泰 康 人 寿 保 险 股 份 有 限 公 司 泰 康 新 生 活 意 外 伤 害 保 险 条 款 在 本 条 款 中, 您 指 投 保 人, 我 们 本 公 司 均 指 在 保 险 单 上 签 章 的 泰 康 人 寿 保 险 股 份 有 限 公 司 的 分 公 司, 本 合 同 指 您 与 我 们

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1 泰 康 新 生 活 意 外 伤 害 保 险 条 款 阅 读 指 引 本... 阅 读 指 引 有 助 于 您 理 解 条 款, 对 本 合 同 内 容 的 解 释 凡... 条 款 已 有 约 定 的, 以 条 款 约 定 为 准. 您 拥 有 的 重 要 权 益 本 合 同 提 供 的 保 障 在 保 险 责 任 条 款 中 列 明 您 有 退 保 的 权 利 您 应 当 特 别 注 意 的 事 项 本 合 同 的 保 险 期 间 由 您 在 投 保 时 与 我 们 约 定, 最 长 不 超 过 1 年 在 某 些 情 况 下, 我 们 不 承 担 保 险 责 任 保 险 事 故 发 生 后, 请 您 及 时 通 知 我 们 您 有 如 实 告 知 的 义 务 我 们 对 一 些 重 要 术 语 进 行 了 解 释, 并 作 了 显 著 标 识, 请 您 注 意...8 条 款 是 保 险 合 同 的 重 要 内 容, 为 充 分 保 障 您 的 权 益, 请 您 仔 细 阅 读 本 条 款 条 款 目 录 1. 您 与 我 们 订 立 的 合 同 1.1 合 同 构 成 1.2 合 同 成 立 及 生 效 1.3 投 保 年 龄 2. 我 们 提 供 的 保 障 2.1 保 险 金 额 2.2 未 成 年 人 身 故 保 险 金 限 制 2.3 保 险 期 间 2.4 保 险 责 任 2.5 责 任 免 除 3. 保 险 金 的 申 请 3.1 受 益 人 3.2 保 险 事 故 通 知 3.3 保 险 金 申 请 3.4 保 险 金 给 付 3.5 诉 讼 时 效 4. 保 险 费 的 交 纳 4.1 保 险 费 的 交 纳 4.2 宽 限 期 4.3 续 保 5. 合 同 效 力 的 中 止 及 恢 复 5.1 效 力 中 止 5.2 效 力 恢 复 6. 合 同 解 除 6.1 您 解 除 合 同 的 手 续 及 风 险 7. 其 他 需 要 关 注 的 事 项 7.1 明 确 说 明 与 如 实 告 知 7.2 职 业 或 者 工 种 的 确 定 与 变 更 7.3 合 同 内 容 变 更 7.4 联 系 方 式 变 更 7.5 争 议 处 理 8. 释 义 8.1 合 法 有 效 8.2 保 险 费 约 定 交 纳 日 8.3 周 岁 8.4 意 外 伤 害 8.5 醉 酒 8.6 毒 品 8.7 酒 后 驾 驶 8.8 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 8.9 无 合 法 有 效 行 驶 证 8.10 机 动 车 8.11 医 疗 事 故 8.12 非 处 方 药 8.13 潜 水 8.14 攀 岩 8.15 探 险 8.16 武 术 比 赛 8.17 特 技 表 演 8.18 现 金 价 值 8.19 有 效 身 份 证 件 8.20 有 资 质 的 鉴 定 机 构 8.21 净 保 险 费

2 泰 康 人 寿 保 险 股 份 有 限 公 司 泰 康 新 生 活 意 外 伤 害 保 险 条 款 在 本 条 款 中, 您 指 投 保 人, 我 们 本 公 司 均 指 在 保 险 单 上 签 章 的 泰 康 人 寿 保 险 股 份 有 限 公 司 的 分 公 司, 本 合 同 指 您 与 我 们 之 间 订 立 的 泰 康 新 生 活 意 外 伤 害 保 险 合 同, 被 保 险 人 指 本 合 同 的 被 保 险 人, 投 保 人 被 保 险 人 的 姓 名 在 本 合 同 上 载 明 1. 您 与 我 们 订 立 的 合 同 1.1 合 同 构 成 本 合 同 是 您 与 我 们 约 定 保 险 权 利 义 务 关 系 的 协 议, 包 括 本 保 险 条 款 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 投 保 单 与 本 合 同 有 关 的 投 保 文 件 合 法 有 效 ( 见 8.1) 的 声 明 批 注 批 单 及 其 他 您 与 我 们 共 同 认 可 的 书 面 协 议 1.2 合 同 成 立 及 生 效 您 提 出 保 险 申 请 且 我 们 同 意 承 保, 本 合 同 成 立 本 合 同 的 成 立 日 生 效 日 以 本 合 同 记 载 的 日 期 为 准 保 险 费 约 定 交 纳 日 ( 见 8.2) 依 据 本 合 同 的 生 效 日 确 定 1.3 投 保 年 龄 投 保 年 龄 指 您 投 保 时 被 保 险 人 的 年 龄, 以 周 岁 ( 见 8.3) 计 算 2. 我 们 提 供 的 保 障 2.1 保 险 金 额 本 合 同 的 保 险 金 额 由 您 在 投 保 时 与 我 们 约 定, 并 在 本 合 同 上 载 明 2.2 未 成 年 人 身 故 保 险 金 限 制 为 未 成 年 子 女 投 保 的 人 身 保 险, 因 被 保 险 人 身 故 给 付 的 身 故 保 险 金 总 和 最 高 不 得 超 过 国 务 院 保 险 监 督 管 理 机 构 规 定 的 限 额, 身 故 保 险 金 总 和 的 约 定 也 不 得 超 过 前 述 限 额 2.3 保 险 期 间 本 合 同 的 保 险 期 间 由 您 在 投 保 时 与 我 们 约 定, 保 险 期 间 最 长 不 超 过 1 年, 并 在 本 合 同 上 载 明 2.4 保 险 责 任 在 本 合 同 保 险 期 间 内, 我 们 承 担 下 列 保 险 责 任 : 意 外 身 故 保 险 金 被 保 险 人 遭 受 意 外 伤 害 ( 见 8.4) 事 故, 并 因 该 次 意 外 伤 害 事 故 直 接 导 致 被 保 险 人 在 该 意 外 伤 害 事 故 发 生 之 日 起 180 日 内 身 故, 我 们 按 保 险 金 额 向 意 外 身 故 保 险 金 受 益 人 给 付 意 外 身 故 保 险 金, 本 合 同 终 止 如 果 在 给 付 意 外 身 故 保 险 金 前, 我 们 已 依 本 合 同 向 意 外 伤 残 保 险 金 受 益 人 给 付 过 意 外 伤 残 保 险 金, 则 在 给 付 意 外 身 故 保 险 金 时, 需 扣 除 已 给 付 的 意 外 伤 残 保 险 金 意 外 伤 残 保 险 金 被 保 险 人 遭 受 意 外 伤 害 事 故, 并 因 该 次 意 外 伤 害 事 故 直 接 导 致 被 保 险 人 在 该 意 外 伤 害 事 故 发 生 之 日 起 180 日 内 发 生 本 合 同 所 附 人 身 保 险 伤 残 评 定 标 准 ( 行 业 标 准 ) ( 见 附 件 1) 所 述 伤 残 项 目, 我 们 根 据 该 伤 残 项 目 对 应 的 前 述 标 准 中 列 明 的 伤 残 等 级 按 人 身 保 险 伤 残 程 度 与 保 险 金 给 付 比 例 表 ( 见 附 件 2) 所 对 应 给 付 比 例 乘 以 保 险 金 额 向 意 外 伤 残 保 险 金 受 益 人 给 付 意 外 伤 残 保 险 金 如 自 意 外 伤 害

3 事 故 发 生 之 日 起 180 日 治 疗 仍 未 结 束 的, 则 按 该 意 外 伤 害 事 故 发 生 之 日 起 第 180 日 的 身 体 情 况 进 行 伤 残 评 定, 并 据 此 向 意 外 伤 残 保 险 金 受 益 人 给 付 意 外 伤 残 保 险 金 被 保 险 人 因 不 同 意 外 伤 害 事 故 导 致 同 一 部 位 和 性 质 的 伤 残, 而 伤 残 项 目 所 属 等 级 不 同 时, 以 较 严 重 项 目 的 意 外 伤 残 保 险 金 给 付 为 准 : 若 后 次 伤 残 项 目 所 属 等 级 较 严 重, 则 需 扣 除 前 次 已 给 付 的 意 外 伤 残 保 险 金 ; 若 前 次 伤 残 项 目 所 属 等 级 较 严 重, 则 不 再 给 付 后 次 的 意 外 伤 残 保 险 金 我 们 按 本 合 同 约 定 累 计 给 付 的 各 项 保 险 金 数 额 之 和 以 本 合 同 的 保 险 金 额 为 限 如 果 累 计 给 付 的 各 项 保 险 金 数 额 之 和 达 到 本 合 同 的 保 险 金 额, 本 合 同 终 止 2.5 责 任 免 除 因 下 列 情 形 之 一 导 致 被 保 险 人 身 故 或 者 伤 残 的, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 : (1) 投 保 人 对 被 保 险 人 的 故 意 杀 害 故 意 伤 害 ; (2) 被 保 险 人 故 意 犯 罪 抗 拒 依 法 采 取 的 刑 事 强 制 措 施 ; (3) 被 保 险 人 醉 酒 ( 见 8.5), 主 动 吸 食 或 者 注 射 毒 品 ( 见 8.6); (4) 被 保 险 人 酒 后 驾 驶 ( 见 8.7) 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 ( 见 8.8), 或 者 驾 驶 无 合 法 有 效 行 驶 证 ( 见 8.9) 的 机 动 车 ( 见 8.10); (5) 被 保 险 人 妊 娠 ( 含 宫 外 孕 ) 流 产 分 娩 ( 含 剖 宫 产 ); (6) 被 保 险 人 药 物 过 敏 医 疗 事 故 ( 见 8.11) 精 神 和 行 为 障 碍 ( 以 世 界 卫 生 组 织 颁 布 的 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 为 准 ); (7) 被 保 险 人 未 遵 医 嘱, 私 自 使 用 药 物, 但 按 使 用 说 明 的 规 定 使 用 非 处 方 药 ( 见 8.12) 不 在 此 限 ; (8) 被 保 险 人 从 事 下 列 高 风 险 运 动 : 潜 水 ( 见 8.13) 跳 伞 攀 岩 ( 见 8.14) 驾 驶 滑 翔 机 或 者 滑 翔 翼 或 者 滑 翔 伞 探 险 ( 见 8.15) 摔 跤 武 术 比 赛 ( 见 8.16) 特 技 表 演 ( 见 8.17) 赛 马 赛 车 蹦 极 ; (9) 战 争 军 事 冲 突 暴 乱 或 者 武 装 叛 乱 ; (10) 核 爆 炸 核 辐 射 或 者 核 污 染 因 上 述 第 (1) 项 情 形 导 致 被 保 险 人 身 故 的, 本 合 同 终 止, 我 们 向 意 外 身 故 保 险 金 受 益 人 给 付 现 金 价 值 ( 见 8.18) 因 上 述 其 他 情 形 导 致 被 保 险 人 身 故 的, 本 合 同 终 止, 我 们 向 您 退 还 现 金 价 值 因 上 述 情 形 之 一 导 致 被 保 险 人 伤 残 的, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 本 合 同 继 续 有 效 3. 保 险 金 的 申 请 3.1 受 益 人 您 或 者 被 保 险 人 可 以 指 定 一 人 或 者 多 人 为 意 外 身 故 保 险 金 受 益 人 意 外 身 故 保 险 金 受 益 人 为 多 人 时, 可 以 确 定 受 益 人 顺 序 和 受 益 份 额 ; 如 果 没 有 确 定 份 额, 各 意 外 身 故 保 险 金 受 益 人 按 照 相 等 份 额 享 有 受 益 权 被 保 险 人 为 无 民 事 行 为 能 力 人 或 者 限 制 民 事 行 为 能 力 人 的, 可 以 依 法 由 其 监 护 人 指 定 意 外 身 故 保 险 金 受 益 人 您 或 者 被 保 险 人 在 被 保 险 人 身 故 前 可 以 变 更 意 外 身 故 保 险 金 受 益 人 受 益 顺 序 或 者 受 益 份 额, 并 书 面 通 知 我 们 我 们 收 到 变 更 的 书 面 通 知 后, 将 及 时 在 保 险 单 或

4 者 其 他 保 险 凭 证 上 批 注 或 者 附 贴 批 单, 变 更 的 生 效 时 间 以 批 注 或 者 批 单 中 载 明 的 时 间 为 准 您 在 指 定 和 变 更 意 外 身 故 保 险 金 受 益 人 受 益 顺 序 或 者 受 益 份 额 时, 必 须 经 过 被 保 险 人 同 意 被 保 险 人 身 故 后, 有 下 列 情 形 之 一 的, 意 外 身 故 保 险 金 作 为 被 保 险 人 的 遗 产, 由 我 们 依 照 中 华 人 民 共 和 国 继 承 法 的 规 定 履 行 给 付 意 外 身 故 保 险 金 的 义 务 : (1) 没 有 指 定 意 外 身 故 保 险 金 受 益 人 的, 或 者 意 外 身 故 保 险 金 受 益 人 指 定 不 明 无 法 确 定 的 ; (2) 意 外 身 故 保 险 金 受 益 人 先 于 被 保 险 人 身 故, 没 有 其 他 意 外 身 故 保 险 金 受 益 人 的 ; (3) 意 外 身 故 保 险 金 受 益 人 依 法 丧 失 受 益 权 或 者 放 弃 受 益 权, 没 有 其 他 意 外 身 故 保 险 金 受 益 人 的 意 外 身 故 保 险 金 受 益 人 与 被 保 险 人 在 同 一 事 件 中 身 故, 且 不 能 确 定 身 故 先 后 顺 序 的, 推 定 意 外 身 故 保 险 金 受 益 人 身 故 在 先 受 益 人 故 意 造 成 被 保 险 人 死 亡 伤 残 疾 病 的, 或 者 故 意 杀 害 被 保 险 人 未 遂 的, 该 受 益 人 丧 失 受 益 权 除 另 有 指 定 外, 意 外 伤 残 保 险 金 受 益 人 为 被 保 险 人 本 人 3.2 保 险 事 故 通 知 您 或 者 受 益 人 知 道 保 险 事 故 发 生 后 应 当 在 10 日 内 通 知 我 们 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 及 时 通 知, 致 使 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 难 以 确 定 的, 我 们 对 无 法 确 定 的 部 分 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 我 们 通 过 其 他 途 径 已 经 及 时 知 道 或 者 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 或 者 虽 未 及 时 通 知 但 不 影 响 我 们 确 定 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 的 除 外 3.3 保 险 金 申 请 在 申 请 保 险 金 时, 请 按 照 下 列 方 式 办 理 : 意 外 伤 残 保 险 金 申 请 意 外 伤 残 保 险 金 受 益 人 作 为 申 请 人 须 填 写 领 取 保 险 金 申 请 书, 并 须 提 供 下 列 证 明 和 资 料 的 原 件 : (1) 本 合 同 ; (2) 意 外 伤 残 保 险 金 受 益 人 的 有 效 身 份 证 件 ( 见 8.19); (3) 由 双 方 认 可 的 医 疗 机 构 或 者 有 资 质 的 鉴 定 机 构 ( 见 8.20) 根 据 人 身 保 险 伤 残 评 定 标 准 出 具 的 被 保 险 人 伤 残 程 度 的 资 料 或 者 身 体 伤 残 程 度 评 定 书 ; (4) 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 伤 害 程 度 等 有 关 的 其 他 证 明 和 资 料 意 外 身 故 保 险 金 申 请 意 外 身 故 保 险 金 受 益 人 作 为 申 请 人 须 填 写 领 取 保 险 金 申 请 书, 并 须 提 供 下 列 证 明 和 资 料 的 原 件 : (1) 本 合 同 ; (2) 意 外 身 故 保 险 金 受 益 人 的 有 效 身 份 证 件 ; (3) 国 务 院 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 医 疗 机 构 公 安 部 门 或 者 其 他 有 权 机 构 出 具 的 被 保 险 人 的 死 亡 证 明 ; (4) 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 有 关 的 其 他 证 明 和 资 料

5 意 外 身 故 保 险 金 分 期 领 取 选 择 权 特 别 注 意 事 项 受 益 人 在 领 取 身 故 保 险 金 时, 可 以 一 次 性 领 取, 或 者 与 我 们 签 订 转 换 年 金 保 险 合 同, 将 领 取 的 保 险 金 作 为 一 次 交 清 的 保 险 费 购 买 转 换 年 金 保 险 转 换 年 金 保 险 的 领 取 金 额 按 照 购 买 当 时 我 们 提 供 的 年 金 领 取 标 准 确 定 以 上 证 明 和 资 料 不 完 整 的, 我 们 将 及 时 一 次 性 通 知 受 益 人 补 充 提 供 有 关 的 证 明 和 资 料 委 托 他 人 领 取 保 险 金 时, 受 托 人 还 必 须 提 供 本 人 的 有 效 身 份 证 件 及 委 托 人 亲 笔 签 名 的 授 权 委 托 书 保 险 金 作 为 被 保 险 人 遗 产 时, 继 承 人 还 必 须 提 供 可 证 明 其 合 法 继 承 权 的 相 关 权 利 文 件 受 益 人 或 者 继 承 人 为 无 民 事 行 为 能 力 人 或 者 限 制 民 事 行 为 能 力 人 时, 由 其 合 法 监 护 人 代 其 申 请 领 取 保 险 金, 其 合 法 监 护 人 还 必 须 提 供 受 益 人 或 者 继 承 人 为 无 民 事 行 为 能 力 人 或 者 限 制 民 事 行 为 能 力 人 的 证 明 和 监 护 人 具 有 合 法 监 护 权 的 证 明 如 果 意 外 伤 残 保 险 金 受 益 人 已 按 本 合 同 3.3 条 的 约 定 向 我 们 书 面 申 领 意 外 伤 残 保 险 金, 但 在 实 际 领 取 意 外 伤 残 保 险 金 前 被 保 险 人 身 故, 我 们 将 按 本 合 同 2.4 条 的 约 定 向 意 外 伤 残 保 险 金 受 益 人 给 付 意 外 伤 残 保 险 金, 然 后 再 按 本 合 同 2.4 条 的 约 定 向 意 外 身 故 保 险 金 受 益 人 给 付 意 外 身 故 保 险 金 如 果 意 外 伤 残 保 险 金 受 益 人 为 被 保 险 人 本 人, 意 外 伤 残 保 险 金 将 作 为 被 保 险 人 的 遗 产, 由 我 们 向 被 保 险 人 的 合 法 继 承 人 给 付 若 意 外 伤 残 保 险 金 受 益 人 提 出 申 领 意 外 伤 残 保 险 金 书 面 申 请 之 前 被 保 险 人 身 故, 我 们 将 按 本 合 同 2.4 条 的 约 定 向 意 外 身 故 保 险 金 受 益 人 给 付 意 外 身 故 保 险 金, 而 不 再 承 担 本 合 同 约 定 的 给 付 意 外 伤 残 保 险 金 的 责 任 3.4 保 险 金 给 付 我 们 在 收 到 领 取 保 险 金 申 请 书 及 本 合 同 约 定 的 证 明 和 资 料 后, 将 在 5 日 内 作 出 核 定 ; 情 形 复 杂 的, 在 30 日 内 作 出 核 定 对 属 于 保 险 责 任 的, 我 们 在 与 受 益 人 达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 10 日 内, 履 行 给 付 保 险 金 义 务 我 们 未 及 时 履 行 前 款 约 定 义 务 的, 对 属 于 保 险 责 任 的, 除 支 付 保 险 金 外, 应 当 赔 偿 受 益 人 因 此 受 到 的 利 息 损 失 利 息 按 照 我 们 确 定 的 利 率 按 单 利 计 算, 且 我 们 确 定 的 利 率 不 低 于 中 国 人 民 银 行 公 布 的 金 融 机 构 人 民 币 活 期 存 款 基 准 利 率 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 我 们 自 作 出 核 定 之 日 起 3 日 内 向 受 益 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书 并 说 明 理 由 我 们 在 收 到 领 取 保 险 金 申 请 书 及 有 关 证 明 和 资 料 之 日 起 60 日 内, 对 给 付 保 险 金 的 数 额 不 能 确 定 的, 根 据 已 有 证 明 和 资 料 可 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付 ; 我 们 最 终 确 定 给 付 保 险 金 的 数 额 后, 将 支 付 相 应 的 差 额 3.5 诉 讼 时 效 权 利 人 向 我 们 申 请 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 2 年, 自 其 知 道 或 者 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算 4. 保 险 费 的 交 纳 4.1 保 险 费 的 交 纳 本 合 同 的 保 险 费 按 照 保 险 金 额 和 约 定 的 费 率 标 准 确 定, 并 在 本 合 同 上 载 明 分 期 支 付 保 险 费 的, 在 交 纳 首 期 保 险 费 后, 应 当 在 每 个 保 险 费 约 定 交 纳 日 交 纳 其 余 各 期 的 保 险 费

6 4.2 宽 限 期 分 期 支 付 保 险 费 的, 如 果 到 期 未 交 纳 该 期 应 交 纳 的 保 险 费, 自 保 险 费 约 定 交 纳 日 的 次 日 零 时 起 10 日 为 保 险 费 交 纳 的 宽 限 期 宽 限 期 内 发 生 的 保 险 事 故, 本 公 司 仍 承 担 保 险 责 任, 但 在 给 付 保 险 金 时 会 扣 除 在 保 险 事 故 发 生 前 未 交 纳 的 当 期 保 险 费, 其 数 额 以 保 险 合 同 中 载 明 的 当 期 保 险 费 数 额 为 准 4.3 续 保 本 合 同 保 险 期 间 届 满 前 投 保 人 可 向 我 们 申 请 续 保, 我 们 将 对 申 请 进 行 审 核, 做 出 是 否 同 意 投 保 人 继 续 投 保 本 合 同 的 决 定 如 果 我 们 做 出 不 同 意 投 保 人 继 续 投 保 本 合 同 决 定 的, 我 们 将 按 约 定 形 式 通 知 投 保 人, 本 合 同 自 期 满 日 24 时 起 效 力 终 止 投 保 人 继 续 投 保 本 合 同 时, 我 们 按 续 保 时 重 新 厘 定 的 费 率 标 准 收 取 新 续 保 合 同 的 保 险 费 5. 合 同 效 力 的 中 止 及 恢 复 5.1 效 力 中 止 在 本 合 同 效 力 中 止 期 间, 本 公 司 不 承 担 保 险 责 任 5.2 效 力 恢 复 本 合 同 效 力 中 止 之 日 起 至 合 同 期 满 日, 投 保 人 可 以 申 请 恢 复 合 同 效 力 经 投 保 人 与 本 公 司 协 商 并 达 成 协 议, 自 您 交 纳 保 险 费 之 日 的 次 日 零 时 起, 本 合 同 效 力 恢 复 投 保 人 与 本 公 司 未 就 本 合 同 效 力 恢 复 达 成 一 致 的, 本 合 同 效 力 不 恢 复 6. 合 同 解 除 6.1 您 解 除 合 同 的 手 续 及 风 险 如 果 被 保 险 人 未 发 生 保 险 事 故, 且 您 要 求 解 除 本 合 同, 请 填 写 解 除 合 同 申 请 书 并 向 我 们 提 供 下 列 资 料 的 原 件 : (1) 本 合 同 ; (2) 您 的 有 效 身 份 证 件 自 我 们 收 到 解 除 合 同 申 请 书 时 起, 本 合 同 终 止 我 们 自 收 到 解 除 合 同 申 请 书 之 日 起 30 日 内 向 您 退 还 现 金 价 值 您 解 除 合 同 会 遭 受 一 定 损 失 7. 其 他 需 要 关 注 的 事 项 7.1 明 确 说 明 与 如 实 告 知 订 立 本 合 同 时, 我 们 应 当 向 您 明 确 说 明 本 合 同 的 内 容 对 保 险 条 款 中 免 除 我 们 责 任 的 条 款, 我 们 在 订 立 合 同 时 应 当 在 投 保 单 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 上 作 出 足 以 引 起 您 注 意 的 提 示, 并 对 该 条 款 的 内 容 以 书 面 或 者 口 头 形 式 向 您 作 出 明 确 说 明, 未 作 提 示 或 者 明 确 说 明 的, 该 条 款 不 产 生 效 力 我 们 会 就 您 和 被 保 险 人 的 有 关 情 况 提 出 书 面 询 问, 您 应 当 如 实 告 知 如 果 您 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 履 行 前 款 约 定 的 如 实 告 知 义 务, 足 以 影 响 我 们 决 定 是 否 同 意 承 保 或 者 提 高 保 险 费 率 的, 我 们 有 权 解 除 本 合 同 合 同 解 除 权 自 我 们 知 道 有 解 除 事 由 之 日 起 超 过 30 日 不 行 使 而 消 灭 如 果 您 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 于 本 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 如 果 您 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 保 险 事 故 的 发 生 有 严 重 影 响 的, 对 于

7 本 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 应 当 向 您 退 还 保 险 费 我 们 在 合 同 订 立 时 已 经 知 道 您 未 如 实 告 知 的 情 况 的, 我 们 不 得 解 除 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 我 们 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 7.2 职 业 或 者 工 种 的 确 定 与 变 更 我 们 将 按 照 事 先 公 布 的 职 业 分 类 表 确 定 被 保 险 人 的 职 业 分 类, 您 可 以 通 过 我 们 的 服 务 场 所 工 作 人 员 查 询 到 此 表 被 保 险 人 变 更 其 职 业 或 者 工 种 时, 您 应 于 10 日 内 以 书 面 形 式 通 知 我 们 对 于 您 选 择 一 次 性 交 费 的, 被 保 险 人 所 变 更 的 职 业 或 者 工 种 依 照 职 业 分 类 其 危 险 程 度 降 低 时, 我 们 自 接 到 通 知 之 日 起, 向 您 退 还 职 业 类 别 变 更 前 后 的 与 剩 余 保 险 期 间 相 对 应 的 净 保 险 费 ( 见 8.21) 差 额 ; 其 危 险 程 度 增 加 时, 我 们 自 接 到 通 知 之 日 起, 向 您 增 收 职 业 类 别 变 更 前 后 的 与 剩 余 保 险 期 间 相 对 应 的 净 保 险 费 差 额 对 于 您 选 择 分 期 交 纳 保 险 费 的, 被 保 险 人 所 变 更 的 职 业 或 者 工 种 危 险 程 度 降 低 时, 我 们 向 您 退 还 自 接 到 通 知 之 日 起 至 下 一 期 保 险 费 约 定 交 纳 日 止 职 业 类 别 变 更 前 后 的 净 保 险 费 差 额 ; 其 危 险 程 度 增 加 时, 我 们 向 您 增 收 自 接 到 通 知 之 日 起 至 下 一 个 保 险 费 约 定 交 纳 日 止 职 业 类 别 变 更 前 后 的 净 保 险 费 差 额 被 保 险 人 所 变 更 的 职 业 或 者 工 种 依 照 我 们 职 业 分 类 在 本 合 同 拒 保 范 围 内 的, 我 们 对 该 被 保 险 人 所 承 担 保 险 责 任 自 接 到 通 知 之 日 起 终 止, 并 按 约 定 退 还 现 金 价 值 被 保 险 人 的 职 业 或 者 工 种 变 更 之 后, 依 照 职 业 分 类 表 其 危 险 程 度 增 加 而 未 依 前 项 约 定 通 知 我 们 而 发 生 保 险 事 故 的, 我 们 按 实 收 保 险 费 与 应 收 保 险 费 的 比 例 计 算 给 付 保 险 金, 但 被 保 险 人 职 业 或 者 工 种 变 更 之 后 在 本 合 同 拒 保 范 围 内 的, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 责 任, 并 按 约 定 退 还 现 金 价 值 7.3 合 同 内 容 变 更 在 本 合 同 有 效 期 内, 经 您 与 我 们 协 商 一 致, 可 以 变 更 本 合 同 的 有 关 内 容 变 更 本 合 同 的, 应 当 由 我 们 在 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 上 批 注 或 者 附 贴 批 单, 或 者 由 您 与 我 们 订 立 书 面 的 变 更 协 议 7.4 联 系 方 式 变 更 为 了 保 障 您 的 合 法 权 益, 您 的 住 所 通 讯 地 址 或 者 电 话 等 联 系 方 式 变 更 时, 请 及 时 以 书 面 形 式 或 者 双 方 认 可 的 其 他 形 式 通 知 我 们 如 果 您 未 以 书 面 形 式 或 者 双 方 认 可 的 其 他 形 式 通 知 我 们, 我 们 按 本 合 同 载 明 的 最 后 住 所 或 者 通 讯 地 址 发 送 的 有 关 通 知, 均 视 为 已 送 达 给 您 7.5 争 议 处 理 本 合 同 履 行 过 程 中, 双 方 发 生 争 议 时, 可 以 从 下 列 两 种 方 式 中 选 择 一 种 争 议 处 理 方 式 : (1) 因 履 行 本 合 同 发 生 的 争 议, 由 双 方 协 商 解 决, 协 商 不 成 的, 提 交 仲 裁 委 员 会 仲 裁 ; (2) 因 履 行 本 合 同 发 生 的 争 议, 由 双 方 协 商 解 决, 协 商 不 成 的, 依 法 向 人 民 法 院 起 诉 8. 释 义 8.1 合 法 有 效 本 合 同 所 指 合 法 有 效 均 以 中 华 人 民 共 和 国 法 律 法 规 行 政 法 规 地 方 性 法 规 行 政 规 章 及 有 关 规 范 性 法 律 文 件 的 规 定 为 判 定 依 据 8.2 保 险 费 约 定 交 纳 日 保 险 合 同 生 效 日 在 每 月 每 季 每 半 年 或 者 每 年 ( 根 据 交 费 方 式 确 定 ) 的 对 应 日 如 果 当 月 无 对 应 的 同 一 日, 则 以 该 月 最 后 一 日 为 对 应 日

8 8.3 周 岁 指 按 有 效 身 份 证 件 中 记 载 的 出 生 日 期 计 算 的 年 龄, 自 出 生 之 日 起 为 零 周 岁, 每 经 过 一 年 增 加 一 岁, 不 足 一 年 的 不 计 例 如, 出 生 日 期 为 2000 年 9 月 1 日,2000 年 9 月 1 日 至 2001 年 8 月 31 日 期 间 为 0 周 岁,2001 年 9 月 1 日 至 2002 年 8 月 31 日 期 间 为 1 周 岁, 依 此 类 推 8.4 意 外 伤 害 指 外 来 的 突 然 的 非 本 意 的 非 疾 病 的 使 被 保 险 人 身 体 受 到 伤 害 的 客 观 事 件, 并 以 此 客 观 事 件 为 直 接 且 单 独 原 因 导 致 被 保 险 人 身 体 蒙 受 伤 害 或 者 身 故, 猝 死 自 杀 以 及 自 伤 均 不 属 于 意 外 伤 害 猝 死 指 表 面 健 康 的 人 因 潜 在 疾 病 机 能 障 碍 或 者 其 他 原 因 在 出 现 症 状 后 24 小 时 内 发 生 的 非 暴 力 性 突 然 死 亡 猝 死 的 认 定 以 医 院 的 诊 断 和 公 安 部 门 的 鉴 定 为 准 8.5 醉 酒 指 发 生 事 故 时 被 保 险 人 每 百 毫 升 血 液 中 的 酒 精 含 量 大 于 或 者 等 于 80 毫 克 8.6 毒 品 指 中 华 人 民 共 和 国 刑 法 规 定 的 鸦 片 海 洛 因 甲 基 苯 丙 胺 ( 冰 毒 ) 吗 啡 大 麻 可 卡 因 以 及 国 家 规 定 管 制 的 其 他 能 够 使 人 形 成 瘾 癖 的 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品, 但 不 包 括 由 医 生 开 具 并 遵 医 嘱 使 用 的 用 于 治 疗 疾 病 但 含 有 毒 品 成 分 的 处 方 药 品 8.7 酒 后 驾 驶 指 经 检 测 或 者 鉴 定, 发 生 保 险 事 故 时 被 保 险 人 每 百 毫 升 血 液 中 的 酒 精 含 量 达 到 或 者 超 过 一 定 的 标 准, 是 否 达 到 前 述 标 准 由 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 依 据 道 路 交 通 安 全 法 的 规 定 认 定, 我 们 根 据 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 的 认 定 确 认 被 保 险 人 是 否 属 于 酒 后 驾 驶 8.8 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 指 下 列 情 形 之 一 : (1) 没 有 取 得 中 华 人 民 共 和 国 有 关 主 管 部 门 颁 发 或 者 认 可 的 驾 驶 资 格 证 书 ; (2) 驾 驶 与 合 法 有 效 驾 驶 证 准 驾 车 型 不 相 符 合 的 车 辆 ; (3) 持 审 验 不 合 格 的 驾 驶 证 驾 驶 ; (4) 在 驾 驶 证 有 效 期 内 未 按 照 中 华 人 民 共 和 国 法 律 行 政 法 规 的 规 定, 定 期 对 机 动 车 驾 驶 证 实 施 审 验 的 ; (5) 驾 驶 证 已 过 有 效 期 的 8.9 无 合 法 有 效 行 驶 证 指 发 生 保 险 事 故 时 没 有 按 照 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 机 动 车 登 记 制 度 的 规 定 进 行 登 记 并 领 取 机 动 车 行 驶 证 或 者 临 时 通 行 牌 证 等 法 定 证 件 包 括 下 列 情 形 之 一 : (1) 未 办 理 行 驶 证 或 者 行 驶 证 在 申 办 过 程 中 的 ; (2) 机 动 车 行 驶 证 被 依 法 注 销 登 记 的 ; (3) 未 在 行 驶 证 检 验 有 效 期 内 依 法 按 时 进 行 或 者 未 通 过 机 动 车 安 全 技 术 检 验 的 8.10 机 动 车 指 以 动 力 装 置 驱 动 或 者 牵 引, 上 道 路 行 驶 的 供 人 员 乘 用 或 者 用 于 运 送 物 品 以 及 进 行 工 程 专 项 作 业 的 轮 式 车 辆 8.11 医 疗 事 故 指 医 疗 机 构 及 其 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 中, 违 反 医 疗 卫 生 管 理 法 律 行 政 法 规 部 门 规 章 和 诊 疗 护 理 规 范 常 规, 过 失 造 成 患 者 人 身 损 害 的 事 故 8.12 非 处 方 药 指 在 使 用 药 品 当 时, 由 国 务 院 药 品 监 督 管 理 部 门 公 布 的, 不 需 要 凭 执 业 医 师 和 执 业 助 理 医 师 处 方, 消 费 者 可 以 自 行 判 断 购 买 和 使 用 的 药 品 8.13 潜 水 指 使 用 辅 助 呼 吸 器 材 在 江 河 湖 海 水 库 运 河 等 水 域 进 行 的 水 下 运 动

9 8.14 攀 岩 指 攀 登 悬 崖 楼 宇 外 墙 人 造 悬 崖 冰 崖 冰 山 等 运 动 8.15 探 险 指 明 知 在 某 种 特 定 的 自 然 条 件 下 有 失 去 生 命 或 者 使 身 体 受 到 伤 害 的 危 险, 而 故 意 使 自 己 置 身 于 其 中 的 行 为, 如 : 江 河 漂 流 登 山 徒 步 穿 越 沙 漠 或 者 人 迹 罕 至 的 原 始 森 林 等 活 动 8.16 武 术 比 赛 指 两 人 或 者 两 人 以 上 对 抗 性 柔 道 空 手 道 跆 拳 道 散 打 拳 击 等 各 种 拳 术 及 使 用 器 械 的 对 抗 性 比 赛 8.17 特 技 表 演 指 进 行 马 术 杂 技 驯 兽 等 表 演 8.18 现 金 价 值 如 果 您 选 择 一 次 性 交 费, 被 保 险 人 的 现 金 价 值 的 计 算 公 式 为 :P (1-35%) (1-n/m), 其 中 :P 为 您 为 被 保 险 人 一 次 性 交 纳 的 保 险 费,m 指 被 保 险 人 的 保 障 期 间 所 包 含 的 天 数 ( 不 足 一 天 部 分 按 一 天 计 ),n 指 从 被 保 险 人 的 保 障 期 间 生 效 之 日 至 被 保 险 人 的 保 险 责 任 终 止 之 日 实 际 经 过 的 天 数 ( 不 足 一 天 部 分 按 一 天 计 ) 如 果 您 选 择 分 期 交 纳 保 险 费, 被 保 险 人 的 现 金 价 值 的 计 算 公 式 为 :P (1-35%) (1-n/m), 其 中 :P 为 您 为 被 保 险 人 已 交 的 最 近 一 期 保 险 费 ( 简 称 当 期 保 险 费 ),m 指 从 当 期 保 险 费 约 定 交 纳 日 至 下 一 期 保 险 费 约 定 交 纳 日 之 间 所 包 含 的 天 数 ( 不 足 一 天 部 分 按 一 天 计 ),n 指 从 当 期 保 险 费 约 定 交 纳 日 至 被 保 险 人 的 保 险 责 任 终 止 之 日 实 际 经 过 的 天 数 ( 不 足 一 天 部 分 按 一 天 计 ) 8.19 有 效 身 份 证 件 指 由 中 华 人 民 共 和 国 政 府 主 管 部 门 规 定 的 能 够 证 明 其 身 份 的 证 件, 如 : 居 民 身 份 证 军 官 证 警 官 证 士 兵 证 户 口 簿 以 及 中 华 人 民 共 和 国 政 府 主 管 部 门 颁 发 或 者 认 可 的 有 效 护 照 或 者 其 他 身 份 证 明 文 件 8.20 有 资 质 的 鉴 定 机 构 指 经 中 华 人 民 共 和 国 司 法 行 政 机 关 审 核 登 记, 依 法 取 得 司 法 鉴 定 许 可 证, 且 鉴 定 业 务 范 围 包 含 法 医 临 床 鉴 定 的 司 法 鉴 定 机 构 8.21 净 保 险 费 其 计 算 公 式 为 P (1-35%) 如 果 您 选 择 一 次 性 交 费, P 为 您 为 该 被 保 险 人 一 次 性 交 纳 的 保 险 费 如 果 您 选 择 分 期 交 纳 保 险 费,P 为 您 为 该 被 保 险 人 交 纳 的 最 近 一 期 保 险 费

10 附 件 1: 人 身 保 险 伤 残 评 定 标 准 ( 行 业 标 准 ) 人 身 保 险 伤 残 评 定 标 准 中 国 保 险 行 业 协 会 中 国 法 医 学 会 联 合 发 布 二 零 一 三 年 六 月 八 日

11 目 录 前 言 人 身 保 险 伤 残 评 定 标 准 ( 行 业 标 准 ) 1 神 经 系 统 的 结 构 和 精 神 功 能 1.1 脑 膜 的 结 构 损 伤 1.2 脑 的 结 构 损 伤, 智 力 功 能 障 碍 1.3 意 识 功 能 障 碍 2 眼, 耳 和 有 关 的 结 构 和 功 能 2.1 眼 球 损 伤 或 视 功 能 障 碍 2.2 视 功 能 障 碍 2.3 眼 球 的 晶 状 体 结 构 损 伤 2.4 眼 睑 结 构 损 伤 2.5 耳 廓 结 构 损 伤 或 听 功 能 障 碍 2.6 听 功 能 障 碍 3 发 声 和 言 语 的 结 构 和 功 能 3.1 鼻 的 结 构 损 伤 3.2 口 腔 的 结 构 损 伤 3.3 发 声 和 言 语 的 功 能 障 碍 4 心 血 管, 免 疫 和 呼 吸 系 统 的 结 构 和 功 能 4.1 心 脏 的 结 构 损 伤 或 功 能 障 碍 4.2 脾 结 构 损 伤 4.3 肺 的 结 构 损 伤 4.4 胸 廓 的 结 构 损 伤 5 消 化 代 谢 和 内 分 泌 系 统 有 关 的 结 构 和 功 能 5.1 咀 嚼 和 吞 咽 功 能 障 碍 5.2 肠 的 结 构 损 伤 5.3 胃 结 构 损 伤 5.4 胰 结 构 损 伤 或 代 谢 功 能 障 碍 5.5 肝 结 构 损 伤 6 泌 尿 和 生 殖 系 统 有 关 的 结 构 和 功 能 6.1 泌 尿 系 统 的 结 构 损 伤 6.2 生 殖 系 统 的 结 构 损 伤 7 神 经 肌 肉 骨 骼 和 运 动 有 关 的 结 构 和 功 能 7.1 头 颈 部 的 结 构 损 伤 7.2 头 颈 部 关 节 功 能 障 碍 7.3 上 肢 的 结 构 损 伤, 手 功 能 或 关 节 功 能 障 碍 7.4 骨 盆 部 的 结 构 损 伤 7.5 下 肢 的 结 构 损 伤, 足 功 能 或 关 节 功 能 障 碍 7.6 四 肢 的 结 构 损 伤, 肢 体 功 能 或 关 节 功 能 障 碍 7.7 脊 柱 结 构 损 伤 和 关 节 活 动 功 能 障 碍 7.8 肌 肉 力 量 功 能 障 碍 8 皮 肤 和 有 关 的 结 构 和 功 能 8.1 头 颈 部 皮 肤 结 构 损 伤 和 修 复 功 能 障 碍 8.2 各 部 位 皮 肤 结 构 损 伤 和 修 复 功 能 障 碍

12 前 言 根 据 保 险 行 业 业 务 发 展 要 求, 制 订 本 标 准 本 标 准 制 定 过 程 中 参 照 世 界 卫 生 组 织 国 际 功 能 残 疾 和 健 康 分 类 ( 以 下 简 称 ICF ) 的 理 论 与 方 法, 建 立 新 的 残 疾 标 准 的 理 论 架 构 术 语 体 系 和 分 类 方 法 本 标 准 制 定 过 程 中 参 考 了 国 内 重 要 的 伤 残 评 定 标 准, 如 劳 动 能 力 鉴 定, 职 工 工 伤 与 职 业 病 致 残 等 级 道 路 交 通 事 故 受 伤 人 员 伤 残 评 定 等, 符 合 国 内 相 关 的 残 疾 政 策, 同 时 参 考 了 国 际 上 其 他 国 家 地 区 的 伤 残 分 级 原 则 和 标 准 本 标 准 建 立 了 保 险 行 业 人 身 保 险 伤 残 评 定 和 保 险 金 给 付 比 例 的 基 础, 各 保 险 公 司 应 根 据 自 身 的 业 务 特 点, 根 据 本 标 准 的 方 法 内 容 和 结 构, 开 发 保 险 产 品, 提 供 保 险 服 务 本 标 准 负 责 起 草 单 位 : 中 国 保 险 行 业 协 会 本 标 准 规 定 了 人 身 保 险 伤 残 程 度 的 评 定 等 级 以 及 保 险 金 给 付 比 例 的 原 则 和 方 法, 人 身 保 险 伤 残 程 度 分 为 一 至 十 级, 保 险 金 给 付 比 例 分 为 100% 至 10% 1 适 用 范 围 本 标 准 适 用 于 意 外 险 产 品 或 包 括 意 外 责 任 的 保 险 产 品 中 的 伤 残 保 障, 用 于 评 定 由 于 意 外 伤 害 因 素 引 起 的 伤 残 程 度 2 术 语 和 定 义 下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本 标 准 2.1 伤 残 : 因 意 外 伤 害 损 伤 所 致 的 人 体 残 疾 2.2 身 体 结 构 : 指 身 体 的 解 剖 部 位, 如 器 官 肢 体 及 其 组 成 部 分 2.3 身 体 功 能 : 指 身 体 各 系 统 的 生 理 功 能 3 标 准 的 内 容 和 结 构 本 标 准 参 照 ICF 有 关 功 能 和 残 疾 的 分 类 理 论 与 方 法, 建 立 神 经 系 统 的 结 构 和 精 神 功 能 眼, 耳 和 有 关 的 结 构 和 功 能 发 声 和 言 语 的 结 构 和 功 能 心 血 管, 免 疫 和 呼 吸 系 统 的 结 构 和 功 能 消 化 代 谢 和 内 分 泌 系 统 有 关 的 结 构 和 功 能 泌 尿 和 生 殖 系 统 有 关 的 结 构 和 功 能 神 经 肌 肉 骨 骼 和 运 动 有 关 的 结 构 和 功 能 和 皮 肤 和 有 关 的 结 构 和 功 能 8 大 类, 共 281 项 人 身 保 险 伤 残 条 目 本 标 准 对 功 能 和 残 疾 进 行 了 分 类 和 分 级, 将 人 身 保 险 伤 残 程 度 划 分 为 一 至 十 级, 最 重 为 第 一 级, 最 轻 为 第 十 级 与 人 身 保 险 伤 残 程 度 等 级 相 对 应 的 保 险 金 给 付 比 例 分 为 十 档, 伤 残 程 度 第 一 级 对 应 的 保 险 金 给 付 比 例 为 100%, 伤 残 程 度 第 十 级 对 应 的 保 险 金 给 付 比 例 为 10%, 每 级 相 差 10% 4 伤 残 的 评 定 原 则 4.1 确 定 伤 残 类 别 : 评 定 伤 残 时, 应 根 据 人 体 的 身 体 结 构 与 功 能 损 伤 情 况 确 定 所 涉 及 的 伤 残 类 别 4.2 确 定 伤 残 等 级 : 应 根 据 伤 残 情 况, 在 同 类 别 伤 残 下, 确 定 伤 残 等 级 4.3 确 定 保 险 金 给 付 比 例 : 应 根 据 伤 残 等 级 对 应 的 百 分 比, 确 定 保 险 金 给 付 比 例 4.4 多 处 伤 残 的 评 定 原 则 : 当 同 一 保 险 事 故 造 成 两 处 或 两 处 以 上 伤 残 时, 应 首 先 对 各 处 伤 残 程 度 分 别 进 行 评 定, 如 果 几 处 伤 残 等 级 不 同, 以 最 重 的 伤 残 等 级 作 为 最 终 的 评 定 结 论 ; 如 果 两 处 或 两 处 以 上 伤 残 等 级 相 同, 伤 残 等 级 在 原 评 定 基 础 上 最 多 晋 升 一 级, 最 高 晋 升 至 第 一 级 同 一 部 位 和 性 质 的 伤 残, 不 应 采 用 本 标 准 条 文 两 条 以 上 或 者 同 一 条 文 两 次 以 上 进 行 评 定 5 说 明 本 标 准 中 以 上 均 包 括 本 数 值 或 本 部 位

13 人 身 保 险 伤 残 评 定 标 准 ( 行 业 标 准 ) 说 明 : 本 标 准 对 功 能 和 残 疾 进 行 了 分 类 和 分 级, 将 人 身 保 险 伤 残 程 度 划 分 为 一 至 十 级, 最 重 为 第 一 级, 最 轻 为 第 十 级 与 人 身 保 险 伤 残 程 度 等 级 相 对 应 的 保 险 金 给 付 比 例 分 为 十 档, 伤 残 程 度 第 一 级 对 应 的 保 险 金 给 付 比 例 为 100%, 伤 残 程 度 第 十 级 对 应 的 保 险 金 给 付 比 例 为 10%, 每 级 相 差 10% 1 神 经 系 统 的 结 构 和 精 神 功 能 1.1 脑 膜 的 结 构 损 伤 外 伤 性 脑 脊 液 鼻 漏 或 耳 漏 1.2 脑 的 结 构 损 伤, 智 力 功 能 障 碍 颅 脑 损 伤 导 致 极 度 智 力 缺 损 ( 智 商 小 于 等 于 20), 日 常 生 活 完 全 不 能 自 理, 处 于 完 全 护 理 依 赖 状 态 颅 脑 损 伤 导 致 重 度 智 力 缺 损 ( 智 商 小 于 等 于 34), 日 常 生 活 需 随 时 有 人 帮 助 才 能 完 成, 处 于 完 全 护 理 依 赖 状 态 颅 脑 损 伤 导 致 重 度 智 力 缺 损 ( 智 商 小 于 等 于 34), 不 能 完 全 独 立 生 活, 需 经 常 有 人 监 护, 处 于 大 部 分 护 理 依 赖 状 态 颅 脑 损 伤 导 致 中 度 智 力 缺 损 ( 智 商 小 于 等 于 49), 日 常 生 活 能 力 严 重 受 限, 间 或 需 要 帮 助, 处 于 大 部 分 护 理 依 赖 状 态 注 : 1 护 理 依 赖 : 应 用 基 本 日 常 生 活 活 动 能 力 的 丧 失 程 度 来 判 断 护 理 依 赖 程 度 2 基 本 日 常 生 活 活 动 是 指 :(1) 穿 衣 : 自 己 能 够 穿 衣 及 脱 衣 ;(2) 移 动 : 自 己 从 一 个 房 间 到 另 一 个 房 间 ;(3) 行 动 : 自 己 上 下 床 或 上 下 轮 椅 ;(4) 如 厕 : 自 己 控 制 进 行 大 小 便 ;(5) 进 食 : 自 己 从 已 准 备 好 的 碗 或 碟 中 取 食 物 放 入 口 中 ;(6) 洗 澡 : 自 己 进 行 淋 浴 或 盆 浴 3 护 理 依 赖 的 程 度 分 三 级 :(1) 完 全 护 理 依 赖 指 生 活 完 全 不 能 自 理, 上 述 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 均 需 护 理 者 ;(2) 大 部 分 护 理 依 赖 指 生 活 大 部 不 能 自 理, 上 述 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 三 项 或 三 项 以 上 需 要 护 理 者 ;(3) 部 分 护 理 依 赖 指 部 分 生 活 不 能 自 理, 上 述 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 一 项 或 一 项 以 上 需 要 护 理 者 1.3 意 识 功 能 障 碍 意 识 功 能 是 指 意 识 和 警 觉 状 态 下 的 一 般 精 神 功 能, 包 括 清 醒 和 持 续 的 觉 醒 状 态 本 标 准 中 的 意 识 功 能 障 碍 是 指 颅 脑 损 伤 导 致 植 物 状 态 颅 脑 损 伤 导 致 植 物 状 态 注 : 植 物 状 态 指 由 于 严 重 颅 脑 损 伤 造 成 认 知 功 能 丧 失, 无 意 识 活 动, 不 能 执 行 命 令, 保 持 自 主 呼 吸 和 血 压, 有 睡 眠 - 醒 觉 周 期, 不 能 理 解 和 表 达 语 言, 能 自 动 睁 眼 或 刺 激 下 睁 眼, 可 有 无 目 的 性 眼 球 跟 踪 运 动, 丘 脑 下 部 及 脑 干 功 能 基 本 保 存 2 眼, 耳 和 有 关 的 结 构 和 功 能 2.1 眼 球 损 伤 或 视 功 能 障 碍 视 功 能 是 指 与 感 受 存 在 的 光 线 和 感 受 视 觉 刺 激 的 形 式 大 小 形 状 和 颜 色 等 有 关 的 感 觉 功 能 本 标 准 中 的 视 功 能 障 碍 是 指 眼 盲 目 或 低 视 力 双 侧 眼 球 缺 失 一 侧 眼 球 缺 失, 且 另 一 侧 眼 盲 目 一 侧 眼 球 缺 失, 且 另 一 侧 眼 盲 目 一 侧 眼 球 缺 失, 且 另 一 侧 眼 盲 目 一 侧 眼 球 缺 失, 且 另 一 侧 眼 低 视 力 一 侧 眼 球 缺 失, 且 另 一 侧 眼 低 视 力 一 侧 眼 球 缺 失

14 2.2 视 功 能 障 碍 除 眼 盲 目 和 低 视 力 外, 本 标 准 中 的 视 功 能 障 碍 还 包 括 视 野 缺 损 双 眼 盲 目 双 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 5 双 眼 盲 目 大 于 等 于 双 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 10 双 眼 盲 目 大 于 等 于 双 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 20 双 眼 低 视 力 大 于 等 于 双 眼 低 视 力 大 于 等 于 双 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 60 一 眼 盲 目 一 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 5 一 眼 盲 目 大 于 等 于 一 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 10 一 眼 盲 目 大 于 等 于 一 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 20 一 眼 低 视 力 大 于 等 于 一 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 60 注 :1 视 力 和 视 野 低 视 力 及 盲 目 分 级 标 准 级 别 最 好 矫 正 视 力 最 好 矫 正 视 力 低 于 最 低 矫 正 视 力 等 于 或 优 于 低 视 力 ( 三 米 指 数 ) ( 一 米 指 数 ) 盲 目 光 感 5 无 光 感 如 果 中 心 视 力 好 而 视 野 缩 小, 以 中 央 注 视 点 为 中 心, 视 野 直 径 小 于 20 而 大 于 10 者 为 盲 目 ; 如 直 径 小 于 10 者 为 盲 目 本 标 准 视 力 以 矫 正 视 力 为 准, 经 治 疗 而 无 法 恢 复 者 2 视 野 缺 损 指 因 损 伤 导 致 眼 球 注 视 前 方 而 不 转 动 所 能 看 到 的 空 间 范 围 缩 窄, 以 致 难 以 从 事 正 常 工 作 学 习 或 其 他 活 动 2.3 眼 球 的 晶 状 体 结 构 损 伤 外 伤 性 白 内 障 注 : 外 伤 性 白 内 障 : 凡 未 做 手 术 者, 均 适 用 本 条 ; 外 伤 性 白 内 障 术 后 遗 留 相 关 视 功 能 障 碍, 参 照 有 关 条 款 评 定 伤 残 等 级 2.4 眼 睑 结 构 损 伤 双 侧 眼 睑 显 著 缺 损 双 侧 眼 睑 外 翻 双 侧 眼 睑 闭 合 不 全 一 侧 眼 睑 显 著 缺 损 一 侧 眼 睑 外 翻 一 侧 眼 睑 闭 合 不 全 注 : 眼 睑 显 著 缺 损 指 闭 眼 时 眼 睑 不 能 完 全 覆 盖 角 膜 2.5 耳 廓 结 构 损 伤 或 听 功 能 障 碍 听 功 能 是 指 与 感 受 存 在 的 声 音 和 辨 别 方 位 音 调 音 量 和 音 质 有 关 的 感 觉 功 能

15 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 且 双 侧 耳 廓 缺 失 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 且 一 侧 耳 廓 缺 失 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 一 侧 耳 廓 缺 失, 另 一 侧 耳 廓 缺 失 大 于 等 于 50% 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 双 侧 耳 廓 缺 失 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 一 侧 耳 廓 缺 失 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 56dB, 且 双 侧 耳 廓 缺 失 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 一 侧 耳 廓 缺 失 大 于 等 于 50% 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 一 侧 耳 廓 缺 失 大 于 等 于 50% 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 56dB, 且 一 侧 耳 廓 缺 失 双 侧 耳 廓 缺 失 一 侧 耳 廓 缺 失, 且 另 一 侧 耳 廓 缺 失 大 于 等 于 50% 一 侧 耳 廓 缺 失 一 侧 耳 廓 缺 失 大 于 等 于 50% 2.6 听 功 能 障 碍 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 81dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 且 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 且 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 56dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 且 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 41dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 56dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 41dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 56dB, 且 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 41dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 26dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 56dB 3 发 声 和 言 语 的 结 构 和 功 能 3.1 鼻 的 结 构 损 伤 外 鼻 部 完 全 缺 失 外 鼻 部 大 部 分 缺 损 鼻 尖 及 一 侧 鼻 翼 缺 损 双 侧 鼻 腔 或 鼻 咽 部 闭 锁 一 侧 鼻 翼 缺 损 单 侧 鼻 腔 或 鼻 孔 闭 锁 3.2 口 腔 的 结 构 损 伤 舌 缺 损 大 于 全 舌 的 2/3 舌 缺 损 大 于 全 舌 的 1/3 口 腔 损 伤 导 致 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 16 枚 口 腔 损 伤 导 致 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 8 枚 3.3 发 声 和 言 语 的 功 能 障 碍 本 标 准 中 的 发 声 和 言 语 的 功 能 障 碍 是 指 语 言 功 能 丧 失 语 言 功 能 完 全 丧 失

16 注 : 语 言 功 能 完 全 丧 失 指 构 成 语 言 的 口 唇 音 齿 舌 音 口 盖 音 和 喉 头 音 的 四 种 语 言 功 能 中, 有 三 种 以 上 不 能 构 声 或 声 带 全 部 切 除, 或 因 大 脑 语 言 中 枢 受 伤 害 而 患 失 语 症, 并 须 有 资 格 的 耳 鼻 喉 科 医 师 出 具 医 疗 诊 断 证 明, 但 不 包 括 任 何 心 理 障 碍 引 致 的 失 语 4 心 血 管, 免 疫 和 呼 吸 系 统 的 结 构 和 功 能 4.1 心 脏 的 结 构 损 伤 或 功 能 障 碍 胸 部 损 伤 导 致 心 肺 联 合 移 植 胸 部 损 伤 导 致 心 脏 贯 通 伤 修 补 术 后, 心 电 图 有 明 显 改 变 胸 部 损 伤 导 致 心 肌 破 裂 修 补 4.2 脾 结 构 损 伤 腹 部 损 伤 导 致 脾 切 除 腹 部 损 伤 导 致 脾 部 分 切 除 腹 部 损 伤 导 致 脾 破 裂 修 补 4.3 肺 的 结 构 损 伤 胸 部 损 伤 导 致 一 侧 全 肺 切 除 胸 部 损 伤 导 致 双 侧 肺 叶 切 除 胸 部 损 伤 导 致 同 侧 双 肺 叶 切 除 胸 部 损 伤 导 致 肺 叶 切 除 4.4 胸 廓 的 结 构 损 伤 本 标 准 中 的 胸 廓 的 结 构 损 伤 是 指 肋 骨 骨 折 或 缺 失 胸 部 损 伤 导 致 大 于 等 于 12 根 肋 骨 骨 折 胸 部 损 伤 导 致 大 于 等 于 8 根 肋 骨 骨 折 胸 部 损 伤 导 致 大 于 等 于 4 根 肋 骨 缺 失 胸 部 损 伤 导 致 大 于 等 于 4 根 肋 骨 骨 折 胸 部 损 伤 导 致 大 于 等 于 2 根 肋 骨 缺 失 5 消 化 代 谢 和 内 分 泌 系 统 有 关 的 结 构 和 功 能 5.1 咀 嚼 和 吞 咽 功 能 障 碍 咀 嚼 是 指 用 后 牙 ( 如 磨 牙 ) 碾 磨 或 咀 嚼 食 物 的 功 能 吞 咽 是 指 通 过 口 腔 咽 和 食 道 把 食 物 和 饮 料 以 适 宜 的 频 率 和 速 度 送 入 胃 中 的 功 能 咀 嚼 吞 咽 功 能 完 全 丧 失 注 : 咀 嚼 吞 咽 功 能 丧 失 指 由 于 牙 齿 以 外 的 原 因 引 起 器 质 障 碍 或 机 能 障 碍, 以 致 不 能 作 咀 嚼 吞 咽 运 动, 除 流 质 食 物 外 不 能 摄 取 或 吞 咽 的 状 态 5.2 肠 的 结 构 损 伤 腹 部 损 伤 导 致 小 肠 切 除 大 于 等 于 90% 腹 部 损 伤 导 致 小 肠 切 除 大 于 等 于 75%, 合 并 短 肠 综 合 症 腹 部 损 伤 导 致 小 肠 切 除 大 于 等 于 75% 腹 部 或 骨 盆 部 损 伤 导 致 全 结 肠 直 肠 肛 门 结 构 切 除, 回 肠 造 瘘 腹 部 或 骨 盆 部 损 伤 导 致 直 肠 肛 门 切 除, 且 结 肠 部 分 切 除, 结 肠 造 瘘 腹 部 损 伤 导 致 小 肠 切 除 大 于 等 于 50%, 且 包 括 回 盲 部 切 除 腹 部 损 伤 导 致 小 肠 切 除 大 于 等 于 50% 腹 部 损 伤 导 致 结 肠 切 除 大 于 等 于 50% 腹 部 损 伤 导 致 结 肠 部 分 切 除

17 骨 盆 部 损 伤 导 致 直 肠 肛 门 损 伤, 且 遗 留 永 久 性 乙 状 结 肠 造 口 骨 盆 部 损 伤 导 致 直 肠 肛 门 损 伤, 且 瘢 痕 形 成 5.3 胃 结 构 损 伤 腹 部 损 伤 导 致 全 胃 切 除 腹 部 损 伤 导 致 胃 切 除 大 于 等 于 50% 5.4 胰 结 构 损 伤 或 代 谢 功 能 障 碍 本 标 准 中 的 代 谢 功 能 障 碍 是 指 胰 岛 素 依 赖 腹 部 损 伤 导 致 胰 完 全 切 除 腹 部 损 伤 导 致 胰 切 除 大 于 等 于 50%, 且 伴 有 胰 岛 素 依 赖 腹 部 损 伤 导 致 胰 头 十 二 指 肠 切 除 腹 部 损 伤 导 致 胰 切 除 大 于 等 于 50% 腹 部 损 伤 导 致 胰 部 分 切 除 5.5 肝 结 构 损 伤 腹 部 损 伤 导 致 肝 切 除 大 于 等 于 75% 腹 部 损 伤 导 致 肝 切 除 大 于 等 于 50% 腹 部 损 伤 导 致 肝 部 分 切 除 6 泌 尿 和 生 殖 系 统 有 关 的 结 构 和 功 能 6.1 泌 尿 系 统 的 结 构 损 伤 腹 部 损 伤 导 致 双 侧 肾 切 除 腹 部 损 伤 导 致 孤 肾 切 除 骨 盆 部 损 伤 导 致 双 侧 输 尿 管 缺 失 骨 盆 部 损 伤 导 致 双 侧 输 尿 管 闭 锁 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 缺 失, 另 一 侧 输 尿 管 闭 锁 骨 盆 部 损 伤 导 致 膀 胱 切 除 骨 盆 部 损 伤 导 致 尿 道 闭 锁 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 缺 失, 另 一 侧 输 尿 管 严 重 狭 窄 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 闭 锁, 另 一 侧 输 尿 管 严 重 狭 窄 腹 部 损 伤 导 致 一 侧 肾 切 除 骨 盆 部 损 伤 导 致 双 侧 输 尿 管 严 重 狭 窄 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 缺 失, 另 一 侧 输 尿 管 狭 窄 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 闭 锁, 另 一 侧 输 尿 管 狭 窄 腹 部 损 伤 导 致 一 侧 肾 部 分 切 除 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 缺 失 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 闭 锁 骨 盆 部 损 伤 导 致 尿 道 狭 窄 骨 盆 部 损 伤 导 致 膀 胱 部 分 切 除 腹 部 损 伤 导 致 肾 破 裂 修 补 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 严 重 狭 窄 骨 盆 部 损 伤 导 致 膀 胱 破 裂 修 补 6.2 生 殖 系 统 的 结 构 损 伤 会 阴 部 损 伤 导 致 双 侧 睾 丸 缺 失 会 阴 部 损 伤 导 致 双 侧 睾 丸 完 全 萎 缩 会 阴 部 损 伤 导 致 一 侧 睾 丸 缺 失, 另 一 侧 睾 丸 完 全 萎 缩 会 阴 部 损 伤 导 致 阴 茎 体 完 全 缺 失 会 阴 部 损 伤 导 致 阴 道 闭 锁 会 阴 部 损 伤 导 致 阴 茎 体 缺 失 大 于 50%

18 会 阴 部 损 伤 导 致 双 侧 输 精 管 缺 失 会 阴 部 损 伤 导 致 双 侧 输 精 管 闭 锁 会 阴 部 损 伤 导 致 一 侧 输 精 管 缺 失, 另 一 侧 输 精 管 闭 锁 胸 部 损 伤 导 致 女 性 双 侧 乳 房 缺 失 骨 盆 部 损 伤 导 致 子 宫 切 除 胸 部 损 伤 导 致 女 性 一 侧 乳 房 缺 失, 另 一 侧 乳 房 部 分 缺 失 胸 部 损 伤 导 致 女 性 一 侧 乳 房 缺 失 骨 盆 部 损 伤 导 致 子 宫 部 分 切 除 骨 盆 部 损 伤 导 致 子 宫 破 裂 修 补 会 阴 部 损 伤 导 致 一 侧 睾 丸 缺 失 会 阴 部 损 伤 导 致 一 侧 睾 丸 完 全 萎 缩 会 阴 部 损 伤 导 致 一 侧 输 精 管 缺 失 会 阴 部 损 伤 导 致 一 侧 输 精 管 闭 锁 7 神 经 肌 肉 骨 骼 和 运 动 有 关 的 结 构 和 功 能 7.1 头 颈 部 的 结 构 损 伤 双 侧 上 颌 骨 完 全 缺 失 双 侧 下 颌 骨 完 全 缺 失 一 侧 上 颌 骨 及 对 侧 下 颌 骨 完 全 缺 失 同 侧 上 下 颌 骨 完 全 缺 失 上 颌 骨 下 颌 骨 缺 损, 且 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 24 枚 一 侧 上 颌 骨 完 全 缺 失 一 侧 下 颌 骨 完 全 缺 失 一 侧 上 颌 骨 缺 损 大 于 等 于 50%, 且 口 腔 颜 面 部 软 组 织 缺 损 大 于 20cm 2 一 侧 下 颌 骨 缺 损 大 于 等 于 6cm, 且 口 腔 颜 面 部 软 组 织 缺 损 大 于 20cm 2 面 颊 部 洞 穿 性 缺 损 大 于 20cm 2 上 颌 骨 下 颌 骨 缺 损, 且 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 20 枚 一 侧 上 颌 骨 缺 损 大 于 25%, 小 于 50%, 且 口 腔 颜 面 部 软 组 织 缺 损 大 于 10cm 2 一 侧 下 颌 骨 缺 损 大 于 等 于 4cm, 且 口 腔 颜 面 部 软 组 织 缺 损 大 于 10cm 2 一 侧 上 颌 骨 缺 损 等 于 25%, 且 口 腔 颜 面 部 软 组 织 缺 损 大 于 10cm 2 面 部 软 组 织 缺 损 大 于 20cm 2, 且 伴 发 涎 瘘 上 颌 骨 下 颌 骨 缺 损, 且 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 16 枚 上 颌 骨 下 颌 骨 缺 损, 且 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 12 枚 上 颌 骨 下 颌 骨 缺 损, 且 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 8 枚 上 颌 骨 下 颌 骨 缺 损, 且 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 4 枚 颅 骨 缺 损 大 于 等 于 6cm 头 颈 部 关 节 功 能 障 碍 单 侧 颞 下 颌 关 节 强 直, 张 口 困 难 Ⅲ 度 双 侧 颞 下 颌 关 节 强 直, 张 口 困 难 Ⅲ 度 双 侧 颞 下 颌 关 节 强 直, 张 口 困 难 Ⅱ 度 一 侧 颞 下 颌 关 节 强 直, 张 口 困 难 I 度 注 : 张 口 困 难 判 定 及 测 量 方 法 是 以 患 者 自 身 的 食 指 中 指 无 名 指 并 列 垂 直 置 入 上 下 中 切 牙 切 缘 间 测 量 正 常 张 口 度 指 张 口 时 上 述 三 指 可 垂 直 置 入 上 下 切 牙 切 缘 间 ( 相 当 于 4.5cm 左 右 ); 张 口 困 难 I 度 指 大 张 口 时, 只 能 垂 直 置 入 食 指 和 中 指 ( 相 当 于 3cm 左 右 ); 张 口 困 难 Ⅱ 度 指 大 张 口 时, 只 能 垂 直 置 入 食 指 ( 相 当 于 1.7cm 左 右 ); 张 口 困 难 Ⅲ 度 指 大 张 口 时, 上 下 切 牙 间 距 小 于 食 指 之 横 径 7.3 上 肢 的 结 构 损 伤, 手 功 能 或 关 节 功 能 障 碍 双 手 完 全 缺 失 双 手 完 全 丧 失 功 能 一 手 完 全 缺 失, 另 一 手 完 全 丧 失 功 能 双 手 缺 失 ( 或 丧 失 功 能 ) 大 于 等 于 90% 双 手 缺 失 ( 或 丧 失 功 能 ) 大 于 等 于 70%

19 双 手 缺 失 ( 或 丧 失 功 能 ) 大 于 等 于 50% 一 上 肢 三 大 关 节 中, 有 两 个 关 节 完 全 丧 失 功 能 一 上 肢 三 大 关 节 中, 有 一 个 关 节 完 全 丧 失 功 能 双 手 缺 失 ( 或 丧 失 功 能 ) 大 于 等 于 30% 双 手 缺 失 ( 或 丧 失 功 能 ) 大 于 等 于 10% 双 上 肢 长 度 相 差 大 于 等 于 10cm 双 上 肢 长 度 相 差 大 于 等 于 4cm 一 上 肢 三 大 关 节 中, 因 骨 折 累 及 关 节 面 导 致 一 个 关 节 功 能 部 分 丧 失 注 : 手 缺 失 和 丧 失 功 能 的 计 算 : 一 手 拇 指 占 一 手 功 能 的 36%, 其 中 末 节 和 近 节 指 节 各 占 18%; 食 指 中 指 各 占 一 手 功 能 的 18%, 其 中 末 节 指 节 占 8%, 中 节 指 节 占 7%, 近 节 指 节 占 3%; 无 名 指 和 小 指 各 占 一 手 功 能 的 9%, 其 中 末 节 指 节 占 4%, 中 节 指 节 占 3%, 近 节 指 节 占 2% 一 手 掌 占 一 手 功 能 的 10%, 其 中 第 一 掌 骨 占 4%, 第 二 第 三 掌 骨 各 占 2%, 第 四 第 五 掌 骨 各 占 1% 本 标 准 中, 双 手 缺 失 或 丧 失 功 能 的 程 度 是 按 前 面 方 式 累 加 计 算 的 结 果 7.4 骨 盆 部 的 结 构 损 伤 骨 盆 环 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 8cm 髋 臼 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 8cm 骨 盆 环 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 6cm 髋 臼 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 6cm 骨 盆 环 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 4cm 髋 臼 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 4cm 骨 盆 环 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 2cm 髋 臼 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 2cm 7.5 下 肢 的 结 构 损 伤, 足 功 能 或 关 节 功 能 障 碍 双 足 跗 跖 关 节 以 上 缺 失 双 下 肢 长 度 相 差 大 于 等 于 8cm 一 下 肢 三 大 关 节 中, 有 两 个 关 节 完 全 丧 失 功 能 双 足 足 弓 结 构 完 全 破 坏 一 足 跗 跖 关 节 以 上 缺 失 双 下 肢 长 度 相 差 大 于 等 于 6cm 一 足 足 弓 结 构 完 全 破 坏, 另 一 足 足 弓 结 构 破 坏 大 于 等 于 1/3 双 足 十 趾 完 全 缺 失 一 下 肢 三 大 关 节 中, 有 一 个 关 节 完 全 丧 失 功 能 双 足 十 趾 完 全 丧 失 功 能 双 下 肢 长 度 相 差 大 于 等 于 4cm 一 足 足 弓 结 构 完 全 破 坏 双 足 十 趾 中, 大 于 等 于 五 趾 缺 失 一 足 五 趾 完 全 丧 失 功 能 一 足 足 弓 结 构 破 坏 大 于 等 于 1/3 双 足 十 趾 中, 大 于 等 于 两 趾 缺 失 双 下 肢 长 度 相 差 大 于 等 于 2cm 一 下 肢 三 大 关 节 中, 因 骨 折 累 及 关 节 面 导 致 一 个 关 节 功 能 部 分 丧 失 注 : 1 足 弓 结 构 破 坏 : 指 意 外 损 伤 导 致 的 足 弓 缺 失 或 丧 失 功 能 2 足 弓 结 构 完 全 破 坏 指 足 的 内 外 侧 纵 弓 和 横 弓 结 构 完 全 破 坏, 包 括 缺 失 和 丧 失 功 能 ; 足 弓 1/3 结 构 破 坏 指 足 三 弓 的 任 一 弓 的 结 构 破 坏 3 足 趾 缺 失 : 指 自 趾 关 节 以 上 完 全 切 断 7.6 四 肢 的 结 构 损 伤, 肢 体 功 能 或 关 节 功 能 障 碍 三 肢 以 上 缺 失 ( 上 肢 在 腕 关 节 以 上, 下 肢 在 踝 关 节 以 上 ) 三 肢 以 上 完 全 丧 失 功 能 二 肢 缺 失 ( 上 肢 在 腕 关 节 以 上, 下 肢 在 踝 关 节 以 上 ), 且 第 三 肢 完 全 丧 失 功 能

20 一 肢 缺 失 ( 上 肢 在 腕 关 节 以 上, 下 肢 在 踝 关 节 以 上 ), 且 另 二 肢 完 全 丧 失 功 能 二 肢 缺 失 ( 上 肢 在 肘 关 节 以 上, 下 肢 在 膝 关 节 以 上 ) 一 肢 缺 失 ( 上 肢 在 肘 关 节 以 上, 下 肢 在 膝 关 节 以 上 ), 且 另 一 肢 完 全 丧 失 功 能 二 肢 完 全 丧 失 功 能 一 肢 缺 失 ( 上 肢 在 腕 关 节 以 上, 下 肢 在 踝 关 节 以 上 ), 且 另 一 肢 完 全 丧 失 功 能 二 肢 缺 失 ( 上 肢 在 腕 关 节 以 上, 下 肢 在 踝 关 节 以 上 ) 两 上 肢 或 两 下 肢 或 一 上 肢 及 一 下 肢, 各 有 三 大 关 节 中 的 两 个 关 节 完 全 丧 失 功 能 一 肢 缺 失 ( 上 肢 在 肘 关 节 以 上, 下 肢 在 膝 关 节 以 上 ) 一 肢 完 全 丧 失 功 能 一 肢 缺 失 ( 上 肢 在 腕 关 节 以 上, 下 肢 在 踝 关 节 以 上 ) 四 肢 长 骨 一 骺 板 以 上 粉 碎 性 骨 折 注 : 1 骺 板 : 骺 板 的 定 义 只 适 用 于 儿 童, 四 肢 长 骨 骺 板 骨 折 可 能 影 响 肢 体 发 育, 如 果 存 在 肢 体 发 育 障 碍 的, 应 当 另 行 评 定 伤 残 等 级 2 肢 体 丧 失 功 能 指 意 外 损 伤 导 致 肢 体 三 大 关 节 ( 上 肢 腕 关 节 肘 关 节 肩 关 节 或 下 肢 踝 关 节 膝 关 节 髋 关 节 ) 功 能 的 丧 失 3 关 节 功 能 的 丧 失 指 关 节 永 久 完 全 僵 硬 或 麻 痹 或 关 节 不 能 随 意 识 活 动 7.7 脊 柱 结 构 损 伤 和 关 节 活 动 功 能 障 碍 本 标 准 中 的 脊 柱 结 构 损 伤 是 指 颈 椎 或 腰 椎 的 骨 折 脱 位, 本 标 准 中 的 关 节 活 动 功 能 障 碍 是 指 颈 部 或 腰 部 活 动 度 丧 失 脊 柱 骨 折 脱 位 导 致 颈 椎 或 腰 椎 畸 形 愈 合, 且 颈 部 或 腰 部 活 动 度 丧 失 大 于 等 于 75% 脊 柱 骨 折 脱 位 导 致 颈 椎 或 腰 椎 畸 形 愈 合, 且 颈 部 或 腰 部 活 动 度 丧 失 大 于 等 于 50% 脊 柱 骨 折 脱 位 导 致 颈 椎 或 腰 椎 畸 形 愈 合, 且 颈 部 或 腰 部 活 动 度 丧 失 大 于 等 于 25% 7.8 肌 肉 力 量 功 能 障 碍 肌 肉 力 量 功 能 是 指 与 肌 肉 或 肌 群 收 缩 产 生 力 量 有 关 的 功 能 本 标 准 中 的 肌 肉 力 量 功 能 障 碍 是 指 四 肢 瘫 偏 瘫 截 瘫 或 单 瘫 四 肢 瘫 ( 三 肢 以 上 肌 力 小 于 等 于 ) 截 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 且 大 便 和 小 便 失 禁 四 肢 瘫 ( 二 肢 以 上 肌 力 小 于 等 于 ) 偏 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 截 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 四 肢 瘫 ( 二 肢 以 上 肌 力 小 于 等 于 ) 偏 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 截 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 四 肢 瘫 ( 二 肢 以 上 肌 力 小 于 等 于 ) 偏 瘫 ( 一 肢 肌 力 小 于 等 于 ) 截 瘫 ( 一 肢 肌 力 小 于 等 于 ) 单 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 偏 瘫 ( 一 肢 肌 力 小 于 等 于 ) 截 瘫 ( 一 肢 肌 力 小 于 等 于 ) 单 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 偏 瘫 ( 一 肢 肌 力 小 于 等 于 ) 截 瘫 ( 一 肢 肌 力 小 于 等 于 ) 单 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 注 :1 偏 瘫 指 一 侧 上 下 肢 的 瘫 痪 2 截 瘫 指 脊 髓 损 伤 后, 受 伤 平 面 以 下 双 侧 肢 体 感 觉 运 动 反 射 等 消 失 和 膀 胱 肛 门 括 约 肌 功 能 丧 失 的 病 症 3 单 瘫 指 一 个 肢 体 或 肢 体 的 某 一 部 分 瘫 痪 4 肌 力 : 为 判 断 肢 体 瘫 痪 程 度, 将 肌 力 分 级 划 分 为 0-0 级 : 肌 肉 完 全 瘫 痪, 毫 无 收 缩 : 可 看 到 或 触 及 肌 肉 轻 微 收 缩, 但 不 能 产 生 动 作

21 : 肌 肉 在 不 受 重 力 影 响 下, 可 进 行 运 动, 即 肢 体 能 在 床 面 上 移 动, 但 不 能 抬 高 : 在 和 地 心 引 力 相 反 的 方 向 中 尚 能 完 成 其 动 作, 但 不 能 对 抗 外 加 的 阻 力 : 能 对 抗 一 定 的 阻 力, 但 较 正 常 人 为 低 : 正 常 肌 力 8 皮 肤 和 有 关 的 结 构 和 功 能 8.1 头 颈 部 皮 肤 结 构 损 伤 和 修 复 功 能 障 碍 皮 肤 的 修 复 功 能 是 指 修 复 皮 肤 破 损 和 其 他 损 伤 的 功 能 本 标 准 中 的 皮 肤 修 复 功 能 障 碍 是 指 瘢 痕 形 成 头 颈 部 Ⅲ 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 8% 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 面 部 皮 肤 面 积 的 90% 颈 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 颈 部 活 动 度 完 全 丧 失 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 面 部 皮 肤 面 积 的 80% 颈 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 颈 部 活 动 度 丧 失 大 于 等 于 75% 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 面 部 皮 肤 面 积 的 60% 头 颈 部 Ⅲ 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 5%, 且 小 于 8% 颈 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 颈 部 活 动 度 丧 失 大 于 等 于 50% 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 面 部 皮 肤 面 积 的 40% 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 面 部 皮 肤 面 积 的 20% 头 部 撕 脱 伤 后 导 致 头 皮 缺 失, 面 积 大 于 等 于 头 皮 面 积 的 20% 颈 部 皮 肤 损 伤 导 致 颈 前 三 角 区 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 颈 前 三 角 区 面 积 的 75% 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 24cm 2 头 颈 部 Ⅲ 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 2%, 且 小 于 5% 颈 部 皮 肤 损 伤 导 致 颈 前 三 角 区 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 颈 前 三 角 区 面 积 的 50% 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 18cm 2 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 12cm 2 或 面 部 线 条 状 瘢 痕 大 于 等 于 20cm 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 6cm 2 或 面 部 线 条 状 瘢 痕 大 于 等 于 10cm 注 :1 瘢 痕 : 指 创 面 愈 合 后 的 增 生 性 瘢 痕, 不 包 括 皮 肤 平 整 无 明 显 质 地 改 变 的 萎 缩 性 瘢 痕 或 疤 痕 2 面 部 的 范 围 和 瘢 痕 面 积 的 计 算 : 面 部 的 范 围 指 上 至 发 际 下 至 下 颌 下 缘 两 侧 至 下 颌 支 后 缘 之 间 的 区 域, 包 括 额 部 眼 部 眶 部 鼻 部 口 唇 部 颏 部 颧 部 颊 部 和 腮 腺 咬 肌 部 面 部 瘢 痕 面 积 的 计 算 采 用 全 面 部 和 5 等 分 面 部 以 及 实 测 瘢 痕 面 积 的 方 法, 分 别 计 算 瘢 痕 面 积 面 部 多 处 瘢 痕, 其 面 积 可 以 累 加 计 算 3 颈 前 三 角 区 : 两 边 为 胸 锁 乳 突 肌 前 缘, 底 为 舌 骨 体 上 缘 及 下 颌 骨 下 缘 8.2 各 部 位 皮 肤 结 构 损 伤 和 修 复 功 能 障 碍 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 90% 躯 干 及 四 肢 Ⅲ 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 皮 肤 面 积 的 60% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 80% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 70% 躯 干 及 四 肢 Ⅲ 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 皮 肤 面 积 的 40% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 60% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 50% 躯 干 及 四 肢 Ⅲ 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 皮 肤 面 积 的 20% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 40% 腹 部 损 伤 导 致 腹 壁 缺 损 面 积 大 于 等 于 腹 壁 面 积 的 25% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 30% 躯 干 及 四 肢 Ⅲ 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 皮 肤 面 积 的 10% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 20% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 5% 注 :1 全 身 皮 肤 瘢 痕 面 积 的 计 算 : 按 皮 肤 瘢 痕 面 积 占 全 身 体 表 面 积 的 百 分 数 来 计 算, 即 中 国 新 九 分 法 : 在 100% 的 体 表 总 面 积 中 : 头 颈 部 占 9%(9 1)( 头 部 面 部 颈 部 各 占 3%); 双 上 肢 占 18%(9 2)( 双 上 臂 7%, 双 前 臂 6%, 双 手 5%); 躯 干 前 后 包 括 会 阴 占 27%(9 3)( 前 躯 13%, 后 躯 13%, 会 阴 1%); 双 下 肢 ( 含 臀 部 ) 占 46%( 双 臀 5%, 双 大 腿 21%, 双 小 腿 13%, 双 足 7%)(9 5+1)( 女 性 双 足 和 臀 各 占 6%)

22 2 烧 伤 面 积 和 烧 伤 深 度 : 烧 伤 面 积 的 计 算 按 中 国 新 九 分 法, 烧 伤 深 度 按 三 度 四 分 法 Ⅲ 度 烧 伤 指 烧 伤 深 达 皮 肤 全 层 甚 至 达 到 皮 下 肌 肉 和 骨 骼 烧 伤 事 故 不 包 括 冻 伤 吸 入 性 损 伤 ( 又 称 呼 吸 道 烧 伤 ) 和 电 击 伤 烧 伤 后 按 烧 伤 面 积 深 度 评 定 伤 残 等 级, 待 医 疗 终 结 后, 可 以 依 据 造 成 的 功 能 障 碍 程 度 皮 肤 瘢 痕 面 积 大 小 评 定 伤 残 等 级, 最 终 的 伤 残 等 级 以 严 重 者 为 准

23 附 件 2: 人 身 保 险 伤 残 程 度 与 保 险 金 给 付 比 例 表 伤 残 程 度 的 评 定 等 级 保 险 金 给 付 比 例 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

24 您 拥 有 的 重 要 权 益 泰 康 附 加 新 生 活 意 外 伤 害 医 疗 保 险 条 款 阅 读 指 引 本 阅 读 指 引 有 助 于 您 理 解 条 款, 对 本 附 加 合 同 内 容 的 解 释 以 条 款 为 准.... 本 附 加 合 同 提 供 的 保 障 在 保 险 责 任 条 款 中 列 明 您 有 退 保 的 权 利 您 应 当 特 别 注 意 的 事 项 本 附 加 合 同 的 保 险 期 间 由 您 在 投 保 时 与 我 们 约 定, 最 长 不 超 过 主 合 同 的 保 险 期 间 我 们 给 付 保 险 金 时 遵 循 补 偿 原 则 在 某 些 情 况 下, 我 们 不 承 担 保 险 责 任 保 险 事 故 发 生 后, 请 您 及 时 通 知 我 们 主 合 同 中 的 部 分 条 款 适 用 于 本 附 加 合 同, 请 您 仔 细 阅 读 我 们 对 一 些 重 要 术 语 进 行 了 解 释, 并 作 了 显 著 标 识, 请 您 注 意...7 条 款 是 保 险 合 同 的 重 要 内 容, 为 充 分 保 障 您 的 权 益, 请 您 仔 细 阅 读 本 条 款 条 款 目 录 1. 您 与 我 们 订 立 的 合 同 1.1 合 同 构 成 1.2 合 同 成 立 及 生 效 1.3 投 保 年 龄 2. 我 们 提 供 的 保 障 2.1 保 险 金 额 2.2 保 险 期 间 2.3 保 险 责 任 2.4 补 偿 原 则 2.5 责 任 免 除 3. 保 险 金 的 申 请 3.1 受 益 人 3.2 保 险 事 故 通 知 3.3 保 险 金 申 请 3.4 保 险 金 给 付 3.5 诉 讼 时 效 4. 保 险 费 的 交 纳 4.1 保 险 费 的 交 纳 5. 合 同 解 除 5.1 您 解 除 合 同 的 手 续 及 风 险 6. 其 他 需 要 关 注 的 事 项 6.1 效 力 终 止 6.2 适 用 主 合 同 条 款 7. 释 义 7.1 周 岁 7.2 意 外 伤 害 7.3 医 院 7.4 毒 品 7.5 酒 后 驾 驶 7.6 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 7.7 无 有 效 行 驶 证 7.8 机 动 车 7.9 医 疗 事 故 7.10 非 处 方 药 7.11 潜 水 7.12 攀 岩 7.13 探 险 7.14 武 术 比 赛 7.15 特 技 表 演 7.16 康 复 治 疗 7.17 牙 齿 治 疗 7.18 有 效 身 份 证 件 7.19 未 满 期 净 保 险 费

25 泰 康 人 寿 保 险 股 份 有 限 公 司 泰 康 附 加 新 生 活 意 外 伤 害 医 疗 保 险 条 款 (2009 年 8 月 向 中 国 保 险 监 督 管 理 委 员 会 备 案 ) 在 本 条 款 中, 您 指 投 保 人, 我 们 本 公 司 均 指 在 保 险 单 上 签 章 的 泰 康 人 寿 保 险 股 份 有 限 公 司 的 分 公 司, 本 附 加 合 同 指 您 与 我 们 之 间 订 立 的 泰 康 附 加 新 生 活 意 外 伤 害 医 疗 保 险 合 同, 被 保 险 人 指 本 附 加 合 同 的 被 保 险 人, 投 保 人 被 保 险 人 的 姓 名 在 保 险 单 上 载 明 1. 您 与 我 们 订 立 的 合 同 1.1 合 同 构 成 本 附 加 合 同 由 主 保 险 合 同 ( 以 下 简 称 主 合 同 ) 的 投 保 人 申 请, 经 我 们 同 意, 附 加 于 主 合 同 本 附 加 合 同 是 您 与 我 们 约 定 保 险 权 利 义 务 关 系 的 协 议, 包 括 本 保 险 条 款 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 投 保 单 与 本 附 加 合 同 有 关 的 投 保 文 件 合 法 有 效 的 声 明 批 注 批 单 及 其 他 您 与 我 们 共 同 认 可 的 书 面 协 议 1.2 合 同 成 立 及 生 效 除 另 有 约 定 外, 本 附 加 合 同 须 与 主 合 同 同 时 投 保, 本 附 加 合 同 的 成 立 日 及 生 效 日 与 主 合 同 相 同, 并 在 保 险 单 上 载 明 1.3 投 保 年 龄 投 保 年 龄 指 您 投 保 时 被 保 险 人 的 年 龄, 以 周 岁 ( 见 7.1) 计 算 2. 我 们 提 供 的 保 障 2.1 保 险 金 额 本 附 加 合 同 的 保 险 金 额 由 您 在 投 保 时 与 我 们 约 定, 并 在 保 险 单 上 载 明 2.2 保 险 期 间 本 附 加 合 同 的 保 险 期 间 由 您 在 投 保 时 与 我 们 约 定, 最 长 不 超 过 主 合 同 的 保 险 期 间, 并 在 保 险 单 上 载 明 2.3 保 险 责 任 在 本 附 加 合 同 保 险 期 间 内, 我 们 承 担 下 列 保 险 责 任 : 被 保 险 人 因 遭 受 意 外 伤 害 ( 见 7.2) 事 故 在 医 院 ( 见 7.3) 接 受 治 疗, 从 而 发 生 属 于 本 附 加 合 同 规 定 范 围 内 的 医 疗 费 用 ( 以 下 简 称 医 疗 费 用 ), 我 们 在 扣 除 免 赔 额 后, 对 剩 余 部 分 的 医 疗 费 用 按 约 定 的 给 付 比 例 向 被 保 险 人 给 付 意 外 伤 害 医 疗 保 险 金, 意 外 伤 害 医 疗 保 险 金 的 数 额 由 下 列 公 式 计 算 : 意 外 伤 害 医 疗 保 险 金 =( 医 疗 费 用 - 免 赔 额 ) 给 付 比 例 其 中, 免 赔 额 分 为 50 元 100 元 和 200 元 三 档, 给 付 比 例 分 为 80% 90% 和 100% 三 档 免 赔 额 和 给 付 比 例 均 由 您 在 投 保 时 与 我 们 约 定, 并 在 保 险 单 上 载 明 被 保 险 人 因 同 一 次 意 外 伤 害 在 医 院 多 次 接 受 治 疗, 如 果 累 计 医 疗 费 用 大 于 约 定 的 免 赔 额 时, 我 们 在 计 算 意 外 伤 害 医 疗 保 险 金 时 对 累 计 医 疗 费 用 扣 除 一 次 免 赔 额 ; 如 果 累 计 医 疗 费 用 小 于 约 定 的 免 赔 额 时, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 被 保 险 人 因 不 同 意 外 伤 害 在 医 院 多 次 接 受 治 疗, 我 们 在 计 算 各 次 意 外 伤 害 医 疗 保 险 金 时 每 次 均 会 扣 除 免 赔 额 被 保 险 人 在 保 险 期 间 内 因 遭 受 意 外 伤 害 在 医 院 接 受 治 疗, 且 在 本 附 加 合 同 终 止 日 治 疗 仍 未 结 束 的, 对 于 在 本 附 加 合 同 终 止 日 次 日 起 15 日 内 发 生 的 门 诊 急 诊 医 疗 费 用 及 本 附 加 合 同 终 止 日 次 日 起 90 日 内 发 生 的 住 院 医 疗 费 用, 我 们 仍 在 本 附 加 合

26 同 的 保 险 责 任 范 围 内 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 ; 对 于 本 附 加 合 同 终 止 日 次 日 起 15 日 后 发 生 的 门 诊 急 诊 医 疗 费 用 及 本 附 加 合 同 终 止 日 次 日 起 90 日 后 发 生 的 住 院 医 疗 费 用, 我 们 不 再 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 本 附 加 合 同 中 所 规 定 的 医 疗 费 用 是 指 符 合 投 保 地 社 会 基 本 医 疗 保 险 规 定 的 支 付 范 围 的 医 疗 费 用, 且 各 项 医 疗 费 用 应 与 医 师 的 医 嘱 和 处 方 一 致 不 符 合 前 述 约 定 的 医 疗 费 用 以 及 投 保 地 社 会 基 本 医 疗 保 险 规 定 的 完 全 自 费 医 疗 费 用 和 部 分 自 费 医 疗 费 用 中 属 于 自 费 部 分 的 医 疗 费 用, 不 属 于 本 附 加 合 同 所 规 定 的 医 疗 费 用 范 围, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 我 们 按 本 附 加 合 同 约 定 累 计 给 付 的 意 外 伤 害 医 疗 保 险 金 数 额 之 和 以 本 附 加 合 同 的 保 险 金 额 为 限 如 果 累 计 给 付 的 意 外 伤 害 医 疗 保 险 金 数 额 之 和 达 到 本 附 加 合 同 的 保 险 金 额, 本 附 加 合 同 终 止 2.4 补 偿 原 则 我 们 在 向 被 保 险 人 给 付 保 险 金 时, 如 果 被 保 险 人 发 生 的 属 于 本 附 加 合 同 保 险 责 任 范 围 内 的 医 疗 费 用 已 通 过 其 它 途 径 获 得 了 补 偿, 且 被 保 险 人 从 其 它 途 径 获 得 的 补 偿 金 额 与 我 们 按 本 附 加 合 同 约 定 给 付 的 保 险 金 之 和 超 过 了 被 保 险 人 实 际 发 生 的 医 疗 费 用, 我 们 将 按 被 保 险 人 实 际 发 生 的 医 疗 费 用 扣 除 被 保 险 人 从 其 它 途 径 获 得 的 补 偿 金 额 后 的 余 额 向 被 保 险 人 给 付 保 险 金, 即 被 保 险 人 从 包 括 本 附 加 合 同 在 内 的 各 种 途 径 获 得 的 所 有 补 偿 金 额 之 和 不 得 超 过 被 保 险 人 实 际 发 生 的 医 疗 费 用 2.5 责 任 免 除 因 下 列 情 形 之 一 导 致 被 保 险 人 发 生 医 疗 费 用 的, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 : (1) 被 保 险 人 在 香 港 澳 门 台 湾 或 者 中 国 境 外 的 国 家 地 区 接 受 治 疗 ; (2) 投 保 人 对 被 保 险 人 的 故 意 杀 害 故 意 伤 害 ; (3) 被 保 险 人 故 意 自 伤 故 意 犯 罪 抗 拒 依 法 采 取 的 刑 事 强 制 措 施 或 者 自 杀 ( 但 被 保 险 人 自 杀 时 为 无 民 事 行 为 能 力 人 的 除 外 ); (4) 被 保 险 人 醉 酒, 主 动 吸 食 或 者 注 射 毒 品 ( 见 7.4); (5) 被 保 险 人 酒 后 驾 驶 ( 见 7.5) 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 ( 见 7.6) 或 者 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 ( 见 7.7) 的 机 动 车 ( 见 7.8); (6) 被 保 险 人 妊 娠 ( 含 宫 外 孕 ) 流 产 分 娩 ( 含 剖 宫 产 ); (7) 被 保 险 人 药 物 过 敏 医 疗 事 故 ( 见 7.9) 精 神 和 行 为 障 碍 ( 以 世 界 卫 生 组 织 颁 布 的 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 为 准 ); (8) 被 保 险 人 未 遵 医 嘱, 私 自 使 用 药 物, 但 按 使 用 说 明 的 规 定 使 用 非 处 方 药 ( 见 7.10) 不 在 此 限 ; (9) 被 保 险 人 从 事 下 列 高 风 险 运 动 : 潜 水 ( 见 7.11) 跳 伞 攀 岩 ( 见 7.12) 驾 驶 滑 翔 机 或 者 滑 翔 伞 探 险 ( 见 7.13) 摔 跤 武 术 比 赛 ( 见 7.14) 特 技 表 演 ( 见 7.15) 赛 马 赛 车 ; (10) 疗 养 康 复 治 疗 ( 见 7.16) 心 理 治 疗 美 容 矫 形 视 力 矫 正 手 术 牙 齿 治 疗 ( 见 7.17) 安 装 假 肢 非 意 外 事 故 所 致 的 整 容 手 术 ; (11) 战 争 军 事 冲 突 暴 乱 或 者 武 装 叛 乱 ; (12) 核 爆 炸 核 辐 射 或 者 核 污 染 因 上 述 情 形 之 一 导 致 被 保 险 人 发 生 医 疗 费 用 的, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 本 附 加 合 同 继 续 有 效 3. 保 险 金 的 申 请

27 3.1 受 益 人 除 另 有 指 定 外, 意 外 伤 害 医 疗 保 险 金 受 益 人 为 被 保 险 人 本 人 3.2 保 险 事 故 通 知 您 或 者 受 益 人 知 道 保 险 事 故 发 生 后 应 当 在 10 日 内 通 知 我 们 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 及 时 通 知, 致 使 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 难 以 确 定 的, 我 们 对 无 法 确 定 的 部 分 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 我 们 通 过 其 他 途 径 已 经 及 时 知 道 或 者 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 或 者 虽 未 及 时 通 知 但 不 影 响 我 们 确 定 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 的 除 外 3.3 保 险 金 申 请 在 申 请 保 险 金 时, 受 益 人 作 为 申 请 人 须 填 写 领 取 保 险 金 申 请 书, 并 须 提 供 下 列 证 明 和 资 料 的 原 件 : (1) 本 附 加 合 同 ; (2) 受 益 人 的 有 效 身 份 证 件 ( 见 7.18); (3) 医 院 出 具 的 被 保 险 人 的 诊 断 证 明 医 疗 费 用 明 细 清 单 及 病 历 ; (4) 医 院 出 具 的 被 保 险 人 的 医 疗 费 用 收 据 或 者 发 票, 我 们 留 存 其 原 件 ; (5) 如 果 所 申 请 的 医 疗 费 用 中 含 有 住 院 医 疗 费 用, 则 须 提 供 医 院 出 具 的 被 保 险 人 的 入 出 院 记 录 ; (6) 如 果 被 保 险 人 从 其 它 途 经 获 得 了 补 偿, 则 须 提 供 从 其 它 途 径 报 销 的 凭 证, 我 们 留 存 其 原 件 ; (7) 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 有 关 的 其 他 证 明 和 资 料 以 上 证 明 和 资 料 不 完 整 的, 我 们 将 及 时 一 次 性 通 知 申 请 人 补 充 提 供 有 关 的 证 明 和 资 料 委 托 他 人 领 取 保 险 金 时, 受 托 人 还 必 须 提 供 本 人 的 有 效 身 份 证 件 及 委 托 人 亲 笔 签 名 的 授 权 委 托 书 保 险 金 作 为 被 保 险 人 遗 产 时, 继 承 人 还 必 须 提 供 可 证 明 其 合 法 继 承 权 的 相 关 权 利 文 件 受 益 人 或 者 继 承 人 为 未 成 年 人 或 者 无 民 事 行 为 能 力 人 时, 由 其 合 法 监 护 人 代 其 申 请 领 取 保 险 金, 其 合 法 监 护 人 还 必 须 提 供 受 益 人 或 者 继 承 人 为 未 成 年 人 或 者 无 民 事 行 为 能 力 人 的 证 明 和 监 护 人 具 有 合 法 监 护 权 的 证 明 3.4 保 险 金 给 付 我 们 在 收 到 领 取 保 险 金 申 请 书 及 本 附 加 合 同 约 定 的 证 明 和 资 料 后, 将 在 5 日 内 作 出 核 定 ; 情 形 复 杂 的, 在 30 日 内 作 出 核 定 对 属 于 保 险 责 任 的, 我 们 在 与 受 益 人 达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 10 日 内, 履 行 给 付 保 险 金 义 务 我 们 未 及 时 履 行 前 款 规 定 的 义 务 的, 对 属 于 保 险 责 任 的, 除 支 付 保 险 金 外, 应 当 赔 偿 受 益 人 因 此 受 到 的 利 息 损 失 利 息 按 照 我 们 确 定 的 利 率 按 单 利 计 算, 且 我 们 确 定 的 利 率 不 低 于 中 国 人 民 银 行 公 布 的 金 融 机 构 人 民 币 活 期 存 款 基 准 利 率 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 我 们 自 作 出 核 定 之 日 起 3 日 内 向 受 益 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书 并 说 明 理 由 我 们 在 收 到 领 取 保 险 金 申 请 书 及 有 关 证 明 和 资 料 之 日 起 60 日 内, 对 给 付 保 险 金 的 数 额 不 能 确 定 的, 根 据 已 有 证 明 和 资 料 可 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付 ; 我 们 最 终 确 定 给 付 保 险 金 的 数 额 后, 将 支 付 相 应 的 差 额 3.5 诉 讼 时 效 受 益 人 向 我 们 申 请 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 2 年, 自 其 知 道 或 者 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算

28 4. 保 险 费 的 交 纳 4.1 保 险 费 的 交 纳 本 附 加 合 同 的 保 险 费 按 照 保 险 金 额 和 约 定 的 费 率 标 准 确 定, 并 在 保 险 单 上 载 明 您 在 投 保 时 应 一 次 性 交 纳 本 附 加 合 同 的 保 险 费 5. 合 同 解 除 5.1 您 解 除 合 同 的 手 续 及 风 险 如 果 被 保 险 人 未 发 生 保 险 事 故, 且 您 要 求 解 除 本 附 加 合 同, 请 填 写 解 除 合 同 申 请 书 并 应 向 我 们 提 供 下 列 资 料 的 原 件 : (1) 本 附 加 合 同 ; (2) 您 的 有 效 身 份 证 件 自 我 们 收 到 解 除 合 同 申 请 书 时 起, 本 附 加 合 同 终 止 我 们 自 收 到 解 除 合 同 申 请 书 之 日 起 30 日 内 向 您 退 还 未 满 期 净 保 险 费 ( 见 7.19) 您 解 除 合 同 会 遭 受 一 定 损 失 6. 其 他 需 要 关 注 的 事 项 6.1 效 力 终 止 发 生 下 列 情 况 之 一 时, 本 附 加 合 同 效 力 终 止 : (1) 主 合 同 效 力 终 止 ; (2) 本 附 加 合 同 约 定 的 合 同 效 力 终 止 情 况 6.2 适 用 主 合 同 条 款 主 合 同 订 立 的 下 列 各 项 条 款 适 用 于 本 附 加 合 同 : (1) 明 确 说 明 与 如 实 告 知 ; (2) 职 业 或 者 工 种 的 确 定 与 变 更 ; (3) 合 同 内 容 变 更 ; (4) 联 系 方 式 变 更 ; (5) 争 议 处 理 7. 释 义 7.1 周 岁 指 按 有 效 身 份 证 件 中 记 载 的 出 生 日 期 计 算 的 年 龄, 自 出 生 之 日 起 为 零 周 岁, 每 经 过 一 年 增 加 一 岁, 不 足 一 年 的 不 计 例 如, 出 生 日 期 为 2000 年 9 月 1 日,2000 年 9 月 1 日 至 2001 年 8 月 31 日 期 间 为 0 周 岁,2001 年 9 月 1 日 至 2002 年 8 月 31 日 期 间 为 1 周 岁, 依 此 类 推 7.2 意 外 伤 害 指 外 来 的 突 然 的 非 本 意 的 非 疾 病 的 使 被 保 险 人 身 体 受 到 伤 害 的 客 观 事 件, 并 以 此 客 观 事 件 为 直 接 且 单 独 原 因 导 致 被 保 险 人 身 体 蒙 受 伤 害 或 者 身 故, 猝 死 不 属 于 意 外 伤 害 7.3 医 院 指 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 医 院 等 级 分 类 中 的 二 级 合 格 或 者 二 级 合 格 以 上 的 医 院, 但 不 包 括 主 要 作 为 康 复 护 理 疗 养 戒 酒 戒 毒 或 者 相 类 似 的 医 疗 机 构 7.4 毒 品 指 中 华 人 民 共 和 国 刑 法 规 定 的 鸦 片 海 洛 因 甲 基 苯 丙 胺 ( 冰 毒 ) 吗 啡 大 麻 可 卡 因 以 及 国 家 规 定 管 制 的 其 他 能 够 使 人 形 成 瘾 癖 的 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品, 但 不

29 包 括 由 医 生 开 具 并 遵 医 嘱 使 用 的 用 于 治 疗 疾 病 但 含 有 毒 品 成 分 的 处 方 药 品 7.5 酒 后 驾 驶 指 经 检 测 或 者 鉴 定, 发 生 事 故 时 车 辆 驾 驶 人 员 每 百 毫 升 血 液 中 的 酒 精 含 量 达 到 或 者 超 过 一 定 的 标 准, 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 依 据 道 路 交 通 安 全 法 的 规 定 认 定 为 饮 酒 后 驾 驶 或 者 醉 酒 后 驾 驶 7.6 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 指 下 列 情 形 之 一 : (1) 没 有 取 得 驾 驶 资 格 ; (2) 驾 驶 与 驾 驶 证 准 驾 车 型 不 相 符 合 的 车 辆 ; (3) 持 审 验 不 合 格 的 驾 驶 证 驾 驶 ; (4) 持 学 习 驾 驶 证 学 习 驾 车 时, 无 教 练 员 随 车 指 导, 或 者 不 按 指 定 时 间 路 线 学 习 驾 车 7.7 无 有 效 行 驶 证 指 下 列 情 形 之 一 : (1) 机 动 车 被 依 法 注 销 登 记 的 ; (2) 未 依 法 按 时 进 行 或 者 通 过 机 动 车 安 全 技 术 检 验 7.8 机 动 车 指 以 动 力 装 置 驱 动 或 者 牵 引, 上 道 路 行 驶 的 供 人 员 乘 用 或 者 用 于 运 送 物 品 以 及 进 行 工 程 专 项 作 业 的 轮 式 车 辆 7.9 医 疗 事 故 指 医 疗 机 构 及 其 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 中, 违 反 医 疗 卫 生 管 理 法 律 行 政 法 规 部 门 规 章 和 诊 疗 护 理 规 范 常 规, 过 失 造 成 患 者 人 身 损 害 的 事 故 7.10 非 处 方 药 指 在 使 用 药 品 当 时, 由 国 务 院 药 品 监 督 管 理 部 门 公 布 的, 不 需 要 凭 执 业 医 师 和 执 业 助 理 医 师 处 方, 消 费 者 可 以 自 行 判 断 购 买 和 使 用 的 药 品 7.11 潜 水 指 使 用 辅 助 呼 吸 器 材 在 江 河 湖 海 水 库 运 河 等 水 域 进 行 的 水 下 运 动 7.12 攀 岩 指 攀 登 悬 崖 楼 宇 外 墙 人 造 悬 崖 冰 崖 冰 山 等 运 动 7.13 探 险 指 明 知 在 某 种 特 定 的 自 然 条 件 下 有 失 去 生 命 或 者 使 身 体 受 到 伤 害 的 危 险, 而 故 意 使 自 己 置 身 于 其 中 的 行 为, 如 : 江 河 漂 流 登 山 徒 步 穿 越 沙 漠 或 者 人 迹 罕 至 的 原 始 森 林 等 活 动 7.14 武 术 比 赛 指 两 人 或 者 两 人 以 上 对 抗 性 柔 道 空 手 道 跆 拳 道 散 打 拳 击 等 各 种 拳 术 及 使 用 器 械 的 对 抗 性 比 赛 7.15 特 技 表 演 指 进 行 马 术 杂 技 驯 兽 等 表 演 7.16 康 复 治 疗 指 在 康 复 医 院 康 复 科 诊 治 或 者 接 受 以 促 进 机 体 各 项 功 能 恢 复 为 目 的 的 医 疗 方 法, 如 理 疗 按 摩 推 拿 生 物 反 馈 疗 法 康 复 营 养 康 复 护 理 等 7.17 牙 齿 治 疗 指 牙 齿 的 保 健 洁 牙 美 白 矫 形 及 种 牙 镶 牙 补 牙 拔 牙 手 术 7.18 有 效 身 份 证 件 指 由 政 府 主 管 部 门 规 定 的 证 明 其 身 份 的 证 件, 如 : 居 民 身 份 证 按 规 定 可 使 用 的 有 效 护 照 军 官 证 警 官 证 士 兵 证 户 口 簿 等 证 件 7.19 未 满 期 净 保 险 费 其 计 算 公 式 为 : 保 险 费 (1-35%) (1- n/m), 其 中,n 指 本 附 加 合 同 从 生 效 之 日 至 终 止 之 日 实 际 经 过 的 天 数, 经 过 的 天 数 不 足 一 天 的 不 计 ;m 指 本 附 加 合 同 的 保 险 期 间 对 应 的 天 数

30 您 拥 有 的 重 要 权 益 泰 康 附 加 新 生 活 意 外 津 贴 医 疗 保 险 条 款 阅 读 指 引 本 阅 读 指 引 有 助 于 您 理 解 条 款, 对 本 附 加 合 同 内 容 的 解 释 以 条 款 为 准.... 本 附 加 合 同 提 供 的 保 障 在 保 险 责 任 条 款 中 列 明 您 有 退 保 的 权 利 您 应 当 特 别 注 意 的 事 项 本 附 加 合 同 的 保 险 期 间 由 您 在 投 保 时 与 我 们 约 定, 最 长 不 超 过 主 合 同 的 保 险 期 间 在 某 些 情 况 下, 我 们 不 承 担 保 险 责 任 保 险 事 故 发 生 后, 请 您 及 时 通 知 我 们 主 合 同 中 的 部 分 条 款 适 用 于 本 附 加 合 同, 请 您 仔 细 阅 读 我 们 对 一 些 重 要 术 语 进 行 了 解 释, 并 作 了 显 著 标 识, 请 您 注 意...7 条 款 是 保 险 合 同 的 重 要 内 容, 为 充 分 保 障 您 的 权 益, 请 您 仔 细 阅 读 本 条 款 条 款 目 录 1. 您 与 我 们 订 立 的 合 同 1.1 合 同 构 成 1.2 合 同 成 立 及 生 效 1.3 投 保 年 龄 2. 我 们 提 供 的 保 障 2.1 住 院 日 额 津 贴 2.2 保 险 期 间 2.3 保 险 责 任 2.4 责 任 免 除 3. 保 险 金 的 申 请 3.1 受 益 人 3.2 保 险 事 故 通 知 3.3 保 险 金 申 请 3.4 保 险 金 给 付 3.5 诉 讼 时 效 4. 保 险 费 的 交 纳 4.1 保 险 费 的 交 纳 5. 合 同 解 除 5.1 您 解 除 合 同 的 手 续 及 风 险 6. 其 他 需 要 关 注 的 事 项 6.1 效 力 终 止 6.2 适 用 主 合 同 条 款 7. 释 义 7.1 周 岁 7.2 意 外 伤 害 7.3 医 院 7.4 住 院 7.5 同 一 次 住 院 7.6 毒 品 7.7 酒 后 驾 驶 7.8 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 7.9 无 有 效 行 驶 证 7.10 机 动 车 7.11 医 疗 事 故 7.12 非 处 方 药 7.13 潜 水 7.14 攀 岩 7.15 探 险 7.16 武 术 比 赛 7.17 特 技 表 演 7.18 康 复 治 疗 7.19 牙 齿 治 疗 7.20 有 效 身 份 证 件 7.21 未 满 期 净 保 险 费

31 泰 康 人 寿 保 险 股 份 有 限 公 司 泰 康 附 加 新 生 活 意 外 津 贴 医 疗 保 险 条 款 (2009 年 8 月 向 中 国 保 险 监 督 管 理 委 员 会 备 案 ) 在 本 条 款 中, 您 指 投 保 人, 我 们 本 公 司 均 指 在 保 险 单 上 签 章 的 泰 康 人 寿 保 险 股 份 有 限 公 司 的 分 公 司, 本 附 加 合 同 指 您 与 我 们 之 间 订 立 的 泰 康 附 加 新 生 活 意 外 津 贴 医 疗 保 险 合 同, 被 保 险 人 指 本 附 加 合 同 的 被 保 险 人, 投 保 人 被 保 险 人 的 姓 名 在 保 险 单 上 载 明 1. 您 与 我 们 订 立 的 合 同 1.1 合 同 构 成 本 附 加 合 同 由 主 保 险 合 同 ( 以 下 简 称 主 合 同 ) 的 投 保 人 申 请, 经 我 们 同 意, 附 加 于 主 合 同 本 附 加 合 同 是 您 与 我 们 约 定 保 险 权 利 义 务 关 系 的 协 议, 包 括 本 保 险 条 款 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 投 保 单 与 本 附 加 合 同 有 关 的 投 保 文 件 合 法 有 效 的 声 明 批 注 批 单 及 其 他 您 与 我 们 共 同 认 可 的 书 面 协 议 1.2 合 同 成 立 及 生 效 除 另 有 约 定 外, 本 附 加 合 同 须 与 主 合 同 同 时 投 保, 本 附 加 合 同 的 成 立 日 及 生 效 日 与 主 合 同 相 同, 并 在 保 险 单 上 载 明 1.3 投 保 年 龄 投 保 年 龄 指 您 投 保 时 被 保 险 人 的 年 龄, 以 周 岁 ( 见 7.1) 计 算 2. 我 们 提 供 的 保 障 2.1 住 院 日 额 津 贴 本 附 加 合 同 的 住 院 日 额 津 贴 由 您 在 投 保 时 与 我 们 约 定, 并 在 保 险 单 上 载 明 2.2 保 险 期 间 本 附 加 合 同 的 保 险 期 间 由 您 在 投 保 时 与 我 们 约 定, 最 长 不 超 过 主 合 同 的 保 险 期 间, 并 在 保 险 单 上 载 明 2.3 保 险 责 任 在 本 附 加 合 同 保 险 期 间 内, 我 们 承 担 如 下 保 险 责 任 : 被 保 险 人 因 遭 受 意 外 伤 害 ( 见 7.2) 事 故 在 医 院 ( 见 7.3) 住 院 ( 见 7.4) 治 疗, 我 们 将 根 据 被 保 险 人 的 住 院 天 数 ( 实 际 住 院 天 数 扣 除 免 赔 天 数 ) 和 本 附 加 合 同 约 定 的 住 院 日 额 津 贴 向 被 保 险 人 给 付 意 外 伤 害 住 院 津 贴 保 险 金, 意 外 伤 害 住 院 津 贴 保 险 金 的 计 算 公 式 为 : 意 外 伤 害 住 院 津 贴 保 险 金 =( 实 际 住 院 天 数 免 赔 天 数 ) 住 院 日 额 津 贴 其 中, 免 赔 天 数 分 为 0 天 1 天 2 天 3 天 和 4 天 五 档, 由 您 在 投 保 时 与 我 们 约 定, 并 在 保 险 单 上 载 明 被 保 险 人 因 同 一 次 意 外 伤 害 多 次 住 院 治 疗 的, 如 果 累 计 的 实 际 住 院 天 数 大 于 约 定 的 免 赔 天 数, 我 们 在 计 算 意 外 伤 害 住 院 津 贴 保 险 金 时 对 累 计 的 实 际 住 院 天 数 扣 除 一 次 免 赔 天 数 ; 如 果 累 计 的 实 际 住 院 天 数 小 于 约 定 的 免 赔 天 数, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 被 保 险 人 因 不 同 意 外 伤 害 多 次 住 院 治 疗 的, 我 们 在 计 算 各 次 意 外 伤 害 住 院 津 贴 保 险 金 时 每 次 均 会 扣 除 免 赔 天 数 被 保 险 人 在 保 险 期 间 内 因 遭 受 意 外 伤 害 事 故 在 医 院 住 院 治 疗, 且 在 本 附 加 合 同 终 止 日 治 疗 仍 未 结 束 的, 对 于 在 本 附 加 合 同 终 止 日 次 日 起 90 日 内 的 住 院, 我 们 仍 在

32 本 附 加 合 同 的 保 险 责 任 范 围 内 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 ; 对 于 本 附 加 合 同 终 止 日 次 日 起 90 日 后 的 住 院, 我 们 不 再 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 对 于 被 保 险 人 同 一 次 住 院 ( 见 7.5) 治 疗, 意 外 伤 害 住 院 津 贴 保 险 金 的 给 付 天 数 最 高 以 90 日 为 限 本 附 加 合 同 意 外 伤 害 住 院 津 贴 保 险 金 的 累 计 给 付 天 数 最 高 以 180 日 为 限 2.4 责 任 免 除 因 下 列 情 形 之 一 导 致 被 保 险 人 发 生 住 院 的, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 : (1) 被 保 险 人 在 香 港 澳 门 台 湾 或 者 中 国 境 外 的 国 家 地 区 接 受 治 疗 ; (2) 投 保 人 对 被 保 险 人 的 故 意 杀 害 故 意 伤 害 ; (3) 被 保 险 人 故 意 自 伤 故 意 犯 罪 抗 拒 依 法 采 取 的 刑 事 强 制 措 施 或 者 自 杀 ( 但 被 保 险 人 自 杀 时 为 无 民 事 行 为 能 力 人 的 除 外 ); (4) 被 保 险 人 醉 酒, 主 动 吸 食 或 者 注 射 毒 品 ( 见 7.6); (5) 被 保 险 人 酒 后 驾 驶 ( 见 7.7) 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 ( 见 7.8) 或 者 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 ( 见 7.9) 的 机 动 车 ( 见 7.10); (6) 被 保 险 人 妊 娠 ( 含 宫 外 孕 ) 流 产 分 娩 ( 含 剖 宫 产 ); (7) 被 保 险 人 药 物 过 敏 医 疗 事 故 ( 见 7.11) 精 神 和 行 为 障 碍 ( 以 世 界 卫 生 组 织 颁 布 的 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 为 准 ); (8) 被 保 险 人 未 遵 医 嘱, 私 自 使 用 药 物, 但 按 使 用 说 明 的 规 定 使 用 非 处 方 药 ( 见 7.12) 不 在 此 限 ; (9) 被 保 险 人 从 事 下 列 高 风 险 运 动 : 潜 水 ( 见 7.13) 跳 伞 攀 岩 ( 见 7.14) 驾 驶 滑 翔 机 或 者 滑 翔 伞 探 险 ( 见 7.15) 摔 跤 武 术 比 赛 ( 见 7.16) 特 技 表 演 ( 见 7.17) 赛 马 赛 车 ; (10) 疗 养 康 复 治 疗 ( 见 7.18) 心 理 治 疗 美 容 矫 形 视 力 矫 正 手 术 牙 齿 治 疗 ( 见 7.19) 安 装 假 肢 非 意 外 事 故 所 致 的 整 容 手 术 ; (11) 战 争 军 事 冲 突 暴 乱 或 者 武 装 叛 乱 ; (12) 核 爆 炸 核 辐 射 或 者 核 污 染 因 上 述 情 形 之 一 导 致 被 保 险 人 发 生 住 院 的, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 本 附 加 合 同 继 续 有 效 3. 保 险 金 的 申 请 3.1 受 益 人 除 另 有 指 定 外, 意 外 伤 害 住 院 津 贴 保 险 金 受 益 人 为 被 保 险 人 本 人 3.2 保 险 事 故 通 知 您 或 者 受 益 人 知 道 保 险 事 故 发 生 后 应 当 在 10 日 内 通 知 我 们 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 及 时 通 知, 致 使 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 难 以 确 定 的, 我 们 对 无 法 确 定 的 部 分 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 我 们 通 过 其 他 途 径 已 经 及 时 知 道 或 者 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 或 者 虽 未 及 时 通 知 但 不 影 响 我 们 确 定 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 的 除 外 3.3 保 险 金 申 请 在 申 请 保 险 金 时, 受 益 人 作 为 申 请 人 须 填 写 领 取 保 险 金 申 请 书, 并 须 提 供 下 列 证 明 和 资 料 的 原 件 : (1) 本 附 加 合 同 ; (2) 受 益 人 的 有 效 身 份 证 件 ( 见 7.20);