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1 腰椎管狭窄症自然病程转归 青岛大学附属医院 骨科中心 陈伯华

2 前言 腰椎管狭窄症 - 退变性疾病 确诊率及检出率明显提高, 手术治疗不可预测性 腰椎管狭窄症自然退变病程以及转归了解不多 不幸的是 -- 文献研究忽略了自然病程 通过目前所了解病理生理改变研究及所对自然病程共识 了解可能腰椎管狭窄症的自然病程 正常人类群体腰椎退变性疾病中存在客观合理性及病症 症状比例来指导治疗

3 概述 腰椎管狭窄症认识较早 至今对其病理特点了解不多 1803 年 Porta 椎管管径小是椎管内受压的因素 1910 年 Sumita 软骨发育不良所致腰椎管狭窄 1911 年 Bailar 手术手段处理在临床表现 病理方面类似病例 1954 年 Verbeist 典型发现 椎管先天发育小 继发退行性改变使椎管变窄 促使 症状发生 特征 椎间盘 关节突和韧带结构退行性肥大性改变 20 世纪 70 年代对腰椎管狭窄症认识渐清楚 -- 腰椎管 神经根管或椎间孔狭窄所致马 尾和神经根压迫综合征 2016 年 29 个国家 279 名医师参与 平均 19 年临床经验 制定 LSS 诊断共识 CT 及 MRI 普及 椎管内结构变化能较完整展现 临床证实 腰椎管狭窄自 然退变进程并不与临床病症严重性相关

4 腰椎管狭窄症的自然发病年 龄 >64 岁发病率 90%-100% 50 岁 以上为平均发病年 龄 出现以椎间盘退变 小关 节骨性关节炎 骨赘为特 征的改变 [1,2] [1]Miller JA,Schmatz C,Schultz AB(1988)Lumber disc degeneration :correlation with age,sex,and spine level in 600 auto psy specimens.spine 13:173-8 [2]Videman T,et.al.1990 volvo award in clinical science.lumber spinal pathology in cadaveric material in relation to history of back pain,occupation,and physical loading.spine.15:728-40

5 腰椎管狭窄症的影像学改变的统 计 65 岁时 1.7%-6% 的 脊髓成像会呈现腰椎管狭窄 [1] 70 岁时 高达 80% 的 脊髓成像会呈现腰椎管狭窄 [2] 60 岁以上的无症状受试者中约 21% 在 MRI 中提示狭窄 [1]De Villiers PD,Booysen EL 1976 Fibrous spinal stenosis.a reporter on 850 myelograms with a water-soluble contrast medium.clin Orthop Relat Res:140-4 [2]Sasaki K 1995 Magnetic resonance imagine findings of the lumbar root pathway in patients over 50years old.eur Spine J 4:71-6

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7 腰椎管狭窄症的解剖学基础与病理机制 Verbiestn 提出腰椎管狭窄症概念 Amoldi 提出分类法 ① 退行性 ②先天性 ③联合性 ④椎体滑脱症 ⑤ 医源性 ⑥创伤后狭窄 Nelson 分类法 : 原发性 3% 腰 椎 管 狭 窄 症 中央型 ( 主椎管 ) 狭窄 or 按解 剖 继发性 97% 侧方型 ( 侧隐窝 ) 狭窄 [1] YerbiestH A radieular syndrome from development narrowing of the lumbar vertebral canal[j] J Bone Joint Surg Br B(2) [2] Amoldi CC Brodsky AE Cauehoix J et.al Lumbar spinal stellosis and nerve root entrapment syndromes Defmiti ola and classification[j] Clin Orthop Relat Res 1976 (115) 4-5

8 椎管壁构成是 骨 - 纤维管道 前壁 椎体后面 椎间盘后缘 后纵韧带 后壁 椎弓板 黄韧带 关节突关节 侧壁 椎弓根 椎间孔 椎体后面 骨 性 管 道 椎弓板 关节突关节 椎弓根 椎间盘后缘 纤 维 管 道 后纵韧带 黄韧带 关节突关节囊 不同层面上椎管的组成不同 1.II III 层面的 椎 - 椎板 通道 2.I 层面的 盘 - 黄间隙 通道 椎管狭窄即是这些结构的病理或病理生理改变的结

9 腰椎椎管形态的生理及病理发育病程 出生 腰椎管呈卵圆形 随着人体发育 成长 负重 正常椎管形态 生理发育过程 运动及其它活动 腰部负荷增加 腰椎椎管朝着增 加力学负荷强度的方向发展 成年腰 5 骶 1 的椎管 大多呈三角形和三叶草型 原发性椎管狭窄 异常椎管形态 病理发育病程 继发性椎管狭窄

10 腰椎管狭窄症的发病机制 发育性椎管狭窄 脊柱力学负荷超限 L4 62% L5 94% 椎管容积减小 S1 9.7% 椎管相对有效容积减小 马尾神经及脊神经力学压迫临界状态 骨性管道病理改变 骨赘 骨关节增生 椎板 增厚增生 纤维管道病理改变 黄韧带肥厚 后纵韧带增厚 椎间盘及终板的退变或病变 关节囊肥厚及病变 神经刺激症状 症候群

11 腰椎椎管病理改变形式 A 椎体后缘骨质增生 + 后纵韧带肥厚骨化 + 椎间盘后突出 长期重体力劳动 局部运动 不合理脊柱先天曲度不良 椎体随年龄退变 后纵韧带纤维断裂 -- 修复 -- 瘢痕 -- 增厚 -- 骨 化 终板退变 椎间盘多种原因后突 椎体后缘骨赘形成 终板退变 后纵韧带肥厚 椎间盘突出 椎管前 侧前方向狭窄

12 腰椎椎管病理改变形式 B 关节突肥大增生 -- 侧隐窝狭窄 -- 神经根压迫 长期关节劳损 局部运动不 合理脊柱先天曲度不良 先 天椎管发育不良 椎体随年龄退变 关节突骨质增生 -- 关节软骨退变 -- 关 节间隙变窄或 空气征 -- 关节囊瘢 痕增生 -- 关节突肥大 侧隐窝 神经根出口 狭窄 -- 椎 管侧 前方向狭窄

13 腰椎椎管病理改变形式 C 椎弓根缩短 内聚 -- 椎管横径 矢状径狭窄 退变 骨质疏松 骨 代谢病 小关节炎症 及其他骨病 病理诱因诱导 -- 椎弓根缩短 内 聚 -- 骨性椎管狭窄 -- 有效椎管容 积减小 椎管后 外侧方向狭窄

14 腰椎椎管病理改变形式 D 黄韧带增厚 -- 椎管后方狭窄 脊柱力学改变 纤维组 织退变 其他病理性改 变 黄韧带纤维断裂 -- 修复 -- 瘢痕 -- 增 厚 黄韧带纤维蛋白及含水量减低 -- 弹 性降低 -- 纤维间质不规则填充 -- 增 厚 椎管侧 侧后 后方向狭窄

15 腰椎椎管病理改变形式 E 椎板增厚 -- 椎间盘退变至椎板间隙变窄 -- 后方狭窄 骨性结构随年龄退变 纤维组织退变 椎 间盘退变 脊柱力学 退行性改变 骨质有机质流失 -- 骨小梁排列紊乱 -- 骨 小梁间距离增加 -- 骨质断裂修复反复形 成增生骨赘 -- 椎板增厚 椎间盘退变机制 椎管侧后 后方向狭窄

16 腰椎椎管病理改变形式 F 椎体滑脱 -- 前后位移至椎管狭窄 椎体锁定结构 关节突 椎间盘 退变 脊柱纤维 组织改变 力学改变等 小关节退变 -- 关节囊松弛 -- 椎间盘退变 -前后韧带系统松弛 -- 纤维组织退变 -- 椎旁 肌肉系统松弛 -- 椎体间相互位移 -- 力学失 衡 椎管相对性各方向狭窄

17 腰椎椎管病理改变形式 G 硬膜外病变 -- 椎管狭窄 硬膜外脂肪病理性改变 硬膜外束带形成 硬膜粘连 瘢痕形成 病理性诱因 -- 硬膜外脂肪增生 纤 维化 -- 硬膜外纤维嵌压 -- 硬膜外 束带 -- 硬膜粘连变性 -- 反复炎性 刺激瘢痕形成 椎管绝对性不定方向狭窄

18 腰椎管狭窄自然退变病理 黄韧带肥厚 黄韧带 -- 中央椎管后外倒壁和神经根管后壁 弹性纤维 -- 连接相邻椎骨椎板和椎间小关节 内侧部位于椎板之间 构成中央椎管的后壁和后外侧壁 韧带自上一椎骨椎扳前下 缘连接到下一椎骨椎扳后上缘 外倒帮向外延伸 融合椎间小关节囊前份 逐渐变薄 组成中央椎管侧壁 侧隐 窝和椎间孔后壁 黄韧带的厚度会影响到椎管孔径的大小 彭裕文等测量 42 具尸体 福尔马林固定 黄韧带厚度平均 3.3mm 慢性损伤和退行性变 -- 弹性纤维退变 纤维增生 软骨样化生 -- 条状 一个或 多个结节状钙化或骨化 -- 形成瘢痕增厚达 6mm 以上导致腰椎管狭窄症 顾正明分类 黄韧带肥厚按部位 -- 三类 内侧部肥厚 外侧部肥厚和弥漫性肥厚 内侧部肥厚 中央椎管矢径小 外侧部肥厚 神经根管狭窄 弥漫性肥厚 中央椎管矢径和横径均狭小 + 神经根管狭小 临床以弥漫性肥厚和外侧部肥厚为多 单纯内侧部肥厚者少见

19 腰椎管狭窄自然退变病理 后纵韧带肥厚 钙化和骨化 腰段椎体后缘略有凹陷 后纵韧带在椎体后缘平面最窄最厚 椎间盘水平变宽 腰椎 -- 桥形 OPLL 多发生于椎间隙水平 椎间盘相对应之韧带环

20 腰椎管狭窄自然退变病理 骨化后纵韧带较坚硬 相应节段椎间盘稳定 不易脱出 后纵韧带骨化下方与非骨化的交界处可发生椎间盘脱出 脊柱屈伸运动使脱出的椎间盘反复摩擦后纵韧带 引起微小出血及变性 后纵韧带本身及椎体后缘的骨膜 -- 反复多次轻微损伤 发生出血 加速变性 修复过程中出现瘢痕性肥厚 钙化或骨化 椎体后缘骨赘或黄韧带肥厚及小关节突增生等多种病变 严重椎管狭窄

21 腰椎管狭窄自然退变病理 椎小关节增生 脊柱长期负重 损伤和退行性变 -- 小关节突增生肥大 密度增高 ; 杵状或球状 椎小关节面边缘致密硬化 间隙变窄 模糊 毛糙 小关节囊发生骨化 神经根管和 ( 或 ) 椎孔变形和狭窄 正常情况下 上关节突位于神经根入口处侧后方 增生 -- 侧隐窝和椎 间孔 使神经根受卡压 临床上 上关节突增生 伴小关节面改变以及黄韧带外侧部肥厚 神经根管型狭窄 下关节突增生 -- 黄韧带肥厚 椎板增厚及上关节突增生 中央椎管和神经根管狭窄 有的尚伴有退变性 腰椎侧弯和滑椎等动力学因素 加重椎管狭窄程度

22 椎弓发育异常伴小关节改变 正位 x 线片 -- 小关节突内聚 左右间距变小 测量两侧上关节突间距 下关节突尖间距或椎扳关节突间隙宽度 可估计椎孔形 状 诊断椎管狭窄症指标 之一

23 腰椎管狭窄自然退变病理 椎板增厚 椎板 ( 形态分三部分 ) 内侧部 -- 棘突根部 外侧部 -- 关节突根部和中间部 后者中高处厚度 6mm 左右 超过该值即为椎板增厚 椎板外侧部 -- 椎孔形态构成 该处增厚可导致 骨性侧隐窝变窄 中间部和内翻部增厚 -- 椎孔矢径变小 侵犯背侧硬膜外间隙 -- 静脉丛受压闭塞 -- 脂肪组织减少, 消失 -- 椎管容量减少 中央型椎管狭 窄 椎管内高压状态 脑脊液 -- 增高椎管内压缓冲 -- 硬囊受压变形 -- 对侧椎板增厚呈环形缩窄 -- 马 尾和神经根受压 椎管内血管受压 -- 神经组织缺血, 产生炎症反应 -- 硬囊矢径, 横径变小 神经根水肿 粗

24 椎弓根发育性变短及肥厚 骨性侧隐窝和椎间孔上半形成的脊神经沟 -- 神经根管骨性基础 侧隐窝存在与否 决定椎孔的形状 椎弓根纵向长度 -- 后者决定因素之一 骨性侧隐窝 -- 椎板关节间区和椎弓根之下 前后径相当于椎弓上切迹前后径 椎间孔前后径 = 椎骨下切迹前后径 L 1 L 5 侧隐窝逐渐明显 前后径遂渐变小 骨性侧隐窝狭窄压迫 L4 和 L5 神经根 L1 L5 椎间孔前后径越来越小 -- 水平长度椎弓根厚度越来越大 椎弓根间距变窄 -- 椎间管细长 椎弓根 -- 骨性侧隐窝和椎间管重要结构 发育性变短或肥厚 -- 脊神经沟狭窄及椎管中矢径和侧矢径变小 神经根卡压 其鞘袖闭塞 椎管造影时呈残根型或不显影

25 骨赘 椎骨骨赘增生可分为三度 I 为轻度 椎体边缘少量的骨性突起 小关节面边缘毛糙 但其大小和形状无明显改 变 I I 为中度 椎体边缘较多的骨性突起 呈唇状增生 但椎体外形无明显改变 小关 节突呈扇形增生 其相临椎小关节间隙仍可辨认 III 为重度 大量新骨形成 椎体肥大变形 相邻椎体间可见骨桥 椎体后外角骨赘常 易受侵犯神经根通道 小关节变形如莴苣状 肥大的小关节 突向椎体上面 甚至 与椎板形成假关节 骨赘增 生程度通常随年龄的增长而增加 所以老年骨赘增 生者 多且重 退行性骨赘增生导致的神经组织受压 多为发生在两侧方的神经 根管型狭窄 而椎体后缘的骨赘则导致硬膜囊腹侧受压

26 腰椎管狭窄自然退变与生物力学改变 脊柱整体结构 由椎体 椎间盘 关节突关节 韧带等组成 每个结构各有其力学特点 椎体与椎间盘主要承压力 表现为椎体骨小梁纵向排列 关节突关节则主要是承受剪力及轴向扭力 椎间韧带一承受张力结构 椎体受压强度与年龄 性别 体重有关 腰椎在高度前屈时会导致后侧纤维环骨附着处的纤维由椎体后缘拉起造成骨增生 形成骨赘 腰椎关节突关节成矢状位排列 腰椎后仰时 下关节突将会因关节面之间接触而产生高应力现象 椎间盘含水量减低时 关节突关节的压应力会上升而致关节面退化 前纵韧带 拮抗后伸力矩 关节囊韧带 抗扭转力矩 横韧带 抗侧弯力矩 随年龄增长脊柱各方位活动的不均衡 较常见的动 脊柱后方韧带 拮抗屈曲力矩 作损伤相关的韧带 造成脊柱的力学失衡 Dolan JP Earley M Adams MA Bending and compressive stress acting on the lumber spine during lifting activities.j Biomech 1994,27:1237

27 脊柱源性下腰痛的自然史 Waddell 脊柱源性性下腰痛是一种 自限性 疾病 不需要特别治疗 90% 以上的下腰痛患者经历平 均 2 月非手术治疗的病程后症状均得以缓解 接下来的 2 年中会有 60% 的人症状反复复发 远期的病程患者症状均趋于稳定 临床经 6-12 周的保守治疗均可得到有效缓解 仅仅 1%-2% 需要手术治疗 Waddell G.1987 Volvo Award in Clinical Science.A new clinical model for the treatment of low back pain.spine.1987;12: Bergquist-Ullmann M,Larsson U.Acute low back pain in industry.acta Orthop Scand Suppl.1977;170:1-117

28 脊柱源性下腰痛的自然史 Kirkaldy-Willis et al, 椎间盘及椎小关节退变划分为三个自然阶段 脊柱源性下腰痛的病史定义提供了划分依据及框架 PHASE I PHASE II PHASE III [1]Kirkaldy-Willis WH Wedge JH Yong-Hing K Reilly J.Pathology and pathogenesis of lumber spondylosis and stenosis.spine.1978;3:

29 PHASE I 三关节复合体的退变 小关节退变滑液的反应 关节软骨退变 脊柱小关节综合征 间盘退变纤维环撕裂 间盘突出 放射状撕裂

30 PHASE II 关节囊松弛 动态外侧狭窄 内部结构破坏 半脱位 退行性腰椎滑脱 间盘高度丢失

31 PHASE III 骨赘形成 小关节和韧带增生 稳定性外侧狭窄 中央狭窄 多节段腰椎病变 骨赘形成 椎体增生

32 临床上有诸多因椎管狭窄并发症的患者就诊 在给予手术建议的同时 我们发现竟然高约 57.5% 的患者拒绝了手术治疗 [1], 在随访中得知这 57.5% 的患者 13% 选择了去其他医院治疗 21.3% 的患者决定选择中医 等其他治疗方案 17% 的 中介 患者选择了观望态度 6.2% 患者失访 Why 较大部分患者担忧年龄 经济负担 手术风险同时拒绝手术治疗病程中 我们对其中一部分人进行了长期随 访 发现这些患者的生活质量虽然都 有不同程度的下降 但是并没有出 现 全瘫 的表现 甚至多数适应了 相应的神经症状 [1] 青岛大学附属医院脊柱外科门诊及收住院患者信息统计

33 神经纤维的生理功能 神经纤维表面包裹神经内膜 -- 纵行细胶原纤维 均质状基质和少数成纤维细胞构成 神经内膜与神经束表面神经束膜相续 神经束膜 -- 多层结缔组织构成, 圆样排列, 相互连接紧密 神经束膜功能 : 保护和支持神经纤维, 参与血 -- 神经屏障, 保持束内压力, 维持神经束内及神经纤 维内环境稳定性 周围神经干 : 其最外面包以由致密胶原纤维组成的神经外 膜与脑神经和脊神经中枢端的硬膜相连 神经外膜 : 神经束周围及神经束之间结缔组织, 神经束数 目最多处, 神经外膜最厚 神经外膜在关节处变得非常致密 神经内膜 束膜及外膜 均有防神经受伤过度牵拉的作用 神经的血液供给丰富

34 神经纤维的变性 ---- 瓦勒氏变性 Wallerian 瓦勒氏变性是 Wallerian 根据周围神经被切断后, 神经纤维的远侧端发生崩溃, 从 degeneration WD) 断端到神经终末全部崩溃瓦解而最后全部消失的现象而命名的 轴突和髓鞘的分解吸收以及 增生等现象, 称为瓦勒氏变性

35 周围神经慢性卡压病理及病理生理学改变 血 --- 神经屏障理论基础 1961 年,Waksmann 证实了血一神经屏障的学说 外周神经通常以神经束膜作为扩散膜, 血一神经屏障存在于神经束膜微血管内皮细 胞上, 这种屏障作用保护并且维持神经纤维处于一个稳定的内环境中 周围神经长期卡压会导致血一神经屏障破坏, 研究已证实血一神经屏障的破坏与神 经内水肿有着紧密联系, 从而导致神经功能障碍 Oldfors 等认为 : 机械卡压引起神经内水肿是静脉血流阻塞而致血管性水肿 病理过程 - 毛细血管通透性增加致使水 蛋白质等大分子物质渗漏到神经内膜内, 导致水肿, 神经内膜内压力增高, 致脱髓鞘改变

36 周围神经慢性卡压的三个基本病理学变化 慢性缺血 血一神经屏障改变 瓦勒氏变性 卡压初期, 血 神经屏障改变 : 神经内压增高, 神经内膜和神经束膜下水肿, 随之神经束膜 神经外 膜进行性增厚, 局部神经纤维节段性脱髓鞘改变. 神经纤维内有顺向和逆向两种轴浆流, 卡压神经后既 可阻碍顺向轴浆流的顺利通过, 也可影响逆向轴浆流的通过 卡压早期, 阻碍顺向轴浆流或逆向轴浆流受阻, 神经元并未发生死亡, 近端变化不明显, 卡压神经远 端, 顺向轴浆流动障碍而影响神经营养因子及轴浆转运加剧了卡压远端病变 卡压晚期 (8 周后 ): 神经轴突的变化 ( 空化神经纤维 ) 证明了神经的慢性卡压过程是神经 纤维变性 坏死和神经纤维再生的两种相反方向的不平衡的动态变化过程, 并以损伤 占主导地位 [1] 刘玉杰, 周围神经嵌压症对神经微循环的影响中华显微外科杂志,1996,19(2):

37 周围神经慢性卡压的修复 周围神经卡压后, 能否成功地再生主要取决于是否具有适合其生长的再生 微环境 神经营养因子等物质成分是再生微环境中的重要因素, 对再生神经的生长 和走向起着十分重要的营养和诱导作用

38 腰椎管不同平面的神经组合和排列 神经纤维在硬膜中的彼此位置 是相对的 并非填满硬膜 神 经纤维被较厚的脑脊液所缓冲

39 脊神经的天然保护机制及 LSS 存在的争议 由于腰段脊神经不同于颈 胸段脊髓 脊神经受硬膜囊充 分保护 脊神经的排列具备防止重要神经损害的天然防御机制 对于腰椎管狭窄症的患者主要症状及诊断临床上存在的争 议即是无统一的症状表现特点亦无标准的临床查体体征

40 腰椎管狭窄症的诊断现状 诊断尚无金标准 结合病史 查体 影像综合判 断 由此产生 LSS 国际专家共识

41 腰椎管狭窄症表现 1 间歇性跛行 当患者步行一定距离 数米 - 数百米 后 出现一侧和双侧腰酸 腿疼 下肢麻 木 无力以致跛行 当蹲下或坐下休息数分钟后有可继续步行 但距离较正常人为短 因有间歇 期 故名间歇性跛行 严重者不能下地行走 2 腰部后伸受限及疼痛 当腰椎由中立位到后伸位时 椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管 椎管长度亦缩短 2.2mm 椎间孔变窄 以致管腔内压力急剧增高 并由此出现各种症状 3 主述与客观检查的不符合 病程早期 由于椎管狭窄使椎管及神经根管容积降至正常低限 当 患者处于各种增加椎管内压的被迫体位时 主述多 而就诊时因经短暂休息 故客观检查常为阴性 4 除上述三大症状外 临床还可以出现以下症状和体征 (1) 腰部症状 主要表现为腰痛 无力 易疲劳 但屈颈试验阴性 (2) 下肢根性症状 多为双侧性 可与腰椎间盘突出症相似 尤以步行时为甚 但休息后 缓解或消失 5 慢性病程反复发作

42 2012 年荷兰 ISSLS 大会 国际 LSS 诊治委员会成立 各相关领域国际权威专家明确诊断最重要要素 [1] LSS 病史中最重要的因素为 1. 行走时小腿或臀部疼痛 2. 向前弯腰时疼痛缓解 3. 骑车或推购物车能缓解 4. 行走时肌力或感觉异常 5. 足背动脉搏动良好且对称 6. 下肢无力 7. 腰痛 病史因素超过 6 个问题 确信 度高于 80% 具有统计学意 义 [1]Tomkins-Lane C,et,al,Consensus on the clinical Diagnosis of lumber Spinal Stenosis:Results of an International Delphi Study.Spine.2016 Feb 1

43 随自然退变椎管形态 硬膜囊及脊神经变化 53y 60y 37y 脊神经位于椎板开角的相对安全范围内 无论是接受前方 侧方还是后方的 压迫 总能在硬膜囊的缓冲下避免与来自椎管方向的诸多类型压迫 直至椎 管孔径全部占满 但是应当指出的是 即使某一椎管层面 影像学上反映全部占位 但是相应的临床症状却不一 定相符甚至无临床症状 67y

44 随自然退变的临床症状的统计学变化 影响下肢运动 影响下肢运动 + 痛 药物控制 的腰腿痛 能够自行缓 解的腰腿痛 无症状

45 腰椎管狭窄症的转归结局 <3% 下肢瘫 / 难以解决的 CES 症状 约 90% 各种神经症状的适应 + 限制性活动障碍

46 腰椎管狭窄症的转归病程的学说 环椎管周围结构退变 硬膜囊受压 脑脊液循环障 碍 由于诸多结构保护不可 能阻断 脊神经 部分脊 神经出现功能丧失 病理改 变不出现瓦勒氏变性 反复 的损伤神经纤维再生 硬膜囊受压 脊神经无影 响 硬膜囊受压 脑脊液循环障 碍 由于诸多结构保护不可 能阻断 脊神经 部分脊 神经出现功能障碍 病理改 变是血 -- 神经屏障改变 伴 随神经纤维再生 硬膜囊受压 脑脊液循环障 碍 脊神经排列变化 无神 经损害 硬膜囊受压 脑脊液循环障 碍 由于诸多结构保护不可 能阻断 脊神经排列变化 出现某种程度的脊神经牵 拉 挤压现象 病理改变是 慢性缺血

47 腰椎管狭窄症不同病理改变与预后转归相关性分析 腰椎管狭窄症自然退变过程 病理因素复杂 椎间盘退变扮演重要角色 椎间盘退变越严重保守治疗 效果越差 可能转为手术治 疗 椎间盘退变较轻者能获得相 对满意疗效 椎间盘退变可能是影响腰椎 管狭窄症保守治疗决策的重 要因素

48 腰椎管狭窄症转归结局的保护因素推论 脑脊液局部压力是造成神经缺血损害的重要原因 局部不同方位脑脊液压力不均衡是造成不同部位神经纤维束损 害修复外在原因 血 -- 脑脊液循环途径 硬膜囊内局部压力存在一定的压力阈 值 此称为 压力保护阈 从而保护一定范围的脊神经受损

49 椎管狭窄自然病史研究甚少 有学者认为该病的自然史为良性 主观感受和查体可以非常稳定. 平均随访 59 个月后 70% 患者症状无改变 15% 患者改 善 15% 患者加重. [1]Johnsson KE,Rosen I,Uden A(1992)The natural course of lumber spinal stenosis.clin Orthop Relat Res:82-6

50 腰椎管狭窄症的治疗 or

51 手术治疗与非手术治疗手段及争议 非手术方法 手术方法 一般性治疗 广泛椎板切除减压和改良椎板切除减 压 卧床休息 腰背肌锻炼 物理 治疗 小关节部分切除减压术 药物治疗 植骨融合术 针灸疗法 非融合术 封闭疗法 微创减压术 其他中西医办法 目前对于退行性腰椎管狭窄症的治疗, 特别是手术适应证以及手术方式的选择, 存在诸多争议, 多数外科专家倾向于手术治疗 对非手术治疗关注甚少

52 腰椎管狭窄症的保守治疗 腰椎管狭窄症的首选治疗方法应为保守治疗 国外文献对腰椎管狭窄症保守治疗的相关报道 1. Rosomoff 报道了 12 例 70 岁老年患者, 腰椎管造影显示 L3-5 完全阻塞, 非手术治疗后症状几乎完全恢复 2.Saal et al. 对 52 例腰椎管狭窄患者进行了 2 一 8 年的随访, 所有的患者都有神经根症状 行走功能受限 中 央椎管狭窄伴或不伴侧隐窝狭窄, 治疗包括止痛剂 硬膜外类固醇注射和理疗等, 结果显示 33 例 64% 患者 症状恢复良好, 行走功能改善, 其中 4 例患者接受了手术治疗, 所有患者没有神经功能的恶化 国内中医药对腰椎管狭窄症的保守治疗报道较多 1. 裴氏分五型辩证施治例退行性腰椎管狭窄症患者, 痊愈 17 例, 显效 14 例, 有效 5 例, 总有效率 90% [4] 2. 颜氏运用芒针治疗 67 例退行性腰椎管狭窄症患者, 总有效率 94% [5] 3. 葛氏等以点穴按压, 双曲按压, 双曲滚动等手法于屈脊位施治, 辅以仰卧起坐练功, 治疗 37 例, 痊愈 10 例, 显效 20 例, 好转 5 例, 总有效率 94.6% [6] 4. 吕氏应用科利福特频谱加中药离子导入治疗例腰椎椎管狭窄症, 有效率达 98.1% [7] [1]Amundsen,T.et al. Lumbar spinal stenosis:conservative or surgical management A prospective 10-year study[j].spine,2000,25: [2]Rosomoff H,Rosomof R.Nonsurgical aggressive treatment of lumbar spinal stenosis[j],1987,3:383 [3]Saal JS,Saal JA,Parthasarathy R.The natural history of lumbar spinal stenosis.the results of nonoperative treatment.presented atthe Annual Meeting of the International Society for the Study of the Lumbar Spine,Singapore,1997. [4] 裴仁和. 退行型腰椎管狭窄症的中医辨证施治 中国中医骨伤科 1995, [5] 颜海 芒针治疗腰椎管狭窄症 100 例临床观察 天津中医 1992,8 2 :38. [6] 葛继宝等. 屈曲位整脊手法治疗腰椎管狭窄症的机理研究 中国中医骨伤科 1996, [7] 吕新云 王秋著 科利福特频谱加中药导入治疗人治疗腰椎间盘突出并椎管狭窄 [J]. 颈腰痛杂志 2002,

53 腰椎管狭窄症的保守治疗的研究现状 目前对腰椎管狭窄症保守治疗的研究 大多都处于缺乏基线研究 样本 量不充足 研究方法可行性差 治疗方式不规范无可比性现状 可信性不 高, 说明保守治疗优势 诸多报道, 研判出腰椎管狭窄症保守治疗对于该病自然进展及转归的重要 意义 某些类型某些时相上腰椎管狭窄症保守治疗 有较强的临床实践经验

54 腰椎管狭窄症的自然病程转归 腰椎退变 : 人类生命的自然现象, 人类老化的一部分, 人体最早退变器官 之一 退变过程中, 人体也在逐渐适应, 代偿 人类退变所导致疾患, 大多数可以自然缓解, 或者自愈, 包括腰椎退行性疾 患 - 腰椎管狭窄症. 保守治疗可以解决大部分的病人问题 没有方法可以阻止或者延缓退变 手术只是缓解症状的一种手段, 而非治愈方法

55 Thank You