主 要 有 : 风 池 天 柱 肩 井 肺 俞 脾 俞 肾 俞 环 跳 秩 边 等 ( 图 绪 论 -6) 第 二 节 脊 柱 区 肌 肉 及 功 能 分 析 一 脊 柱 区 层 次 结 构 特 点 脊 柱 区 由 浅 入 深 有 皮 肤 浅 筋 膜 深 筋 膜 肌 层 血 管 神 经 等 软 组

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1 脊 柱 区 第 一 节 概 述 一 境 界 与 分 区 ( 一 ) 境 界 脊 柱 区 vertebral region 又 称 背 区, 是 指 脊 柱 及 其 后 方 和 两 侧 的 软 组 织 所 共 同 配 布 的 区 域 其 范 围 是 : 上 界 自 枕 外 隆 凸 和 上 项 线, 下 至 尾 骨 尖 ; 两 侧 界 为 上 自 斜 方 肌 前 缘 三 角 肌 后 缘 上 份 腋 后 襞 与 胸 壁 交 界 处 腋 后 线 髂 嵴 后 份 髂 后 上 棘 至 尾 骨 尖 的 连 线 ( 二 ) 分 区 脊 柱 区 可 分 为 项 区 胸 背 区 腰 区 和 骶 尾 区 项 区 上 界 即 脊 柱 区 的 上 界, 下 界 为 第 7 颈 椎 棘 突 至 两 侧 肩 峰 的 连 线 ; 胸 背 区 上 界 即 项 区 下 界, 下 界 为 第 12 胸 椎 棘 突 第 12 肋 下 缘 第 11 肋 前 份 的 连 线 ; 腰 区 上 界 即 胸 背 区 下 界, 下 界 为 两 髂 嵴 后 份 及 两 髂 后 上 棘 的 连 线 ; 骶 尾 区 为 两 髂 后 上 棘 与 尾 骨 尖 三 点 间 所 围 成 的 三 角 区 二 表 面 解 剖 ( 一 ) 体 表 标 志 1. 棘 突 在 后 正 中 线 上 可 摸 到 大 部 分 椎 骨 棘 突 第 7 颈 椎 棘 突 较 长, 常 作 为 辨 认 椎 骨 序 数 的 标 志 ; 胸 椎 棘 突 斜 向 后 下, 呈 叠 瓦 状 ; 腰 椎 棘 突 呈 水 平 位, 第 4 腰 椎 棘 突 平 两 侧 髂 嵴 的 最 高 点 ; 骶 椎 棘 突 融 合 成 骶 正 中 嵴 2. 骶 管 裂 孔 和 骶 角 见 盆 会 阴 部 3. 尾 骨 由 4 块 退 化 的 尾 椎 融 合 而 成, 位 于 骶 骨 下 方, 肛 门 后 方, 有 肛 尾 韧 带 附 着 4. 髂 嵴 和 髂 后 上 棘 髂 嵴 为 髂 骨 翼 的 上 缘, 是 计 数 椎 骨 的 标 志 两 侧 髂 嵴 最 高 点 的 连 线 平 对 第 4 腰 椎 棘 突 髂 后 上 棘 是 髂 嵴 后 端 的 突 起, 两 侧 髂 后 上 棘 的 连 线 平 第 2 骶 椎 棘 突 左 右 髂 后 上 棘 与 第 5 腰 椎 棘 突 和 尾 骨 尖 的 连 线, 构 成 一 菱 形 区 ( 图 14-1) 当 腰 椎 或 骶 尾 椎 骨 折 或 骨 盆 畸 形 时, 菱 形 区 会 变 形 菱 形 区 上 下 角 连 线 的 深 部 为 骶 正 中 嵴, 其 外 侧 的 隆 嵴 为 骶 外 侧 嵴, 后 者 是 经 骶 后 孔 作 骶 神 经 阻 滞 麻 醉 的 标 志 图 14-1 背 部 体 表 标 志 5. 肩 胛 冈 为 肩 胛 骨 背 面 高 耸 的 骨 嵴 两 侧 肩 胛 冈 内 侧 端 的 连 线, 平 第 3 胸 椎 棘 突 外 侧 端 为 肩 峰, 是 肩 部 的 最 高 点 6. 肩 胛 骨 下 角 当 上 肢 下 垂 时 易 于 触 及 两 肩 胛 骨 下 角 的 连 线, 平 对 第 7 胸 椎 棘 突 7. 第 12 肋 是 背 与 腰 的 分 界 标 志 在 竖 脊 肌 外 侧 可 触 及 此 肋, 但 应 注 意 有 时 甚 短, 易 将 第 11 肋 误 认 为 第 12 肋, 以 致 腰 部 的 切 口 过 高, 有 损 伤 胸 膜 的 可 能 8. 竖 脊 肌 在 棘 突 两 侧 可 触 及 的 纵 行 隆 起 该 肌 外 侧 缘 与 第 12 肋 的 交 角, 称 脊 肋 角 肾 位 于 该 角 深 部, 是 肾 囊 封 闭 常 用 的 进 针 部 位 ( 二 ) 体 表 投 影 在 枕 外 隆 凸 外 侧 约 2.5cm 处 可 寻 找 枕 大 神 经 和 枕 动 脉 ; 在 髂 嵴 上 方 距 正 中 线 4~5cm 处 可 寻 找 臀 上 皮 神 经 骨 纤 维 孔 又 称 脊 神 经 后 支 骨 纤 维 孔 其 体 表 投 影 相 当 于 同 序 数 腰 椎 棘 突 外 侧 的 下 述 两 点 连 线 上 : 上 位 点 在 第 l 腰 椎 平 面 后 正 中 线 外 侧 2.3cm, 下 位 点 在 第 5 腰 椎 平 面 后 正 中 线 外 侧 3.2cm 骨 纤 维 孔 有 腰 神 经 后 支 通 过 骨 纤 维 管 又 称 腰 神 经 后 内 侧 支 骨 纤 维 管 其 体 表 投 影 在 同 序 数 腰 椎 棘 突 下 外 的 两 点 连 线 上 : 上 位 点 在 第 l 腰 椎 平 面 后 正 中 线 外 侧 约 2.1cm, 下 位 点 在 第 5 腰 椎 平 面 后 正 中 线 外 侧 约 2.5cm 管 内 有 腰 神 经 后 内 侧 支 通 过 ( 三 ) 背 部 常 用 穴 位 1

2 主 要 有 : 风 池 天 柱 肩 井 肺 俞 脾 俞 肾 俞 环 跳 秩 边 等 ( 图 绪 论 -6) 第 二 节 脊 柱 区 肌 肉 及 功 能 分 析 一 脊 柱 区 层 次 结 构 特 点 脊 柱 区 由 浅 入 深 有 皮 肤 浅 筋 膜 深 筋 膜 肌 层 血 管 神 经 等 软 组 织 和 脊 柱 椎 管 及 其 内 容 物 等 结 构 在 脊 柱 区, 康 复 治 疗 手 段 较 多, 如 推 拿 按 摩 针 炙 治 疗 等, 因 此, 熟 悉 脊 柱 区 层 次 结 构 特 点 有 临 床 实 际 意 义 ( 一 ) 浅 层 结 构 特 点 项 背 部 皮 肤 厚 而 致 密, 移 动 性 小, 有 较 丰 富 的 毛 囊 和 皮 脂 腺 ; 浅 筋 膜 致 密 而 厚 实, 含 有 较 多 脂 肪, 并 通 过 许 多 结 缔 组 织 纤 维 束 与 深 筋 膜 相 连, 移 动 性 小 项 区 上 部 的 浅 筋 膜 特 别 坚 韧, 腰 区 的 浅 筋 膜 可 分 为 两 层, 其 间 有 丰 富 的 脂 肪 组 织 脊 柱 区 皮 神 经 均 来 自 脊 神 经 后 支, 呈 段 性 配 布 ( 图 14-2):1 项 区 : 来 自 颈 神 经 后 支, 主 要 由 枕 大 神 经 和 第 三 枕 神 经 分 布 枕 大 神 经 greater occipital nerve 是 第 2 项 神 经 后 支 的 皮 支, 较 粗 大, 在 上 项 线 高 度 穿 斜 方 肌 及 深 筋 膜 浅 出, 分 支 分 布 于 枕 部 皮 肤 ; 第 三 枕 神 经 是 第 3 颈 神 经 后 支 的 皮 支, 穿 斜 方 肌 浅 出, 分 布 于 项 部 和 枕 外 隆 凸 附 近 的 皮 肤 2 胸 背 区 和 腰 区 : 来 自 胸 腰 神 经 后 支 的 分 支 背 部 的 皮 神 经 为 胸 神 经 后 支 的 皮 支, 上 半 部 者 在 靠 近 正 中 线 的 两 侧 穿 出 斜 方 肌 至 皮 下, 几 乎 呈 水 平 位 向 外 侧 走 行 ; 下 半 部 者 则 距 正 中 线 4~5cm 处 穿 出, 分 支 斜 向 外 下, 分 布 至 胸 背 区 和 腰 区 的 皮 肤 第 12 胸 神 经 后 支 的 分 支 可 分 布 至 臀 区 腰 部 的 皮 神 经 来 自 第 1~3 腰 神 经 后 支, 它 们 从 骶 棘 肌 外 侧 缘 穿 胸 腰 筋 膜 浅 出, 除 分 支 布 于 腰 部 外, 其 外 侧 支 组 成 臀 上 皮 神 经, 越 过 髂 嵴, 分 布 分 布 至 臀 区 上 部 3 骶 尾 区 : 来 自 骶 尾 神 经 后 支 的 分 支 自 髂 后 上 棘 至 尾 骨 尖 连 线 上 的 不 同 高 度 分 别 穿 臀 大 肌 起 始 部 浅 出, 分 布 至 骶 尾 区 的 皮 肤 其 中 第 1~3 骶 神 经 后 支 的 外 侧 支 组 成 臀 中 皮 神 经 臀 上 皮 神 经 在 髂 嵴 上 方 浅 出 处 比 较 集 中, 此 部 位 在 竖 脊 肌 外 侧 缘 附 近 当 腰 部 急 剧 扭 转 时, 该 神 经 易 被 拉 伤, 是 导 致 腰 腿 痛 的 常 见 原 因 之 一 图 14-2 背 肌 和 皮 神 经 项 区 的 浅 动 脉 主 要 来 自 枕 动 脉 颈 浅 动 脉 和 肩 胛 背 动 脉 等 的 分 支 胸 背 区 则 来 自 肋 间 后 动 脉 肩 胛 背 动 脉 和 胸 背 动 脉 等 的 分 支 腰 区 来 自 腰 动 脉 的 分 支 骶 尾 部 来 自 臀 上 下 动 脉 等 的 分 支 各 动 脉 均 有 伴 行 静 脉 ( 二 ) 深 筋 膜 层 结 构 特 点 项 区 的 深 筋 膜 分 为 浅 深 两 层, 包 裹 斜 方 肌, 是 封 套 筋 膜 的 一 部 分 浅 层 覆 盖 在 斜 方 肌 表 面, 深 层 在 该 肌 的 深 面, 称 项 筋 膜 胸 背 区 和 腰 区 的 深 筋 膜 也 分 浅 深 两 层 浅 层 薄 弱, 位 于 斜 方 肌 和 背 阔 肌 的 表 面 ; 深 层 较 厚, 称 胸 腰 筋 膜 thoracolumbar fascia 骶 尾 区 的 深 筋 膜 较 薄 弱, 与 骶 骨 背 面 的 骨 膜 相 愈 着 图 14-3 胸 腰 筋 膜 ( 水 平 面 ) 1. 项 筋 膜 位 于 斜 方 肌 深 面, 包 裹 夹 肌 和 半 棘 肌, 内 侧 附 于 项 韧 带, 上 方 附 于 上 项 线, 向 下 移 行 为 胸 腰 筋 膜 后 层 2. 胸 腰 筋 膜 在 胸 背 区 较 为 薄 弱, 覆 于 竖 脊 肌 表 面, 向 上 续 项 筋 膜, 内 侧 附 于 胸 椎 棘 突 和 棘 上 韧 带, 外 侧 附 于 肋 角, 向 下 至 腰 区 增 厚, 并 分 为 前 中 后 三 层 ( 图 14-3) 后 层 覆 于 竖 脊 肌 的 后 面, 与 背 阔 肌 和 下 后 锯 肌 腱 膜 愈 着, 向 下 附 于 髂 嵴, 内 侧 附 于 腰 椎 棘 突 和 棘 上 韧 带, 外 侧 在 竖 脊 肌 外 侧 缘 与 中 层 愈 合, 形 成 竖 脊 肌 鞘 ; 中 层 位 于 竖 脊 肌 与 腰 方 肌 之 间, 2

3 内 侧 附 于 腰 椎 横 突 尖 和 横 突 间 韧 带, 外 侧 在 腰 方 肌 外 侧 缘 与 前 层 愈 合, 形 成 腰 方 肌 鞘, 并 作 为 腹 横 肌 起 始 部 的 腱 膜, 向 上 附 于 第 12 肋 下 缘, 向 下 附 于 髂 嵴 中 层 上 部 张 于 第 12 肋 与 第 1 腰 椎 横 突 之 间 的 部 分 增 厚, 形 成 腰 肋 韧 带, 肾 手 术 时, 切 断 此 韧 带 可 加 大 第 12 肋 的 活 动 度, 便 于 显 露 肾 ; 前 层 位 于 腰 方 肌 前 面, 称 腰 方 肌 筋 膜, 内 侧 附 于 腰 椎 横 突 尖, 向 下 附 于 髂 腰 韧 带 和 髂 嵴 后 份, 上 部 增 厚 形 成 内 外 侧 弓 状 韧 带 由 于 项 腰 部 活 动 度 大, 在 剧 烈 活 动 中, 项 筋 膜 和 胸 腰 筋 膜 均 可 被 扭 伤, 尤 以 腰 部 的 胸 腰 筋 膜 损 伤 更 为 多 见, 是 腰 腿 痛 的 原 因 之 一 腰 脊 柱 周 围 有 许 多 韧 带 和 肌 肉 等 软 组 织, 对 维 持 体 位 增 强 脊 柱 稳 定 性 平 衡 性 和 灵 活 性 均 起 着 重 要 作 用, 如 某 些 原 因 引 起 这 些 韧 带 筋 膜 肌 肉 脊 柱 关 节 突 间 关 节 滑 膜 等 软 组 织 发 生 病 变 时, 则 可 发 生 腰 痛, 临 床 上 统 称 软 组 织 性 腰 痛 ( 劳 损 性 腰 痛 ) 引 起 腰 部 软 组 织 疼 痛 的 原 因 很 多, 也 很 复 杂, 临 床 上 最 常 见 的 是 以 局 部 疾 患 ( 外 伤 扭 伤 劳 损 退 行 性 病 变 炎 症 等 ) 及 体 位 姿 势 不 良 为 主 另 外, 远 处 非 腰 部 组 织 的 疾 患 也 可 导 致 腰 部 软 组 织 疼 痛, 如 腹 腔 肿 瘤 内 脏 疾 患 代 谢 病 心 血 管 病 与 急 性 传 染 病 等 二 脊 柱 区 肌 肉 及 功 能 分 析 脊 柱 区 肌 肉 由 背 肌 和 部 分 腹 肌 组 成 ( 图 14-2) ( 一 ) 脊 柱 区 肌 肉 的 层 次 脊 柱 区 肌 肉 分 浅 层 和 深 层 肌 浅 层 肌 由 浅 至 深 大 致 分 为 2 层 : 第 1 层 有 背 阔 肌 斜 方 肌 和 腹 外 斜 肌 后 部 ; 第 2 层 有 夹 肌 肩 胛 提 肌 菱 形 肌 上 后 锯 肌 下 后 锯 肌 和 腹 内 斜 肌 后 部 ; 深 层 肌 又 分 为 3 层 : 第 1 层 有 夹 肌 ( 头 夹 肌 和 项 夹 肌 ) 竖 脊 肌 ( 髂 肋 肌 最 长 肌 和 棘 肌 ) 和 腹 横 肌 后 部 ; 第 2 层 有 横 突 棘 肌 ( 半 棘 肌 多 裂 肌 和 回 旋 肌 ); 第 3 层 有 枕 下 肌 ( 头 前 直 肌 头 外 侧 直 肌 头 后 大 直 肌 头 后 小 直 肌 头 下 斜 肌 和 头 上 斜 肌 ) 横 突 间 肌 和 棘 间 肌 等 1. 背 阔 肌 latissimus dorsi 是 位 于 胸 背 区 下 部 和 腰 区 浅 层 宽 大 的 扁 肌, 由 胸 背 神 经 支 配 起 自 下 部 胸 椎 全 部 腰 椎 棘 突 骶 中 嵴 和 髂 嵴, 止 于 肱 骨 小 结 节 嵴, 使 肩 关 节 后 伸 旋 内 和 内 收 其 血 液 供 应 主 要 来 自 胸 背 动 脉 肋 间 后 动 脉 和 腰 动 脉 的 分 支 以 肩 胛 线 为 界, 线 的 外 侧 主 要 由 胸 背 动 脉 的 分 支 供 血, 线 的 内 侧 则 由 节 段 性 的 肋 间 后 动 脉 和 腰 动 脉 供 血 2. 斜 方 肌 trapezius 是 位 于 项 区 和 胸 背 区 上 部 的 扁 肌, 宽 大 且 血 供 丰 富, 由 副 神 经 支 配 血 液 供 应 主 要 来 自 颈 浅 动 脉 和 肩 胛 背 动 脉, 其 次 来 自 枕 动 脉 和 肋 间 后 动 脉 此 肌 可 供 肌 瓣 或 肌 皮 瓣 移 植 3. 竖 脊 肌 erector spinae 是 背 肌 中 最 长 最 大 的 肌, 纵 列 于 脊 柱 全 部 棘 突 两 侧 的 沟 内 下 起 自 骶 骨 背 面 骶 结 节 韧 带 腰 椎 棘 突 和 骼 嵴 后 部 腰 背 筋 膜, 向 上 分 3 群 肌 束 沿 途 止 于 椎 骨 肋 骨 的 横 突 和 棘 突, 并 达 枕 骨 和 颞 骨 乳 突 一 侧 竖 脊 肌 收 缩, 使 脊 柱 向 同 侧 屈 ; 两 侧 同 时 收 缩, 使 脊 柱 后 伸, 竖 直 躯 干 竖 脊 肌 深 部 为 短 肌, 有 明 显 的 节 段 性, 连 于 相 邻 两 个 椎 骨 或 数 个 椎 骨 间, 加 强 椎 骨 间 的 连 结 和 脊 柱 运 动 的 灵 活 性 由 脊 神 经 后 支 支 配 在 腰 区, 该 肌 两 侧 有 腰 上 三 角 和 腰 下 三 角 ( 图 14-4) 图 14-4 腰 上 三 角 和 腰 下 三 角 4. 夹 肌 和 半 棘 肌 位 于 斜 方 肌 深 面 半 棘 肌 在 颈 椎 棘 突 的 两 侧, 夹 肌 在 半 棘 肌 的 后 外 方 两 肌 上 部 的 深 面 为 枕 下 三 角 ( 图 14-5) 图 14-5 枕 下 三 角 3

4 5. 上 下 后 锯 肌 上 后 锯 肌 起 自 第 6~7 颈 椎 和 第 1~2 胸 椎 棘 突, 止 于 第 2~5 肋 骨 的 肋 角 外 侧 面 ; 下 后 锯 肌 起 自 第 11~12 胸 椎 第 1~2 腰 椎 棘 突, 止 于 第 9~12 肋 骨 外 侧 面 两 肌 分 别 有 上 提 肋 骨 助 吸 气 和 下 降 肋 骨 助 呼 气 之 作 用 其 他 肌 肉 见 颈 肌 和 腹 肌 节 ( 二 ) 脊 柱 区 肌 肉 的 功 能 分 析 脊 柱 区 肌 肉 数 目 众 多, 且 呈 分 层 排 列 从 脊 柱 区 肌 肉 的 配 布 上 看 可 分 为 3 类 : 一 类 为 背 部 上 肢 肌, 起 于 项 背 部, 止 于 上 肢 带 骨 或 肱 骨, 参 与 上 肢 的 运 动, 当 上 肢 固 定 时, 则 可 运 动 躯 干 ; 另 一 类 为 背 部 肋 骨 肌, 起 于 背 部, 止 于 肋 骨, 参 与 呼 吸 运 动 ; 第 3 类 为 项 背 部 固 有 肌 这 3 类 肌 肉 的 位 置 也 依 次 由 浅 向 深 分 为 浅 层 的 背 部 上 肢 肌 的 斜 方 肌 ( 上 ) 和 背 阔 肌 ( 下 ) 及 在 项 部 的 头 颈 夹 肌 和 属 于 背 部 上 肢 肌 的 提 肩 胛 肌 和 菱 形 肌 在 背 部 为 上 后 锯 肌 和 下 后 锯 肌, 属 于 背 部 肋 骨 肌 ; 深 层 的 为 背 部 固 有 肌 - 竖 脊 肌 及 在 项 部 位 于 环 椎 枢 锥 和 枕 骨 之 间 的 椎 枕 肌, 为 运 动 环 枕 环 枢 关 节 的 肌 肉 一 般 来 说, 构 成 脊 柱 区 浅 层 肌 群 的 主 要 为 阔 肌 ; 深 层 肌 群 主 要 位 于 棘 突 两 侧 的 脊 柱 沟 内, 有 夹 肌 和 节 段 性 较 明 显 的 短 肌, 能 运 动 相 邻 的 椎 骨 和 加 强 椎 骨 间 的 连 结 这 些 肌 肉 均 直 接 作 用 于 脊 柱 引 起 不 同 的 运 动 形 式 躯 干 肌 功 能 小 结 (1) 屈 脊 柱 ( 躯 干 ) 的 肌 肉 主 要 有 腹 直 肌 腹 内 外 斜 肌 和 髂 腰 肌 ;(2) 伸 脊 柱 ( 躯 干 ) 的 肌 肉 主 要 有 竖 脊 肌 斜 方 肌 和 臀 大 肌 ;(3) 侧 屈 脊 柱 ( 躯 干 ) 的 肌 肉 主 要 有 同 侧 的 腹 直 肌, 腹 内 外 斜 肌 和 竖 脊 肌 ;(4) 回 旋 脊 柱 ( 躯 干 ) 的 肌 肉 主 要 有 同 侧 的 腹 内 斜 肌 和 对 侧 的 腹 外 斜 肌 第 三 节 脊 柱 区 的 三 角 脊 柱 区 各 肌 间 形 成 一 些 相 对 薄 弱 区, 为 项 背 部 的 局 部 特 区 一 枕 下 三 角 枕 下 三 角 suboccipital triangle 位 于 枕 下 项 区 上 部 深 层, 是 由 枕 下 肌 围 成 的 三 角 ( 图 14-5) 其 内 上 界 为 头 后 大 直 肌, 外 上 界 为 头 上 斜 肌, 外 下 界 为 头 下 斜 肌 三 角 的 底 为 寰 枕 后 膜 和 寰 椎 后 弓, 浅 面 借 致 密 结 缔 组 织 与 夹 肌 和 半 棘 肌 相 贴, 枕 大 神 经 行 于 其 间 三 角 内 有 枕 下 神 经 和 椎 动 脉 经 过 椎 动 脉 穿 寰 椎 横 突 孔 后 转 向 内 侧, 行 于 寰 椎 后 弓 上 面 的 椎 动 脉 沟 内, 再 穿 寰 枕 后 膜 进 入 椎 管, 最 后 经 枕 骨 大 孔 入 颅 颈 椎 的 椎 体 钩 骨 质 增 生 头 部 过 分 旋 转 或 枕 下 肌 痉 挛 都 可 压 迫 椎 动 脉, 使 脑 供 血 不 足 枕 下 神 经 是 第 1 颈 神 经 的 后 支, 在 椎 动 脉 与 寰 椎 后 弓 间 穿 出, 行 经 枕 下 三 角, 支 配 枕 下 肌 二 肩 胛 旁 三 角 在 斜 方 肌 的 外 下 方, 肩 胛 骨 下 角 的 内 侧 有 一 肌 间 隙, 临 床 称 肩 胛 旁 三 角 或 听 诊 三 角 其 内 上 界 为 斜 方 肌 的 外 下 缘, 外 侧 界 为 肩 胛 骨 脊 柱 缘, 下 界 为 背 阔 肌 上 缘, 三 角 的 底 为 薄 层 脂 肪 组 织 深 筋 膜 和 第 6 肋 间 隙, 表 面 覆 以 皮 肤 和 浅 筋 膜, 是 背 部 听 诊 呼 吸 音 最 清 楚 的 部 位 ( 图 14-2) 当 肩 胛 骨 向 前 外 移 位 时, 该 三 角 的 范 围 会 扩 大 三 腰 上 三 角 腰 上 三 角 superior lumbar triangle 位 于 背 阔 肌 深 面, 第 12 肋 的 下 方 三 角 的 内 侧 界 为 竖 脊 肌 外 侧 缘, 外 下 界 为 腹 内 斜 肌 后 缘, 上 界 为 第 12 肋 ( 图 14-4) 有 时, 由 于 下 后 锯 肌 在 第 12 肋 的 附 着 处 与 腹 内 斜 肌 后 缘 相 距 较 近, 则 下 后 锯 肌 亦 参 与 构 成 一 个 边, 共 同 围 成 一 个 不 等 四 边 形 的 间 隙 三 角 的 底 为 腹 横 肌 起 始 部 的 腱 膜, 腱 膜 深 面 有 3 条 与 第 12 肋 平 行 排 列 的 神 经 自 上 而 下 为 肋 下 神 经 髂 腹 下 神 经 和 髂 腹 股 沟 神 经 腱 膜 的 前 方 有 肾 和 腰 方 肌 肾 手 术 的 腹 膜 外 人 路 必 经 此 三 角 当 切 开 腱 膜 时, 应 注 意 保 护 上 述 3 神 经 第 12 肋 前 方 与 胸 膜 腔 相 邻, 为 扩 大 手 术 野, 常 需 切 断 腰 肋 韧 带, 将 第 12 肋 上 提, 此 时, 应 注 意 保 护 胸 膜, 以 免 损 伤 造 成 气 胸 肾 周 围 脓 肿 时, 可 在 此 处 切 开 引 流 4

5 四 腰 下 三 角 腰 下 三 角 inferior lumbar triangle 位 于 腰 区 下 部, 腰 上 三 角 的 外 下 方 ( 图 14-4) 由 髂 嵴 腹 外 斜 肌 后 缘 和 背 阔 肌 前 下 缘 围 成 三 角 的 底 为 腹 内 斜 肌, 表 面 仅 覆 以 皮 肤 和 浅 筋 膜 腰 上 下 三 角 均 是 腹 后 壁 的 薄 弱 区 之 一, 腹 腔 器 官 可 经 此 三 角 向 后 突 出, 形 成 腰 疝 在 右 侧, 腰 上 三 角 前 方 与 阑 尾 和 盲 肠 相 对 应, 故 盲 肠 后 位 阑 尾 炎 时, 此 三 角 区 会 有 明 显 压 痛 腰 区 深 部 脓 肿 也 可 经 腰 下 三 角 出 现 于 皮 下 第 四 节 脊 柱 区 深 层 血 管 和 神 经 一 动 脉 项 区 主 要 由 枕 动 脉 颈 浅 动 脉, 肩 胛 背 动 脉 和 椎 动 脉 等 供 血 ; 胸 背 区 由 肋 间 后 动 脉 胸 背 动 脉 和 肩 胛 背 动 脉 等 供 血 ; 腰 区 由 腰 动 脉 和 肋 下 动 脉 等 供 血 ; 骶 尾 区 由 臀 上 下 动 脉 等 供 血 1. 枕 动 脉 occipital artery 起 自 颈 外 动 脉, 向 后 上 经 颞 骨 乳 突 内 面 进 入 项 区, 在 夹 肌 深 面 半 棘 肌 外 侧 缘 处 越 过 枕 下 三 角 分 出 数 支 本 干 继 续 向 上 至 上 项 线 高 度 穿 斜 方 肌 浅 出, 与 枕 大 神 经 伴 行 分 布 至 枕 部 分 支 中 有 一 较 大 的 降 支, 向 下 分 布 至 项 区 诸 肌, 并 与 椎 动 脉 肩 胛 背 动 脉 等 分 支 吻 合, 形 成 动 脉 网 2. 肩 胛 背 动 脉 dorsal scapular artery 起 自 锁 骨 下 动 脉, 向 外 侧 穿 过 或 越 过 臂 丛, 经 中 斜 角 肌 前 方 至 肩 胛 提 肌 深 面, 与 同 名 神 经 伴 行 转 向 内 下, 在 菱 形 肌 深 面 下 行, 分 布 至 背 肌 和 肩 带 肌, 并 参 与 形 成 肩 胛 动 脉 网 有 时 肩 胛 背 动 脉 与 颈 浅 动 脉 共 干 起 自 甲 状 颈 干, 称 颈 横 动 脉, 颈 浅 动 脉 即 颈 横 动 脉 的 浅 支, 肩 胛 背 动 脉 即 其 深 支 3. 椎 动 脉 vertebral artery 起 自 锁 骨 下 动 脉 第 一 段, 沿 前 斜 角 肌 内 侧 上 行, 穿 第 6~ 1 颈 椎 横 突 孔, 继 而 经 枕 下 三 角 入 颅 按 其 行 程 可 分 为 4 段 : 第 一 段 自 起 始 处 至 穿 第 6 颈 椎 横 突 孔 以 前 ; 第 二 段 穿 经 上 6 个 颈 椎 横 突 孔 ; 第 三 段 经 枕 下 三 角 入 颅 ; 第 四 段 为 颅 内 段 椎 动 脉 旁 有 丰 富 的 交 感 神 经 丛 当 颈 椎 骨 质 增 生 导 致 第 二 段 椎 动 脉 受 压 时, 可 引 起 颅 内 供 血 不 足, 即 所 谓 椎 动 脉 型 颈 椎 病 椎 动 脉 周 围 有 静 脉 丛, 向 下 汇 成 椎 静 脉 二 静 脉 脊 柱 区 的 深 部 静 脉 与 动 脉 伴 行 项 区 的 静 脉 汇 入 椎 静 脉 颈 内 静 脉 或 锁 骨 下 静 脉 胸 背 区 者 经 肋 间 后 静 脉 汇 入 奇 静 脉, 部 分 汇 入 锁 骨 下 静 脉 或 腋 静 脉 腰 区 者 经 腰 静 脉 汇 入 下 腔 静 脉 骶 尾 区 者 经 臀 区 的 静 脉 汇 入 髂 内 静 脉 脊 柱 区 的 深 静 脉 可 通 过 椎 静 脉 丛, 广 泛 与 椎 管 内 外 颅 内 以 及 盆 部 等 处 的 深 部 静 脉 相 交 通 三 神 经 脊 柱 区 的 神 经 主 要 来 自 31 对 脊 神 经 后 支 副 神 经 胸 背 神 经 和 肩 胛 背 神 经 ( 一 ) 脊 神 经 后 支 1. 行 程 腰 神 经 后 支 分 出 后 向 后 行, 经 骨 纤 维 孔 至 横 突 间 肌 内 侧 缘 分 为 内 侧 支 ( 后 内 侧 支 ) 和 外 侧 支 ( 后 外 侧 支 ) 后 内 侧 支 在 下 位 椎 骨 上 关 节 突 根 部 的 外 侧 斜 向 后 下, 经 骨 纤 维 管 至 椎 弓 板 后 面 转 向 下 行, 分 布 至 背 深 肌 和 脊 柱 的 关 节 突 关 节 等 第 5 腰 神 经 后 内 侧 支 经 腰 椎 下 关 节 突 的 下 方, 向 内 下 行 ; 后 外 侧 支 在 下 位 横 突 背 面 进 入 竖 脊 肌, 然 后 在 肌 的 不 同 部 位 穿 胸 腰 筋 膜 浅 出, 斜 向 外 下 行 第 1~3 腰 神 经 的 后 外 侧 支 参 与 组 成 臀 上 皮 神 经, 跨 越 髂 嵴 后 部 达 臀 区 上 部, 有 时 由 于 外 伤 等 因 素, 可 引 起 腰 腿 痛 腰 部 横 突 间 韧 带 较 发 达, 呈 膜 状, 内 下 方 有 腰 神 经 后 支 通 过 该 韧 带 增 生 肥 厚 时, 可 压 迫 该 神 经, 是 腰 腿 痛 常 见 的 椎 管 外 病 因 之 一 2. 分 布 脊 神 经 后 支 自 椎 间 孔 处 由 脊 神 经 分 出 后, 绕 上 关 节 突 外 侧 向 后 行, 至 相 邻 横 突 间 分 为 内 侧 支 ( 后 内 侧 支 ) 和 外 侧 支 ( 后 外 侧 支 ) 颈 神 经 后 支 分 布 至 项 区 皮 肤 和 深 层 肌 ; 胸 5

6 神 经 后 支 分 布 至 胸 背 区 皮 肤 和 深 层 肌 ; 腰 神 经 后 支 分 布 至 腰 区 臀 区 的 皮 肤 和 深 层 肌 ; 骶 尾 神 经 后 支 分 布 至 骶 骨 背 面 和 臀 区 的 皮 肤 脊 神 经 后 支 呈 明 显 的 节 段 性 分 布, 故 手 术 中 横 断 背 部 深 肌 时, 不 会 引 起 肌 肉 瘫 痪 腰 神 经 后 支 的 损 伤 较 为 多 见, 是 导 致 腰 腿 痛 的 常 见 原 因 之 一, 这 与 该 神 经 行 程 中 所 经 过 的 结 构 有 关 3. 骨 纤 维 孔 又 称 脊 神 经 后 支 骨 纤 维 孔 ( 图 14-6) 该 孔 位 于 椎 间 孔 的 后 外 方, 开 口 向 后, 与 椎 间 孔 的 方 向 垂 直 其 上 外 侧 界 为 横 突 间 韧 带 的 内 侧 缘, 下 界 为 下 位 椎 骨 横 突 的 上 缘, 内 侧 界 为 下 位 椎 骨 上 关 节 突 的 外 侧 缘 骨 纤 维 孔 的 体 表 投 影 相 当 于 同 序 数 腰 椎 棘 突 外 侧 的 下 述 两 点 的 连 线 上 : 上 位 点 在 第 1 腰 椎 平 面 后 正 中 线 外 侧 2.3cm, 下 位 点 在 第 5 腰 椎 平 面 后 正 中 线 外 侧 3.2cm 骨 纤 维 孔 内 有 腰 神 经 后 支 通 过 图 14-6 脊 神 经 后 支 及 其 分 支 4. 骨 纤 维 管 又 称 腰 神 经 后 内 侧 支 骨 纤 维 管 ( 图 14-7) 该 管 位 于 腰 椎 乳 突 与 副 突 间 的 骨 沟 处, 自 外 上 斜 向 内 下, 由 前 后 上 下 四 壁 构 成 前 壁 为 乳 突 副 突 间 沟, 后 壁 为 上 关 节 突 副 突 韧 带, 上 壁 为 乳 突, 下 壁 为 副 突 管 的 前 上 下 壁 为 骨 质, 后 壁 为 韧 带, 故 称 为 骨 纤 维 管 但 有 时 后 壁 韧 带 骨 化, 则 形 成 完 全 的 骨 管 骨 纤 维 管 的 体 表 投 影 在 同 序 数 腰 椎 棘 突 下 外 方 的 两 点 连 线 上 : 上 位 点 在 第 1 腰 椎 平 面 后 正 中 线 外 侧 约 2.1cm, 下 位 点 在 第 5 腰 椎 平 面 后 正 中 线 外 侧 约 2.5cm 骨 纤 维 管 内 有 腰 神 经 后 内 侧 支 通 过 图 14-7 骨 纤 维 孔 管 和 脊 神 经 后 支 腰 神 经 后 支 及 其 分 出 的 后 内 侧 支 和 后 外 侧 支 在 各 自 的 行 程 中, 都 分 别 经 过 骨 纤 维 孔 骨 纤 维 管 或 穿 胸 腰 筋 膜 裂 隙 在 正 常 情 况 下, 这 些 孔 管 或 裂 隙 有 保 护 通 过 其 内 的 血 管 和 神 经 的 作 用, 但 由 于 孔 道 细 小, 周 围 结 构 坚 韧 而 缺 乏 弹 性, 且 腰 部 活 动 度 大, 故 在 病 理 情 况 下, 这 些 孔 道 会 变 形 变 窄, 压 迫 通 过 的 血 管 和 神 经, 而 导 致 腰 腿 痛 ( 二 ) 副 神 经 胸 背 神 经 和 肩 胛 背 神 经 1. 副 神 经 accessory nerve 自 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 中 上 1/3 交 点 处 斜 向 外 下, 经 枕 三 角 至 斜 方 肌 前 缘 中 下 1/3 交 点 处 ( 或 斜 方 肌 前 缘 附 着 锁 骨 处 以 上 2 横 指 ) 深 面 进 入 该 肌, 分 支 支 配 胸 锁 乳 突 肌 和 斜 方 肌 2. 胸 背 神 经 thoracodorsal nerve 起 自 臂 丛 后 束, 与 同 名 动 脉 伴 行, 沿 肩 胛 骨 外 侧 缘 下 行, 支 配 背 阔 肌 3. 肩 胛 背 神 经 dorsal scapular nerve 起 自 臂 丛 锁 骨 上 部, 穿 中 斜 角 肌 斜 向 外 下 至 肩 胛 提 肌 深 面, 再 沿 肩 胛 骨 内 侧 缘 下 行, 与 肩 胛 背 动 脉 伴 行, 支 配 肩 胛 提 肌 和 菱 形 肌 第 五 节 椎 管 及 其 内 容 物 一 椎 管 椎 管 vertebral canal 是 由 游 离 椎 骨 的 椎 孔 和 骶 骨 的 骶 管 与 椎 骨 之 间 的 骨 连 结 共 同 连 成 的 骨 纤 维 性 管 道, 上 通 过 枕 骨 大 孔 与 颅 腔 相 通, 下 达 骶 管 裂 孔 而 终 其 内 容 物 有 脊 髓 脊 髓 被 膜 脊 神 经 根 血 管 及 结 缔 组 织 等 ( 一 ) 椎 管 壁 的 构 成 椎 管 是 一 骨 纤 维 性 管 道, 其 前 壁 由 椎 体 后 面 椎 间 盘 后 缘 和 后 纵 韧 带 构 成 ; 后 壁 为 椎 弓 板 黄 韧 带 和 关 节 突 关 节 ; 两 侧 壁 为 椎 弓 根 和 椎 间 孔 椎 管 骶 段 由 融 合 的 骶 椎 椎 孔 连 成, 所 以 是 骨 性 管 道 构 成 椎 管 壁 的 任 何 结 构 发 生 病 变, 如 椎 骨 骨 质 增 生 椎 间 盘 突 出 以 及 黄 韧 带 肥 厚 等 因 素, 均 可 使 椎 管 腔 变 形 或 变 狭 窄, 压 迫 其 内 容 物 而 引 起 一 系 列 症 状 1. 寰 枢 关 节 atlantoaxial joint 包 括 寰 枢 外 侧 关 节 和 寰 枢 正 中 关 节 前 者 由 寰 椎 6

7 下 关 节 面 与 枢 椎 上 关 节 面 组 成, 关 节 囊 和 周 围 韧 带 松 弛, 在 一 定 限 度 内 允 许 有 较 大 范 围 的 运 动 ; 后 者 位 于 齿 突 前 后, 前 方 者 由 齿 突 与 前 弓 的 关 节 面 组 成, 后 方 者 为 齿 突 与 寰 椎 横 韧 带 间 的 滑 膜 囊 寰 椎 横 韧 带 张 于 寰 椎 侧 块 的 内 侧 面, 将 寰 椎 的 椎 孔 分 为 前 后 两 部 前 部 容 纳 齿 突, 后 部 容 纳 脊 髓 及 其 被 膜 寰 椎 横 韧 带 中 部 向 上 向 下 各 发 出 一 纵 行 纤 维 束, 分 别 附 着 于 枕 骨 大 孔 的 前 缘 和 枢 椎 体 的 后 面, 纵 横 纤 维 共 同 构 成 寰 椎 十 字 韧 带, 有 限 制 齿 突 后 移 的 作 用 一 旦 寰 椎 十 字 韧 带 损 伤, 齿 突 向 后 移 位, 压 迫 脊 髓, 有 致 命 的 危 险 ( 图 14-8) 图 14-8 寰 椎 十 字 韧 带 ( 后 面 观 ) 2. 钩 椎 关 节 第 3~7 颈 椎 的 椎 体 上 面 侧 缘 有 明 显 向 上 的 嵴 样 突 起, 称 椎 体 钩 uncus of vertebral body; 下 面 侧 缘 的 相 应 部 位 有 呈 斜 坡 样 的 唇 缘, 二 者 共 同 参 与 组 成 钩 椎 关 节 ( 图 14-9) 钩 椎 关 节 又 称 Luschka 关 节, 椎 体 钩 可 限 制 上 一 椎 体 向 两 侧 移 位, 增 加 颈 椎 椎 体 间 的 稳 定 性, 并 防 止 椎 间 盘 向 外 后 方 脱 出 在 正 常 情 况 下, 位 于 下 颈 段 的 第 5~7 颈 椎 的 椎 体 钩 受 力 最 大 椎 体 钩 外 侧 为 椎 动 静 脉 及 其 周 围 的 交 感 神 经 丛, 后 方 有 颈 脊 髓, 后 外 侧 部 参 与 构 成 颈 椎 间 孔 的 前 壁 故 椎 体 钩 发 生 不 同 方 向 的 骨 质 增 生 可 分 别 压 迫 上 述 结 构, 引 起 椎 动 脉 型 脊 髓 型 神 经 根 型 和 混 合 型 等 颈 椎 病 的 不 同 表 现 颈 椎 病 是 一 种 常 见 病, 其 根 源 大 家 公 认 是 颈 椎 间 盘 发 生 退 行 变 性 后, 椎 体 间 松 动, 椎 体 缘 产 生 骨 赘 ( 骨 刺 或 骨 嵴 ), 或 椎 间 盘 破 裂 脱 出 等 压 迫 神 经 根 脊 髓 或 椎 动 脉 而 引 起 的 各 种 症 状 一 般 认 为 椎 间 盘 是 人 体 最 早 最 易 随 年 龄 而 发 生 退 行 改 变 的 组 织, 与 劳 损 和 外 伤 有 重 大 关 系 根 据 颈 椎 病 的 不 同 类 型 可 选 用 非 手 术 治 疗 或 手 术 治 疗 椎 动 脉 行 程 长 而 曲 折, 颈 椎 的 锥 体 钩 骨 质 增 生 头 部 过 分 旋 转 或 枕 下 肌 痉 挛 都 可 压 迫 椎 动 脉 引 起 脑 供 血 不 足 图 14-9 颈 部 钩 椎 关 节 相 邻 颈 椎 椎 弓 根 的 上 下 切 迹 围 成 颈 椎 间 孔, 是 骨 纤 维 性 管 道 其 前 内 侧 壁 为 椎 体 钩 椎 间 盘 和 椎 体 的 下 部, 后 外 侧 壁 为 颈 部 椎 间 关 节 突 关 节 颈 椎 的 椎 体 钩 横 突 和 关 节 突 构 成 一 复 合 体, 有 颈 脊 神 经 和 椎 动 脉 等 在 此 通 过 复 合 体 的 任 何 组 成 结 构 的 病 变 均 可 压 迫 颈 脊 神 经 和 血 管 颈 椎 横 突 根 部 有 横 突 孔, 孔 内 有 椎 动 静 脉 和 交 感 神 经 丛 ( 图 14-10) 横 突 末 端 分 为 横 突 前 后 结 节, 结 节 间 有 颈 脊 神 经 前 支 通 过 第 6 颈 椎 前 结 节 前 方 有 颈 总 动 脉 前 结 节 是 肋 骨 的 遗 迹, 有 时 第 7 颈 椎 前 结 节 长 而 肥 大, 形 成 颈 肋, 可 伸 达 斜 角 肌 间 隙 或 第 1 肋 上 面, 压 迫 臂 丛 锁 骨 下 动 脉 和 锁 骨 下 静 脉, 产 生 严 重 的 临 床 症 状 图 颈 椎 间 孔 及 脊 神 经 分 支 3. 关 节 突 关 节 zygapophyseal joints 由 相 邻 上 下 关 节 突 的 关 节 面 组 成, 也 称 椎 间 关 节, 为 平 面 关 节, 只 能 作 轻 微 滑 动 其 关 节 囊 松 紧 不 一, 颈 部 松 弛 易 于 脱 位, 胸 部 较 紧 张, 腰 部 又 紧 又 厚 前 方 有 黄 韧 带, 后 方 有 棘 间 韧 带 加 强 关 节 突 关 节 参 与 构 成 椎 管 和 椎 间 孔 的 后 壁, 前 方 与 脊 髓 和 脊 神 经 相 邻, 关 节 突 关 节 的 退 变 可 压 迫 脊 髓 或 脊 神 经 根 关 节 突 关 节 由 脊 神 经 后 支 分 支 支 配, 神 经 受 压 或 被 牵 拉 损 伤, 也 可 引 起 腰 背 痛 关 节 突 关 节 在 维 持 脊 柱 稳 定 性 和 运 动 方 面 起 重 要 作 用, 椎 管 手 术 时 应 尽 量 保 存 或 植 骨 融 合 4. 后 纵 韧 带 posterior longitudinal ligament 位 于 椎 体 和 椎 间 盘 后 方 正 中 线, 上 自 枢 椎 下 至 骶 骨 窄 细 而 坚 韧, 与 椎 体 上 下 缘 和 椎 间 盘 纤 维 环 连 结 紧 密, 而 在 椎 体 后 面 7

8 的 中 部 附 着 较 松, 它 跨 过 椎 骨 的 后 面, 骨 表 面 凹 陷 使 血 管 结 构 得 以 进 出 该 韧 带 有 防 止 椎 间 盘 向 后 突 出 和 限 制 脊 柱 过 度 前 屈 的 作 用 由 于 此 韧 带 窄 细, 椎 间 盘 纤 维 环 的 后 外 侧 部 又 相 对 较 为 薄 弱, 故 后 外 侧 是 椎 间 盘 突 出 的 好 发 部 位 有 时 后 纵 韧 带 可 骨 化 肥 厚, 向 后 压 迫 脊 髓 5. 椎 间 盘 随 年 龄 的 增 长, 椎 间 盘 易 发 生 退 行 性 变, 过 度 负 重 或 剧 烈 运 动 可 导 致 纤 维 环 破 裂, 髓 核 脱 出, 称 椎 间 盘 突 出 症, 以 第 4~5 腰 椎 间 者 多 见 由 于 椎 间 盘 前 方 有 宽 的 前 纵 韧 带, 后 方 中 部 有 窄 的 后 纵 韧 带 加 强, 后 外 侧 薄 弱 并 对 向 椎 间 孔, 因 此 髓 核 常 向 后 外 侧 脱 出, 压 迫 脊 神 经 颈 椎 间 盘 的 后 外 方 有 椎 体 钩 加 固, 胸 段 脊 柱 活 动 幅 度 小, 故 颈 胸 段 的 椎 间 盘 突 出 症 较 腰 段 少 见 腰 椎 间 盘 突 出 症 是 骨 科 的 常 见 病 和 多 发 病, 是 腰 腿 痛 最 常 见 的 原 因 一 般 认 为 腰 椎 间 盘 突 出 症 是 在 椎 间 盘 退 变 的 基 础 上 发 生 的, 而 外 伤 则 常 为 其 发 病 的 重 要 原 因 变 性 的 髓 核 组 织 由 纤 维 环 薄 弱 处 或 破 裂 处 突 出, 纤 维 环 损 伤 本 身 可 引 起 腰 痛, 而 突 出 物 压 迫 神 经 根 或 马 尾 神 经, 引 起 放 射 性 痛, 故 有 腰 痛 和 放 射 性 下 肢 痛, 以 及 神 经 功 能 损 害 的 症 状 和 体 征 6. 黄 韧 带 ligamenta flava 又 称 弓 间 韧 带, 是 连 于 相 邻 两 椎 弓 板 之 间 的 节 段 性 主 要 由 弹 性 纤 维 组 成 的 弹 性 结 缔 组 织 黄 韧 带 向 前 外 侧 延 伸 至 关 节 突 关 节 内 侧, 加 固 关 节 囊, 其 外 侧 参 与 围 成 椎 管 的 后 壁 和 神 经 根 管 的 后 外 侧 壁 黄 韧 带 厚 度 和 宽 度 在 脊 柱 的 不 同 部 位 有 所 差 异 : 颈 段 薄 而 宽, 胸 段 窄 而 稍 厚, 腰 段 最 厚 腰 穿 或 硬 膜 外 麻 醉, 需 穿 经 此 韧 带 才 达 椎 管 随 年 龄 增 长, 黄 韧 带 可 出 现 退 变, 增 生 肥 厚, 以 腰 段 为 多 见, 常 可 导 致 腰 椎 椎 管 狭 窄, 压 迫 马 尾 和 腰 脊 神 经 根, 引 起 腰 腿 痛 黄 韧 带 正 常 厚 度 2~4mm, 腰 骶 部 稍 厚 3~5mm 在 水 平 断 面 上, 黄 韧 带 位 于 椎 板 内 侧, 呈 V 形, 在 CT 扫 描 图 像 上,CT 值 与 肌 肉 相 似, 在 MRI 图 像 上, 其 信 号 强 度 与 周 围 脂 肪 的 信 号 易 于 区 别 ( 二 ) 椎 管 腔 横 断 面 形 态 1. 椎 管 腔 的 形 态 在 横 断 面 观, 各 段 椎 管 的 形 态 和 大 小 不 完 全 相 同 颈 段 上 部 近 枕 骨 大 孔 处 近 似 圆 形, 往 下 逐 渐 演 变 为 三 角 形, 矢 径 短, 横 径 长 ; 胸 段 大 致 呈 椭 圆 形 : 腰 段 上 中 部 由 椭 圆 形 逐 渐 演 变 为 三 角 形 ; 腰 段 下 部 椎 管 的 外 侧 部 逐 渐 出 现 侧 隐 窝, 使 椎 管 呈 三 叶 形 ; 骶 段 呈 扁 三 角 形 2. 侧 隐 窝 是 椎 管 两 侧 的 延 伸 部, 其 内 有 从 硬 膜 囊 穿 出 的 神 经 根 通 过, 并 向 外 进 入 椎 间 孔 腰 椎 有 无 侧 隐 窝 及 侧 隐 窝 的 深 浅, 与 椎 管 的 形 态 有 关 腰 1 椎 孔 以 椭 圆 形 为 主, 基 本 无 侧 隐 窝 ; 腰 2 3 椎 孔 以 三 角 形 为 主, 大 部 有 不 明 显 的 侧 隐 窝 ; 腰 4 5 椎 孔 以 三 叶 草 形 为 主, 大 部 有 明 显 的 侧 隐 窝 由 于 腰 脊 神 经 根 走 行 于 侧 隐 窝 内, 故 腰 椎 间 盘 突 出 关 节 突 关 节 退 变 和 椎 体 后 缘 骨 质 增 生 等 引 起 侧 隐 窝 狭 窄 的 因 素, 均 可 压 迫 腰 脊 神 经, 造 成 腰 腿 痛 椎 管 以 第 4~6 胸 椎 最 为 狭 小, 颈 段 以 第 7 颈 椎 腰 段 以 第 4 腰 椎 较 小 腰 椎 管 狭 窄 症 腰 椎 管 因 骨 性 或 纤 维 性 增 生 移 位 导 致 一 个 或 多 个 平 面 管 腔 狭 窄, 压 迫 马 尾 或 神 经 根 而 产 生 临 床 症 状 者 为 椎 管 狭 窄 症 按 狭 窄 发 生 部 位 可 分 为 中 央 椎 管 狭 窄 侧 隐 窝 狭 窄 神 经 根 管 狭 窄 及 混 合 性 狭 窄 四 类, 其 临 床 表 现 和 治 疗 方 法 不 尽 相 同 引 起 椎 管 狭 窄 的 因 素 是 多 方 面 的, 最 主 要 的 有 椎 体 后 缘 骨 质 增 生, 后 纵 韧 带 肥 厚 骨 化, 椎 间 盘 后 突, 关 节 突 肥 大 增 生, 椎 弓 根 缩 短 或 内 聚, 黄 韧 带 和 椎 板 增 厚 二 脊 膜 腔 椎 管 内 容 有 脊 髓 及 其 被 膜 等 结 构 脊 髓 上 端 平 枕 骨 大 孔 连 于 脑, 下 端 终 于 第 1 腰 椎 下 缘 ( 小 儿 平 第 3 腰 椎 ), 向 下 以 终 丝 附 于 尾 骨 背 面 脊 髓 表 面 被 覆 三 层 被 膜, 由 外 向 内 为 硬 脊 膜 脊 髓 蛛 网 膜 和 软 脊 膜 ( 图 14-11) 各 层 膜 间 及 硬 脊 膜 与 椎 管 骨 膜 间 均 存 在 腔 隙, 由 外 8

9 向 内 依 次 有 硬 膜 外 隙 硬 膜 下 隙 和 蛛 网 膜 下 隙 图 脊 髓 被 膜 和 脊 膜 腔 ( 一 ) 行 程 和 分 段 三 脊 神 经 根 脊 神 经 根 丝 离 开 脊 髓 后, 即 横 行 或 斜 行 于 蛛 网 膜 下 隙, 汇 成 脊 神 经 前 根 和 后 根, 穿 蛛 网 膜 囊 和 硬 脊 膜 囊, 行 于 硬 膜 外 隙 中 脊 神 经 根 在 硬 脊 膜 囊 以 内 的 一 段, 为 蛛 网 膜 下 隙 段 ; 穿 出 硬 脊 膜 囊 的 一 段, 为 硬 膜 外 段 ( 二 ) 与 脊 髓 被 膜 的 关 系 脊 神 经 根 离 开 脊 髓 时 被 覆 以 软 脊 膜, 当 穿 脊 髓 蛛 网 膜 和 硬 脊 膜 时, 带 出 此 二 膜, 形 成 蛛 网 膜 鞘 和 硬 脊 膜 鞘 此 三 层 被 膜 向 外 达 椎 间 孔 处, 逐 渐 与 脊 神 经 外 膜 神 经 束 膜 和 神 经 内 膜 相 延 续 蛛 网 膜 下 隙 可 在 神 经 根 周 围 向 外 侧 延 伸, 至 脊 神 经 节 近 端 附 近, 一 般 即 逐 步 封 闭 消 失 有 时 可 继 续 沿 神 经 根 延 伸, 如 果 此 时 进 行 脊 柱 旁 注 射, 药 液 就 可 能 由 此 进 入 蛛 网 膜 下 隙 的 脑 脊 液 内 ( 三 ) 与 椎 间 孔 和 椎 间 盘 的 关 系 脊 神 经 根 的 硬 膜 外 段 较 短, 借 硬 脊 膜 鞘 紧 密 连 于 椎 间 孔 周 围, 以 固 定 硬 脊 膜 囊 和 保 护 鞘 内 的 神 经 根 不 受 牵 拉 此 段 在 椎 间 孔 处 最 易 受 压 椎 间 孔 的 上 下 壁 为 椎 弓 根 上 下 切 迹, 前 壁 为 椎 间 盘 和 椎 体, 后 壁 为 关 节 突 关 节 和 黄 韧 带 颈 部 的 椎 间 孔 呈 水 平 位, 较 长, 约 1. 2cm; 下 腰 部 的 脊 神 经 根 需 先 在 椎 管 的 侧 隐 窝 内 斜 向 下 方 走 行 一 段 距 离 后, 才 紧 贴 椎 间 孔 的 上 半 出 孔 ( 图 14-12) 所 以, 临 床 上 有 时 将 包 括 椎 间 孔 在 内 的 脊 神 经 根 的 通 道 称 为 椎 间 管 或 神 经 根 管 椎 间 盘 向 后 外 侧 突 出 黄 韧 带 肥 厚 和 椎 体 边 缘 及 关 节 突 骨 质 增 生 是 压 迫 脊 神 经 根 的 最 常 见 原 因, 临 床 手 术 减 压 主 要 针 对 这 些 因 素 腰 椎 管 因 骨 性 或 纤 维 性 增 生 移 位 导 致 一 个 或 多 个 平 面 管 腔 狭 窄, 压 迫 马 尾 或 神 经 根 而 产 生 临 床 症 状 者 为 椎 管 狭 窄 症 引 起 椎 管 狭 窄 的 因 素 是 多 方 面 的, 最 主 要 的 有 椎 体 后 缘 骨 质 增 生, 后 纵 韧 带 肥 厚 骨 化, 椎 间 盘 后 突, 关 节 突 肥 大 增 生, 椎 弓 根 缩 短 或 内 聚, 黄 韧 带 和 椎 板 增 厚 其 临 床 表 现 和 治 疗 方 法 不 尽 相 同 图 腰 椎 管 侧 隐 窝 狭 窄 压 迫 神 经 根 椎 间 盘 突 出 时, 为 了 减 轻 受 压 脊 神 经 根 的 刺 激, 患 者 常 常 处 于 强 迫 的 脊 柱 侧 凸 体 位 此 时, 脊 柱 侧 凸 的 方 向, 取 决 于 椎 间 盘 突 出 的 部 位 与 受 压 脊 神 经 根 的 关 系 当 椎 间 盘 突 出 从 内 侧 压 迫 脊 神 经 根 时, 脊 柱 将 弯 向 患 侧 ; 如 果 椎 间 盘 突 出 从 外 侧 压 迫 脊 神 经 根 时, 脊 柱 将 可 能 弯 向 健 侧 有 时, 椎 间 盘 突 出 患 者 会 出 现 左 右 交 替 性 脊 柱 侧 凸 现 象, 其 原 因 可 能 是 突 出 椎 间 盘 组 织 的 顶 点 正 巧 压 迫 脊 神 经 根 无 论 脊 柱 侧 凸 弯 向 何 方 后, 均 可 缓 解 突 出 椎 间 盘 对 脊 神 经 根 的 压 迫 四 脊 髓 及 其 血 管 和 窦 椎 神 经 ( 一 ) 脊 髓 见 神 经 系 统 ( 二 ) 动 脉 有 两 个 来 源, 即 起 自 椎 动 脉 的 脊 髓 前 后 动 脉 和 起 自 节 段 性 动 脉 ( 如 肋 间 后 动 脉 等 ) 的 根 动 脉 ( 图 14-13) 图 脊 髓 的 血 管 1. 脊 髓 前 动 脉 anterior spinal artery 起 自 椎 动 脉 颅 内 段, 向 内 下 行 一 小 段 距 离 即 9

10 合 为 一 干, 沿 脊 髓 前 正 中 裂 下 行 至 脊 髓 下 端, 沿 途 发 出 分 支 营 养 脊 髓 灰 质 ( 后 角 后 部 除 外 ) 和 侧 前 索 的 深 部 行 程 中 常 有 狭 窄 甚 至 中 断, 其 供 应 范 围 主 要 是 颈 1~4 节, 颈 5 以 下 则 由 节 段 性 动 脉 加 强 和 营 养 脊 髓 前 动 脉 在 脊 髓 下 端 变 细, 于 脊 髓 圆 锥 高 度 向 侧 方 发 出 圆 锥 吻 合 动 脉, 向 后 与 脊 髓 后 动 脉 吻 合 圆 锥 吻 合 动 脉 在 脊 髓 动 脉 造 影 时 是 确 定 脊 髓 圆 锥 平 面 的 标 志 之 一 2. 脊 髓 后 动 脉 posterior spinal artery 起 自 椎 动 脉 颅 内 段, 斜 向 后 内 下, 沿 脊 髓 后 外 侧 沟 下 行, 有 时 在 下 行 中 两 动 脉 合 为 一 干 走 行 一 段, 沿 途 发 出 分 支, 互 相 吻 合 成 网, 营 养 脊 髓 后 角 的 后 部 和 后 索 3. 根 动 脉 radicular artery 起 自 节 段 性 动 脉 的 脊 支 颈 段 主 要 来 自 椎 动 脉 和 颈 升 动 脉 等, 胸 段 来 自 肋 间 后 动 脉 和 肋 下 动 脉, 腰 段 来 自 腰 动 脉, 骶 尾 段 来 自 骶 外 侧 动 脉 根 动 脉 随 脊 神 经 穿 椎 间 孔 入 椎 管, 分 为 前 后 根 动 脉 和 脊 膜 支 前 根 动 脉 沿 脊 神 经 前 根 至 脊 髓, 发 出 分 支 与 脊 髓 前 动 脉 吻 合, 并 分 出 升 降 支 与 相 邻 的 前 根 动 脉 相 连 前 根 动 脉 主 要 供 应 下 颈 节 以 下 脊 髓 的 腹 侧 2/3 区 域, 其 数 量 不 等, 少 于 后 根 动 脉, 较 多 出 现 在 下 颈 节 上 胸 节 下 胸 节 和 上 腰 节, 其 中 有 两 支 较 粗 大, 称 大 前 根 动 脉, 也 称 Adamkiewicz 动 脉 一 支 出 现 在 颈 5~8 和 胸 1~6 节, 称 颈 膨 大 动 脉, 供 应 颈 1~ 胸 6 节 的 脊 髓 ; 另 一 支 出 现 在 胸 8~12 和 腰 1 节, 以 胸 11 节 为 多 见, 称 腰 骶 膨 大 动 脉, 主 要 营 养 胸 7 节 以 下 的 脊 髓 在 暴 露 肾 动 脉 以 上 的 降 主 动 脉 或 行 肋 间 后 动 脉 起 始 部 的 手 术 时, 应 注 意 保 护 这 些 血 管, 以 免 影 响 脊 髓 的 血 供 在 行 主 动 脉 造 影 时, 如 造 影 剂 进 入 腰 骶 膨 大 动 脉, 可 能 阻 断 该 部 脊 髓 的 血 液 循 环, 有 导 致 截 瘫 的 可 能 后 根 动 脉 沿 脊 神 经 后 根 至 脊 髓, 与 脊 髓 后 动 脉 吻 合, 分 支 营 养 脊 髓 侧 索 的 后 部 在 脊 髓 表 面 有 连 接 脊 髓 前 后 动 脉, 前 后 根 动 脉 和 两 条 脊 髓 后 动 脉 的 环 状 动 脉 血 管, 称 动 脉 冠, 可 发 出 分 支 营 养 脊 髓 的 周 边 部 营 养 脊 髓 的 动 脉 吻 合, 在 胸 4 和 腰 l 节 常 较 缺 乏, 故 此 2 段 脊 髓 为 乏 血 区, 易 发 生 血 液 循 环 障 碍 ( 三 ) 静 脉 脊 髓 表 面 有 6 条 纵 行 静 脉, 行 于 前 正 中 裂 后 正 中 沟 和 前 后 外 侧 沟 内 纵 行 静 脉 之 间 有 许 多 交 通 支 互 相 吻 合, 并 穿 硬 脊 膜 与 椎 内 静 脉 丛 相 交 通 ( 四 ) 窦 椎 神 经 硬 脊 膜 的 神 经 来 自 脊 神 经 的 脊 膜 支, 也 称 窦 椎 神 经 或 Luschka 神 经 窦 椎 神 经 自 脊 神 经 干 发 出 后, 与 来 自 椎 旁 交 感 干 的 交 感 神 经 纤 维 一 起, 经 椎 间 孔 返 回 椎 管 内, 分 布 至 硬 脊 膜 脊 神 经 根 的 外 膜 后 纵 韧 带, 椎 管 内 动 静 脉 表 面 和 椎 骨 骨 膜 等 结 构 窦 椎 神 经 含 有 丰 富 的 感 觉 纤 维 和 交 感 神 经 纤 维 第 六 节 脊 柱 的 生 物 力 学 脊 柱 构 成 人 体 的 一 个 杆 状 支 柱, 不 仅 承 载 体 重 保 护 脊 髓 和 胸 腹 腔 内 脏, 还 参 与 组 成 胸 廓 和 骨 盆, 而 且 还 经 常 作 各 种 类 型 的 运 动 脊 柱 在 3 个 轴 向 做 各 种 复 杂 的 联 合 运 动, 需 要 椎 骨 本 身 的 几 何 形 状, 周 围 肌 和 韧 带 的 共 同 协 调, 维 持 相 对 稳 定 从 生 物 力 学 角 度 看, 脊 柱 只 用 很 少 的 材 料, 合 理 的 配 置, 发 挥 最 大 的 力 学 效 益 一 运 动 节 段 脊 柱 的 功 能 单 元 是 运 动 节 段 ( 功 能 节 段 ), 分 前 后 两 部, 前 部 包 括 相 邻 的 椎 体 及 其 间 的 椎 间 盘 ; 后 部 为 椎 间 关 节 ( 一 ) 前 部 运 动 节 段 1. 椎 体 是 椎 骨 受 力 的 主 体, 各 部 椎 体 形 状 及 大 小 不 等, 其 横 断 面 由 上 向 下 逐 渐 增 大, 显 然 与 负 荷 逐 渐 增 加 有 关 体 重 既 产 生 垂 直 方 向 的 压 应 力, 也 产 生 水 平 方 向 的 拉 应 力, 因 此 椎 体 内 部 就 产 生 了 纵 横 两 种 呈 90 交 叉 排 列 的 骨 小 梁 压 应 力 最 大 的 部 位, 骨 小 梁 呈 垂 直 方 向 走 行, 厚 度 大, 能 传 递 重 力 ; 拉 应 力 最 大 的 部 位, 骨 小 梁 呈 水 平 方 向 走 行, 能 有 效 防 止 10

11 因 负 荷 而 发 生 的 变 形 2. 椎 间 盘 为 一 密 闭 弹 簧 垫, 相 邻 各 层 纤 维 相 互 交 叉 编 织, 髓 核 好 似 被 纤 维 环 密 闭 的 气 囊, 其 内 产 生 的 液 体 静 压 力, 能 均 匀 分 布 至 椎 体 及 整 个 脊 柱 椎 间 盘 退 变 后, 椎 间 隙 变 窄, 这 个 节 段 与 相 邻 节 段 的 活 动 变 少, 活 动 只 能 在 椎 间 关 节 进 行, 结 果 是 椎 体 间 出 现 不 稳 定, 可 发 生 生 滑 脱 椎 间 盘 失 去 功 能 时, 其 相 邻 运 动 节 段 必 然 要 承 担 更 大 的 弯 应 力 和 形 变, 而 产 生 应 力 集 中, 造 成 损 伤 由 于 各 椎 间 盘 的 截 面 由 上 向 下 逐 渐 增 加, 所 以, 椎 间 盘 的 承 载 能 力 由 上 向 下 也 逐 渐 增 加, 椎 间 盘 一 直 处 于 由 重 力 肌 张 力 及 肌 运 动 共 同 产 生 的 压 力 之 下 椎 间 盘 的 强 度 ( 弹 性 模 数 ) 比 椎 体 骨 质 小 100 倍, 当 应 力 低 于 破 坏 骨 质 所 需 要 的 应 力 时, 椎 间 盘 发 生 的 压 应 变 比 椎 体 大 100 倍, 几 乎 所 有 实 际 压 缩 位 移 都 发 生 在 椎 间 盘 上, 只 有 椎 间 盘 的 形 变 达 到 最 大 应 变, 骨 质 才 开 始 破 坏 一 个 运 动 节 段 承 受 低 负 荷 或 中 负 荷 时, 椎 间 盘 因 不 如 骨 质 硬, 首 先 变 形 ; 在 承 受 高 负 荷 时, 椎 体 骨 质 强 度 则 比 椎 间 盘 低 在 轴 向 负 荷 下, 如 纤 维 环 的 弹 性 模 数 限 度 已 超 过 而 纤 维 环 仍 保 持 完 整, 软 骨 板 首 先 受 到 损 害, 发 生 裂 缝, 其 次 是 椎 体, 可 发 生 断 裂 或 塌 陷, 而 髓 核 及 纤 维 环 最 后 才 受 到 损 害 ( 二 ) 后 部 运 动 节 段 脊 柱 运 动 节 段 的 后 部 即 椎 间 关 节 ( 关 节 突 关 节 ), 不 同 部 位 椎 骨 关 节 突 关 节 面 的 方 向 有 很 大 差 异, 决 定 了 椎 间 关 节 的 活 动 度 颈 椎 呈 水 平 位, 可 作 屈 伸 侧 屈 和 旋 转 运 动 ; 胸 椎 冠 状 位, 可 作 旋 转 侧 屈, 少 量 屈 伸 ; 腰 椎 矢 状 位, 可 作 屈 伸 侧 屈, 几 乎 不 能 旋 转 根 据 脊 柱 结 构 特 点 和 杠 杆 原 理, 脊 柱 病 变 多 发 于 活 动 度 较 大 的 节 段 与 比 较 固 定 节 段 的 交 界 处, C2~3 C5~6 T11~L1 及 L4~S1 处 各 种 引 起 脊 柱 过 度 屈 伸 侧 屈 和 旋 转 的 暴 力 可 造 成 脊 柱 不 同 部 位 和 不 同 程 度 的 损 伤 二 脊 柱 曲 度 的 生 物 力 学 脊 柱 的 曲 度 受 姿 势 的 影 响, 并 随 年 龄 体 质 劳 动 和 疾 病 等 条 件 而 改 变 儿 童 站 立 时, 腰 椎 前 凸 增 加, 习 惯 性 姿 势 不 良 可 产 生 特 发 性 脊 柱 侧 凸 身 体 肥 胖 者, 腹 部 前 凸, 腹 壁 肌 因 重 力 影 响 张 力 减 弱, 此 时 腰 背 伸 肌 收 缩 增 强, 导 致 腰 椎 前 凸 增 大, 同 时 椎 间 关 节 相 互 挤 压, 负 荷 增 大, 进 而 破 坏 腰 椎 间 盘 与 椎 间 关 节 间 的 平 衡 脊 柱 各 曲 度 顶 点, 由 于 椎 体 彼 此 移 动 及 旋 转 应 力 较 大, 磨 损 较 多, 老 年 人 易 在 此 处 形 成 椎 体 边 缘 骨 唇 强 直 性 脊 柱 炎 及 老 年 性 骨 质 疏 松 均 可 产 生 驼 背, 胸 段 脊 柱 后 凸 加 大 三 脊 柱 周 围 肌 和 韧 带 的 生 物 力 学 ( 一 ) 脊 柱 周 围 的 肌 脊 柱 周 围 肌 很 多, 启 动 和 控 制 脊 柱 运 动, 增 强 脊 柱 稳 定 性 及 承 受 作 用 于 躯 干 的 外 力 脊 柱 肌 可 分 为 直 接 作 用 于 脊 柱 的 肌 和 间 接 作 用 于 脊 柱 的 肌 脊 柱 肌 运 动 形 式 有 2 种 : 一 种 肌 收 缩 时 肌 缩 短, 要 做 功, 称 等 张 收 缩, 可 使 脊 柱 屈 伸, 或 将 重 物 提 起 ; 另 一 种 收 缩 时, 肌 长 度 不 变, 只 产 生 张 力, 不 做 功, 称 等 长 收 缩, 维 持 直 立 姿 势 或 持 物, 以 对 抗 重 力 直 接 作 用 于 脊 柱 的 肌 中, 最 重 要 的 是 竖 脊 肌 脊 柱 前 后 的 屈 伸 肌 及 两 侧 的 侧 屈 肌 平 时 均 维 持 一 定 的 平 衡, 当 腹 直 肌 收 缩 使 脊 柱 屈 曲 时, 竖 脊 肌 同 时 有 一 定 程 度 收 缩, 二 者 紧 密 配 合, 非 常 协 调 脊 柱 深 层 短 肌 主 要 为 协 调 及 稳 定 各 椎 骨 间 的 运 动, 以 利 整 个 脊 柱 自 下 而 上 顺 序 作 链 状 运 动 ( 二 ) 脊 柱 周 围 的 韧 带 椎 骨 间 由 许 多 长 短 不 等 的 韧 带 相 互 连 接, 作 为 肌 的 后 备, 维 持 肌 肉 静 力 位 置, 补 充 肌 力 不 足, 并 控 制 与 防 止 不 同 方 向 的 过 度 运 动, 调 整 重 心, 加 强 稳 定 韧 带 本 体 感 觉 的 神 经 传 到 中 枢 神 经, 能 反 射 性 引 起 肌 肉 收 缩, 保 持 稳 定, 避 免 脊 柱 损 伤 四 腰 骶 部 的 生 物 力 学 腰 骶 部 位 于 腰 椎 前 凸 与 骶 骨 后 凸 的 连 接 处, 下 部 有 骨 盆 固 定, 恰 好 在 脊 柱 的 活 动 部 位 与 不 活 动 部 位 之 间, 负 荷 最 大 L5~S1 椎 间 关 节 向 前 倾 斜, 屈 伸 范 围 较 大, 又 可 作 少 量 侧 屈 和 11

12 旋 转 腰 骶 部 虽 有 坚 强 的 胸 腰 筋 膜 髂 腰 韧 带 及 腰 骶 韧 带 维 持 稳 定, 但 下 部 腰 椎 的 棘 上 韧 带 很 弱, 甚 至 缺 如 身 体 直 立 时, 重 力 所 产 生 的 脱 位 分 力 有 使 其 向 前 滑 脱 的 趋 势 ( 初 国 良 曲 怀 刚 ) 12