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1 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 编 写 组 2004 年 12 月

2 目 录 前 言 4 第 一 章 艾 滋 病 的 临 床 关 怀 与 国 家 免 费 抗 病 毒 药 物 治 疗 5 一 目 标 5 二 开 展 免 费 抗 病 毒 治 疗 工 作 的 要 求 5 ( 一 ) 开 展 免 费 治 疗 的 基 本 要 求 5 ( 二 ) 开 展 免 费 治 疗 的 其 他 要 求 6 三 关 怀 的 主 要 内 容 7 ( 一 ) 自 愿 咨 询 和 检 测 7 ( 二 ) 临 床 关 怀 7 ( 三 ) 艾 滋 病 预 防 和 健 康 促 进 7 ( 四 ) 社 会 心 理 支 持 和 减 少 歧 视 7 ( 五 ) 宣 传 和 教 育 7 ( 六 ) 衡 量 进 展 情 况 的 指 标 和 系 统 8 四 治 疗 策 略 概 述 8 ( 一 ) 病 人 确 诊 并 纳 入 关 怀 体 系 8 ( 二 ) 纳 入 关 怀 系 统 8 ( 三 )HIV 感 染 分 期 8 ( 四 ) 制 定 随 访 计 划 8 ( 五 ) 提 供 抗 病 毒 治 疗 9 ( 六 ) 监 测 和 支 持 9 ( 七 ) 治 疗 失 败 的 确 定 9 ( 八 ) 关 怀 的 持 续 性 9 第 二 章 入 选 标 准 与 治 疗 准 备 10 一 成 人 及 儿 童 HIV 感 染 的 诊 断 10 ( 一 ) 成 人 和 青 少 年 (14 岁 以 上 ) 10 ( 二 ) 婴 儿 和 儿 童 10 二 医 学 入 选 标 准 10 三 临 床 适 宜 性 11 四 依 从 性 : 病 人 治 疗 前 的 准 备 12 五 实 验 室 诊 断 和 基 线 评 估 13 六 考 虑 推 迟 治 疗 13 第 三 章 抗 病 毒 治 疗 14 一 对 接 受 抗 病 毒 治 疗 病 人 的 关 怀 14 二 标 准 抗 病 毒 治 疗 方 案 14 三 国 家 免 费 提 供 的 抗 病 毒 药 物 15 四 一 线 治 疗 方 案 18 ( 一 ) 未 接 受 过 抗 病 毒 治 疗 病 人 的 一 线 方 案 18 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 1

3 ( 二 ) 接 受 过 抗 病 毒 治 疗 病 人 的 一 线 方 案 18 五 特 殊 人 群 的 抗 病 毒 治 疗 19 ( 一 ) 结 核 与 HIV 混 合 感 染 病 人 的 抗 病 毒 治 疗 19 ( 二 ) 肝 功 异 常 病 人 的 抗 病 毒 治 疗 20 ( 三 ) 孕 妇 及 育 龄 女 性 患 者 的 抗 病 毒 治 疗 21 ( 四 ) 儿 童 的 抗 病 毒 治 疗 22 ( 五 ) 血 友 病 / 艾 滋 病 患 者 的 抗 病 毒 治 疗 25 第 四 章 抗 病 毒 治 疗 的 监 测 26 一 临 床 和 实 验 室 监 测 : 时 间 与 间 隔 26 二 治 疗 效 果 的 监 测 和 记 录 27 第 五 章 抗 病 毒 治 疗 的 副 反 应 及 其 处 理 28 一 抗 病 毒 治 疗 的 副 反 应 及 药 物 调 整 28 二 常 见 毒 副 反 应 及 处 理 30 ( 一 ) 消 化 系 统 反 应 30 ( 二 ) 骨 髓 抑 制 31 ( 三 ) 皮 疹 31 ( 四 ) 肝 毒 性 31 ( 五 ) 周 围 神 经 损 害 32 ( 六 ) 乳 酸 酸 中 毒 33 ( 七 ) 胰 腺 炎 33 ( 八 ) 脂 肪 代 谢 异 常 33 ( 九 ) 免 疫 重 建 综 合 征 34 第 六 章 治 疗 失 败 的 确 定 与 二 线 方 案 35 一 区 分 治 疗 失 败 药 物 副 反 应 依 从 性 不 佳 与 其 他 因 素 35 二 治 疗 失 败 的 确 定 35 三 抗 病 毒 治 疗 的 停 止 36 四 二 线 治 疗 方 案 37 五 儿 童 的 二 线 治 疗 方 案 37 第 七 章 抗 病 毒 治 疗 的 依 从 性 38 附 录 40 常 用 缩 写 72 编 写 人 员 74 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 2

4 附 录 一 WHO 对 HIV 感 染 的 分 期 40 附 录 二 抗 病 毒 治 疗 流 程 图 42 附 录 三 抗 病 毒 治 疗 的 转 诊 指 标 43 附 录 四 免 费 抗 病 毒 治 疗 及 依 从 性 教 育 44 附 录 五 依 从 性 评 估 46 附 录 六 咨 询 与 心 理 支 持 的 策 略 47 附 录 七 直 视 下 督 导 服 药 (DOT)( 我 国 使 用 的 DOT 模 式 ) 49 附 录 八 免 费 抗 病 毒 治 疗 知 情 同 意 书 51 附 录 九 退 出 治 疗 协 议 书 52 附 录 十 抗 病 毒 药 物 和 其 他 药 物 的 相 互 作 用 53 附 录 十 一 WHO 推 荐 的 二 线 方 案 57 附 录 十 二 调 查 表 的 一 般 说 明 58 附 录 十 三 基 本 情 况 表 及 填 表 说 明 61 附 录 十 四 治 疗 随 访 表 及 填 表 说 明 64 附 录 十 五 治 疗 ( 随 访 ) 终 止 表 及 填 表 说 明 66 附 录 十 六 治 疗 方 案 更 换 表 及 填 表 说 明 68 附 录 十 七 国 家 艾 滋 病 免 费 抗 病 毒 药 物 治 疗 督 导 与 评 估 计 划 草 案 ( 讨 论 稿 ) 70 表 1 WHO HIV 感 染 疾 病 分 期 体 系 10 表 2 成 人 / 青 少 年 初 始 抗 病 毒 治 疗 总 体 标 准 11 表 3 基 线 诊 断 和 实 验 室 检 测 13 表 4 核 苷 类 逆 转 录 酶 抑 制 剂 (NRTI) 15 表 5 非 核 苷 类 逆 转 录 酶 抑 制 剂 (NNRTI) 16 表 6 蛋 白 酶 抑 制 剂 (PI) 17 表 7 结 核 和 HIV 合 并 感 染 的 抗 病 毒 治 疗 的 推 荐 方 案 19 表 8 HIV 阳 性 婴 儿 和 儿 童 初 始 抗 病 毒 治 疗 推 荐 22 表 9 儿 童 复 方 新 诺 明 的 预 防 治 疗 24 表 10 婴 儿 和 儿 童 治 疗 失 败 的 定 义 ( 抗 病 毒 药 物 治 疗 超 过 24 周 ) 25 表 11 抗 病 毒 治 疗 随 访 时 间 表 26 表 12 常 见 药 物 副 反 应 和 推 荐 处 理 方 法 29 表 13 严 重 药 物 副 反 应 和 处 理 方 法 30 表 14 皮 疹 的 分 级 31 表 15 肝 毒 性 / 转 氨 酶 升 高 32 表 16 神 经 损 害 分 级 32 表 17 一 线 抗 病 毒 治 疗 方 案 的 毒 性 及 WHO 的 推 荐 替 换 用 药 34 表 18 怀 疑 治 疗 失 败 时 需 要 考 虑 的 其 他 影 响 因 素 35 表 19 治 疗 失 败 的 临 床 和 CD4 细 胞 计 数 定 义 ( 成 人 和 青 少 年 ) 36 表 20 依 从 性 对 抗 病 毒 治 疗 功 效 的 影 响 38 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 3

5 前 为 落 实 国 家 的 四 免 一 关 怀 政 策, 指 导 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 ( 以 下 简 称 免 费 治 疗 ) 工 作 的 开 展 和 推 广, 提 高 治 疗 水 平 和 效 果, 特 制 定 本 手 册 本 手 册 可 以 为 各 地 制 定 适 合 本 地 区 的 免 费 治 疗 方 案 和 管 理 办 法 提 供 技 术 指 南, 也 可 以 直 接 用 于 指 导 基 层 医 务 人 员 开 展 免 费 治 疗 工 作 艾 滋 病 的 抗 病 毒 治 疗 是 一 个 复 杂 的 医 学 问 题, 本 指 南 是 基 于 现 有 的 资 源, 包 括 可 获 得 的 药 物 和 检 测, 而 制 定 的 简 单 可 行 标 准 的 免 费 治 疗 方 案, 对 于 较 复 杂 但 需 要 在 工 作 中 考 虑 的 问 题 以 附 录 的 形 式 列 出, 以 供 参 考 由 于 治 疗 比 较 复 杂, 而 现 有 的 资 源 有 限, 为 兼 顾 治 疗 的 科 学 性, 在 最 大 限 度 利 用 已 有 资 源 的 同 时, 本 指 南 也 涉 及 了 部 分 国 家 免 费 治 疗 范 围 以 外 的 资 源, 需 要 病 人 自 己 负 担 或 依 据 地 方 政 策 进 行 处 理 我 们 鼓 励 各 地 在 制 定 本 地 区 治 疗 方 案 或 管 理 办 法 时, 结 合 本 地 情 况 扩 大 资 源 范 围, 如 增 加 必 要 的 抗 病 毒 药 物 或 检 测, 以 增 加 治 疗 工 作 中 可 获 得 的 资 源 在 处 理 个 案 病 人 时, 如 果 遇 到 本 手 册 所 描 述 以 外 的 情 况, 建 议 在 当 时 可 获 得 资 源 的 条 件 下, 结 合 病 人 实 际 情 况, 按 照 最 有 利 于 患 者 的 原 则 进 行 处 理, 并 及 时 报 告 上 级 医 生 或 转 诊 到 上 级 医 院 本 手 册 将 根 据 工 作 情 况 定 期 进 行 重 审 和 修 订 言 编 者 2004 年 8 月 11 日 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 4

6 第 一 章 艾 滋 病 的 临 床 关 怀 与 国 家 免 费 抗 病 毒 药 物 治 疗 本 手 册 是 为 在 我 国 开 展 艾 滋 病 临 床 关 怀 和 实 施 免 费 治 疗 工 作 而 制 定 的 技 术 指 南 可 供 下 列 人 员 使 用 : 各 级 免 费 治 疗 工 作 的 管 理 人 员 : 帮 助 其 计 划 和 部 署 本 地 区 的 免 费 治 疗 工 作 各 地 区 的 专 家 组 成 员 : 明 确 其 职 责 并 指 导 其 具 体 实 施 工 作 各 级 师 资 队 伍 : 指 导 其 为 配 合 免 费 治 疗 开 展 有 针 对 性 的 培 训 基 层 卫 生 人 员 : 提 出 其 在 家 庭 和 社 区 水 平 开 展 工 作 的 要 求 其 他 相 关 人 员 : 提 供 关 于 免 费 治 疗 的 政 策 管 理 和 技 术 方 面 的 信 息 一 目 标 免 费 治 疗 的 总 目 标 是 降 低 我 国 HIV 感 染 者 和 艾 滋 病 病 人 的 死 亡 率 和 患 病 率 所 有 农 村 居 民 和 城 镇 未 参 加 基 本 医 疗 保 险 等 医 疗 保 障 制 度 的 经 济 困 难 人 员 中 的 艾 滋 病 病 人 均 可 以 获 得 国 家 免 费 提 供 的 抗 病 毒 药 物 ( 共 6 种 ), 其 他 相 关 费 用, 如 实 验 室 检 测 机 会 性 感 染 治 疗 的 费 用, 应 按 照 减 免 的 原 则, 由 各 地 方 财 政 安 排 解 决 具 体 目 标 : 提 供 长 期 关 怀 服 务, 并 为 符 合 治 疗 条 件 的 病 人 提 供 长 期 抗 逆 转 录 病 毒 治 疗 个 体 依 从 性 比 率 达 到 95%, 并 实 现 长 期 的 病 毒 抑 制, 将 治 疗 的 重 点 放 在 治 疗 前 准 备 与 治 疗 支 持 上 在 接 受 规 范 的 免 费 治 疗 一 年 后,95% 的 病 人 可 以 重 返 工 作 岗 位 或 从 事 其 他 的 生 产 性 劳 动 接 受 免 费 治 疗 病 人 的 三 年 存 活 率 大 于 50% 通 过 有 效 的 病 毒 抑 制, 减 少 HIV 的 传 播, 同 时 强 调 对 预 防 的 重 视, 鼓 励 人 们 进 行 HIV 检 测, 并 且 寻 求 关 怀 及 有 效 的 治 疗 坚 持 可 持 续 性 的 治 疗 策 略, 以 减 少 各 地 区 耐 药 性 的 出 现 定 期 监 督 和 上 报 治 疗 数 据 按 照 本 手 册 要 求, 提 供 包 括 规 范 抗 病 毒 治 疗 在 内 的 综 合 关 怀 是 达 到 上 述 目 标 的 关 键 二 开 展 免 费 抗 病 毒 治 疗 工 作 的 要 求 开 展 免 费 治 疗 前 需 要 做 好 计 划 及 准 备, 只 有 这 样 才 能 保 证 整 个 免 费 治 疗 工 作 准 确 有 效 地 实 施 为 保 证 免 费 治 疗 工 作 能 够 顺 利 进 行, 各 地 在 开 展 治 疗 前 必 须 具 备 一 定 的 基 本 条 件 或 满 足 一 定 的 基 本 要 求, 同 时 为 了 进 一 步 提 高 治 疗 质 量, 各 地 还 要 建 立 其 他 相 关 的 治 疗 支 持 系 统 ( 一 ) 开 展 免 费 治 疗 的 基 本 要 求 1. 地 市 级 或 县 级 以 上 卫 生 行 政 部 门 要 组 织 成 立 艾 滋 病 治 疗 专 家 组, 其 成 员 组 成 及 职 责 包 括 : (1) 专 家 组 成 员 由 临 床 ( 含 中 医 ) 护 理 医 院 感 染 疾 病 预 防 控 制 和 实 验 室 检 验 等 专 业 的 专 家 组 成 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 5

7 (2) 省 市 和 县 级 艾 滋 病 治 疗 专 家 组 按 照 分 级 培 训 的 原 则 负 责 本 地 区 的 艾 滋 病 抗 病 毒 治 疗 培 训 省 级 艾 滋 病 治 疗 专 家 组 对 全 省 艾 滋 病 诊 断 治 疗 及 相 关 工 作 提 供 技 术 指 导 和 支 持 (3) 地 市 级 艾 滋 病 治 疗 专 家 组 或 者 县 级 艾 滋 病 治 疗 专 家 组 中 的 临 床 医 师 根 据 本 手 册 负 责 指 导 本 地 区 艾 滋 病 病 人 诊 断, 确 定 抗 病 毒 治 疗 方 案 ; 评 估 疗 效, 调 整 抗 病 毒 治 疗 方 案, 指 导 处 理 严 重 机 会 感 染 不 良 反 应 和 并 发 症 等 ; 指 导 乡 镇 卫 生 院 村 卫 生 室 社 区 卫 生 服 务 中 心 ( 站 ) 的 医 务 人 员 开 展 监 督 服 药 和 随 诊 工 作 ; 负 责 将 进 行 家 庭 治 疗 的 患 者 转 至 当 地 疾 病 预 防 控 制 机 构 管 理 2. 在 每 个 免 费 治 疗 地 区 ( 区 / 县 ) 至 少 有 一 家 医 院 作 为 收 治 HIV 感 染 者 和 艾 滋 病 病 人 的 指 定 医 院 (1) 指 定 医 院 应 为 传 染 病 医 院 或 者 设 有 传 染 病 区 ( 科 ) 的 综 合 医 院 ( 含 有 条 件 的 中 医 院 ) 指 定 医 院 应 具 备 实 施 免 费 治 疗 所 要 求 的 实 验 室 检 测 能 力, 对 于 在 指 定 医 院 无 法 进 行 的 特 殊 检 测, 如 CD 4 细 胞 计 数 或 病 毒 载 量, 要 做 好 安 排, 如 由 上 级 医 疗 机 构 负 责 承 担, 以 满 足 检 测 的 需 求 (2) 指 定 医 院 负 责 收 治 危 重 重 症 机 会 感 染 有 伴 发 疾 病 或 者 合 并 症 的 艾 滋 病 病 人 必 要 时, 组 织 其 他 医 疗 机 构 相 关 的 专 业 技 术 人 员 对 承 担 艾 滋 病 抗 病 毒 治 疗 任 务 的 医 院 予 以 技 术 指 导 和 支 持 3. 在 每 个 免 费 治 疗 地 区 ( 区 / 县 ) 应 建 立 家 庭 / 社 区 基 层 卫 生 机 构 和 指 定 医 院 之 间 的 病 人 的 转 诊 系 统 以 保 证 病 人 能 够 得 到 适 当 及 时 的 处 理 4. 根 据 国 家 有 关 要 求 制 定 治 疗 和 药 物 两 方 面 的 管 理 规 范, 明 确 各 部 门 的 职 责, 以 保 证 整 个 免 费 治 疗 工 作 的 顺 利 进 行 以 及 免 费 药 物 安 全 连 续 的 供 应 5. 在 所 有 开 展 免 费 治 疗 的 地 区, 按 照 国 家 有 关 要 求 建 立 有 标 准 安 全 保 密 的 信 息 收 集 和 上 报 系 统 6. 所 有 参 与 免 费 治 疗 工 作 的 医 务 卫 生 人 员 均 应 经 过 相 应 的 培 训 在 提 供 免 费 治 疗 的 场 所 均 应 配 备 本 手 册 ( 二 ) 开 展 免 费 治 疗 的 其 他 要 求 1. 开 展 社 区 教 育 和 社 会 动 员, 同 时 动 员 感 染 者 和 社 区 组 织 共 同 参 与 治 疗 和 关 怀 工 作 2. 建 立 医 院 疾 控 中 心 民 政 教 育 和 非 政 府 组 织 间 长 期 的 合 作 机 制, 将 治 疗 和 关 怀 与 社 区 服 务 及 预 防 相 联 系 3. 每 一 个 提 供 关 怀 和 免 费 治 疗 的 指 定 医 院 应 提 供 自 愿 咨 询 检 测 服 务, 咨 询 员 应 接 受 过 有 关 培 训, 并 要 保 证 服 务 的 质 量 4. 各 级 应 有 本 地 区 对 艾 滋 病 治 疗 与 关 怀 的 财 政 支 持 计 划 5. 各 地 应 制 定 本 地 区 的 人 员 培 训 计 划, 为 所 有 参 与 免 费 治 疗 的 人 提 供 培 训, 并 建 立 有 服 务 质 量 评 估 的 机 制 上 述 基 本 要 求 在 开 始 免 费 治 疗 前 必 须 具 备, 其 他 要 求 需 要 不 断 努 力 达 到 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 6

8 三 关 怀 的 主 要 内 容 关 怀 的 概 念 范 围 很 广, 除 了 抗 病 毒 治 疗 以 及 医 疗 救 治 以 外, 还 包 括 心 理 社 会 支 持 病 人 教 育 HIV 预 防 和 健 康 促 进 所 有 这 些 对 感 染 者 和 病 人 真 正 得 到 关 怀 和 治 疗 有 着 重 要 的 意 义 这 些 关 怀 服 务 可 以 在 家 庭 和 社 区 中 为 感 染 者 和 病 人 提 供 帮 助, 并 且 可 以 支 持 关 怀 工 作 长 期 开 展 关 怀 的 主 要 内 容 包 括 : ( 一 ) 自 愿 咨 询 和 检 测 自 愿 咨 询 和 检 测 应 当 成 为 治 疗 关 怀 和 预 防 的 切 入 点 确 保 服 务 过 程 的 保 密 性 和 伦 理 学 标 准 可 以 使 更 多 的 人 接 受 这 项 服 务 感 染 者 和 病 人 应 鼓 励 动 员 他 们 的 性 伙 伴 或 家 人 前 来 接 受 咨 询 和 检 测, 如 果 结 果 是 阴 性, 可 以 避 免 以 后 的 传 播 ; 如 果 结 果 是 阳 性, 可 以 及 时 提 供 临 床 关 怀 应 该 在 所 有 可 能 发 现 感 染 者 的 场 所 提 供 自 愿 咨 询 和 检 测 服 务, 包 括 医 院 住 院 部 和 门 诊 性 病 和 结 核 病 门 诊 生 殖 健 康 门 诊 产 前 门 诊 和 免 费 治 疗 点 ( 二 ) 临 床 关 怀 长 期 的 临 床 关 怀 覆 盖 诊 断 疾 病 进 展 的 各 个 阶 段 机 会 性 感 染 的 预 防 和 治 疗 ( 包 括 抗 病 毒 治 疗 ), 以 及 姑 息 治 疗 和 临 终 关 怀 在 实 施 上, 采 用 以 感 染 者 病 人 及 其 家 人 为 中 心 的 方 法, 开 展 有 计 划 的 家 访 和 定 期 随 访 治 疗 内 容 包 括 :1 常 规 的 初 级 护 理 和 疾 病 进 程 的 监 测, 以 及 机 会 性 感 染 的 治 疗 和 预 防 ;2TB/HIV 混 合 感 染 的 处 理 ;3 抗 病 毒 治 疗 和 药 物 副 反 应 处 理, 以 及 对 服 药 依 从 性 的 支 持 ;4 对 感 染 者 和 其 家 人 提 供 预 防 的 知 识 ;5 姑 息 护 理, 包 括 尽 量 减 轻 症 状 和 病 痛 以 及 提 供 临 终 关 怀 详 见 治 疗 策 略 ( 三 ) 艾 滋 病 预 防 和 健 康 促 进 预 防 与 关 怀 联 系 紧 密, 包 括 :1 普 遍 防 护 和 控 制 感 染 ;2 为 感 染 者 提 供 安 全 性 行 为 和 安 全 套 推 广 的 信 息 ;3 降 低 危 害, 例 如 清 洁 针 具 交 换 和 美 沙 酮 维 持 治 疗 ;4 暴 露 后 预 防 (PEP);5 同 伴 支 持 教 育 和 咨 询 ;6 母 婴 传 播 的 阻 断 通 过 采 取 健 康 的 生 活 方 式 如 注 意 营 养 充 分 休 息, 所 有 的 感 染 者 和 病 人 都 可 以 改 善 健 康 状 况 并 提 高 生 活 质 量 ( 四 ) 社 会 心 理 支 持 和 减 少 歧 视 社 会 心 理 支 持 和 反 歧 视 是 关 怀 的 一 个 重 要 组 成 部 分, 可 以 帮 助 减 少 感 染 者 的 孤 独 感 和 对 HIV 的 恐 惧, 使 他 们 主 动 需 求 关 怀 并 坚 持 治 疗 这 方 面 的 支 持 包 括 : 在 卫 生 保 健 工 作 者 和 整 个 社 区 中 减 少 耻 辱 和 歧 视 ; 鼓 励 感 染 者 和 病 人 参 加 依 从 性 培 训 教 育 督 导, 以 及 治 疗 关 怀 的 各 个 方 面 ; 开 展 心 理 支 持 和 关 怀 ( 个 人 群 体 夫 妇 家 庭 和 社 区 咨 询 ), 尤 其 是 通 过 成 立 同 伴 支 持 和 感 染 者 病 人 互 助 小 组, 并 开 展 活 动 ; 开 展 社 会 支 持, 包 括 加 强 对 生 活 贫 困 者 的 社 会 福 利 开 展 生 产 自 救 以 及 其 他 形 式 的 支 持, 如 清 洁 用 水 食 物 住 所 和 衣 物 等 ; 为 感 染 HIV 的 儿 童 和 受 艾 滋 病 影 响 的 儿 童 提 供 关 怀 治 疗 和 支 持 ( 五 ) 宣 传 和 教 育 应 该 告 诉 感 染 者 和 病 人 可 以 得 到 哪 些 关 怀 服 务, 使 他 们 能 够 在 知 情 的 情 况 下 参 与 并 选 择 这 些 服 务 同 时 应 对 感 染 者 病 人 及 其 家 人 卫 生 保 健 工 作 者 志 愿 者 社 区 和 家 庭 护 理 人 员 宗 教 团 体 (FBO) 以 及 非 政 府 组 织 (NGO) 的 成 员 开 展 宣 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 7

9 传 教 育 工 作 宣 传 教 育 的 信 息 包 括 : 艾 滋 病 基 础 知 识 ; 机 会 性 感 染 治 疗 预 防 抗 病 毒 治 疗 药 物 副 反 应 及 处 理 依 从 性 对 于 治 疗 效 果 的 重 要 性 ; 社 会 心 理 支 持 和 可 能 需 要 的 其 他 信 息 ( 六 ) 衡 量 进 展 情 况 的 指 标 和 系 统 这 是 病 人 信 息 和 监 测 系 统 重 要 的 部 分, 可 以 反 映 病 人 的 进 展 并 正 确 的 指 导 治 疗 ( 详 见 见 附 录 十 二 至 十 六 ) 四 治 疗 策 略 概 述 HIV 感 染 者 需 要 持 续 的 医 疗 关 怀 治 疗 和 支 持, 以 满 足 他 们 在 整 个 病 程 中 不 断 变 化 的 需 求 持 续 关 怀 包 括 : 以 预 防 为 主 的 干 预 ; 在 自 愿 咨 询 检 测 中 进 行 HIV 血 清 学 的 早 期 诊 断 ; 进 入 医 疗 关 怀 体 系, 由 经 过 培 训 的 专 业 人 员 提 供 关 怀 和 治 疗 ; 心 理 支 持 ; 社 会 支 持 以 及 必 要 时 的 社 会 服 务 家 庭 护 理 和 临 终 关 怀 与 支 持 HIV 感 染 者 通 常 会 经 过 一 个 长 期 的 无 症 状 阶 段, 在 此 阶 段 只 要 进 行 定 期 的 临 床 和 实 验 室 监 测, 并 辅 以 社 会 支 持, 感 染 者 即 可 保 持 健 康 的 状 况, 随 着 免 疫 力 的 下 降, 会 出 现 不 同 的 机 会 性 感 染 抗 病 毒 治 疗 是 关 怀 和 治 疗 策 略 的 一 个 关 键 组 成 部 分, 可 以 重 建 免 疫 功 能, 降 低 有 症 状 HIV 疾 病 和 艾 滋 病 相 关 疾 病 的 发 病 率 和 死 亡 率 ( 详 见 附 录 2: 抗 病 毒 治 疗 流 程 图 ) ( 一 ) 病 人 确 诊 并 纳 入 关 怀 体 系 HIV 检 测 是 对 HIV 感 染 者 提 供 关 怀 的 第 一 步, 也 是 非 常 关 键 的 一 步 有 过 HIV 感 染 高 危 行 为 的 人 ( 如 静 脉 吸 毒 不 安 全 的 采 血 和 输 血 经 历 无 保 护 性 行 为 ), 或 者 出 现 体 征 或 症 状 提 示 有 可 能 感 染 了 HIV 的 个 人 应 该 接 受 HIV 检 测 应 在 所 有 可 能 发 现 HIV 感 染 者 的 地 方 提 供 自 愿 咨 询 检 测 服 务, 如 在 性 病 门 诊 结 核 诊 所 医 院 生 殖 卫 生 及 产 前 门 诊 以 及 药 物 治 疗 点 ( 二 ) 纳 入 关 怀 系 统 如 果 检 测 结 果 呈 阳 性, 感 染 者 应 被 纳 入 当 地 的 关 怀 系 统, 定 期 进 行 随 访 和 医 学 评 估 在 服 务 过 程 中 应 该 注 意 病 人 的 隐 私 以 及 阳 性 诊 断 对 其 心 理 的 影 响 给 予 适 当 的 治 疗 加 上 精 神 支 持 可 以 帮 助 病 人 克 服 困 难, 并 主 动 寻 求 关 怀 ( 三 )HIV 感 染 分 期 在 HIV 感 染 确 诊 后, 应 对 每 位 感 染 者 进 行 临 床 和 实 验 室 评 估, 以 确 定 HIV 感 染 阶 段 评 估 首 先 包 括 完 整 的 病 史 ( 确 认 以 往 或 当 前 的 机 会 性 感 染 原 发 慢 性 疾 病 ) 药 物 治 疗 史 ( 包 括 是 否 曾 有 抗 病 毒 治 疗 史 以 及 当 前 药 物 使 用 情 况 ) 过 敏 史 和 免 疫 接 种 史 接 下 来 进 行 体 格 检 查, 发 现 临 床 表 现, 如 淋 巴 结 肿 大 皮 肤 和 口 腔 状 况 神 经 系 统 表 现 或 其 他 表 现 最 后 进 行 CD 4 检 测, 确 定 免 疫 损 害 的 程 度 在 综 合 考 虑 病 人 以 往 病 史 临 床 表 现 和 CD 4 检 测 结 果 的 情 况 下, 确 定 病 人 的 疾 病 分 期 ( 表 1) ( 四 ) 制 定 随 访 计 划 根 据 疾 病 分 期 将 病 人 纳 入 关 怀 系 统 无 症 状 HIV 感 染 及 CD 4 细 胞 计 数 高 的 感 染 者 将 在 初 级 HIV 门 诊 接 受 常 规 随 访, 每 年 进 行 两 次 CD 4 计 数 检 测, 以 评 估 疾 病 进 展 注 意 营 养 进 行 预 防 咨 询 提 供 社 会 支 持 和 定 期 的 基 本 医 疗 关 怀 可 以 让 病 人 长 期 保 持 健 康 状 态, 同 时 通 过 预 防 咨 询 可 以 防 止 将 病 毒 传 给 家 庭 成 员 和 性 伙 伴 如 CD 4 细 胞 计 数 小 于 200/mm 3 的 或 者 有 症 状 的 HIV 感 染 者, 将 由 接 受 过 抗 病 毒 治 疗 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 8

10 培 训 的 临 床 医 师 按 照 本 手 册 评 估 是 否 符 合 免 费 治 疗 的 入 选 条 件 适 合 抗 病 毒 治 疗 的 病 人 将 进 行 抗 病 毒 治 疗 前 的 准 备 工 作, 包 括 进 行 治 疗 前 病 人 教 育 以 及 制 定 治 疗 依 从 性 支 持 策 略 ( 五 ) 提 供 抗 病 毒 治 疗 由 当 地 专 家 组 成 员 参 照 本 手 册 决 定 病 人 是 否 适 合 抗 病 毒 治 疗 并 确 定 治 疗 方 案 应 特 别 关 注 某 些 特 殊 情 况, 如 合 并 结 核 感 染 肝 功 异 常 妊 娠 以 及 有 过 抗 病 毒 治 疗 史 ( 六 ) 监 测 和 支 持 治 疗 中 监 测 是 抗 病 毒 治 疗 不 可 缺 少 的 一 部 分, 包 括 定 期 实 验 室 和 临 床 监 测 在 监 测 过 程 中, 可 以 及 时 发 现 和 评 估 药 物 副 反 应, 必 要 时 需 将 病 人 转 诊 到 上 级 医 生 处 理 严 重 副 反 应 或 其 他 临 床 问 题 依 从 性 是 抗 病 毒 治 疗 能 否 成 功 的 一 个 关 键 因 素, 应 尽 最 大 努 力 帮 助 病 人 提 高 并 且 保 持 长 期 治 疗 的 依 从 性 同 时 应 鼓 励 感 染 者 病 人 及 其 家 属 参 与 社 会 支 持 和 同 伴 支 持 直 视 下 督 导 服 药 是 提 高 依 从 性 的 一 项 保 证 策 略 ( 七 ) 治 疗 失 败 的 确 定 治 疗 失 败 可 以 通 过 临 床 免 疫 学 或 病 毒 学 来 确 定 由 于 治 疗 失 败 会 导 致 耐 药 性 的 产 生, 所 以 应 尽 一 切 可 能 防 止 治 疗 失 败 严 格 进 行 临 床 观 察 和 免 疫 学 检 测 密 切 关 注 依 从 性 并 支 持 病 人 克 服 药 物 副 反 应 等, 都 能 提 高 治 疗 方 案 的 有 效 性, 并 能 及 时 发 现 可 能 预 示 耐 药 性 出 现 的 征 象 如 果 出 现 了 严 重 的 药 物 副 反 应, 或 者 病 人 无 法 耐 受 当 前 治 疗 方 案 中 的 抗 病 毒 治 疗 药 物, 应 对 病 人 的 治 疗 药 物 进 行 调 整, 但 必 须 在 专 家 组 的 指 导 下 进 行 ( 八 ) 关 怀 的 持 续 性 为 HIV 感 染 者 和 艾 滋 病 病 人 提 供 的 医 疗 关 怀 和 支 持 服 务 应 该 是 持 续 的, 并 且 要 能 够 满 足 病 程 中 需 求 的 不 断 变 化 这 种 持 续 性 包 括 在 抗 病 毒 治 疗 前 的 心 理 和 社 区 支 持 机 会 性 感 染 的 早 期 诊 断 和 治 疗 以 及 提 供 关 怀 服 务 停 止 抗 病 毒 治 疗 的 病 人 应 该 继 续 获 得 全 面 的 关 怀 和 支 持 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 9

11 第 二 章 入 选 标 准 与 治 疗 准 备 通 过 以 下 标 准 来 评 估 确 定 病 人 是 否 符 合 免 费 治 疗 的 入 选 条 件 : 1. 确 诊 HIV 感 染 2. 医 学 入 选 条 件 标 准 ( 包 括 临 床 和 实 验 室 标 准 ) 3. 治 疗 前 准 备 ( 包 括 临 床 准 备 依 从 性 教 育 以 及 家 庭 / 同 伴 支 持 ) 一 成 人 及 儿 童 HIV 感 染 的 诊 断 ( 一 ) 成 人 和 青 少 年 (14 岁 以 上 ) 按 照 国 家 有 关 规 范, 经 过 HIV 抗 体 初 筛 检 测 和 确 认 试 验 确 立 HIV 感 染 诊 断 ( 二 ) 婴 儿 和 儿 童 儿 童 HIV 感 染 的 诊 断 与 成 人 的 程 序 相 同, 只 是 要 在 婴 儿 满 18 个 月 以 后 进 行, 或 者 在 婴 儿 满 18 个 月 哺 乳 期 结 束 后 3 个 月 后 进 行, 因 为 在 出 生 后 的 12~18 个 月 内, 婴 儿 体 内 存 在 着 母 体 的 抗 体 应 该 为 所 有 HIV 阳 性 母 亲 提 供 咨 询, 避 免 母 乳 喂 养, 必 要 时 为 其 提 供 婴 儿 配 方 奶, 以 避 免 HIV 通 过 母 乳 进 行 传 播 两 周 以 上 的 婴 儿 是 否 感 染 HIV, 可 用 PCR 试 验 或 p24 抗 原 试 验 作 为 重 要 的 参 考 对 于 一 年 中 因 HIV 并 发 症 而 有 两 次 以 上 入 院 经 历 的 儿 童 或 长 期 住 院 ( 超 过 4 周 ) 的 儿 童, 应 怀 疑 HIV 感 染 二 医 学 入 选 标 准 抗 逆 转 录 病 毒 治 疗 的 医 学 入 选 条 件 包 括 临 床 标 准 (WHO 分 期 III 期 IV 期 ) 和 实 验 室 标 准 (CD 4 <200/mm 3 )( 见 表 1 表 2) 临 床 主 要 依 靠 体 格 检 查 和 病 史 实 验 室 则 主 要 依 靠 CD 4 细 胞 计 数, 如 果 无 法 进 行 CD 4 检 测, 也 可 检 测 总 淋 巴 细 胞 计 数 (TCL<1200/mm 3 ) CD 4 细 胞 计 数 优 于 总 淋 巴 细 胞 计 数, 如 果 条 件 许 可 应 尽 可 能 采 用 CD 4 细 胞 计 数 表 1 WHO HIV 感 染 疾 病 分 期 体 系 WHO 临 床 Ⅰ 期 无 症 状 期 WHO 临 床 Ⅱ 期 轻 度 疾 病 期 WHO 临 床 Ⅲ 期 中 度 疾 病 期 WHO 临 床 Ⅳ 期 严 重 疾 病 期 ( 艾 滋 病 ) 体 重 无 体 重 下 降 体 重 下 降 5%~10% 体 重 下 降 >10% HIV 消 耗 综 合 征 症 状 无 症 状, 或 仅 有 持 续 的 全 身 淋 巴 结 肿 大 唇 疮 或 唇 裂 ( 口 角 炎 ) 瘙 痒 性 皮 炎 ( 脂 溢 性 皮 炎 或 痒 疹 ) 复 发 性 上 呼 吸 道 感 染 ( 如 鼻 窦 炎 或 耳 炎 ) 复 发 性 口 腔 溃 疡 鹅 口 疮 ( 或 口 腔 毛 状 黏 膜 白 斑 ) 超 过 一 个 月 的 - 腹 泻 - 阴 道 念 珠 菌 病 或 - 无 原 因 的 长 期 发 热 过 去 一 年 内 有 肺 结 核 注 : 有 关 WHO HIV 疾 病 分 期 的 更 多 信 息, 参 见 附 录 一 WHO 分 期 食 道 念 珠 菌 病 超 过 一 个 月 单 纯 疱 疹 溃 疡 (>5x/ 年 ) 淋 巴 瘤 卡 波 济 肉 瘤 侵 袭 性 宫 颈 癌 肺 孢 子 虫 肺 炎 肺 外 结 核 隐 球 菌 脑 膜 炎 HIV 脑 病 弓 形 虫 脑 病 巨 细 胞 病 毒 感 染 ( 严 重 的 神 经 损 害, 影 响 每 天 的 活 动, 除 HIV 感 染 外, 无 法 用 其 它 疾 病 解 释 上 述 情 况 ; 通 过 抗 病 毒 治 疗 常 可 好 转 ) 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 10

12 表 2 成 人 / 青 少 年 开 始 抗 病 毒 治 疗 总 体 标 准 临 床 标 准 实 验 室 标 准 特 殊 考 虑 事 项 WHO 分 期 IV 期 CD 4 < 200/mm 3 WHO 分 期 III 期 有 症 状 疾 病 总 淋 巴 细 胞 计 数 < 1200/mm 3 1 CD 4 介 于 200~350/mm 3 之 间 的 病 人, 一 年 内 快 速 下 降 >30% 活 动 性 结 核 且 200/ mm 3 < CD 4 < 350/ mm 32 妊 娠 参 见 特 殊 情 况 - 孕 妇 肺 外 结 核 1 对 于 同 时 伴 发 病 毒 性 疾 病 或 近 期 接 种 疫 苗 的 病 人, 应 在 3 个 星 期 后 重 复 检 测 总 淋 巴 细 胞 计 数 (TLC), 因 为 这 些 因 素 可 暂 时 降 低 TLC 计 数 2 参 见 结 核 和 HIV 混 合 感 染 一 节 注 : 无 症 状 的 HIV 感 染 者 (WHO 分 期 I II 期 ) 以 及 CD 4 计 数 > 200/mm 3 且 不 满 足 任 何 上 述 特 殊 标 准 的 病 人 不 应 入 选 抗 病 毒 治 疗 但 应 对 这 些 病 人 提 供 持 续 的 定 期 医 疗 关 怀 和 支 持 服 务, 每 半 年 进 行 一 次 CD 4 检 测, 以 评 估 疾 病 进 展 情 况 同 时 应 注 意 保 持 身 体 健 康, 包 括 增 强 免 疫 力, 诊 治 慢 性 疾 病 ( 例 如 糖 尿 病 和 胆 固 醇 升 高 ), 保 持 健 康 的 生 活 方 式, 以 及 有 针 对 性 的 宣 传 预 防 知 识 如 果 成 人 和 青 少 年 确 证 HIV 感 染, 并 满 足 临 床 和 实 验 室 入 选 标 准, 则 应 当 评 估 他 们 开 始 抗 病 毒 治 疗 的 适 宜 性 适 宜 性 评 估 包 括 : 是 否 存 在 需 要 先 处 理 的 临 床 疾 病 或 状 况 病 人 是 否 为 抗 病 毒 治 疗 做 好 准 备, 是 否 具 备 良 好 的 依 从 性 基 线 实 验 室 评 估 三 临 床 适 宜 性 临 床 适 宜 性 的 评 估 应 在 当 地 指 定 医 院 内 进 行, 由 经 过 抗 病 毒 治 疗 培 训 的 临 床 医 生 负 责 对 申 请 治 疗 的 病 人 进 行 评 估, 因 为 有 些 情 况 可 能 需 要 在 开 始 抗 病 毒 治 疗 前 进 行 处 理, 临 床 评 估 应 考 虑 到 下 述 情 况, 但 不 能 将 其 视 为 抗 病 毒 治 疗 的 排 除 标 准 : 有 无 并 发 活 动 性 的 机 会 性 感 染 : 作 为 一 个 原 则, 应 在 可 能 的 情 况 下 在 开 始 抗 病 毒 治 疗 前 先 治 疗 那 些 致 命 的 或 者 严 重 的 机 会 性 感 染 有 无 不 稳 定 的 慢 性 疾 病 : 这 些 疾 病 可 能 会 影 响 病 人 服 用 抗 病 毒 药 物 的 安 全 性 有 无 结 核 的 混 合 感 染 或 正 在 接 受 结 核 治 疗 ( 参 见 结 核 和 HIV 混 合 感 染 病 人 的 抗 病 毒 治 疗 ) 有 无 肝 脏 疾 病 的 症 状 和 体 征 或 已 知 的 肝 功 异 常 ( 参 见 肝 功 异 常 病 人 的 抗 病 毒 治 疗 ) 有 无 抗 病 毒 治 疗 史, 包 括 服 用 奈 韦 拉 平 防 止 母 婴 传 播 对 于 女 性 患 者 应 了 解 其 是 否 怀 孕 或 缺 少 避 孕 措 施, 尤 其 在 考 虑 使 用 EFV 时 ( 参 见 孕 妇 和 育 龄 妇 女 的 抗 病 毒 治 疗 ) 有 无 同 时 使 用 其 他 药 物 和 中 药 ( 参 见 附 录 十 : 抗 逆 转 录 病 毒 药 物 相 互 作 用 ) 对 于 婴 儿 和 儿 童 的 治 疗 前 准 备, 其 临 床 适 宜 性 的 评 估 必 须 建 立 在 与 病 儿 父 母 或 监 护 人 共 同 讨 论 的 基 础 上 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 11

13 目 标 : 在 开 始 抗 病 毒 治 疗 前 要 稳 定 病 人 的 一 般 状 况 在 开 始 抗 病 毒 治 疗 前, 病 人 应 处 于 稳 定 的 一 般 状 况, 主 要 的 机 会 性 感 染 应 被 控 制 : 严 重 的 机 会 性 感 染, 如 卡 氏 肺 孢 子 虫 肺 炎 脑 膜 炎 食 管 念 珠 菌 感 染 淋 巴 瘤 和 弓 形 体 病 应 在 开 始 抗 病 毒 治 疗 前 转 诊 到 指 定 医 院 进 行 处 理 结 核 混 合 感 染 者 应 在 开 始 抗 病 毒 治 疗 前 至 少 进 行 2 周 至 2 个 月 的 抗 结 核 治 疗 有 严 重 心 肝 肾 功 能 异 常 的 病 人 在 开 始 抗 病 毒 治 疗 前 应 转 诊 到 当 地 专 家 组 成 员 处 进 行 抗 病 毒 治 疗 适 宜 性 的 评 估 需 要 注 意 的 是 抗 病 毒 治 疗 并 不 是 可 以 急 于 求 成 的, 稳 定 一 般 状 况 通 常 更 为 重 要 如 果 临 床 医 师 无 法 确 定 是 否 应 当 为 病 人 进 行 抗 病 毒 治 疗, 应 向 上 级 医 疗 单 位 寻 求 专 家 的 帮 助 四 依 从 性 : 病 人 治 疗 前 的 准 备 依 从 性 准 备 的 评 估 1. 基 本 原 则 在 抗 病 毒 治 疗 开 始 前, 务 必 要 确 保 病 人 对 抗 病 毒 治 疗 有 高 度 的 依 从 性 可 安 排 多 次 预 约 门 诊 以 筛 选 出 依 从 性 好 的 病 人 在 门 诊 时 应 向 病 人 解 释 治 疗 方 案, 向 病 人 提 供 有 关 抗 病 毒 药 物 和 保 证 依 从 性 意 义 的 必 要 信 息, 以 及 如 何 面 对 可 能 产 生 的 药 物 副 反 应 建 议 在 正 式 开 始 抗 病 毒 治 疗 前 安 排 至 少 3 次 ( 最 好 更 多 次 ) 预 约 门 诊, 每 次 门 诊 都 要 反 复 强 调 依 从 性 的 重 要 以 及 治 疗 注 意 事 项 每 次 门 诊 可 间 隔 1 周 的 时 间, 以 便 帮 助 病 人 在 短 期 内 巩 固 他 们 的 认 识 病 人 必 须 表 明 他 们 有 能 力 完 成 所 有 的 预 约 门 诊, 并 对 长 期 抗 病 毒 治 疗 有 着 深 刻 的 认 识 和 承 诺 应 鼓 励 正 在 接 受 抗 病 毒 治 疗 的 患 者 参 与 到 为 新 病 人 提 供 咨 询 的 服 务 中 来, 这 样 可 以 显 著 提 高 依 从 性 进 而 提 高 疗 效, 同 时 还 可 减 轻 医 务 工 作 者 的 工 作 负 担 如 果 医 务 人 员 对 病 人 依 从 性 有 疑 虑, 则 应 为 病 人 营 造 支 持 性 环 境, 帮 助 他 们 提 高 依 从 性, 而 不 应 该 不 提 供 治 疗 依 从 性 策 略 可 包 括 直 视 下 督 导 服 药, 或 由 家 庭 成 员 朋 友 其 他 感 染 者 或 患 者 帮 助 病 人 正 确 服 药 ( 详 见 附 录 五 依 从 性 准 备 的 评 估 ) 2. 依 从 性 咨 询 抗 病 毒 治 疗 前 的 依 从 性 教 育 应 包 括 有 关 抗 病 毒 治 疗 和 艾 滋 病 的 基 础 知 识, 同 时 应 告 知 病 人 在 开 始 抗 病 毒 治 疗 后 可 能 出 现 以 下 药 物 副 反 应 : 恶 心 呕 吐 乏 力 全 身 不 适 肌 痛 腹 部 痉 挛 疼 痛 和 低 热 病 人 应 了 解 各 种 抗 病 毒 药 物 的 毒 副 反 应 治 疗 前 教 育 还 应 包 括 治 疗 中 如 果 出 现 问 题, 应 如 何 与 医 务 人 员 取 得 联 系 ( 详 见 附 录 四 针 对 免 费 抗 病 毒 治 疗 的 病 人 教 育 ) 强 调 大 于 95% 的 依 从 性 对 抗 病 毒 治 疗 的 重 要 性 以 及 不 要 与 他 人 分 享 抗 病 毒 药 物 制 定 治 疗 督 导 计 划, 包 括 依 从 性 支 持 策 略, 如 鼓 励 病 人 让 朋 友 和 家 人 参 与 到 他 们 的 治 疗 计 划 中 来 ( 详 见 附 录 四 针 对 免 费 抗 病 毒 治 疗 的 病 人 教 育 ) 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 12

14 在 婴 儿 和 儿 童 的 治 疗 中, 应 向 患 儿 的 父 母 或 监 护 人 进 行 依 从 性 的 咨 询, 依 从 性 的 评 估 应 建 立 在 与 患 儿 父 母 或 监 护 人 共 同 讨 论 的 基 础 上 五 实 验 室 诊 断 和 基 线 评 估 实 验 室 检 测 有 助 于 评 估 抗 病 毒 治 疗 的 适 宜 性, 并 且 可 以 排 除 使 用 某 些 抗 病 毒 药 物 的 禁 忌 证 ( 表 3) 表 3 基 线 诊 断 和 实 验 室 检 测 所 有 治 疗 方 案 体 重 全 血 细 胞 计 数 和 分 类 血 糖 空 腹 肌 酐 CD 4 细 胞 计 数 HbSAg Anti-HCV 胸 部 X 线 检 查 ALT 血 淀 粉 酶 含 以 下 药 物 的 方 案 AZT Hb EFV 妊 娠 检 测, 胆 固 醇, 甘 油 三 酯 IDV 胆 固 醇 甘 油 三 酯 低 密 度 脂 蛋 白 ( 在 >12 小 时 空 腹 后 ), 血 尿 D4T 胆 固 醇 甘 油 三 酯 血 淀 粉 酶 注 : 免 费 抗 病 毒 治 疗 项 目 的 抗 病 毒 药 物 列 表 被 修 改 时, 可 能 会 增 加 其 他 检 测 项 目 六 考 虑 推 迟 治 疗 如 果 病 人 虽 已 满 足 抗 病 毒 治 疗 的 标 准, 但 有 下 列 情 形 之 一, 临 床 医 生 可 考 虑 推 迟 抗 病 毒 治 疗, 并 将 病 人 转 诊 到 更 有 经 验 的 临 床 医 师 或 上 级 医 院 处 理, 直 到 情 况 稳 定 一 旦 问 题 得 到 解 决, 就 应 开 始 抗 病 毒 治 疗 有 严 重 慢 性 病 者, 需 要 先 处 理 潜 在 的 疾 病 ( 如 严 重 的 心 功 能 不 全 肝 衰 等 ) 有 酗 酒 史 不 能 终 止 酗 酒, 或 患 有 严 重 的 神 经 及 精 神 疾 病, 这 些 疾 病 状 态 可 影 响 病 人 治 疗 的 依 从 性 和 辨 识 药 物 副 反 应 的 能 力 此 外, 如 果 病 人 未 能 完 成 预 约 门 诊 随 访, 并 且 在 各 种 改 善 其 依 从 性 的 努 力 均 未 能 奏 效 的 情 况 下, 临 床 医 师 也 可 做 出 推 迟 抗 病 毒 治 疗 的 决 定 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 13

15 第 三 章 抗 病 毒 治 疗 一 对 接 受 抗 病 毒 治 疗 病 人 的 关 怀 如 果 病 人 满 足 了 抗 病 毒 治 疗 的 医 学 标 准, 并 且 已 准 备 好 进 行 长 期 的 抗 病 毒 治 疗 并 能 保 证 治 疗 的 依 从 性, 则 应 根 据 本 手 册 的 指 导 开 展 抗 病 毒 治 疗 为 病 人 提 供 抗 病 毒 治 疗, 或 更 换 抗 病 毒 治 疗 用 药 的 决 定 必 须 在 接 受 过 抗 病 毒 治 疗 培 训 的 专 家 组 成 员 指 导 下 做 出 开 展 抗 病 毒 治 疗 的 地 区 需 要 具 备 一 定 的 临 床 实 验 室 和 诊 断 服 务 的 能 力 一 旦 开 始 抗 病 毒 治 疗, 病 人 需 要 定 期 进 行 临 床 和 实 验 室 监 测, 以 确 保 抗 病 毒 治 疗 的 安 全 和 成 功 ( 表 11) 随 访 监 测 可 以 在 基 层 医 疗 机 构 内 完 成, 负 责 的 医 生 和 卫 生 保 健 人 员 必 须 经 过 相 关 的 培 训, 能 够 及 时 发 现 毒 副 反 应 和 需 要 转 诊 处 理 的 情 况 ( 详 见 附 录 三 转 诊 指 标 ) 及 早 发 现 和 处 理 抗 病 毒 药 物 的 毒 副 反 应, 以 及 及 时 的 转 诊 对 于 保 证 抗 病 毒 治 疗 的 安 全 性 和 有 效 性 至 关 重 要 除 了 医 疗 保 健 机 构 常 规 的 随 访, 社 区 志 愿 者 和 外 展 工 作 者 可 在 病 人 家 内 为 病 人 提 供 关 怀 和 支 持, 帮 助 他 们 提 高 治 疗 依 从 性 并 处 理 常 见 的 药 物 毒 副 反 应 抗 病 毒 治 疗 的 毒 副 反 应 在 治 疗 的 最 初 2 个 月 是 最 明 显 的, 此 时 经 过 培 训 的 志 愿 者 感 染 者 和 患 者 及 其 家 人 和 朋 友 的 支 持 与 鼓 励 对 于 帮 助 病 人 坚 持 治 疗 是 十 分 重 要 的 抗 病 毒 治 疗 的 目 标 是 抑 制 体 内 HIV 病 毒 的 复 制, 以 及 重 建 免 疫 系 统 通 过 定 期 的 临 床 评 估 和 CD 4 细 胞 计 数 检 测, 可 以 监 测 病 人 对 抗 病 毒 治 疗 的 反 应 随 着 治 疗 时 间 的 延 长, 由 于 耐 药 性 的 发 生, 特 定 的 抗 病 毒 治 疗 方 案 在 控 制 HIV 病 毒 复 制 和 HIV 疾 病 进 展 方 面 的 有 效 性 可 能 会 降 低 专 家 组 成 员 将 根 据 随 访 结 果 负 责 指 导 抗 病 毒 治 疗 方 案 的 调 整, 这 时 需 要 考 虑 病 人 可 能 有 的 其 他 情 况 和 疾 病 对 于 决 定 终 止 抗 病 毒 治 疗 的 病 人, 在 停 止 抗 病 毒 治 疗 后 应 该 继 续 为 他 们 提 供 关 怀 和 支 持 二 标 准 抗 病 毒 治 疗 方 案 在 免 费 治 疗 中, 治 疗 方 案 是 根 据 我 国 目 前 可 获 得 的 抗 病 毒 药 物 而 决 定 的 所 有 一 线 治 疗 方 案 均 包 含 三 种 抗 病 毒 药 物, 其 中 包 括 两 种 核 苷 类 逆 转 录 酶 抑 制 剂 (NRTI) 类 药 物 和 一 种 非 核 苷 类 逆 转 录 酶 抑 制 剂 (NNRTI) 类 药 物 医 师 在 开 始 抗 病 毒 药 物 治 疗 时, 应 综 合 考 虑 各 种 情 况, 如 是 否 合 并 结 核 或 肝 炎 是 否 处 在 妊 娠 期 或 准 备 妊 娠, 以 及 是 否 曾 接 受 过 抗 病 毒 治 疗 等 因 素 选 择 抗 病 毒 治 疗 方 案 时 需 要 考 虑 的 基 本 原 则 包 括 : 药 物 的 效 力 效 果 持 续 性 副 反 应 情 况 实 验 室 要 求 能 够 为 将 来 的 治 疗 保 留 可 能 性 病 人 预 期 依 从 性 并 发 情 况 ( 混 合 感 染 代 谢 异 常 ) 妊 娠 或 妊 娠 风 险 同 时 使 用 的 其 他 药 物 ( 潜 在 药 物 相 互 作 用 ) 因 病 毒 株 对 一 种 或 多 种 抗 病 毒 药 物 的 敏 感 性 下 降 而 导 致 的 感 染 危 险 ( 包 括 因 以 前 为 预 防 或 治 疗 而 应 用 抗 病 毒 药 物 而 导 致 的 敏 感 性 下 降 ) 可 用 性 和 成 本 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 14

16 三 国 家 免 费 提 供 的 抗 病 毒 药 物 目 前 国 家 免 费 提 供 的 抗 病 毒 药 物 种 类 剂 型 食 物 效 应 和 不 良 反 应, 如 表 4 表 5 表 6 所 述 通 用 名 / 商 品 名 去 羟 肌 苷 (ddi) 拉 米 夫 定 (3TC) 司 他 夫 定 (d4t) 齐 多 夫 定 (AZT ZDV) 5 剂 型 mg 1 咀 嚼 片 / 分 散 缓 冲 片 剂 ; mg 缓 冲 粉 末 口 服 液 ; 或 400 mg 肠 衣 胶 囊 150 mg 和 300 mg 片 剂 或 10 mg/ml 口 服 液 mg 胶 囊 或 1mg/ml 口 服 液 100 mg 胶 囊, 300 mg 片 剂, 10mg/mL 静 脉 用 液 体, 10 mg/ml 口 服 液 表 4 核 苷 类 逆 转 录 酶 抑 制 剂 (NRTI) 推 荐 剂 量 食 物 效 应 不 良 反 应 3 体 重 60kg:400 mg 水 平 降 低 胰 腺 炎 ; 2 每 日 一 次 ( 缓 冲 片 剂 55%; 或 肠 衣 胶 囊 ); 或 餐 前 至 少 半 200mg 每 日 两 次 小 时 或 餐 后 2 ( 缓 冲 片 剂 ); 或 小 时 服 用 250mg 每 日 两 次 ( 粉 剂 ) 体 重 < 60 kg: 每 日 250mg( 缓 冲 片 剂 或 肠 衣 胶 囊 ); 或 125mg 每 日 两 次 ( 缓 冲 片 剂 ); 或 167mg 每 日 两 次 ( 粉 剂 ) 150 mg, 每 日 两 次 ; 或 每 日 300mg 体 重 >60 kg:40 mg, 每 日 两 次 ; 体 重 <60kg:30 mg, 每 日 两 次 300 mg 每 日 两 次 服 药 与 进 食 无 关 服 药 与 进 食 无 关 服 药 与 进 食 无 关 周 围 神 经 病 变 ; 恶 心 ; 腹 泻 乳 酸 酸 中 毒 并 脂 肪 变 性 在 使 用 NRTI 类 药 物 时 虽 然 很 少 4 发 生, 但 有 可 能 危 及 生 命 副 反 应 较 小 ; 乳 酸 酸 中 毒 并 脂 肪 变 性 在 使 用 NRTI 类 药 物 时 虽 然 很 少 发 生, 但 有 可 能 危 及 生 命 周 围 神 经 病 变 ; 脂 肪 营 养 不 良 快 速 进 展 的 下 行 性 神 经 肌 肉 衰 弱 ( 罕 见 ) 3 胰 腺 炎 4 乳 酸 酸 中 毒 并 脂 肪 变 性 骨 髓 抑 制 贫 血 或 嗜 中 性 白 血 球 减 少 症 ; 主 诉 : 胃 肠 不 耐 受 头 痛 失 眠 衰 弱 ; 乳 酸 酸 中 毒 并 脂 肪 变 性 在 使 用 NRTI 类 药 物 时 虽 然 很 少 发 生, 但 有 可 能 危 及 生 命 1 只 能 使 用 每 日 一 次 的 给 药 方 法 虽 然 使 用 每 日 两 次 的 给 药 方 法 较 好 ; 但 是 每 日 一 次 的 给 药 方 法 对 于 需 要 简 化 服 药 计 划 的 病 人 较 好 2 使 用 每 日 两 次 的 给 药 方 法 较 好 ; 但 是 每 日 一 次 的 给 药 方 法 对 于 需 要 简 化 服 药 计 划 的 病 人 较 好 3 在 未 接 受 过 治 疗 和 接 受 过 治 疗 的 病 人 中, 单 独 使 用 去 羟 肌 苷 或 与 司 他 夫 定, 或 司 他 夫 定 加 羟 基 尿 素, 或 利 巴 韦 林 联 合 使 用 都 出 现 过 致 死 性 和 非 致 死 性 胰 腺 炎 的 病 例 4 妊 娠 妇 女 对 司 他 夫 定 和 去 羟 肌 苷 的 联 合 治 疗 发 生 乳 酸 酸 中 毒 和 肝 损 伤 的 风 险 更 大 这 种 联 合 治 疗 只 有 在 收 益 大 于 风 险 时 才 可 考 虑 用 于 妊 娠 妇 女 节 选 自 US HHS 文 献 :Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents 5 具 体 剂 型 以 最 终 采 购 剂 型 为 准 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 15

17 通 用 名 / 商 品 名 依 发 韦 仑 (EFV) [ 注 :EFV 不 在 免 费 名 录 内 ] 3 奈 韦 拉 平 (NVP) 表 5 非 核 苷 类 逆 转 录 酶 抑 制 剂 (NNRTI) 4 剂 型 推 荐 剂 量 食 物 效 应 不 良 反 应 mg 胶 囊 或 600 mg 片 剂 200 mg 片 剂 或 50 mg/5 ml 口 服 悬 液 每 日 600 mg 空 腹 口 服, 睡 前 服 用 较 好 每 日 200 mg 口 服, 共 14 天 ; 然 后 200 mg 口 服, 每 日 两 次 高 脂 肪 / 高 热 量 食 物 可 提 高 胶 囊 药 物 血 浆 峰 浓 度 39% 和 片 剂 峰 浓 度 79%; 空 腹 服 用 服 药 与 进 食 无 关 1 皮 疹 ; 中 枢 神 经 系 统 症 状 2 ; 转 氨 酶 水 平 增 高 ; 大 麻 试 验 假 阳 性 ; 在 猴 子 产 生 致 畸 作 用 1 皮 疹 症 状 性 肝 炎 ( 包 括 肝 坏 死 ) 曾 有 报 告 注 : 有 关 药 物 相 互 作 用 的 信 息, 请 参 见 附 录 药 物 相 互 作 用 1 在 临 床 试 验 中, 病 人 因 为 皮 疹 停 止 了 应 用 的 百 分 率 服 用 奈 韦 拉 平 为 7%, 服 用 地 拉 夫 定 的 病 人 4.3% 和 服 用 依 发 韦 仑 的 为 1.7% 在 使 用 3 种 NNRTI 的 病 例 中 罕 见 Stevens-Johnson 综 合 征, 发 生 率 最 高 的 是 奈 韦 拉 平 2 不 良 反 应 包 括 眩 晕 嗜 睡 失 眠 梦 异 常 迷 糊 异 常 思 维 注 意 力 受 损 健 忘 兴 奋 人 格 解 体 瞻 望 和 欣 快 感 以 上 不 良 反 应 总 的 发 生 率 在 依 发 韦 仑 为 52%( 对 照 组 为 26%), 其 中 因 为 不 良 反 应 而 停 止 治 疗 的 为 2.6%; 在 2 至 4 周 后 这 些 症 状 自 行 消 失 3 有 关 NNRT 对 非 人 类 的 灵 长 类 动 物 的 致 畸 数 据 尚 缺 乏 4 具 体 剂 型 以 最 终 采 购 剂 型 为 准 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 16

18 通 用 名 / 商 品 名 茚 地 那 韦 (IDV) 利 托 那 韦 (RTV) [ 利 托 那 韦 不 在 免 费 目 录 内 ] 4 剂 型 mg 胶 囊 100 mg 胶 囊 600 mg/7.5 ml 溶 液 冷 藏 胶 囊 胶 囊 可 置 于 室 温 下 <30 天 口 服 液 不 能 冷 藏 表 6 蛋 白 酶 抑 制 剂 (PI) 推 荐 剂 量 食 物 效 应 不 良 反 应 800 mg, 每 8 小 时 一 次 ; 推 荐 剂 量 : 800mg 茚 地 那 韦 100mg 利 托 那 韦 每 日 两 次 每 12 小 时 600mg 3 ( 当 利 托 那 韦 作 为 惟 一 蛋 白 酶 抑 制 剂 使 用 时 ) 利 托 那 韦 也 可 被 当 作 其 他 PI 类 药 物 的 药 物 动 力 学 增 强 剂 使 用 见 茚 地 那 韦 ( 上 文 ) 水 平 下 降 77; 餐 前 1 小 时 餐 后 2 小 时 服 用 ; 可 与 脱 脂 乳 或 低 脂 肪 食 物 同 服 水 平 增 加 15% 尽 可 能 随 食 物 服 用, 可 改 善 耐 受 性 肾 结 石 胃 肠 不 耐 受 恶 心 化 验 : 的 间 接 胆 红 素 增 高 ( 非 因 果 关 系 ) 其 他 : 头 痛 衰 弱 视 力 模 糊 眩 晕 皮 疹 口 腔 金 属 味 血 小 板 减 少 脱 发 和 溶 血 性 贫 血 1 高 血 糖 2 脂 肪 再 分 布 和 脂 异 常 对 血 友 病 病 人 有 可 能 增 加 出 血 量 和 出 血 频 率 胃 肠 不 耐 受 恶 心 呕 吐 腹 泻 口 周 或 四 肢 感 觉 异 常 肝 炎 胰 腺 炎 衰 弱 味 觉 异 常 化 验 : 甘 油 三 酯 升 高 > 200%, 转 胺 酶 升 高, CPK 和 尿 酸 升 高 1 高 血 糖 2 脂 肪 再 分 布 和 脂 异 常 对 血 友 病 病 人 有 可 能 增 加 出 血 频 率 注 : 有 关 药 物 相 互 作 用 的 信 息, 请 参 见 附 录 药 物 相 互 作 用 1 有 报 道 使 用 蛋 白 酶 抑 制 剂 ( 各 药 均 有 涉 及 ) 后 原 有 糖 尿 病 者 血 糖 控 制 恶 化, 新 发 生 糖 尿 病 包 括 酮 症 酸 中 毒 2 对 于 有 高 甘 油 三 酯 血 症 或 胆 固 醇 血 症 的 病 人, 应 对 他 们 的 心 血 管 情 况 和 胰 腺 炎 风 险 进 行 评 估, 干 预 措 施 包 括 调 整 饮 食 结 构, 采 用 降 脂 药 物 或 停 止 PI 类 药 物 3 单 用 利 托 那 韦 时 应 按 下 述 增 加 剂 量 : 应 用 第 1 2 天 :300 mg, 每 日 两 次 ; 第 3 至 5 天 :400 mg 每 日 两 次 ; 第 6 至 13 天 :500 mg 每 日 两 次 ; 第 14 天 :600 mg 每 日 两 次 4 具 体 剂 型 以 最 终 采 购 剂 型 为 准 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 17

19 四 一 线 治 疗 方 案 ( 一 ) 未 接 受 过 抗 病 毒 治 疗 病 人 的 一 线 方 案 未 接 受 过 抗 病 毒 治 疗 ( 服 用 奈 韦 拉 平 预 防 母 婴 传 播 的 妇 女 除 外 ) 的 病 人 的 标 准 一 线 方 案 : d4t + 3TC + NVP 123 剂 量 依 体 重 而 定 : < 60 Kg:d4T 30mg + 3TC 150 mg + NVP 200mg, 每 日 2 次 > 60 Kg:d4T 40mg + 3TC 150 mg + NVP 200mg, 每 日 2 次 4 注 : 在 开 始 治 疗 的 前 14 天 内,NVP 为 200mg, 每 日 1 次 1 评 估 内 容 还 将 包 括 : 有 无 d4t/3tc/nvp 的 禁 忌 证 主 要 禁 忌 证 是 明 显 的 肝 脏 疾 病 ( 黄 疸 腹 水 或 基 线 血 清 转 氨 酶 升 高 ), 此 时 不 应 该 使 用 d4t/3tc/nvp 另 外 可 能 的 禁 忌 证 是 严 重 的 周 围 神 经 疾 病, 如 果 该 疾 病 是 HIV 感 染 造 成 的,d4T/3TC/NVP 可 有 助 于 控 制 HIV 进 展, 在 严 格 督 导 下 可 以 给 予 抗 病 毒 药 物 2 对 于 基 线 CD 4 计 数 >250/mm 3 的 妇 女, 以 及 基 线 CD 4 >400/mm 3 的 男 性,NVP 会 增 加 肝 毒 性 的 危 险, 因 此 应 谨 慎 用 药 并 进 行 密 切 监 视 ; 如 果 病 人 没 有 怀 孕, 应 考 虑 改 用 EFV 3 使 用 NVP 进 行 母 婴 阻 断 的 妇 女 有 产 生 NVP 耐 药 的 危 险, 尽 管 如 此 由 于 目 前 可 获 得 的 药 物 有 限, 在 这 种 情 况 下 仍 然 推 荐 使 用 NVP 4 服 用 奈 韦 拉 平 时, 如 在 前 2 周 内 发 生 了 皮 疹, 则 不 应 增 加 NVP 的 剂 量 ( 二 ) 接 受 过 抗 病 毒 治 疗 病 人 的 一 线 方 案 本 部 分 适 用 于 已 经 在 接 受 国 家 免 费 治 疗 的 病 人 ( 用 药 方 案 为 d4t+ddi+nvp 或 AZT+ddI+NVP, 接 受 NVP 以 阻 断 母 婴 传 播 的 妇 女 除 外 ) 对 于 这 些 病 人, 应 由 当 地 各 级 专 家 组 根 据 病 人 具 体 情 况 以 及 病 人 本 人 意 见 决 定 是 否 需 要 换 药 原 则 上 对 使 用 原 方 案 出 现 明 显 毒 副 作 用 或 拒 绝 原 方 案 而 退 出 的 病 人 可 建 议 换 药 ( 具 体 药 物 调 整 方 法 详 见 第 五 章 抗 病 毒 治 疗 的 副 反 应 及 其 处 理 ) 由 于 3TC 的 毒 副 反 应 较 小, 建 议 可 用 3TC 替 换 原 方 案 中 的 ddi 以 改 善 或 避 免 因 ddi 或 ddi/d4t 合 用 而 造 成 的 毒 副 反 应, 其 他 药 物 不 变 注 意 事 项 : 应 尽 量 避 免 对 基 线 CD4 > 250/mm 3 的 女 性 和 基 线 CD4 > 400/mm 3 的 男 性 使 用 含 有 NVP 的 用 药 方 案, 因 为 这 会 增 加 严 重 肝 毒 性 出 现 的 危 险 已 经 服 用 EFV 的 病 人 如 果 无 法 继 续 获 得 EFV, 可 用 NVP 代 替 如 果 无 法 耐 受 NVP 的 副 反 应, 病 人 可 以 使 用 EFV 600mg 每 日 1 次 代 替, 但 EFV 并 不 在 国 家 免 费 提 供 的 药 物 目 录 里 如 果 有 使 用 EFV 的 禁 忌 证, 可 用 IDV/r 代 替 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 18

20 五 特 殊 人 群 的 抗 病 毒 治 疗 ( 一 ) 结 核 与 HIV 混 合 感 染 病 人 的 抗 病 毒 治 疗 ( 表 7) 结 核 与 HIV 混 合 感 染 病 人 的 抗 病 毒 治 疗 见 表 7 表 7 结 核 与 HIV 合 并 感 染 的 抗 病 毒 治 疗 的 推 荐 方 案 CD 4 计 数 CD4 <200/ mm 3 CD 4 200~ 350/mm 3 CD 4 >350 mm 3 没 有 条 件 做 CD 4 检 测 任 意 CD 4 水 平 治 疗 推 荐 先 进 行 抗 结 核 的 治 疗, 在 治 疗 结 核 两 个 月 后 再 开 始 抗 病 毒 治 疗 先 进 行 抗 结 核 治 疗, 在 完 成 结 核 治 疗 后 立 即 开 始 抗 病 毒 治 疗 先 进 行 抗 结 核 治 疗, 并 继 续 监 测 如 果 CD 4 较 基 线 水 平 下 降 超 过 30%, 且 CD 4 <350 mm 3, 开 始 抗 病 毒 治 疗 如 果 临 床 觉 得 有 必 要 也 可 开 始 治 疗 先 进 行 抗 结 核 治 疗 如 果 为 WHO III/IV 期, 应 在 结 核 治 疗 两 个 月 后 开 始 抗 病 毒 治 疗 对 于 肺 外 结 核, 如 果 结 核 治 疗 能 够 耐 受 ( 两 周 至 两 个 月 ), 应 立 即 开 始 抗 病 毒 治 疗, 不 必 考 虑 CD 4 计 数 1 推 荐 方 案 :d4t+3tc 150 mg 每 日 2 次 +EFV(600mg) 每 日 一 次 备 选 方 案 :d4t+3tc 150 mg 每 日 2 次 +LPV/RTV (400/100 mg 每 日 2 次 ) 2, 或 d4t+3tc 150 mg 每 日 2 次 +ABC 300 mg 每 日 2 次 d4t+3tc 150 mg 每 日 2 次 +NVP 3, 仅 在 没 有 其 他 方 案 选 择 时 使 用 剂 量 d4t: 体 重 < 60 kg,30 mg 每 日 2 次 体 重 > 60 kg,40 mg 每 日 2 次 1 在 结 核 治 疗 中 使 用 利 福 平 会 使 EFV 的 利 用 度 下 降 约 25% 建 议 监 测 病 人 对 功 效 降 低 是 否 有 任 何 反 应 迹 象, 如 果 有, 应 考 虑 将 EFV 的 剂 量 增 加 到 800 mg 2 利 福 平 可 以 降 低 25%LPV 的 血 药 浓 度, 需 要 调 节 剂 量 ( 详 见 附 录 10 药 物 间 相 互 作 用 ) 3 应 特 别 注 意 基 线 CD 4 >250/mm 3 的 女 性 和 CD 4 >400/mm 3 的 男 性 患 者 使 用 NVP 会 极 大 地 增 加 急 性 肝 坏 死 和 肝 衰 的 危 险 注 : 除 非 因 为 临 床 或 实 验 室 原 因 需 要 调 整 治 疗 方 案, 否 则 在 结 束 抗 结 核 治 疗 后, 不 应 改 变 HIV/TB 混 合 感 染 者 的 起 始 治 疗 方 案 HIV 和 结 核 混 合 感 染 的 联 合 处 置 是 非 常 复 杂 的, 主 要 表 现 在 :1 抗 病 毒 药 物 与 抗 结 核 药 物 存 在 着 相 互 作 用, 如 利 福 平 与 非 核 苷 类 逆 转 录 酶 抑 制 剂 和 蛋 白 酶 抑 制 剂 之 间 的 相 互 作 用 ;2 抗 病 毒 治 疗 和 抗 结 核 治 疗 均 要 注 意 治 疗 的 依 从 性 和 药 物 的 副 反 应 ;(3) 联 合 治 疗 使 病 人 的 药 物 负 担 增 加 HIV 和 结 核 混 合 感 染 的 一 线 治 疗 推 荐 方 案 为 d4t 或 AZT + 3TC + EFV(600 或 800 mg/ 日 ) 结 核 治 疗 中 使 用 的 利 福 平 会 使 EFV 的 利 用 度 下 降 约 25% 联 合 治 疗 时 建 议 监 测 是 否 有 疗 效 的 降 低, 如 果 有, 可 考 虑 将 EFV 的 剂 量 增 加 到 800 mg ABC(300 mg, 每 日 2 次 ) 可 作 为 EFV 的 替 代, 但 并 不 包 括 在 国 家 免 费 提 供 的 药 品 目 录 中 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 19

21 1. 开 始 治 疗 目 前 在 与 结 核 混 合 感 染 者 中 进 行 抗 病 毒 治 疗 的 最 佳 时 间 尚 没 有 定 论, 但 只 要 条 件 允 许 都 应 先 治 结 核, 然 后 再 进 行 抗 病 毒 药 物 治 疗 世 界 卫 生 组 织 推 荐 对 于 CD 4 计 数 <200/mm 3 的 病 人, 除 非 处 于 HIV 疾 病 进 展 期 或 有 死 亡 的 危 险 外, 均 应 先 进 行 结 核 的 治 疗, 待 结 核 治 疗 2 周 至 2 个 月 当 病 人 已 耐 受 后 再 进 行 抗 病 毒 治 疗 抗 病 毒 治 疗 的 开 始 时 间 可 以 推 迟 到 结 核 治 疗 的 诱 导 期 完 成 后, 以 简 化 治 疗, 并 避 免 可 能 导 致 死 亡 的 潜 在 炎 症 反 应 2. 结 核 和 HIV 合 并 感 染 的 其 他 注 意 事 项 应 与 国 家 结 核 病 治 疗 项 目 协 调, 为 所 有 结 核 病 人 提 供 HIV 检 测 抗 病 毒 治 疗 期 间 应 密 切 监 测 任 何 结 核 症 状, 尤 其 在 通 过 痰 检 或 X 线 检 查 很 难 诊 断 HIV 阳 性 病 人 是 否 合 并 感 染 结 核 时 某 些 病 人 可 能 会 在 抗 病 毒 治 疗 期 间 感 染 结 核, 尤 其 是 在 免 疫 重 建 的 初 期 如 果 在 开 始 抗 病 毒 治 疗 3 个 月 后 出 现 结 核 感 染, 应 考 虑 是 免 疫 重 建 综 合 征, 而 不 是 临 床 治 疗 失 败 ( 参 见 治 疗 失 败 ) 如 果 发 生 这 种 情 况, 应 启 动 结 核 治 疗, 并 转 诊 到 上 级 医 生 处 理 ( 二 ) 肝 功 异 常 病 人 的 抗 病 毒 治 疗 合 并 肝 脏 疾 病 的 病 人 也 应 按 照 标 准 的 抗 病 毒 治 疗 方 案 治 疗, 并 在 治 疗 期 间 特 别 注 意 对 肝 功 能 进 行 监 测 具 体 如 下 : 1. 在 开 始 抗 病 毒 治 疗 前 有 肝 功 异 常 如 果 ALT>400, 转 诊 到 指 定 医 院, 就 是 否 适 合 接 受 抗 病 毒 的 治 疗 进 行 评 估 如 果 200<ALT<400, 首 先 应 确 定 引 起 升 高 的 原 因 (HCV HBV HAV TCM) 可 开 始 抗 病 毒 治 疗 并 继 续 每 月 监 测 ALT 连 续 3 个 月, 或 者 根 据 肝 脏 的 症 状 进 行 更 频 繁 的 监 测 如 果 无 法 发 现 ALT 升 高 的 原 因, 推 迟 抗 病 毒 治 疗, 继 续 监 测 2. 在 抗 病 毒 治 疗 期 间 出 现 的 肝 功 异 常 如 果 病 人 已 经 开 始 抗 病 毒 治 疗, 并 且 出 现 了 ALT 升 高 或 其 他 肝 功 异 常 的 症 状, 应 考 虑 有 无 其 他 原 因 并 决 定 是 否 有 必 要 停 止 抗 病 毒 治 疗 ( 主 要 根 据 肝 功 异 常 的 临 床 表 现, 包 括 右 上 腹 疼 痛 恶 心 呕 吐 厌 食 暗 黄 尿 的 吸 烟 者 对 烟 反 胃 大 便 稀 溏 和 反 应 迟 钝 ) 如 果 ALT 升 高 超 过 400, 停 止 所 有 抗 病 毒 治 疗 并 寻 找 原 因, 同 时 转 诊 到 指 定 医 院 如 果 ALT 升 高 超 过 200( 小 于 400), 寻 找 其 他 肝 功 异 常 的 原 因 (HBV HCV HAV 中 医 草 药, 以 及 其 他 药 物 相 互 作 用 ) - 如 果 是 因 为 HBV, 可 以 继 续 抗 病 毒 治 疗 并 密 切 监 测 ALT 和 肝 脏 症 状 - 如 果 是 因 为 HCV, 可 以 继 续 抗 病 毒 治 疗 并 密 切 监 测 ALT 和 肝 脏 症 状 - 如 果 是 因 为 其 他 可 辨 别 的 原 因, 可 以 继 续 抗 病 毒 治 疗 并 密 切 检 测 ALT 和 观 察 肝 脏 症 状, 同 时 尽 可 能 地 排 除 造 成 肝 功 异 常 的 原 因 - 如 果 在 含 NVP 方 案 治 疗 的 最 初 几 个 月 内 出 现, 可 能 是 NVP 导 致 的 副 反 应, 立 即 停 止 NVP, 并 在 5~7 天 后 再 停 止 其 他 的 NRTI 类 药 ( 参 见 如 何 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 20

22 停 止 抗 病 毒 治 疗 ), 同 时 继 续 监 测 ALT, 当 ALT 恢 复 正 常, 考 虑 使 用 含 EFV 的 方 案 治 疗 在 进 行 以 上 决 定 时, 应 咨 询 当 地 指 定 医 院 或 专 家 组 成 员 ( 三 ) 孕 妇 及 育 龄 女 性 患 者 的 抗 病 毒 治 疗 1. 妊 娠 妇 女 所 有 感 染 HIV 的 妊 娠 妇 女 都 应 给 予 有 关 妊 娠 及 HIV 以 及 HIV 垂 直 传 播 危 险 的 咨 询 和 信 息 这 些 信 息 有 助 于 妊 娠 妇 女 做 出 相 关 决 定 2. 在 怀 孕 3 个 月 后 对 妊 娠 妇 女 推 荐 的 抗 病 毒 治 疗 方 案 AZT + 3TC + NVP( 妇 女 基 线 CD 4 <250/mm 3 ) AZT + 3TC + EFV( 妇 女 基 线 CD 4 >250/mm 3 )* 哪 些 妊 娠 期 的 妇 女 需 要 进 行 治 疗 : 所 有 符 合 成 人 抗 病 毒 治 疗 标 准 的 妇 女 VL>1000 拷 贝 /ml 的 妇 女 * 注 : 如 果 无 法 进 行 病 毒 载 量 检 测, 从 母 婴 阻 断 的 角 度 考 虑 也 可 开 始 抗 病 毒 治 疗 * EFV 和 VL 不 在 国 家 免 费 提 供 的 药 物 目 录 里, 病 人 可 能 需 要 自 己 负 担 或 根 据 地 方 政 策 得 到 妊 娠 妇 女 与 非 妊 娠 妇 女 的 抗 病 毒 治 疗 入 选 标 准 相 同 已 经 开 始 抗 病 毒 治 疗 的 妇 女 应 该 继 续 她 们 正 在 服 用 的 方 案, 由 于 AZT 对 预 防 母 婴 传 播 有 较 强 的 作 用, 如 果 该 方 案 不 含 AZT, 应 考 虑 将 一 种 NRTI 改 为 AZT 如 果 孕 妇 还 没 有 进 行 抗 病 毒 治 疗, 确 定 开 始 治 疗 的 时 间 和 选 择 治 疗 方 案 时 一 定 要 考 虑 母 婴 传 播 和 母 子 安 全 的 问 题 为 避 免 药 物 对 胎 儿 的 潜 在 影 响, 三 联 的 抗 病 毒 治 疗 应 推 迟 到 妊 娠 3 个 月 后 ( 怀 胎 >12 周 ), 考 虑 到 母 婴 阻 断 的 需 求, 治 疗 的 启 动 可 以 不 考 虑 当 时 的 CD 4 细 胞 计 数 ( 但 仍 需 要 进 行 CD 4 细 胞 计 数 检 测, 以 确 定 治 疗 方 案 ) 不 论 CD 4 水 平 高 低 都 可 以 发 生 HIV 的 垂 直 传 播 AZT 在 母 亲 VL > 1000 拷 贝 /ml 时 对 于 减 少 围 产 期 传 播 具 有 独 特 作 用 因 此 在 抗 病 毒 治 疗 方 案 中, 如 果 妊 娠 妇 女 的 VL > 1000 拷 贝 /ml, 不 论 她 的 CD 4 计 数 是 多 少, 都 应 该 给 予 AZT 如 果 无 法 进 行 VL 的 检 测, 也 应 进 行 抗 病 毒 治 疗 产 后 应 继 续 抗 病 毒 治 疗, 并 在 产 后 6~8 周 进 行 CD 4 细 胞 计 数 测 定 如 果 病 人 的 CD 4 <350/mm 3, 则 继 续 相 同 的 治 疗 方 案 如 果 CD 4 >350/mm 3, 则 应 使 用 安 全 的 方 式 停 止 抗 病 毒 治 疗 ( 参 见 如 何 停 止 抗 病 毒 治 疗 ) 3. 哺 乳 母 乳 喂 养 造 成 HIV 垂 直 传 播 的 危 险 性 很 高, 因 此 应 避 免 哺 乳 并 使 用 配 方 婴 儿 食 物 如 果 母 亲 仍 要 选 择 亲 自 哺 乳, 则 要 在 整 个 哺 乳 期 进 行 抗 病 毒 治 疗, 同 时 避 免 母 乳 和 辅 食 的 混 合 喂 养 妊 娠 和 非 妊 娠 妇 女 采 用 的 抗 病 毒 治 疗 方 案 是 相 同 的, 但 需 要 考 虑 以 下 三 点 : 使 用 AZT 替 代 d4t(d4t 会 增 加 妊 娠 妇 女 的 肝 毒 性,AZT 则 对 母 婴 传 播 有 较 好 的 阻 断 作 用 ) 应 避 免 对 基 线 CD 4 > 250/mm 3 的 妊 娠 妇 女 使 用 含 NVP 治 疗,( 增 加 严 重 肝 毒 性 的 风 险 ) 应 避 免 d4t 和 ddi 的 联 合 使 用, 因 为 会 发 生 孕 妇 严 重 的 乳 酸 酸 中 毒 注 : 关 于 母 婴 阻 断 的 细 节 详 见 国 家 母 婴 阻 断 指 南 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 21

23 4. 妊 娠 期 间 禁 忌 的 抗 病 毒 药 物 EFV 具 有 潜 在 致 畸 性, 因 此 不 能 在 怀 孕 的 前 3 个 月 和 没 有 有 效 避 孕 措 施 时 使 用 育 龄 期 妇 女 应 在 开 始 含 EFV 方 案 治 疗 前 应 进 行 妊 娠 检 测 对 于 那 些 已 经 服 用 EFV 的 孕 晚 期 孕 妇, 应 告 知 可 能 存 在 的 潜 在 危 险 两 种 NRTI 的 合 用 ( 如 d4t/ddi) 在 妊 娠 期 应 该 避 免, 因 为 可 增 加 乳 酸 酸 中 毒 的 危 险 5. 避 孕 不 希 望 怀 孕 并 且 正 在 进 行 抗 病 毒 治 疗 的 妇 女 应 采 取 有 效 合 适 的 避 孕 措 施 因 为 很 多 抗 病 毒 药 物 尤 其 是 NVP EFV 和 PI 类 药 物 与 激 素 类 避 孕 药 存 在 相 互 作 用 ( 详 见 附 录 10 抗 病 毒 药 物 与 其 他 药 物 的 相 互 作 用 ), 这 种 相 互 作 用 对 两 类 药 物 的 有 效 性 和 安 全 性 都 会 产 生 影 响 因 此, 使 用 安 全 套 避 孕 是 非 常 重 要 的, 并 应 大 力 提 倡 ( 四 ) 儿 童 的 抗 病 毒 治 疗 ( 表 8) 1 儿 童 抗 病 毒 治 疗 的 时 机 表 8 HIV 阳 性 婴 儿 和 儿 童 初 始 抗 病 毒 治 疗 时 机 CD 4 检 测 年 龄 HIV 诊 断 实 验 治 疗 推 荐 如 果 有 条 件 做 CD 4 检 测 18 个 月 HIV 抗 体 阳 性 WHO 儿 童 Ⅲ 期 的 标 准, 不 论 CD 4 的 百 分 比 WHO 儿 童 Ⅱ 期,CD 4 < 15% 作 为 辅 12 助 条 件 WHO 儿 童 I 期 同 时 CD 4 < 15% 13 如 果 没 有 条 件 做 CD 4 检 测 18 个 月 HIV 抗 体 阳 性 WHO 儿 童 Ⅲ 期, 不 论 总 淋 巴 细 胞 计 数 多 少 WHO 儿 童 Ⅱ 期, 总 淋 巴 细 胞 数 < 1500/mm 3 4 作 为 辅 助 条 件 1 CD 4 <15% 相 当 于 1 至 5 岁 的 儿 童 CD 4 计 数 <500/mm 3,6 岁 以 上 的 儿 童 CD 4 计 数 <200/mm 3 2 CD 4 细 胞 百 分 比 有 助 于 决 定 是 否 立 即 开 始 治 疗 3 如 果 患 儿 没 有 症 状, 但 已 经 根 据 CD 4 标 准 开 始 治 疗, 如 果 条 件 许 可, 应 当 复 查 CD 4 细 胞 计 数 4 如 果 无 法 获 得 CD 4 细 胞 百 分 比, 并 且 存 在 HIV 相 关 症 状 时, 可 以 用 总 淋 巴 细 胞 计 数 来 代 替, 标 准 为 18 个 月 以 下 的 儿 童 总 淋 巴 细 胞 计 数 <2500/mm 3,18 个 月 或 以 上 的 儿 童 总 淋 巴 细 胞 计 数 <1500/mm 3 这 种 方 案 对 于 无 症 状 儿 童 的 效 用 还 不 清 楚 对 于 同 时 伴 有 病 毒 性 疾 病 或 近 期 接 种 过 疫 苗 的 病 人, 应 在 三 个 星 期 后 重 复 检 测 总 淋 巴 细 胞 计 数, 因 为 这 些 原 因 可 暂 时 降 低 总 淋 巴 计 数 如 果 没 有 条 件 做 CD 4 细 胞 检 测, 则 不 应 给 无 症 状 的 HIV 阳 性 儿 童 (WHO 儿 童 I 期 ) 提 供 抗 病 毒 药 物 治 疗 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 22

24 2 婴 儿 及 儿 童 的 一 线 方 案 对 婴 儿 和 儿 童 推 荐 的 一 线 抗 病 毒 药 物 治 疗 方 案 * (d4t 或 AZT)+ 3TC +(NVP 或 EFV) NNRTI 选 择 : 如 果 不 到 3 岁 或 体 重 小 于 10kg, 选 择 NVP 如 果 超 过 3 岁 或 体 重 大 于 10kg, 选 择 NVP 或 EFV 剂 量 : D4T :1 mg/kg 体 重,12 小 时 1 次 ( 最 大 不 能 超 过 30mg) AZT:160 mg/m 2 体 表 面 积,8 小 时 1 次 (90 天 以 上 的 婴 儿 ) 3TC :4 mg/kg 体 重, 每 日 2 次 (30 天 以 上 的 婴 儿 ) NVP :60 天 以 上 的 婴 儿 开 始 为 120 mg/m 2 体 表 面 积, 每 日 1 次, 连 用 14 天, 然 后 ( 不 到 8 岁 ):7mg/kg,12 小 时 1 次 ;( 超 过 8 岁 ):4 mg/kg,12 小 时 1 次 EFV : 10 < 15 kg:200 mg 每 日 1 次 15 < 20 kg:250 mg 每 日 1 次 20 < 25 kg:300 mg 每 日 1 次 25 < 32.5 kg:350 mg 每 日 1 次 * 注 : 所 有 上 述 药 物 均 应 为 儿 童 剂 量 不 建 议 将 成 人 药 物 掰 碎 或 碾 碎, 也 不 要 打 开 胶 囊, 这 样 可 导 致 药 物 的 不 稳 定 以 及 剂 量 的 不 准 确, 其 原 因 主 要 为 :1 当 把 药 丸 掰 开 或 研 碎 后 很 难 将 药 丸 平 均 分 配, 尤 其 是 在 药 物 的 有 效 成 分 原 先 在 药 丸 内 分 布 不 均 的 情 况 下 ;2 当 药 物 被 掰 开 或 研 碎 后 服 用 时, 其 在 体 内 的 动 力 学 过 程 将 发 生 改 变 ;3 无 法 保 证 操 作 过 程 中 的 卫 生 注 意 : 对 于 同 时 接 受 抗 结 核 治 疗 的 儿 童, 如 果 大 于 3 岁 使 用 EFV, 如 果 不 满 3 岁, 可 考 虑 使 用 ABC 掌 握 婴 幼 儿 的 剂 量 要 比 成 人 复 杂 很 多, 药 物 剂 量 必 须 和 儿 童 的 生 长 相 一 致, 以 防 止 发 生 剂 量 不 足 而 产 生 耐 药 对 儿 童 用 药 的 剂 量 计 算 要 基 于 体 表 面 积 或 体 重 为 了 改 善 依 从 性, 儿 童 治 疗 方 案 的 选 择 应 和 其 父 母 治 疗 方 案 的 选 择 共 同 考 虑, 以 避 免 二 者 产 生 的 时 间 差 异 儿 童 体 表 面 积 计 算 公 式 体 重 小 于 30kg 者, 体 表 面 积 = 体 重 体 重 大 于 30kg 者, 体 表 面 积 =( 体 重 -30) 儿 童 首 选 一 线 治 疗 药 物 包 括 (d4t 或 AZT)+ 3TC + 一 种 NNRTI(NVP 或 EFV) 由 于 缺 乏 合 适 的 制 剂 和 有 关 剂 量 的 信 息, 目 前 3 岁 以 下 的 儿 童 不 能 服 用 EFV, 因 此 对 3 岁 以 下 的 儿 童 或 体 重 少 于 10kg 者,NVP 应 作 为 NNRTI 类 的 首 选 药 对 需 要 或 正 在 接 受 含 利 福 平 方 案 抗 结 核 治 疗 儿 童,EFV 可 作 为 NNRTI 类 的 首 选 药 对 于 3 岁 以 下 需 要 同 时 接 受 抗 病 毒 治 疗 和 抗 结 核 治 疗 的 儿 童, 在 治 疗 结 核 的 同 时, 如 果 没 有 适 合 儿 童 的 SQV/r*, 可 考 虑 使 用 AZT/3TC/ABC(SQV/r 和 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 23

25 ABC 不 在 国 家 免 费 提 供 的 药 物 目 录 里 ) 对 ABC 的 可 能 过 敏 反 应 必 须 进 行 监 测 SQV/r 还 可 用 于 可 接 受 成 人 剂 量 的 较 大 儿 童 ( 体 重 25 kg 者 ) 3 儿 童 抗 病 毒 治 疗 的 临 床 和 实 验 室 评 估 儿 童 抗 病 毒 治 疗 效 果 评 价 的 临 床 表 现 包 括 : 生 长 停 滞 儿 童 的 生 长 发 育 得 到 改 善 神 经 系 统 的 发 育 停 滞 状 况 得 到 改 善 感 染 的 发 生 率 减 少 ( 细 菌 感 染 / 鹅 口 疮 和 / 或 其 他 机 会 性 感 染 ) 相 对 于 对 成 人 的 临 床 疗 效 评 估, 儿 童 抗 病 毒 治 疗 的 临 床 监 测 还 应 增 加 的 内 容 有 : 营 养 与 营 养 状 况 体 重 与 身 高 的 增 长 重 要 发 育 阶 段 神 经 系 统 症 状 对 儿 童 抗 病 毒 治 疗 的 实 验 室 评 估 与 成 人 的 评 估 方 法 相 同 4 复 方 新 诺 明 预 防 卡 氏 肺 孢 子 虫 肺 炎 卡 氏 肺 孢 子 虫 肺 炎 是 HIV 阳 性 婴 儿 早 期 发 病 和 死 亡 的 主 要 原 因 建 议 所 有 HIV 阳 性 出 生 于 母 亲 的 婴 儿 在 出 生 6 周 后 开 始 服 用 复 方 新 诺 明, 以 预 防 卡 氏 肺 孢 子 虫 肺 炎 (PCP) 并 应 一 直 服 用 18 个 月 排 除 HIV 感 染 为 止 (18 个 月 ) 确 诊 HIV 感 染 的 一 岁 以 上 儿 童 如 果 出 现 有 症 状 的 HIV 疾 病 或 艾 滋 病, 则 应 终 身 服 用 复 方 新 诺 明 进 行 预 防 ( 表 9) 表 9 儿 童 复 方 新 诺 明 的 预 防 治 疗 体 重 剂 量 (5 mg/kg 甲 氧 苄 胺 嘧 啶 + 20 mg/kg 磺 胺 甲 恶 唑 ) < 5 kg 每 日 2.5 ml 5 ~ 9.9 kg 每 日 5 ml 10 ~ 14.9 kg 每 日 7.5 ml 15 ~ 21.9 kg 每 日 10 ml 或 1 片 > 22 kg 每 日 15 ml 或 1.5 片 母 乳 喂 养 已 经 证 明, 用 母 乳 喂 养 的 婴 儿 在 整 个 哺 乳 期 都 有 感 染 HIV 的 危 险, 即 使 在 1 岁 时 进 行 的 HIV 检 测 结 果 是 阴 性, 如 果 仍 然 采 取 母 乳 喂 养 也 不 能 排 除 感 染 的 可 能 因 此 HIV 阳 性 的 母 亲 应 避 免 母 乳 喂 养, 使 用 配 方 奶 代 替, 并 需 要 与 父 母 和 祖 父 母 进 行 说 明, 以 避 免 母 乳 喂 养 的 社 会 压 力 5 儿 童 患 者 治 疗 方 案 的 调 整 调 整 的 理 由 调 整 治 疗 方 案 的 原 则 与 成 人 是 相 似 的, 对 药 物 毒 性 的 处 理 也 是 相 同 的 如 果 可 以 明 确 是 由 某 一 种 药 物 产 生 的 毒 性, 该 药 物 可 由 另 一 个 没 有 类 似 副 反 应 的 药 物 取 代 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 24

26 在 儿 童, 治 疗 失 败 的 重 要 临 床 表 现 包 括 : 对 治 疗 有 反 应 的 儿 童 缺 乏 生 长 迹 象, 或 对 治 疗 有 反 应 的 儿 童 生 长 率 下 降 神 经 发 育 停 滞 或 发 生 脑 病 感 染 反 复 发 作, 如 难 治 性 口 腔 念 珠 菌 病 在 判 断 儿 童 治 疗 失 败 前, 应 首 先 考 虑 药 物 是 否 按 正 确 方 法 服 用 必 要 时, 加 强 家 庭 有 关 依 从 性 和 服 用 技 巧 的 教 育 注 : 不 能 仅 仅 依 靠 临 床 标 准, 就 做 出 某 一 个 抗 病 毒 治 疗 方 案 失 败 的 结 论, 除 非 该 儿 童 已 经 接 受 了 一 段 时 间 的 试 验 性 治 疗 ( 例 如 该 儿 童 至 少 应 该 已 经 接 受 了 24 周 的 治 疗, 表 10) 表 10 婴 儿 和 儿 童 治 疗 失 败 的 定 义 ( 抗 病 毒 药 物 治 疗 超 过 24 周 ) 治 疗 失 败 的 临 床 表 现 治 疗 失 败 的 CD 4 细 胞 标 准 治 疗 开 始 有 反 应 的 儿 童 出 现 生 长 停 滞 或 开 始 生 长 后 又 生 长 减 慢 出 现 神 经 发 育 停 滞 或 脑 病 出 现 预 示 临 床 疾 病 进 展 的 新 的 机 会 性 感 染 或 2 恶 性 肿 瘤 反 复 发 作 的 机 会 性 感 染, 如 难 治 性 口 腔 念 珠 2 菌 病 CD 4 细 胞 百 分 比 ( 对 于 年 龄 大 于 6 岁 的 儿 童 采 用 CD 4 细 胞 绝 对 计 数 ) 降 至 治 疗 前 的 水 平 或 更 低, 1 并 缺 少 可 解 释 短 期 CD 4 下 降 的 原 因 CD 4 细 胞 百 分 比 ( 对 于 年 龄 大 于 6 岁 的 儿 童 采 用 CD 4 细 胞 绝 对 计 数 ) 下 降 到 治 疗 所 达 峰 值 的 50% 1 或 以 下, 并 缺 少 可 解 释 的 原 因 1 如 果 患 儿 没 有 症 状, 治 疗 失 败 仅 仅 根 据 CD 4 标 准 而 定 义, 如 果 条 件 许 可, 应 当 复 查 CD 4 细 胞 计 数 2 应 当 与 免 疫 重 建 综 合 征 相 区 别, 后 者 出 现 在 开 始 HAART 治 疗 的 前 3 个 月, 并 不 意 味 着 治 疗 失 败 ( 五 ) 血 友 病 / 艾 滋 病 患 者 的 抗 病 毒 治 疗 有 限 的 资 料 表 明 血 友 病 病 人 输 用 血 制 品 感 染 HIV 的 情 况 与 其 他 途 径 感 染 HIV 的 情 况 没 有 本 质 区 别, 但 由 于 蛋 白 酶 抑 制 剂 会 增 加 血 友 病 病 人 的 出 血 危 险, 故 血 友 病 / 艾 滋 病 患 者 的 抗 病 毒 治 疗 方 案 应 选 择 两 种 核 苷 类 逆 转 录 酶 抑 制 剂 加 一 种 非 核 苷 类 逆 转 录 酶 抑 制 剂, 结 合 我 国 现 有 资 源, 推 荐 的 首 选 方 案 为 : d4t + 3TC + NVP( 服 用 方 法 同 上 ) 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 25

27 第 四 章 抗 病 毒 治 疗 的 监 测 一 临 床 和 实 验 室 监 测 : 时 间 与 间 隔 对 抗 病 毒 治 疗 的 病 人 需 要 定 期 随 访, 随 访 内 容 包 括 临 床 评 估 和 实 验 室 检 查 病 人 自 我 报 告 和 医 务 人 员 的 临 床 评 估 可 以 对 实 验 室 监 测 起 到 补 充 作 用 定 期 的 监 测 对 发 现 抗 病 毒 药 物 的 毒 性 和 药 物 副 反 应 以 及 监 测 疗 效 非 常 有 用 异 常 的 实 验 室 结 果 应 报 告 给 上 级 临 床 医 师 进 行 评 估 开 始 接 受 抗 病 毒 治 疗 的 病 人 应 在 治 疗 开 始 后 的 第 一 个 月 内 每 周 到 所 在 地 区 的 初 级 关 怀 门 诊 ( 乡 镇 卫 生 院 村 卫 生 所 社 区 医 院 等 ) 进 行 复 诊 以 评 估 药 物 副 反 应 和 依 从 性 如 果 病 人 能 耐 受 治 疗, 病 人 可 在 开 始 治 疗 的 第 二 个 月 中 每 两 周 到 门 诊 复 诊 一 次 以 后 的 复 诊 可 以 按 照 实 验 室 监 测 时 间 表 ( 表 11) 进 行 如 果 病 人 副 反 应 较 严 重, 应 该 加 强 对 其 的 随 访 支 持, 并 发 现 可 能 的 并 发 症, 以 保 证 治 疗 依 从 性 要 强 调 的 是 本 表 所 示 随 访 时 间 为 进 行 相 关 检 测 或 监 测 的 时 间, 并 不 是 仅 在 本 表 提 到 时 间 才 进 行 随 访, 随 访 频 率 应 结 合 病 人 情 况 而 定 表 11 抗 病 毒 治 疗 随 访 时 间 表 * 基 线 月 月 月 月 月 月 月 月 所 有 治 疗 方 案 : 体 重 - 全 血 细 胞 计 数 和 分 类 - 血 糖 ( 空 腹 ) 肌 酐 CD 4 + 细 胞 计 数 HbSAg Anti-HCV 胸 部 X 线 检 查 ALT 特 定 方 案 : AZT Hb - D4t 临 床 : 神 经 障 碍 ddi D4T 淀 粉 酶 ( 疑 似 胰 腺 炎 ) ddi NVP EFV ALT 肝 炎 的 临 床 表 现 皮 疹 妊 娠 检 测 ALT 皮 疹 胆 固 醇 甘 油 三 酯 CHO TG LDH 血 尿 IDV _ - _ D4T 胆 固 醇 甘 油 三 酯 注 : 随 着 免 费 抗 病 毒 药 物 的 增 加, 可 能 会 相 应 的 增 加 其 他 检 测 项 目 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 26

28 二 治 疗 效 果 的 监 测 和 记 录 医 务 人 员 应 保 存 病 人 的 医 疗 记 录, 以 便 长 期 连 贯 的 记 录 病 人 的 疾 病 进 展 实 验 室 结 果 以 及 药 物 的 使 用 与 调 整 情 况 除 此 以 外, 这 些 记 录 还 有 以 下 用 途 : 1. 病 人 的 医 疗 记 录 对 于 确 保 医 疗 服 务 体 系 中 各 部 门 服 务 的 质 量 和 连 续 性 非 常 重 要 ; 2. 记 录 病 人 的 抗 病 毒 治 疗 史 对 于 选 择 有 效 的 治 疗 方 案 非 常 关 键, 这 对 于 整 个 治 疗 工 作 有 着 特 殊 的 意 义 ; 3. 病 人 的 医 疗 记 录 可 以 为 省 级 和 国 家 级 的 督 导 与 评 估 提 供 重 要 的 数 据 ( 详 见 附 录 十 二 至 十 六 ) 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 27

29 第 五 章 抗 病 毒 治 疗 的 副 反 应 及 其 处 理 一 抗 病 毒 治 疗 的 副 反 应 及 药 物 调 整 抗 病 毒 药 物 可 引 起 多 种 副 反 应, 有 些 较 轻 微, 有 些 则 较 严 重, 甚 至 会 威 胁 生 命 轻 微 的 药 物 副 反 应, 如 恶 心 头 痛 或 失 眠 眩 晕 疲 惫 会 使 病 人 感 到 不 适, 但 这 些 不 是 严 重 的 问 题, 可 通 过 对 症 处 理 得 到 缓 解, 从 而 增 强 病 人 对 抗 病 毒 治 疗 的 依 从 性 这 些 药 物 副 反 应 在 治 疗 开 始 后 的 几 周 内 可 能 较 严 重, 但 以 后 会 逐 渐 好 转 医 生 应 与 病 人 及 其 家 庭 成 员 就 可 能 的 药 物 副 反 应 进 行 沟 通, 使 其 了 解 可 能 出 现 的 症 状 与 降 低 体 内 病 毒 载 量 之 间 的 关 系, 以 及 这 些 症 状 大 部 分 是 自 限 性 的 (6 至 12 周 ), 这 样 有 助 于 病 人 克 服 药 物 副 反 应, 坚 持 治 疗 治 疗 中 应 鼓 励 病 人 坚 持 治 疗 并 定 期 到 门 诊 复 诊, 以 监 测 和 处 理 各 种 副 反 应, 如 恶 心 腹 部 痉 挛 疼 痛 肝 毒 性 严 重 的 皮 疹 等 某 些 药 物 可 能 会 产 生 比 较 严 重 的 毒 副 反 应, 病 人 很 难 耐 受, 甚 至 会 危 及 生 命, 如 果 出 现 这 种 情 况, 基 层 医 生 应 该 与 当 地 的 专 家 组 成 员 取 得 联 系, 并 将 病 人 转 诊 到 上 级 医 生 或 医 院 进 行 治 疗 方 案 调 整 的 评 估 如 果 可 以 判 断 毒 性 反 应 是 因 为 某 一 种 药 物 而 产 生 的, 可 在 专 家 组 成 员 的 指 导 下 进 行 药 物 替 换 和 方 案 调 整, 如 用 d4t 替 代 AZT( 贫 血 ), 或 用 NVP 替 代 EFV( 中 枢 神 经 系 统 毒 性 或 妊 娠 )( 详 见 表 12 表 13) 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 28

30 副 反 应 恶 心 腹 泻 表 12 常 见 药 物 副 反 应 和 推 荐 处 理 方 法 可 能 引 起 因 反 推 荐 处 理 方 法 应 的 抗 病 毒 药 物 绝 大 多 数 抗 病 给 予 抗 呕 吐 剂 毒 药 物 一 次 只 摄 入 少 量 食 物 / 液 体 避 免 高 脂 肪 辣 或 很 甜 的 食 物, 以 及 奶 制 品 清 汤 淡 茶 未 经 深 加 工 的 米 可 能 有 益 处 绝 大 多 数 抗 病 毒 药 物, 除 了 3TC 抗 腹 泻 药 物 ( 如 易 蒙 停 ) 选 择 易 消 化 的 食 物 ( 大 米 香 蕉 ) 一 次 只 吃 少 量 食 物 避 免 高 脂 肪 / 纤 维 食 物, 如 粗 纤 维 的 蔬 菜 和 水 果 头 痛 ddi AZT 扑 热 息 痛 可 减 轻 头 痛 确 保 充 分 休 息, 保 持 水 分 和 食 物 摄 入 避 免 咖 啡 因 疲 乏 许 多 抗 病 毒 药 物, 除 了 3TC 保 持 液 体 和 食 物 摄 入, 高 能 量 零 食 避 免 咖 啡 因 及 其 他 刺 激 物 活 动 期 间 注 意 休 息 以 保 持 体 力 轻 度 皮 疹 NVP EFV 抗 组 胺 药 物 能 减 轻 症 状 防 止 阳 光 照 射 皮 肤, 避 免 烈 性 皂 类 使 用 霜 或 滋 润 物 以 保 持 舒 适 穿 着 宽 松 棉 制 品 腹 部 绞 痛 ddi d4t 扑 热 息 痛 可 减 轻 疼 痛 避 免 暴 饮 暴 食 如 果 绞 痛 超 过 3 天, 病 人 要 报 告 医 生 情 绪 异 常 恶 梦 EFV 睡 前 服 用 EFV 对 病 人 提 供 咨 询 支 持, 解 释 EFV 的 药 物 副 反 应 周 围 神 经 病 变 ddi d4t AZT 考 虑 使 用 阿 密 曲 替 林 苯 妥 英 或 加 巴 喷 丁 缓 解 症 状, 扑 热 息 痛 可 有 帮 助 建 议 病 人 尽 早 报 告 症 状 和 体 征, 因 为 他 们 有 可 能 和 剂 量 有 关 ( 更 改 剂 量 前, 须 咨 询 HIV 治 疗 专 家 ) 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 29

31 药 物 副 反 应 可 能 引 起 反 应 的 抗 病 毒 药 物 神 经 病 变 d4t ddi( 也 可 以 是 HIV 造 成 的, 而 非 抗 病 毒 药 物 的 原 因 ) 胰 腺 炎 d4t( 表 现 为 腹 痛 ) 脂 肪 代 谢 异 d4t PI 常 乳 酸 酸 中 毒 d4t( 尤 其 是 合 用 ddi 时 ) ddi AZT 抑 郁 精 神 EFV 异 常 表 13 严 重 药 物 副 反 应 和 处 理 方 法 推 荐 处 理 方 法 ( 有 关 更 多 详 细 信 息, 参 见 下 文 常 见 药 物 副 反 应 的 处 理 ) 考 虑 使 用 阿 密 曲 替 林 苯 妥 英 或 加 巴 喷 丁 环 缓 解 症 状, 扑 热 息 痛 可 有 帮 助 症 状 消 失 前, 所 有 抗 病 毒 治 疗 都 要 停 止 对 体 型 的 改 变 进 行 咨 询 如 果 确 诊, 停 止 抗 病 毒 治 疗 去 指 定 医 院 找 专 家 咨 询 风 险 因 素 : 妊 娠 ; 酗 酒 出 现 严 重 抑 郁 或 自 杀 或 精 神 异 常, 应 去 咨 询 如 果 出 现 对 自 己 或 他 人 的 暴 力 倾 向, 停 止 EFV 治 疗 并 去 咨 询 严 重 贫 血 AZT 如 果 Hb 或 HCT 较 基 线 值 下 降 >25%, 考 虑 用 d4t 替 代 AZT( 向 上 一 级 医 师 咨 询 ) 严 重 皮 疹 NVP 如 果 出 现 严 重 皮 疹 ( 全 身 性 脱 皮 粘 膜 受 累 ), 停 止 所 有 抗 病 毒 药 物 (* 参 见 下 文 的 皮 疹 细 节 部 分 有 可 能 导 致 Stevens- Johnson 综 合 征 ) 抗 组 胺 药 物 能 减 轻 症 状 防 止 阳 光 照 射 皮 肤, 避 免 烈 性 皂 类 穿 着 宽 松 棉 制 品 肝 毒 性 NVP AZT 如 果 出 现 黄 疸 或 肝 压 痛, 化 验 ALT 进 行 评 估 如 果 肝 功 能 不 良, 停 止 所 有 抗 病 毒 治 疗 并 向 指 定 医 院 进 行 咨 询 二 常 见 毒 副 反 应 及 处 理 ( 一 ) 消 化 系 统 反 应 恶 心 呕 吐 腹 胀 腹 泻 等, 多 由 ddi 和 AZT 引 起, 常 出 现 在 治 疗 的 前 2 个 月 内, 但 大 多 数 并 不 严 重, 可 对 症 处 理, 随 着 时 间 推 移 将 逐 渐 好 转 服 用 抗 病 毒 药 物 时, 如 同 时 进 食, 可 以 减 少 某 些 消 化 系 统 药 物 副 反 应, 除 非 药 物 有 特 别 指 出 进 食 限 制, 如 ddi 在 这 种 情 况 下 仍 应 鼓 励 病 人 继 续 治 疗 如 果 病 人 服 用 ddi 后 出 现 持 续 性 的 严 重 症 状, 可 将 ddi 更 换 为 3TC 病 人 的 药 物 副 反 应 若 持 续 加 重 或 超 过 2 周, 需 转 诊 至 指 定 医 院 进 行 评 估 和 治 疗 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 30

32 ( 二 ) 骨 髓 抑 制 骨 髓 抑 制 是 服 用 AZT 的 一 种 常 见 药 物 副 反 应 贫 血 常 在 抗 病 毒 治 疗 的 前 4 个 月 出 现, 在 此 期 间 应 密 切 地 监 测 Hb 和 Hct 水 平 如 果 Hb 或 Hct 较 基 线 水 平 下 降 >25%, 应 将 AZT 换 成 d4t 需 要 指 出 的 是, 贫 血 可 能 意 味 着 HIV 感 染 或 有 其 他 合 并 感 染, 尤 其 是 基 线 CD 4 较 低 的 病 人 ( 三 ) 皮 疹 虽 然 EFV 可 导 致 皮 疹, 但 皮 疹 主 要 由 NVP 引 起 一 般 发 生 在 治 疗 的 前 3 个 月 皮 疹 的 分 类 如 表 14 所 示 : 表 14 皮 疹 的 分 级 皮 疹 1/2 级 轻 或 中 度 红 斑 搔 痒 弥 漫 性 斑 丘 疹 干 性 脱 屑 3/4 级 重 度 或 可 能 危 及 生 命 起 疱 湿 性 脱 屑 溃 疡 粘 膜 受 累 疑 似 S-J 综 合 征 毒 性 上 皮 坏 死 溶 解 多 形 性 红 斑 坏 疽 脱 落 性 皮 炎 如 果 在 NVP 导 入 期 出 现 因 药 物 造 成 的 轻 中 度 (1 或 2 级 ) 皮 疹, 应 延 长 导 入 期 ( 每 日 200mg) 直 到 皮 疹 改 善, 然 后 增 加 到 全 剂 NVP 如 果 在 NVP 导 入 期 后 出 现 轻 中 度 (1 或 2 级 ) 皮 疹, 继 续 抗 病 毒 治 疗 并 同 时 用 抗 组 胺 药, 如 氯 苯 扑 尔 敏 治 疗 中 如 果 出 现 中 度 皮 疹 伴 有 发 热, 应 报 告 给 临 床 医 生 并 进 行 ALT 测 量, 同 时 应 对 这 些 病 人 进 行 密 切 监 测, 以 防 症 状 的 进 一 步 恶 化 使 用 NVP 的 任 何 阶 段 出 现 3 或 4 级 皮 疹, 应 停 止 所 有 抗 病 毒 治 疗 药 物, 并 立 即 转 诊 给 HIV 临 床 专 家 处 理 S-J 综 合 征 是 NVP 毒 性 的 一 种 严 重 表 现 待 皮 疹 解 决 后 开 始 含 EFV 的 新 方 案 ( 四 ) 肝 毒 性 严 重 的 肝 毒 性 常 和 NVP 有 关, 可 通 过 血 清 转 胺 酶 升 高 黄 疸 和 其 他 的 晚 期 肝 炎 临 床 体 征 被 发 现 ( 表 15) 在 含 NVP 的 治 疗 方 案 的 最 初 4 个 月 内, 如 果 ALT 或 AST>200 时, 抗 病 毒 治 疗 应 该 停 止, 同 时 咨 询 专 家 组 成 员 并 监 测 ALT 当 ALT 恢 复 正 常 并 且 症 状 消 失 后, 开 始 采 用 含 EFV 的 抗 病 毒 治 疗 方 案 合 并 乙 型 或 丙 型 肝 炎 的 病 人 肝 毒 性 较 长 时 间 抗 病 毒 治 疗 后, 也 有 可 能 发 生 ALT >200 的 情 况, 但 是 可 以 继 续 抗 病 毒 治 疗 合 并 乙 型 肝 炎 的 病 人, 其 ALT 的 升 高 和 肝 炎 导 致 的 肝 细 胞 损 伤 的 关 系 更 密 切, 需 要 更 密 切 监 测 ALT 等 肝 症 状 恶 化 指 标, 建 议 每 10~14 天 进 行 一 次 监 测 对 合 并 丙 型 肝 炎 的 病 人, 通 常 会 发 生 ALT 水 平 波 动, 这 与 肝 细 胞 损 伤 的 关 系 并 不 密 切, 但 也 需 要 密 切 的 监 测 肝 的 症 状 和 体 征 有 无 恶 化 对 任 何 ALT > 400 的 病 人, 或 出 现 了 临 床 黄 疸 瘀 点 皮 肤 容 易 青 紫 / 出 血 或 扑 翼 样 震 颤 的 病 人, 应 立 即 向 专 家 组 成 员 咨 询 此 时, 所 有 抗 病 毒 治 疗 应 暂 停, 并 对 症 状 进 行 处 理 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 31

33 如 果 病 人 接 受 含 EFV 的 治 疗 方 案, 并 且 为 HBsAg+ 或 HCV-Ab+, 出 现 转 氨 酶 升 高, 可 能 是 因 为 机 体 对 肝 炎 的 免 疫 反 应 表 15 肝 毒 性 / 转 氨 酶 升 高 ALT (SGPT) 1 级 轻 度 51~100 U/L 2 级 中 度 101~200 U/L 3 级 重 度 201~400 U/L 4 级 潜 在 生 命 威 胁 >400 U/L ( 五 ) 周 围 神 经 损 害 主 要 是 由 于 导 致 线 粒 体 损 伤 的 ddi 和 d4t 的 毒 性 表 现, 通 常 出 现 在 治 疗 3 个 月 以 后 出 现 在 抗 病 毒 治 疗 最 初 几 个 月 内 的 周 围 神 经 损 害, 主 要 由 潜 在 的 HIV 疾 病 或 CMV 感 染 所 致, 对 于 基 线 CD 4 计 数 较 低 的 病 人 尤 其 如 此 ( 表 16) 表 16 神 经 损 害 分 级 肌 力 反 射 感 觉 缺 失 感 觉 异 常 烧 灼 麻 木 等 小 脑 功 能 1 级 轻 度 轻 度 下 肢 肌 肉 乏 力, 但 仍 可 行 走, 和 / 或 ; 轻 度 腱 反 射 亢 进 或 减 弱 手 指 或 脚 趾 感 觉 缺 失 或 减 弱 ( 振 动 针 刺 或 冷 / 热 感 ) 轻 度 不 适, 但 不 需 治 疗 轻 度 共 济 失 调 和 / 或 轮 替 运 动 障 碍 2 级 中 度 无 法 以 脚 踝 和 / 或 脚 趾 行 走, 和 / 或 ; 轻 度 上 肢 乏 力 但 仍 能 完 成 大 多 数 动 作 和 / 或 腱 反 射 亢 进 或 减 弱 直 到 脚 踝 的 感 觉 缺 失 或 减 弱 ( 振 动 针 刺 或 冷 / 热 感 ) 和 / 或 手 指 或 脚 趾 关 节 失 去 定 位 感 中 度 不 适 ; 痛 觉 消 失 意 向 性 震 颤 和 / 或 语 音 含 糊 和 / 或 眼 球 震 颤 3 级 重 度 下 肢 低 垂 或 足 趾 无 法 背 屈, 和 / 或 近 侧 上 肢 无 力, 完 成 日 常 动 作 困 难, 和 / 或 行 走 或 从 椅 中 站 起 需 他 人 扶 助 直 到 膝 或 腕 部 的 感 觉 缺 失 或 减 弱 和 / 或 中 度 上 肢 和 下 肢 感 觉 缺 失 严 重 不 适 需 帮 助 才 能 行 走 和 / 或 肢 体 动 作 不 能 协 调 4 级 潜 在 生 命 威 胁 肌 肉 无 力, 只 能 卧 床 四 肢 和 躯 体 感 觉 缺 失 或 减 弱 能 力 丧 失 不 能 站 立 如 果 出 现 了 轻 度 或 中 度 的 症 状, 仍 应 该 按 照 体 重 参 照 标 准 病 人 的 剂 量 继 续 d4t 或 ddi 的 治 疗 有 关 症 状 可 采 用 复 合 维 生 素 B 治 疗, 尽 管 该 药 未 能 清 楚 显 示 对 缓 解 疼 痛 或 缩 短 持 续 时 间 有 效 阿 密 曲 替 林 可 缓 解 疼 痛, 但 在 3 至 4 周 之 内 效 果 不 明 显, 在 以 后 的 3 个 月 疼 痛 会 逐 渐 减 轻 病 人 对 这 一 药 物 的 起 效 过 程 应 有 所 了 解 阿 密 曲 替 林 的 起 始 剂 量 是 睡 前 50 mg, 以 后 增 加 到 每 天 150 mg 分 3 次 服 用 服 用 阿 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 32

34 密 曲 替 林 会 使 服 用 者 发 生 口 干 的 情 况, 有 些 病 人 可 能 会 觉 得 难 以 忍 受 对 于 接 受 d4t 治 疗 超 过 3 个 月 的 病 人 如 果 出 现 了 3 和 4 级 的 症 状, 应 停 止 d4t 并 改 用 其 他 NRTI 药 物 ( 但 不 能 是 ddc) 出 现 难 治 性 周 围 神 经 损 害 的 病 人 可 使 用 加 巴 喷 丁 地 仑 丁 ( 苯 妥 英 ) 或 痛 痉 宁 等 药 物 进 行 治 疗 ( 六 ) 乳 酸 酸 中 毒 乳 酸 酸 中 毒 少 见, 但 可 致 命, 可 由 任 何 NRTI 类 药 物 引 起 ( 因 为 线 粒 体 毒 性 ), 主 要 为 d4t( 尤 其 是 和 ddi 合 用 时 ), 通 常 在 治 疗 的 前 8~9 个 月 不 会 发 生 病 人 常 有 难 以 归 类 的 症 状, 可 能 包 括 疲 惫 恶 心 呕 吐 腹 痛 肌 肉 痛 和 体 重 减 轻, 在 晚 期 常 有 呼 吸 急 促 和 气 短 对 于 先 前 病 情 平 稳 后 而 在 几 天 内 迅 速 出 现 以 上 症 状 的 病 人 需 要 考 虑 乳 酸 酸 中 毒 如 果 临 床 诊 断 可 疑, 则 应 停 止 抗 病 毒 治 疗, 并 立 即 转 诊 到 指 定 医 院 处 理 此 时 最 重 要 的 处 理 措 施 是 立 刻 停 止 抗 病 毒 治 疗 待 病 人 完 全 恢 复 后, 再 重 新 开 始 抗 病 毒 治 疗, 治 疗 方 案 可 包 括 加 强 的 PI 类 药 物 (PI 加 利 托 那 韦 ) 和 一 种 NNRTI 药 物, 还 可 以 包 括 TDF 或 ABC 诊 断 的 标 准 是 低 血 清 重 碳 酸 盐 乳 酸 酸 中 毒 和 高 肌 酸 磷 酸 激 酶, 但 以 上 指 标 都 不 容 易 测 得 在 症 状 出 现 后, 临 床 医 生 应 开 展 阴 离 子 间 隙 测 量, 公 式 为 : (Na + ) (Cl - + HCO 3 - )= 阴 离 子 间 隙 如 果 阴 离 子 间 隙 值 为 12 或 更 高, 应 立 即 对 病 人 进 行 评 估, 可 考 虑 停 止 所 有 抗 病 毒 治 疗 药 物 负 离 子 间 隙 值 大 于 16 可 能 会 危 及 生 命, 应 立 即 停 止 抗 病 毒 治 疗 测 量 血 清 乳 酸 水 平 要 求 具 备 特 殊 的 采 血 技 术, 而 且 必 须 用 特 殊 试 管 并 且 及 时 运 输, 因 此 通 常 不 被 建 议 作 为 基 层 监 测 手 段 乳 酸 酸 中 毒 在 妊 娠 时 的 发 生 率 增 加, 因 此 当 以 上 症 状 出 现 于 妊 娠 妇 女 时 应 特 别 提 高 警 惕 在 妊 娠 期 应 避 免 d4t/ddi 两 种 NRTI 联 合 使 用, 因 其 可 导 致 更 高 的 乳 酸 酸 中 毒 的 风 险 其 他 危 险 因 素 包 括 :1 同 时 使 用 甲 福 明 ( 二 甲 双 胍 );2 酒 精 摄 入 过 多 ;3 大 量 饮 酒 ( 七 ) 胰 腺 炎 出 现 于 服 用 d4t 或 ddi 的 病 人, 不 常 见, 但 可 能 出 现 非 常 严 重 的 不 良 反 应, 特 别 是 服 用 ddi + d4t 组 合 的 病 人 对 于 出 现 严 重 上 腹 痛 恶 心 和 呕 吐 的 病 人, 需 检 查 淀 粉 酶, 如 淀 粉 酶 升 高 到 400 以 上, 可 确 诊 但 应 注 意 当 出 现 急 性 胰 腺 炎 时, 血 清 淀 粉 酶 水 平 一 般 在 正 常 范 围 内 如 果 有 疑 似 胰 腺 炎, 应 将 病 人 转 诊 到 专 家 组 成 员 进 行 评 估 可 以 使 用 腹 部 超 声 波 扫 描 或 CT 或 MRI 进 行 放 射 性 检 查, 确 定 肿 胀 变 大 的 胰 腺 如 果 确 诊 胰 腺 炎, 停 止 所 有 抗 病 毒 药 物 当 病 人 临 床 恢 复 并 且 淀 粉 酶 下 降 后, 考 虑 恢 复 采 用 NRTI 的 ART, 但 不 要 再 使 用 ddi d4t 和 ddc ( 八 ) 脂 肪 代 谢 异 常 脂 肪 分 布 不 均 和 各 种 脂 肪 消 耗 ( 脂 肪 萎 缩 ) 是 蛋 白 酶 抑 制 剂 的 常 见 药 物 副 反 应, 但 也 可 在 服 用 d4t 的 病 人 中 出 现 临 床 特 点 包 括 : 向 心 性 肥 胖 四 肢 消 瘦 周 围 组 织 脂 肪 消 耗 脸 颊 皮 下 脂 肪 缺 失, 通 常 还 有 高 血 糖 和 高 血 脂 如 果 临 床 诊 断 可 疑, 病 人 应 转 诊 到 上 级 医 生 或 医 院 进 行 评 估 及 处 理 脂 肪 异 常 分 布 和 脂 肪 萎 缩 可 发 生 于 任 何 三 联 抗 病 毒 治 疗, 但 使 用 含 有 d4t 或 蛋 白 酶 抑 制 剂 的 治 疗 方 案 更 容 易 发 生, 通 常 在 治 疗 的 数 月 或 几 年 后 出 现 对 于 大 多 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 33