT 注 射 资 质 的 人 员 可 以 开 展 专 科 范 围 内 的 BoNT 技 术 ; 对 于 已 经 取 得 BoNT 注 射 资 质 的 临 床 医 生, 应 定 期 接 受 相 关 培 训, 以 提 高 技 能 和 知 识 ; 医 疗 机 构 应 使 用 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 局 批 准 的 [ 药 准 字 号 ]BoNT 注 射 产 品 基 本 条 件 训 ; 要 具 备 的 知 识 BoNT 的 定 义 痉 挛 状 态 的 定 义 痉 挛 状 态 对 患 者 护 理 人 员 及 康 复 过 程 的 影 响 BoNT 治 疗 痉 挛 状 态 的 机 制 不 良 反 应 用 BoNT 治 疗 的 依 据 相 关 功 能 解 剖 鉴 别 痉 挛 状 态 和 挛 缩 或 软 组 织 短 缩 医 疗 条 件 配 备 : 理 疗 矫 形 器 / 夹 板 的 作 用 发 展 业 务, 获 取 资 金 建 立 和 开 展 BoNT 医 疗 服 务 临 床 医 生 要 接 受 过 神 经 系 统 疾 病 康 复 和 痉 挛 状 态 治 疗 的 全 面 培 训, 还 必 须 接 受 过 专 门 的 BoNT 治 疗 培 要 组 建 综 合 治 疗 小 组, 其 职 责 包 括 选 择 合 适 的 患 者 进 行 BoNT 治 疗 ;BoNT 注 射 后 有 针 对 性 的 PT/OT; 能 够 提 供 恰 当 的 夹 板 / 矫 形 器 ; 非 康 复 科 要 与 其 他 转 诊 的 康 复 科 建 立 良 好 的 联 系 ; 必 要 时 可 以 提 供 相 应 的 外 科 ( 如 骨 科 和 神 经 外 科 ) 会 诊 ; 有 适 当 的 注 射 环 境, 如 场 地 设 备 和 辅 助 人 员 配 备 ; 有 条 件 可 开 设 BoNT 专 门 注 射 门 诊 其 优 点 为 : 评 价 更 方 便, 更 经 济 有 效 ; 便 于 综 合 治 疗 小 组 随 访 ; 最 大 程 度 地 减 少 BoNT 的 浪 费 ; 能 够 更 熟 练 地 使 用 定 位 设 备 辅 助 注 射 ; 经 过 培 训 的 门 诊 护 理 人 员 可 以 协 助 综 合 治 疗 小 组 对 患 者 进 行 医 疗 服 务 肉 毒 毒 素 注 射 培 训 : 注 射 BoNT 的 临 床 医 生 要 接 受 过 相 应 的 培 训, 并 能 够 提 供 具 有 相 应 能 力 的 证 明 培 训 的 形 式 主 要 为 监 督 下 的 临 床 实 践, 有 条 件 时 有 正 式 的 认 证 课 程 作 为 补 充 ; 有 相 应 的 培 训 计 划, 确 保 所 有 相 关 人 员 都 能 接 受 培 训, 都 能 掌 握 最 新 的 信 息 和 技 术 ; 有 正 式 的 培 训 效 果 评 价 方 法, 确 保 医 疗 专 业 人 员 能 够 获 取 必 要 的 知 识, 具 备 必 要 的 经 验, 掌 握 必 要 的 技 能, 以 正 确 实 施 BoNT 治 疗, 提 供 合 理 的 医 疗 服 务 ; 要 具 备 的 技 能 选 择 患 者 评 估 患 者 沟 通 和 协 商 能 力 确 定 目 标 肌 肉 肌 电 图 电 刺 激 器 或 超 声 波 仪 引 导 下 注 射 的 技 术 注 射 后 随 访 运 用 和 解 释 治 疗 效 果 的 测 评 指 标, 包 括 评 定 目 标 达 成 情 况 培 训 方 式 包 括 : 被 批 准 的 短 期 讲 座 和 实 践 示 范 课 程 ; 暂 调 到 开 展 BoNT 治 疗 的 医 疗 中 心, 或 在 擅 长 于 痉 95

16 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Jan.2015, Vol. 30, No.1 挛 状 态 治 疗 和 BoNT 应 用 的 医 生 的 监 督 下 工 作 最 低 培 训 要 求 : 参 加 正 式 BoNT 培 训 课 程 ( 有 发 放 的 资 质 证 书 ); 学 习 至 少 5 例 有 上 肢 痉 挛 状 态 相 关 问 题 的 患 者 和 至 少 5 例 有 下 肢 痉 挛 状 态 相 关 问 题 的 患 者 的 评 估, 以 及 相 应 的 BoNT 治 疗 方 法 ; 能 够 使 用 相 关 设 备, 如 EMG 电 刺 激 器 或 超 声 波 仪 6 附 件 附 件 1 附 件 2 附 件 3 附 件 4 附 件 5 附 件 6 A 型 肉 毒 毒 素 局 部 注 射 知 情 同 意 书 常 见 痉 挛 状 态 模 式 与 A 型 肉 毒 毒 素 局 部 注 射 的 效 果 肉 毒 毒 素 注 射 部 位 和 剂 量 肢 体 痉 挛 状 态 A 型 肉 毒 毒 素 局 部 注 射 效 果 评 估 方 法 A 型 肉 毒 毒 素 局 部 注 射 记 录 表 肉 毒 毒 素 治 疗 儿 童 脑 性 瘫 痪 肢 体 痉 挛 状 态 7 致 谢 本 文 件 编 写 得 到 艾 尔 建 中 国 公 司 提 供 的 资 助, 中 国 康 复 医 学 会 对 此 文 件 拥 有 所 有 权 并 对 此 文 件 负 责 8 主 要 参 考 文 献 [1] Mayer NH, Esquenazi A. Muscle overactivity and movement dysfunction in the upper motoneuron syndrome [J]. Phys Med Rehabil Clin N Am, 2003, 14(4): , vii viii. [2] Lapeyre E, Kuks JB, Meijler WJ. Spasticity: revisiting the role and the individual value of several pharmacological treatments [J]. NeuroRehabilitation, 2010, 27(2): [3] van Kuijk AA, Hendricks HT, Pasman JW, et al. Are clinical characteristics associated with upperextremity hypertonia in severe ischaemic supra-tentorial stroke [J]. J Rehabil Med, 2007, 39(1): [4] Watkins CL, Leathley MJ, Gregson JM, et al. Prevalence of spasticity post-stroke[j]. Clin Rehabil, 2002, 16(5): [5] Verplancke D, Snape S, Salisbury CF, et al. A randomised controlled trial of botulinum toxin on lower limb spasticity following acute acquired severe brain injury [J]. Clin Rehabil, 2005, 19(2): [6] Naumann M, Carruthers A, Carruthers J, et al. Meta- analysis of neutralizing antibody conversion with on a botulinum toxin A across multiple indications [J]. Mov Disord, 2010, 25(13):

17 2015 年, 第 30 卷, 第 1 期 省 / 市 : 姓 名 : 住 院 号 / 门 诊 号 : 住 址 : 临 床 诊 断 : 附 件 1 医 院 : 性 别 : A 型 肉 毒 毒 素 局 部 注 射 知 情 同 意 书 科 别 : 年 龄 : 身 份 证 号 : 电 话 : 拟 行 检 查 / 治 疗 项 目 :A 型 肉 毒 毒 素 局 部 注 射 治 疗 同 意 使 用 A 型 肉 毒 毒 素 商 品 名 : 注 射 部 位 : 上 肢 下 肢 其 他 估 计 用 量 : U( 单 位 ) 治 疗 目 的 : 缓 解 肌 痉 挛, 改 善 症 状 和 功 能 适 应 证 :A 型 肉 毒 毒 素 主 要 应 用 于 局 部 肌 张 力 异 常 增 加 的 治 疗, 可 用 于 上 运 动 神 经 元 综 合 征 痉 挛 性 斜 颈 眼 睑 痉 挛 面 肌 痉 挛 Meige 综 合 征 构 音 障 碍 书 写 痉 挛 咬 肌 痉 挛 以 及 其 他 符 合 A 型 肉 毒 毒 素 注 射 治 疗 的 疾 病 禁 忌 证 : 肢 体 软 瘫 神 经 肌 肉 接 头 传 递 障 碍 性 疾 病 ( 如 重 症 肌 无 力 ) 妊 娠 及 哺 乳 期, 发 热 期 或 正 使 用 氨 基 类 抗 生 素, 有 肉 毒 毒 素 过 敏 史 等 本 项 治 疗 经 国 内 外 多 年 的 临 床 应 用 及 严 格 的 临 床 实 践 已 证 实 有 较 高 安 全 性 并 被 较 广 泛 应 用, 只 要 你 和 医 务 人 员 配 合, 一 般 均 能 顺 利 完 成 但 因 患 者 健 康 状 况 个 体 差 异 及 某 些 不 可 预 测 的 因 素, 在 A 型 肉 毒 毒 素 局 部 注 射 过 程 中 及 注 射 后, 可 能 出 现 以 下 副 作 用 : 1. 注 射 区 域 酸 胀 不 适, 局 部 麻 木 感 疼 痛 ( 可 短 期 缓 解 ); 2. 注 射 部 位 局 部 出 血 感 染 ; 3. 注 射 周 围 肌 群 无 力, 可 影 响 呼 吸 和 吞 咽 ( 此 副 作 用 全 部 或 大 部 分 可 逆 转 ); 4. 过 敏, 流 感 样 症 状 ; 极 少 数 患 者 出 现 严 重 的 过 敏 性 反 应 ; 5. 肉 毒 毒 素 注 射 治 疗 无 效 ; 6. 其 他 少 见 及 难 以 预 测 的 副 作 用 出 现 副 作 用 的 治 疗 对 策 : A 型 肉 毒 毒 素 局 部 注 射 治 疗 一 般 在 4 7 天 内 起 效, 缓 解 痉 挛 状 态 的 作 用 维 持 3 6 个 月 其 副 作 用 ( 局 部 肌 无 力 症 状 ) 一 般 随 药 效 的 消 失 而 消 失 医 生 应 按 医 疗 操 作 常 规 认 真 准 备, 仔 细 观 察 和 操 作, 最 大 限 度 地 避 免 副 作 用 的 发 生, 一 旦 出 现 副 作 用, 应 采 取 相 应 的 治 疗 措 施 患 者 应 该 利 用 肉 毒 毒 素 发 挥 作 用 的 疗 效 维 持 期, 进 行 有 效 的 综 合 康 复 治 疗, 以 达 到 最 佳 治 疗 效 果 治 疗 同 意 书 医 生 已 将 治 疗 的 目 的 及 可 能 发 生 的 情 况 向 我 们 做 了 详 细 说 明, 我 们 已 经 充 分 理 解 其 含 义, 同 意 施 行 A 型 肉 毒 毒 素 局 部 注 射 治 疗 同 意 人 签 名 : 同 意 人 与 患 者 关 系 : 日 期 : 医 师 签 名 : 同 意 人 身 份 证 号 : 日 期 : 97

18 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Jan.2015, Vol. 30, No.1 附 件 2 常 见 痉 挛 模 式 及 A 型 肉 毒 毒 素 局 部 注 射 的 效 果 动 作 模 式 上 肢 肩 内 收 内 旋 肘 屈 曲 前 臂 旋 前 屈 腕 和 握 拳 胸 大 肌 背 阔 肌 大 圆 肌 可 能 累 及 的 肌 肉 肩 胛 下 肌 菱 形 肌 肱 二 头 肌 肱 肌 肱 桡 肌 旋 前 圆 肌 旋 前 方 肌 尺 侧 和 桡 侧 腕 屈 肌 指 浅 和 指 深 屈 肌 拇 长 屈 肌 功 能 障 碍 表 现 取 物 困 难, 可 能 影 响 穿 衣 进 食 修 饰 个 人 卫 生 等 ; 可 能 出 现 肩 痛 皮 肤 溃 烂 及 腋 臭 伸 手 穿 衣 和 伸 手 取 物 困 难 严 重 者 影 响 个 人 卫 生, 皮 肤 溃 烂 影 响 日 常 生 活 活 动 如 取 物 洗 脸 使 用 汤 匙 等 导 致 抓 握 或 操 纵 物 件 困 难 ; 可 影 响 穿 衣 及 个 人 卫 生 改 善 坐 姿 ; 减 轻 穿 衣 困 难 ; 有 助 于 腋 窝 卫 生 ; 注 射 后 效 果 提 高 平 衡 能 力 和 步 态 的 对 称 性 ; 减 轻 肘 和 手 的 痉 挛 状 态 改 善 屈 曲 畸 形 ; 改 善 伸 肘 功 能 改 善 前 臂 及 手 的 功 能 保 持 手 掌 皮 肤 卫 生 ; 提 高 抓 握 放 松 能 力 拇 指 内 收 于 手 掌 拇 对 掌 肌 拇 收 肌 拇 短 屈 肌 第 一 骨 间 背 侧 肌 影 响 手 掌 的 清 洁 和 干 燥 指 甲 的 修 剪, 可 导 致 皮 肤 溃 烂 ; 抓 握 时 拇 指 功 能 受 限, 可 影 响 手 夹 板 的 使 用 提 高 抓 握 能 力 下 肢 下 肢 内 收 大 收 肌 长 收 肌 短 收 肌 下 肢 内 收 致 身 体 重 心 不 稳, 影 响 会 阴 部 卫 生 及 性 生 活 改 善 剪 刀 步 态 ; 便 于 保 持 会 阴 部 卫 生 ; 便 于 插 入 导 尿 管 ; 改 善 性 生 活 质 量 髋 屈 曲 畸 形 腰 大 肌 步 长 短, 步 行 无 效 率, 能 耗 大 ; 影 响 行 走 功 能 ; 改 善 负 重 承 重 能 力 ; 改 善 坐 姿 ; 髂 肌 影 响 会 阴 部 护 理 改 善 步 态 模 式 膝 伸 肌 群 痉 挛 膝 屈 曲 畸 形 / 痉 挛 马 蹄 内 翻 足 屈 拇 屈 趾 畸 形 拇 趾 过 伸 股 四 头 肌 股 薄 肌 半 腱 肌 半 膜 肌 股 二 头 肌 腓 肠 肌 比 目 鱼 肌 胫 骨 后 肌 拇 趾 长 屈 肌 趾 长 屈 肌 拇 趾 长 伸 肌 影 响 坐 姿 ( 不 能 屈 膝 ) 上 下 楼 梯 和 步 态 步 行 时 能 耗 增 加 ; 影 响 坐 姿 ; 体 位 转 移 困 难 导 致 足 外 侧 缘 疼 痛, 胼 胝 形 成, 可 能 使 皮 肤 破 损 ; 纠 正 马 蹄 畸 形 和 足 内 翻, 允 许 足 跟 着 地 步 行 时 影 响 肢 体 稳 定 性, 使 体 位 转 移 困 难 穿 鞋 困 难 ; 可 导 致 足 趾 底 部 鸡 眼 及 槌 状 趾 畸 形 妨 碍 穿 鞋 改 善 坐 姿 ( 注 意 : 可 能 会 使 坐 站 转 移 以 及 站 立 不 稳 和 步 态 ) 改 善 负 重 能 力 ; 改 善 行 走 模 式 减 轻 穿 鞋 袜 的 困 难, 提 高 穿 鞋 袜 的 舒 适 度 98

19 2015 年, 第 30 卷, 第 1 期 附 件 3 肉 毒 毒 素 注 射 部 位 和 剂 量 该 表 格 主 要 参 考 英 国 指 南, 并 根 据 中 国 医 生 的 实 践 经 验 做 了 部 分 调 整 肌 肉 起 点 止 点 作 用 神 经 支 配 剂 量 (U) 保 妥 适 注 射 点 确 定 及 数 量 髋 屈 肌 和 躯 干 肌 腰 大 肌 T12 L5 横 突 和 椎 体 股 骨 小 转 子 屈 髋 腰 丛 神 经 分 支 在 L2 L3 和 L4 横 突 外 侧 缘 用 脊 髓 穿 刺 针 自 后 向 前 进 针 1 2 个 点 注 射 50 60U/ 部 位 髂 腰 肌 髂 窝 底 部 插 入 腰 肌 腱, 形 成 髂 腰 肌 腱, 止 于 小 转 子 屈 髋 腰 丛 神 经 分 支 在 腹 股 沟 韧 带 外 1/3 下 方, 股 动 脉 和 髂 前 上 棘 之 间 进 针,1 个 点 腰 方 肌 髂 腰 韧 带 和 髂 嵴 第 12 肋 和 L1 5 横 突 使 脊 柱 侧 弯 腰 神 经 前 支 100 从 腰 椎 横 突 外 侧 缘, 髂 棘 中 点 正 上 方 ( 脊 柱 外 侧 ) 用 脊 髓 穿 刺 针 进 针,2 3 个 点 髋 伸 肌 和 髋 外 展 肌 臀 大 肌 臀 中 肌 髂 骨 背 面 骶 骨 尾 骨 以 及 骶 结 节 韧 带 髂 嵴 下 方 骶 骨 的 大 部 分 区 域 大 转 子 大 转 子 后 上 角 伸 髋 髋 外 旋 髋 外 展 臀 下 神 经 臀 上 神 经 很 少 注 射 100 大 转 子 和 骶 骨 下 缘 之 间 连 线 的 中 点 处 进 针,2 3 个 点 髂 棘 中 点 正 下 方 约 2.5cm 处, 1 2 个 点 臀 小 肌 臀 前 线 和 臀 下 线 之 间 髂 骨 宽 面 大 转 子 下 外 侧 部 分 髋 外 旋 臀 上 神 经 很 少 注 射 髂 棘 中 点 和 大 转 子 之 间 连 线 的 1/2 处 进 针, 深 达 骨 膜 后 稍 微 拔 出 一 点 后 注 射,1 个 点 膝 伸 肌 股 直 肌 股 外 侧 肌 股 中 间 肌 以 及 股 内 侧 肌 髂 前 下 棘 ( 直 头 ) 和 髂 骨 ( 反 折 头 ) 股 骨 前 面 经 股 四 头 肌 和 髌 韧 带 止 于 胫 骨 结 节 经 股 四 头 肌 和 髌 韧 带 止 于 胫 骨 结 节 屈 髋 和 伸 膝 伸 膝 股 神 经 股 神 经 大 腿 前 方, 髌 骨 和 髂 前 上 棘 连 线 注 射,4 个 点 在 大 腿 外 侧 注 射 2 个 点 ; 在 大 腿 下 半 部 分 中 间 位 置 深 部 注 射 1 个 点, 在 内 侧 注 射 1 2 个 点 股 内 收 肌 和 膝 屈 肌 耻 骨 肌 大 收 肌 长 收 肌 耻 骨 上 支 坐 骨 结 节 耻 骨 体, 耻 骨 嵴 和 耻 骨 联 合 的 下 方 股 骨 背 面, 小 转 子 下 面 股 骨 后 2/3, 股 骨 内 侧 髁 内 收 肌 结 节 下 方 股 骨 中 段 背 面, 止 于 股 骨 嵴 使 髋 内 收, 帮 助 屈 髋 内 收 及 伸 髋 主 要 在 坐 位 时 发 挥 作 用 使 大 腿 内 收 主 要 在 立 位 时 发 挥 作 用 股 神 经 闭 孔 神 经 闭 孔 神 经 耻 骨 结 节 外 1 指, 腹 股 沟 韧 带 下 方, 股 静 脉 内 侧,1 个 点 股 骨 内 侧 髁 和 耻 骨 结 节 的 连 线 中 点 处 进 针,2 个 点 触 摸 起 自 耻 骨 结 节 的 长 收 肌 肌 腱, 在 结 节 远 端 4 指 处 进 针,2 个 点 短 收 肌 耻 骨 上 支, 耻 骨 嵴 下 方 股 骨 上 段 背 面, 小 转 子 与 股 骨 嵴 之 间 使 髋 内 收 外 旋 闭 孔 神 经 触 及 起 自 耻 骨 结 节 的 长 收 肌 肌 腱, 在 结 节 远 端 4 指 宽 处 进 针, 穿 过 长 收 肌, 进 针 深 度 大 约 5cm,1 2 个 点 股 薄 肌 耻 骨 下 支 胫 骨 内 侧 髁 背 面 的 鹅 足 髋 内 收 和 伸 膝 屈 膝 时 可 使 髋 内 旋 闭 孔 神 经 耻 骨 结 节 和 股 骨 内 侧 髁 的 中 点 处, 进 针 不 超 过 1.2cm,3 4 个 点 半 膜 肌 坐 骨 结 节 胫 骨 内 侧 髁 背 面 的 鹅 足 屈 膝 屈 腿 时 可 使 腿 内 旋, 伸 髋 坐 骨 神 经 半 腱 肌 肌 腱 的 外 侧, 半 腱 肌 肌 腱 与 股 二 头 肌 形 成 的 V 字 形 的 顶 端,1 2 个 点 半 腱 肌 股 二 头 肌 长 头 与 股 二 头 肌 长 头 起 点 相 同 长 头 : 坐 骨 结 节 胫 骨 内 侧 髁 背 面 的 鹅 足 腓 骨 头 与 半 膜 肌 相 同 屈 膝, 使 腿 外 旋, 伸 髋 坐 骨 神 经 坐 骨 神 经 股 骨 内 侧 髁 与 坐 骨 结 节 连 线 的 中 点,2 3 个 点 腓 骨 小 头 和 坐 骨 结 节 的 连 线 的 中 点,3 个 点 腘 肌 前 面 外 上 髁 的 腘 肌 沟 向 后 穿 过 关 节 囊 胫 骨 上 段 内 侧 面 屈 膝, 开 始 屈 膝 时 使 小 腿 内 旋 坐 骨 神 经 30 胫 骨 内 侧 髁 背 面 深 部 向 下 进 针 达 腘 窝 的 骨 内 侧 面, 然 后 退 出 一 点 注 射,1 个 点 下 续 99

20 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Jan.2015, Vol. 30, No.1 肌 肉 小 腿 前 外 侧 肌 群 胫 骨 前 肌 趾 长 伸 肌 起 点 胫 骨 外 侧 面 上 半 段 和 骨 间 膜 腓 骨 前 面 上 3/4 内 侧 楔 骨 止 点 止 于 第 二 趾 和 第 五 趾 的 中 节 和 末 节 趾 骨 作 用 使 足 背 屈 和 内 翻 使 足 背 屈 神 经 支 配 腓 神 经 腓 神 经 剂 量 (U) 保 妥 适 注 射 点 胫 骨 结 节 远 端 5 指 胫 骨 外 侧 1 指 宽 处 进 针,1 2 个 点 胫 骨 粗 隆 下 4 指, 胫 骨 脊 外 侧 缘 2 指 处, 1 2 个 点 拇 趾 长 伸 肌 腓 骨 中 2/3 和 骨 间 膜 拇 趾 远 节 趾 骨 底 伸 拇 趾 腓 深 神 经 内 外 侧 踝 的 连 线 上 方 3 指, 胫 前 肌 肌 腱 外 侧 进 针, 针 朝 向 深 部 及 内 侧 进 入 腓 骨 长 肌 腓 骨 短 肌 小 腿 后 肌 群 腓 肠 肌 内 侧 头 腓 肠 肌 外 侧 头 比 目 鱼 肌 拇 趾 长 屈 肌 趾 长 屈 肌 胫 骨 后 肌 拇 趾 展 肌 拇 趾 短 屈 肌 趾 短 屈 肌 上 肢 带 肌 斜 方 肌 大 菱 形 肌 冈 上 肌 冈 下 肌 肩 胛 下 肌 三 角 肌 100 腓 骨 外 侧 面 上 2/3 腓 骨 干 下 2/3 股 骨 内 侧 髁 背 面 股 骨 外 侧 髁 背 面 腓 骨 干 背 面 和 胫 骨 内 侧 缘 腓 骨 背 面, 比 目 鱼 肌 下 面 胫 骨 背 面 骨 间 膜, 以 及 胫 骨 和 腓 骨 背 面 的 邻 近 部 位 跟 骨 内 侧 和 屈 肌 支 持 带 骰 骨 和 胫 骨 肌 腱 跟 骨 内 侧 和 肌 间 隔 筋 膜 自 枕 骨 沿 正 中 线 向 下 一 直 到 最 后 一 个 胸 椎 C7 T5 棘 突 肩 胛 骨 的 冈 上 窝 肩 胛 骨 背 面, 肩 胛 冈 下 面 肩 胛 骨 前 面 肩 胛 冈 肩 峰 及 锁 骨 经 第 五 跖 骨 底 下 面 和 骰 骨 沟 止 于 内 侧 楔 骨 和 第 一 跖 骨 底 第 五 跖 骨 底 经 跟 腱 (AT) 止 于 跟 骨 经 跟 腱 止 于 跟 骨 经 跟 腱 止 于 跟 骨 经 距 骨 背 面 的 沟 止 于 拇 趾 远 节 趾 骨 第 二 趾 和 第 五 趾 的 末 节 趾 骨 舟 骨 粗 隆 和 内 侧 楔 骨 拇 趾 近 节 趾 骨 底 内 侧 2 块 肌 腹 各 止 于 第 一 趾 近 节 趾 骨 底 的 一 侧 第 2 5 趾 中 节 趾 骨 锁 骨 外 1/3 肩 峰 及 肩 胛 冈 肩 胛 骨 内 侧 缘 肱 骨 大 结 节 肱 骨 大 结 节 肱 骨 小 结 节 肱 骨 三 角 肌 粗 隆 使 足 外 翻 和 跖 屈 使 足 外 翻 使 足 跖 屈 和 屈 膝 使 足 跖 屈 和 屈 膝 使 足 跖 屈 使 足 跖 屈 和 内 翻 使 拇 趾 外 展 跖 屈 使 第 一 跖 趾 关 节 屈 曲 使 拇 趾 趾 间 关 节 及 其 外 侧 的 4 个 跖 趾 关 节 弯 曲 使 肩 胛 骨 抬 高 和 旋 转 使 肩 胛 骨 伸 展 使 手 臂 外 展, 从 0 15, 一 直 到 超 过 90 使 手 臂 外 旋 使 手 臂 内 旋 使 手 臂 内 收,15 90 腓 浅 神 经 腓 浅 神 经 胫 神 经 胫 神 经 胫 神 经 使 拇 趾 屈 曲 [ 趾 间 (IP) 关 节 和 跖 趾 (MTP) 关 胫 神 经 节 ], 保 持 纵 向 足 弓 使 第 2 5 趾 屈 曲 ( 趾 间 关 节 和 跖 趾 关 节 ), 胫 神 经 保 持 纵 向 足 弓 胫 神 经 足 底 内 侧 神 经 足 底 内 侧 神 经 足 底 内 侧 神 经 副 神 经 肩 胛 背 神 经 肩 胛 上 神 经 肩 胛 上 神 经 肩 胛 下 神 经 腋 神 经 腓 骨 小 头 下 3 指, 腓 骨 外 侧 处 进 针,1 2 个 点 腓 骨 长 肌 腱 前 面, 外 踝 近 端 5 指 处,1 2 个 点 小 腿 后 面 内 侧 的 浅 层 肌 肉 隆 起 处,1 3 个 点 小 腿 后 面 外 侧 的 浅 层 肌 肉 隆 起 处,1 3 个 点 在 腓 肠 肌 肌 腹 的 远 端 跟 腱 的 内 前 方 进 针,1 3 个 点 跟 骨 结 节 上 方 内 侧 5 指 处, 在 跟 腱 前 方 向 腓 骨 方 向 斜 插 进 针,1 个 点 在 胫 骨 平 台 和 胫 骨 内 踝 的 中 点 水 平 胫 骨 的 下 方 1 指 处 进 针 胫 骨 结 节 远 端 5 指 胫 骨 内 侧 1 指 宽 处 进 针, 斜 穿 比 目 鱼 肌 和 趾 长 屈 肌, 紧 贴 于 胫 骨 后 方 ; 也 可 在 胫 骨 前 方 进 针, 在 小 腿 中 下 1/3 处 胫 骨 和 腓 骨 之 间 进 针, 穿 过 胫 前 肌 或 趾 长 伸 肌, 通 过 前 方 的 骨 间 膜 时 有 突 破 感, 然 后 可 直 接 进 入 胫 骨 后 肌 1 3 个 点 足 底 内 侧, 第 一 跖 骨 下 方 1 指 处,1 个 点 在 第 1 跖 趾 关 节 近 端 拇 长 屈 肌 肌 腱 内 侧 进 针,1 个 点 跟 骨 和 第 3 跖 趾 关 节 连 线 的 中 点 处 进 针, 触 及 跖 骨 时 稍 退 出 后 注 射,1 个 点 位 置 表 浅, 颈 肩 之 间 比 较 大 的 肌 肉,2 4 个 点 在 肩 胛 骨 下 角 和 脊 柱 之 间 偏 内 侧, 进 针 后 穿 过 中 斜 方 肌,1 个 点 肩 胛 骨 的 冈 上 窝 的 中 点,1 个 点 肩 胛 骨 冈 中 点 下 2 指 处,1 2 个 点 在 脊 柱 旁 肩 胛 内 侧 缘 斜 插 进 针, 针 尖 朝 向 外 侧 及 肩 胛 骨 下 方,1 2 个 点 在 肩 峰 前 缘 下 3 指 中 间 和 后 缘 2 指 的 处 进 针 注 射,3 个 点 下 续

21 2015 年, 第 30 卷, 第 1 期 肌 肉 大 圆 肌 小 圆 肌 背 阔 肌 起 点 肩 胛 骨 下 角 的 背 面 肩 胛 骨 外 侧 面 下 6 个 胸 椎 的 棘 突 胸 腰 筋 膜 及 髂 嵴 止 点 肱 骨 小 结 节 嵴 肱 骨 大 结 节 的 背 面 肱 骨 结 节 间 沟 的 底 部 作 用 使 手 臂 内 收 内 旋 伸 展 内 收 和 外 旋 使 上 肢 内 收 回 缩 及 内 旋 神 经 支 配 肩 胛 下 神 经 腋 神 经 胸 背 神 经 剂 量 (U) 保 妥 适 注 射 点 沿 肩 胛 骨 外 侧 缘 方 向, 肩 胛 下 角 上 方 3 指 处, 刺 入 皮 肤 后 朝 肩 峰 方 向 进 针,1 个 点 肩 峰 和 位 于 肩 胛 骨 外 侧 缘 的 下 角 之 间 连 线 1/3 处 进 针,1 2 个 点 沿 腋 窝 后 缘, 距 腋 窝 后 缘 3 指 处, 用 拇 指 和 食 指 夹 住 腋 后 襞, 在 两 手 指 之 间 进 针,2 6 个 点 前 锯 肌 上 8 条 肋 骨, 分 成 3 部 分 肩 胛 骨 内 侧 缘 使 上 肢 前 伸 胸 长 神 经 肩 胛 骨 下 角 的 外 侧,4 6 个 点 胸 大 肌 锁 骨 和 第 3 8 前 肋 肱 骨 大 结 节 内 收 和 内 旋 胸 外 侧 神 经 75 锁 骨 部 于 锁 骨 中 点 下 1 指 宽 处 水 平 进 针 ; 胸 肋 部 在 腋 前 襞 外 侧 旁 开 2 指 进 针,2 6 个 点 胸 小 肌 臂 肌 肱 二 头 肌 肱 三 头 肌 喙 肱 肌 肱 肌 前 臂 伸 肌 第 3 5 肋 的 软 骨 短 头 : 肩 胛 骨 喙 突 长 头 : 肩 胛 骨 盂 上 结 节 肩 胛 骨 和 肱 骨 肩 胛 骨 喙 突 肱 骨 远 端 1/2 的 前 面 肩 胛 骨 喙 突 肱 二 头 肌 腱 膜 尺 骨 鹰 嘴 肱 骨 中 部 内 侧 缘 尺 骨 冠 突 拉 肩 胛 骨 向 前 下 方, 使 肩 降 低 旋 后 和 屈 肘 伸 肘 使 上 臂 屈 曲 内 收 屈 肘 胸 内 侧 神 经 肌 皮 神 经 桡 神 经 肌 皮 神 经 肌 皮 神 经 胸 大 肌 上 部 的 深 面, 进 针 达 第 3 肋 骨 前 面 时 稍 退 出 后 注 射,1 个 点 上 臂 中 段, 肌 腹 隆 起 处, 内 外 侧 肌 束 分 别 注 射,2 4 个 点 外 侧 头 : 肱 骨 三 角 肌 粗 隆 稍 后 方 ; 长 头 : 腋 窝 后 缘 远 端 4 指 处 ; 内 侧 头 : 肱 骨 内 上 近 端 3 指 处, 各 1 个 点 沿 肱 骨 上 部 的 内 侧, 在 喙 突 远 端 4 指 处, 肱 骨 和 神 经 血 管 束 之 间,1 个 点 位 于 上 臂 中 下 1/3 部 位 ; 肘 窝 皱 褶 线 近 端 2 指, 肱 二 头 肌 肌 腱 及 肌 腹 的 外 侧,1 2 个 点 肱 桡 肌 肱 骨 外 侧 髁 上 嵴 桡 骨 远 端 外 侧 面 屈 肘 桡 神 经 50 位 于 肱 骨 的 桡 侧, 肱 二 头 肌 肌 腱 与 肱 骨 外 侧 髁 之 间 连 线 中 点,2 4 个 点 旋 后 肌 桡 侧 腕 长 伸 肌 桡 侧 腕 短 伸 肌 尺 侧 腕 伸 肌 指 总 伸 肌 桡 骨 尺 骨 切 迹 肱 骨 外 侧 髁 上 嵴 远 端 1/3 伸 肌 总 腱 起 点 ( 肱 骨 外 上 髁 ) 伸 肌 总 腱 起 点 伸 肌 总 腱 起 点 桡 骨 干 近 端 第 二 掌 骨 (MC) 底 第 三 掌 骨 底 第 五 掌 骨 底 中 节 和 远 节 指 骨 底 使 前 臂 旋 后 使 手 在 腕 部 伸 展 和 内 收 使 手 在 腕 部 伸 展 和 内 收 使 腕 关 节 和 肘 关 节 伸 展, 使 手 内 收 使 腕 关 节 和 手 指 伸 展 桡 神 经 桡 神 经 桡 神 经 桡 神 经 桡 神 经 肱 二 头 肌 腱 最 远 端 止 点 的 桡 侧 处, 穿 过 指 总 伸 肌 后 注 射,1 2 个 点 肱 桡 肌 后 面, 肱 骨 外 上 髁 远 端 2 指 处,1 2 个 点 桡 侧 腕 长 伸 肌 的 后 内 侧,1 2 个 点 前 臂 中 点 的 尺 侧, 位 于 尺 骨 干 上,2 4 个 点 前 臂 桡 骨 粗 隆 远 端 背 面 中 部, 进 针 深 达 1.2cm,2 4 个 点 小 指 伸 肌 伸 肌 总 腱 起 点 第 五 指 中 节 和 远 节 指 骨 底 使 第 五 指 伸 展 桡 神 经 指 总 伸 肌 内 侧 缘 拇 长 伸 肌 尺 骨 中 1/3 背 面 拇 指 远 节 指 骨 底 使 拇 指 的 所 有 关 节 伸 展 桡 神 经 沿 尺 骨 桡 侧 缘 的 前 臂 中 点 进 针, 穿 过 尺 侧 腕 伸 肌 后 注 射,1 2 个 点 拇 短 伸 肌 桡 骨 和 骨 间 膜 的 背 面 拇 指 近 节 指 骨 底 使 拇 指 腕 掌 (CMC) 关 节 和 掌 指 (MCP) 关 节 伸 展 桡 神 经 桡 骨 的 尺 侧, 腕 上 4 指 处,1 2 个 点 拇 收 肌 骨 间 膜 以 及 桡 骨 和 尺 骨 的 背 面 第 一 掌 骨 底 使 拇 指 和 手 内 收 尺 神 经 虎 口 边 缘, 直 接 在 第 一 掌 骨 近 端 进 针,1 个 点 示 指 伸 肌 尺 骨 远 端 和 骨 间 膜 的 背 面 第 一 指 骨 背 面 伸 指 肌 腱 扩 张 部 使 食 指 伸 展 桡 神 经 尺 骨 茎 突 近 端 2 指 处, 进 针 深 达 1.2cm,1 个 点 下 续 101

22 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Jan.2015, Vol. 30, No.1 肌 肉 前 臂 屈 肌 旋 前 圆 肌 起 点 止 点 肱 头 : 肱 骨 内 上 髁 桡 骨 外 侧 面 中 尺 头 : 尺 骨 冠 突 内 侧 部 缘 作 用 使 前 臂 旋 前, 屈 肘 神 经 支 配 正 中 神 经 剂 量 (U) 保 妥 适 注 射 点 肱 骨 内 侧 髁 与 肱 二 头 肌 肌 腱 之 间 连 线 的 中 点 远 端 2 指,1 2 个 点 桡 侧 腕 屈 肌 肱 骨 内 上 髁 第 二 掌 骨 底 屈 腕 屈 肘 正 中 神 经 肱 骨 内 上 髁 与 肱 二 头 肌 腱 连 线 的 中 点 远 端 4 指 处,1 2 个 点 尺 侧 腕 屈 肌 指 浅 屈 肌 指 深 屈 肌 拇 长 屈 肌 肱 头 : 肱 骨 内 上 髁 尺 头 : 鹰 嘴 及 其 后 缘 腕 部 的 豌 豆 骨 上 2/3 肱 尺 头 : 肱 骨 内 上 髁 内 侧 4 指 的 中 和 尺 骨 冠 突 桡 头 : 节 指 骨 桡 骨 前 缘 上 半 部 尺 骨 近 端 2/3 桡 骨 前 面 上 2/3 手 指 末 节 指 骨 拇 指 末 节 指 骨 使 手 在 腕 部 屈 曲 和 内 收 近 端 指 间 (PIP) 关 节 屈 肌 和 掌 指 关 节 屈 肌 使 所 有 手 指 关 节 屈 曲 使 拇 指 的 所 有 关 节 屈 曲 桡 骨 茎 突 和 尺 骨 茎 突 之 间 连 线 中 点 近 端 3 指 旋 前 方 肌 尺 骨 前 面 ( 远 端 ) 桡 骨 远 端 前 面 使 前 臂 旋 前 正 中 神 经 处, 从 桡 骨 和 尺 骨 的 骨 间 筋 膜 进 针,1 2 个 点 注 : 该 表 格 为 保 妥 适 推 荐 剂 量, 不 适 用 于 其 他 BoNT 产 品 ; 进 针 位 点 主 要 适 合 EMG 和 体 内 电 刺 激 引 导 方 法 注 射 主 要 参 考 文 献 尺 神 经 正 中 神 经 正 中 神 经 尺 神 经 正 中 神 经 [1] Odderson IR. Botulinum toxin injection guide[m]. Demos Medical Publishing, LLC [2] Perotto AO. Anatomical guide for the electromyography[m]. 4th ed. Thomas publisher,ltd.2005 [3] Anthony BW, Michael PB. Clinical uses of botulinum toxins[m]. Cambrige University Press, 前 臂 中 上 1/3 交 界 处, 尺 骨 桡 侧 2 指 处,1 2 个 点 操 作 者 手 掌 握 住 患 者 手 腕 掌 侧 面, 食 指 指 向 肱 二 头 肌 肌 腱, 在 食 指 尖 的 尺 侧 进 针, 进 针 后 穿 过 掌 长 肌,1 2 个 点 小 指 置 于 尺 骨 鹰 嘴, 环 指 中 指 以 及 食 指 沿 尺 骨 骨 干 排 列, 在 食 指 尖 的 尺 骨 尺 侧 缘 进 针 注 射,1 2 个 点 于 前 臂 腹 侧 的 中 点, 紧 贴 桡 骨 骨 面, 穿 过 桡 侧 腕 屈 肌 及 指 浅 屈 肌,1 2 个 点 102

23 2015 年, 第 30 卷, 第 1 期 附 件 4 肢 体 痉 挛 状 态 A 型 肉 毒 毒 素 局 部 注 射 效 果 评 估 方 法 1 评 估 A 型 肉 毒 毒 素 注 射 目 标 是 否 达 到 下 表 列 出 了 一 些 临 床 上 常 见 的 治 疗 目 标 以 及 与 之 对 应 的 评 价 方 法 : 目 标 建 议 采 用 的 评 估 方 法 主 动 活 动 改 善 步 态 形 式 计 时 步 行 试 验 (timed up and go, TUG) 步 态 分 析 改 善 步 态 效 率 生 理 消 耗 指 数 (physiological cost index) 被 动 活 动 / 护 理 方 便 使 用 矫 形 器 / 夹 板 佩 戴 矫 形 器 / 夹 板 所 需 时 间 / 需 要 帮 助 人 数 护 理 人 员 用 NGRS 或 VRS 评 定 佩 戴 矫 形 器 / 夹 板 的 方 便 程 度 总 的 矫 形 器 / 夹 板 固 定 时 间 便 于 保 持 个 人 清 洁 卫 生 清 洁 所 需 时 间 / 需 要 帮 助 人 数 护 理 人 员 用 NGRS 或 VRS 评 定 保 持 卫 生 的 方 便 程 度 便 于 穿 衣 穿 衣 所 需 时 间 / 需 要 帮 助 人 数 护 理 人 员 用 NGRS 或 VRS 评 定 穿 衣 难 度 改 善 坐 姿 坐 到 轮 椅 上 所 需 时 间 / 需 要 帮 助 人 数 摄 像 记 录 : 由 独 立 的 评 定 人 员 评 定 症 状 缓 解 疼 痛 减 轻 NGRS VRS NGRS: 数 字 图 示 评 定 量 表 (numbered graphic rating scale);vrs: 口 诉 评 分 法 (verbal rating scale) 另 外, 可 以 用 描 述 的 方 式 设 定 治 疗 目 标 及 达 到 情 况, 或 者 用 普 遍 认 可 的 方 法 来 评 估 目 标 达 到 的 情 况 目 标 达 成 量 表 (GAS) 是 将 所 有 这 些 设 定 的 目 标 综 合 起 来 的 一 种 正 式 评 价 方 法 目 标 达 成 量 表 (GAS) (1) 定 义 目 标 达 成 量 表 (GAS) 是 治 疗 过 程 中 患 者 对 个 人 治 疗 目 标 实 现 程 度 进 行 评 分 的 方 法 Kiresuk 和 Sherman(1968) 最 早 介 绍 了 用 GAS 评 估 心 理 问 题 综 合 干 预 措 施 治 疗 效 果 的 方 法 此 后,GAS 已 被 用 于 很 多 其 他 康 复 领 域 实 际 上, 每 个 患 者 都 有 其 自 己 的 治 疗 效 果 评 价 指 标, 用 GAS 标 准 化 方 法 进 行 评 分, 可 以 方 便 统 计 分 析 GAS 是 根 据 患 者 的 具 体 情 况 确 定 适 合 患 者 自 己 的 任 务, 围 绕 患 者 当 前 的 表 现 及 希 望 达 到 的 表 现 确 定 级 别 GAS 在 概 念 上 与 标 准 化 评 价 指 标 不 同, 因 为 在 不 同 的 时 间 段 可 以 有 不 同 的 目 标 由 于 很 多 临 床 医 生 习 惯 在 固 定 时 间 点 用 结 构 式 的 标 准 化 测 评 方 法, 因 此, 开 始 时 比 较 难 接 受 GAS GAS 的 最 大 优 点 是 重 点 放 在 对 患 者 比 较 重 要 的 治 疗 效 果 上, 患 者 能 够 积 极 参 与 目 标 的 设 定 以 及 目 标 实 现 情 况 的 评 价, 另 一 个 优 点 是 可 以 把 很 多 不 同 项 目 的 评 分 结 果 合 并 成 一 个 总 分 由 于 GAS 不 仅 取 决 于 治 疗 效 果, 还 取 决 于 治 疗 人 员 准 确 预 测 治 疗 效 果 的 能 力 因 此,GAS 应 与 标 准 化 的 疗 效 评 价 方 法 联 合 应 用, 不 能 单 独 使 用 但 是, 也 有 人 主 张 可 以 用 这 个 量 表 检 验 临 床 医 生 预 测 治 疗 效 果 的 能 力, 因 为 这 种 能 力 对 选 用 BoNT 的 过 程 来 说 必 不 可 少 (2)GAS 的 评 定 步 骤 GAS 的 一 个 重 要 特 征 是 对 每 个 患 者 都 事 先 确 定 治 疗 成 功 的 判 定 标 准, 患 者 及 其 家 人 同 意 这 些 标 准 后 才 开 始 治 疗, 这 样 每 个 人 的 期 望 都 切 实 可 行, 都 有 可 能 实 现 每 个 目 标 都 按 5 分 制 评 定, 每 个 目 标 方 面 的 实 现 程 度 评 定 如 下 : 如 果 患 者 达 到 了 预 期 水 平, 评 为 0 分 如 患 者 达 到 的 水 平 优 于 预 期 的 治 疗 效 果, 评 分 如 下 :+1 ( 略 好 ),+2 ( 好 很 多 ) 103

24 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Jan.2015, Vol. 30, No.1 如 患 者 达 到 的 水 平 不 如 预 期 的 治 疗 效 果, 评 分 如 下 :-1 ( 略 差 ),-2 ( 差 很 多 ) 评 定 目 标 时, 可 对 目 标 的 预 期 困 难 进 行 加 权 通 常 设 定 3 4 个 目 标, 这 些 目 标 合 并 成 一 个 GAS 评 分 然 后 用 下 述 公 式 算 出 目 标 实 现 情 况 总 分 : 式 中 : w i= 第 i 个 目 标 的 权 重 ( 如 果 权 重 相 等, 则 w i=1) x i= 评 定 的 分 数 (-2 +2) Σ= 目 标 评 分 之 间 的 预 期 关 系 10 (w i x i ) GAS 总 分 = 50 + (1 é ù ë - ρ) w + ρ( (w ) 2 i2 i û 因 此, 实 际 上 GAS 总 评 分 ( 每 个 目 标 实 现 程 度 每 个 目 标 相 对 权 重 的 总 和 ) 可 转 变 成 一 个 标 准 化 的 测 评 指 标, 其 均 数 是 50, 标 准 差 是 10 鉴 于 实 际 结 果 可 能 超 过 预 期 结 果 或 不 如 预 期 结 果, 但 其 比 例 应 该 大 致 相 等, 所 以 在 样 本 量 达 到 足 够 多 的 患 者 时, 评 分 应 是 正 态 分 布 因 此,GAS 应 该 是 一 个 区 间 变 量 证 明 研 究 人 群 的 平 均 GAS 是 50 左 右, 可 用 作 GAS 评 分 的 一 个 质 量 检 验 指 标 1/2 视 觉 模 拟 量 表 (VAS) 和 数 字 图 示 评 定 量 表 (NGRS) 图 示 评 定 量 表 可 用 于 多 种 患 者 / 护 理 人 员 评 定 项 目 ; 例 如 疼 痛 护 理 工 作 减 轻 程 度 等 在 一 个 10cm 标 尺 上 加 上 数 字 所 得 出 的 评 分 可 能 比 用 一 个 标 准 VAS 得 出 的 评 分 可 靠 下 图 是 一 个 NGRS 例 子 数 字 图 示 评 定 量 表 (NGRS) 告 诉 患 者 10 最 严 重 这 个 标 尺 是 用 来 评 价 [ 症 状 ] 的 9 标 尺 上 的 分 数 从 0 一 直 到 10,0 分 代 表 根 本 没 有 [ 症 状 ], 分 数 越 大, 代 表 [ 症 状 ] 越 重,10 分 代 表 最 严 重 的 症 状 问 患 者 : 标 尺 上 的 哪 个 分 数 可 以 说 明 你 今 天 的 [ 症 状 ] 有 多 重? 测 评 人 员 回 答 你 认 为 这 个 人 能 不 能 理 解 这 个 标 尺 的 含 义? 2 能 不 能 1 备 注 0 根 本 没 有 文 字 描 述 量 表 有 些 患 者 对 用 文 字 描 述 的 问 卷 比 较 容 易 回 答 尽 管 文 字 量 表 适 用 范 围 较 小, 也 不 太 敏 感, 但 对 某 些 患 者 可 能 更 可 靠 这 种 量 表 既 可 以 在 治 疗 前 和 治 疗 后 使 用, 也 可 以 回 顾 性 使 用, 从 而 评 价 变 化 情 况, 如 下 所 示 : 用 文 字 描 述 量 表 评 估 疼 痛 程 度 下 列 哪 一 项 最 能 说 明 你 疼 痛 的 严 重 程 度?( 选 择 一 项 ) 没 有 疼 痛 轻 度 疼 痛 中 度 疼 痛 重 度 疼 痛 回 顾 性 评 价 实 例 与 治 疗 前 相 比, 你 现 在 的 疼 痛 有 没 有 什 么 变 化?( 选 择 一 项 ) 好 了 很 多 好 了 点 相 同 重 了 点 重 了 很 多 104

25 2015 年, 第 30 卷, 第 1 期 2 评 估 痉 挛 状 态 Ashworth 痉 挛 量 表 Ashworth 痉 挛 量 表 最 初 是 为 评 估 多 发 性 硬 化 (MS) 患 者 制 定 的,Bohannon 和 Smith(1987) 改 良 了 这 个 量 表, 添 加 了 1 + 这 个 级 别, 并 证 明 用 这 个 量 表 评 估 肘 屈 肌 痉 挛 具 有 良 好 的 信 度 在 很 多 BoNT 的 研 究 中 使 用 了 改 良 的 Ashworth 痉 挛 量 表 (MAS), 此 量 表 在 大 多 数 情 况 下 都 比 较 敏 感, 但 评 估 肘 关 节 以 外 的 痉 挛 状 态 时, 其 信 度 有 时 不 太 理 想 改 良 Ashworth 量 表 (MAS) 级 别 肌 张 力 没 有 增 加 屈 伸 肢 体 时 肌 张 力 略 增 加, 有 被 抓 住 然 后 松 开 的 感 觉, 或 到 活 动 末 端 时 感 觉 阻 力 稍 微 增 大 肌 张 力 略 增 加, 活 动 中 有 被 抓 住 的 感 觉, 在 剩 下 的 活 动 范 围 中 都 略 有 阻 力 大 部 分 活 动 范 围 中 肌 张 力 明 显 增 加, 但 患 部 仍 可 以 活 动 肌 张 力 明 显 增 加, 被 动 活 动 困 难, 关 节 的 活 动 范 围 受 限 患 侧 肢 体 僵 硬, 屈 伸 困 难 描 述 Tardieu 量 表 Tardieu 量 表 最 初 是 为 了 评 估 脑 瘫 儿 童 Mehrholz 等 人 (2005) 在 脑 卒 中 后 肢 体 痉 挛 状 态 的 成 年 人 中 评 估 了 这 个 量 表, 发 现 这 个 量 表 比 MAS 可 靠 Tardieu 量 表 对 每 个 肌 群 进 行 评 定, 按 特 定 的 牵 拉 速 度 牵 拉 肌 肉, 用 以 下 2 个 指 标 评 定 其 反 应 : X: 肌 肉 反 应 Y: 在 慢 速 和 快 速 牵 拉 情 况 下, 肌 肉 发 生 反 应 时 的 角 度 差 Tardieu 量 表 中 肌 肉 反 应 的 质 量 (X) 级 别 评 估 功 能 描 述 在 整 个 被 动 活 动 过 程 中 都 没 有 阻 力 在 整 个 被 动 活 动 过 程 中 都 略 有 阻 力, 但 没 有 在 某 一 个 角 度 上 明 显 卡 住 的 情 况 在 某 一 个 角 度 有 明 显 卡 住 的 感 觉, 被 动 活 动 肢 体 停 顿, 然 后 松 开 在 某 一 个 角 度 出 现 阵 挛 ( 在 牵 拉 压 力 不 变 的 情 况 下 持 续 不 到 10 秒 钟 ) 在 某 一 个 角 度 出 现 阵 挛 ( 在 保 持 牵 拉 压 力 不 变 的 情 况 下 持 续 时 间 超 过 10 秒 钟 ) 在 操 作 上,Tardieu 量 表 按 以 下 3 种 速 度 进 行 评 定 : V1: 尽 可 能 慢 : 即 在 这 个 速 度 下 测 评 被 动 活 动 范 围 ; V2: 肢 体 部 分 在 重 力 作 用 下 落 下 来 的 速 度 ; V3: 尽 可 能 快 在 临 床 日 常 工 作 中, 常 常 只 按 V1 和 V3 进 行 评 定, 即 改 良 Tardieu 量 表 上 下 肢 功 能 活 动 评 估 方 法 10m 行 走 时 间 * 6 分 钟 行 走 距 离 * 功 能 性 步 行 量 表 * 下 肢 纸 上 步 行 脚 印 分 析 / 步 态 分 析 : 测 量 步 幅 节 律 对 称 性 *Wade(1992) 详 细 描 述 了 这 些 测 评 方 法 九 孔 柱 试 验 Frenchay 手 臂 试 验 * 上 肢 动 作 研 究 量 表 * 上 肢 105

26 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Jan.2015, Vol. 30, No.1 附 件 5 A 型 肉 毒 毒 素 局 部 注 射 记 录 表 医 院 : 科 别 : 患 者 基 本 情 况 记 录 日 期 : 姓 名 : 发 病 时 间 : 病 因 : 痉 挛 情 况 描 述 : 既 往 主 要 治 疗 : 此 次 就 诊 主 要 原 因 : 是 否 推 荐 肉 毒 毒 素 治 疗 性 别 : ABI( 获 得 性 脑 损 伤 ) 血 管 性 创 伤 局 灶 性 左 侧 炎 症 性 缺 氧 多 灶 性 右 侧 年 龄 : SCI( 脊 髓 损 伤 ) 中 毒 退 行 性 变 区 域 性 上 肢 住 院 号 / 门 诊 号 : 进 展 性 疾 病 肿 瘤 其 他 全 身 性 下 肢 是 否 病 人 是 否 接 受 该 治 疗 是 否 肉 毒 毒 素 治 疗 目 标 重 要 性 可 能 性 基 线 值 是 否 达 到 主 要 目 标 : 次 要 目 标 : 主 要 目 标 ( 只 能 选 一 项 ) 次 要 目 标 ( 选 择 所 有 合 适 的 项 目 ) 主 动 功 能 活 动 能 力 ( 平 衡 步 态 ) 被 动 功 能 ( 容 易 护 理 ) 损 害 度 ( 如 关 节 活 动 度 ) 疼 痛 不 自 主 运 动 其 他 初 次 评 估 值 ( 基 线 值 ) 损 伤 评 定 量 表 功 能 评 定 其 他 MAS/Tardieu LASIS 照 片 / 录 像 关 节 角 度 ArMA GAS 功 能 独 立 性 量 表 值 护 理 难 度 疼 痛 (Spin NR 量 表 ) 注 : 具 体 量 表 可 附 其 后 106

27 2015 年, 第 30 卷, 第 1 期 肉 毒 毒 素 注 射 注 射 日 期 : 操 作 者 : 是 否 填 写 知 情 同 意 书 肌 肉 定 位 方 法 : 是 解 剖 标 志 定 位 否 电 刺 激 仪 肌 电 图 B 超 注 射 的 产 品 : 批 号 : 稀 释 浓 度 :U/ ml 注 射 肌 肉 1 注 射 位 点 每 位 点 剂 量 (U) 每 块 肌 肉 总 剂 量 (U) 2 3 注 射 总 剂 量 : 注 射 后 不 良 反 应 : 发 热 肌 无 力 局 部 出 血 心 悸 皮 疹 其 他 不 良 反 应 ( 请 列 明 ):1. ;2. ;3. 注 射 医 生 签 字 : 日 期 : 其 他 ( 联 合 ) 注 射 后 4 6 周 复 查 合 并 治 疗 方 法 夹 板 固 定 戴 矫 形 器 运 动 锻 炼 调 整 体 位 调 整 坐 位 其 他 药 物 治 疗 总 体 治 疗 反 应 : 日 期 : 应 用 记 录 : 无 效 有 效 显 效 注 射 后 3 4 个 月 复 查 合 并 治 疗 方 法 夹 板 固 定 戴 矫 形 器 运 动 锻 炼 调 整 体 位 调 整 坐 位 其 他 药 物 治 疗 日 期 : 应 用 记 录 : 总 体 治 疗 反 应 : 目 标 达 成 总 结 : 目 标 : 无 效 有 效 达 成 分 数 显 效

28 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Jan.2015, Vol. 30, No.1 附 件 6 肉 毒 毒 素 治 疗 儿 童 脑 性 瘫 痪 肢 体 痉 挛 状 态 1 前 言 脑 性 瘫 痪 ( 简 称 为 脑 瘫 ) 是 指 一 组 发 生 于 发 育 中 胎 儿 或 婴 儿 脑 的 非 进 行 性 功 能 紊 乱 导 致 的 可 引 起 活 动 受 限 的 运 动 和 姿 势 发 育 性 永 久 障 碍 根 据 在 日 常 生 活 中 坐 和 行 走 的 能 力, 常 采 用 粗 大 运 动 功 能 分 级 系 统 (gross motor function classification system, GMFCS) 把 脑 瘫 的 粗 大 运 动 功 能 分 为 5 个 等 级, 同 样 Ⅰ 级 最 轻, Ⅴ 级 最 严 重 ; 针 对 脑 瘫 儿 童 在 日 常 生 活 中 操 作 物 品 的 能 力, 则 采 用 脑 瘫 儿 童 手 功 能 分 级 系 统 (manual ability classification system for children with cerebral palsy 4 18 years,macs) 把 脑 瘫 的 手 功 能 分 为 5 个 等 级, 同 样 Ⅰ 级 最 轻,Ⅴ 级 最 严 重 痉 挛 型 为 最 常 见 脑 瘫 类 型, 占 70% 80% A 型 BoNT 用 于 处 理 脑 瘫 儿 童 肢 体 痉 挛 状 态 将 近 20 年, 主 要 目 标 为 改 善 功 能 和 步 态 缓 解 痉 挛 方 便 护 理 改 善 姿 势 和 延 缓 外 科 手 术 等 本 共 识 参 考 了 肉 毒 毒 素 治 疗 脑 瘫 儿 童 下 肢 痉 挛 的 评 估 干 预 和 护 理 : 国 际 共 识 声 明 肉 毒 毒 素 治 疗 儿 童 上 肢 高 肌 张 力 的 评 估 干 预 和 随 访 : 国 际 共 识 声 明 肉 毒 毒 素 治 疗 小 儿 脑 瘫 2006 年 欧 洲 共 识, 以 及 其 他 BoNT 治 疗 小 儿 脑 瘫 肢 体 痉 挛 状 态 的 文 献, 归 纳 了 评 估 病 例 选 择 剂 量 注 射 技 术 和 联 合 治 疗 方 面 的 最 佳 证 据, 以 期 为 治 疗 小 儿 脑 瘫 肢 体 痉 挛 状 态 的 临 床 专 业 人 士 提 供 参 考 2 治 疗 目 标 BoNT 注 射 目 的 主 要 是 降 低 痉 挛 肌 肉 的 过 度 活 动, 创 造 一 个 时 间 窗 以 提 高 运 动 和 活 动 表 现 能 力, 其 具 体 治 疗 目 标 和 干 预 方 案 的 制 订 推 荐 由 医 生 和 治 疗 师 一 起 参 与 BoNT 治 疗 目 标 可 按 GMFCS MACS 大 致 分 组 :GMFCS Ⅰ Ⅲ 级 患 儿 可 改 善 步 态 和 功 能,GMFCS Ⅲ Ⅴ 级 患 儿 可 改 善 姿 势,GMFCS Ⅴ 级 患 儿 可 缓 解 疼 痛 和 不 适 减 轻 护 理 负 担 ;MACS Ⅰ Ⅲ 级 患 儿 可 提 高 手 的 使 用 和 功 能 性 表 现,MACS Ⅳ Ⅴ 级 患 儿 可 进 行 症 状 管 理 ( 包 括 疼 痛 管 理, 改 善 外 观, 保 持 皮 肤 的 完 整 性, 通 过 缓 解 痉 挛 状 态 使 长 期 畸 形 最 小 化 和 增 加 关 节 活 动 度, 延 缓 外 科 矫 形 手 术 的 需 要, 提 高 矫 形 器 配 戴 的 耐 受 性 ) 初 次 评 估 时, 临 床 专 业 人 士 应 该 与 患 儿 及 其 家 属 讨 论 BoNT 治 疗 是 否 可 达 到 他 们 所 确 定 的 目 标, 如 果 不 行, 则 可 选 择 其 他 可 利 用 的 治 疗 方 案 3 有 效 性 证 据 与 病 例 选 择 根 据 美 国 神 经 病 学 会 的 证 据 分 级,A 级 水 平 ( 强 有 力 的 证 据 ) 显 示 可 缓 解 下 肢 痉 挛 状 态 和 提 高 上 肢 目 标 性 运 动 功 能 ;B 级 水 平 ( 良 好 的 证 据 ) 显 示 可 增 加 下 肢 的 关 节 活 动 度 和 肌 肉 长 度, 提 高 粗 大 运 动 功 能, 缓 解 上 肢 痉 挛 状 态 ;U 级 水 平 ( 证 据 不 足 ) 显 示 可 改 善 参 与 性 表 现 和 上 肢 的 活 动 性 能 力 A 级 水 平 ( 强 有 力 的 证 据 ) 显 示 小 腿 三 头 肌 注 射 可 改 善 马 蹄 足 或 尖 足 步 态 ;B 级 水 平 ( 良 好 的 证 据 ) 显 示 小 腿 三 头 肌 注 射 可 改 善 有 马 蹄 足 脑 瘫 儿 童 的 目 标 性 功 能 ;U 级 水 平 显 示 小 腿 三 头 肌 注 射 治 疗 马 蹄 足 优 于 阶 段 性 石 膏 治 疗 ;B 级 水 平 ( 良 好 的 证 据 ) 显 示 大 腿 内 收 肌 注 射 可 控 制 内 收 肌 松 解 术 后 的 疼 痛 ;A 级 水 平 ( 强 有 力 的 证 据 ) 显 示 大 腿 内 收 肌 注 射 不 能 改 善 粗 大 运 动 功 能 ;A 级 水 平 ( 强 有 力 的 证 据 ) 显 示 大 腿 内 收 肌 + 腘 绳 肌 注 射 可 短 期 延 缓 髋 脱 位, 但 不 影 响 长 期 结 果 ;U 级 水 平 ( 证 据 不 足 ) 显 示 下 肢 多 组 肌 群 注 射 可 改 善 步 态 目 标 和 功 能 对 于 年 龄 不 大 于 5 岁, 痉 挛 状 态 为 轻 至 中 度, 受 损 肢 体 有 主 动 运 动, 有 足 够 的 抓 握 力 量, 能 够 参 加 运 动 强 化 训 练, 或 家 庭 支 持 的 患 儿, 可 进 行 BoNT 注 射 治 疗 以 提 高 手 的 使 用 和 功 能 表 现 ; 对 于 中 至 重 度 痉 挛 状 态, 固 定 挛 缩, 或 能 够 耐 受 阶 段 性 石 膏 和 矫 形 器 的 患 儿 可 进 行 BoNT 注 射 治 疗 以 改 善 临 床 症 状 BoNT 注 射 的 选 择 基 于 特 殊 存 在 的 症 状 不 正 常 的 姿 势 和 临 床 畸 形, 具 体 的 病 例 和 肌 群 选 择 可 参 考 上 述 有 效 性 证 据, 以 及 结 合 临 床 的 治 疗 目 标 进 行 4 注 射 剂 量 BoNT 治 疗 时, 应 考 虑 痉 挛 状 态 的 严 重 程 度 和 治 疗 目 标, 靶 肌 肉 的 大 小 部 位 和 神 经 肌 肉 接 头 的 分 布 情 108