徐逸, 等. 精神分裂症患者认知功能障碍评估与治疗年第 37 卷第 1 期医药专论联结神经网络的功能 1.1 神经心理测验神经心理测验是对脑功能障碍和精神活动进行量化

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且旋伏
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1 精神分裂症患者认知功能障碍评估与治疗综述徐逸 1, 陆峥 1,2* (1. 上海交通大学医学院附属精神卫生中心, 上海 ;2. 同济大学附属同济医院精神医学科, 上海 ) 摘要 : 认知功能障碍是精神分裂症的核心症状之一, 认知功能损害的改善是精神分裂症治疗的一个非常重要的方面, 可以提高患者远期的社会与职业功能, 改善患者的生活质量本文综述近年来精神分裂症认知功能障碍的评估与治疗的研究进展 8 关键词 : 精神分裂症 ; 认知功能障碍 ; 评估中图分类号 :R749.3;R 文献标志码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j.wph Assessment and treatment of cognitive dysfunction in schizophrenia patient XU Yi 1, LU Zheng 1,2* (1.Shanghai Mental Health Center, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai ; 2. Department of Psychiatry, Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai , China) Abstract: Cognitive dysfunction is a core symptoms of schizophrenia. The improvement of cognitive impairment is very important in the treatment of schizophrenia. It can improve the social function and the life quality of patients. This review describes the assessment and treatment of cognitive dysfunction in schizophrenia. Key words: schizophrenia; cognitive dysfunction; assessment 精神分裂症是一种常见的重性精神疾病, 我国精神分裂症终生患病率为 6.55, 目前该病在疾病总负担中占所有疾病的 1% [1], 是当今严重的医学问题和社会问题精神分裂症存在阴性症状阳性症状情感症状攻击性行为和认知功能障碍这 5 个维度症状, 这些症状可影响患者的社会功能和人际关系等 [2] Kraepelin 是研究精神分裂症认知损害的先驱他最早描述该障碍的术语是 : 早老性痴呆, 意为在收稿日期 : ; 修回日期 : 作者简介 : 徐逸, 住院医师, 研究方向为精神分裂症的基础与临床通信作者 : 陆峥, 主任医师教授, 博士研究生导师, 主要研究领域为精神分裂症的基础与临床研究基金项目 : 国家自然科学基金 ( 编号 : ); 上海市科委课题 ( 编号 : ); 上海市卫生系统重要疾病联合攻关重点项目 ( 编号 :2013ZYJB0020); 上海市级医院新兴前沿技术联合攻关项目 ( 编号 : SHDC ) 青年期认知逐步下降 [3], 而注意和记忆缺陷, 是精神分裂症认知损害中的重要组成部分目前国内关于精神分裂症患者认知功能研究主要关注患者的注意力学习能力记忆力工作记忆执行功能和社会认知等方面 [4] 认知功能损害与患者社会功能和治疗依从性下降关系密切, 可增加致残率和复发率, 影响患者的生活质量及其社会适应功能因此, 早期诊断和干预对患者的功能恢复及预防痴呆具有重要意义本文综述近年精神分裂症认知功能障碍的评估及其治疗研究进展 1 认知功能的评定方法认知功能是指人脑通过感知觉记忆和思维等过程反映客观事物的特征联系或关系的心理过程, 也就是识别和恰当处理复杂任务 ( 信息的接受编码储存提取和使用 ) 的能力, 它取决于复杂的相互

述近年来精神分裂症认知功能障碍的评估与治疗的研究进展 8 关键词 : 精神分裂症 ; 认知功能障碍 ; 评估中图分类号 :R749.3;R741 +.41 文献标志码 :A 文章编号 :1672-9188(2016

2 徐逸, 等. 精神分裂症患者认知功能障碍评估与治疗年第 37 卷第 1 期医药专论联结神经网络的功能 1.1 神经心理测验神经心理测验是对脑功能障碍和精神活动进行量化评估的工具, 能反映患者的认知功能迄今为止, 已有数百种神经心理测验, 可以分别对注意记忆与执行功能等不同的方面进行测定与综合评定, 但这些测定大多数需与相应人群的测定结果进行比较才有意义目前国内外大多使用韦氏记忆量表 (WMS) 韦氏智能测定 (WAIS) 威斯康辛卡片分类测验 (WCST) 持续操作功能测验 (CPT) 连线测验测定和 Stroop 色词测验等对精神分裂症认知功能损害进行评定 [5] 威斯康辛卡片分类测验 (WCST) WCST 是最常用于患者认知功能测试的工具其中 64 条目的测验广泛运用于评定大脑额叶执行功能, 是能够较敏感的检测认知功能的神经心理测验之一测试屏幕上显示 4 张固定卡片和 64 张待归类卡片该测验没有时间限制, 测试时要求被试者将待归类卡片和四张固定卡片相匹配测试者不能告诉被试者分类规则, 但会告诉其分类是否正确, 被试者可根据主试的反应来推测应按何种规则分类, 连续 6 次某种分类正确进入另一种未知分类规则, 记录总测验次数正确数持续错误数随机错误数和分类数该测验主要用于评价患者的执行能力抽象能力概念形成选择性记忆和认知转移等完成测试数正确数完成分类数得分越高越好, 持续错误数和随机错误数越低越好 Stroop 色词测验该测验主要测查知觉转换能力选择性注意和抑制习惯性反应模式的能力, 对执行功能中的心理控制和反应的可塑性较敏感, 主要反映左额叶功能该测试由三个部分组成 : 第一部分 ( 单词测试 ), 向被试者呈现一张黑白印刷的描述颜色的单词 ( 红绿蓝 ) 的刺激材料, 每行 20 个单词, 共五行要求被试者在 45 s 内尽可能快地读出这些单词 ; 第二部分 ( 颜色测试 ), 向被试者呈现一张印有三种颜色 ( 红绿蓝 ) 的 X X 的刺激材料, 要求被试者在 45 s 内尽可能快地命名这些印在刺激材料上的颜色 ; 第三部分 ( 色词测试 ), 要求被试者读出一些描述颜色字的印刷颜色, 但是该颜色的名称被印成与其不相应的颜色, 要求被试者在 45 s 内尽可能快地读出单词的颜色, 而不是单词本身评价指标为各项阅读测试中正确回答的数目, 得分越高越好数字符号测验该测验主要测量心理运动速度集中注意和书写运动能力需要被试者使用一个视觉参照将符号和数字进行匹配, 并在 2 min 内尽可能快地填入与数字相对应的符号, 得分为正确符号数, 得分越高越好定步调连续加法任务测验 (PASAT) 该测验可有效测试记忆力及注意力警觉, 同时也反映信息处理速度以及工作记忆在测验中用录音机播放一组随机的个位数字, 要求被试者将目前的数字和前一个数字相加并回答结果, 数字呈现的时间间隔为 2.4 s, 记录其尝试回答及正确回答的数目, 得分越高越好, 最高分为 49 分连线测验 (TMT) 该测验用来测试心理运算速度注意力和认知排序的能力, 以及空间知觉眼手协调思维灵活等能力该试验包含连线测验 A 和颜色连线两部分连线测验 A 为 1 ~ 25 的无序排列的阿拉伯数字, 要求被试者按升序尽可能快地将数字连起来 ; 颜色连线分为 Ⅰ 和 Ⅱ 两式, 颜色连线 Ⅰ 与连线测验 A 相似, 除了所有的奇数数字圆圈是红色的背景, 所有偶数数字圆圈是黄色的背景 ; 颜色连线 Ⅱ 中每一个数字都有红黄颜色背景各一个, 要求奇数连红色背景数字而偶数则连黄色背景数字评价指标为分别完成各项任务所需时间以及错误数目 1.2 神经心理测验以上这些测验项目比较单一, 无法充分反映所有的认知功能, 因此有研究者将各种测验项目进行组合, 制定了全套神经心理测验以更全面地反映神经认知功能精神分裂症认知功能成套测验共识版 (MCCB) 9

相应人群的测定结果进行比较才有意义目前国内外大多使用韦氏记忆量表 (WMS) 韦氏智能测定 (WAIS) 威斯康辛卡片分类测验 (WCST) 持续操作功能测验 (CPT) 连线测验测定和 Stroop 色词测验等对精神分裂症认知功能损害进行评

3 10 美国国立精神卫生研究所 (NIMH) 于 2003 年启动的 MATRICS 计划 (Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia), 旨在促进精神分裂症认知功能测量和治疗, 并成功推出了认知功能成套测验共识版 (MCCB) [6] MCCB 最终版包括 7 个心理维度及 10 项分测验 :1 处理速度 : 包括连线测验 (TMT) 符号编码 (SC) 及语义流畅性 (CF) 三项分测验 ;2 注意性 / 警觉性 : 即注意操作测验 (CPT - IP) 分测验 ;3 工作记忆 : 包括字母数字序列 (LNS) 及空间广度 (SS) 两项分测验 ;4 言语学习和记忆 : 即言语记忆 (HVLT-R) 分测验 ;5 视觉学习和记忆 : 即视觉记忆 (BVMT-R) 分测验 ;6 推理与问题解决能力 : 即迷宫 (NAB- MAZES) 分测验 ; 7 社会认知 : 即情绪管理 (MSCEIT-ME) 分测验 MCCB 为改善精神分裂症认知功能的临床研究提供了标准的结局性测量方法, 此外,MCCB 还可用于对认知缺陷矫正和其他基于学习干预方法的辅助性评估可重复神经心理状态测验 (RBANS) RBANS 是 1998 年由 Randolph 设计的一套神经心理状态的筛查量表最初设计基于评定痴呆的认知功能, 但近年来已广泛用于筛查各种人群尤其是精神分裂症患者的神经心理功能状况 2 影响认知功能评估的因素 2.1 年龄精神分裂症患者的脑白质老化加速 [7], 随着年龄增长, 相关的认知相应减退因此发病年龄也被认为是精神分裂症认知功能障碍的重要决定因素不同认知功能与年龄的关系不同, 处理速度学习执行能力最容易受年龄增长的影响而恶化 ; 言语能力延迟记忆社会认知则相对保持稳定 Linkea 等 [10] [8-9] 的研究也发现, 处理速度执行功能和视觉学习等随着年龄增加而减弱, 而语言流畅度并未随着年龄增加而减少 ; 对于晚发精神分裂症患者而言, 其社会认知比早发患者保存较好另一项研究显示, 青少年精神分裂症患者与成年精神分裂症患者在发病第 1 年时, 工作记忆及执行能力无明显差异 [11] 2.2 病程关于病程对认知功能的影响的认识, 分歧较大精神分裂症认知功能的损害程度随总病程的延长而增加, 但从总过程看, 这种损害在后期相对来说并不明显 ; 也有资料表明, 此症的认知功能损害在病程早期就已经出现 [12] 对首发精神分裂症患者进行长达 10 年的随访研究发现, 其神经认知损害没有明显恶化, 损害程度相对稳定 2.3 症状 [13] 不同症状和不同亚型精神分裂症患者认知障碍分布不同, 阴性症状患者的认知缺陷程度重于阳性症状亚组和阴阳性症状共存亚组, 表现为记忆注意执行功能语言学习视觉学习和问题解决方面, 阳性症状患者主要为选择性注意和某些执行功能障碍为主 [14] 单纯型和青春型精神分裂症患者的认知缺陷评分显著高于偏执型紧张型和未分化型 2.4 其他因素 [15] 传统抗精神病药物会降低患者的警觉性, 影响患者的注意记忆功能信息整合功能和运动功能等 ; 为缓解锥体外系不良反应而合用的抗胆碱药物也将加重认知功能损害, 尤其是学习记忆能力的损害新型抗精神病药物能在某种程度上改善患者的认知功能 [16] 3 认知功能障碍的治疗 3.1 抗精神病药物治疗非典型抗精神病药物是多巴胺 5- 羟色胺 (5-HT) 受体平衡拮抗剂, 尤其是对 5-HT 2A 受体具有高选择性, 能调节多巴胺系统, 减轻因过度阻断多巴胺活性引起的锥体外系反应, 减少抗胆碱药物的合用, 从而有助于改善患者的认知功能相较于典型抗精神病药物氯丙嗪, 氯氮平奥氮平和喹硫平均能不同程度地改善精神分裂症患者的认知功能 [17] 然而, 氯氮平由于潜在的不良反应, 如短期用药出现的心肌炎, 长期用药出现的体重增加血脂异常和糖尿病等, 临床应用受限, 故目前并不作为治疗精神分裂症的首选药物, 常作为经多

数字序列 (LNS) 及空间广度 (SS) 两项分测验 ;4 言语学习和记忆 : 即言语记忆 (HVLT-R) 分测验 ;5 视觉学习和记忆 : 即视觉记忆 (BVMT-R) 分测验 ;6 推理与问题解决能力 : 即迷宫 (NAB- MAZES) 分测验 ; 7 社会认知 : 即情绪管理

4 徐逸, 等. 精神分裂症患者认知功能障碍评估与治疗年第 37 卷第 1 期医药专论种抗精神病药物治疗无效的难治性患者的治疗选择有研究表明, 利培酮能改善 5 个认知领域的功能, 包括言语学习和记忆, 视觉学习和记忆, 工作记忆, 加工速度和选择性注意 ; 奥氮平能提高处理速度和选择性注意 ; 阿立哌唑能改善视觉学习和记忆工作记忆 [18] 氨磺必利与奥氮平类似, 能改善精神分裂症阴性症状及认知功能障碍 3.2 非药物治疗认知治疗 [19] 目前已有几种治疗应用于精神分裂症治疗方案中, 其中包括认知矫正治疗认知行为治疗等认知矫正治疗是一种深入且全面的针对精神分裂症患者各种主要认知功能缺陷的神经心理训练方法, 通过系统的循序渐进的认知作业来改善患者的认知功能采用神经认知矫正手册为治疗工具 [20] 患者在治疗师的指导下循序渐进地进行认知作业练习, 包括认知灵活性工作记忆计划 3 大功能模块, 采用强化的无错误学习模式, 难度逐渐增加, 每周 4 次, 每次 45 min, 持续 3 个月谭淑萍等 [21] 的研究结果表明, 认知矫正治疗能显著改善慢性精神分裂症患者多方面的认知功能, 如记忆执行功能精神运动速度等多个方面与国外相关研究结果类似 [22-23], 证明了这种非药物治疗对精神分裂症认知缺陷的疗效重复经颅磁刺激 (rtms) rtms 指在某一特定皮质部位给予重复刺激的过程 rtms 可影响刺激局部和功能相关的远隔皮层功能, 实现皮质功能重建, 产生的生物学效应在刺激停止后仍可持续一段时间, 是重塑大脑皮质局部或整体神经网络功能的良好工具在精神科临床实践中,rTMS 技术主要用于治疗抑郁症近年, 国内外有部分学者开始应用 rtms 以干预精神分裂症患者的认知功能损害赵静等 [24] 研究发现,rTMS 刺激干预后 RBNAS 总分即刻记忆分视觉广度分注意分延时记忆分改善具有统计学意义 rtms 的 TBS 模式可有效改善患者注意警觉工作记忆和执行功能 [25], 郑丽娜等 [26] 的研究也获得类似结果 4 结论和展望精神分裂症是一种常见的重型精神疾病, 病程迁延反复发作预后较差, 认知功能障碍是精神分裂症的核心症状之一, 认知功能损害的改善是精神分裂症治疗的一个非常重要的方面, 可以大大提高患者远期的社会与职业功能, 从而提高患者的生活质量未来的发展主要有以下两个方面 : 目前已经有很多研究证实认知功能障碍对疾病预后的影响, 但临床对于该疾病认知功能损害的评估及治疗仍有欠缺重视精神分裂症患者认知功能障碍对指导临床工作有重要意义神经心理测验是对脑功能障碍和精神活动进行量化评估的工具, 能反映患者的认知功能但到目前为止用于认知功能评估的测验工具已有数百种, 但尚无广泛公认的统一的测验项目及疗效评价标准参考文献 : [1] Turner TH. Long term outcome of treating schizophrenia[j]. Br Med J, 2004, 329(7474): [2] Wiersma D, Wanderling J, Dragomirecka E, et al. Social disability in schizophrenia: its development and prediction over 15 years in incidence cohorts in six European centres[j]. Psychol Med, 2000, 30(5): [3] Tandon R, Nasrallah HA, Keshavan MS. Schizophrenia, Just the facts 5. Clinical features and conceptualization[j]. Schizophr Res, 2009, 110(1-3): [4] 刘登堂, 王颖婵, 徐一峰, 等. 中国精神分裂症认知功能的研究进展 [J]. 上海精神医学, 2013, 25(5): [5] 张毅, 陈美娟, 徐斐康, 等. 抗精神病药物对精神分裂症患者认知功能的影响 [J]. 临床精神医学杂志, 2010, 20(1): [6] Green MF, Nuechterlein KH. The MATRICS initiative: developing a consensus cognitive battery for clinical trials[j]. Schizophr Res, 2004, 72(1): 1-3. [7] Kochunov P, Glahn DC, Rowland LM, et al. Testing the hypothesis of accelerated cerebral white matter aging in schizophrenia and major depression[j]. Biol Psychia, 2013, 7(73): [8] Green MF, Bearden CE, Cannon TD, et al. Social cognition in schizophrenia, part 1: performance across phase of illness[j]. Schizophr Bull, 2012, 38 (4):

和选择性注意 ; 阿立哌唑能改善视觉学习和记忆工作记忆 [18] 氨磺必利与奥氮平类似, 能改善精神分裂症阴性症状及认知功能障碍 3.2

5 12 [9] Meier MH, Caspi A, Reichenberg A, et al. Neuropsychological decline in schizophrenia from the premorbid to the postonset period: evidence from a population-representative longitudinal study[j]. Am J Psychiatry, 2014, 171(1): [10] Linkea M, Jankowskib KS, Ciołkiewicz A, et al. Age or age at onset? Which of them really matters for neuro and social cognition in schizophrenia?[j]. Psychiatry Res, 2015, 225(1-2): [11] Hintze B. Are deficits of working memory and executive functions more severe in adolescent schizophrenic patients than in adult schizophrenic patients?[j]. Psychiatr Pol, 2012, 46(6): [12] Heaton RK, Gladsjo JA, Palmer BW, et al. Stability and course of neuropsychological deficits in schizophrenia.[j]. Arch Gen Psychiatry, 2001, 58(1): [13] Hoff AL, Svetina C, Shields G, et al. Ten year longitudinal study of neuropsychologica1 functioning subsequent to a first episode of schizophrenia[j]. Schizophr Res, 2005, 78(1): [14] 郝立峰, 朱昭红, 白学军, 等. 偏执型精神分裂症患者治疗前后选择性注意比较 [J]. 中华行为医学与脑科学杂志, 2010, 19(11): [15] 韦德会, 周慧民, 江滨, 等. 康复期精神分裂症患者认知障碍分布情况调查 [J]. 精神医学杂志, 2014, 27(5): [16] Delotterie D, Ruiz G, Brocard J, et al. Chronic administration of atypical antipsychotics improves behavioral and synaptic defects of STOP-null mice[j]. Psychopharmacolocy, 2010, 208(7): [17] 张毅, 陈美娟, 徐斐康, 等. 抗精神病药对精神分裂症患者认知功能的影响 [J]. 临床精神医学杂志, 2010, 20(1): [18] Wang J, Hu MR, Guo XF, et al. Cognitive effects of atypical antipsychotic drugs in first-episode drug-naïve schizophrenic patients[j]. Neural Regen Res, 2013, 8(3): [19] Kumar S, Chaudhury S. Efficacy of amisulpride and olanzapine for negative symptoms and cognitive impairments: An openlabel clinical study[j]. Ind Psychiatry J, 2014, 23(1): [20] 谭淑萍, 邹义壮, 金真, 等. 认知矫正治疗前后慢性精神分裂症患者功能磁共振成像的对照研究 [J]. 中华精神科杂志, 2007, 40(1): [21] 谭淑萍, 邹义壮, 王建, 等. 认知矫正治疗慢性精神分裂症患者认知功能缺陷的随机对照研究 [J]. 中华精神科杂志, 2010, 43(3): [22] Wykes T, Reeder C, Lndau S, et al. Cognitive remediation therapy in schizophrenia: Randomised controlled trial[j]. Br J Psychiatry, 2007, 190(11): [23] McGurk SR, Twamley EW, Sitzer DI, et al. A meta analysis of cognitive remediation in schizophrenia[j]. Am J Psychiatry, 2007, 164(12): [24] 赵静, 胡卫红, 朱峰, 等. 重复经颅磁刺激对慢性精神分裂症认知功能的影响对照研究 [J]. 精神医学杂志, 2013, 26(2): [25] 赵素华, 孔杰华, 李淑玲, 等. 不同脑部重复经颅磁刺激对精神分裂症患者认知功能的影响 [J]. 临床精神医学杂志, 2014, 24(5): [26] 郑丽娜, 郭茜, 李惠, 等. 不同重复经颅磁刺激模式对精神分裂症认知功能和精神症状的影响 [J]. 北京大学学报 ( 医学版 ), 2012, 44(5): ( 责任编辑 : 赵绪韬 ) 广告索引封二浙江普洛康裕制药有限公司前插 3 福建汇天生物药业有限公司封三江苏恒瑞医药股份有限公司前插 4 江苏豪森药业股份有限公司封底中国医药工业信息中心前插 5 辰欣药业股份有限公司前插 1 山西振东制药股份有限公司中插 1 世界临床药物征订信息前插 2 山东罗欣药业集团股份有限公司中插 2 浙江康莱特药业有限公司

Psychiatry Res, 2015, 225(1-2): 197-201. [11] Hintze B. Are deficits of working memory and executive functions more severe in adolescent schizophrenic patients than in adult schizophrenic patients?

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