为 什 么 要 考 虑 国 际 Travel Insurance? Medical 海 外 旅 行 可 能 是 一 段 令 人 兴 奋 的 经 历 但 是 在 您 远 离 家 乡 时, 如 果 生 病 或 受 伤, 将 会 发 生 什 么? 如 果 您 没 有 预 备 好 医 疗 应 急, 您 的

Transcription

1 Patriot Travel Medical Insurance 国 际 旅 行 者 的 医 疗 保 险 及 旅 行 保 障 0314

2 为 什 么 要 考 虑 国 际 Travel Insurance? Medical 海 外 旅 行 可 能 是 一 段 令 人 兴 奋 的 经 历 但 是 在 您 远 离 家 乡 时, 如 果 生 病 或 受 伤, 将 会 发 生 什 么? 如 果 您 没 有 预 备 好 医 疗 应 急, 您 的 经 历 将 会 马 上 变 得 令 人 心 惊 胆 战 大 多 数 旅 行 者 认 为 他 们 的 标 准 医 疗 保 险 计 划 将 涵 盖 他 们 在 国 外 的 保 障 实 际 上, 虽 然 传 统 的 保 险 计 划 可 能 会 提 供 足 够 的 国 内 承 保, 但 是 它 们 不 是 为 国 际 旅 行 设 计 的 没 有 认 清 这 一 点, 您 可 能 将 您 的 健 康 - 还 有 您 的 家 庭 拿 去 冒 险 当 您 旅 行 的 时 候, 已 有 太 多 的 事 情 需 要 担 心 不 要 再 让 您 的 医 疗 保 险 成 为 困 扰 International Medical Group (IMG ) 设 立 了 两 种 Patriot Travel Medical Insurance (Travel Medical Insurance) 计 划, 为 您 和 您 的 家 庭 提 供 Coverage Without Boundaries ( 无 国 界 保 险 ), 这 样 您 可 以 花 更 多 的 时 间 享 受 您 的 国 际 旅 行, 不 用 花 太 多 的 时 间 来 担 心 您 的 医 疗 保 险 为 什 么 选 择 Patriot Travel? 两 种 Patriot 旅 行 计 划 提 供 了 一 套 完 整 的 国 际 保 险, 每 天 24 小 时 的 服 务 Patriot International 为 在 海 外 旅 行 的 美 国 公 民 短 暂 返 回 美 国 提 供 医 疗 保 障, 而 Patriot America 保 险 计 划 为 非 美 籍 游 客 在 非 原 居 国 旅 行 时 的 医 疗 保 险 这 两 个 方 案 按 照 保 险 凭 证 上 的 条 款, 最 少 10 天, 最 多 两 年 此 外, 该 计 划 提 供 极 好 的 福 利 和 服 务 以 满 足 您 全 球 旅 行 的 需 求 您 可 以 通 过 国 际 化 多 语 言 客 户 服 务 中 心, 及 索 赔 执 行 员 操 作 世 界 各 地 的 索 赔, 处 理 几 乎 每 一 种 语 言 和 货 币, 以 及 24 小 时 服 务 的 高 素 质 协 调 员 处 理 紧 急 医 疗 服 务 和 国 际 治 疗 您 可 以 选 择 不 同 的 免 赔 额 和 最 高 赔 付 限 额 在 美 国 以 外 寻 求 治 疗 时, 通 过 International Provider Access (IPA), 您 可 以 在 17,000 多 个 医 生 中 选 择 在 美 国 寻 求 治 疗 时, 通 过 独 立 的 Preferred Provider Organization(PPO) 您 还 可 以 减 少 现 付 费 用 为 方 便 客 户, 本 手 册 已 翻 译 成 中 文 当 该 手 册 的 中 英 文 版 本 发 生 冲 突 时, 以 英 文 版 本 为 准 1. 本 手 册 仅 包 括 当 前 Patriot Travel Medical Insurance [ 插 入 产 品 名 称 } 的 福 利 条 件 限 制 和 免 责 项 目 的 摘 要 说 明 含 有 全 部 条 款 条 件 和 免 责 项 目 的 完 整 证 书 样 本 将 包 括 在 资 料 包 中, 可 按 需 索 取

3 独 特 的 全 方 位 服 务 方 式 在 IMG, 我 们 知 道 出 国 旅 行 的 原 因 是 多 种 多 样 的 这 就 是 为 什 么 我 们 的 服 务 旨 在 为 您 提 供 您 所 需 要 的 帮 助, 无 论 您 身 在 何 处 我 们 的 目 标 是 为 您 提 供 Coverage Without Boundaries ( 无 国 界 保 险 ) 对 于 度 假 者 短 期 或 长 期 在 国 外 工 作 或 居 住 的 人 频 繁 地 在 国 家 之 间 旅 行 的 人 和 在 多 个 国 家 保 留 合 法 居 留 权 资 格 的 人 们 提 供 全 球 性 产 品 和 服 务,IMG 就 是 能 够 满 足 您 所 有 国 际 Travel Medical Insurance 需 要 的 唯 一 资 源 我 们 的 服 务 与 支 持 使 我 们 与 众 不 同 自 从 1990 年 以 来, 我 们 已 经 为 全 球 超 过 百 万 人 服 务 始 终 专 注 于 每 个 人 的 具 体 需 求 通 过 结 合 独 立 资 格 认 证 服 务 以 及 机 构 内 部 完 全 控 股 和 运 营 的 服 务 部 门, 设 置 了 本 行 业 服 务 水 平 的 基 准 对 IMG 来 说, 无 论 您 走 到 哪 里, 我 们 都 与 您 同 在 在 全 球 各 地 为 您 所 有 保 险 需 求 提 供 支 持 为 您 提 供 全 球 性 心 灵 的 平 安 (Global Peace of Mind) 计 划 的 信 息 与 摘 要 最 高 赔 付 限 额 个 人 自 付 额 共 同 保 险 在 美 国 及 加 拿 大 境 外 接 受 治 疗 $50,000, $100,000, $500,000, $1,000,000, $2,000,000 $0, $100, $250, $500, $1,000, $2,500 无 共 同 保 险 无 共 同 保 险 在 美 国 及 加 拿 大 境 内 接 受 治 疗 在 PPO 网 络 内 的 医 生 - $5000 以 内 的 费 用, 计 划 支 付 90%, 之 后 计 划 支 付 100% 至 最 高 限 额 在 PPO 网 络 外 的 医 生 - $5000 以 内 的 费 用, 计 划 支 付 80%, 之 后 计 划 支 付 100% 至 最 高 限 额 承 保 期 MyIMG SM 世 界 级 的 医 疗 保 险 六 个 月 无 论 您 在 世 界 的 任 何 地 方, 一 天 24 小 时, 随 时 都 能 安 全 访 问 管 理 您 的 账 户 承 保 范 围 包 括 住 院 和 门 诊 医 疗 费 用 国 际 紧 急 治 疗 全 面 的 国 际 紧 急 保 险, 包 括 紧 急 运 送 紧 急 团 圆 遗 体 返 送 回 国 未 成 年 子 女 返 送 以 及 更 多 2.

4 保 险 给 付 表 本 册 子 中 的 所 有 承 保 范 围, 保 险 给 付 额 和 保 险 费 金 额 都 以 美 元 为 单 位 医 疗 给 付 通 常 合 理 和 惯 例 费 用 如 适 用, 涉 及 到 自 付 额 和 共 同 保 险 住 院 食 宿 重 症 监 护 医 疗 费 用 门 诊 医 疗 费 用 当 地 救 护 车 处 方 药 急 诊 室 事 故 需 住 院 的 急 诊 疾 病 可 报 销 双 人 病 房 费 用 至 最 高 限 额 至 最 高 限 额 至 最 高 限 额 至 最 高 限 额 至 最 高 限 额 至 最 高 限 额 至 最 高 限 额 至 最 高 限 额 需 住 院 的 急 诊 疾 病 牙 科 因 意 外 事 故 受 伤 附 加 自 付 额 $250 至 最 高 限 额 至 最 高 限 额 牙 科 突 发 的 紧 急 牙 科 最 多 $100 每 日 住 院 津 贴 每 晚 最 高 赔 付 额 是 $100, 最 多 10 天 国 际 紧 急 治 疗 通 过 计 划 管 理 者 协 调 紧 急 医 疗 运 送 至 终 身 最 高 限 额 $500,000( 不 受 此 最 高 限 额 的 约 束 ) 紧 急 团 聚 最 高 额 $50,000 遗 体 运 送 回 国 或 火 葬 / 土 葬 遗 体 运 送 回 国 的 最 高 支 付 额 是 $50,000 或 火 葬 / 土 葬 的 支 付 额 是 $5,000 送 返 未 成 年 子 女 最 多 支 付 $50,000 政 治 避 难 最 多 $10,000 自 然 灾 害 每 天 $100 最 多 五 天 身 份 失 窃 援 助 每 个 保 险 期 内 最 多 支 付 $500 3.

5 附 加 给 付 恐 怖 袭 击 事 件 最 多 至 终 身 最 高 额 $50,000 体 育 运 动 与 活 动 保 险 原 有 疾 病 突 然 复 发 医 疗 ( 仅 对 美 国 公 民 ) 原 有 疾 病 突 然 复 发 医 疗 ( 仅 对 美 国 公 民 ) 最 多 至 普 通 运 动 的 最 高 限 额 拥 有 主 健 康 保 险 计 划 65 岁 以 下 :URC 最 多 至 计 划 的 最 高 额 没 有 主 健 康 保 险 计 划 65 岁 以 下 : 终 身 最 高 额 是 $20, 岁 以 上 : 终 身 最 高 额 是 $2, 岁 以 下 : 终 身 最 高 额 是 $50,000 的 符 合 条 件 的 医 疗 费 用 65 岁 以 上 : 终 身 最 高 额 是 $2,500 原 有 疾 病 突 然 复 发 紧 急 医 疗 运 送 符 合 条 件 费 用 及 开 支 最 多 支 付 $25,000 附 带 原 居 国 的 保 险 项 目 最 多 积 累 两 个 星 期 每 购 买 五 个 月 的 旅 行 保 险 购 买 一 终 止 旅 程 的 原 居 国 保 险 个 月 的 原 居 国 保 险, 最 多 可 以 购 买 两 个 月 旅 行 中 断 最 多 支 付 $5,000 受 益 人 将 获 得 $50,000, 每 个 家 公 共 交 通 意 外 身 故 庭 最 多 $250,000 意 外 身 故 及 残 障 遗 失 行 李 $25,000 最 高 赔 偿 额 每 件 个 人 财 产 最 多 赔 偿 $50, 最 高 赔 偿 额 是 $250 可 选 追 加 条 款 除 了 增 强 型 AD&D 追 加 条 款, 可 选 追 加 条 款 适 用 于 申 请 表 上 所 列 出 的 每 个 人 冒 险 运 动 追 加 条 款 ( 适 用 于 65 岁 以 下 的 投 保 人 ) 增 强 型 AD&D 追 加 条 款 ( 仅 提 供 给 主 保 人 ) 公 民 回 国 追 加 条 款 年 龄 终 身 最 高 额 0-49 $50, $30, $15,000 最 多 额 外 $400,000 至 最 高 限 额 运 送 额 外 追 加 条 款 ( 可 提 供 给 年 龄 65 以 下 的 被 保 人 ) 非 危 及 生 命 的 医 疗 运 送 : 最 多 至 最 高 额 $25,000 自 然 灾 害 疏 散 : 最 多 至 最 高 额 $5,000 在 第 3 页 和 第 4 页 的 福 利 与 追 加 条 款 仅 仅 是 一 个 摘 要 请 参 阅 第 页 的 说 明 列 表 4.

6 PATRIOT INTERNATIONAL 费 率 费 率 基 于 $250 的 自 付 额 选 项 其 他 的 自 付 额 选 项, 请 参 阅 该 申 请 一 个 月 的 费 率 ( 五 个 最 高 限 额 选 项 最 高 额 是 对 每 个 被 保 人 每 份 保 单 期 间 而 言 ) 选 项 5 $50,000 选 项 6 $100,000 选 项 7 $500,000 选 项 8 $1,000,000 选 项 9 $2,000,000 年 龄 一 个 月 一 个 月 一 个 月 一 个 月 一 个 月 $23 $28 $33 $38 $ $28 $33 $44 $51 $ $50 $54 $61 $68 $ $81 $92 $103 $108 $ $98 $116 $138 $162 $ $116 $124 $158 $170 $ $170 N/A N/A N/A N/A 80+* $340 N/A N/A N/A N/A 受 抚 养 子 女 $21 $25 $30 $33 $37 孩 子 单 独 $23 $28 $33 $38 $47 * 最 高 限 额 10,000 选 项 5 $50,000 每 天 的 费 率 ( 最 少 10 天 ) 选 项 6 $100,000 选 项 7 $500,000 选 项 8 $1,000,000 选 项 9 $2,000,000 年 龄 每 日 每 日 每 日 每 日 每 日 $0.80 $0.95 $1.10 $1.30 $ $0.95 $1.10 $1.50 $1.70 $ $1.70 $1.80 $2.05 $2.30 $ $2.70 $3.10 $3.45 $3.60 $ $3.25 $3.90 $4.60 $5.40 $ $3.90 $4.15 $4.80 $5.70 $ $5.70 N/A N/A N/A N/A 80+* $11.35 N/A N/A N/A N/A 受 抚 养 子 女 $0.70 $0.85 $1.00 $1.10 $1.25 孩 子 单 独 $0.80 $0.95 $1.10 $1.30 $1.60 * 最 高 限 额 10,000 增 强 型 AD&D 追 加 条 款 的 每 月 费 率 * 最 多 至 $100,000 的 额 外 保 额 $8 最 多 至 $200,000 的 额 外 保 额 $16 最 多 至 $300,000 的 额 外 保 额 $24 最 多 至 $400,000 的 额 外 保 额 $32 * 只 用 于 主 投 保 人 最 少 购 买 3 个 月 的 医 疗 与 AD&D 追 加 条 款 保 费 是 以 整 月 为 单 位 收 取 运 送 额 外 追 加 条 款 的 月 费 率 * 每 个 月 每 个 被 保 人 的 保 费 $45 * 必 须 最 少 购 买 3 个 月 的 医 疗 与 AD&D 追 加 条 款, 不 计 已 经 旅 行 的 最 少 天 数 保 费 是 以 整 月 为 单 位 收 取 5.

7 PATRIOT AMERICA 费 率 费 率 基 于 $250 的 自 付 额 选 项 其 他 的 自 付 额 选 项, 请 参 阅 该 申 请 表 一 个 月 的 费 率 ( 四 个 最 高 限 额 选 项 最 高 值 是 对 每 个 被 保 人 每 份 证 书 期 间 而 言 ) 选 项 1 $50,000 选 项 2 $100,000 选 项 3 $500,000 选 项 4 $1,000,000 年 龄 一 个 月 一 个 月 一 个 月 一 个 月 $37 $46 $59 $ $49 $62 $78 $ $73 $90 $119 $ $107 $138 $169 $ $135 $174 $207 $ $154 $208 $226 $ $208 N/A N/A N/A 80+* $362 N/A N/A N/A 受 抚 养 子 女 $34 $41 $53 $59 孩 子 单 独 $37 $46 $59 $66 * 最 高 限 额 10,000 选 项 1 $50,000 每 日 费 率 ( 最 少 10 天 ) 选 项 2 $100,000 选 项 3 $500,000 选 项 4 $1,000,000 年 龄 每 日 每 日 每 日 每 日 $1.25 $1.55 $2.20 $ $1.65 $2.10 $2.60 $ $2.45 $3.00 $4.00 $ $3.60 $4.60 $5.65 $ $4.50 $5.85 $6.95 $ $5.15 $7.00 $7.60 $ $6.95 N/A N/A N/A 80+* $12.10 N/A N/A N/A 受 抚 养 子 女 $1.15 $1.40 $1.80 $2.00 孩 子 单 独 $1.25 $1.55 $2.00 $2.25 * 最 高 限 额 10,000 增 强 型 AD&D 附 约 的 每 月 费 率 * 最 多 至 $100,000 的 额 外 保 额 $8 最 多 至 $200,000 的 额 外 保 额 $16 最 多 至 $300,000 的 额 外 保 额 $24 最 多 至 $400,000 的 额 外 保 额 $32 * 只 用 于 主 投 保 人 最 少 购 买 3 个 月 的 医 疗 与 AD&D 追 加 条 款 保 费 是 以 整 月 为 单 位 收 取 运 送 额 外 追 加 条 款 月 费 率 * 每 个 被 保 人 每 个 月 的 保 费 $45 * 必 须 最 少 购 买 3 个 月 的 该 计 划 与 AD&D 追 加 条 款, 不 管 已 经 旅 行 的 最 少 天 数 保 费 是 以 整 月 为 单 位 收 取 所 有 保 费 率 于 2013 年 4 月 1 日 生 效 如 果 保 费 率 到 期 后,IMG 有 权 发 布 最 新 费 率, 它 可 以 是 修 正 的 或 是 更 换 全 新 的 版 本 在 某 些 地 方, 费 率 包 括 溢 额 保 险 税 未 成 年 子 女 是 指 您 列 在 申 请 表 格 上 的 从 出 生 超 过 14 天 到 不 满 18 岁 且 与 您 一 同 旅 行 并 已 经 缴 交 保 险 费 的 孩 子 80 岁 或 80 岁 以 上 申 请 人 的 最 高 保 费 是 $10,000 6.

8 承 保 条 件 1. 承 保 和 福 利 取 决 于 自 付 额 共 同 保 险 以 及 保 险 证 书 和 总 保 单 上 的 所 有 条 款 2. Patriot 计 划 从 属 于 任 何 其 它 保 险 3. 保 险 和 福 利 仅 用 于 医 疗 必 需 的, 而 且 收 费 是 通 常 合 理 和 惯 例 的 4. 收 费 必 须 是 由 医 生 执 行 或 吩 咐 5. 费 用 必 须 在 承 保 期 间 或 承 保 期 间 发 生 6. 索 赔 必 须 在 索 赔 发 生 日 期 90 天 内 提 交 IMG 付 款 资 格 下 列 条 件 适 合 申 请 和 / 或 参 加 Patriot Travel Medical Insurance 的 所 有 人 Patriot Travel Medical Insurance 是 为 短 暂 返 回 美 的 美 国 公 民 提 供 保 险, 并 为 非 美 国 公 民 在 原 居 国 外 旅 行 提 供 保 险 65 岁 以 下 访 美 人 士, 初 始 承 保 期 必 须 在 抵 达 美 国 六 个 月 内 开 始, 而 65 岁 及 以 上 者, 必 须 在 抵 达 美 国 后 30 天 内 投 保 要 去 除 这 些 要 求 条 件, 必 须 能 证 明 被 保 人 先 前 已 国 际 旅 行 保 险 之 前 的 美 国 国 内 医 疗 保 险 并 不 满 足 这 一 资 格 要 求 请 在 申 请 表 上 提 供 您 的 国 际 保 险 承 包 商 的 名 称 如 果 申 请 时 您 不 在 美 国, 那 么 请 在 申 请 表 上 填 写 您 预 计 到 达 的 日 期 续 保 如 果 购 买 最 起 码 一 个 月 的 保 险, 保 险 项 目 可 以 续 保 ( 除 非 中 断 保 险 ) 最 多 至 两 年 续 保 可 以 按 整 月 或 按 日 购 买, 可 以 通 过 在 线 或 使 用 书 面 完 成 申 请, 但 是, 如 果 续 保 少 于 一 个 月 则 只 能 在 线 申 请 对 于 每 个 少 于 一 个 月 在 线 申 请 的 续 保, 将 收 取 额 外 $5 的 手 续 费 每 个 被 保 人 在 每 12 个 月 保 险 期 间 只 能 符 合 一 个 自 付 额 和 共 同 保 险 请 注 意 : 续 保 费 率 可 能 与 初 始 费 率 不 同 购 买 延 期 或 续 保 本 产 品 的 资 格, 或 其 条 款 及 条 件, 可 能 会 因 适 用 法 律 ( 包 括 PPACA) 的 改 变, 而 被 修 改 或 修 订 以 及 质 量 保 证 您 的 满 意 对 于 IMG 非 常 重 要 无 论 是 何 种 原 因, 如 果 您 对 于 该 产 品 不 满 意, 可 在 生 效 日 期 之 前, 提 交 一 份 书 面 申 请, 要 求 取 消 并 退 还 保 险 费 如 果 您 没 有 向 IMG 提 出 任 何 索 赔, 您 也 可 以 在 您 计 划 生 效 日 期 之 后 取 消 计 划, 但 是 需 符 合 下 列 条 件 : 1. 您 将 会 被 要 求 支 付 $50 的 取 消 费 用, 2. 只 会 考 虑 退 还 全 月 的 保 险 费 ( 例 如, 如 果 您 选 择 取 消 保 险 时, 离 您 保 险 到 期 之 前 还 有 两 个 月 加 两 个 星 期,IMG 将 只 退 还 两 个 完 整 月 份 的 保 费 ) 如 果 您 有 提 出 过 索 赔, 您 的 保 险 费 将 不 可 退 还 7.

9 注 册 过 程 & 申 请 表 在 填 写 申 请 表 之 前, 您 应 该 先 阅 读 以 下 重 要 信 息 如 何 参 保 在 您 开 始 旅 行 之 前, 只 需 要 填 写 申 请 表 计 算 您 和 家 人 旅 行 时 间 段 所 需 的 保 费 一 旦 填 写 完 申 请 表, 将 它 交 给 您 的 保 险 代 理 人 或 经 纪 人, 和 / 或 将 它 邮 寄 给 IMG 申 请 表 上 所 列 已 付 保 险 费 的 您 和 您 的 配 偶 以 及 受 抚 养 未 婚 子 女 ( 年 龄 14 天 且 不 满 18 岁 ), 将 从 以 下 最 后 的 日 期 算 起, 开 始 受 保 : 1. IMG 收 到 完 整 的 申 请 表 和 相 应 保 费 的 日 期 ; 2. 您 离 开 原 居 国 的 日 期 ; 或 3. 申 请 表 中 的 申 请 日 期 Patriot Travel Medical 保 险 项 目 于 下 列 日 期 中 最 早 的 一 个 日 期 失 效 : 1. 已 付 保 险 费 的 期 间 最 后 一 天 ; 2. 申 请 表 上 要 求 的 日 期 ; 3. 您 返 回 原 居 住 国 的 日 期 ( 请 参 阅 第 13 页 终 止 旅 程 的 原 居 国 保 险 ) 8.

10 注 册 过 程 & 资 料 包 IMG 通 常 在 接 到 申 请 表 24 小 时 内 进 行 处 理 一 旦 处 理 完 毕,IMG 将 邮 寄 一 个 资 料 包 至 申 请 表 所 列 地 址 该 资 料 包 将 包 括 一 个 IMG 识 别 卡 IMG 联 络 电 话 号 码 索 赔 表 格 以 及 您 的 保 险 凭 证, 保 险 凭 证 提 供 一 份 您 合 同 下 的 保 险 项 目 的 完 整 说 明 如 果 您 不 愿 使 用 邮 寄 的 方 式, 也 可 以 选 择 我 们 的 在 线 资 料 包 选 项 请 在 申 请 表 上 注 明 您 的 选 择, 并 正 确 填 写 您 的 电 子 邮 箱 地 址 请 注 意 : 如 果 要 求 快 递 邮 件 递 送, 在 申 请 表 上 将 有 一 项 额 外 的 费 用 网 上 资 料 包 为 了 方 便 起 见, 核 准 过 的 申 请 人 可 以 选 择 电 子 方 式 交 流, 并 从 IMG 网 站 下 载 获 取 他 们 的 资 料 包 要 下 载 此 资 料 包, 您 必 须 勾 选 该 申 请 表 第 2 节 相 应 的 方 框 我 们 必 须 有 您 的 正 确 电 子 邮 箱 才 能 完 成 这 个 手 续 如 果 IMG 已 处 理 和 核 准 了 您 的 申 请 表, 您 将 从 IMG 那 里 收 到 一 封 邮 件, 其 中 包 括 了 所 有 网 页 链 接, 方 便 地 通 过 互 联 网 获 得 信 息 索 赔 程 序 事 先 授 权 每 次 建 议 入 院 住 院 或 门 诊 手 术, 以 及 其 它 在 保 险 凭 证 中 所 述 的 医 疗 程 序, 都 必 须 有 医 疗 必 要 性 的 事 先 授 权, 也 就 是 说, 投 保 人 或 他 们 的 主 治 医 生 必 须 在 入 院 治 疗 或 外 科 手 术 之 前, 用 IMG 识 别 卡 上 所 列 的 电 话 号 码 与 IMG 代 表 联 系 在 紧 急 情 况 下, 必 须 在 入 院 48 小 时 内, 或 者 尽 可 能 快 地 联 系, 得 到 事 先 授 权 如 果 入 院 治 疗 或 手 术 未 经 事 先 授 权, 符 合 条 件 的 索 赔 和 费 用 将 会 减 少 50% 一 定 要 注 意, 事 先 授 权 只 是 判 断 医 疗 的 必 要 性, 而 不 能 保 证 该 治 疗 属 于 保 险 范 围 之 内, 也 不 能 确 认 给 付 或 者 保 证 予 以 报 销, 这 点 很 重 要 所 有 医 疗 费 用 的 合 格 报 销 都 必 须 具 备 医 疗 必 要 性, 并 且 根 据 通 常 合 理 和 惯 例 费 率 进 行 支 付 或 报 销 关 于 事 先 授 权 要 求 的 完 整 详 细 内 容 请 参 阅 保 险 凭 证 关 于 事 先 授 权 紧 急 运 送 和 返 送 回 国 : 美 国 境 内 致 电 IMG 请 拨 打 : ( 免 费 电 话 ) 或 美 国 境 外 致 电 IMG 请 拨 打 : ( 如 果 必 要 可 对 方 付 费 ) 该 信 息 也 可 以 在 您 的 ID 卡 上 查 到 注 意 : 您 可 以 通 过 MyIMG 或 我 们 网 站 ( 的 客 户 资 源 部 分, 开 始 进 行 事 先 授 权 流 程 请 在 该 部 分 找 到 事 先 授 权 选 项 我 们 要 求 您 提 供 相 关 资 料, 以 便 我 们 以 电 子 方 式 提 交 给 IMG 一 旦 我 们 确 认 收 到 您 的 申 请, 我 们 的 应 用 管 理 和 审 查 团 队 将 在 两 个 工 作 日 内 审 核 您 所 提 供 的 信 息, 并 回 复 给 被 保 人 或 医 疗 服 务 提 供 方 请 注 意 在 线 服 务 仅 启 动 事 先 授 权 流 程, 不 能 用 于 紧 急 入 院 医 疗 手 术 或 运 送 的 事 先 授 权 9.

11 索 赔 付 款 Patriot Travel Medical 的 所 有 应 付 赔 款, 应 符 合 保 险 凭 证 内 的 条 款 和 条 件 为 了 提 高 索 赔 处 理 效 率, 给 付 款 项 可 以 通 过 两 种 方 式 支 付 : 1. 已 经 由 被 保 人 或 代 表 被 保 人 支 付 的 符 合 条 件 的 费 用, 可 以 通 过 支 票 直 接 支 付 给 被 保 人 2. 尚 未 由 被 保 人 支 付 的 符 合 条 件 费 用, 可 以 根 据 IMG 选 项, 支 付 给 被 保 人 或 直 接 支 付 给 医 疗 服 务 提 供 方 索 赔 表 格 可 以 通 过 获 取, 并 请 将 表 格 邮 寄 至 International Medical Group, P.O. Box 88500, Indianapolis, IN USA 所 有 IMG 联 络 电 话 号 码 索 赔 表 格 和 保 险 凭 证 都 包 括 在 资 料 包 中 也 可 以 通 过 传 真 联 系 IMG: 或 发 电 子 邮 件 至 :insurance@imglobal. com 保 险 给 付 摘 要 Patriot 计 划 提 供 给 符 合 条 件 被 保 人 的 给 付 和 条 款 摘 要 如 下 : 自 付 额 在 申 请 表 上, 将 会 要 求 您 圈 选 一 个 自 付 额 您 的 保 险 费 率 是 根 据 您 选 择 的 自 付 额 而 定 更 多 的 信 息 请 参 阅 申 请 表 急 诊 : 由 于 意 外 事 故 需 就 医 于 急 诊 的 费 用, 可 以 按 照 所 选 计 划 中 每 次 受 伤 的 最 高 给 付 额 支 付 因 急 诊 治 疗 某 种 疾 病 而 产 生 的 费 用, 如 果 不 需 要 入 院 治 疗, 则 需 要 附 加 ( 额 外 ) 的 $250 自 付 额 牙 科 : 因 意 外 事 故 而 受 伤 此 标 准 短 期 旅 行 计 划, 会 赔 付 牙 科 急 诊 治 疗 和 必 要 的 牙 科 手 术, 以 修 复 或 替 换 在 事 故 中 损 失 或 损 坏 的 牙 齿, 最 多 赔 付 至 最 高 限 额 突 发 牙 科 急 诊 此 标 准 短 期 旅 游 计 划 将 为 健 全 牙 齿 的 突 发 意 外 疼 痛 支 付 必 要 的 治 疗 费 用 10.

12 原 有 疾 病 意 外 突 发 : ( 仅 对 美 国 公 民 ) 对 于 已 有 主 健 康 保 险 计 划 65 岁 以 下 的 被 保 人,Patriot International 将 为 原 有 疾 病 突 然 意 外 复 发 ( 在 第 16 页 中 定 义 ) 支 付 通 常 合 理 和 惯 例 费 用, 最 高 赔 付 至 计 划 的 最 高 保 额 对 于 无 主 健 康 保 险 计 划 的 被 保 人,Patriot International 将 最 多 赔 付 $20,000 的 终 身 最 高 限 额 对 于 65 岁 及 以 上 的 被 保 人, 无 论 有 无 主 健 康 保 险 计 划,Patriot International 将 最 多 赔 付 $2,500 的 终 身 最 高 限 额 主 健 康 计 划 必 须 在 Patriot 计 划 生 效 日 期 和 承 保 期 之 前 已 经 存 在, 而 且 原 有 疾 病 必 须 由 主 健 康 计 划 承 保 ( 仅 对 非 美 国 公 民 ) 对 于 65 岁 以 下 的 被 保 人,Patriot America 最 高 赔 付 的 符 合 条 件 的 医 疗 费 用 至 $50,000 的 终 身 最 高 限 额 对 于 65 岁 及 以 上 的 被 保 人,Patriot America 将 最 多 赔 付 至 $2,500 的 终 身 最 高 限 额 另 外, 无 论 是 否 美 国 公 民, 原 有 疾 病 突 然 意 外 复 发 引 起 或 产 生 的 紧 急 医 疗 运 送 的 符 合 条 件 的 费 用 和 开 支, 将 获 得 最 高 赔 付 $25,000 每 日 住 院 津 贴 : 对 于 需 要 在 医 院 留 宿 的 被 保 人, 每 个 计 划 都 将 直 接 向 被 保 人 赔 付 每 晚 $100, 最 多 10 天 住 院 津 贴 必 须 在 此 计 划 承 保 范 围 内, 才 能 得 到 此 赔 付 如 果 由 于 原 有 疾 病 突 然 复 发 而 住 院, 此 计 划 将 不 为 Patriot America( 非 美 国 公 民 ) 被 保 人 提 供 赔 付 承 保 期 : 如 果 承 保 期 期 满 后, 承 保 的 受 伤 或 疾 病 需 要 继 续 治 疗, 可 为 此 受 伤 或 疾 病 继 续 提 供 6 个 月 的 承 保 期 当 证 书 期 满, 本 保 险 公 司 将 审 查 该 承 保 的 受 伤 或 疾 病 的 初 始 治 疗 日 期 如 果 开 始 治 疗 日 期 距 离 承 保 期 期 满 少 于 六 个 月, 而 承 保 的 受 伤 或 受 保 疾 病 还 未 治 愈 这 将 受 最 高 赔 付 限 额 和 计 划 中 其 他 条 款 的 约 束, 直 到 为 该 承 保 的 受 伤 或 疾 病 连 续 承 保 六 个 月 国 际 紧 急 治 疗 政 治 撤 离 : 如 果 因 为 政 治 动 荡, 美 国 国 务 院 领 事 馆 或 被 保 人 本 国 类 似 的 政 府 机 构, 要 求 所 有 非 紧 急 政 府 人 员 从 东 道 国 撤 离, 且 此 命 令 是 在 被 保 人 抵 达 东 道 国 当 日 或 者 之 后 发 布, 则 公 司 将 最 多 支 付 $10,000 的 终 身 最 高 保 额, 用 于 运 送 被 保 人 到 最 近 的 安 全 地 方 或 者 送 被 保 人 回 原 居 国 或 居 住 国, 前 提 条 件 是 : 1. 被 保 人 应 在 美 国 国 务 院 领 事 馆 或 被 保 人 本 国 类 似 的 政 府 机 构 发 布 撤 离 令 10 天 内 与 本 公 司 联 系 ; 并 且 2. 疏 散 令 涉 及 到 与 被 保 人 同 一 原 居 国 的 其 他 人 ; 3. 政 治 撤 离 和 返 送 回 国 由 本 公 司 审 批 和 协 调 如 果 在 被 保 人 抵 达 东 道 国 之 日 有 一 个 生 效 的 或 者 之 前 六 个 月 内 发 布 过 旅 行 警 告, 则 本 公 司 不 会 支 付 政 治 撤 离 费 用 紧 急 运 送 : Patriot 计 划 都 提 供 了 紧 急 医 疗 运 送 的 承 保, 被 保 人 可 到 最 近 合 格 的 医 疗 机 构 ; 运 送 时 合 理 的 交 通 费 用 ; 返 回 原 居 国 国 或 返 回 发 生 运 送 国 家 的 费 用, 最 多 赔 付 $500,000 的 终 身 最 高 限 额 ( 不 受 最 高 限 额 约 束 ) 11.

13 紧 急 团 聚 : 每 个 Patriot 计 划 还 提 供 了 紧 急 团 聚 的 承 保, 最 多 赔 付 $50,000, 最 长 15 天, 包 括 在 紧 急 医 疗 运 送 期 间, 一 个 亲 戚 或 朋 友 陪 伴 合 理 的 旅 费 和 住 宿 费 : 运 送 期 间 被 保 人 随 行 者 的 费 用, 或 从 原 居 国 与 被 保 人 团 聚 的 旅 费 遗 体 运 送 回 国 或 火 葬 / 土 葬 : 如 果 由 承 保 的 疾 病 / 受 伤 导 致 身 故, 其 遗 体 或 骨 灰 返 送 回 原 居 国 的 费 用 将 获 赔 付, 最 高 赔 付 $50,000; 或 者 最 高 赔 付 $5,000, 用 于 在 身 故 地 点 的 遗 体 准 备 当 地 土 葬 或 火 葬 送 返 未 成 年 子 女 如 果 一 个 承 保 的 疾 病 / 受 伤 导 致 被 保 人 住 院 治 疗 和 / 或 身 故, 而 且 他 / 她 单 独 与 19 岁 及 以 下 的 孩 子 ( 们 ) 一 起 旅 行, 在 此 情 况 下 他 / 她 的 孩 子 ( 们 ) 将 无 人 照 料,Patriot 计 划 将 赔 付 最 高 $50,000, 提 供 单 程 经 济 舱 机 票 将 他 们 送 返 原 居 国, 如 果 为 了 孩 子 ( 们 ) 的 安 全, 必 要 的 话, 还 将 包 括 请 一 名 陪 护 人 员 同 行 要 获 得 紧 急 运 送 团 聚 返 送 回 国 的 赔 付 资 格, 必 须 是 在 危 及 生 命 的 医 疗 情 况 下 由 主 治 医 生 建 议, 并 事 先 获 得 IMG 审 核 与 协 调 附 带 原 居 国 保 险 项 目 在 承 保 期 间, 被 保 人 可 能 会 因 事 返 回 他 们 的 原 居 国, 其 停 留 时 间 最 多 累 积 两 周, 应 符 合 : 1. 被 保 人 必 须 已 经 离 开 他 们 的 原 居 国, 2. 投 保 总 期 必 须 至 少 30 天, 并 且 3. 不 包 括 在 旅 途 中 生 病 或 受 伤 而 返 回 原 居 国 接 受 治 疗 费 用 终 止 旅 程 的 原 居 国 保 险 : 在 您 购 买 的 每 五 个 月 的 连 续 保 险, 您 可 以 购 买 额 外 一 个 月 的 原 居 国 保 险 作 为 住 宿 或 补 充 旅 行 的 福 利, 最 高 可 达 两 个 月 要 购 买 这 个 特 殊 的 原 居 国 扩 展 保 险, 请 在 申 请 单 上 计 算 保 费 时 包 括 进 这 ( 些 ) 额 外 的 月 份 体 育 运 动 及 活 动 保 险 : 每 一 种 Patriot 计 划 都 为 在 体 育 运 动 中 受 伤 承 保, 前 提 是 这 些 运 动 必 须 是 非 组 织 非 接 触 类 运 动, 并 且 被 保 人 完 全 是 为 了 休 闲 消 遣 娱 乐 或 健 身 目 的 而 参 加 这 些 体 育 运 动 中 包 括 但 不 限 于, 开 电 单 车 / 摩 托 车 休 闲 速 降 和 / 或 越 野 滑 雪 骑 马 水 下 运 动 ( 至 10 米 深 ) 水 上 滑 板 和 滑 水 但 是 不 受 保 的 运 动 包 括 业 余 或 专 业 运 动 或 其 它 有 组 织 和 / 或 由 全 美 大 学 体 育 协 会 ( 和 / 或 学 院 认 可 或 政 府 机 构 ) 或 国 际 奥 委 会 认 可 的 体 育 运 动 和 / 或 探 险 运 动 请 注 意 这 只 是 运 动 和 活 动 和 不 承 保 项 目 的 摘 要 更 多 的 信 息, 请 参 考 保 险 证 书 12.

14 意 外 身 故 和 伤 残 : 每 个 Patriot 计 划 都 提 供 给 了 一 个 $25,000 的 最 高 赔 偿 额, 用 于 在 承 保 期 间 发 生 的 意 外 身 故 和 伤 残 意 外 身 故 最 高 赔 偿 额 意 外 失 去 2 个 肢 体 最 高 赔 偿 额 意 外 失 去 1 个 肢 体 最 高 赔 偿 额 的 50% 肢 体 是 指 手 脚 或 眼 睛 公 共 运 输 事 故 死 亡 : 如 果 在 旅 途 中 乘 坐 商 业 公 共 交 通 工 具 时 发 生 意 外 身 故, 将 赔 付 给 指 定 受 益 人 $50,000, 每 个 家 庭 最 高 赔 付 额 为 $250,000 自 然 灾 害 : 该 赔 付 适 用 于 这 种 情 况, 当 局 因 自 然 灾 害 而 发 出 疏 散 令, 被 保 人 必 须 离 开 他 / 她 的 目 的 地 自 然 灾 害 定 义 为 对 人 类 有 广 泛 破 坏 的 灾 害, 诸 如 洪 水 干 旱 海 啸 火 灾 飓 风 地 震 暴 风, 或 其 它 暴 雨 滑 坡, 或 其 它 自 然 灾 难 或 事 件 导 致 的 因 安 全 而 转 移 人 口 行 程 中 断 : 如 果 在 承 保 的 旅 程 中, 有 一 个 直 系 亲 属 ( 配 偶 孩 子 父 母 或 兄 弟 姐 妹 ) 突 然 身 故, 需 要 中 断 旅 行 返 回 被 保 人 的 主 要 居 住 地, 或 者 被 保 人 主 要 居 住 地 因 为 火 灾 或 自 然 灾 害 被 严 重 破 坏 每 一 种 Patriot 计 划 都 将 为 被 保 人 返 回 主 要 居 住 区 进 行 赔 付 该 计 划 将 支 付 和 未 使 用 的 旅 行 同 一 级 别 的 单 程 空 中 或 地 面 交 通 票, 少 于 未 使 用 的 回 程 票 价 值 恐 怖 袭 击 事 件 承 保 : 每 种 计 划 都 为 由 恐 怖 袭 击 事 件 导 致 的 疾 病 和 受 伤 提 供 承 保, 保 金 有 限 且 视 情 况 而 定 如 果 被 保 人 因 恐 怖 袭 击 事 件 导 致 受 伤, 并 且 被 保 人 没 有 直 接 或 间 接 参 与 该 事 件, 则 该 保 险 计 划 赔 付 符 合 条 件 的 医 疗 索 赔, 终 身 最 高 赔 付 $50,000 恐 怖 袭 击 事 件 包 括 许 多 犯 罪 行 为, 它 包 括 针 对 平 民 蓄 意 造 成 身 故 或 严 重 身 体 伤 害, 或 者 挟 持 人 质, 其 用 意 是 要 在 普 通 民 众 或 者 某 一 群 人 或 者 特 定 一 些 人 中 制 造 恐 怖, 对 一 个 种 族 进 行 威 胁 或 强 迫 政 府 或 者 国 际 组 织 去 执 行 或 放 弃 某 个 行 动 然 而, 如 果 恐 怖 袭 击 事 件 发 生 在 美 国 政 府 在 被 保 人 抵 达 目 的 地 之 前 六 个 月 内 已 发 布 了 旅 行 警 告 的 任 何 特 定 国 家 或 地 区, 则 不 在 此 承 保 范 围 内 另 外, 由 放 射 性 武 器 核 武 器 化 学 或 生 化 武 器 或 事 件 所 引 发 的 索 赔, 也 不 包 括 在 此 承 保 范 围 内 当 美 国 政 府 在 被 保 人 到 达 目 的 地 之 后 发 布 离 境 要 求, 而 被 保 人 不 理 会 或 拒 绝 接 受 此 警 告 而 留 在 该 国 家 或 地 点, 在 此 情 况 下, 被 保 人 由 恐 怖 袭 击 事 件 遭 遇 受 害 的 费 用 不 包 括 在 此 承 保 范 围 内 身 份 证 失 窃 援 助 : 如 果 骗 子 获 得 关 键 的 个 人 信 息, 如 社 会 安 全 号 码 或 驾 驶 证 号 码, 或 其 它 识 别 被 保 人 身 份 的 方 法, 以 被 保 人 的 名 字 冒 充 或 取 得 信 贷 商 品 或 服 务,Patriot 计 划 提 供 最 高 $500 的 保 险, 用 于 被 保 人 合 理 习 惯 和 必 要 的 费 用 : 重 新 填 写 因 被 盗 身 份 证 事 件 导 致 被 拒 绝 的 贷 款 或 其 它 信 贷 申 请 ; 因 被 盗 身 份 证 事 件 引 发 的 法 律 文 件 的 公 证 拨 打 长 途 电 话, 以 及 报 告 结 果 的 邮 资 修 改 和 / 或 纠 正 记 录 ; 被 保 险 人 知 道 丢 失 身 份 证 事 件 的 一 年 内 可 获 得 多 达 三 次 的 信 用 报 告 ; 停 止 使 用 了 因 被 盗 身 份 证 事 件 导 致 丢 失 或 未 授 权 支 票 的 订 单 支 付 身 份 证 被 盗 事 件 必 须 发 生 在 承 保 期 内 13.

15 行 李 遗 失 : 如 果 在 运 输 过 程 中, 被 保 人 的 托 运 行 李 在 公 共 运 输 过 程 中 永 久 地 遗 失, 在 此 情 况 下, 每 个 行 李 物 品 赔 付 $50, 最 高 赔 付 $250 该 保 险 从 属 于 其 它 任 何 有 效 的 赔 偿, 包 括 运 输 公 司 的 14.

16 可 选 追 加 条 款 描 述 冒 险 运 动 追 加 条 款 冒 险 运 动 追 加 条 款 适 用 于 于 65 岁 以 下 的 Patriot 计 划 投 保 人 下 列 活 动 包 括 在 第 四 页 所 列 终 身 最 高 保 金 额 之 中, 只 要 他 们 纯 粹 出 于 休 闲 消 遣 或 娱 乐 的 目 的 : 绳 降 极 限 小 轮 车 雪 橇 蹦 极 峡 谷 穿 越 探 洞 滑 翔 翼 空 降 式 滑 雪 高 台 跳 水 热 气 球 轮 滑 丛 林 溜 索 独 木 舟 山 地 自 行 车 跳 伞 滑 翔 伞 滑 伞 运 动 驾 驶 非 商 用 飞 机 垂 降 攀 岩 或 登 山 ( 带 绳 索 和 导 游 从 地 面 到 4500 米 高 度 ) 潜 水 ( 至 50 米 深 ) 特 技 跳 伞 浮 潜 滑 雪 板 学 上 摩 托 滑 雪 洞 穴 探 险 冲 浪 徒 步 旅 行 激 流 漂 流 ( 至 V 类 ) 野 生 动 植 物 探 寻 和 风 帆 冲 浪 所 有 这 些 运 动 都 必 须 严 格 按 照 规 则 规 章 和 每 一 种 运 动 相 应 的 管 理 局 或 专 家 的 指 导 进 行 某 些 体 育 运 动 不 会 包 括 在 其 中, 无 论 您 是 否 购 买 冒 险 体 育 追 加 条 款 请 参 看 第 16 页 不 受 保 项 目 8 的 内 容 请 注 意, 这 只 是 冒 险 运 动 和 排 除 的 摘 要 有 关 其 它 信 息, 请 参 看 保 险 单 增 强 型 AD&D 追 加 条 款 : 此 项 可 选 保 险 项 目 仅 适 用 于 主 投 保 人 本 保 险 是 在 Patriot 计 划 中 已 包 括 的 意 外 身 故 与 失 去 肢 体 的 附 加 项 目 此 追 加 条 款 要 求 最 少 购 买 三 个 月 的 医 疗 保 险 和 AD&D 追 加 条 款 公 民 回 国 追 加 条 款 : 在 申 请 时 购 买, 公 民 回 国 追 加 条 款 是 为 非 美 国 公 民 返 回 他 们 的 原 籍 国 而 提 供 的 临 时 医 疗 保 险 对 于 美 国 公 民, 本 追 加 条 款 将 对 您 短 暂 返 回 美 国 提 供 最 多 60 天 的 承 保, 只 要 您 当 前 有 一 份 有 效 的 健 康 计 划, 并 且 在 过 去 的 六 个 月 连 续 居 住 在 美 国 境 外 如 果 选 择 此 项 追 加 条 款, 原 有 疾 病 的 突 然 意 外 复 发 将 不 受 保 关 于 保 费 信 息, 请 参 阅 申 请 表 的 背 面 运 送 额 外 追 加 条 款 此 可 选 追 加 条 款 适 用 于 65 岁 以 下 的 被 保 人 对 于 没 有 生 命 危 险 并 且 需 要 住 院 治 疗 的 突 然 意 外 疾 病, 此 追 加 条 款 为 医 疗 疏 散 提 供 承 保 它 也 为 自 然 灾 害 引 发 的 疏 散 提 供 承 保 此 追 加 条 款 必 须 购 买 最 少 三 个 月, 不 计 已 经 旅 行 的 最 少 天 数 15.

17 免 责 条 款 某 些 服 务 治 疗 和 / 或 者 病 情, 及 其 它 的 收 费, 在 Patriot 计 划 中 是 不 承 保 项 目, 包 括 但 不 限 于 : 1. 原 有 疾 病 是 指 经 过 合 理 的 医 疗 鉴 定, 在 申 请 保 险 时 或 保 险 生 效 日 期 之 前 三 年 内 的 任 意 时 间, 已 经 存 在 的 任 何 伤 痛 疾 病 不 适, 或 其 它 物 理 方 面 医 学 方 面 心 理 或 精 神 方 面 的 疾 病 障 碍 或 病 痛, 包 括 任 何 后 遗 症 慢 性 病 或 经 常 性 并 发 症, 以 及 与 此 相 关 或 由 此 产 生 的 后 果, 无 论 之 前 是 否 已 有 表 现 或 是 否 已 被 了 解 诊 断 治 疗 或 公 开 2. 治 疗 或 手 术, 是 出 于 选 择 性 临 床 实 验 实 验 或 为 研 究 目 的 3. 战 争 军 事 行 动 恐 怖 袭 击 事 件, 政 治 暴 动 抗 议, 或 者 由 此 引 发 的 任 何 行 动 如 果 在 被 保 人 抵 达 目 的 地 即 日 生 效 或 者 之 前 六 个 月 内 发 布 过 旅 行 警 告, 那 么 本 公 司 不 会 为 政 治 撤 离 支 付 赔 款 4. 免 疫 接 种 或 常 规 体 检 5. 治 疗 颌 关 节 或 牙 科 治 疗, 除 非 在 保 险 凭 证 中 另 有 明 文 规 定 6. 性 病 艾 滋 病 病 毒 艾 滋 病 相 关 的 疾 病 ARC( 艾 滋 病 前 期 ) 综 合 症 或 艾 滋 病, 这 些 疾 病 的 检 测 费 用, 以 及 那 些 投 保 时 已 是 阳 性 的 HIV 的 投 保 人 的 治 疗 或 手 术 费 用 7. 怀 孕 分 娩 节 育 人 工 受 精 治 疗 不 孕 症 或 性 无 能 绝 育 或 逆 转 流 产 8. 任 何 疾 病 或 受 伤 来 自 被 保 人 参 与 : 业 余 体 育 运 动 专 业 体 育 运 动, 或 其 它 体 育 运 动 是 由 全 美 大 学 体 育 协 会 ( 和 / 或 者 任 何 其 他 学 院 认 可 或 政 府 机 构 ) 或 国 际 奥 委 会 赞 助 或 认 可 的 以 下 冒 险 运 动 都 属 于 不 承 保 项 目, 除 非 被 保 人 购 买 了 冒 险 体 育 追 加 条 款 : 绳 降 极 限 小 轮 车 雪 橇 蹦 极 峡 谷 穿 越 探 洞 滑 翔 翼 空 降 式 滑 雪 高 台 跳 水 热 气 球 轮 滑 ( 正 确 使 用 安 全 帽 和 垫 子 ) 飞 艇 冲 浪 丛 林 溜 索 独 木 舟 山 地 自 行 车 跳 伞 滑 翔 伞 滑 伞 运 动 驾 驶 非 商 用 飞 机 垂 降 攀 岩 或 登 山 ( 带 绳 索 和 向 导 从 地 面 到 4500 米 高 度 ) 潜 水 ( 至 50 米 ) 特 技 跳 伞 浮 潜 滑 雪 板 雪 上 摩 托 滑 雪 洞 穴 探 险 冲 浪 徒 步 旅 行 激 流 漂 流 ( 至 V 类 ) 野 生 动 植 物 探 寻 和 风 帆 冲 浪 所 有 这 些 运 动 都 必 须 严 格 按 照 规 则 规 章 和 每 一 种 体 育 运 动 相 应 的 管 理 机 构 或 专 家 的 指 导 进 行 参 与 任 何 种 类 的 接 触 性 运 动 任 何 种 类 的 赛 车 任 何 牛 仔 竞 技 活 动 定 点 跳 伞 风 筝 冲 浪 海 拔 4500 米 以 上 的 没 有 恰 当 使 用 绳 索 和 向 导 的 登 山 或 攀 岩 或 者 徒 步 旅 行 ; 单 人 雪 橇 摩 托 越 野 极 限 摩 托 车 高 台 滑 雪 50 米 深 度 以 下 的 水 下 体 育 运 动 难 度 超 过 V 级 的 漂 流 ; 和 / 或 没 有 明 确 声 明 承 保 范 围 的 冒 险 体 育 运 动 而 受 伤, 无 论 选 择 了 哪 个 计 划 或 追 加 条 款, 都 将 属 于 不 承 保 项 目 9. 视 力 或 听 力 测 试 以 及 提 供 视 觉 辅 助 或 助 听 器 10. 职 业 治 疗 康 复 治 疗 语 音 障 碍 矫 正 或 音 乐 疗 法 11. 治 疗 在 康 复 机 构 接 受 看 护 教 育 性 或 康 复 护 理 或 护 理 服 务 12. 控 告 受 伤 和 / 或 生 病 由 被 保 人 在 实 施 犯 罪 时 期 或 继 续 违 法 的 行 为 造 成 或 引 起, 包 括 但 不 限 于, 从 事 非 法 职 业 或 行 为, 但 不 包 括 轻 微 的 交 通 违 法 行 为 13. 接 受 治 疗, 受 伤 和 / 或 者 生 病 是 由 药 物 滥 用 或 者 毒 品 成 瘾 造 成 或 者 引 起 的 16.

18 14. 由 酒 精 或 药 物 造 成 或 引 起 的 受 伤 和 / 或 疾 病 ; 以 及 酒 精 或 服 用 酒 精 或 药 物 之 后 驾 驶 任 何 类 型 车 辆 引 起 受 伤 或 疾 病 15. 蓄 意 自 致 伤 害 或 生 病 16. 治 疗 本 保 险 凭 证 的 承 保 范 围 之 外 的 治 疗 或 疾 病 导 致 或 引 发 的 并 发 症 17. 由 被 保 人 亲 属 操 作 或 提 供 或 者 免 费 为 被 保 人 提 供 的 任 何 服 务 或 供 应 18. 治 疗 心 理 和 神 经 问 题 19. 器 官 或 组 织 移 植 或 者 相 关 服 务 20. 生 病 或 受 伤, 为 了 这 些 疾 病 或 受 伤 专 门 到 东 道 国 进 行 治 疗 或 者 寻 求 建 议 的 除 非 保 险 凭 证 内 已 明 确 表 明 承 保 21. 治 疗 是 由 暴 露 于 核 辐 射 和 / 或 放 射 性 物 质 导 致 或 产 生 的 22. 任 何 尿 道 感 染 ( 或 由 此 引 发 的 疾 病 ), 在 保 险 生 效 九 十 (90) 天 内 发 生, 并 且 被 保 人 需 要 住 院 治 疗 ; 任 何 此 类 疾 病 将 被 本 公 司 视 为 原 有 疾 病 参 阅 第 11 页 原 有 疾 病 的 突 然 意 外 复 发 这 本 册 子 只 包 含 了 Travel Medical Insurance 给 付 项 目 给 付 条 件 限 制 和 不 承 保 项 目 的 简 短 摘 要, 本 手 册 从 属 于 完 整 的 保 险 凭 证 书 里 的 所 有 条 款 和 条 件 包 括 所 有 条 款 条 件 和 不 承 保 项 目 的 完 整 的 保 险 凭 证 里 将 包 含 在 资 料 包 内, 发 送 给 审 核 合 格 的 申 请 人 Patriot Travel Medical Insurance 计 划 将 不 定 期 地 被 修 订 修 改 或 更 换,IMG 在 该 申 请 和 / 或 者 宣 传 册 过 期 时 有 权 签 发 最 新 的 保 险 凭 证, 它 可 能 是 修 改 或 是 更 换 成 新 版 本 可 应 要 求 提 供 当 前 证 书 的 样 本 有 关 患 者 保 护 与 平 价 医 疗 法 案 (PPACA) 的 重 要 注 意 事 项 : 本 保 险 不 受 PPACA 制 约, 也 不 提 供 其 要 求 的 福 利 2014 年 1 月 1 日, PPACA 要 求 美 国 公 民 和 某 些 美 国 居 民 购 买 PPACA 兼 容 的 保 险, 除 非 他 们 得 到 PPACA 的 豁 免 那 些 被 要 求 购 买 PPACA 兼 容 保 险 的 美 国 公 民 和 美 国 居 民, 如 果 没 有 按 要 求 做, 则 可 能 受 到 处 罚 请 注 意, 决 定 PPACA 是 否 对 您 适 用, 这 完 全 是 您 的 责 任 17.

19 附 加 的 福 利 与 服 务 MyIMG SM 服 务 随 时 随 地 就 在 您 的 指 尖 这 就 是 MyIMG 所 提 供 的 MyIMG 是 我 们 的 版 权 所 有 的 在 线 服 务, 无 论 您 在 世 界 各 地, 一 天 24 小 时, 一 周 7 天 允 许 您 随 时 获 取 所 需 信 息 并 管 理 您 的 帐 号 我 们 的 服 务 中 心 在 美 国 和 欧 洲, 一 天 24 小 时 随 时 可 以 帮 助 和 处 理 应 急 事 件, 但 是 当 您 最 需 要 的 时 候, 通 过 MyIMG 您 可 以 立 即 获 取 您 帐 户 的 丰 富 信 息, 并 且 可 以 管 理 日 常 领 域, 帮 您 节 省 时 间 一 些 功 能 包 括 : n 获 取 福 利 解 释 说 明 n 找 到 医 疗 服 务 提 供 者 n 申 请 ID 卡 n 开 始 办 理 事 先 授 权 书 n 获 得 证 书 文 件 n 推 荐 的 医 疗 服 务 提 供 者 / 机 构 寻 找 医 疗 服 务 提 供 者 购 买 Patriot 计 划, 您 也 可 以 按 自 己 的 选 择 寻 找 医 院 或 医 生 治 疗 当 在 美 国 寻 求 治 疗 时, 您 可 以 通 过 IMG 联 系 独 立 的 Preferred Provider Organization(PPO), 独 立 医 疗 组 织 网 络, 在 美 国 拥 有 和 IMG 签 约 的 成 千 上 万 位 正 式 高 素 质 的 保 健 医 生 和 许 多 知 名 度 高 的 医 院 您 可 以 通 过 MyIMG 快 速 搜 索 网 络 另 外,IMG 所 提 供 网 上 的 International Provider Access SM (IPA) 数 据 库 中, 有 超 过 17,000 医 疗 服 务 提 供 者, 也 可 以 帮 您 查 找 美 国 境 外 所 需 的 医 疗 机 构 Universal Rx 药 房 折 扣 优 惠 这 是 为 每 个 Patriot 计 划 的 投 保 人 提 供 的 折 扣 节 省 计 划 该 计 划 允 许 持 卡 会 员 在 美 国 35,000 个 有 合 约 的 药 店 中 购 买 处 方 药, 并 得 到 低 于 1)Universal Rx 合 同 价 格, 或 2) 药 房 常 规 零 售 价 格 该 折 扣 计 划 不 是 保 险 项 目 这 纯 粹 是 一 个 对 于 Patriot 计 划 购 买 者 的 折 扣 计 划 使 用 折 扣 卡 不 能 保 证 处 方 药 是 包 括 在 保 险 给 付 计 划 之 内 18.

20 Akeso Care Management (ACM ) 当 医 疗 紧 急 情 况 发 生 在 国 外 的 时 候, 能 联 系 到 高 质 量 健 康 保 健 服 务 是 至 关 重 要 的 为 了 协 调 治 疗 提 供 美 国 及 国 际 性 的 医 疗 管 理 服 务,IMG 成 立 了 ACM, 一 个 URAC 认 可 的 致 力 于 医 疗 管 理 的 现 场 专 业 部 门 ACM 的 临 床 成 员 在 评 估 所 需 服 务 确 保 服 务 及 时 并 能 有 效 控 制 成 本 的 管 理 方 面 都 是 专 家 临 床 人 员 由 合 格 的 医 师 和 注 册 护 士 组 成, 他 们 都 是 专 家, 擅 长 评 估 服 务 需 求, 并 确 保 这 些 服 务 能 按 时 送 达 并 有 效 控 制 成 本 ACM 有 国 际 医 疗 经 验, 给 全 球 170 多 个 国 家 提 供 服 务 ACM 是 经 URAC 认 可,URAC 是 一 个 独 立 的 非 盈 利 组 织, 因 其 促 进 医 疗 卫 生 管 理 的 质 量 和 效 率 方 面 不 断 改 进, 而 被 国 际 认 可 通 过 严 格 和 全 面 的 审 查, 以 确 保 持 续 合 规, ACM 赢 得 了 URAC 在 健 康 应 用 管 理 (Health Utilization Management) 方 面 的 认 可 从 普 通 的 医 疗 治 疗 到 复 杂 的 病 况 管 理, 从 体 检 到 紧 急 医 疗 运 送,ACM 始 终 陪 伴 您 他 们 致 力 于 消 费 者 保 护 与 授 权 高 品 质 运 作 和 遵 从 法 规 这 将 转 化 为 对 您 更 好 的 照 顾 在 世 界 各 地, 昼 夜 不 停 一 个 电 话, 一 家 公 司 您 完 整 的 国 际 资 源 IMG 为 适 应 各 种 保 险 需 求, 提 供 一 个 全 方 位 的 国 际 医 疗 保 险 和 旅 游 保 险 产 品 无 论 您 需 要 的 个 人 度 假 保 险, 还 是 长 期 居 留 国 外 的 扩 展 保 险, 或 者 为 遍 布 世 界 各 地 的 员 工 办 理 团 体 保 险, 我 们 都 有 适 合 您 的 计 划 以 及 有 卓 越 的 服 务 支 持 他 们 n n n n n n n n n n 短 期 旅 行 计 划 长 期 旅 行 计 划 旅 行 保 险 / 取 消 行 程 计 划 雇 主 团 体 保 险 计 划 宣 教 计 划 海 运 计 划 国 际 学 生 和 教 育 工 作 者 计 划 冒 险 运 动 计 划 紧 急 运 送 计 划 绿 色 环 保 计 划 19.

21 保 护 您 的 旅 行 投 资 您 可 以 花 费 大 量 的 时 间 计 划 您 的 行 程, 当 一 切 就 绪 令 人 兴 奋 但 是 如 果 您 选 择 的 航 空 公 司 停 业 或 者 您 的 行 程 被 禁 止, 那 将 会 发 生 什 么? 您 辛 苦 赚 来 的 支 付 款 可 能 就 丢 掉 了 为 了 帮 助 保 护 您 免 受 失 去 已 经 花 费 在 旅 行 上 的 钱,IMG 同 itravelinsured (iti ) 一 起 为 您 提 供 Patriot T.R.I.P. Lite 计 划 PATRIOT T.R.I.P. LITE 该 iti 计 划 是 为 您 提 供 心 灵 的 平 安 而 设 计 的, 让 您 能 够 享 受 您 的 旅 行 该 福 利 摘 要 列 在 下 方 以 及 下 一 页, 计 划 的 费 用 信 息 可 以 在 申 请 表 中 找 到 福 利 摘 要 行 程 取 消 n 您 或 一 个 家 庭 成 员 商 业 合 作 伙 伴 旅 行 同 伴 或 旅 行 同 伴 的 家 庭 成 员 生 急 病 受 伤 或 死 亡 n 旅 行 供 应 商 财 务 欺 诈 n 恐 怖 事 件 n 有 组 织 的 劳 工 罢 工 n 自 然 灾 害 导 致 旅 行 供 应 商 的 服 务 中 止 n 抢 劫 n 医 疗 隔 离 n 陪 审 团 责 任 n 您 或 旅 伴 的 家, 因 为 火 灾 人 为 破 坏 或 自 然 灾 害 而 无 法 居 住 n 您 或 旅 伴 在 去 往 预 定 出 发 点 的 路 上 发 生 车 祸 n 您 或 旅 伴 在 军 队 警 察 或 消 防 部 门 现 役 或 预 备 役, 因 为 需 要 为 自 然 灾 害 或 恐 怖 袭 击 事 件 提 供 援 助 或 救 济, 而 取 消 其 个 人 假 期 n 雇 主 解 聘 或 裁 员 n 您 的 护 照 或 签 证 的 文 件 被 盗 您 所 选 择 投 保 旅 程 的 承 保 金 额, 每 位 被 保 人 的 最 高 限 额 可 达 $25,000 旅 程 中 断 n 适 用 于 上 面 所 列 的 相 同 事 件 最 高 赔 付 100% 您 所 选 择 投 保 旅 程 的 承 保 金 额 20.

22 福 利 摘 要 旅 行 延 误 旅 行 供 应 商 延 误 护 照 旅 行 证 件 或 金 钱 丢 失 或 被 盗 医 疗 隔 离 自 然 灾 害 您 或 旅 行 同 伴 受 伤 或 疾 病 在 初 始 延 误 24 小 时 以 后, 每 延 误 24 小 时, 赔 付 $500 的 25%, 每 个 被 保 人 最 多 赔 付 $500 错 过 转 运 天 气 恶 劣 自 然 灾 害 旅 行 供 应 商 延 误 赔 付 25% 的 旅 程 取 消 赔 付 对 于 公 共 交 通 工 具 延 误 8 小 时 或 以 上, 最 高 赔 付 $500 行 李 延 误 最 长 旅 程 天 数 每 个 被 保 人 最 多 赔 付 $ 天 T.R.I.P. LITE 原 有 疾 病 本 保 险 计 划 不 赔 付 原 有 疾 病 的 费 用 然 而, 如 果 下 面 所 有 问 题 都 回 答 否, 您 的 原 有 疾 病 可 能 仍 能 受 保 1. 在 过 去 的 60 天 内, 您 是 否 治 疗 过 一 种 新 的 疾 病, 或 者 存 在 某 种 症 状, 让 一 个 合 理 谨 慎 的 人 会 去 寻 求 治 疗? 2. 在 过 去 的 60 天 内, 您 的 疾 病 是 否 已 经 恶 化 或 需 要 就 医? 3. 在 过 去 的 60 天 内, 您 是 否 收 到 任 何 新 的 药 物 或 者 您 目 前 的 剂 量 有 任 何 改 变? T.R.I.P. LITE 免 责 条 款 我 们 将 不 赔 付 由 于 下 列 原 因 引 起 或 造 成 的 任 何 疾 病 受 伤 或 伤 残 : 原 有 疾 病 ; 2. 您 一 位 家 庭 成 员 一 位 旅 游 同 伴 或 一 位 旅 游 同 伴 的 家 庭 成 员, 蓄 意 自 我 伤 害 自 杀 或 自 杀 未 遂 ; 3. 您 一 位 家 庭 成 员 一 位 旅 游 同 伴 或 一 位 旅 游 同 伴 的 家 庭 成 员 怀 孕 不 孕 不 育 治 疗 分 娩 或 人 工 流 产 孕 期 不 可 预 见 的 并 发 症 除 外 ; 4. 您 一 位 家 庭 成 员 一 位 旅 游 同 伴 或 一 位 旅 游 同 伴 的 家 庭 成 员 的 任 何 精 神 神 经 或 心 理 障 碍, 或 与 之 相 关 的 生 理 并 发 症 ; 5. 您 受 酒 精 影 响 ( 由 事 发 当 地 管 辖 者 判 定 ) 或 受 药 物 影 响, 不 包 括 由 医 生 为 治 疗 而 开 的 处 方 药 或 根 据 医 嘱 服 用 的 药 物 ; 6. 战 争 ( 无 论 宣 布 或 未 宣 布 ) 战 争 行 为 服 兵 役 ( 除 非 特 别 指 定 承 保 ), 或 自 愿 参 与 内 乱 或 动 乱 ; 7. 参 加 专 业 或 业 余 体 育 运 动 ( 包 括 训 练 ); 8. 参 加 违 反 了 地 方 当 局 或 合 格 教 练 的 指 导 和 建 议 或 违 反 活 动 举 办 地 管 理 机 构 已 确 认 的 法 规 章 程 建 议 和 程 序 的 任 何 体

23 育 娱 乐 或 冒 险 活 动 ; 9. 所 有 极 限 高 风 险 运 动, 包 括 但 不 限 于 : 身 体 接 触 式 运 动 特 技 跳 伞 滑 翔 翼 运 动 蹦 极 跳 伞 登 山 或 其 它 高 海 拔 运 动 探 洞 空 降 式 滑 雪 极 限 滑 雪 或 任 何 滑 道 外 滑 雪 ; 潜 水 ( 除 非 有 潜 水 高 手 陪 伴, 并 且 深 度 不 超 过 130 英 尺 ) 11. 作 为 飞 行 员 或 机 组 人 员, 操 作 或 学 习 操 作 任 何 飞 机 ; 12. 核 反 应 辐 射 或 放 射 性 污 染 ; 13. 自 然 灾 害 ( 除 非 特 别 指 定 承 保 ); 14. 传 染 病 ; 15. 污 染 或 有 污 染 排 放 物 的 威 胁 ; 16. 由 您 旅 伴 您 的 一 个 家 庭 成 员, 旅 游 伙 伴 或 者 旅 伴 的 家 庭 成 员, 违 反 法 律, 无 论 他 们 投 保 与 否, 包 括 但 不 限 于, 从 事 非 法 职 业 或 行 为, 但 是 不 包 括 轻 微 的 交 通 违 规 ; 17. 任 何 已 知 的 预 期 的 或 可 合 理 预 测 的 事 件 或 疾 病, 可 能 导 致 在 该 保 险 下 的 损 失 或 索 赔 ; 或 者 18. 财 务 欺 诈 ( 除 非 特 别 指 定 承 保 ) NSBTHA 当 您 购 买 了 Patriot T.R.I.P. Lite 计 划, 您 将 自 动 成 为 全 美 小 型 企 业 旅 行 与 健 康 协 会 (National Small Business Travel & Health Association (NSBTHA)) 的 会 员 通 过 这 个 协 会, 会 员 可 以 购 买 旅 行 保 险 紧 急 旅 行 协 助 服 务, 以 及 关 于 事 件 法 规 及 其 它 旅 游 相 关 事 项 的 信 息 NSBTHA 的 信 息 可 在 查 询 这 是 NSBTHA 为 会 员 提 供 的 主 保 单 的 主 要 规 定 之 摘 要 它 不 属 于 保 险 合 同 保 险 项 目 会 因 各 州 而 异 关 于 Patriot T.R.I.P. Lite 的 不 保 项 目 所 有 其 它 条 款 及 条 件 的 更 多 信 息, 请 参 阅 您 所 在 州 的 证 书 书 面 内 容, 我 们 可 根 据 要 求 为 您 提 供 本 册 子 的 意 图 并 不 是 为 了 要 约 出 售 Patriot T.R.I.P. Lite, 或 由 itravelinsured 在 那 些 认 为 此 行 为 非 法 或 者 itravelinsured 没 有 资 格 如 此 做 的 任 何 司 法 管 辖 区 招 揽 业 务 保 险 产 品 由 Sirius America Insurance Company 承 保 和 提 供 22.

24 1. 主 申 请 人 信 息 :Patriot Travel Medical Insurance 请 用 正 楷 清 楚 完 整 地 填 写 这 份 申 请 的 所 有 栏 目 ( 正 面 和 背 面 ) o 男 o 女 姓 名 中 间 名 政 府 颁 发 的 身 份 证 号 码 国 籍 原 居 国 目 的 地 国 家 受 益 人 ( 参 阅 证 书 书 面 指 定 的 受 益 人 ) 在 被 保 人 意 外 身 故 和 / 或 公 共 交 通 意 外 身 故, 受 益 者 将 是 以 下 人 员 : 1) 配 偶 ( 如 果 有 的 话 ) 主 受 益 人 2) 孩 子 ( 如 果 有 的 话 ) 第 一 后 继 受 益 人 3) 财 产 继 承 人 第 二 后 继 受 益 人 2. 将 保 险 确 认 书 资 料 包 和 续 保 信 息 ( 如 果 适 用 ) 发 送 至 : 或 者 o 我 将 使 用 在 线 资 料 包 选 项 ( 详 细 信 息 参 阅 第 9 页 电 子 邮 箱 地 址 必 填 ) 姓 名 电 子 邮 箱 地 址, 市, 州, 国 家, 邮 政 编 码 如 果 #2 的 地 址 是 在 佛 罗 里 达 州, 申 请 人 目 前 是 否 定 居 在 佛 罗 里 达 州? o 是 o 否 ( 用 于 决 定 适 用 的 溢 额 保 险 税, 不 影 响 承 保 ) 3. 选 择 保 险 计 划 和 计 划 选 项 选 中 一 个 计 划 和 一 个 选 项 o Patriot America 适 合 非 美 国 公 民 ( 参 阅 第 6 页 ) 选 项 号 o 1 o 2 o 3 o 4 o Patriot International 适 合 美 国 公 民 ( 参 阅 第 5 页 ) 选 项 号 o 5 o 6 o 7 o 8 o 9 o 公 民 回 国 追 加 条 款 : 如 果 您 是 一 个 美 国 公 民 并 选 择 此 追 加 条 款, 在 过 去 六 个 月 您 是 否 连 续 居 住 在 美 国 境 外? o 是 o 否 您 目 前 有 一 份 有 效 的 健 康 保 险 计 划 吗? o 是 o 否 如 果 您 对 问 题 的 回 答 都 是 否, 则 您 没 有 资 格 申 请 此 追 加 条 款 申 请 的 生 效 日 期 : / / 月 / 日 / 年 o 非 美 国 公 民, 如 果 代 替 现 有 国 际 保 险 ( 参 阅 第 7 页 ) 离 开 原 居 国 的 日 期 : / / 月 / 日 / 年 返 回 原 居 国 的 日 期 : / / 月 / 日 / 年 当 前 承 保 商 : 到 达 美 国 的 日 期 : 或 者 当 前 保 险 的 截 止 日 期 : 4. 所 有 被 保 人 姓 名 : 出 生 日 期 年 龄 每 月 费 率 旅 行 保 险 的 月 份 数 每 日 费 率 * 天 数 ( 月 / 日 / 年 ) 必 填 申 请 人 / / X = X = 配 偶 / / X = X = 孩 子 / / X = X = 孩 子 / / X = X = 如 果 有 更 多 的 孩 子 请 附 上 附 加 表 * 使 用 适 用 的 按 月 或 按 日 的 费 率 ( 参 阅 第 5 页 和 第 6 页 ) 5. 终 止 旅 程 的 原 居 国 保 险 ( 详 细 信 息 请 参 阅 第 13 页 ) 每 购 买 五 个 月 的 Travel Medical Insurance, 可 购 买 一 个 月 最 多 累 计 两 个 月 的 原 居 国 保 险 这 些 将 添 加 到 您 的 计 划 旅 行 期 间 上, 作 为 额 外 的 保 险 月 份, 它 将 在 您 返 回 原 居 国 之 日 启 动 每 月 费 率 合 计 (Al) X = 合 计 (D) 6. 圈 选 一 个 自 付 额 费 率 系 数 自 付 额 费 率 系 数 选 择 一 个 自 付 额 并 圈 选 它, 然 $ $ 后, 在 第 7 节 的 保 费 计 算 栏 中 填 $ $ 写 适 用 的 费 率 系 数 总 计 $ $ 申 请 表 在 背 面 继 续

25 7. (B) 每 月 保 费 合 计 ( 取 自 第 4 节 的 合 计 (B)) + (C) 每 日 保 费 合 计 取 自 第 4 节 的 合 计 (C) (D) 终 止 旅 程 原 居 国 保 险 保 费 合 计 取 自 第 5 节 的 (D) 自 付 额 费 率 系 数 ( 参 阅 第 6 节 ) (E) 基 础 保 费 - 填 写 在 下 面 的 空 白 处 冒 险 运 动 追 加 条 款 如 果 适 用, 填 写.20 公 民 回 国 追 加 条 款 如 果 适 用, 填 写.50 + (F) 合 计 追 加 条 款 系 数 填 写 在 下 面 1. 的 右 边 下 面 的 空 白 处 = + + = x (E) (F) 增 强 型 AD&D 追 加 条 款 如 要 购 买, 请 填 写 下 面 的 计 算 : X = 月 份 数 # 第 5/6 页 (G) 的 费 率 在 下 面 空 白 的 地 方 填 写 (G) 运 送 额 外 追 加 条 款 如 要 购 买, 请 填 写 下 面 的 计 算 : X X $45.00 = 月 份 数 # i 被 保 人 人 数 # 在 下 面 空 白 的 地 方 填 写 (H) Patriot T.R.I.P. Lite 如 要 购 买, 请 填 写 下 面 的 计 算 : 100 = X 4.35 = 所 有 旅 行 者 行 程 的 合 计 费 用 ( 每 位 旅 行 者 最 少 $500) 在 下 面 的 空 白 处 填 写 (I) 必 须 为 您 想 要 的 保 险 项 目 每 月 总 金 额 数 付 款 所 有 付 款 必 须 按 美 元 并 且 在 美 国 银 行 支 付 8. 申 购 我 ( 们 ) 特 此 向 MutualWealth Management Group, Carmel, IN, 转 呈 Global Medical Services Group Insurance Trust 或 者 他 们 的 继 任 者, 申 请 并 认 购 Travel Medical Insurance, 此 计 划 在 收 到 此 文 件 之 日, 由 Sirius International Insurance Corporation (publ)( 本 公 司 ) 提 供 和 担 保 我 ( 们 ) 了 解 并 同 意 : (i) 所 申 请 的 保 险 不 是 一 般 的 健 康 保 险, 但 是 它 适 合 用 作 我 ( 们 ) 的 旅 行 保 险, 适 用 于 符 合 保 险 条 件 的 突 然 意 外 生 病 或 受 伤 事 件, (ii) 我 ( 们 ) 必 须 提 前 支 付 整 个 承 保 期 间 的 保 险 费, 并 且 在 本 公 司 书 面 接 纳 该 申 请 之 后, 保 单 才 能 生 效, (iii) 不 能 修 改 或 放 弃 本 申 请 或 者 受 本 公 司 或 IMG 约 束 的 保 单, 除 非 本 公 司 或 IMG 的 高 级 官 员 书 面 批 准, (iv) 通 过 提 交 该 申 请 和 / 或 任 何 未 来 的 赔 付 索 赔, 我 ( 们 ) 我 们 决 定 接 受 并 利 用 本 公 司 在 印 第 安 纳 州 开 展 业 务 的 优 势, 通 过 IMG 作 为 其 管 理 的 普 通 核 保 人 和 计 划 管 理 人, 实 施 给 付 和 法 律 保 护, 通 过 主 保 单 所 代 表 的 保 险 合 同, 保 险 凭 证 的 凭 证 将 视 为 由 印 第 安 纳 州 印 第 安 纳 波 利 斯 印 制 及 发 行, 有 关 本 保 险 的 任 何 法 庭 诉 讼 或 行 政 诉 讼 的 唯 一 和 专 属 管 辖 权 和 地 点, 都 将 在 印 第 安 纳 州 马 里 恩 县, 申 请 人 ( 们 ) 特 此 同 意 我 ( 们 ) 同 意 并 赞 成 印 第 安 纳 州 溢 额 保 险 法 将 根 据 发 给 我 ( 们 ) 的 保 险 凭 证 规 范 所 有 权 利 和 索 赔 确 认 我 ( 们 ) 了 解 并 同 意 : (i) 请 求 指 派 或 协 助 本 申 请 的 保 险 代 理 人 / 经 纪 人, 是 申 请 者 ( 们 ) 的 代 表, (ii) 对 于 有 合 理 的 医 疗 鉴 定 在 申 请 时 或 保 险 生 效 日 之 前 三 年 内 任 意 时 间 已 经 存 在 的 任 何 受 伤 患 病 不 适 疾 病, 或 其 它 物 理 医 疗 心 理 或 精 神 疾 病 障 碍 或 疾 病, 包 括 任 何 后 遗 症 慢 性 或 反 复 发 生 的 并 发 症 与 之 相 关 或 者 由 其 产 生 无 论 在 生 效 日 期 之 前 是 否 已 有 表 现 或 已 知 已 诊 断 已 治 疗 或 已 披 露 的 疾 病 ( 称 为 原 有 疾 病 ), 本 保 险 均 不 提 供 给 付, 在 本 保 险 中, 原 有 疾 病 的 所 有 费 用 和 / 或 索 赔, 都 是 不 承 保 项 目, (iii) 涉 及 到 保 险 申 请 的 目 的, 申 请 人 公 司 或 者 IMG 没 有 意 图 或 考 虑 成 为 居 民 定 居 或 明 确 表 示 留 在 美 国 某 个 州 (iv) 本 公 司, 作 为 该 计 划 的 营 运 商 和 核 保 人, 根 据 保 险 合 同 的 规 定, 对 承 保 项 目 和 赔 付 承 担 全 部 责 任 医 疗 授 权 书 我 ( 们 ) 在 此 特 授 权 任 何 医 生 行 医 从 业 者 医 院 诊 所 健 康 相 关 设 施 药 房 政 府 机 构 保 险 代 理 机 构 保 险 公 司 团 体 投 保 人 员 工 或 保 险 计 划 管 理 者 等 所 拥 有 我 ( 们 ) 的 保 健 咨 询 治 疗 诊 断 或 任 何 身 体 或 精 神 疾 病 预 测 的 信 息, 或 者 经 济 和 就 业 状 态, 可 以 向 IMG 和 / 或 本 公 司 提 供 此 类 信 息 证 明 我 ( 们 ) 在 此 证 明 声 明 并 保 证 : (i) 我 ( 们 ) 已 经 阅 读 过 上 述 声 明 和 册 子, 或 者 他 们 已 经 读 给 我 ( 们 ) 听, 我 ( 们 ) 已 经 了 解, (ii) 我 ( 们 ) 符 合 申 请 该 保 险 项 目 的 条 件, 当 一 个 旅 行 者 无 法 使 用 美 国 国 内 健 康 医 疗 保 险 时 使 用, (iii) 我 ( 们 ) 当 前 身 体 状 况 良 好, 未 被 确 诊 过 寻 求 咨 询 过 或 治 疗 过, 无 患 病 表 现 或 症 状 也 未 忍 受 过 任 何 原 有 疾 病 的 病 痛, 没 有 其 它 我 ( 们 ) 预 料 到 保 险 期 间 需 要 治 疗 的 疾 病, 或 者 我 ( 们 ) 打 算 在 此 保 险 中 索 赔 的 疾 病 如 果 作 为 监 护 人 或 申 请 人 的 代 理 签 字, 签 字 者 须 保 证 其 有 权 限 和 能 力 代 表 申 请 者 通 过 验 收 承 保 项 目 和 / 或 提 交 任 何 赔 付 的 索 赔, 申 请 者 批 准 签 字 者 有 权 代 表 申 请 者 患 者 保 护 与 普 及 医 疗 法 案 (PPACA) 我 了 解 并 同 意 : (i) 本 保 险 与 PPACA 无 关, 且 不 提 供 PPACA 要 求 的 相 关 福 利, (ii)2014 年 1 月 1 日, PPACA 要 求 美 国 公 民 和 某 些 美 国 居 民 购 买 PPACA 兼 容 的 保 险, 除 非 他 们 得 到 了 PPACA 的 豁 免 那 些 被 要 求 购 买 PPACA 兼 容 保 险 的 美 国 公 民 和 美 国 居 民, 如 果 没 有 购 买, 则 可 能 被 依 法 予 以 处 罚 (iii) 我 购 买 延 期 或 续 保 本 产 品 的 资 格, 或 其 条 款 及 条 件, 将 根 据 适 用 的 法 律 ( 包 括 PPACA) 而 改 变, 可 能 被 修 改 或 修 订 (iv) 我 了 解, 判 定 PPACA 是 否 适 合 我, 这 完 全 是 我 自 己 的 责 任 对 于 PATRIOT T.R.I.P. LITE( 仅 适 用 于 当 申 请 人 已 填 写 完 第 7I 节 时 ): 会 员 我 ( 们 ) 在 此 申 请 成 为 NSBTHA 的 成 员 证 明 我 ( 们 ) 在 此 证 明, 我 ( 们 ) 已 经 阅 读, 或 者 听 别 人 为 我 ( 们 ) 读 过, 此 申 请 的 所 有 声 明 我 ( 们 ) 承 诺 这 些 回 答 是 真 实 完 整 的 且 被 正 确 地 记 录 下 来 ; 本 申 请 所 列 出 的 所 有 旅 行 者, 在 购 买 该 保 险 的 日 期, 身 体 都 适 合 旅 行 我 ( 们 ) 了 解 并 同 意, 若 您 接 受 此 申 请, 以 及 支 付 的 总 项 目 费 用 (Total Program Cost), 保 险 将 于 收 到 这 份 填 写 完 毕 的 申 请 之 后 的 次 日 凌 晨 12:01 开 始 我 ( 们 ) 了 解, 如 果 因 为 任 何 原 因 付 款 被 退 回 无 法 支 付, 则 保 险 项 目 将 变 成 无 效 (E) 填 写 E 的 金 额 F) 填 写 F 的 金 额 到 1. 的 右 边 X = 1. (G) 填 写 G 的 金 额 + (H) 填 写 H 的 金 额 + (I) 填 写 I 的 金 额 + $20 可 选 快 件 + 应 缴 总 额 = 仅 IMG 保 险 业 务 员 使 用 保 险 业 务 员 号 # 总 代 理 号 # 姓 名 地 址 城 市, 州, 邮 编 电 话 X 被 保 人 或 代 理 签 名 ( 必 填 ) 日 期 电 话 9. 付 款 方 式 o 支 票 ( 开 给 IMG) o 电 汇 o 汇 票 ( 开 给 IMG) o MasterCard o Visa o American Express o Discover o JCB 电 子 支 票 (ACH) 可 在 线 操 作 如 果 使 用 信 用 卡 支 付, 本 人 授 权 IMG 从 我 的 信 用 卡 帐 号 扣 取 应 缴 总 额 正 如 在 所 指 定 的 金 额 使 用 信 用 卡 购 买 的 保 险, 将 由 信 用 卡 公 司 确 认 和 接 受 签 署 此 份 表 格, 申 请 人 声 明 并 保 证 他 / 她 有 持 卡 人 的 授 权 来 使 用 该 卡, 否 则, 将 为 支 付 和 由 此 产 生 的 任 何 费 用 承 担 全 部 责 任 本 人 完 全 遵 从 持 卡 人 协 议 为 了 您 的 方 便, 只 需 要 付 一 个 必 要 的 总 额 您 同 意 也 明 白 若 您 购 买 包 括 Patriot T.R.I.P. Lite, 这 个 项 目 的 费 用 将 直 接 转 到 itravelinsured 卡 号 # 截 止 日 期 持 卡 人 姓 名 持 卡 人 姓 名 持 卡 人 白 天 电 话 持 卡 人 帐 单 地 址

26 保 险 业 务 员 联 系 资 料 Plan Administrator International Medical Group, Inc. P.O. Box North Meridian Street Indianapolis, IN USA 关 于 营 销 问 题, 请 致 电 所 有 其 它 咨 询, 请 致 电 或 传 真 : 电 子 邮 件 : insurance@imglobal.com 作 为 Patriot Travel Medical Insurance 计 划 的 计 划 管 理 者, IMG 作 为 授 权 代 理 并 代 表 Sirius International 这 些 Patriot Travel Medical Insurance 计 划 是 溢 额 保 险 产 品, 由 Sirius International Insurance Corporation (publ) 承 保,( 在 此 资 料 印 刷 时 ) 被 A.M. Best 评 级 为 A( 卓 越 ), 标 准 普 尔 评 级 为 A- Sirius International 属 于 White Mountains Insurance Group, Ltd 公 司 IMG International Medical Group IMG 模 块 设 计 标 志 imglobal Travel Medical Insurance Patriot Patriot America Patriot International Coverage Without Boundaries 以 及 Global Peace of Mind 都 是 International Medical Group, Inc. 的 商 标 服 务 商 标 和 / 或 注 册 商 标 Sirius 和 Sirius International 的 标 志 都 是 Sirius International Insurance Corporation (publ) 的 商 标 服 务 商 标 和 / 或 注 册 商 标 International Medical Group, Inc. 版 权 所 有