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坡狄
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1 腰椎管狭窄症自然病程转归青岛大学附属医院骨科中心陈伯华

2 前言腰椎管狭窄症 - 退变性疾病确诊率及检出率明显提高, 手术治疗不可预测性腰椎管狭窄症自然退变病程以及转归了解不多不幸的是 -- 文献研究忽略了自然病程通过目前所了解病理生理改变研究及所对自然病程共识了解可能腰椎管狭窄症的自然病程正常人类群体腰椎退变性疾病中存在客观合理性及病症症状比例来指导治疗

3 概述腰椎管狭窄症认识较早至今对其病理特点了解不多 1803 年 Porta 椎管管径小是椎管内受压的因素 1910 年 Sumita 软骨发育不良所致腰椎管狭窄 1911 年 Bailar 手术手段处理在临床表现病理方面类似病例 1954 年 Verbeist 典型发现椎管先天发育小继发退行性改变使椎管变窄促使症状发生特征椎间盘关节突和韧带结构退行性肥大性改变 20 世纪 70 年代对腰椎管狭窄症认识渐清楚 -- 腰椎管神经根管或椎间孔狭窄所致马尾和神经根压迫综合征 2016 年 29 个国家 279 名医师参与平均 19 年临床经验制定 LSS 诊断共识 CT 及 MRI 普及椎管内结构变化能较完整展现临床证实腰椎管狭窄自然退变进程并不与临床病症严重性相关

关节突和韧带结构退行性肥大性改变 20 世纪 70 年代对腰椎管狭窄症认识渐清楚 -- 腰椎管神经根管或椎间孔狭窄所致马尾和神经根压迫综合征 2016 年 29 个国家

4 腰椎管狭窄症的自然发病年龄 >64 岁发病率 90%-100% 50 岁以上为平均发病年龄出现以椎间盘退变小关节骨性关节炎骨赘为特征的改变 [1,2] [1]Miller JA,Schmatz C,Schultz AB(1988)Lumber disc degeneration :correlation with age,sex,and spine level in 600 auto psy specimens.spine 13:173-8 [2]Videman T,et.al.1990 volvo award in clinical science.lumber spinal pathology in cadaveric material in relation to history of back pain,occupation,and physical loading.spine.15:728-40

auto psy specimens.spine 13:173-8 [2]Videman T,et.al.1990 volvo award in clinical science.

5 腰椎管狭窄症的影像学改变的统计 65 岁时 1.7%-6% 的脊髓成像会呈现腰椎管狭窄 [1] 70 岁时高达 80% 的脊髓成像会呈现腰椎管狭窄 [2] 60 岁以上的无症状受试者中约 21% 在 MRI 中提示狭窄 [1]De Villiers PD,Booysen EL 1976 Fibrous spinal stenosis.a reporter on 850 myelograms with a water-soluble contrast medium.clin Orthop Relat Res:140-4 [2]Sasaki K 1995 Magnetic resonance imagine findings of the lumbar root pathway in patients over 50years old.eur Spine J 4:71-6

Villiers PD,Booysen EL 1976 Fibrous spinal stenosis.

7 腰椎管狭窄症的解剖学基础与病理机制 Verbiestn 提出腰椎管狭窄症概念 Amoldi 提出分类法 ① 退行性 ②先天性 ③联合性 ④椎体滑脱症 ⑤ 医源性 ⑥创伤后狭窄 Nelson 分类法 : 原发性 3% 腰椎管狭窄症中央型 ( 主椎管 ) 狭窄 or 按解剖继发性 97% 侧方型 ( 侧隐窝 ) 狭窄 [1] YerbiestH A radieular syndrome from development narrowing of the lumbar vertebral canal[j] J Bone Joint Surg Br B(2) [2] Amoldi CC Brodsky AE Cauehoix J et.al Lumbar spinal stellosis and nerve root entrapment syndromes Defmiti ola and classification[j] Clin Orthop Relat Res 1976 (115) 4-5

lumbar vertebral canal[j] J Bone Joint Surg Br 1954 36-B(2) 230-237 [2] Amoldi CC Brodsky AE Cauehoix J et.

8 椎管壁构成是骨 - 纤维管道前壁椎体后面椎间盘后缘后纵韧带后壁椎弓板黄韧带关节突关节侧壁椎弓根椎间孔椎体后面骨性管道椎弓板关节突关节椎弓根椎间盘后缘纤维管道后纵韧带黄韧带关节突关节囊不同层面上椎管的组成不同 1.II III 层面的椎 - 椎板通道 2.I 层面的盘 - 黄间隙通道椎管狭窄即是这些结构的病理或病理生理改变的结

9 腰椎椎管形态的生理及病理发育病程出生腰椎管呈卵圆形随着人体发育成长负重正常椎管形态生理发育过程运动及其它活动腰部负荷增加腰椎椎管朝着增加力学负荷强度的方向发展成年腰 5 骶 1 的椎管大多呈三角形和三叶草型原发性椎管狭窄异常椎管形态病理发育病程继发性椎管狭窄

10 腰椎管狭窄症的发病机制发育性椎管狭窄脊柱力学负荷超限 L4 62% L5 94% 椎管容积减小 S1 9.7% 椎管相对有效容积减小马尾神经及脊神经力学压迫临界状态骨性管道病理改变骨赘骨关节增生椎板增厚增生纤维管道病理改变黄韧带肥厚后纵韧带增厚椎间盘及终板的退变或病变关节囊肥厚及病变神经刺激症状症候群

11 腰椎椎管病理改变形式 A 椎体后缘骨质增生 + 后纵韧带肥厚骨化 + 椎间盘后突出长期重体力劳动局部运动不合理脊柱先天曲度不良椎体随年龄退变后纵韧带纤维断裂 -- 修复 -- 瘢痕 -- 增厚 -- 骨化终板退变椎间盘多种原因后突椎体后缘骨赘形成终板退变后纵韧带肥厚椎间盘突出椎管前侧前方向狭窄

12 腰椎椎管病理改变形式 B 关节突肥大增生 -- 侧隐窝狭窄 -- 神经根压迫长期关节劳损局部运动不合理脊柱先天曲度不良先天椎管发育不良椎体随年龄退变关节突骨质增生 -- 关节软骨退变 -- 关节间隙变窄或空气征 -- 关节囊瘢痕增生 -- 关节突肥大侧隐窝神经根出口狭窄 -- 椎管侧前方向狭窄

13 腰椎椎管病理改变形式 C 椎弓根缩短内聚 -- 椎管横径矢状径狭窄退变骨质疏松骨代谢病小关节炎症及其他骨病病理诱因诱导 -- 椎弓根缩短内聚 -- 骨性椎管狭窄 -- 有效椎管容积减小椎管后外侧方向狭窄

14 腰椎椎管病理改变形式 D 黄韧带增厚 -- 椎管后方狭窄脊柱力学改变纤维组织退变其他病理性改变黄韧带纤维断裂 -- 修复 -- 瘢痕 -- 增厚黄韧带纤维蛋白及含水量减低 -- 弹性降低 -- 纤维间质不规则填充 -- 增厚椎管侧侧后后方向狭窄

15 腰椎椎管病理改变形式 E 椎板增厚 -- 椎间盘退变至椎板间隙变窄 -- 后方狭窄骨性结构随年龄退变纤维组织退变椎间盘退变脊柱力学退行性改变骨质有机质流失 -- 骨小梁排列紊乱 -- 骨小梁间距离增加 -- 骨质断裂修复反复形成增生骨赘 -- 椎板增厚椎间盘退变机制椎管侧后后方向狭窄

16 腰椎椎管病理改变形式 F 椎体滑脱 -- 前后位移至椎管狭窄椎体锁定结构关节突椎间盘退变脊柱纤维组织改变力学改变等小关节退变 -- 关节囊松弛 -- 椎间盘退变 -前后韧带系统松弛 -- 纤维组织退变 -- 椎旁肌肉系统松弛 -- 椎体间相互位移 -- 力学失衡椎管相对性各方向狭窄

17 腰椎椎管病理改变形式 G 硬膜外病变 -- 椎管狭窄硬膜外脂肪病理性改变硬膜外束带形成硬膜粘连瘢痕形成病理性诱因 -- 硬膜外脂肪增生纤维化 -- 硬膜外纤维嵌压 -- 硬膜外束带 -- 硬膜粘连变性 -- 反复炎性刺激瘢痕形成椎管绝对性不定方向狭窄

18 腰椎管狭窄自然退变病理黄韧带肥厚黄韧带 -- 中央椎管后外倒壁和神经根管后壁弹性纤维 -- 连接相邻椎骨椎板和椎间小关节内侧部位于椎板之间构成中央椎管的后壁和后外侧壁韧带自上一椎骨椎扳前下缘连接到下一椎骨椎扳后上缘外倒帮向外延伸融合椎间小关节囊前份逐渐变薄组成中央椎管侧壁侧隐窝和椎间孔后壁黄韧带的厚度会影响到椎管孔径的大小彭裕文等测量 42 具尸体福尔马林固定黄韧带厚度平均 3.3mm 慢性损伤和退行性变 -- 弹性纤维退变纤维增生软骨样化生 -- 条状一个或多个结节状钙化或骨化 -- 形成瘢痕增厚达 6mm 以上导致腰椎管狭窄症顾正明分类黄韧带肥厚按部位 -- 三类内侧部肥厚外侧部肥厚和弥漫性肥厚内侧部肥厚中央椎管矢径小外侧部肥厚神经根管狭窄弥漫性肥厚中央椎管矢径和横径均狭小 + 神经根管狭小临床以弥漫性肥厚和外侧部肥厚为多单纯内侧部肥厚者少见

19 腰椎管狭窄自然退变病理后纵韧带肥厚钙化和骨化腰段椎体后缘略有凹陷后纵韧带在椎体后缘平面最窄最厚椎间盘水平变宽腰椎 -- 桥形 OPLL 多发生于椎间隙水平椎间盘相对应之韧带环

20 腰椎管狭窄自然退变病理骨化后纵韧带较坚硬相应节段椎间盘稳定不易脱出后纵韧带骨化下方与非骨化的交界处可发生椎间盘脱出脊柱屈伸运动使脱出的椎间盘反复摩擦后纵韧带引起微小出血及变性后纵韧带本身及椎体后缘的骨膜 -- 反复多次轻微损伤发生出血加速变性修复过程中出现瘢痕性肥厚钙化或骨化椎体后缘骨赘或黄韧带肥厚及小关节突增生等多种病变严重椎管狭窄

21 腰椎管狭窄自然退变病理椎小关节增生脊柱长期负重损伤和退行性变 -- 小关节突增生肥大密度增高 ; 杵状或球状椎小关节面边缘致密硬化间隙变窄模糊毛糙小关节囊发生骨化神经根管和 ( 或 ) 椎孔变形和狭窄正常情况下上关节突位于神经根入口处侧后方增生 -- 侧隐窝和椎间孔使神经根受卡压临床上上关节突增生伴小关节面改变以及黄韧带外侧部肥厚神经根管型狭窄下关节突增生 -- 黄韧带肥厚椎板增厚及上关节突增生中央椎管和神经根管狭窄有的尚伴有退变性腰椎侧弯和滑椎等动力学因素加重椎管狭窄程度

22 椎弓发育异常伴小关节改变正位 x 线片 -- 小关节突内聚左右间距变小测量两侧上关节突间距下关节突尖间距或椎扳关节突间隙宽度可估计椎孔形状诊断椎管狭窄症指标之一

23 腰椎管狭窄自然退变病理椎板增厚椎板 ( 形态分三部分 ) 内侧部 -- 棘突根部外侧部 -- 关节突根部和中间部后者中高处厚度 6mm 左右超过该值即为椎板增厚椎板外侧部 -- 椎孔形态构成该处增厚可导致骨性侧隐窝变窄中间部和内翻部增厚 -- 椎孔矢径变小侵犯背侧硬膜外间隙 -- 静脉丛受压闭塞 -- 脂肪组织减少, 消失 -- 椎管容量减少中央型椎管狭窄椎管内高压状态脑脊液 -- 增高椎管内压缓冲 -- 硬囊受压变形 -- 对侧椎板增厚呈环形缩窄 -- 马尾和神经根受压椎管内血管受压 -- 神经组织缺血, 产生炎症反应 -- 硬囊矢径, 横径变小神经根水肿粗

24 椎弓根发育性变短及肥厚骨性侧隐窝和椎间孔上半形成的脊神经沟 -- 神经根管骨性基础侧隐窝存在与否决定椎孔的形状椎弓根纵向长度 -- 后者决定因素之一骨性侧隐窝 -- 椎板关节间区和椎弓根之下前后径相当于椎弓上切迹前后径椎间孔前后径 = 椎骨下切迹前后径 L 1 L 5 侧隐窝逐渐明显前后径遂渐变小骨性侧隐窝狭窄压迫 L4 和 L5 神经根 L1 L5 椎间孔前后径越来越小 -- 水平长度椎弓根厚度越来越大椎弓根间距变窄 -- 椎间管细长椎弓根 -- 骨性侧隐窝和椎间管重要结构发育性变短或肥厚 -- 脊神经沟狭窄及椎管中矢径和侧矢径变小神经根卡压其鞘袖闭塞椎管造影时呈残根型或不显影

25 骨赘椎骨骨赘增生可分为三度 I 为轻度椎体边缘少量的骨性突起小关节面边缘毛糙但其大小和形状无明显改变 I I 为中度椎体边缘较多的骨性突起呈唇状增生但椎体外形无明显改变小关节突呈扇形增生其相临椎小关节间隙仍可辨认 III 为重度大量新骨形成椎体肥大变形相邻椎体间可见骨桥椎体后外角骨赘常易受侵犯神经根通道小关节变形如莴苣状肥大的小关节突向椎体上面甚至与椎板形成假关节骨赘增生程度通常随年龄的增长而增加所以老年骨赘增生者多且重退行性骨赘增生导致的神经组织受压多为发生在两侧方的神经根管型狭窄而椎体后缘的骨赘则导致硬膜囊腹侧受压

26 腰椎管狭窄自然退变与生物力学改变脊柱整体结构由椎体椎间盘关节突关节韧带等组成每个结构各有其力学特点椎体与椎间盘主要承压力表现为椎体骨小梁纵向排列关节突关节则主要是承受剪力及轴向扭力椎间韧带一承受张力结构椎体受压强度与年龄性别体重有关腰椎在高度前屈时会导致后侧纤维环骨附着处的纤维由椎体后缘拉起造成骨增生形成骨赘腰椎关节突关节成矢状位排列腰椎后仰时下关节突将会因关节面之间接触而产生高应力现象椎间盘含水量减低时关节突关节的压应力会上升而致关节面退化前纵韧带拮抗后伸力矩关节囊韧带抗扭转力矩横韧带抗侧弯力矩随年龄增长脊柱各方位活动的不均衡较常见的动脊柱后方韧带拮抗屈曲力矩作损伤相关的韧带造成脊柱的力学失衡 Dolan JP Earley M Adams MA Bending and compressive stress acting on the lumber spine during lifting activities.j Biomech 1994,27:1237

脊柱源性下腰痛的自然史 Waddell 脊柱源性性下腰痛是一种自限性疾病不需要特别治疗 90% 以上的下腰痛患者经历平均 2 月非手术治疗的病程后症状均得以缓解接下来的 2 年中会有 60% 的人症状反复复发远期的病程患者症状均趋于稳定临床经 6-12 周的保守治疗均可得到有效缓解仅仅 1%-2% 需要手术治疗 Waddell G.

27 脊柱源性下腰痛的自然史 Waddell 脊柱源性性下腰痛是一种自限性疾病不需要特别治疗 90% 以上的下腰痛患者经历平均 2 月非手术治疗的病程后症状均得以缓解接下来的 2 年中会有 60% 的人症状反复复发远期的病程患者症状均趋于稳定临床经 6-12 周的保守治疗均可得到有效缓解仅仅 1%-2% 需要手术治疗 Waddell G.1987 Volvo Award in Clinical Science.A new clinical model for the treatment of low back pain.spine.1987;12: Bergquist-Ullmann M,Larsson U.Acute low back pain in industry.acta Orthop Scand Suppl.1977;170:1-117

28 脊柱源性下腰痛的自然史 Kirkaldy-Willis et al, 椎间盘及椎小关节退变划分为三个自然阶段脊柱源性下腰痛的病史定义提供了划分依据及框架 PHASE I PHASE II PHASE III [1]Kirkaldy-Willis WH Wedge JH Yong-Hing K Reilly J.Pathology and pathogenesis of lumber spondylosis and stenosis.spine.1978;3:

29 PHASE I 三关节复合体的退变小关节退变滑液的反应关节软骨退变脊柱小关节综合征间盘退变纤维环撕裂间盘突出放射状撕裂

30 PHASE II 关节囊松弛动态外侧狭窄内部结构破坏半脱位退行性腰椎滑脱间盘高度丢失

31 PHASE III 骨赘形成小关节和韧带增生稳定性外侧狭窄中央狭窄多节段腰椎病变骨赘形成椎体增生

32 临床上有诸多因椎管狭窄并发症的患者就诊在给予手术建议的同时我们发现竟然高约 57.5% 的患者拒绝了手术治疗 [1], 在随访中得知这 57.5% 的患者 13% 选择了去其他医院治疗 21.3% 的患者决定选择中医等其他治疗方案 17% 的中介患者选择了观望态度 6.2% 患者失访 Why 较大部分患者担忧年龄经济负担手术风险同时拒绝手术治疗病程中我们对其中一部分人进行了长期随访发现这些患者的生活质量虽然都有不同程度的下降但是并没有出现全瘫的表现甚至多数适应了相应的神经症状 [1] 青岛大学附属医院脊柱外科门诊及收住院患者信息统计

33 神经纤维的生理功能神经纤维表面包裹神经内膜 -- 纵行细胶原纤维均质状基质和少数成纤维细胞构成神经内膜与神经束表面神经束膜相续神经束膜 -- 多层结缔组织构成, 圆样排列, 相互连接紧密神经束膜功能 : 保护和支持神经纤维, 参与血 -- 神经屏障, 保持束内压力, 维持神经束内及神经纤维内环境稳定性周围神经干 : 其最外面包以由致密胶原纤维组成的神经外膜与脑神经和脊神经中枢端的硬膜相连神经外膜 : 神经束周围及神经束之间结缔组织, 神经束数目最多处, 神经外膜最厚神经外膜在关节处变得非常致密神经内膜束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用神经的血液供给丰富

34 神经纤维的变性 ---- 瓦勒氏变性 Wallerian 瓦勒氏变性是 Wallerian 根据周围神经被切断后, 神经纤维的远侧端发生崩溃, 从 degeneration WD) 断端到神经终末全部崩溃瓦解而最后全部消失的现象而命名的轴突和髓鞘的分解吸收以及增生等现象, 称为瓦勒氏变性

35 周围神经慢性卡压病理及病理生理学改变血 --- 神经屏障理论基础 1961 年,Waksmann 证实了血一神经屏障的学说外周神经通常以神经束膜作为扩散膜, 血一神经屏障存在于神经束膜微血管内皮细胞上, 这种屏障作用保护并且维持神经纤维处于一个稳定的内环境中周围神经长期卡压会导致血一神经屏障破坏, 研究已证实血一神经屏障的破坏与神经内水肿有着紧密联系, 从而导致神经功能障碍 Oldfors 等认为 : 机械卡压引起神经内水肿是静脉血流阻塞而致血管性水肿病理过程 - 毛细血管通透性增加致使水蛋白质等大分子物质渗漏到神经内膜内, 导致水肿, 神经内膜内压力增高, 致脱髓鞘改变

36 周围神经慢性卡压的三个基本病理学变化慢性缺血血一神经屏障改变瓦勒氏变性卡压初期, 血神经屏障改变 : 神经内压增高, 神经内膜和神经束膜下水肿, 随之神经束膜神经外膜进行性增厚, 局部神经纤维节段性脱髓鞘改变. 神经纤维内有顺向和逆向两种轴浆流, 卡压神经后既可阻碍顺向轴浆流的顺利通过, 也可影响逆向轴浆流的通过卡压早期, 阻碍顺向轴浆流或逆向轴浆流受阻, 神经元并未发生死亡, 近端变化不明显, 卡压神经远端, 顺向轴浆流动障碍而影响神经营养因子及轴浆转运加剧了卡压远端病变卡压晚期 (8 周后 ): 神经轴突的变化 ( 空化神经纤维 ) 证明了神经的慢性卡压过程是神经纤维变性坏死和神经纤维再生的两种相反方向的不平衡的动态变化过程, 并以损伤占主导地位 [1] 刘玉杰, 周围神经嵌压症对神经微循环的影响中华显微外科杂志,1996,19(2):

37 周围神经慢性卡压的修复周围神经卡压后, 能否成功地再生主要取决于是否具有适合其生长的再生微环境神经营养因子等物质成分是再生微环境中的重要因素, 对再生神经的生长和走向起着十分重要的营养和诱导作用

38 腰椎管不同平面的神经组合和排列神经纤维在硬膜中的彼此位置是相对的并非填满硬膜神经纤维被较厚的脑脊液所缓冲

39 脊神经的天然保护机制及 LSS 存在的争议由于腰段脊神经不同于颈胸段脊髓脊神经受硬膜囊充分保护脊神经的排列具备防止重要神经损害的天然防御机制对于腰椎管狭窄症的患者主要症状及诊断临床上存在的争议即是无统一的症状表现特点亦无标准的临床查体体征

40 腰椎管狭窄症的诊断现状诊断尚无金标准结合病史查体影像综合判断由此产生 LSS 国际专家共识

41 腰椎管狭窄症表现 1 间歇性跛行当患者步行一定距离数米 - 数百米后出现一侧和双侧腰酸腿疼下肢麻木无力以致跛行当蹲下或坐下休息数分钟后有可继续步行但距离较正常人为短因有间歇期故名间歇性跛行严重者不能下地行走 2 腰部后伸受限及疼痛当腰椎由中立位到后伸位时椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管椎管长度亦缩短 2.2mm 椎间孔变窄以致管腔内压力急剧增高并由此出现各种症状 3 主述与客观检查的不符合病程早期由于椎管狭窄使椎管及神经根管容积降至正常低限当患者处于各种增加椎管内压的被迫体位时主述多而就诊时因经短暂休息故客观检查常为阴性 4 除上述三大症状外临床还可以出现以下症状和体征 (1) 腰部症状主要表现为腰痛无力易疲劳但屈颈试验阴性 (2) 下肢根性症状多为双侧性可与腰椎间盘突出症相似尤以步行时为甚但休息后缓解或消失 5 慢性病程反复发作

42 2012 年荷兰 ISSLS 大会国际 LSS 诊治委员会成立各相关领域国际权威专家明确诊断最重要要素 [1] LSS 病史中最重要的因素为 1. 行走时小腿或臀部疼痛 2. 向前弯腰时疼痛缓解 3. 骑车或推购物车能缓解 4. 行走时肌力或感觉异常 5. 足背动脉搏动良好且对称 6. 下肢无力 7. 腰痛病史因素超过 6 个问题确信度高于 80% 具有统计学意义 [1]Tomkins-Lane C,et,al,Consensus on the clinical Diagnosis of lumber Spinal Stenosis:Results of an International Delphi Study.Spine.2016 Feb 1

43 随自然退变椎管形态硬膜囊及脊神经变化 53y 60y 37y 脊神经位于椎板开角的相对安全范围内无论是接受前方侧方还是后方的压迫总能在硬膜囊的缓冲下避免与来自椎管方向的诸多类型压迫直至椎管孔径全部占满但是应当指出的是即使某一椎管层面影像学上反映全部占位但是相应的临床症状却不一定相符甚至无临床症状 67y

44 随自然退变的临床症状的统计学变化影响下肢运动影响下肢运动 + 痛药物控制的腰腿痛能够自行缓解的腰腿痛无症状

45 腰椎管狭窄症的转归结局 <3% 下肢瘫 / 难以解决的 CES 症状约 90% 各种神经症状的适应 + 限制性活动障碍

46 腰椎管狭窄症的转归病程的学说环椎管周围结构退变硬膜囊受压脑脊液循环障碍由于诸多结构保护不可能阻断脊神经部分脊神经出现功能丧失病理改变不出现瓦勒氏变性反复的损伤神经纤维再生硬膜囊受压脊神经无影响硬膜囊受压脑脊液循环障碍由于诸多结构保护不可能阻断脊神经部分脊神经出现功能障碍病理改变是血 -- 神经屏障改变伴随神经纤维再生硬膜囊受压脑脊液循环障碍脊神经排列变化无神经损害硬膜囊受压脑脊液循环障碍由于诸多结构保护不可能阻断脊神经排列变化出现某种程度的脊神经牵拉挤压现象病理改变是慢性缺血

47 腰椎管狭窄症不同病理改变与预后转归相关性分析腰椎管狭窄症自然退变过程病理因素复杂椎间盘退变扮演重要角色椎间盘退变越严重保守治疗效果越差可能转为手术治疗椎间盘退变较轻者能获得相对满意疗效椎间盘退变可能是影响腰椎管狭窄症保守治疗决策的重要因素

48 腰椎管狭窄症转归结局的保护因素推论脑脊液局部压力是造成神经缺血损害的重要原因局部不同方位脑脊液压力不均衡是造成不同部位神经纤维束损害修复外在原因血 -- 脑脊液循环途径硬膜囊内局部压力存在一定的压力阈值此称为压力保护阈从而保护一定范围的脊神经受损

49 椎管狭窄自然病史研究甚少有学者认为该病的自然史为良性主观感受和查体可以非常稳定. 平均随访 59 个月后 70% 患者症状无改变 15% 患者改善 15% 患者加重. [1]Johnsson KE,Rosen I,Uden A(1992)The natural course of lumber spinal stenosis.clin Orthop Relat Res:82-6

50 腰椎管狭窄症的治疗 or

51 手术治疗与非手术治疗手段及争议非手术方法手术方法一般性治疗广泛椎板切除减压和改良椎板切除减压卧床休息腰背肌锻炼物理治疗小关节部分切除减压术药物治疗植骨融合术针灸疗法非融合术封闭疗法微创减压术其他中西医办法目前对于退行性腰椎管狭窄症的治疗, 特别是手术适应证以及手术方式的选择, 存在诸多争议, 多数外科专家倾向于手术治疗对非手术治疗关注甚少

52 腰椎管狭窄症的保守治疗腰椎管狭窄症的首选治疗方法应为保守治疗国外文献对腰椎管狭窄症保守治疗的相关报道 1. Rosomoff 报道了 12 例 70 岁老年患者, 腰椎管造影显示 L3-5 完全阻塞, 非手术治疗后症状几乎完全恢复 2.Saal et al. 对 52 例腰椎管狭窄患者进行了 2 一 8 年的随访, 所有的患者都有神经根症状行走功能受限中央椎管狭窄伴或不伴侧隐窝狭窄, 治疗包括止痛剂硬膜外类固醇注射和理疗等, 结果显示 33 例 64% 患者症状恢复良好, 行走功能改善, 其中 4 例患者接受了手术治疗, 所有患者没有神经功能的恶化国内中医药对腰椎管狭窄症的保守治疗报道较多 1. 裴氏分五型辩证施治例退行性腰椎管狭窄症患者, 痊愈 17 例, 显效 14 例, 有效 5 例, 总有效率 90% [4] 2. 颜氏运用芒针治疗 67 例退行性腰椎管狭窄症患者, 总有效率 94% [5] 3. 葛氏等以点穴按压, 双曲按压, 双曲滚动等手法于屈脊位施治, 辅以仰卧起坐练功, 治疗 37 例, 痊愈 10 例, 显效 20 例, 好转 5 例, 总有效率 94.6% [6] 4. 吕氏应用科利福特频谱加中药离子导入治疗例腰椎椎管狭窄症, 有效率达 98.1% [7] [1]Amundsen,T.et al. Lumbar spinal stenosis:conservative or surgical management A prospective 10-year study[j].spine,2000,25: [2]Rosomoff H,Rosomof R.Nonsurgical aggressive treatment of lumbar spinal stenosis[j],1987,3:383 [3]Saal JS,Saal JA,Parthasarathy R.The natural history of lumbar spinal stenosis.the results of nonoperative treatment.presented atthe Annual Meeting of the International Society for the Study of the Lumbar Spine,Singapore,1997. [4] 裴仁和. 退行型腰椎管狭窄症的中医辨证施治中国中医骨伤科 1995, [5] 颜海芒针治疗腰椎管狭窄症 100 例临床观察天津中医 1992,8 2 :38. [6] 葛继宝等. 屈曲位整脊手法治疗腰椎管狭窄症的机理研究中国中医骨伤科 1996, [7] 吕新云王秋著科利福特频谱加中药导入治疗人治疗腰椎间盘突出并椎管狭窄 [J]. 颈腰痛杂志 2002,

53 腰椎管狭窄症的保守治疗的研究现状目前对腰椎管狭窄症保守治疗的研究大多都处于缺乏基线研究样本量不充足研究方法可行性差治疗方式不规范无可比性现状可信性不高, 说明保守治疗优势诸多报道, 研判出腰椎管狭窄症保守治疗对于该病自然进展及转归的重要意义某些类型某些时相上腰椎管狭窄症保守治疗有较强的临床实践经验

54 腰椎管狭窄症的自然病程转归腰椎退变 : 人类生命的自然现象, 人类老化的一部分, 人体最早退变器官之一退变过程中, 人体也在逐渐适应, 代偿人类退变所导致疾患, 大多数可以自然缓解, 或者自愈, 包括腰椎退行性疾患 - 腰椎管狭窄症. 保守治疗可以解决大部分的病人问题没有方法可以阻止或者延缓退变手术只是缓解症状的一种手段, 而非治愈方法

55 Thank You

老年腰椎管狭窄症

疾病名老年人腰椎管狭窄症英文名 elderly lumbar spinal stenosis 缩写别名老年腰椎管狭窄症; 退变性腰椎管狭窄症 ICD 号 M48.0 概述腰椎管狭窄症是指在临床上由于各种原因引起的腰椎管神经根管或椎间孔骨性或非骨性狭窄, 从而导致马尾和神经根受压并引起的一系列的腰腿等临床表现在老年人群中, 引起腰椎管狭窄的原因主要是源于腰椎的退变, 即构成椎管相关组织的退行性变,