健 康 体 检 服 务 协 议 书 甲 方 ( 委 托 方 ): 乙 方 ( 受 托 方 ): 甲 乙 双 方 经 友 好 协 商, 就 甲 方 委 托 乙 方 实 施 健 康 体 检 的 有 关 事 宜, 经 友 好 协 商 达 成 如 下 各 项 条 款 : 第 一 条 事 项 ( 一 ) 项

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1 健 康 体 检 服 务 协 议 书 ( 格 式 ) 甲 方 ( 委 托 方 ): 乙 方 ( 受 托 方 ): 签 订 时 间 : 年 月 日 签 订 地 点 :

2 健 康 体 检 服 务 协 议 书 甲 方 ( 委 托 方 ): 乙 方 ( 受 托 方 ): 甲 乙 双 方 经 友 好 协 商, 就 甲 方 委 托 乙 方 实 施 健 康 体 检 的 有 关 事 宜, 经 友 好 协 商 达 成 如 下 各 项 条 款 : 第 一 条 事 项 ( 一 ) 项 目 名 称 : 健 康 体 检 ( 二 ) 体 检 价 格 : 男 性 元 / 人, 女 性 元 / 人 ( 三 ) 各 标 准 体 检 项 目 :( 附 件 一 ) ( 四 ) 体 检 注 意 事 项 :( 附 件 二 ) ( 五 ) 体 检 时 间 : ( 法 定 节 假 日 不 补 检 ) 具 体 安 排 日, 每 日 人 次 ( 六 ) 体 检 地 点 : 成 都 市 成 华 区 蜀 陵 路 178 号 ( 四 川 省 总 工 会 成 都 工 人 疗 养 院 健 康 体 检 中 心 ) 第 二 条 协 议 价 款 结 算 价 款 预 付 价 款 付 款 时 间 及 付 款 方 式 协 议 价 款 以 甲 方 所 报 体 检 人 数 计 价 结 算 价 款 按 甲 方 实 际 参 加 人 数 计 价 付 款 方 式 协 定 : ( 一 ) 甲 方 应 于 20 年 月 日 前 向 乙 方 支 付 预 付 款 项, 预 付 款 项 为 协 议 价 款 的 50% 体 检 时 间 结 束 后 三 个 工 作 日 内 甲 方 应 向 乙 方 付 清 结 算 价 款 余 额 ( 结 算 价 款 扣 除 预 付 款 所 余 款 额 ) ( 二 ) 如 甲 方 需 延 长 体 检 结 束 时 间 和 结 算 时 间, 应 与 一 方 协 商 后, 在 第 七 条 中 注 明 体 检 结 束 时 间 和 结 算 时 间 ( 三 ) 付 款 方 式 : 甲 方 以 银 行 转 账 方 式 向 乙 方 支 付 款 项 第 三 条 甲 方 的 权 利

3 ( 一 ) 甲 方 有 权 利 确 定 最 终 体 检 项 目, 向 乙 方 了 解 体 检 项 目 的 临 床 检 查 意 义 ( 二 ) 甲 方 有 权 利 向 乙 方 了 解 乙 方 用 于 体 检 的 检 查 设 备 相 关 资 料 ( 品 牌 型 号 特 殊 优 势 ) ( 三 ) 甲 方 有 权 利 指 定 甲 方 体 检 实 施 负 责 人 ( 四 ) 甲 方 有 权 利 向 乙 方 了 解 甲 方 员 工 健 康 体 检 实 施 进 度 情 况 第 四 条 甲 方 的 义 务 ( 一 ) 甲 方 有 义 务 在 体 检 时 间 七 个 工 作 日 前 向 乙 方 确 认 体 检 项 目 ( 二 ) 甲 方 有 义 务 在 体 检 时 间 前 五 个 工 作 日 向 乙 方 提 供 甲 方 参 加 体 检 人 员 的 个 人 基 本 信 息 ( 姓 名 性 别 私 人 电 话 号 码 身 份 证 号 码 女 性 婚 姻 状 况 体 检 标 准 ) ( 三 ) 甲 方 有 义 务 指 定 甲 方 体 检 实 施 负 责 人, 该 负 责 人 为 : ( 四 ) 甲 方 有 义 务 配 合 乙 方 实 施 健 康 体 检 安 排, 协 调 甲 方 员 工, 在 健 康 体 检 过 程 中 听 从 乙 方 的 组 织 安 排 ( 五 ) 甲 方 有 义 务 将 乙 方 提 供 的 体 检 前 提 示 ( 附 件 二 : 健 康 体 检 注 意 项 ) 传 达 至 每 一 位 参 加 体 检 员 工 ( 六 ) 甲 方 有 义 务 组 织 安 排 督 促 甲 方 方 参 加 体 检 员 工 在 规 定 时 间 内 进 行 健 康 体 检 ( 七 ) 甲 方 在 收 到 乙 方 提 交 的 体 检 报 告 后, 有 义 务 保 护 体 检 员 工 的 健 康 体 检 信 息 ( 个 人 健 康 状 况 隐 私 ) ( 八 ) 甲 方 有 义 务 保 护 与 乙 方 达 成 的 协 议 秘 密 ( 包 括 价 格 提 供 的 增 值 服 务 项 目 ) 否 则 乙 方 有 权 追 究 甲 方 责 任 ( 九 ) 此 次 健 康 体 检 涉 及 乙 肝 两 对 半, 甲 方 有 义 务 签 订 乙 肝 五 项 检 测 知 情 同 意 书 第 五 条 乙 方 的 权 利 ( 一 ) 乙 方 有 权 利 向 甲 方 索 要 甲 方 参 加 体 检 员 工 的 个 人 基 本 信 息 ( 姓 名 性 别 私 人 电 话 号 码 身 份 证 号 码 女 性 婚 姻 状 况 体 检 标 准 ) ( 二 ) 乙 方 有 权 利 拒 绝 甲 方 提 出 的 不 符 合 医 学 科 学 的 检 查 要 求

4 ( 三 ) 乙 方 有 权 利 要 求 甲 方 体 检 员 工 按 照 乙 方 体 检 程 序 完 成 体 检 项 目 ( 四 ) 乙 方 向 甲 方 提 供 的 健 康 检 查 报 告 中 的 医 学 申 明 ( 附 件 三 ) ( 五 ) 此 次 健 康 体 检 涉 及 乙 肝 两 对 半, 乙 方 有 权 要 求 甲 方 签 订 乙 肝 五 项 检 测 知 情 同 意 书 第 六 条 乙 方 的 义 务 ( 一 ) 乙 方 有 义 务 向 甲 方 提 供 与 甲 方 体 检 项 目 有 关 的 医 学 知 识 咨 询 ( 二 ) 乙 方 有 义 务 在 协 议 商 定 的 时 间 内 完 成 甲 方 体 检 员 工 的 体 检 项 目 ( 三 ) 乙 方 有 义 务 在 实 施 甲 方 体 检 员 工 体 检 的 过 程 中, 如 发 现 危 急 重 症 ( 例 : 心 血 管 急 症 各 种 急 性 肝 炎 急 性 肾 功 能 损 害 恶 性 肿 瘤 等 ), 在 五 个 工 作 日 内 及 时 通 知 甲 方 体 检 实 施 负 责 人 或 体 检 员 工 本 人, 以 便 及 时 就 诊 或 进 一 步 检 查 ( 四 ) 在 体 检 时 间 完 成 后 十 五 个 工 作 日 内, 乙 方 应 向 甲 方 提 供 所 有 体 检 员 工 的 体 检 报 告 ( 五 ) 乙 方 有 义 务 保 护 甲 方 体 检 员 工 的 健 康 信 息, 不 得 向 其 他 机 构 或 个 人 泄 露 ( 六 ) 乙 方 有 义 务 采 取 科 学 客 观 的 工 作 态 度 进 行 健 康 体 检 工 作 第 七 条 其 他 事 宜 ( 一 ) 在 体 检 时 间 内, 每 日 上 午 为 体 检 时 间, 早 晨 开 始 进 行, 空 腹 采 血 时 间 为 : ( 二 ) 在 体 检 时 间 当 日, 甲 方 实 际 参 加 体 检 员 工 人 数 应 达 到 甲 方 所 提 供 应 体 检 员 工 人 数 的 80% ( 三 ) 甲 方 体 检 员 工 因 特 殊 原 因 未 能 在 体 检 时 间 当 日 参 加 体 检, 由 乙 方 安 排 时 间 补 检, 乙 方 周 末 不 承 担 接 待 甲 方 体 检 人 员 义 务 ( 四 ) 甲 方 负 责 参 检 人 员 的 身 份 验 证 工 作, 乙 方 仅 对 参 加 体 检 人 员 登 陆 体 检 软 件 系 统 时 拍 照 员 工 的 当 事 人 检 查 报 告 负 责 ( 五 ) 甲 方 体 检 人 员 因 特 殊 原 因 未 检 项 目, 不 能 替 换, 应 在 乙 方 通 知 的 补 检 时 间 完 成 该 体 检 项 目, 逾 期 按 自 动 弃 检 处 理 ( 六 ) 甲 方 负 责 人 在 领 取 报 告 时 需 确 认 体 检 报 告 是 否 密 封 完 好 并 签 字, 其 健

5 康 检 查 报 告 既 由 甲 方 负 责 发 送 到 员 工 手 中, 如 因 甲 方 负 责 人 在 发 送 报 告 过 程 中 泄 露 受 检 者 健 康 状 况 ( 隐 私 ) 而 造 成 的 一 切 法 律 侵 权 和 经 济 后 果, 由 甲 方 负 全 责 ( 七 ) 应 甲 方 要 求, 乙 方 需 向 甲 方 负 责 人 提 供 电 子 版 本 的 体 检 报 告, 在 此 过 程 中 出 现 的 泄 露 受 检 者 健 康 状 况 ( 隐 私 ) 而 造 成 的 一 切 法 律 侵 权 和 经 济 后 果, 由 甲 方 负 全 责 第 八 条 违 约 责 任 ( 一 ) 甲 乙 双 方 任 何 一 方 在 未 征 求 另 一 方 的 认 可 前, 不 得 泄 露 本 协 议 秘 密, 损 害 另 一 方 权 益, 否 则 守 约 方 有 权 追 究 违 约 违 约 方 的 法 律 和 经 济 责 任 ( 二 ) 乙 方 应 在 双 方 商 定 的 体 检 时 间 内 为 甲 方 进 行 健 康 体 检 工 作, 如 乙 方 未 按 时 实 施 该 项 工 作, 给 甲 方 造 成 工 作 和 利 益 损 害, 甲 方 有 权 追 究 乙 方 的 法 律 和 经 济 责 任 ( 三 ) 甲 方 应 遵 守 双 方 商 定 的 体 检 时 间, 如 因 特 殊 情 况 需 更 改 体 检 时 间, 甲 方 应 提 前 七 个 工 作 日 通 知 乙 方, 如 甲 方 未 按 时 通 知 乙 方 而 自 行 更 改 体 检 时 间, 给 乙 方 造 成 工 作 和 利 益 损 害, 乙 方 有 权 追 究 甲 方 的 法 律 和 经 济 责 任 ( 四 ) 因 乙 方 漏 检 检 查 错 误 结 论 报 告 错 误 而 给 甲 方 体 检 员 工 造 成 人 身 损 害, 由 甲 方 乙 方 以 及 甲 方 体 检 人 员 三 方 共 同 协 商 解 决, 甲 方 及 甲 方 体 检 员 工 有 权 追 究 乙 方 的 法 律 和 经 济 责 任 ( 五 ) 因 乙 方 泄 露 甲 方 体 检 员 工 健 康 体 检 信 息 并 造 成 人 身 伤 害, 甲 方 及 甲 方 体 检 员 工 有 权 追 究 乙 方 的 法 律 和 经 济 责 任 第 九 条 免 责 条 款 ( 一 ) 甲 乙 双 方 任 何 一 方 因 发 生 天 灾 重 大 事 故 接 受 政 治 任 务 等 不 可 抗 力 因 素 而 不 能 按 时 履 约, 均 不 负 违 约 责 任 ( 二 ) 因 甲 方 体 检 员 工 自 愿 放 弃 体 检 项 目 而 发 生 疾 病 漏 诊 并 造 成 损 害, 乙 方 不 负 任 何 法 律 和 经 济 责 任 ( 三 ) 因 甲 方 未 尽 到 验 证 体 检 员 工 的 身 份 责 任, 出 现 冒 名 顶 替 并 由 此 造 成 的 一 切 后 果, 乙 方 不 负 任 何 法 律 和 经 济 责 任 如 发 生 恶 意 索 赔 敲 诈 勒 索, 乙

6 方 保 留 报 警 和 追 究 法 律 责 任 的 权 利 ( 四 ) 因 甲 方 泄 露 甲 方 体 检 员 工 健 康 信 息 造 成 矛 盾 纠 纷 或 人 身 损 害, 乙 方 不 负 任 何 法 律 和 经 济 责 任 ( 五 ) 乙 方 向 甲 方 出 具 的 附 件 ( 一 ) ( 二 ) ( 三 ) 均 为 本 合 同 的 重 要 组 成 部 分, 具 有 同 等 法 律 效 力, 甲 方 应 全 力 向 本 单 位 员 工 履 行 告 知 义 务, 并 确 认 所 有 员 工 对 附 件 的 内 容 已 经 知 晓, 若 甲 方 为 将 附 件 部 分 内 容 向 本 单 位 体 检 员 工 尽 到 告 知 义 务, 由 此 造 成 的 纠 纷 或 损 害, 乙 方 不 承 担 任 何 法 律 和 经 济 责 任 第 十 条 协 议 纠 纷 的 解 决 双 方 如 在 履 行 合 同 中 发 生 纠 纷, 首 先 应 友 好 协 商, 协 商 不 成, 双 方 均 应 向 合 同 签 订 地 法 院 起 诉 第 十 一 条 合 同 生 效 本 协 议 在 甲 乙 双 方 签 字 盖 章 后 生 效 本 协 议 一 式 两 份, 甲 乙 双 方 各 持 一 份 第 十 二 条 协 议 附 件 协 议 附 件 是 协 议 的 不 可 分 割 的 组 成 部 分, 与 协 议 具 有 同 等 法 律 效 力 甲 方 :( 盖 章 ) 乙 方 : ( 盖 章 ) 四 川 省 总 工 会 成 都 工 人 疗 养 院 甲 方 法 定 代 表 人 或 授 权 委 托 人 : 甲 方 法 定 代 表 人 或 授 权 委 托 人 : 单 位 地 址 : 户 名 : 单 位 地 址 : 成 华 区 蜀 陵 路 178 号 户 名 : 四 川 省 总 工 会 成 都 工 人 疗 养 院 账 号 : 账 号 : 开 户 银 行 : 开 户 银 行 : 中 国 工 商 银 行 成 都 市 外 北 支 行 年 月 日 年 月 日 附 件 一 :( 格 式 )

7 序 号 名 称 组 合 内 容 1 静 脉 采 血 用 于 实 验 室 检 查 2 一 般 检 查 身 高 体 重 体 重 指 数 血 压 胸 部 心 ( 心 率 心 律 心 音 心 界 ) 肺 腹 部 ( 肝 胆 脾 肾 ) 3 内 科 检 查 神 经 系 统 4 外 科 检 查 皮 肤 浅 表 淋 巴 结 甲 状 腺 肛 诊 乳 房 脊 柱 四 肢 关 节 5 耳 鼻 喉 科 检 查 听 力 外 耳 外 耳 道 鼓 膜 外 鼻 鼻 窦 鼻 腔 咽 扁 桃 体 6 妇 科 检 查 ( 女 ) 常 规 8 项 视 力 色 觉 眼 睑 泪 器 结 膜 眼 球 角 膜 前 房 瞳 孔 晶 状 体 7 眼 科 检 查 玻 璃 体 眼 底 杯 盘 比 8 口 腔 科 检 查 全 口 牙 病 系 统 检 查 红 细 胞 计 数 (RBC) 血 红 蛋 白 (HGB) 红 细 胞 压 积 (HCT) 平 均 红 细 胞 体 积 (MCV) 平 均 红 细 胞 血 红 蛋 白 含 量 (MCH) 平 均 红 细 胞 血 红 蛋 白 浓 度 (MCHC) 红 细 胞 体 积 分 布 宽 度 变 异 系 数 (RDW-CV) 红 细 胞 体 积 分 布 宽 度 标 准 差 (RDW-SD) 白 细 胞 计 数 (WBC) 中 间 细 胞 百 分 比 (Mid%) 9 血 常 规 19 项 中 间 细 胞 数 目 (Mid#) 中 性 粒 细 胞 百 分 比 (NEUT%) 中 性 粒 细 胞 数 目 (NEUT#) 淋 巴 细 胞 百 分 比 (LYMPH%) 淋 巴 细 胞 数 目 (LYMPH#) 血 小 板 (PLT) 平 均 血 小 板 体 积 (MPV) 血 小 板 容 积 分 布 宽 度 (PDW) 血 小 板 压 积 (PCT) 外 观 颜 色 维 生 素 C 蛋 白 质 (PRO) 葡 萄 糖 (GLU) 胆 红 素 (BIL) 尿 10 尿 常 规 14 项 胆 原 (URO) 酮 体 (KET) 亚 硝 酸 盐 (NIT) 白 细 胞 (WBC) 尿 比 重 (SG) 尿 酸 碱 度 (ph) 隐 血 (BLD) 尿 沉 渣 镜 检 ( 红 细 胞 白 细 胞 ) 11 肝 功 2 项 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (ALT) 天 门 冬 氨 酸 氨 基 转 氨 酶 (AST) 乙 肝 两 对 半 5 项 定 表 面 抗 原 (HBsAg) 和 表 面 抗 体 ( 抗 HBs 或 HBsAb) e 抗 原 (HBeAg) 和 e 抗 12 性 体 ( 抗 HBe 或 HBeAb) 核 心 抗 体 ( 抗 HBc 或 HBcAb) 13 肿 瘤 标 志 物 2 项 癌 胚 抗 原 (CEA) 甲 胎 蛋 白 (AFP) 14 肾 功 能 4 项 尿 素 (Urae) 肌 酐 (Cr) 尿 酸 (UA) 空 腹 血 糖 (FPG) 15 血 脂 2 项 总 胆 固 醇 (TC) 甘 油 三 脂 (TG) 16 腹 部 彩 超 5 项 肝 胆 胰 脾 肾 17 心 电 图 检 查 十 二 通 道 18 胸 部 X 线 检 查 胸 部 正 位 DR 检 查 ( 不 含 片 ) 19 体 检 费 内 外 眼 科 耳 鼻 咽 喉 科 等 科 的 常 规 检 查 20 建 立 健 康 档 案 21 健 康 咨 询 22 副 主 任 医 师 汇 总 分 析 23 彩 超 彩 色 图 文 报 告 24 检 查 耗 材 一 次 性 采 血 管 尿 液 杯 手 套 口 腔 科 检 查 器 窥 阴 器 等 25 体 检 报 告 合 计 女 士 : 元 男 士 : 元 附 件 二 :

8 四 川 省 总 工 会 成 都 工 人 疗 养 院 健 康 体 检 中 心 健 康 体 检 注 意 事 项 1 为 了 更 准 确 地 反 映 您 身 体 的 真 实 情 况, 请 您 注 意 以 下 内 容 : 2 请 于 健 康 体 检 前 晚 正 常 休 息, 避 免 过 度 饮 酒 劳 累 3 于 体 检 前 一 天 晚 餐 后 不 再 进 食, 保 证 空 腹 小 时 抽 血 检 验 ( 抽 血 时 间 7:30 10:00) 后 进 餐 4 体 检 的 当 日 早 晨 空 腹 不 喝 水, 做 完 空 腹 项 目 ( 抽 血 腹 部 彩 超 ) 5 女 性 妇 科 检 查, 尿 常 规 检 查 应 避 开 月 经 期 6 妇 科 检 查 仅 限 于 已 婚 女 性, 若 有 性 生 活 者 要 求 进 行 妇 科 检 查, 必 须 由 当 事 人 签 字 确 认 7 怀 孕 可 疑 受 孕 者 及 拟 半 年 内 怀 孕 者 禁 止 做 放 射 线 检 查 :( 如 : DR 等 ) 8 慢 性 病 需 长 期 服 用 药 物 者, 请 正 常 服 用 药 物, 以 免 造 成 疾 病 加 重 9 体 检 当 日 应 避 免 穿 戴 金 属 饰 品 及 印 花 的 衣 物 ( 包 括 连 衣 裙 和 连 裤 袜 ), 请 勿 携 带 贵 重 物 品 10 体 检 时 请 向 医 生 告 知 您 的 不 适 和 曾 患 疾 病, 以 便 注 意 重 点 检 查 综 合 分 析 和 评 估 11 检 查 完 毕, 请 及 时 将 体 检 指 引 单 交 回 咨 询 台 12 请 您 认 真 对 待 医 生 的 建 议, 及 时 复 查 随 诊 或 进 一 步 检 查 体 检 时, 参 检 人 员 请 务 必 带 好 第 二 代 身 份 证, 以 便 核 对 个 人 身 份 信 息! 附 件 三 : 医 学 申 明

9 尊 敬 的 客 户 : 感 谢 您 对 四 川 省 总 工 会 成 都 工 人 疗 养 院 健 康 体 检 中 心 的 信 任, 并 选 择 我 们 作 为 您 医 学 检 查 的 医 疗 机 构, 配 合 我 们 顺 利 完 成 了 这 次 医 学 体 检 由 于 医 疗 科 学 技 术 对 疾 病 认 知 的 有 限 性 及 医 疗 设 备 的 局 限 性, 加 之 在 生 物 学 上 存 在 个 体 差 异 您 选 择 的 体 检 项 目 并 未 涵 盖 全 身 所 有 的 系 统 虽 然, 我 们 的 医 疗 设 备 和 医 疗 检 查 技 术 具 备 较 高 水 平, 但 鉴 于 任 何 一 次 医 学 检 查 的 手 段 和 方 法 都 不 具 备 绝 对 的 特 异 性 和 灵 敏 度 ( 即 不 存 在 100% 的 可 靠 和 准 确 ) 这 一 事 实, 我 们 建 议 : 您 对 异 常 的 结 果 进 行 随 访 或 定 期 跟 踪 复 查, 便 于 医 生 能 收 集 更 多 更 可 靠 的 循 证 医 学 证 据 而 建 立 医 学 判 断 目 前, 所 有 的 各 种 检 查 项 目 对 早 期 肿 瘤 或 间 期 癌 的 发 现 都 存 在 局 限 性, 因 此, 医 生 所 做 出 的 健 康 诊 断 和 医 学 建 议, 只 是 建 立 在 您 本 次 体 检 的 结 果 和 病 史 陈 述 基 础 上 为 了 您 的 健 康, 我 们 真 诚 的 建 议 您 至 少 每 年 进 行 一 次 系 统 的 健 康 体 检, 尽 量 不 要 遗 漏 体 检 项 目, 并 参 与 到 我 们 的 健 康 管 理 中 来 把 我 们 的 关 怀 送 到 您 心 中! 欢 迎 您 再 次 光 临 健 康 体 检 中 心 备 注 : 如 果 您 对 体 检 结 果 有 异 议, 请 在 一 周 之 内 持 体 检 报 告 到 我 健 康 体 检 中 心 查 询