目 录 投 资 逻 辑 : 医 保 控 费 建 设 加 速,DRGs 成 为 核 心 技 术 医 保 控 费 是 缓 解 医 卫 支 出 压 力 的 重 要 手 段, 预 计 DRGs 将 得 到 广 泛 应 用 医 保 控 费 成 为 我 国 控 制 医 卫 领 域

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1 相 对 值 (%) 证 券 研 究 报 告 2015 年 5 月 22 日 软 件 及 服 务 医 疗 信 息 化 专 题 系 列 一 : 医 保 控 费 建 设 加 速,DRGs 成 为 核 心 技 术 首 次 覆 盖 投 资 亮 点 医 保 控 费 要 求 在 降 低 医 疗 费 用 的 同 时 提 升 医 疗 服 务 质 量, DRGs 将 逐 步 成 为 核 心 技 术 目 前 在 我 国 城 镇 医 保 中 应 用 广 泛 的 总 额 控 制 简 单 易 行, 短 期 内 有 一 定 效 果, 但 难 以 激 励 费 用 结 构 和 医 疗 质 量 的 改 善 ; 尽 管 通 过 建 设 医 保 知 识 库 能 够 智 能 审 核 药 品 支 出 等 主 要 费 用, 但 是 仍 缺 乏 基 于 整 体 医 疗 服 务 的 精 细 化 管 理 而 DRGs 通 过 专 业 化 医 疗 技 术 将 患 者 进 行 分 组 标 准 化 管 理, 在 与 预 付 制 结 合 的 基 础 上, 能 够 有 效 控 费, 激 励 医 院 和 医 生 提 高 医 疗 服 务 水 平 政 策 层 面,DRGs 已 经 成 为 重 点 推 动 的 主 流 技 术 从 德 美 等 国 的 成 功 经 验 来 看, 其 医 保 控 费 体 系 均 是 以 DRGs 为 核 心, 辅 之 以 总 额 控 费 等 手 段 ; 我 国 的 医 保 控 费 存 在 多 头 监 管 等 弊 端, 传 统 的 以 总 额 控 制 和 按 服 务 项 目 收 费 为 主 的 控 费 方 式 难 以 对 医 生 形 成 正 向 激 励, 卫 计 委 和 国 务 院 已 经 着 手 推 动 DRGs 在 全 国 各 地 的 应 用 从 控 费 模 式 来 看,DRGs 等 技 术 的 应 用 是 我 国 医 保 控 费 体 制 改 革 的 基 础 长 三 角 地 区 在 总 额 控 费 方 面 进 行 了 多 样 化 的 探 索 ; 北 京 的 DRGs 技 术 相 对 成 熟, 已 在 医 院 管 理 评 价 等 领 域 取 得 了 较 好 的 应 用, 即 将 全 国 推 广 DRGs 控 费 已 经 渗 透 至 北 京 新 农 合, 未 来 将 逐 步 向 社 保 端 延 伸 医 保 控 费 企 业 的 商 业 模 式 趋 于 多 元 化 目 前 我 国 医 保 控 费 企 业 主 要 的 商 业 模 式 是 按 项 目 收 费, 据 测 算 其 市 场 空 间 有 望 突 破 100 亿 元 ; 结 合 国 外 的 经 验, 我 们 预 计 龙 头 企 业 将 拓 展 市 场 空 间 更 大 的 商 业 模 式, 包 括 但 不 限 于 从 商 保 中 分 成 在 医 药 产 业 链 中 赚 取 差 价 通 过 提 供 数 据 服 务 收 费 等 财 务 预 测 维 持 东 华 软 件 2015~2016 EPS 分 别 为 0.89/1.04 元, 维 持 万 达 信 息 2015~2016 EPS 分 别 为 0.52/0.69 元 估 值 与 建 议 我 国 将 加 强 医 保 控 费 系 统 建 设, 龙 头 企 业 有 望 充 分 受 益 重 申 推 荐 东 华 软 件, 调 高 其 目 标 价 14% 至 53.0 元, 对 应 市 值 为 800 亿 元 ; 维 持 推 荐 万 达 信 息, 调 高 其 目 标 价 至 150 元, 对 应 市 值 为 750 亿 元 风 险 (1) 医 改 进 度 不 及 预 期 或 控 费 政 策 变 动 ;(2) 系 统 性 估 值 回 调 目 标 P/E (x) 股 票 名 称 评 级 价 格 2015E 2016E 东 华 软 件 -A 推 荐 万 达 信 息 -A 推 荐 中 金 一 级 行 业 相 关 研 究 报 告 沪 深 300 中 金 软 件 及 服 务 科 技 三 潭 金 融 网 金 社 内 测 上 线 ; 剥 离 芸 泰 网 络 专 注 金 融 IT ( ) 补 足 终 端 安 全 解 决 能 力 短 板, 拓 展 小 微 企 业 市 场 ( ) 建 筑 业 互 联 网 + 唯 一 标 的, 打 开 千 亿 级 全 新 市 场 空 间 ( ) 继 续 推 荐 互 联 网 金 融, 重 申 信 息 安 全 及 国 产 化 投 资 机 会 ( ) 不 动 产 登 记 打 开 百 亿 新 增 市 场 空 间, 探 索 地 理 信 息 数 据 运 营 ( ) 智 慧 城 市 业 务 首 次 落 地, 强 化 大 数 据 运 营 探 索 ( ) 资 料 来 源 : 彭 博 资 讯 中 金 公 司 研 究 部 卢 婷 分 析 员 ting.lu@cicc.com.cn SAC 执 证 编 号 :S SFC CE Ref: BCG257 张 向 光 分 析 员 xiangguang.zhang@cicc.com.cn SAC 执 证 编 号 :S ${get:['footer1']}

2 目 录 投 资 逻 辑 : 医 保 控 费 建 设 加 速,DRGs 成 为 核 心 技 术 医 保 控 费 是 缓 解 医 卫 支 出 压 力 的 重 要 手 段, 预 计 DRGs 将 得 到 广 泛 应 用 医 保 控 费 成 为 我 国 控 制 医 卫 领 域 支 出 的 重 要 手 段, 其 建 设 模 式 和 付 费 方 式 多 元 化 医 保 控 费 模 式 较 多, 预 计 DRGs 将 在 我 国 取 得 较 好 推 广 政 策 层 面, 我 国 的 医 保 控 费 政 策 仍 待 完 善,DRGs 已 经 成 为 政 策 的 推 进 重 点 之 一 德 美 等 国 的 医 保 支 付 以 DRGs 为 核 心, 辅 之 以 总 额 预 付 等 手 段 我 国 的 医 保 政 策 仍 待 完 善,DRGs 已 经 成 为 政 策 重 点 推 动 的 主 流 技 术 控 费 模 式 : 我 国 医 保 控 费 的 深 化 改 革 将 基 于 政 策 推 动 及 DRGs 等 支 付 方 式 的 应 用 北 京 模 式 :DRGs 目 前 主 要 用 于 对 医 院 绩 效 的 评 价, 已 覆 盖 新 农 合, 将 从 医 院 端 向 社 保 端 延 伸 长 三 角 地 区 : 总 额 控 费 在 城 镇 基 本 医 保 费 用 控 制 方 面 取 得 了 良 好 成 绩 我 国 医 保 控 费 模 式 的 探 讨 : 深 化 改 革 将 基 于 政 策 推 动 及 科 学 化 医 保 支 付 方 式 的 应 用 医 保 控 费 企 业 的 商 业 模 式 : 由 项 目 收 费 向 数 据 服 务 等 多 元 化 商 业 模 式 进 阶 我 国 的 医 保 控 费 市 场 保 守 估 计 超 过 100 亿 元, 控 费 企 业 的 商 业 模 式 趋 于 多 元 化 技 术 将 成 为 医 保 控 费 企 业 竞 争 力 的 核 心,DRGs 分 组 器 等 将 形 成 较 高 技 术 壁 垒 首 推 东 华 软 件, 维 持 推 荐 万 达 信 息, 建 议 关 注 卫 宁 软 件 海 虹 控 股 风 险 提 示 附 录 :DRGs 与 临 床 路 径 医 保 控 费 的 未 来 DRGs 的 定 义 特 点 和 起 源 DRGs 达 成 医 疗 质 量 与 费 用 的 合 理 平 衡, 已 经 在 多 国 取 得 广 泛 应 用 借 鉴 海 外 经 验,DRGs 有 望 成 为 我 国 主 流 控 费 支 出 方 式 临 床 路 径 与 DRGs 相 互 借 力, 共 同 发 展 国 外 可 比 公 司 :3M 卫 生 信 息 系 统

3 图 表 图 表 1: 我 国 政 府 对 医 疗 保 障 的 投 入 增 长 显 著... 6 图 表 2: 医 疗 费 用 结 算 支 付 方 式 比 较... 7 图 表 3: 2013 年 药 费 在 我 国 住 院 病 人 费 用 中 占 比 较 高... 8 图 表 4: 2013 年 药 费 在 我 国 门 诊 病 人 费 用 中 占 比 较 高... 8 图 表 5: DRGs 的 技 术 框 架... 9 图 表 6: 完 善 的 DRGs 需 要 的 技 术 支 持 图 表 7: DRGs 控 费 的 实 施 路 径 图 表 8: 各 国 DRGs 的 运 行 结 构 图 表 9: 德 国 的 社 会 医 疗 保 险 体 制 图 表 10: 美 国 的 人 均 医 疗 卫 生 支 出 非 常 高 图 表 11: 2012 年 美 国 个 人 健 康 支 出 的 资 金 来 源 图 表 12: Medicare 在 DRGs 的 基 础 上 开 展 了 多 元 化 付 费 方 式 图 表 13: 我 国 医 疗 付 费 政 策 及 弊 端 图 表 14: 近 年 来 DRGs 试 点 在 多 地 落 地 图 表 15: 近 年 来 的 关 键 性 医 保 政 策 :DRGs 受 重 视, 商 业 健 康 保 险 受 大 力 推 进 图 表 16: BJ-DRGs: 从 医 院 端 到 社 保 端 图 表 17: 北 京 运 用 DRGs 的 效 果 : 在 病 例 难 度 基 本 稳 定 的 情 况 下, 平 均 住 院 日 显 著 下 降 图 表 18: 杭 州 的 总 额 控 费 系 统 : 完 善 的 信 息 化 管 理 图 表 19: 宁 波 : 总 额 控 制 下 的 实 时 管 理 图 表 20: 医 保 控 费 市 场 规 模 测 算 : 按 项 目 收 费 保 守 估 计 下 有 超 过 100 亿 的 市 场 空 间 图 表 21: 从 2014 年 三 家 纯 PBM 公 司 的 营 业 数 据 来 看, 国 内 企 业 的 收 入 成 长 空 间 大 图 表 22: 美 国 医 保 控 费 参 与 主 体 的 主 要 商 业 模 式 图 表 23: 四 大 医 保 控 费 巨 头 在 医 保 控 费 领 域 的 布 局 图 表 24: DRGs 模 式 下 单 一 病 例 费 用 的 计 算 方 法 图 表 25: 1965~1980 年 美 国 医 卫 总 支 出 CAGR14% 图 表 26: 1965~1980 年 医 卫 经 费 占 美 国 GDP 比 重 翻 番 图 表 27: DRGs 经 历 六 次 系 统 化 改 进 图 表 28: 美 国 老 年 医 疗 保 险 住 院 费 用 增 速 明 显 下 降 图 表 29: 美 国 手 术 费 用 增 速 得 到 控 制 图 表 30: 美 国 Medicare 运 用 DRGs-PPS 的 效 果 : 住 院 时 长 和 费 用 都 得 到 有 效 控 制 图 表 31: DRGs 在 多 国 取 得 有 效 的 推 广 和 应 用 图 表 32: 我 国 卫 生 费 用 支 出 保 持 较 快 增 长 图 表 33: 我 国 卫 生 费 用 支 出 比 例 图 表 34: 药 品 和 耗 材 占 北 京 市 医 药 总 收 入 比 例 过 高 图 表 35: 各 地 使 用 DRGs 的 情 况 图 表 36: 临 床 路 径 的 技 术 路 线 图 图 表 37: 2010 年 以 来 3M 营 收 保 持 稳 定 增 长 图 表 38: 3M HIS 在 3M 总 收 入 中 占 比 稳 定 在 5% 左 右 图 表 39: 2014 年 3M 公 司 市 盈 率 21.9x 图 表 40: 2014 年 3M 公 司 市 净 率 8.0x 图 表 41: 以 收 入 占 比 计 算,2014 年 末 3M-HIS 的 市 值 约 为 57 亿 美 元 单 击 此 处 输 入 文 字 3

4 投 资 逻 辑 : 医 保 控 费 建 设 加 速,DRGs 成 为 核 心 技 术 近 两 年 来 医 保 控 费 受 到 资 本 市 场 的 高 度 关 注, 相 关 公 司 的 市 值 变 大 也 受 益 于 此 但 是 医 保 控 费 的 模 式 一 直 是 市 场 没 有 解 决 的 问 题, 这 也 是 我 们 将 医 保 控 费 作 为 我 们 医 疗 信 息 化 系 列 开 篇 报 告 的 重 要 原 因 我 们 尝 试 解 决 了 以 下 诸 多 问 题 : 1 医 保 控 费 的 作 用 是 平 衡 医 疗 费 用 与 医 疗 服 务 之 间 的 关 系 医 保 控 费 并 不 是 简 单 的 控 制 费 用 总 额, 而 是 要 在 控 制 总 额 的 同 时 合 理 调 配 费 用 结 构 刺 激 医 疗 服 务 质 量 的 改 善 单 靠 总 额 控 制 的 方 式 仅 仅 在 短 期 内 对 费 用 控 制 有 一 定 作 用, 中 长 期 而 言 DRGs 的 作 用 将 愈 发 关 键 2 DRGs 是 一 种 病 人 分 组 方 式, 既 可 以 用 于 医 院 评 价, 又 可 作 为 科 学 的 医 保 支 付 方 式 DRGs 将 病 人 进 行 科 学 分 组, 力 求 同 一 分 组 内 的 病 人 在 医 疗 资 源 的 消 耗 上 具 备 一 致 性 20 世 纪 70 年 代 起, 卫 生 资 源 的 紧 缺 以 及 医 疗 费 用 的 高 速 增 长 成 为 全 球 性 问 题, 美 国 于 1976 年 建 立 了 新 型 的 病 例 组 合 分 类 方 案 DRGs( 诊 断 相 关 分 类 系 统 Diagnosis Related Groups System) DRGs 主 要 考 虑 年 龄 疾 病 诊 断 合 并 症 并 发 症 治 疗 方 式 病 症 严 重 程 度 及 转 归 等 因 素, 将 患 者 分 入 若 干 诊 断 组 进 行 管 理 的 体 系 就 其 功 能 而 言,DRGs 既 能 用 于 医 疗 服 务 评 价 和 医 疗 质 量 管 理, 又 能 够 作 为 医 保 支 付 方 式 用 于 医 保 控 费 3 医 保 付 费 全 球 主 要 有 总 额 控 制 和 DRGs 两 种 支 付 方 式 DRGs 是 发 达 国 家 主 流 控 费 方 式 医 保 机 构 对 医 院 的 付 费 方 式 繁 多, 总 额 控 制 和 DRGs 是 全 球 范 围 内 应 用 最 广 泛 的 两 种 (1) 从 支 付 时 间 上 讲, 付 费 方 式 分 为 后 付 制 和 预 付 制, 都 是 总 额 控 制 的 方 式, 由 于 后 付 制 难 以 对 医 院 形 成 监 督 和 正 向 激 励, 预 付 制 正 在 逐 渐 成 为 主 流 ;(2) 从 具 体 的 单 元 服 务 收 费 方 式 上 讲, 可 以 分 为 按 项 目 付 费 按 人 头 付 费 按 床 日 付 费 单 病 种 付 费 和 DRGs 等 DRGs 与 预 付 制 结 合 已 经 成 为 发 达 国 家 主 流 的 医 保 控 费 方 式 虽 然 DRGs 需 要 高 额 的 投 入 和 长 周 期 的 研 发, 但 其 对 大 部 分 疾 病 和 就 诊 情 况 实 现 了 有 效 分 类, 可 以 完 成 有 效 的 医 保 控 费, 因 此 在 诸 多 国 家 得 到 了 较 好 的 应 用 美 国 将 DRGs 与 PPS 相 结 合 形 成 DRGs-PPS, 即 医 疗 保 险 对 医 院 医 疗 补 偿 的 预 付 ; 英 国 在 此 基 础 上 开 发 了 健 康 资 源 分 组 HRG(Health Resource Groups); 加 拿 大 法 国 澳 大 利 亚 德 国 等 也 相 继 刚 推 出 了 各 自 的 DRGs 制 度 4 中 国 目 前 医 保 控 费 以 总 额 控 费 为 主, 但 DRGs 已 经 成 为 政 策 重 点 推 动 的 主 流 技 术 目 前 我 国 医 保 由 多 头 监 管, 政 策 并 不 统 一 我 国 的 三 大 公 立 医 疗 保 险 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 和 新 型 农 村 合 作 医 疗 中, 城 镇 职 工 医 保 城 镇 居 民 医 保 由 人 社 部 主 管, 新 农 合 则 由 卫 计 委 主 管 这 种 多 头 监 管 造 成 了 医 保 政 策 的 不 统 一 目 前 我 国 医 保 控 费 以 总 额 控 制 和 按 服 务 项 目 收 费 为 主, 但 DRGs 将 成 为 主 流 方 式 现 阶 段 全 国 普 遍 的 情 况 是 混 合 使 用 各 种 支 付 方 式, 一 般 门 诊 费 用 多 采 用 按 实 支 付, 住 院 费 用 多 采 用 总 额 控 制 下 的 按 住 院 人 次 定 额 付 费, 按 病 种 付 费 也 占 少 量 比 例 目 前 的 医 保 制 度 和 付 费 方 式 形 成 了 对 医 院 和 医 生 的 不 良 激 励, 存 在 药 品 价 格 居 高 不 下 等 种 种 弊 端 所 以 要 想 达 成 医 保 控 费 目 标, 必 须 要 进 行 全 面 的 医 保 体 系 建 设, 以 及 推 动 DRGs 体 系 的 建 立 卫 计 委 积 极 推 动 DRGs 的 全 国 推 广, 未 来 有 望 在 国 务 院 的 推 动 下 由 医 院 端 走 向 医 保 端 根 据 国 务 院 5 月 6 日 关 于 城 市 公 立 医 院 综 合 改 革 试 点 的 指 导 意 见, 深 化 医 保 方 式 改 革, 鼓 励 推 行 按 疾 病 诊 断 相 关 组 (DRGs) 付 费 方 式 目 前 DRGs 主 要 由 卫 生 部 主 导 覆 盖 医 院 和 新 农 合, 但 未 来 有 望 在 国 务 院 的 推 动 下 走 向 城 镇 医 保, 成 为 主 流 的 控 费 技 术 4

5 5 北 京 新 农 合 率 先 实 践 DRGs, 长 三 角 以 总 额 控 费 为 主 北 京 新 农 合 主 要 是 DRGs 控 费, 东 华 软 件 收 购 的 万 兴 新 锐 是 唯 一 技 术 合 作 方 目 前 北 京 的 平 谷 怀 柔 延 庆 房 山 等 区 县 的 新 农 合 已 经 开 始 使 用 DRGs 支 付, 从 而 开 展 相 关 的 医 保 控 费 业 务, 未 来 新 农 合 的 这 一 控 费 模 式 也 将 在 全 国 范 围 内 推 广 北 京 市 卫 生 局 2008 年 完 成 了 北 京 版 DRGs(BJ-DRGs) 的 设 计, 东 华 软 件 收 购 的 北 京 万 兴 新 锐 是 该 系 统 的 唯 一 技 术 合 作 方 杭 州 城 镇 医 保 以 总 额 控 费 为 主, 海 虹 是 主 要 建 设 方 杭 州 的 医 保 控 费 审 核 利 用 了 两 个 核 心 信 息 技 术 : 一 个 通 过 临 床 知 识 库 把 临 床 规 则 用 于 审 核 指 导 医 疗 的 行 为, 一 个 通 过 高 速 引 擎 实 现 现 有 信 息 化 建 设 水 平 下 自 动 化 审 核 和 智 能 化 数 据 挖 掘 分 析 宁 波 市 阳 光 医 保 费 用 审 核 监 控 系 统 是 事 前 控 费 的 标 杆 该 系 统 由 万 达 信 息 搭 建, 涵 盖 一 个 库 三 个 系 统 一 个 平 台, 实 现 实 时 监 控 智 能 化 审 核 智 能 化 提 醒 等 八 大 功 能 上 海 实 行 总 额 预 算 按 月 预 付 结 余 自 留 风 险 分 担 上 海 在 2002 年 便 启 动 了 总 额 预 付 的 试 点, 到 2011 年, 上 海 全 市 的 全 部 三 级 和 二 级 医 院 均 被 纳 入 总 额 预 付 试 点 万 达 信 息 在 建 设 了 宁 波 市 阳 光 医 保 费 用 审 核 监 控 系 统 后, 承 建 了 上 海 市 的 城 镇 基 本 医 保 控 费 系 统 ; 卫 宁 软 件 与 上 海 市 新 农 合 合 作, 开 始 建 设 新 农 合 的 控 费 系 统 6 医 保 控 费 企 业 的 商 业 模 式 将 由 项 目 收 费 向 数 据 服 务 等 多 元 化 商 业 模 式 进 阶 目 前 主 要 的 商 业 模 式 仍 是 以 按 项 目 收 费 与 商 业 保 险 收 入 分 成 等 模 式 为 主 未 来 随 着 行 业 大 数 据 的 积 累, 医 保 控 费 企 业 将 切 入 到 大 健 康 行 业 中 的 更 多 环 节 里, 也 将 探 索 数 据 服 务 收 费 赚 取 药 品 差 价 等 拥 有 更 大 市 场 空 间 的 商 业 模 式 7 推 荐 标 的 : 首 推 东 华 继 续 推 荐 万 达 信 息 ; 建 议 关 注 卫 宁 软 件 海 虹 控 股 DRGs 形 成 高 技 术 壁 垒, 首 推 东 华 软 件 东 华 软 件 在 收 购 北 京 万 兴 新 锐 后, 独 家 拥 有 了 卫 生 部 认 可 的 DRGs 核 心 技 术 由 于 DRGs 的 高 技 术 壁 垒, 优 先 掌 握 较 为 全 面 的 DRGs 技 术 的 东 华 软 件 将 获 得 行 业 显 著 的 卡 位 优 势 由 于 DRGs 在 北 京 的 运 行 效 果 良 好, 国 家 卫 计 委 将 推 动 在 BJ-DRGs 全 国 医 院 端 的 推 广 安 装, 用 于 对 住 院 医 疗 服 务 的 绩 效 评 价, 仅 来 自 医 院 的 收 入 空 间 就 将 突 破 30 亿 元 伴 随 着 DRGs 从 医 院 端 走 向 社 保 断, 未 来 技 术 优 势 将 更 为 显 著 重 申 推 荐 调 高 其 目 标 价 14% 至 53.0 元, 对 应 市 值 为 800 亿 元 另 外, 宁 波 模 式 具 有 强 复 制 性, 在 主 要 的 医 疗 发 达 省 市 进 行 推 广, 维 持 推 荐 万 达 信 息 建 议 关 注 从 HIS 切 入 医 院 端 医 保 控 费, 着 力 布 局 商 业 健 康 保 险 的 卫 宁 软 件, 以 及 从 医 保 控 费 切 入, 健 康 产 业 大 布 局 初 现 的 海 虹 控 股 8 关 于 DRGs 我 们 非 常 建 议 投 资 者 阅 读 本 报 告 的 附 录 部 分 附 录 中 我 们 对 DRGs 在 海 外 的 发 展 和 演 进 进 行 了 综 述, 也 给 出 了 海 外 实 践 DRGs 的 案 例 美 国 的 3M 公 司 是 DRGs 的 主 要 公 司 之 一, 也 一 并 列 于 附 录 供 参 考 5

6 1 医 保 控 费 是 缓 解 医 卫 支 出 压 力 的 重 要 手 段, 预 计 DRGs 将 得 到 广 泛 应 用 1.1 医 保 控 费 成 为 我 国 控 制 医 卫 领 域 支 出 的 重 要 手 段, 其 建 设 模 式 和 付 费 方 式 多 元 化 医 卫 领 域 财 政 支 出 压 力 持 续 加 大, 我 国 亟 需 利 用 信 息 化 手 段 控 制 医 保 支 出 的 增 长 2013 年 我 国 用 于 医 疗 保 障 的 公 共 财 政 支 出 为 亿 元, 同 比 增 长 17.41%, 增 速 远 高 于 同 期 公 共 财 政 支 出 的 增 速 (11.32%); 医 疗 保 障 支 出 在 整 个 医 疗 卫 生 系 统 财 政 支 出 中 的 占 比 超 过 50%, 在 全 国 公 共 财 政 支 出 中 的 占 比 为 3.06% 长 期 以 来, 我 国 对 医 保 报 销 的 放 任 直 接 导 致 了 医 院 和 医 生 行 为 的 扭 曲 诊 断 与 处 方 冗 杂 化 开 高 价 药 等, 在 全 国 范 围 内 通 过 信 息 化 手 段 控 制 医 保 费 用 成 为 必 然 选 择 图 表 1: 我 国 政 府 对 医 疗 保 障 的 投 入 增 长 显 著 9,000 ( 亿 元 ) 8, ,000 7,000 6, , ,000 5,000 4,000 3,000 2,000 4, , , , , , , , , , 医 疗 卫 生 财 政 支 出 医 疗 保 障 财 政 支 出 资 料 来 源 :Wind, 中 金 公 司 研 究 部 医 保 控 费 是 控 制 医 疗 保 障 支 出 的 重 要 手 段, 其 建 设 模 式 和 付 费 方 式 将 呈 现 多 元 化 医 保 控 费 是 指 通 过 信 息 化 的 方 式 管 理 个 人 社 保 商 保 账 户, 通 过 设 定 规 则 控 制 医 疗 保 险 的 费 用 支 出 医 保 控 费 系 统 包 括 医 保 端 和 医 院 端, 医 保 端 为 地 方 医 保 部 门 商 业 保 险 公 司 等 机 构 建 设, 主 要 用 于 事 后 对 医 保 费 用 的 控 制 ; 医 院 端 为 医 院 建 设, 主 要 用 于 事 前 的 审 核 管 理 和 事 后 对 于 医 院 服 务 水 平 和 服 务 能 力 的 评 价 在 数 据 标 准 化 的 前 提 下, 同 一 个 地 级 市 的 医 保 端 和 医 院 端 可 以 由 不 同 的 公 司 建 设 ; 根 据 国 外 的 经 验, 系 统 的 付 费 方 式 也 不 绝 对, 可 能 的 付 费 方 包 括 地 方 政 府 商 业 保 险 公 司 医 院 药 品 企 业 以 及 参 保 人 医 保 控 费 最 终 需 要 实 现 事 前 事 中 与 事 后 的 动 态 化 监 管 事 前 审 核 在 医 院 端 进 行, 属 于 主 动 审 核, 能 够 在 医 保 支 付 前 提 前 发 现 违 规 行 为 ; 事 中 审 核 需 要 医 院 与 医 保 机 构 实 时 交 互 数 据, 就 医 疗 机 构 的 医 疗 服 务 行 为 和 费 用 实 行 信 息 网 络 实 时 监 控 ; 事 后 审 核 在 社 保 端 ( 商 保 端 ) 进 行, 属 于 被 动 审 核, 是 在 违 规 行 为 发 生 后 进 行 的 费 用 审 核 理 想 的 医 保 控 费 系 统 需 要 对 医 院 的 每 一 单 支 出 进 行 事 前 事 中 事 后 审 核, 实 现 从 预 防 到 实 时 监 控 再 到 事 后 评 价 的 动 态 化 管 理, 从 而 有 效 地 保 障 医 疗 服 务 的 质 量, 降 低 患 者 的 医 疗 费 用 1.2 医 保 控 费 模 式 较 多, 预 计 DRGs 将 在 我 国 取 得 较 好 推 广 医 保 控 费 的 模 式 较 多, 其 最 终 目 的 是 实 现 提 升 医 疗 质 量 和 控 制 医 疗 费 用 之 间 的 平 6

7 衡 医 疗 保 险 的 控 费 方 式 较 多, 总 额 控 制 和 DRGs 是 全 球 范 围 内 应 用 最 广 泛 的 两 种 从 支 付 时 间 上 区 分, 医 保 的 付 费 方 式 分 为 后 付 制 和 预 付 制, 由 于 后 付 制 难 以 对 医 院 形 成 监 督 和 正 向 激 励, 预 付 制 正 逐 渐 成 为 主 流 ; 从 具 体 单 元 服 务 的 收 费 方 式 来 看, 医 保 付 费 可 以 分 为 按 项 目 付 费 按 人 头 付 费 按 床 日 付 费 单 病 种 付 费 和 DRGs 等 目 前 我 国 应 用 最 广 泛 的 是 按 项 目 付 费 的 总 额 后 付 控 制, 而 国 外 应 用 最 广 泛 的 是 基 于 DRGs 的 预 付 制 图 表 2: 医 疗 费 用 结 算 支 付 方 式 比 较 资 料 来 源 : 北 京 市 开 展 DRGs 研 究 与 应 用 情 况 介 绍, 中 金 公 司 研 究 部 医 保 控 费 的 最 终 目 的 是 实 现 医 疗 质 量 提 升 和 医 疗 费 用 下 降 的 平 衡, 预 计 在 我 国 将 通 过 DRGs 与 总 额 预 付 相 结 合 等 手 段 实 现 医 保 控 费 的 最 终 目 的 并 非 简 单 的 压 缩 费 用, 而 是 实 现 费 用 控 制 与 医 疗 服 务 能 力 提 升 之 间 的 平 衡 从 国 内 外 的 运 营 经 验 来 看, 总 额 控 制 等 手 段 难 以 刺 激 医 院 和 医 生 改 善 服 务 ;DRGs 通 过 对 病 人 的 分 组 实 现 诊 疗 费 用 的 标 准 化, 在 保 障 医 疗 质 量 的 前 提 下 激 励 医 院 进 行 费 用 控 制, 是 实 现 医 保 控 费 目 标 的 最 佳 技 术 支 撑 考 虑 到 我 国 人 口 众 多 且 结 构 复 杂 医 疗 系 统 的 信 息 化 基 础 薄 弱 等 因 素, 预 计 国 内 DRGs 将 会 与 总 额 预 付 等 手 段 结 合 使 用, 例 如 以 总 额 控 费 制 定 限 额, 同 时 以 DRGs 约 束 标 准 化 病 例 的 费 用 总 额 控 费 简 单 易 行, 但 难 以 激 励 费 用 结 构 和 医 疗 质 量 的 改 善 总 额 控 费 简 单 易 行, 在 我 国 应 用 广 泛 总 额 控 费 是 通 过 对 参 保 人 数 年 均 接 诊 总 人 次 数 次 均 接 诊 费 用 水 平 等 数 据, 测 算 医 疗 费 用 支 付 总 额, 实 行 总 额 控 制 包 干 使 用 超 支 分 担 的 支 付 方 式, 其 前 提 是 对 相 关 数 据 进 行 相 对 准 确 的 测 算 在 统 筹 地 区 总 额 控 制 目 标 的 基 础 上, 根 据 分 级 医 疗 服 务 体 系 功 能 划 分 及 基 层 医 疗 卫 生 机 构 与 医 院 双 向 转 诊 要 求, 总 额 控 费 可 以 进 一 步 将 目 标 细 化 分 解 到 各 级 各 类 定 点 医 疗 机 构, 通 过 结 余 留 用 超 支 分 担, 激 励 各 级 政 府 及 各 类 医 院 控 制 医 保 开 支 由 于 简 单 易 行, 本 世 纪 初, 总 额 控 制 医 保 费 用 制 度 试 点 便 在 国 内 兴 起 ;2012 年, 人 社 部 通 过 政 策 推 广 这 种 方 式 总 额 控 费 在 短 期 内 有 一 定 效 果, 但 难 以 激 励 费 用 结 构 和 医 疗 质 量 的 改 善 总 额 控 费 对 于 地 方 政 府 来 说 简 单 易 行, 在 短 期 内 对 于 总 体 费 用 的 控 制 也 有 一 定 效 果, 但 是 总 额 控 费 难 以 促 进 医 保 费 用 结 构 的 合 理 化, 也 无 法 激 励 医 疗 服 务 质 量 的 改 善 在 总 额 控 费 的 基 础 上, 我 国 开 始 利 用 医 保 知 识 库, 通 过 规 则 设 定 控 制 药 品 等 主 要 费 用 在 总 额 控 费 规 则 下, 我 国 开 始 尝 试 建 立 医 保 知 识 库, 通 过 设 定 政 策 规 则 和 临 床 规 则 来 管 理 医 生 的 行 为 临 床 规 则 包 含 了 诊 断 药 品 检 查 和 临 床 四 个 维 度, 总 额 控 费 下 的 医 保 知 识 库 主 要 从 药 品 检 查 等 便 于 直 接 定 价 和 管 理 的 角 度 切 入 目 前 药 品 和 检 查 费 用 在 我 7

8 国 医 疗 总 费 用 中 的 占 比 达 50% 以 上 (2013 年 我 国 住 院 病 人 人 均 医 药 费 用 元, 其 中 药 费 占 比 39%, 检 查 费 占 比 8%; 门 诊 病 人 次 均 医 药 费 为 元, 其 中 药 费 占 比 49%, 检 查 费 占 比 18%), 通 过 设 定 临 床 规 则 有 望 在 一 定 程 度 上 改 进 医 保 费 用 结 构 图 表 3: 2013 年 药 费 在 我 国 住 院 病 人 费 用 中 占 比 较 高 图 表 4: 2013 年 药 费 在 我 国 门 诊 病 人 费 用 中 占 比 较 高 46% 39% 药 费 检 查 费 手 术 费 33% 49% 药 费 检 查 费 治 疗 费 材 料 费 及 其 他 其 他 7% 8% 18% 资 料 来 源 : 中 国 卫 生 和 计 划 生 育 统 计 年 鉴, 中 金 公 司 研 究 部 资 料 来 源 : 中 国 卫 生 和 计 划 生 育 统 计 年 鉴, 中 金 公 司 研 究 部 总 额 控 费 下 的 医 保 知 识 库 无 法 实 现 医 疗 服 务 的 精 细 化 管 理, 难 以 激 励 医 院 和 医 生 提 升 医 疗 服 务 的 质 量 总 额 控 费 下 的 医 保 知 识 库 没 有 将 病 例 的 整 体 医 疗 过 程 和 费 用 消 耗 串 联 起 来, 无 法 实 现 医 疗 服 务 的 精 细 化 管 理 尽 管 医 保 知 识 库 中 存 在 诊 断 与 临 床 等 维 度, 但 是 这 些 技 术 需 要 医 院 完 善 对 临 床 路 径 等 的 建 设, 同 时 在 应 用 中 只 能 逐 一 对 比 诊 断 与 临 床 的 适 应 性, 无 法 激 励 医 院 和 医 生 提 升 医 疗 服 务 的 质 量 DRGs 在 控 制 费 用 的 同 时 提 升 医 疗 服 务 水 平, 预 计 将 成 为 我 国 重 要 的 医 保 控 费 手 段 DRGs 将 病 人 进 行 科 学 分 组, 力 求 同 一 分 组 内 的 病 人 在 医 疗 资 源 的 消 耗 上 具 备 一 致 性 20 世 纪 70 年 代 起, 卫 生 资 源 的 紧 缺 以 及 医 疗 费 用 的 高 速 增 长 成 为 全 球 性 问 题, 美 国 于 1976 年 建 立 了 新 型 的 病 例 组 合 分 类 方 案 DRGs( 诊 断 相 关 分 类 系 统 Diagnosis Related Groups System) DRGs 主 要 考 虑 年 龄 疾 病 诊 断 合 并 症 并 发 症 治 疗 方 式 病 症 严 重 程 度 及 转 归 等 因 素, 将 患 者 分 入 若 干 诊 断 组 进 行 管 理 的 体 系 ; 目 前 DRGs 包 含 25 个 主 要 疾 病 分 类 (MDC), 不 同 的 MDC 反 映 了 不 同 的 医 学 专 业 ; 在 此 基 础 上 分 为 个 DRGs 组, 力 求 在 同 一 DRGs 组 内 的 病 人 在 医 疗 资 源 消 耗 上 具 有 一 致 性 8

9 图 表 5: DRGs 的 技 术 框 架 资 料 来 源 : 北 京 市 卫 计 委, 中 金 公 司 研 究 部 完 善 的 DRGs 需 要 以 住 院 病 案 首 页 ICD 编 码 以 电 子 病 历 为 核 心 的 信 息 化 系 统 和 临 床 路 径 作 为 技 术 支 撑 住 院 病 案 首 页 是 DRGs 系 统 的 核 心 数 据 源 它 包 含 :(1) 病 人 的 基 本 信 息 ;(2) 医 疗 信 息, 主 要 为 诊 断 及 手 术 操 作 信 息, 其 中 诊 断 信 息 包 括 主 要 诊 断 其 他 诊 断 医 院 感 染 和 病 理 诊 断, 由 病 因 + 部 位 + 病 理 + 临 床 表 现 构 成 ; 手 术 操 作 包 括 了 主 要 手 术 操 作 与 其 他 手 术 操 作 ;(3) 重 要 的 统 计 和 管 理 信 息, 主 要 为 财 务 数 据 及 管 理 项 目 指 标 北 京 市 在 住 院 病 案 首 页 的 基 础 上 添 加 了 附 页, 增 加 了 新 生 儿 体 重 呼 吸 机 使 用 时 间 昏 迷 时 间 以 及 离 院 方 式 等 指 标 ICD 编 码 形 成 疾 病 分 类 的 标 准 化 数 据 国 际 疾 病 分 类 (International Classification of Diseases,ICD) 是 根 据 疾 病 的 某 些 特 征, 按 照 规 则 将 疾 病 分 门 别 类, 并 用 编 码 的 方 法 来 表 示 的 系 统 ICD 由 世 界 卫 生 组 织 发 布, 各 国 各 地 区 根 据 自 身 实 际 情 况 再 进 行 本 地 化 对 接 目 前 我 国 诊 断 分 类 采 用 的 是 ICD-10, 而 手 术 操 作 采 用 的 是 ICD-9-CM-3 统 一 规 范 的 标 准 化 数 据 对 信 息 系 统 的 数 据 分 析 乃 至 医 保 控 费 的 作 用 都 十 分 关 键 以 电 子 病 历 为 核 心 的 信 息 化 系 统 提 供 一 体 化 的 信 息 服 务, 未 来 DRGs 有 望 与 HIS 集 成 电 子 病 历 既 是 医 院 HIS 系 统 的 核 心, 又 能 够 为 DRGs 提 供 住 院 病 历 首 页 的 信 息 内 容, 建 立 和 完 善 电 子 病 历 系 统, 提 高 病 历 的 内 涵 质 量, 是 DRGs 工 作 流 程 中 的 重 要 环 节 同 时, 电 子 病 历 中 临 床 医 师 对 病 人 诊 治 的 全 程 记 录, 以 及 对 疾 病 治 疗 过 程 的 分 析 将 成 为 DRGs 数 据 研 究 分 析 的 重 要 信 息 来 源 临 床 路 径 所 提 供 的 标 准 化 诊 疗 能 够 为 DRGs 的 应 用 提 供 便 利 临 床 路 径 是 指 医 生 护 士 及 其 他 专 业 人 员 等 针 对 ICD 对 应 疾 病 或 手 术, 以 循 证 医 学 为 基 础, 以 预 期 的 治 疗 效 果 和 成 本 控 制 为 目 的, 制 定 的 有 严 格 工 作 顺 序 和 准 确 时 间 要 求 的 程 序 化 标 准 化 的 诊 疗 计 划 临 床 路 径 可 以 规 范 医 疗 服 务 行 为 减 少 康 复 延 迟 及 资 源 浪 费, 使 患 者 获 得 最 佳 的 医 疗 护 理 服 务 1 ; 同 时, 临 床 路 径 提 供 的 标 准 化 诊 疗 能 够 为 DRGs 的 应 用 提 供 便 利, 但 由 于 涉 及 医 疗 过 程 中 的 诸 多 环 节, 临 床 路 径 的 技 术 难 度 巨 大 1 来 源 : 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 9

10 图 表 6: 完 善 的 DRGs 需 要 的 技 术 支 持 资 料 来 源 : 中 金 公 司 研 究 部 DRGs 既 能 用 于 医 疗 服 务 评 价 和 医 疗 质 量 管 理, 又 能 够 作 为 医 保 支 付 方 式 用 于 医 保 控 费 一 方 面,DRGs 迫 使 医 院 为 获 得 利 润 主 动 降 低 成 本, 缩 短 住 院 天 数, 减 少 诱 导 性 医 疗 费 用 支 付, 有 助 于 激 励 医 院 加 强 医 疗 质 量 管 理 ; 另 一 方 面,DRGs 将 非 常 复 杂 和 随 机 的 医 疗 支 付 过 程 标 准 化, 把 患 者 的 诊 疗 过 程 作 为 一 个 整 体, 将 医 院 的 收 入 与 实 际 成 本 分 离, 而 与 每 个 病 例 及 其 诊 断 挂 钩, 医 疗 保 险 的 给 付 方 不 是 按 照 患 者 在 院 的 实 际 花 费 ( 即 按 服 务 项 目 ) 付 账, 而 是 将 患 者 按 照 疾 病 种 类 严 重 程 度 治 疗 手 段 等 条 件 分 入 相 关 组, 进 而 根 据 分 组 付 账, 实 现 对 费 用 的 合 理 控 制 图 表 7: DRGs 控 费 的 实 施 路 径 资 料 来 源 : 中 金 公 司 研 究 部 DRGs 与 预 付 制 结 合 已 经 成 为 发 达 国 家 主 流 的 医 保 控 费 方 式 虽 然 DRGs 需 要 高 额 的 额 投 入 和 长 周 期 的 研 发, 但 其 对 大 部 分 疾 病 和 就 诊 情 况 实 现 了 有 效 分 类, 可 以 完 成 有 效 的 医 保 控 费, 因 此 在 诸 多 国 家 得 到 了 较 好 的 应 用 美 国 将 DRGs 与 PPS 相 结 合 形 成 DRGs-PPS, 即 医 疗 保 险 对 医 院 医 疗 补 偿 的 预 付 ; 英 国 在 此 基 础 上 开 发 了 健 康 资 源 分 组 HRG(Health Resource Groups); 加 拿 大 法 国 澳 大 利 亚 德 国 等 也 相 继 刚 推 出 了 各 自 的 DRGs 制 度 10

11 图 表 8: 各 国 DRGs 的 运 行 结 构 DRGs 的 结 构 美 国 德 国 法 国 英 国 病 例 分 组 数 是 否 包 括 医 生 工 资 是 是 否 否 是 否 对 门 诊 就 医 (1 日 内 病 例 ) 有 不 同 价 目 表 是 是 是 否 对 于 很 短 的 住 院 时 间 是 否 降 低 支 付 标 准 是 是 是 否 对 于 非 常 昂 贵 病 例 是 否 可 能 获 得 额 外 的 补 充 支 付 是 是 是 是 资 料 来 源 : 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 世 纪 坛 医 院, 中 金 公 司 研 究 部 11

12 2 政 策 层 面, 我 国 的 医 保 控 费 政 策 仍 待 完 善,DRGs 已 经 成 为 政 策 的 推 进 重 点 之 一 2.1 德 美 等 国 的 医 保 支 付 以 DRGs 为 核 心, 辅 之 以 总 额 预 付 等 手 段 德 国 的 医 保 控 费 政 策 就 是 DRGs 与 总 额 预 付 制 的 结 合 德 国 实 行 法 定 医 疗 保 险 制 度, 行 业 组 织 自 治 在 医 保 政 策 中 起 到 关 键 性 作 用 德 国 是 世 界 上 医 疗 保 障 制 度 较 为 健 全 医 疗 服 务 水 平 最 好 的 国 家 之 一, 其 卫 生 事 业 是 建 立 在 多 元 制 和 自 治 基 础 上 的 分 散 式 结 构 1883 年 俾 斯 麦 颁 布 了 社 会 保 障 法, 实 施 了 法 定 医 疗 保 险 制 度, 标 志 着 德 国 国 家 卫 生 体 系 建 立 ;1993 年 卫 生 结 构 法 案 的 实 施 标 志 着 德 国 卫 生 体 系 根 本 性 的 范 式 转 变 的 完 成 此 后 德 国 又 进 行 了 一 系 列 改 革, 确 立 了 以 各 疾 病 基 金 会 和 健 康 基 金 为 核 心 的 医 疗 保 险 制 度, 并 广 泛 发 挥 多 元 化 行 业 自 治 组 织 的 管 理 职 能 现 行 的 德 国 医 疗 保 险 制 度 以 法 定 医 疗 保 险 为 主, 私 人 医 疗 保 险 为 辅, 其 关 键 性 的 制 度 如 下 2 : 设 立 健 康 基 金, 资 金 来 源 包 括 雇 主 雇 员 缴 费 和 财 政 补 贴 德 国 法 定 医 疗 保 险 资 金 的 筹 集 和 分 配 由 政 府 部 门 通 过 全 国 统 筹 的 健 康 基 金 操 作, 该 健 康 基 金 由 联 邦 保 险 局 管 理, 是 建 立 在 国 家 层 面 上 的 运 作 实 体, 自 2009 年 建 立 以 来, 它 取 代 了 各 疾 病 基 金 会 原 有 的 费 率 厘 定 保 费 征 缴 等 部 分 职 能 健 康 基 金 的 资 金 来 源 为 雇 主 雇 员 缴 费 ( 非 税 收 ) 和 财 政 补 贴, 其 中 雇 主 与 雇 员 缴 纳 份 额 大 约 相 同 ( 约 为 工 资 的 14%), 资 金 集 中 汇 入 健 康 基 金 后 依 据 各 疾 病 基 金 的 参 保 人 数, 综 合 考 虑 参 保 者 年 龄 性 别 患 病 率 等 风 险 因 素 后 再 统 一 分 配 给 各 疾 病 基 金 健 康 基 金 建 立 以 来, 政 府 对 法 定 医 疗 保 险 的 直 接 补 贴 显 著 增 长, 目 前 财 政 补 贴 占 医 疗 保 险 基 金 总 收 入 的 8~9%; 建 立 自 治 的 医 师 联 合 会 和 医 疗 保 险 组 织 德 国 医 师 联 合 会 医 疗 保 险 联 合 会 医 院 联 合 会 等 社 团 组 织 在 卫 生 政 策 实 施 调 控 与 卫 生 事 业 发 展 方 面 发 挥 着 举 足 轻 重 的 作 用 通 过 签 订 医 疗 服 务 合 同 的 方 式, 德 国 医 师 联 合 会 和 医 疗 保 险 协 会 在 医 疗 保 险 法 律 的 框 架 内 确 立 服 务 与 原 则, 保 障 被 保 险 人 得 到 足 够 的 有 针 对 性 的 经 济 的 医 疗 服 务 ; 建 立 看 门 人 制 度, 实 现 选 择 与 约 束 的 有 机 结 合 该 制 度 要 求 一 个 家 庭 与 1 个 通 科 医 生 签 署 协 议, 期 限 在 1 年 以 上, 发 生 疾 病 需 要 先 经 过 签 约 医 生, 才 能 转 诊 到 专 科 医 生 或 医 院 ; 门 诊 住 院 家 庭 护 理 等 服 务 严 格 分 开 门 急 诊 服 务 主 要 由 个 人 开 业 的 通 科 医 生 或 专 科 医 生 提 供, 教 学 医 院 由 于 教 学 研 究 需 要 才 能 开 立 门 诊, 并 且 需 要 与 疾 病 基 金 会 签 订 特 定 的 合 同 ; 住 院 和 日 间 手 术 服 务 需 要 由 医 院 提 供 ; 预 防 和 康 复 服 务 由 1400 多 个 专 门 机 构 负 责, 家 庭 护 理 或 机 构 护 理 由 专 业 护 理 人 员 提 供 专 业 化 分 工 保 障 了 医 疗 服 务 的 效 率, 并 且 为 使 用 DRGs 控 制 费 用 提 供 了 便 利 强 化 医 疗 保 险 费 用 分 担 机 制 个 人 负 担 的 药 品 费 用 从 过 去 按 药 品 包 装 规 格 的 小 中 大 分 别 付 马 克, 调 整 为 零 售 价 的 10%( 最 低 5 欧 元, 最 高 10 欧 元 ) 建 立 医 药 费 用 支 付 限 额 制 度 法 定 医 疗 保 险 基 金 年 度 内 为 医 药 费 用 的 支 出 设 定 最 高 限 额, 费 用 控 制 的 义 务 将 被 分 解 到 每 一 位 合 同 医 生 医 疗 保 险 局 向 合 同 医 生 提 供 医 疗 服 务 供 给 和 服 务 价 格 方 面 的 信 息, 以 供 合 同 医 生 参 考 和 比 较 使 用, 医 生 可 以 根 据 这 些 信 息 结 合 实 际 情 况 调 整 自 己 的 处 方 行 为 在 超 出 目 标 限 额 的 情 况 下, 医 生 会 受 到 警 告 加 强 政 府 部 门 对 医 疗 服 务 特 别 是 药 品 价 格 的 管 理, 但 依 旧 重 视 市 场 的 作 用 首 先, 2 曹 聚 耕 : 透 视 德 国 医 学 信 息 资 源 与 服 务 体 系 探 寻 中 国 医 学 信 息 事 业 发 展 之 路 张 璐 璐, 蒋 阿 凤 : 德 国 医 疗 保 险 的 发 展 改 革 趋 势 与 启 示 于 广 军, 乔 荟 竑, 马 强 : 德 国 医 疗 保 险 制 度 改 革 及 趋 势 分 析 董 文 勇 : 德 国 社 会 医 疗 保 险 用 药 费 用 控 制 制 度 及 其 对 中 国 的 启 示 12

13 药 物 供 应 中 形 成 成 本 药 效 评 价 机 制, 如 需 开 新 药, 要 先 征 询 另 一 个 医 生 意 见 ; 其 次, 政 府 建 立 了 药 品 价 格 参 考 体 系 医 药 平 行 进 口 和 仿 制 药 制 度 处 方 药 品 替 代 使 用 制 度 等, 疾 病 保 险 基 金 则 以 固 定 的 价 格 支 付 药 品 费 用 ; 第 三, 德 国 改 进 了 医 生 报 酬 机 制, 使 之 更 加 透 明 采 取 以 上 措 施 后, 德 国 成 功 控 制 了 医 疗 保 险 开 支 增 长 图 表 9: 德 国 的 社 会 医 疗 保 险 体 制 资 料 来 源 : 公 开 资 料, 中 金 公 司 研 究 部 德 国 的 医 保 控 费 政 策 就 是 DRGs 和 总 额 预 付 制 的 结 合 一 方 面, 德 国 医 保 控 费 的 主 导 权 掌 握 在 各 基 金 会 手 里, 医 生 协 会 与 德 国 医 疗 保 险 联 合 会 签 订 总 医 疗 报 酬 合 同, 预 先 确 定 某 一 区 域 合 同 医 生 提 供 医 疗 服 务 的 报 酬 总 额, 并 对 住 院 治 疗 采 取 包 干 费 用 标 准, 与 效 率 挂 钩, 超 出 总 额 预 付 的 部 分 由 医 院 和 基 金 会 分 担 ; 另 一 方 面, 德 国 的 医 院 住 院 费 用 支 付 标 准 目 前 全 部 采 用 G-DRGs 付 费, 费 用 支 付 标 准 每 年 由 驻 院 医 师 联 合 会 ( 或 医 院 ) 和 保 险 公 司 协 商 签 订 协 议 确 定 ; 如 果 双 方 不 能 达 成 协 议, 则 由 卫 生 部 来 裁 定 2000 年, 德 国 政 府 通 过 了 法 定 的 健 康 保 险 改 革 法 案, 规 定 从 2003 年 1 月 1 日 起, 对 住 院 费 用 引 入 全 新 的 全 覆 盖 的 DRGs 付 费 体 系 与 此 同 时, 建 立 了 医 院 赔 付 系 统 研 究 中 心 ( 简 称 DRGs 研 究 中 心 ), 负 责 建 立 一 套 确 定 DRGs 疾 病 组 别 的 规 则 及 相 关 编 码 的 规 则, 并 且 通 过 疾 病 和 费 用 数 据 库 的 建 立, 测 算 DRGs 的 付 费 标 准 德 国 的 G-DRGs, 除 精 神 疾 病 外, 几 乎 覆 盖 所 有 的 病 种, 特 殊 支 付 的 病 种 仅 限 于 血 透 等 少 数 病 种 美 国 的 医 保 体 系 中 私 营 机 构 占 据 主 要 地 位, 其 管 理 式 医 疗 保 险 以 DRGs 为 核 心, 与 预 付 制 相 结 合 美 国 的 医 疗 保 险 产 业 庞 大, 私 营 医 疗 保 险 占 主 要 地 位 美 国 是 医 疗 花 费 最 高 的 国 家, 卫 生 保 健 行 业 约 占 其 国 民 经 济 的 1/6, 联 邦 财 政 支 出 中 医 疗 保 险 部 分 就 占 到 GDP 总 额 的 3.5%,2013 年 其 人 均 医 疗 卫 生 支 出 高 达 9146 美 元 ( 同 比 增 长 3.4%) 美 国 的 医 疗 保 障 主 要 包 括 两 大 类 : 一 是 由 政 府 承 办 的 社 会 医 疗 保 险, 以 资 助 老 年 残 疾 或 患 有 严 重 肾 病 的 美 国 公 民 的 联 邦 医 疗 制 度 (Medicare) 和 资 助 贫 困 家 庭 的 医 疗 援 助 (Medicaid) 为 主, 同 时 包 括 儿 童 健 康 保 险 项 目 (CHIP) 等 ; 二 是 私 营 医 疗 保 险, 包 括 非 盈 利 性 医 疗 保 险 ( 以 蓝 盾 蓝 十 字 等 组 织 为 代 表 ) 与 盈 利 性 的 商 业 医 疗 保 险 两 种 在 美 国 的 整 个 医 疗 保 障 体 系 中, 由 政 府 承 办 的 社 会 医 疗 保 险 覆 盖 人 群 有 限 3, 私 营 医 疗 保 险 是 最 重 要 组 成 部 分 目 前 美 国 开 展 医 疗 保 险 的 商 业 保 险 公 司 有 1000 多 家, 80% 以 上 的 国 家 公 务 员 和 70% 以 上 的 私 营 企 业 雇 员 通 过 购 买 私 人 医 疗 保 险 为 自 己 及 家 人 转 移 疾 病 风 险 3 冯 国 忠, 朱 亭 郦 : 美 国 医 疗 保 险 制 度 现 状 改 革 及 给 我 们 的 启 示 13

14 中 金 公 司 研 究 部 : 2015 年 5 月 22 日 图 表 10: 美 国 的 人 均 医 疗 卫 生 支 出 非 常 高 图 表 11: 2012 年 美 国 个 人 健 康 支 出 的 资 金 来 源 10,000 9,000 8,000 7,000 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1, % 3.5% 3.0% 2.5% 2.0% 1.5% 1.0% 0.5% 0.0% 23% 8% 0% 4% 14% 35% 个 人 自 费 私 人 健 康 保 险 Medicaid Medicare CHIP 其 他 健 康 保 险 项 目 人 均 医 疗 卫 生 支 出 ( 美 元 ) 16% 其 他 第 三 支 付 方 和 项 目 联 邦 财 政 支 出 中 医 疗 保 险 占 GDP 比 例 资 料 来 源 : 世 界 银 行, 中 金 公 司 研 究 部 资 料 来 源 :National Center for Health Statistics, 中 金 公 司 研 究 部 保 险 机 构 促 进 美 国 医 疗 产 业 链 健 康 发 展 (1) 医 疗 保 险 机 构 对 医 院 收 入 实 行 总 量 和 封 顶 控 制, 定 期 向 医 疗 服 务 提 供 者 支 付 固 定 的 医 疗 费 用 为 确 保 医 疗 服 务 费 用 不 超 支, 保 险 机 构 将 采 取 各 种 措 施 来 改 善 投 保 者 的 健 康 状 况, 减 少 其 患 病 的 几 率, 起 到 真 正 的 预 防 作 用 ;(2) 医 疗 服 务 提 供 者 从 医 疗 保 险 机 构 收 取 预 定 的 保 险 费 用 后, 应 向 投 保 人 提 供 一 套 包 括 从 预 防 保 健 到 临 床 治 疗 的 综 合 性 的 连 续 的 服 务, 并 且 必 须 接 受 保 险 机 构 对 其 医 疗 行 为 的 监 督 和 评 估, 以 使 医 生 更 加 注 重 提 高 服 务 质 量 和 降 低 服 务 成 本 ;(3) 保 险 机 构 要 求 投 保 者 选 择 服 务 网 络 内 的 医 院 医 生 就 诊, 投 保 人 只 有 在 保 险 公 司 指 定 的 医 疗 服 务 提 供 者 处 接 受 服 务 时 才 能 享 受 到 优 惠 由 于 高 效 率 高 质 量 的 医 疗 服 务 提 供 者 更 可 能 被 保 险 机 构 选 中, 各 类 医 疗 服 务 商 必 将 不 断 提 高 医 疗 水 平 4 美 国 的 管 理 式 医 疗 保 险 以 DRGs 为 核 心, 与 预 付 制 相 结 合 管 理 式 医 疗 保 险 模 式 主 要 是 事 前 付 费, 保 险 公 司 会 将 投 保 人 交 纳 给 保 险 机 构 的 保 费 按 一 定 比 例 预 先 支 付 给 医 疗 机 构, 通 过 制 定 预 付 标 准 来 达 到 控 制 费 用 的 目 的 1983 年,Medicare 在 急 性 住 院 服 务 中 首 先 引 入 DRGs 预 付 费 方 式 此 后 人 均 医 疗 服 务 费 用 增 长 幅 度 和 平 均 住 院 天 数 都 发 生 了 显 著 的 下 降 目 前 DRGs 已 成 为 美 国 医 疗 保 险 支 付 方 式 的 核 心, 并 且 在 此 基 础 上 衍 生 出 了 多 种 类 的 付 费 手 段 图 表 12: Medicare 在 DRGs 的 基 础 上 开 展 了 多 元 化 付 费 方 式 医 疗 服 务 方 式 支 付 方 式 原 理 开 始 时 间 急 性 住 院 急 性 住 院 DRGs 应 用 病 例 组 合 进 行 疾 病 分 组, 每 组 确 定 付 费 标 准 1983 康 复 住 院 风 险 调 整 的 打 包 付 费 应 用 病 人 评 价 表 进 行 评 分, 根 据 分 数 进 行 分 组, 每 组 确 定 付 费 标 准 1997 资 深 护 理 机 构 风 险 调 整 下 的 按 床 日 付 费 应 用 病 例 组 合 进 行 风 险 调 整, 然 后 确 定 不 同 床 日 付 费 标 准 1997 家 庭 保 健 按 单 元 付 费 (60 天 一 个 单 元 ) 应 用 病 例 组 合 进 行 风 险 调 整, 共 分 80 个 费 用 组, 每 组 确 定 付 费 标 准 1997 医 疗 机 构 门 诊 服 务 APC( 门 诊 付 费 分 类 ) 打 包 付 费 将 门 诊 项 目 分 类, 每 个 类 别 确 定 一 个 打 包 付 费 标 准 1999 长 期 住 院 长 期 住 院 DRGs 应 用 病 例 组 合 进 行 疾 病 分 组, 每 组 疾 病 确 定 支 付 标 准 2002 精 神 疾 病 住 院 精 神 疾 病 DRGs 分 组 床 日 付 费 应 用 病 例 组 合 进 行 疾 病 分 组, 每 组 疾 病 进 行 床 日 费 用 分 段, 确 定 付 费 标 准 2005 终 末 期 肾 病 风 险 调 整 的 打 包 付 费 应 用 病 例 组 合 进 行 风 险 调 整, 针 对 病 人 情 况 确 定 不 同 支 付 标 准 2011 资 料 来 源 : 公 开 资 料, 中 金 公 司 研 究 部 奥 巴 马 医 改 法 案 扩 大 医 疗 保 险 覆 盖 面, 以 多 重 手 段 控 制 医 疗 费 用 增 长 美 国 医 疗 保 险 的 发 展 与 欧 洲 国 家 相 比 相 对 较 晚, 并 且 迟 迟 没 有 确 定 全 民 医 疗 保 险 制 度 奥 巴 马 医 改 法 案 4 尚 颖 : 美 国 管 理 式 医 疗 保 险 模 式 剖 析 14

15 才 在 全 民 医 疗 方 面 迈 出 了 关 键 一 步 5 : 扩 大 医 疗 保 险 覆 盖 面 一 方 面, 扩 大 Medicaid 和 SCHIP 计 划, 把 更 多 的 穷 人 纳 入 医 疗 保 障 安 全 网, 并 且 对 家 庭 年 收 入 在 联 邦 贫 困 线 标 准 133%~400% 的 个 人 或 家 庭 给 予 适 当 的 经 费 补 助, 以 鼓 励 人 们 购 买 医 疗 保 险 ; 另 一 方 面, 强 制 要 求 企 业 必 须 给 员 工 购 买 医 疗 保 险 ( 有 税 负 减 免 ), 大 多 数 美 国 人 ( 印 第 安 人 和 部 分 有 宗 教 信 仰 的 人 可 以 除 外 ) 必 须 购 买 最 高 起 付 线 标 准 的 医 疗 保 险 建 立 ACO, 通 过 协 作 网 络 提 升 效 率 美 国 建 立 了 自 愿 加 盟 的 责 任 保 健 组 织 (Accountable Care Organizations,ACO), 由 医 生 医 院 长 期 护 理 机 构 医 药 供 应 商 等 服 务 提 供 者 组 成 一 个 协 作 网 络, 为 Medicare 参 保 人 提 供 不 同 病 程 中 的 无 缝 衔 接 的 医 疗 保 健 服 务, 以 改 进 服 务 质 量 减 少 费 用 联 邦 医 疗 保 健 及 医 疗 救 助 会 对 绩 效 考 核 达 标 的 ACO 给 予 结 余 分 享 奖 励, 或 是 让 其 承 担 超 支 损 失 ; 据 估 计, 未 来 三 年 ACO 通 过 整 合 服 务 将 为 Medicare 节 约 9.6 亿 美 元 劫 富 济 贫 与 开 源 节 流 劫 富 济 贫 是 指 对 高 收 入 群 体 提 高 税 负 额, 同 时 要 求 制 药 企 业 医 疗 器 械 生 产 企 业 及 商 业 保 险 公 司 为 医 改 缴 纳 相 应 的 税 收 和 年 费, 增 加 政 府 的 财 政 收 入 ; 开 源 节 流 是 指 建 立 专 门 机 构 独 立 付 款 咨 询 委 员 会, 负 责 研 究 检 测 两 个 政 府 医 疗 项 目 的 费 用 增 长 情 况, 并 提 出 意 见 和 改 革 计 划 ; 同 时 削 减 医 生 诊 疗 服 务 费, 降 低 药 品 费 用, 采 取 一 系 列 反 浪 费 反 欺 诈 和 反 滥 用 等 措 施 加 强 政 府 监 管 其 一, 联 邦 政 府 监 管 各 州 设 立 商 业 保 险 交 易 机 构 ( 医 疗 交 易 中 心 ), 医 疗 交 易 中 心 是 政 府 部 门 或 非 盈 利 组 织 管 理 的 一 个 平 台, 商 业 保 险 公 司 在 这 个 平 台 上 销 售 医 疗 保 险, 个 人 或 雇 主 可 在 这 个 平 台 上 选 购 医 疗 保 险, 政 府 以 此 实 现 对 商 业 医 疗 保 险 的 监 管 在 投 保 人 提 供 真 实 信 息 的 前 提 下, 保 险 公 司 一 律 不 能 拒 保, 也 不 能 不 予 续 保, 不 得 设 置 保 险 最 高 金 额, 不 同 年 龄 层 次 投 保 人 之 间 的 保 费 差 额 不 得 超 过 一 定 比 例 ; 其 二, 政 府 强 化 监 督 医 院 的 服 务, 要 求 建 立 以 病 人 为 中 心 的 治 疗 效 果 研 究 所, 开 展 比 较 疗 效 研 究, 并 向 相 关 部 门 提 出 建 议 和 意 见 2.2 我 国 的 医 保 政 策 仍 待 完 善,DRGs 已 经 成 为 政 策 重 点 推 动 的 主 流 技 术 我 国 的 医 疗 保 险 体 系 存 在 政 策 和 制 度 缺 陷, 仍 有 待 完 善 我 国 医 疗 卫 生 体 制 改 革 进 程 缓 慢, 曾 经 20 年 的 探 索 难 言 成 功 1985 年 我 国 医 疗 改 革 正 式 启 动, 核 心 是 放 权 让 利, 扩 大 医 院 自 主 权, 政 府 的 主 导 思 想 在 于 给 政 策 不 给 钱 1992 年 9 月, 国 务 院 下 发 文 件 关 于 深 化 卫 生 医 疗 体 制 改 革 的 几 点 意 见, 提 出 建 设 靠 国 家, 吃 饭 靠 自 己 的 精 神, 卫 生 部 门 工 作 会 议 中 要 求 医 院 要 在 以 工 助 医 以 副 补 主 等 方 面 取 得 新 成 绩 ;2000 年 2 月, 国 务 院 发 布 关 于 城 镇 医 疗 卫 生 体 制 改 革 的 指 导 意 见 确 定 了 实 行 医 药 分 业 等 几 项 原 则, 其 中 鼓 励 各 类 医 疗 机 构 合 作 合 并, 共 建 医 疗 服 务 集 团 盈 利 性 医 疗 机 构 医 疗 服 务 价 格 放 开, 依 法 自 主 经 营, 照 章 纳 税 等 ;2005 年 7 月 底, 国 务 院 发 展 研 究 中 心 在 新 闻 发 布 会 上 表 示 中 国 医 改 基 本 不 成 功 2006 年 6 月, 国 务 院 常 务 会 议 决 定 成 立 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 部 际 协 调 工 作 小 组, 标 志 着 新 一 轮 医 改 研 究 制 定 工 作 正 式 启 动 6 新 医 改 启 动, 全 民 医 保 网 建 成, 但 医 保 体 系 建 设 仍 然 前 路 漫 漫 2009 年 4 月, 中 国 启 动 新 一 轮 医 改, 旨 在 探 索 一 条 政 府 与 市 场 相 结 合 的 中 间 道 路 ; 关 于 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 的 意 见 正 式 公 布 后, 新 医 正 式 改 拉 开 序 幕 2009 年 8 月, 关 于 建 立 国 家 基 本 药 物 制 度 的 实 施 意 见 国 家 基 本 药 物 目 录 管 理 办 法 ( 暂 行 ) 国 家 基 本 药 物 目 录 ( 基 层 部 分 ) 出 台, 意 味 着 国 家 基 本 药 物 制 度 建 立 工 作 正 式 启 动 ;2010 年 2 月 23 日, 卫 生 部 等 五 部 委 联 合 发 布 关 于 公 立 医 院 改 革 试 点 的 指 导 意 见, 首 先 对 饱 受 诟 病 的 以 药 养 医 机 制 开 刀 截 至 2011 年 9 月 底, 中 国 用 最 短 的 时 间 编 织 了 全 世 界 最 大 的 全 民 医 保 网, 5 6 荣 霞 : 美 国 全 民 医 疗 改 革 : 从 克 林 顿 到 奥 巴 马 任 玉 岭 : 中 国 医 疗 改 革 回 顾 与 展 望 15

16 图 表 13: 我 国 医 疗 付 费 政 策 及 弊 端 基 本 医 疗 保 险 覆 盖 面 达 到 亿 人, 覆 盖 率 超 过 95% 7 ; 但 是 到 目 前 为 止, 除 三 明 市 两 江 新 区 等 少 数 地 区 外, 以 药 养 医 药 价 快 速 升 高 医 院 通 过 医 保 套 取 大 量 收 入 等 医 疗 体 系 积 弊 并 没 有 被 有 效 清 除, 医 保 体 系 配 套 制 度 的 建 设 依 旧 前 路 漫 漫 政 策 制 定 部 门 政 策 弊 端 发 改 委 医 疗 服 务 项 目 药 品 的 政 府 定 价 物 价 与 成 本 背 离, 医 院 盲 目 追 求 高 利 润 项 目 人 社 部 按 项 目 付 费 医 院 叠 加 项 目, 造 成 过 度 医 疗 财 政 部 对 公 立 医 院 投 入 减 少, 允 许 以 药 品 耗 材 批 零 差 价 弥 补 投 入 不 足 ( 以 药 养 医 ) 药 品 耗 材 开 支 居 高 不 下 资 料 来 源 : 公 开 资 料, 中 金 公 司 研 究 部 政 策 层 面, 由 于 存 在 多 头 监 管, 我 国 的 医 保 付 费 政 策 难 以 统 一 我 国 的 三 大 公 立 医 疗 保 险 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 和 新 型 农 村 合 作 医 疗 中, 城 镇 职 工 医 保 城 镇 居 民 医 保 由 人 社 部 主 管, 新 农 合 则 由 卫 计 委 主 管, 这 种 多 头 监 管 造 成 了 医 保 政 策 的 不 统 一 由 于 监 管 方 负 责 向 被 监 管 的 组 织 进 行 投 资, 导 致 二 者 在 各 自 领 域 都 有 着 非 常 强 的 话 语 权, 政 策 协 调 的 难 度 较 大 支 付 方 式 上, 目 前 我 国 的 医 保 控 费 以 总 额 控 制 和 按 服 务 项 目 收 费 为 主, 存 在 诸 多 弊 端 我 国 医 院 端 的 医 疗 保 险 费 用 控 制 措 施 主 要 包 括 :(1) 建 立 对 医 疗 机 构 的 费 用 审 核 和 监 测 系 统, 规 范 和 监 督 其 医 疗 行 为, 如 支 付 预 留 额 度 ;(2) 混 合 使 用 各 种 支 付 方 式, 一 般 门 诊 费 用 多 采 用 按 实 支 付, 住 院 费 用 多 采 用 总 额 控 制 下 的 按 住 院 人 次 定 额 付 费, 按 病 种 付 费 也 占 少 量 比 例 目 前 的 医 保 制 度 和 付 费 方 式 形 成 了 对 医 院 和 医 生 的 不 良 激 励, 存 在 药 品 价 格 居 高 不 下 等 种 种 弊 端 DRGs 的 推 广 已 经 成 为 我 国 政 策 层 面 推 进 的 重 点 支 付 技 术 对 比 发 达 国 家 成 功 的 医 保 控 费 模 式, 我 国 首 先 要 完 善 制 度 和 政 策 建 设 应 充 分 发 挥 社 区 门 诊 的 作 用, 建 立 完 善 的 分 级 诊 疗 体 系 我 国 的 社 区 门 诊 应 类 似 于 国 外 的 全 科 医 生, 在 社 区 门 诊 首 诊 的 基 础 上, 再 根 据 病 情 等 情 况 推 荐 至 不 同 的 医 院 进 行 就 诊 分 级 诊 疗 能 够 舒 缓 大 医 院 的 压 力 有 效 控 制 医 疗 成 本 实 现 政 府 与 市 场 的 有 机 结 合 一 方 面, 政 府 应 当 加 强 对 医 疗 市 场 的 干 预, 通 过 立 法 建 立 医 生 的 个 人 经 济 责 任 和 医 院 的 经 济 责 任, 建 立 指 导 医 生 处 方 行 为 的 处 方 指 南, 完 善 医 疗 信 息 和 处 方 监 控 制 度, 促 成 医 药 分 家 公 立 医 院 改 革 等 ; 另 一 方 面, 要 充 分 发 挥 市 场 的 作 用, 保 障 医 疗 体 系 运 行 的 效 率 在 药 品 定 价 上, 政 府 可 以 制 定 药 品 参 考 价 格, 通 过 平 行 进 口 与 加 快 仿 制 药 开 发 等 市 场 竞 争 手 段 降 低 药 品 价 格 对 特 殊 群 体 在 医 疗 保 障 上 提 供 帮 助 我 国 的 医 疗 保 险 制 度 应 当 具 有 相 当 的 弹 性, 在 适 当 降 低 医 疗 保 险 待 遇 或 采 行 廉 价 的 医 药 医 疗 服 务 的 同 时, 减 免 而 不 是 增 加 特 殊 群 体 的 费 用 分 担 责 任 我 国 的 政 策 趋 势 之 一 : 卫 计 委 积 极 推 动 DRGs 在 各 省 市 落 地, 人 社 部 在 国 务 院 的 推 动 下 有 望 认 可 DRGs 的 应 用 2012 年 全 国 推 行 的 总 额 控 费 改 革 暴 露 出 很 多 结 构 性 问 题, 难 以 适 应 医 疗 体 系 改 革 的 需 要 近 年 来, 国 务 院 卫 计 委 等 一 直 在 努 力 推 动 DRGs 在 各 地 的 试 点, 预 计 由 人 社 部 主 管 的 城 镇 职 工 医 保 和 城 镇 居 民 医 保 未 来 也 会 将 DRGs 放 在 医 保 支 付 体 系 的 关 键 位 置 目 前 DRGs 的 推 广 是 从 医 院 评 价 入 手, 考 虑 到 医 院 排 名 的 重 要 性, 各 大 医 院 有 动 力 安 装 DRGs 分 组 器 等 相 关 系 统, 为 以 DRGs 为 基 础 的 医 保 支 付 与 控 费 打 下 坚 实 的 基 础 ; 同 时,DRGs 分 类 在 实 践 中 不 断 完 善 和 开 拓, 进 而 提 升 适 用 范 围 保 障 地 方 应 用 的 便 利 性 7 任 玉 岭 : 中 国 医 疗 改 革 回 顾 与 展 望 16

17 图 表 14: 近 年 来 DRGs 试 点 在 多 地 落 地 地 区 政 策 文 件 具 体 内 容 施 行 时 间 安 徽 在 全 面 实 现 即 时 结 报 的 基 础 上, 利 用 三 年 左 右 的 时 间 (2011- 关 于 开 展 新 农 合 住 院 按 病 种 付 费 试 点 的 指 导 意 2013), 对 全 省 县 级 以 上 新 农 合 定 点 医 疗 机 构 逐 步 采 取 大 病 按 病 2011 年 见 种 付 费 和 常 见 病 按 总 额 付 费 相 结 合 的 方 式 关 于 扩 大 新 农 合 住 院 按 病 种 付 费 试 点 的 意 见 进 一 步 扩 大 新 农 合 住 院 按 病 种 付 费 试 点 工 作 2012 年 关 于 进 一 步 完 善 新 农 合 按 病 种 付 费 工 作 的 意 见 省 市 级 新 农 合 定 点 医 疗 机 构 按 病 种 付 费 出 院 病 例 占 参 合 住 院 患 者 的 比 例 最 低 达 到 10%, 并 逐 年 提 高, 力 争 2015 年 达 到 20% 以 上 ; 县 域 范 围 内 的 新 农 合 定 点 医 疗 机 构 ( 非 即 时 结 报 的 医 疗 机 构 以 及 V 2013 年 类 医 疗 机 构 除 外 ) 按 病 种 付 费 出 院 病 例 占 参 合 住 院 患 者 的 比 例 最 低 达 到 20%, 并 逐 年 提 高, 力 争 2015 年 达 到 30% 以 上 安 徽 省 省 级 医 院 常 见 病 按 病 种 付 费 试 点 实 施 方 将 51 组 疾 病 列 入 省 级 医 院 常 见 病 按 病 种 付 费 试 点, 选 择 5 所 省 级 2014 年 案 的 通 知 医 院 开 展 试 点 工 作 北 京 关 于 开 展 按 病 种 分 组 (DRGs) 付 费 试 点 工 作 的 通 知 在 6 家 医 院 试 点, 以 近 年 来 北 京 市 定 点 医 疗 机 构 实 际 发 生 医 保 费 用 数 据 为 基 础, 选 择 组 内 差 异 较 小 病 例 数 量 相 对 集 中 的 108 个 病 种 组 为 试 点 病 种 范 围 2011 年 江 苏 开 展 城 镇 基 本 医 疗 保 险 部 分 重 大 疾 病 按 病 种 收 付 费 试 点 工 作 实 施 方 案 的 通 知 以 付 费 方 式 改 革, 引 导 规 范 医 疗 服 务 行 为 ; 以 病 种 定 价 收 费, 有 效 控 制 医 疗 费 用 不 合 理 增 长 ; 以 病 种 结 算 支 付, 充 分 提 高 医 疗 保 险 待 遇 水 平 ; 以 部 分 重 大 疾 病 试 点, 逐 步 推 行 按 病 种 收 付 费 2012 年 宁 夏 关 于 全 区 基 本 医 疗 保 险 55 个 病 种 实 行 按 病 种 付 费 的 通 知 积 极 推 进 按 病 种 付 费 工 作, 加 强 配 合 与 沟 通, 保 证 医 疗 安 全, 进 一 步 控 制 医 疗 费 用 不 合 理 增 长 2012 年 贵 州 新 农 合 终 末 期 肾 病 等 6 种 重 大 疾 病 按 病 种 付 费 实 施 方 案 ( 试 行 ) 决 定 在 全 省 范 围 内 开 展 新 农 合 终 末 期 肾 病 等 6 种 重 大 疾 病 按 病 种 付 费 并 提 高 医 疗 保 障 水 平 2013 年 湖 北 关 于 深 入 推 进 新 农 合 按 病 种 付 费 工 作 的 通 知 进 一 步 扩 大 按 病 种 付 费 的 病 种 数 量 2014 年, 各 地 按 病 种 付 费 的 病 种 数 量 原 则 上 应 不 低 于 150 种 2014 年 重 庆 关 于 开 展 按 病 种 收 费 方 式 改 革 有 关 问 题 的 通 知 决 定 开 展 按 病 种 收 费 方 式 改 革 试 点 2014 年 资 料 来 源 : 中 金 公 司 研 究 部 我 国 的 政 策 趋 势 之 二 : 商 业 健 康 保 险 将 与 传 统 医 保 相 互 借 鉴 和 发 展 商 业 健 康 保 险 对 于 丰 富 个 人 医 疗 健 康 保 险 品 种 提 升 居 民 就 医 质 量 有 着 重 要 的 意 义, 是 我 国 医 疗 保 险 体 系 的 重 要 一 环 由 于 商 业 健 康 保 险 由 市 场 化 的 商 业 保 险 公 司 运 作, 其 产 品 更 加 丰 富 能 够 满 足 个 人 多 元 化 的 医 疗 保 险 需 求 ; 在 健 康 保 险 大 力 发 展 的 同 时, 商 业 医 疗 保 险 控 费 也 会 随 之 进 步, 并 且 能 够 与 社 保 端 控 费 建 设 相 互 借 鉴 和 发 展, 从 而 用 市 场 化 的 手 段 监 督 医 院 的 诊 断 水 平 和 服 务 质 量, 为 我 国 进 一 步 的 医 疗 改 革 提 供 足 够 的 空 间 和 良 好 的 环 境 图 表 15: 近 年 来 的 关 键 性 医 保 政 策 :DRGs 受 重 视, 商 业 健 康 保 险 受 大 力 推 进 政 策 制 定 部 门 政 策 文 件 具 体 内 容 施 行 时 间 关 于 推 广 应 用 疾 病 诊 断 相 关 分 卫 生 部 组 (DRGs) 开 展 医 院 评 价 工 作 在 全 国 卫 生 系 统 推 广 北 京 市 DRGs 的 经 验 做 法 2011 年 的 通 知 卫 生 部, 发 改 委, 财 政 部 关 于 推 进 新 型 农 村 合 作 医 疗 支 付 方 式 改 革 工 作 的 指 导 意 见 新 农 合 支 付 方 式 改 革, 是 通 过 推 行 按 病 种 付 费 按 床 日 付 费 按 人 头 付 费 总 额 预 付 等 支 付 方 式, 将 新 农 合 的 支 付 方 式 由 单 纯 的 按 项 目 付 费 向 混 合 支 付 方 式 转 变, 其 核 心 是 由 后 付 制 转 向 预 付 制 2012 年 17

18 按 照 结 合 基 金 收 支 预 算 管 理 加 强 总 额 控 制, 并 以 此 为 基 础, 结 合 门 诊 人 社 部, 财 政 部, 卫 生 部 关 于 开 展 基 本 医 疗 保 险 付 费 总 额 控 制 的 意 见 统 筹 的 开 展 探 索 按 人 头 付 费, 结 合 住 院 门 诊 大 病 的 保 障 探 索 按 病 种 付 费 的 改 革 方 向, 用 两 年 左 右 的 时 间, 在 所 有 统 筹 地 区 范 围 内 开 展 总 额 2012 年 控 制 工 作 国 务 院 十 二 五 期 间 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 规 划 暨 实 施 方 案 在 全 国 范 围 内 积 极 推 行 按 病 种 付 费 按 人 头 付 费 总 额 预 付 等 ; 积 极 发 展 商 业 健 康 保 险 ; 控 制 医 疗 费 用 增 长 2012 年 发 展 多 样 化 健 康 保 险 服 务 鼓 励 保 险 公 司 大 力 开 发 各 类 医 疗 疾 病 保 险 和 失 能 收 入 损 失 保 险 等 商 业 健 康 保 险 产 品, 并 与 基 本 医 疗 保 险 相 衔 接 国 务 院 关 于 加 快 发 展 现 代 保 险 服 务 业 的 若 干 意 见 发 展 商 业 性 长 期 护 理 保 险 提 供 与 商 业 健 康 保 险 产 品 相 结 合 的 疾 病 预 防 健 康 维 护 慢 性 病 管 理 等 健 康 管 理 服 务 支 持 保 险 机 构 参 与 健 康 服 2014 年 务 业 产 业 链 整 合, 探 索 运 用 股 权 投 资 战 略 合 作 等 方 式, 设 立 医 疗 机 构 和 参 与 公 立 医 院 改 制 国 务 院 关 于 加 快 发 展 商 业 健 康 保 险 的 若 干 意 见 丰 富 商 业 健 康 保 险 产 品, 提 高 医 疗 执 业 保 险 覆 盖 面, 支 持 健 康 产 业 科 技 创 新, 全 面 推 进 并 规 范 商 业 保 险 机 构 承 办 城 乡 居 民 大 病 保 险 等 2014 年 首 次 明 确 地 将 医 保 管 理 提 高 到 医 院 行 政 管 理 的 高 度, 要 求 定 点 医 疗 机 构 中 国 医 院 协 会 全 国 医 院 医 疗 保 险 服 务 规 范 成 立 由 院 领 导 负 责 的 医 疗 保 险 管 理 委 员 会 ; 在 保 证 医 疗 质 量 的 前 提 下, 优 化 卫 生 资 源 配 置, 监 督 医 疗 质 量 和 医 保 费 用 相 关 情 况, 不 断 提 高 医 保 2015 年 管 理 质 量 和 管 理 水 平 深 化 医 保 方 式 改 革, 鼓 励 推 行 按 疾 病 诊 断 相 关 组 (DRGs) 付 费 方 式 建 立 以 按 病 种 付 费 为 主, 按 人 头 付 费 按 服 务 单 元 付 费 等 复 合 型 付 费 方 式, 逐 步 减 少 按 项 目 付 费 到 2015 年 底, 试 点 城 市 实 施 临 床 路 径 管 理 的 病 国 务 院 关 于 城 市 公 立 医 院 综 合 改 革 试 点 的 指 导 意 见 例 数 要 达 到 公 立 医 院 出 院 病 例 数 的 30%, 同 步 扩 大 按 病 种 付 费 的 病 种 数 和 住 院 患 者 按 病 种 付 费 的 覆 盖 面, 实 行 按 病 种 付 费 的 病 种 不 少 于 年 个 另 外, 还 宣 布 了 构 建 分 级 诊 疗 服 务 模 式 建 立 以 公 益 性 为 导 向 的 考 核 评 价 机 制 破 除 以 药 补 医 机 制 降 低 药 品 和 医 用 耗 材 费 用 理 顺 医 疗 服 务 价 格 等 医 疗 体 系 基 本 制 度 改 革 国 务 院 关 于 全 面 推 开 县 级 公 立 医 院 综 合 改 革 的 实 施 意 见 破 除 以 药 补 医 机 制, 理 顺 医 疗 服 务 价 格, 降 低 药 品 和 高 值 医 用 耗 材 费 用 到 2017 年, 全 面 实 行 以 按 病 种 付 费 为 主, 按 人 头 付 费 按 床 日 付 费 等 复 合 型 付 费 方 式 2015 年 国 务 院 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 2014 年 工 作 总 结 和 2015 年 重 点 工 作 任 务 全 面 深 化 公 立 医 院 改 革, 破 除 以 药 补 医 ; 理 顺 医 疗 服 务 价 格, 坚 持 总 量 控 制 结 构 调 整 有 升 有 降 逐 步 到 位 的 原 则 ; 因 地 制 宜 选 择 与 当 地 医 疗 保 险 和 卫 生 管 理 现 状 相 匹 配 的 付 费 方 式, 推 行 以 按 病 种 付 费 为 主, 按 人 头 付 费 按 服 务 单 元 付 费 等 复 合 型 付 费 方 式 2015 年 发 改 委, 卫 计 委, 人 社 部 等 推 进 药 品 价 格 改 革 的 意 见 除 麻 醉 药 品 和 第 一 类 精 神 药 品 外, 取 消 药 品 政 府 定 价, 完 善 药 品 采 购 机 制, 发 挥 医 保 控 费 作 用, 药 品 实 际 交 易 价 格 主 要 由 市 场 竞 争 形 成 ; 强 化 医 药 费 用 和 价 格 行 为 综 合 监 管 2015 年 资 料 来 源 : 中 金 公 司 研 究 部 18

19 3 控 费 模 式 : 我 国 医 保 控 费 的 深 化 改 革 将 基 于 政 策 推 动 及 DRGs 等 支 付 方 式 的 应 用 3.1 北 京 模 式 :DRGs 目 前 主 要 用 于 对 医 院 绩 效 的 评 价, 已 覆 盖 新 农 合, 将 从 医 院 端 向 社 保 端 延 伸 当 前 DRGs 主 要 应 用 于 医 院 绩 效 评 价, 其 科 学 性 广 受 认 可 经 过 十 年 的 研 发 和 储 备, 北 京 逐 步 推 出 自 有 的 BJ-DRGs 2004 年, 市 政 府 启 动 北 京 市 DRGs-PPS 的 研 究 与 实 施 工 作 在 12 家 医 院 摘 录 70 万 份 病 历, 并 初 步 开 发 DRG 分 组 器 软 件 与 DRGs-PPS 管 理 模 型 2005 年 6 月, 完 成 四 版 ICD-9(CM -3) ICD-10 临 床 版 的 修 订 工 作 2006 年, 北 京 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 北 京 市 卫 生 局 牵 头 建 立 包 括 市 发 改 委 市 财 政 局 在 内 的 政 府 联 系 会 议 制 度, 负 责 DRGs-PPS 的 协 调 工 作 北 京 市 卫 生 局 设 DRGs-PPS 项 目 推 进 工 作 办 公 室, 北 京 市 公 共 卫 生 信 息 中 心 统 计 部 门 为 具 体 执 行 部 门 2007 年, 市 卫 生 局 医 政 处 市 公 共 卫 生 信 息 中 心 负 责 规 范 病 历 首 页 填 报 和 监 督 检 查, 每 年 采 集 万 份 年 8 月, 北 京 版 DRGs 完 成 2008 年 起, 项 目 组 根 据 各 医 疗 机 构 上 报 的 数 据 进 行 了 费 率 测 算, 并 提 炼 出 每 执 业 医 师 每 年 负 担 的 权 重 医 疗 资 源 消 耗 值 和 时 间 消 耗 值 等 三 个 效 率 指 标, 和 不 同 死 亡 风 险 组 的 住 院 死 亡 率 的 质 量 指 标, 用 于 医 疗 服 务 绩 效 评 价, 比 较 不 同 医 疗 机 构 的 服 务 范 围 技 术 难 度 服 务 效 率 及 医 疗 质 量 2011 年, 北 京 市 人 社 局 组 织 6 家 三 甲 医 院 进 行 DRGs 试 点 试 点 期 间, 共 设 有 108 个 DRGs 组 ( 约 占 医 院 住 院 病 例 的 40%, 费 用 的 50%), 根 据 历 史 数 据 采 用 社 会 平 均 成 本 法 确 定 该 病 种 分 组 的 定 额 支 付 标 准, 每 月 预 付 ; 以 一 个 财 政 年 度 作 为 调 整 周 期, 根 据 社 会 平 均 职 工 收 入 人 均 GDP CPI 等 因 素 进 行 费 率 调 整 2012 年, 市 卫 生 局 委 托 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 成 立 DRGs 项 目 办 公 室 DRGs 项 目 办 公 室 负 责 制 定 并 维 护 医 疗 机 构 患 者 诊 疗 信 息 采 集 标 准, 通 过 持 续 的 人 员 培 训 与 督 导 检 查 保 持 数 据 质 量 ; 动 态 维 护 更 新 BJ-DRGs 分 组 器 ; 对 医 院 进 行 绩 效 考 评 等 项 目 组 下 设 数 据 质 控 和 管 理 组 诊 疗 项 目 数 据 字 典 组 国 际 诊 断 分 类 组 (ICD-10 临 床 版 就 诊 原 因 编 码 ) 国 际 手 术 操 作 分 类 组 (ICD-9 临 床 版 或 ICD-10PCS) 收 费 分 类 组 药 品 分 类 组 监 督 检 查 组 BJ-DRGs 分 组 器 应 用 研 究 组 等 在 DRGs 分 组 的 前 提 下, 北 京 已 经 通 过 多 维 度 指 标 衡 量 医 院 绩 效 从 上 世 纪 90 年 代 开 始, 北 京 市 卫 生 局 的 医 院 管 理 研 究 所 就 开 始 学 习 和 研 究 DRGs 之 后 不 断 将 信 息 技 术 融 入 到 DRGs 中, 并 且 通 过 与 医 院 合 作 利 用 大 量 的 数 据 进 行 磨 合, 于 2008 年 完 成 了 北 京 版 DRGs(BJ-DRGs) 的 设 计 BJ-DRGs 系 统 能 够 在 病 例 分 组 的 基 础 上 给 出 医 院 相 应 的 评 价 指 标, 包 括 :(1) 医 疗 服 务 广 度 指 标 (DRGs 分 组 数 );(2) 医 疗 服 务 整 体 技 术 难 度 指 标 ( 病 例 组 合 指 数 值 CMI 值, 代 表 病 情 的 复 杂 程 度 );(3) 医 生 工 作 量 ( 出 院 病 例 数 ); (4) 费 用 消 耗 指 数 ;(5) 时 间 消 耗 指 数 ;(6) 低 风 险 组 死 亡 率 ;(7) 急 危 重 病 例 救 治 能 力 ;(8) 综 合 医 院 技 术 全 面 性 的 测 评 ( 缺 失 专 业 和 低 分 专 业 数 量 ) 9 近 期 北 京 推 出 了 DRGs 医 院 管 理 排 行 榜, 其 科 学 性 广 受 认 可 近 日, 北 京 市 二 级 以 上 的 96 家 医 疗 机 构 参 与 了 北 京 市 卫 计 委 组 织 的 医 院 管 理 评 价, 这 一 排 行 榜 基 于 BJ-DRGs 的 多 维 评 价 指 标 测 度, 包 括 了 医 疗 服 务 能 力 医 疗 服 务 效 率 和 医 疗 安 全 等 三 个 维 度, 给 出 了 各 个 医 院 管 理 绩 效 的 排 名 DRGs 能 够 实 现 对 各 个 科 室 医 疗 效 率 的 系 统 性 管 控, 其 科 学 性 得 到 了 北 京 市 各 大 医 疗 机 构 的 普 遍 认 可 8 郭 默 宁 : 北 京 DRGs 工 作 的 组 织 管 理 9 焦 建 辉 : DRGs 与 病 案 首 页 19

20 DRGs 在 医 院 绩 效 评 价 发 挥 重 要 作 用, 即 将 进 行 全 国 推 广 BJ-DRGs 系 统 平 台 已 经 汇 集 了 北 京 全 部 二 级 及 以 上 医 院, 并 且 当 前 已 经 推 广 至 了 内 蒙 古 云 南 江 西 江 苏 等 省 由 于 DRGs 在 北 京 的 运 行 效 果 良 好, 国 家 卫 计 委 将 推 动 在 BJ-DRGs 全 国 医 院 端 的 推 广 安 装, 用 于 对 住 院 医 疗 服 务 的 绩 效 评 价 DRGs 已 经 渗 透 至 新 农 合, 未 来 将 逐 步 从 医 院 端 向 社 保 端 延 伸 DRGs 与 预 付 制 结 合 进 入 新 农 合 系 统 控 费, 初 期 覆 盖 住 院 病 例, 未 来 将 逐 步 覆 盖 门 急 诊 BJ-DRGs 的 推 广 主 要 由 卫 计 委 推 动, 由 于 卫 计 委 主 管 新 农 合, 目 前 北 京 的 平 谷 怀 柔 延 庆 房 山 等 区 县 的 新 农 合 已 经 开 始 使 用 DRGs 支 付, 预 计 未 来 新 农 合 的 这 一 控 费 模 式 也 将 在 全 国 范 围 内 推 广 在 具 体 病 例 方 面, 目 前 DRGs 主 要 通 过 住 院 病 历 首 页 提 取 信 息, 而 门 急 诊 方 面 主 要 施 行 按 人 头 控 费, 未 来 随 着 分 组 技 术 的 发 展 以 及 DRGs 的 推 广 应 用, 门 急 诊 也 有 望 进 入 DRGs 控 费 的 阵 营 图 表 16: BJ-DRGs: 从 医 院 端 到 社 保 端 BJ-DRGs 人 社 部 主 管 社 保 端 医 院 端 城 镇 居 民 医 保 与 城 镇 职 工 医 保 新 农 合 ( 卫 计 委 主 管 ) 医 疗 服 务 绩 效 评 价 资 料 来 源 : 中 金 公 司 研 究 部 DRGs 提 高 医 保 控 费 的 效 率, 未 来 将 逐 步 走 向 城 镇 基 本 医 保, 北 京 传 统 的 基 本 医 保 主 要 由 首 都 信 息 发 展 股 份 有 限 公 司 ( 首 都 信 息,1075.HK) 研 发 的 CAPINFO 医 保 内 控 分 析 系 统 进 行 控 费, 仍 采 用 较 为 传 统 的 总 额 控 制 与 按 服 务 项 目 收 费 的 方 式 ; 目 前 友 谊 医 院 北 医 三 院 等 6 家 医 院 正 在 试 点 DRGs 的 基 本 医 保 控 费, 由 于 DRGs 分 组 的 标 准 化, 其 控 费 效 率 更 高, 并 且 异 地 就 医 的 患 者 可 以 直 接 对 接 当 地 的 结 算 中 心, 按 照 当 地 的 医 保 报 销 政 策 实 现 医 保 跨 省 结 算, 因 此 DRGs 向 城 镇 基 本 医 保 端 的 进 军 已 成 为 必 然 趋 势 20

21 图 表 17: 北 京 运 用 DRGs 的 效 果 : 在 病 例 难 度 基 本 稳 定 的 情 况 下, 平 均 住 院 日 显 著 下 降 资 料 来 源 : 北 京 市 卫 计 委, 中 金 公 司 研 究 部 3.2 长 三 角 地 区 : 总 额 控 费 在 城 镇 基 本 医 保 费 用 控 制 方 面 取 得 了 良 好 成 绩 海 虹 控 股 支 撑 杭 州 模 式 : 以 总 额 预 算 为 核 心, 多 种 付 费 形 式 相 结 合 杭 州 模 式 : 以 总 额 预 算 为 核 心, 结 合 按 服 务 项 目 付 费 按 人 头 付 费 和 按 病 种 付 费 杭 州 在 2001 年 以 前 实 行 按 服 务 项 目 和 按 人 头 付 费, 2001 年 后 开 始 实 施 总 额 预 算, 采 用 复 合 式 医 保 费 用 支 付 方 式, 以 总 额 预 算 为 核 心, 结 合 按 服 务 项 目 付 费 按 人 头 付 费 和 按 病 种 付 费 2007 年 底, 杭 州 把 新 农 合 与 城 乡 居 民 医 保 进 行 了 整 合, 参 保 人 员 覆 盖 98% 以 上 居 民 ;2012 年, 杭 州 医 保 一 年 控 制 不 合 理 收 费 3.6 亿 元 杭 州 的 医 保 控 费 特 点 包 括 : 总 额 控 费 主 要 是 通 过 完 善 的 信 息 化 管 理 与 报 销 规 则 进 行 动 态 比 对 杭 州 的 医 保 控 费 审 核 利 用 了 两 个 核 心 信 息 技 术 : 一 是 通 过 临 床 知 识 库 把 临 床 规 则 用 于 审 核 指 导 医 疗 的 行 为, 二 是 通 过 高 速 引 擎 实 现 现 有 信 息 化 建 设 水 平 下 自 动 化 审 核 和 智 能 化 数 据 挖 掘 分 析 杭 州 从 2009 年 开 始 建 立 标 准 库, 把 药 品 服 务 项 目 诊 断 医 师 库 人 员 信 息 等 转 换 为 标 准 化 信 息, 并 通 过 计 算 机 辅 助 人 工 审 核 标 准 数 据, 再 与 地 方 政 策 标 准 进 行 比 对 基 于 标 准 库 的 完 善, 杭 州 建 立 了 智 能 审 核 系 统, 把 38 类 5.7 万 多 个 报 销 规 则 嵌 入 到 系 统 中, 通 过 医 保 数 据 与 医 院 互 动, 实 现 事 前 事 中 和 事 后 全 程 控 制 ; 其 中, 事 前 医 院 端 尽 可 能 不 被 医 保 拒 付, 事 后 按 照 项 目 付 费 通 过 清 算 调 整 预 算 总 额 预 算 是 年 初 制 定 预 算, 年 底 清 算, 依 据 一 年 当 中 所 有 的 病 人 结 构 病 种 结 构 价 格 因 素 等 合 理 调 整 总 额 ; 三 级 医 院 报 销 个 人 支 付 比 例 较 高, 社 区 医 院 个 人 支 付 比 例 很 低 医 保 政 策 引 导 参 保 者 到 社 区 医 院 就 诊, 如 果 与 社 区 医 院 签 约, 通 过 双 向 转 诊 到 大 医 院 就 诊 可 以 享 受 优 惠 ; 通 过 3 个 控 制 对 医 生 进 行 临 床 应 用 支 持 : 结 算 控 制, 超 出 支 付 政 策 范 围 的 自 费 结 算 ; 提 醒 控 制, 若 医 生 诊 断 后 开 具 的 医 疗 处 方 不 符 合 诊 断 常 规, 系 统 会 给 予 提 醒 ; 报 错 控 制, 不 符 合 标 准 的 不 允 许 医 保 结 算 21

22 图 表 18: 杭 州 的 总 额 控 费 系 统 : 完 善 的 信 息 化 管 理 医 保 智 能 监 管 平 台 医 保 基 金 智 能 管 理 系 统 医 疗 保 险 服 务 系 统 社 保 基 金 现 场 监 督 智 能 系 统 规 则 管 理 系 统 医 疗 服 务 监 控 系 统 处 方 审 核 引 擎 系 统 医 疗 质 量 智 能 监 控 系 统 药 品 信 息 管 理 系 统 资 料 来 源 : 海 虹 控 股, 中 金 公 司 研 究 部 万 达 信 息 ( 宁 波 金 唐 ) 助 力 宁 波 模 式 : 事 前 控 费 的 标 杆 宁 波 市 阳 光 医 保 费 用 审 核 监 控 系 统 是 事 前 控 费 的 标 杆 该 系 统 由 万 达 信 息 收 购 的 宁 波 金 唐 搭 建, 按 照 标 准 化 规 范 化 精 确 化 严 格 化 的 标 准 进 行 建 设, 最 终 形 成 17.3 万 条 的 药 品 商 品 库 约 6 千 条 的 诊 疗 项 目 库 和 16.2 万 条 的 医 用 材 料 商 品 库, 以 此 为 基 础 建 设 监 控 规 则 21 类 43 条, 一 期 应 用 约 2.3 万 条 医 保 临 床 相 关 知 识 系 统 涵 盖 一 个 库 三 个 系 统 一 个 平 台, 实 现 实 时 监 控 智 能 化 审 核 智 能 化 提 醒 等 八 大 功 能, 其 中 的 智 能 提 醒 系 统 实 时 对 医 师 的 60 种 门 诊 常 见 病 诊 疗 用 药 规 范 提 醒 等 28 条 监 控 规 则, 避 免 医 师 在 不 知 情 的 情 况 下 违 反 相 关 医 保 规 则, 实 现 了 良 好 的 事 前 控 费 模 式 根 据 宁 波 市 的 数 据, 该 系 统 的 纠 错 率 为 25%, 为 全 国 最 高 ; 运 行 仅 2 天 纠 察 违 规 金 额 约 80 万 元 图 表 19: 宁 波 : 总 额 控 制 下 的 实 时 管 理 在 医 生 接 诊 诊 断 或 开 处 方 违 反 医 保 报 销 规 定 时 会 弹 出 提 醒 窗 口 事 前 预 防 事 中 控 制 用 医 保 卡 结 算 时, 调 用 数 据 库 判 断 是 否 符 合 规 则, 若 违 反 系 统 便 自 动 拦 截 医 保 局 事 后 基 于 公 司 的 控 费 系 统 对 医 院 提 交 的 医 保 单 据 进 行 审 核 和 稽 查 事 后 审 核 资 料 来 源 : 万 达 信 息, 中 金 公 司 研 究 部 上 海 模 式 : 总 额 预 算 按 月 预 付 结 余 自 留 风 险 分 担 上 海 市 医 保 控 费 模 式 的 基 本 原 则 是 总 额 预 算 按 月 预 付 结 余 自 留 风 险 分 担 上 海 在 2002 年 便 启 动 了 总 额 预 付 的 试 点, 但 2009 年 才 开 始 大 规 模 推 广, 先 在 社 区 卫 生 服 务 中 22

23 心 全 部 实 现 医 保 总 额 预 付 ; 到 2011 年, 上 海 全 市 的 全 部 三 级 和 二 级 医 院 均 被 纳 入 总 额 预 付 试 点 ; 除 了 占 据 主 体 地 位 的 总 额 预 付 模 式 之 外, 上 海 还 实 施 了 精 神 病 住 院 费 用 按 床 日 付 费 和 17 个 住 院 病 种 按 病 种 付 费 的 支 付 方 式 等 在 上 海 版 的 总 额 预 付 模 式 中, 总 额 预 算 按 月 预 付 结 余 自 留 风 险 分 担 被 确 定 为 四 项 基 本 原 则 双 总 控 机 制 上 海 版 总 额 支 付 制 度 最 显 著 的 特 点 该 模 式 的 控 制 手 段 之 一 是, 医 疗 机 构 对 超 额 部 分 承 担 比 例 的 加 大, 从 初 始 的 10% 逐 步 提 高 至 40% 经 测 算, 分 担 比 例 提 升 至 四 成 后, 医 院 冒 险 超 支 基 本 被 遏 制 同 时, 医 保 部 门 在 控 制 总 费 用 的 基 础 上, 增 设 了 药 品 费 用 增 速 控 制 指 标, 医 院 药 品 费 用 原 则 上 控 制 比 上 年 增 加 7% 左 右, 超 过 部 分 不 予 支 付 预 付 制 为 医 院 控 费 带 来 激 励 如 果 医 院 控 费 成 效 显 著, 年 内 结 余 的 部 分 不 再 划 归 医 保 部 门, 而 是 可 以 由 医 院 留 用 只 要 是 达 到 了 次 均 费 用 的 降 低, 政 府 会 根 据 医 院 额 外 增 长 的 工 作 量 对 医 院 进 行 相 应 补 偿 上 海 的 医 保 部 门 引 入 总 额 分 配 的 自 主 协 商, 保 障 专 业 性 和 总 额 制 定 的 有 效 性 2008 年, 上 海 市 医 保 部 门 引 入 了 院 长 协 商 机 制, 事 实 上 把 医 保 总 额 的 分 配 权 从 医 保 部 门 部 分 地 移 交 给 院 长 协 调 小 组 上 海 市 医 保 办 组 织 召 开 医 院 代 表 会 议 进 行 自 主 协 商, 第 一 轮 先 将 下 一 年 度 的 医 院 预 算 总 额 划 分 为 三 级 医 院 和 一 二 级 医 院 预 算 总 额, 第 二 轮 协 商 确 定 三 级 医 院 预 算 总 额 分 配 方 案 以 及 各 区 县 医 保 总 额 分 配 方 案, 第 三 轮 协 商 确 定 各 区 县 内 一 二 级 医 院 的 总 额 分 配 方 案 上 海 引 入 多 家 公 司 参 与 医 保 控 费 系 统 建 设, 万 达 信 息 卫 宁 软 件 等 龙 头 已 经 实 现 落 地 万 达 信 息 在 建 设 了 宁 波 市 阳 光 医 保 费 用 审 核 监 控 系 统 后, 承 建 了 上 海 市 的 城 镇 基 本 医 保 控 费 系 统 ; 卫 宁 软 件 与 上 海 市 新 农 合 合 作, 开 始 建 设 新 农 合 的 控 费 系 统 3.3 我 国 医 保 控 费 模 式 的 探 讨 : 深 化 改 革 将 基 于 政 策 推 动 及 科 学 化 医 保 支 付 方 式 的 应 用 医 疗 机 构 和 医 生 的 医 疗 费 用 控 制 机 制 主 要 通 过 公 共 管 制 和 内 部 激 励 来 完 成 公 共 管 制 是 政 府 保 险 机 构 采 取 措 施 来 保 障 医 疗 保 险 基 金 收 支 平 衡, 抑 制 医 疗 费 用 增 长, 主 要 包 括 投 入 控 制 价 格 控 制 对 医 疗 机 构 费 用 的 审 核 和 监 督 等 ; 内 部 激 励 主 要 是 医 保 部 门 采 取 一 定 的 方 式 来 引 导 医 疗 机 构 提 高 效 率, 控 制 成 本, 主 要 通 过 医 疗 保 险 费 用 的 支 付 方 式 未 来 国 内 医 保 控 费 的 改 革 主 要 将 依 靠 政 府 的 政 策 推 进 与 DRGs 等 科 学 化 医 保 支 付 方 式 的 应 用 北 京 和 长 三 角 两 种 医 保 控 费 模 式 的 切 入 点 不 同, 北 京 将 精 力 投 入 到 专 业 化 的 DRGs 技 术 上, 从 内 部 激 励 方 面 引 导 医 疗 机 构 提 高 效 率, 控 制 成 本 ; 长 三 角 地 区 一 方 面 通 过 医 保 整 合 自 主 协 商 分 级 诊 疗 的 报 销 制 度 设 计 等 方 法 进 行 外 部 管 制, 保 障 医 疗 保 险 基 金 收 支 平 衡, 另 一 方 面 充 分 运 用 信 息 化 手 段 提 高 整 个 流 程 的 信 息 互 通 和 运 作 效 率 23

24 4 医 保 控 费 企 业 的 商 业 模 式 : 由 项 目 收 费 向 数 据 服 务 等 多 元 化 商 业 模 式 进 阶 4.1 我 国 的 医 保 控 费 市 场 保 守 估 计 超 过 100 亿 元, 控 费 企 业 的 商 业 模 式 趋 于 多 元 化 我 国 医 保 控 费 市 场 的 收 入 规 模 有 望 突 破 100 亿 元 我 国 的 各 类 机 构 对 控 费 系 统 的 需 求 非 常 强 烈, 仅 靠 按 项 目 收 费, 医 保 控 费 的 市 场 规 模 就 有 望 突 破 100 亿 元 综 合 社 保 和 商 保 的 需 求, 医 保 支 付 可 控 费 的 空 间 有 望 达 到 3000 亿 元 2014 年 我 国 社 会 医 疗 保 险 基 金 ( 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 基 金 + 居 民 基 本 医 疗 保 险 基 金 ) 收 入 约 为 1.16 亿 元, 其 中 约 20% 可 能 会 被 浪 费, 由 此 推 算 社 保 部 分 当 前 有 2000 亿 左 右 的 费 用 需 要 控 制 ; 同 时, 社 会 医 疗 保 险 基 金 每 年 还 在 以 约 15% 的 速 度 在 增 长, 医 保 控 费 市 场 空 间 巨 大 商 业 健 康 保 险 方 面,2014 年 我 国 商 业 健 康 保 险 保 费 收 入 达 到 1587 亿 元, 同 比 增 长 41%, 预 计 在 十 三 五 期 间 有 望 达 到 1 万 亿 的 规 模, 这 其 中 可 控 费 的 比 例 虽 然 不 会 高 于 社 会 医 疗 保 险, 但 依 然 会 有 约 1000 亿 左 右 的 控 费 规 模 我 国 医 保 控 费 市 场 的 收 入 规 模 有 望 超 过 100 亿 元 (1) 根 据 卫 宁 软 件 2014 年 报 的 前 五 大 客 户 进 行 估 算, 我 国 社 会 医 疗 保 险 的 单 一 区 域 建 设 费 用 约 为 2000 万 元, 目 前 共 有 400 多 个 医 保 费 用 征 缴 区 ;(2) 根 据 卫 宁 软 件 与 中 国 人 寿 保 险 股 份 有 限 公 司 四 川 省 分 公 司 的 医 保 智 能 审 核 系 统 推 广 服 务 项 目 估 算, 商 业 健 康 保 险 的 单 一 区 域 费 用 约 为 400 万 元, 我 国 有 60 余 家 寿 险 公 司, 平 均 每 家 开 拓 10 个 省 的 健 康 保 险 市 场, 会 产 生 约 600 份 的 控 费 系 统 需 求 我 们 尚 未 考 虑 未 来 的 运 营 维 护 费 用, 也 未 考 虑 其 他 的 收 费 模 式, 仅 测 算 医 保 和 商 保, 我 国 医 保 控 费 的 市 场 空 间 就 超 过 100 亿 元 图 表 20: 医 保 控 费 市 场 规 模 测 算 : 按 项 目 收 费 保 守 估 计 下 有 超 过 100 亿 的 市 场 空 间 医 保 种 类 区 域 系 统 建 设 费 用 ( 万 元 ) 建 设 数 量 总 额 ( 亿 元 ) 社 会 医 疗 保 险 商 业 健 康 保 险 总 额 104 资 料 来 源 : 中 金 公 司 研 究 部 我 国 医 保 控 费 企 业 的 商 业 模 式 : 由 项 目 收 费 向 数 据 服 务 等 多 元 化 商 业 模 式 进 阶 医 保 控 费 的 商 业 模 式 较 多, 主 要 包 括 按 项 目 收 费 从 商 保 中 分 成 在 医 药 产 业 链 中 赚 取 差 价 和 通 过 提 供 数 据 服 务 收 费 等 按 项 目 收 费 : 医 保 控 费 企 业 比 较 传 统 的 商 业 模 式, 也 是 我 国 当 前 医 保 控 费 市 场 中 主 要 采 取 的 商 业 模 式 其 特 点 是 通 过 为 社 保 和 商 保 端 建 设 控 费 系 统 一 次 性 收 费, 而 后 可 以 通 过 系 统 维 护 和 更 新 再 收 取 少 许 费 用 从 商 保 中 分 成 : 由 于 医 保 控 费 企 业 能 够 帮 助 商 业 保 险 公 司 节 约 成 本, 所 以 保 险 公 司 有 意 愿 从 节 省 的 费 用 里 拨 取 一 部 分 作 为 服 务 费 用 从 美 国 的 经 验 看, 该 模 式 主 要 是 按 保 单 数 量 收 取 服 务 费 ; 而 卫 宁 软 件 的 模 式 则 是 按 保 单 收 入 收 取 3%-5% 的 服 务 费 在 医 药 产 业 链 中 赚 取 差 价 : 这 是 美 国 的 医 药 福 利 管 理 公 司 (Pharmacy Benefit Management,PBM) 主 要 的 收 入 来 源, 占 到 其 总 收 入 的 约 99% 在 美 国,PBM 可 以 充 分 利 用 其 在 药 品 行 业 上 下 游 的 议 价 能 力, 从 药 品 零 售 企 业 处 获 取 折 扣 从 药 品 制 造 商 处 获 取 返 点 从 消 费 者 和 保 险 公 司 处 赚 取 差 价 24

25 通 过 提 供 数 据 服 务 收 费 : 这 是 能 够 获 得 增 值 最 高 的 一 种 商 业 模 式 在 美 国,PBM 企 业 积 累 了 大 量 药 品 和 患 者 数 据, 从 而 能 够 为 医 院 第 三 方 咨 询 公 司 药 品 制 造 商 保 险 公 司 等 提 供 多 元 化 数 据 服 务, 数 据 的 应 用 模 式 包 括 完 善 诊 疗 流 程 进 行 简 单 的 数 据 统 计 分 析 开 展 精 准 营 销 与 产 品 设 计 降 低 企 业 成 本 等 图 表 21: 从 2014 年 三 家 纯 PBM 公 司 的 营 业 数 据 来 看, 国 内 企 业 的 收 入 成 长 空 间 大 1200 ( 亿 美 元 ) 60% % % % % % % 10% % 海 虹 控 股 Catamaran ESI 0% 收 入 毛 利 率 资 料 来 源 :Bloomberg, 中 金 公 司 研 究 部 目 前 国 内 企 业 与 社 保 端 的 合 作 仍 以 按 项 目 收 费 为 主, 与 商 保 端 的 合 作 开 始 尝 试 按 保 单 收 费 等 模 式 政 策 的 改 革 将 为 我 国 医 保 控 费 企 业 商 业 模 式 的 创 新 打 开 空 间 我 国 的 医 疗 卫 生 政 策 制 约 了 医 保 控 费 企 业 商 业 模 式 的 发 展, 比 如 医 药 不 分 离 药 品 价 格 非 市 场 化 等, 都 意 味 着 我 国 医 保 控 费 企 业 无 法 实 现 在 医 药 产 业 链 中 赚 取 差 价 等 美 国 主 流 的 商 业 模 式 随 着 医 疗 市 场 更 为 市 场 化 的 政 策 改 革, 我 国 医 保 控 费 企 业 的 商 业 模 式 将 能 够 变 得 更 为 多 元 化 从 美 国 企 业 的 经 验 来 看,PBM 的 市 场 空 间 广 阔 单 纯 按 项 目 收 费 的 总 市 场 空 间 仅 仅 能 达 到 百 亿 级 别, 而 美 国 纯 正 的 PBM 企 业 ESI( 收 购 了 另 一 家 PBM 巨 头 Medco) 2014 年 收 入 1009 亿 美 元, 美 国 第 二 大 医 药 连 锁 销 售 商 CVS( 覆 盖 PBM 业 务 收 购 了 PBM 企 业 Caremark)2014 年 收 入 则 高 达 1394 亿 美 元, 另 一 家 排 名 前 十 的 纯 PBM 企 业 Catamaran( 已 被 United Health Group 收 购 )2014 年 收 入 216 亿 美 元 切 入 大 市 场 空 间 的 商 业 模 式 是 国 内 医 保 控 费 企 业 发 展 的 必 然 趋 势 按 项 目 收 费 从 商 保 保 单 分 成 等 都 是 传 统 的 收 入 空 间 较 小 的 商 业 模 式, 随 着 行 业 大 数 据 的 积 累, 医 保 控 费 企 业 能 够 切 入 到 大 健 康 行 业 中 的 更 多 环 节 里, 也 将 数 据 服 务 收 费 赚 取 药 品 差 价 等 拥 有 更 大 市 场 空 间 的 商 业 模 式 25

26 图 表 22: 美 国 医 保 控 费 参 与 主 体 的 主 要 商 业 模 式 付 费 主 体 商 业 模 式 收 费 规 则 典 型 企 业 向 医 院 出 售 DRGs 等 软 件 系 统 DRGs 集 成 在 HIS 中, 按 项 目 进 行 收 费 3M 医 院 通 过 数 据 分 析 为 医 院 提 供 咨 询 服 务, 为 医 院 节 约 成 本 按 报 告 数 据 分 析 系 统 等 进 行 收 费 3M,ESI,CVS Caremark, Catamaran 等 (1) 药 品 零 售 渠 道 中, 折 扣 约 为 平 均 批 发 价 格 (AWP) 的 对 于 品 牌 类 药 品,PBM 凭 借 自 身 议 价 能 12%-15%, 每 个 百 分 点 约 价 值 0.6 美 元 ; 力 拿 到 折 扣 价 (2) 药 品 邮 购 渠 道 中, 折 扣 约 为 AWP 的 24%-27%, 每 个 药 品 零 售 企 业 百 分 点 约 价 值 1.5 美 元 对 于 通 用 类 药 品,PBM 凭 借 自 身 议 价 能 (1) 零 售 中, 每 个 处 方 约 6.4 美 元 的 折 扣 ; 力 拿 到 折 扣 价 (2) 邮 购 中, 折 扣 约 为 AWP 的 40%-55% 集 团 采 购 或 立 即 付 款, 获 取 更 低 价 格 立 即 付 款 一 般 能 拿 到 额 外 1%-3% 的 折 扣 PBM 将 药 品 列 入 优 选 处 方 中 获 取 返 点 每 个 药 品 约 50 美 元 药 品 生 产 商 (1) 零 售 中, 每 个 处 方 返 点 约 美 元 ; 销 售 专 业 药 品 与 品 牌 药 品 的 返 点 (2) 邮 购 中, 每 个 处 方 返 点 约 4-7 美 元 提 供 数 据 服 务, 进 行 精 准 营 销 等 - 审 核 保 单 按 照 保 单 数 量 收 取 服 务 费, 一 单 约 美 元 售 药 的 过 程 中 PBM 帮 助 保 险 公 司 垫 资, ESI,CVS Caremark, Catamaran 等 保 险 公 司 患 者 并 按 期 向 保 险 公 司 结 算, 从 中 赚 取 药 品 差 价 为 保 险 公 司 提 供 数 据 服 务, 协 助 其 设 计 产 品 营 销 与 控 费 买 卖 差 价 通 过 产 业 链 延 伸 提 供 其 他 增 值 服 务, 比 如 疾 病 管 理 剂 量 管 理 医 生 干 预 等 - - 一 般 每 个 药 品 1-10 美 元 不 等 收 取 一 个 基 本 费 用, 外 加 按 照 患 者 节 约 费 用 的 比 例 进 行 收 费 数 据 存 储 公 司 提 供 数 据 服 务 按 分 析 报 告 等 收 费, 约 每 份 0.5 美 元 等 第 三 方 企 业 资 料 来 源 :Edgewood Partners Insurance Center, 中 金 公 司 研 究 部 4.2 技 术 将 成 为 医 保 控 费 企 业 竞 争 力 的 核 心,DRGs 分 组 器 等 将 形 成 较 高 技 术 壁 垒 医 保 控 费 企 业 在 医 疗 IT 产 业 链 中 处 于 关 键 地 位 医 疗 体 系 的 产 业 链 较 长, 各 主 体 间 的 关 系 也 因 此 比 较 复 杂 ; 而 医 保 控 费 是 我 国 医 疗 体 系 中 的 关 键 一 环, 它 连 接 了 产 业 链 上 最 关 键 的 三 个 主 体 政 府 医 院 ( 医 生 ) 和 患 者, 因 此 医 保 控 费 企 业 在 整 个 医 疗 IT 产 业 链 中 居 于 关 键 地 位 从 国 外 的 经 验 来 看, 医 保 控 费 企 业 在 产 业 链 中 的 整 合 能 力 较 强, 具 有 形 成 医 疗 信 息 化 龙 头 企 业 的 潜 力 医 保 控 费 市 场 将 被 重 构, 技 术 成 为 企 业 竞 争 力 的 核 心 十 二 五 期 间, 我 国 医 疗 保 险 相 关 政 策 加 速 推 进, 重 点 在 于 降 低 医 疗 服 务 费 用 与 提 升 医 疗 质 量 的 平 衡 推 进, 预 计 DRGs 的 核 心 地 位 和 作 用 将 逐 步 被 市 场 认 知 医 保 控 费 模 式 的 变 更 将 导 致 市 场 的 结 构 性 重 构, 由 于 新 模 式 对 IT 系 统 提 出 了 更 高 的 要 求, 因 此 技 术 将 成 为 医 保 控 费 企 业 竞 争 力 的 核 心 26

27 图 表 23: 四 大 医 保 控 费 巨 头 在 医 保 控 费 领 域 的 布 局 股 票 代 码 企 业 名 称 相 关 并 购 事 件 医 保 控 费 布 局 社 保 端 主 要 客 户 2015 年, 斥 资 1.53 亿 元 收 购 拉 萨 晋 与 国 家 卫 计 委 合 作 广 泛, 医 保 控 费 业 务 主 要 东 华 软 件 泉 投 资 所 持 有 的 北 京 万 兴 新 锐 51% 的 股 权, 主 营 公 共 卫 生 信 息 化 业 务 集 中 于 北 京 ; 销 售 对 象 是 东 华 和 非 东 华 HIS 系 统 的 各 级 医 院, 针 对 卫 生 局 的 控 费 系 统 目 北 京 市 卫 计 委 及 DRGs 应 用 等 前 正 在 研 发 中 2014 年, 斥 资 6 亿 元 收 购 上 海 复 高 在 医 保 控 费 领 域 实 现 了 超 大 型 城 市 的 项 目 落 万 达 信 息 100% 股 权,4.5 亿 元 收 购 宁 波 金 唐 100% 股 权, 主 营 医 院 信 息 化 和 区 域 地, 完 成 了 对 1670 万 参 保 人 2100 余 家 两 定 机 构 和 17 个 区 的 集 中 式 的 医 疗 服 务 和 费 宁 波 市 上 海 市 与 浙 江 省 医 保 部 门 医 疗 信 息 化 业 务 2014 年, 斥 资 3600 万 元 收 购 北 京 宇 信 网 景 60% 股 权,2.83 亿 元 收 购 山 西 导 通 100% 股 权,2000 万 元 收 卫 宁 软 件 购 上 海 天 健 51% 股 权 ;2015 年, 收 购 浙 江 万 鼎 90% 股 权, 杭 州 东 联 100% 股 权 上 述 公 司 均 从 事 医 院 信 息 化 和 区 域 医 疗 信 息 化 业 务 海 虹 控 股 - 资 料 来 源 : 中 金 公 司 研 究 部 用 监 控 设 立 子 公 司 卫 宁 科 技 布 局 医 保 控 费 领 域, 投 资 900 万 元 建 设 基 于 医 药 福 利 管 理 的 医 保 知 识 库 信 息 系 统 2009 年, 与 美 国 ESI 集 团 战 略 合 作, 开 发 了 医 保 基 金 智 能 管 理 平 台 具 体 医 保 控 费 业 务 分 两 块 : 医 保 智 能 监 管 平 台 和 新 健 康 业 务 投 资 1379 万 元 建 设 医 保 基 金 智 能 管 理 平 台, 投 资 2650 万 元 建 设 医 疗 服 务 评 价 系 统, 募 资 40 亿 元 建 设 海 虹 新 健 康 服 务 平 台 山 西 省 医 保 中 心, 上 海 市 新 农 合, 杭 州 无 锡 嘉 兴 盐 城 连 云 港 等 地 的 医 保 部 门 长 沙 济 南 海 口 成 都 等 20 余 省 / 直 辖 市 的 约 150 个 地 市, 服 务 人 群 达 6 亿 未 来 DRGs 分 组 器 将 成 为 拥 有 高 技 术 壁 垒 的 产 品 DRGs 是 一 项 复 杂 的 医 疗 专 业 技 术, 需 要 经 历 较 长 时 间 的 研 发 与 调 试, 具 有 低 可 复 制 性 和 高 技 术 壁 垒, 北 京 的 30 多 名 业 内 专 家 花 费 10 余 年 时 间 才 研 发 出 了 BJ-DRGs 系 统 在 BJ-DRGs 的 基 础 上, 北 京 参 照 德 国 医 保 体 系 和 控 费 模 式 建 立 了 较 为 完 善 的 医 疗 服 务 评 价 系 统 质 量 管 理 系 统 和 医 保 控 费 机 制, 其 较 为 成 熟 的 DRGs 模 式 已 经 具 备 了 较 强 的 输 出 能 力 27

28 5 首 推 东 华 软 件, 维 持 推 荐 万 达 信 息, 建 议 关 注 卫 宁 软 件 海 虹 控 股 DRGs 形 成 高 技 术 壁 垒, 首 推 东 华 软 件 东 华 软 件 在 收 购 北 京 万 兴 新 锐 后, 独 家 拥 有 了 卫 生 部 认 可 的 DRGs 核 心 技 术 而 DRGs 是 一 项 复 杂 的 医 疗 专 业 技 术, 需 要 长 时 间 的 研 发 和 试 验, 由 于 这 种 高 技 术 壁 垒, 优 先 掌 握 较 为 全 面 的 DRGs 技 术 的 东 华 软 件 将 获 得 行 业 显 著 的 卡 位 优 势 考 虑 到 DRGs 技 术 将 在 我 国 的 医 保 控 费 建 设 中 得 到 广 泛 应 用, 公 司 有 望 凭 借 技 术 优 势 打 开 30 亿 元 的 市 场 空 间 除 技 术 优 势 外, 公 司 在 医 疗 领 域 的 产 品 线 逐 步 丰 富, 基 于 健 康 乐 等 2C 的 产 品 和 服 务 的 推 广, 公 司 的 医 疗 领 域 数 据 运 营 能 力 将 逐 步 提 升, 重 申 推 荐 宁 波 模 式 具 有 强 复 制 性, 在 主 要 的 医 疗 发 达 省 市 进 行 推 广, 维 持 推 荐 万 达 信 息 万 达 信 息 建 设 的 宁 波 模 式 信 息 系 统 建 设 较 为 完 善, 相 关 规 则 设 定 简 单 有 效, 并 且 在 人 社 部 的 推 动 下, 会 在 医 保 控 费 市 场 的 短 期 发 展 中 具 有 较 强 的 推 广 能 力, 将 在 医 保 控 费 链 条 中 的 医 保 端 获 取 可 观 收 益 此 外, 公 司 已 经 具 备 服 务 医 药 医 疗 医 保 的 能 力, 已 经 打 通 健 康 管 理 O2O 闭 环 ( 具 备 线 下 健 康 检 查 能 力 ), 有 望 基 于 上 海 市 医 药 采 购 服 务 与 监 管 信 息 系 统 平 台 实 现 2C 的 网 上 医 药 销 售 今 年 4 月 公 司 募 资 建 设 健 康 云 平 台 网 络, 将 打 通 及 贯 穿 从 健 康 生 活 管 理 健 康 预 防 诊 断 治 疗 医 药 电 子 商 务 到 第 三 方 支 付 等 的 全 过 程, 为 医 院 医 生 保 险 医 药 厂 商 个 人 用 户 提 供 全 方 位 医 疗 卫 生 闭 环 服 务 以 及 全 程 健 康 管 理, 维 持 推 荐 建 议 关 注 卫 宁 软 件, 从 HIS 切 入 医 院 端 医 保 控 费, 着 力 布 局 商 业 健 康 保 险 卫 宁 软 件 着 力 布 局 商 业 健 康 保 险, 与 平 安 养 老 太 平 人 寿 中 国 人 保 中 国 人 寿 等 寿 险 企 业 的 多 地 分 公 司 均 签 署 了 战 略 合 作 协 议, 并 按 保 单 的 3-5% 进 行 收 费, 从 而 在 商 业 健 康 保 险 端 收 益 颇 丰 建 议 关 注 海 虹 控 股, 从 医 保 控 费 切 入, 健 康 产 业 大 布 局 初 现 海 虹 控 股 是 我 国 最 早 切 入 医 保 控 费 领 域 的 企 业 之 一, 已 覆 盖 全 国 20 余 省 / 直 辖 市 的 约 160 个 地 市, 服 务 人 群 达 6 亿, 年 审 单 量 近 100 亿 张 目 前 海 虹 控 股 已 商 业 保 险 公 司 药 品 企 业 开 展 合 作, 并 筹 资 40 亿 元 开 始 建 设 海 虹 新 健 康 服 务 平 台, 从 医 保 控 费 切 入 后 逐 步 向 健 康 管 理 信 息 服 务 等 商 业 模 式 转 型, 对 标 美 国 PBM 企 业, 公 司 将 拥 有 更 为 广 阔 的 市 场 空 间 28

29 6 风 险 提 示 政 策 风 险 : 医 改 进 度 不 及 预 期 ; 医 保 控 费 政 策 变 动 运 营 风 险 : 医 疗 信 息 系 统 行 业 的 平 均 项 目 实 施 周 期 约 为 6 个 月, 而 回 款 周 期 也 可 能 长 达 1-2 年, 容 易 造 成 公 司 现 金 流 的 紧 张 29

30 相 对 股 价 (%) 中 金 公 司 研 究 部 : 2015 年 5 月 22 日 东 华 软 件 DRGs 形 成 高 技 术 壁 垒, 医 院 端 社 保 端 双 重 收 益 维 持 推 荐 公 司 近 况 公 司 在 收 购 北 京 万 兴 新 锐 后, 独 家 拥 有 了 卫 生 部 认 可 的 DRGs 核 心 技 术 评 论 东 华 软 件 在 DRGs 领 域 形 成 技 术 卡 位, 将 在 短 期 内 获 得 7 亿 元 的 收 入 空 间, 中 长 期 有 望 突 破 30 亿 元 东 华 软 件 并 购 的 万 兴 新 锐 是 北 京 DRGs 课 题 组 在 信 息 系 统 建 设 开 发 领 域 的 唯 一 技 术 合 作 方, 东 华 软 件 由 此 形 成 在 DRGs 领 域 的 卡 位 优 势 (1) 第 一 阶 段,DRGs 在 各 省 市 的 三 级 和 部 分 二 级 医 院 安 装, 用 于 医 院 绩 效 评 价, 公 司 则 按 照 出 院 病 历 的 数 量 进 行 收 费 根 据 北 京 安 贞 医 院 的 统 计, 这 种 收 费 方 式 下 医 院 每 年 将 为 此 支 出 80 万 元 左 右 另 根 据 国 家 卫 计 委 的 统 计,2013 年 全 国 三 级 医 院 共 有 1787 家, 二 级 医 院 6709 家, 如 果 按 照 每 家 医 院 每 年 平 均 支 出 40 万 元 来 计 算, 仅 仅 覆 盖 全 部 三 级 医 院 每 年 将 收 获 超 过 7 亿 元 的 收 入 (2) 第 二 阶 段,DRGs 将 被 推 广 至 新 农 合 和 城 镇 基 本 医 保 控 费 中, 按 照 东 华 软 件 的 计 划 每 份 病 历 将 收 取 元, 每 年 出 院 病 历 高 达 2 亿 份 的 情 况 下, 收 入 规 模 有 望 超 过 20 亿 元 当 然 全 部 的 医 保 控 费 市 场 不 可 能 由 东 华 软 件 一 家 企 业 完 成, 但 是 其 他 企 业 将 有 调 用 DRGs 分 组 器 的 需 求, 由 此 也 会 给 东 华 软 件 带 来 收 益 (3) 由 于 省 级 的 DRGs 信 息 平 台 汇 集 了 大 量 数 据, 医 院 和 医 生 将 有 激 励 付 费 获 取 相 关 数 据 进 行 科 研, 这 也 将 开 拓 出 较 大 的 市 场 空 间 (4) 随 着 DRGs 的 应 用 从 医 院 端 逐 步 走 向 社 保 端, 未 来 社 保 和 商 保 等 各 类 医 保 支 付 机 构 也 将 使 用 DRGs 技 术 进 行 医 保 费 用 支 出, 或 者 调 取 DRGs 的 数 据 作 为 医 保 控 费 的 重 要 参 考 因 此, 总 体 上 讲, 在 全 面 布 局 医 院 端 和 社 保 端 后,DRGs 带 给 公 司 的 收 入 空 间 必 将 突 破 30 亿 元 估 值 建 议 重 申 推 荐 维 持 公 司 2015~2016 年 EPS 分 别 为 0.89/1.04 元 DRGs 形 成 产 品 和 技 术 壁 垒, 有 望 为 公 司 打 开 30 亿 元 市 场 空 间, 调 高 其 目 标 价 14% 至 53.0 元, 对 应 市 值 为 800 亿 元 风 险 (1) 转 型 进 度 不 及 预 期 ;(2) 板 块 系 统 性 估 值 回 调 股 票 代 码 SZ 最 新 收 盘 价 人 民 币 目 标 价 人 民 币 周 最 高 价 / 最 低 价 人 民 币 42.96~15.55 总 市 值 ( 亿 ) 人 民 币 日 日 均 成 交 额 ( 百 万 ) 人 民 币 2, 发 行 股 数 ( 百 万 ) 1,522 其 中 : 自 由 流 通 股 (%) 日 日 均 成 交 量 ( 百 万 股 ) 主 营 行 业 软 件 及 服 务 SZ 沪 深 ( 人 民 币 百 万 ) 2013A 2014A 2015E 2016E 营 业 收 入 4,423 5,171 6,384 7,436 增 速 26.7% 16.9% 23.5% 16.5% 归 属 母 公 司 净 利 润 771 1,039 1,350 1,583 增 速 35.4% 34.7% 30.0% 17.2% 每 股 净 利 润 每 股 净 资 产 每 股 股 利 每 股 经 营 现 金 流 市 盈 率 市 净 率 EV/EBITDA 股 息 收 益 率 0.5% 0.3% 0.4% 0.5% 平 均 总 资 产 收 益 率 15.4% 14.9% 15.8% 16.0% 平 均 净 资 产 收 益 率 23.8% 20.8% 19.7% 19.6% 资 料 来 源 : 彭 博 资 讯, 公 司 信 息, 中 金 公 司 研 究 部 30

31 财 务 报 表 和 主 要 财 务 比 率 财 务 报 表 ( 百 万 元 ) 2013A 2014A 2015E 2016E 利 润 表 营 业 收 入 4,423 5,171 6,384 7,436 营 业 成 本 2,920 3,346 4,215 4,905 营 业 税 金 及 附 加 营 业 费 用 管 理 费 用 财 务 费 用 其 他 营 业 利 润 799 1,070 1,393 1,631 营 业 外 收 支 利 润 总 额 854 1,125 1,467 1,720 所 得 税 少 数 股 东 损 益 归 属 母 公 司 净 利 润 771 1,039 1,350 1,583 EBITDA 954 1,264 1,625 1,897 资 产 负 债 表 货 币 资 金 ,375 应 收 账 款 及 票 据 1,841 3,003 3,708 4,319 预 付 款 项 存 货 1,261 1,190 1,499 1,744 其 他 流 动 资 产 流 动 资 产 合 计 4,893 5,822 7,029 8,573 固 定 资 产 及 在 建 工 程 无 形 资 产 及 其 他 长 期 资 产 546 1,531 1,565 1,584 非 流 动 资 产 合 计 1,117 2,102 2,086 2,048 资 产 合 计 6,010 7,924 9,115 10,621 短 期 借 款 应 付 账 款 及 票 据 其 他 流 动 负 债 1,317 1,144 1,262 1,469 流 动 负 债 合 计 1,527 1,436 1,554 1,761 应 付 长 期 债 券 非 流 动 负 债 合 计 负 债 合 计 2,295 1,629 1,697 1,891 股 东 权 益 合 计 3,714 6,288 7,411 8,724 少 数 股 东 权 益 负 债 及 股 东 权 益 合 计 6,010 7,924 9,115 10,621 现 金 流 量 表 净 利 润 771 1,039 1,350 1,583 折 旧 和 摊 销 营 运 资 本 变 动 523 1, 其 他 经 营 活 动 现 金 流 ,018 投 资 活 动 现 金 流 入 投 资 活 动 现 金 流 出 投 资 活 动 现 金 流 股 权 融 资 银 行 借 款 其 他 筹 资 活 动 现 金 流 汇 率 变 动 对 现 金 的 影 响 现 金 净 增 加 额 主 要 财 务 比 率 2013A 2014A 2015E 2016E 成 长 能 力 营 业 收 入 26.7% 16.9% 23.5% 16.5% 营 业 利 润 41.3% 33.9% 30.2% 17.1% EBITDA 41.5% 32.5% 28.6% 16.7% 净 利 润 35.4% 34.7% 30.0% 17.2% 盈 利 能 力 毛 利 率 34.0% 35.3% 34.0% 34.0% 营 业 利 润 率 18.1% 20.7% 21.8% 21.9% EBITDA 利 润 率 21.6% 24.4% 25.5% 25.5% 净 利 润 率 17.4% 20.1% 21.1% 21.3% 偿 债 能 力 流 动 比 率 速 动 比 率 现 金 比 率 资 产 负 债 率 38.2% 20.6% 18.6% 17.8% 净 债 务 资 本 比 率 2.3% 净 现 金 净 现 金 净 现 金 回 报 率 分 析 总 资 产 收 益 率 15.4% 14.9% 15.8% 16.0% 净 资 产 收 益 率 23.8% 20.8% 19.7% 19.6% 每 股 指 标 每 股 净 利 润 ( 元 ) 每 股 净 资 产 ( 元 ) 每 股 股 利 ( 元 ) 每 股 经 营 现 金 流 ( 元 ) 估 值 分 析 市 盈 率 市 净 率 EV/EBITDA 股 息 收 益 率 0.5% 0.3% 0.4% 0.5% 资 料 来 源 : 公 司 数 据, 中 金 公 司 研 究 部 公 司 简 介 东 华 软 件 以 应 用 软 件 开 发 计 算 机 信 息 系 统 集 成 及 信 息 技 术 服 务 为 主 要 业 务, 目 前 拥 有 60 项 自 主 知 识 产 权 的 软 件 产 品, 是 国 内 少 数 已 通 过 软 件 能 力 成 熟 度 模 型 5 级 (CMMI5 级 ) 认 证 的 软 件 企 业 之 一, 是 国 内 第 一 家 同 时 具 有 系 统 集 成 一 级 资 质 涉 密 甲 级 资 质 CMMI5 级 资 质 的 企 业 公 司 自 成 立 以 来, 已 为 数 百 个 用 户 提 供 了 优 秀 的 信 息 系 统 解 决 方 案, 涵 盖 多 种 应 用 与 技 术 平 台, 用 户 遍 布 电 信 电 力 政 府 金 融 煤 炭 等 行 业 作 为 专 业 信 息 技 术 服 务 供 应 商, 公 司 通 过 共 享 市 场 资 源 与 技 术 资 源 掌 握 最 新 的 技 术 发 展 趋 势 与 市 场 动 态, 把 国 内 外 先 进 的 技 术 和 产 品 用 一 流 的 服 务 带 给 用 户 31

32 相 对 股 价 (%) 中 金 公 司 研 究 部 : 2015 年 5 月 22 日 万 达 信 息 医 保 控 费 宁 波 模 式 具 有 较 强 复 制 性, 将 在 医 疗 发 达 省 市 进 行 推 广 维 持 推 荐 公 司 近 况 公 司 建 设 的 医 保 控 费 的 宁 波 模 式 具 有 强 复 制 性, 将 在 主 要 的 医 疗 发 达 省 市 进 行 推 广 评 论 公 司 子 公 司 宁 波 金 唐 建 设 的 医 保 控 费 宁 波 模 式 具 备 较 强 的 可 复 制 性, 有 望 在 全 国 医 疗 发 达 地 区 进 行 推 广 万 达 信 息 建 设 的 宁 波 模 式 信 息 系 统 建 设 较 为 完 善, 相 关 规 则 设 定 简 单 有 效, 并 且 在 人 社 部 的 推 动 下, 会 在 医 保 控 费 市 场 的 短 期 发 展 中 具 有 较 强 的 推 广 能 力, 将 在 医 保 控 费 链 条 中 的 医 保 端 获 取 可 观 收 益 公 司 强 化 三 医 联 动 及 医 疗 云 服 务 能 力, 将 打 造 卫 生 闭 环 服 务 及 全 程 健 康 管 理 公 司 已 经 具 备 服 务 医 药 医 疗 医 保 的 能 力, 已 经 打 通 健 康 管 理 O2O 闭 环 ( 具 备 线 下 健 康 检 查 能 力 ), 有 望 基 于 上 海 市 医 药 采 购 服 务 与 监 管 信 息 系 统 平 台 实 现 2C 的 网 上 医 药 销 售 今 年 4 月 公 司 募 资 建 设 健 康 云 平 台 网 络, 将 打 通 及 贯 穿 从 健 康 生 活 管 理 健 康 预 防 诊 断 治 疗 医 药 电 子 商 务 到 第 三 方 支 付 等 的 全 过 程, 为 医 院 医 生 保 险 医 药 厂 商 个 人 用 户 提 供 全 方 位 医 疗 卫 生 闭 环 服 务 以 及 全 程 健 康 管 理 估 值 建 议 重 申 推 荐 公 司 有 望 形 成 医 疗 卫 生 闭 环 服 务 及 全 程 健 康 管 理 能 力, 其 医 保 控 费 宁 波 模 式 有 望 得 到 较 好 推 广 维 持 其 2015~2016 年 EPS 分 别 为 0.52/0.69 元, 调 高 其 目 标 价 至 150 元, 对 应 市 值 为 750 亿 元 风 险 (1) 向 三 医 联 动 的 转 型 不 达 预 期 ;(2) 向 云 服 务 转 型 不 及 预 期 ;(3) 系 统 性 估 值 回 调 股 票 代 码 SZ 最 新 收 盘 价 人 民 币 目 标 价 人 民 币 周 最 高 价 / 最 低 价 人 民 币 ~14.75 总 市 值 ( 亿 ) 人 民 币 日 日 均 成 交 额 ( 百 万 ) 人 民 币 1, 发 行 股 数 ( 百 万 ) 501 其 中 : 自 由 流 通 股 (%) 日 日 均 成 交 量 ( 百 万 股 ) 主 营 行 业 软 件 及 服 务 SZ 沪 深 ( 人 民 币 百 万 ) 2013A 2014A 2015E 2016E 营 业 收 入 1,213 1,543 2,161 2,756 增 速 37.1% 27.2% 40.1% 27.5% 归 属 母 公 司 净 利 润 增 速 31.7% 29.5% 38.4% 30.8% 每 股 净 利 润 每 股 净 资 产 每 股 股 利 每 股 经 营 现 金 流 市 盈 率 市 净 率 EV/EBITDA 股 息 收 益 率 0.1% 0.1% 0.1% 0.1% 平 均 总 资 产 收 益 率 8.1% 6.5% 6.5% 7.4% 平 均 净 资 产 收 益 率 11.1% 12.7% 15.4% 17.7% 资 料 来 源 : 彭 博 资 讯, 公 司 信 息, 中 金 公 司 研 究 部 32

33 财 务 报 表 和 主 要 财 务 比 率 财 务 报 表 ( 百 万 元 ) 2013A 2014A 2015E 2016E 利 润 表 营 业 收 入 1,213 1,543 2,161 2,756 营 业 成 本 849 1,051 1,435 1,833 营 业 税 金 及 附 加 营 业 费 用 管 理 费 用 财 务 费 用 其 他 营 业 利 润 营 业 外 收 支 利 润 总 额 所 得 税 少 数 股 东 损 益 归 属 母 公 司 净 利 润 EBITDA 资 产 负 债 表 货 币 资 金 应 收 账 款 及 票 据 ,111 1,417 预 付 款 项 存 货 其 他 流 动 资 产 流 动 资 产 合 计 1,522 1,997 2,598 3,280 固 定 资 产 及 在 建 工 程 无 形 资 产 及 其 他 长 期 资 产 231 1,301 1,294 1,282 非 流 动 资 产 合 计 556 1,737 1,729 1,718 资 产 合 计 2,078 3,734 4,327 4,997 短 期 借 款 181 1,047 1,247 1,447 应 付 账 款 及 票 据 其 他 流 动 负 债 流 动 负 债 合 计 563 1,539 1,909 2,292 应 付 长 期 债 券 非 流 动 负 债 合 计 负 债 合 计 597 2,053 2,423 2,806 股 东 权 益 合 计 1,406 1,595 1,810 2,086 少 数 股 东 权 益 负 债 及 股 东 权 益 合 计 2,078 3,734 4,327 4,998 现 金 流 量 表 净 利 润 折 旧 和 摊 销 营 运 资 本 变 动 其 他 经 营 活 动 现 金 流 投 资 活 动 现 金 流 入 投 资 活 动 现 金 流 出 投 资 活 动 现 金 流 股 权 融 资 银 行 借 款 50 1, 其 他 筹 资 活 动 现 金 流 汇 率 变 动 对 现 金 的 影 响 现 金 净 增 加 额 主 要 财 务 比 率 2013A 2014A 2015E 2016E 成 长 能 力 营 业 收 入 37.1% 27.2% 40.1% 27.5% 营 业 利 润 16.9% 53.0% 39.9% 30.3% EBITDA 38.1% 51.3% 37.8% 25.5% 净 利 润 31.7% 29.5% 38.4% 30.8% 盈 利 能 力 毛 利 率 30.0% 31.8% 33.6% 33.5% 营 业 利 润 率 11.3% 13.6% 13.6% 13.9% EBITDA 利 润 率 16.3% 19.4% 19.1% 18.8% 净 利 润 率 12.1% 12.3% 12.2% 12.5% 偿 债 能 力 流 动 比 率 速 动 比 率 现 金 比 率 资 产 负 债 率 28.7% 55.0% 56.0% 56.1% 净 债 务 资 本 比 率 净 现 金 32.4% 35.1% 32.2% 回 报 率 分 析 总 资 产 收 益 率 8.1% 6.5% 6.5% 7.4% 净 资 产 收 益 率 11.1% 12.7% 15.4% 17.7% 每 股 指 标 每 股 净 利 润 ( 元 ) 每 股 净 资 产 ( 元 ) 每 股 股 利 ( 元 ) 每 股 经 营 现 金 流 ( 元 ) 估 值 分 析 市 盈 率 市 净 率 EV/EBITDA 股 息 收 益 率 0.1% 0.1% 0.1% 0.1% 资 料 来 源 : 公 司 数 据, 中 金 公 司 研 究 部 公 司 简 介 万 达 信 息 是 国 内 最 早 专 业 从 事 城 市 信 息 化 领 域 服 务 的 企 业 之 一, 在 城 市 信 息 化 实 践 中 确 立 了 行 业 应 用 软 件 专 业 IT 服 务 和 软 硬 件 系 统 集 成 三 大 主 营 业 务 在 社 会 保 障 卫 生 服 务 民 航 交 通 工 商 管 理 电 子 政 务 等 领 域 具 有 突 出 的 竞 争 优 势, 同 时 形 成 了 物 流 管 理 科 技 教 育 环 境 保 护 国 土 资 源 四 个 重 点 拓 展 领 域 作 为 国 内 城 市 信 息 化 领 域 的 领 先 企 业, 公 司 拥 有 国 内 软 件 行 业 体 现 综 合 实 力 和 竞 争 能 力 的 两 项 最 高 等 级 资 质 认 证 : 国 家 计 算 机 信 息 系 统 集 成 一 级 资 质 CMMI5 级 认 证 同 时, 公 司 是 国 家 规 划 布 局 内 重 点 软 件 企 业 ; 拥 有 国 家 发 改 委 颁 发 的 国 家 高 新 技 术 产 业 化 示 范 工 程 资 质 证 书 ; 是 科 技 部 十 五 国 家 863 计 划 成 果 产 业 化 基 地 33

34 7 附 录 :DRGs 与 临 床 路 径 医 保 控 费 的 未 来 7.1 DRGs 的 定 义 特 点 和 起 源 DRGs 的 定 义 : 根 据 诊 断 相 关 组 付 费 的 医 疗 费 用 结 算 方 式 DRGs( 按 诊 断 相 关 分 组 付 费 ) 是 根 据 诊 断 分 组 制 定 支 付 标 准 的 付 费 形 式, 已 成 为 国 际 主 流 的 医 疗 费 用 结 算 方 式 之 一 目 前 全 球 普 遍 采 用 的 医 疗 费 用 结 算 支 付 方 式 有 预 付 制 和 后 付 制 两 类, 其 中 预 付 制 主 要 包 括 总 额 预 付 按 人 头 付 费 和 按 诊 断 相 关 分 组 付 费 (DRGs); 后 付 制 主 要 包 括 按 服 务 项 目 付 费 和 按 服 务 单 元 付 费 DRGs(Diagnosis Related Groups, 按 疾 病 诊 断 相 关 分 组 ) 是 指 根 据 年 龄 疾 病 诊 断 合 并 症 并 发 症 治 疗 方 式 病 症 严 重 程 度 及 转 归 等 因 素, 将 患 者 分 入 若 干 诊 断 组 进 行 管 理 的 体 系 ;DRGs-PPS(Diagnosis Related Groups Prospective Payment System, 按 疾 病 诊 断 相 关 分 组 预 付 费 制 ) 是 对 各 DRGs 诊 断 组 制 定 支 付 标 准 预 付 医 疗 费 用 的 管 理 机 制 DRGs 的 特 点 : 医 卫 费 用 剧 增 威 胁 财 政 安 全, 美 国 政 府 用 DRGs 取 代 实 报 实 销 按 临 床 特 点 分 类, 打 包 付 费 每 个 DRG 组 内 的 病 人 具 有 相 似 的 临 床 特 点, 由 此 可 以 根 据 病 情 的 严 重 程 度 和 医 疗 服 务 资 源 的 消 耗 程 度 对 每 个 DRG 分 别 指 定 价 格, 病 人 在 诊 疗 全 过 程 中 按 比 例 一 次 性 向 医 院 支 付 该 制 定 价 格 的 费 用 控 制 平 均 住 院 日 和 住 院 费 用 通 过 控 制 DRGs 的 平 均 住 院 日 和 住 院 费 用 来 达 到 充 分 调 动 医 疗 服 务 提 供 方 进 行 医 疗 费 用 控 制 的 积 极 性, 促 使 医 院 挖 掘 潜 力, 保 证 医 疗 服 务 质 量 提 高 医 院 效 益 和 效 率, 减 少 医 疗 资 源 的 浪 费 给 医 院 提 供 了 降 低 费 用 的 激 励 医 院 在 提 供 每 一 种 DRGs 病 人 医 疗 服 务 前 已 知 道 付 款 的 数 额, 即 DRGs 的 费 用, 病 人 接 受 的 医 疗 服 务 均 按 相 同 费 用 支 付 如 果 医 院 能 使 提 供 的 实 际 服 务 费 用 低 于 DRGs 的 标 准 费 用 时, 医 院 才 能 从 中 获 得 盈 利, 否 则, 医 院 就 会 出 现 亏 损 医 院 必 须 考 虑 每 一 项 医 疗 服 务 的 成 本 和 每 一 种 治 疗 方 案 对 病 人 恢 复 健 康 所 得 到 的 实 际 效 益, 并 且 去 探 索 和 研 究 低 于 DRGs 标 准 费 用 的 服 务 方 法 与 模 式, 以 保 证 医 疗 质 量 的 持 续 改 进 和 成 本 的 有 效 控 制 DRGs 的 功 能 : 医 院 评 价 医 保 控 费 与 医 保 异 地 结 算 DRGs 能 够 应 用 于 医 院 绩 效 评 价 DRGs 通 过 科 学 的 诊 断 分 组 能 够 给 医 院 绩 效 提 供 客 观 的 评 价 指 标, 包 括 :(1) 医 疗 服 务 广 度 指 标 (DRGs 分 组 数 );(2) 医 疗 服 务 整 体 技 术 难 度 指 标 ( 病 例 组 合 指 数 值 CMI 值, 代 表 病 情 的 复 杂 程 度 );(3) 医 生 工 作 量 ( 出 院 病 例 数 ); (4) 费 用 消 耗 指 数 ;(5) 时 间 消 耗 指 数 ;(6) 低 风 险 组 死 亡 率 ;(7) 急 危 重 病 例 救 治 能 力 ;(8) 综 合 医 院 技 术 全 面 性 的 测 评 ( 缺 失 专 业 和 低 分 专 业 数 量 ) DRGs 能 够 应 用 于 医 保 控 费 DRGs 还 能 够 作 为 医 疗 保 险 的 支 付 方 式, 通 过 科 学 分 组, 然 后 按 组 进 行 收 费, 一 般 同 组 的 病 种 收 取 同 样 的 费 用, 有 利 于 激 励 医 院 对 每 组 内 的 病 例 进 行 控 费 其 费 用 计 算 的 原 理 在 于 :(1) 根 据 某 DRGs 中 病 例 的 例 均 费 用 以 及 本 地 区 所 有 病 例 的 例 均 费 用 计 算 该 DRGs 的 权 重 ;(2) 根 据 本 地 区 今 年 住 院 医 疗 费 用 预 算 总 额 和 上 一 年 DRGs 模 式 下 全 部 的 医 疗 费 用 计 算 DRGs 费 率 ;(3) 最 后 根 据 该 DRGs 的 权 重 与 DRGs 费 率 计 算 该 DRGs 预 算 医 疗 费 用 DRGs 能 够 应 用 于 医 保 异 地 结 算 (1) 在 DRGs 控 费 模 式 下, 能 够 在 省 级 区 域 内 形 成 分 级 诊 疗 +DRGs+ 省 级 结 算 中 心 的 体 系 由 于 DRGs 分 组 的 标 准 化, 未 来 患 者 异 地 就 医 可 以 直 接 对 接 当 地 的 结 算 中 心, 从 而 按 照 当 地 的 医 保 报 销 政 策 实 现 医 保 跨 省 结 算 (2) 在 具 体 的 费 用 计 算 上 ( 涉 及 到 分 组 权 重 和 费 率 ), 根 据 德 国 的 经 验, 分 组 是 全 国 统 一 的, 而 权 重 和 费 率 可 以 根 据 省 级 单 位 的 具 体 情 况 进 行 调 整 34

35 图 表 24: DRGs 模 式 下 单 一 病 例 费 用 的 计 算 方 法 资 料 来 源 : 北 京 市 开 展 DRGs 研 究 与 应 用 情 况 介 绍, 中 金 公 司 研 究 部 DRGs 的 诞 生 : 医 卫 费 用 剧 增 威 胁 财 政 安 全, 美 国 政 府 用 DRGs 取 代 实 报 实 销 美 国 政 府 从 1956 年 起 向 部 分 国 民 提 供 健 康 保 险 补 贴 ( 包 括 老 年 医 疗 保 险 基 金 Medicare 和 面 向 穷 人 的 医 疗 救 助 基 金 Medicaid) 美 国 老 年 医 疗 保 险 组 织 在 1983 年 以 前 一 直 采 用 实 报 实 销 的 方 式 乡 医 院 支 付 医 疗 费 用, 导 致 社 会 对 医 疗 服 务 需 求 的 不 合 理 增 加 以 及 医 疗 费 用 的 急 剧 上 涨 :1965~1980 年 美 国 医 卫 总 支 出 由 139 亿 美 元 激 增 至 996 亿 美 元, 医 卫 经 费 占 GDP 的 比 重 由 2.0% 暴 增 至 3.8% 当 时 预 计, 如 果 不 改 变 医 疗 保 险 制 度 和 卫 生 管 理 政 策,1990 年 美 国 的 卫 生 服 务 支 出 将 达 到 3550 亿 元 ( 其 中 54% 由 联 邦 政 府 负 担 ), 美 国 的 医 疗 保 险 基 金 可 能 在 1998 年 全 部 耗 尽 1983 年 美 国 国 家 卫 生 筹 资 管 理 局 开 始 采 用 按 疾 病 诊 断 相 关 分 组 ( 预 付 款 制 度 ) 付 费 的 方 式, 此 后 DRGs 经 历 了 六 次 系 统 化 改 进, 并 仍 在 逐 步 完 善 图 表 25: 1965~1980 年 美 国 医 卫 总 支 出 CAGR14% 图 表 26: 1965~1980 年 医 卫 经 费 占 美 国 GDP 比 重 翻 番 % 3.5% 3.0% 2.5% 2.0% 3.8% 2.0% % 1.0% 0.5% % 医 卫 总 支 出 ( 亿 美 元 ) 医 卫 经 费 占 GDP 的 比 重 (%) 资 料 来 源 : DRGs 在 美 国 的 发 展 及 在 我 国 的 应 用 对 策, 中 金 公 司 研 究 部 资 料 来 源 : DRGs 在 美 国 的 发 展 及 在 我 国 的 应 用 对 策, 中 金 公 司 研 究 部 35

36 图 表 27: DRGs 经 历 六 次 系 统 化 改 进 完 成 年 份 名 称 进 展 1976 MEDICARE-DRGs 首 次 将 所 有 病 例 划 分 为 83 个 主 要 诊 断 类 目, 并 按 照 手 术 操 作 年 龄 等 因 素 将 疾 病 分 成 492 个 单 病 种, 给 出 了 每 个 病 种 的 临 床 特 点 和 统 一 的 住 院 天 数 (1) 将 病 人 的 二 次 诊 断 分 为 4 个 并 发 症 和 合 并 症 复 杂 组, 以 前 按 年 龄 并 发 症 和 合 并 症 的 分 组 停 1985 REFINED-DRGs 止 使 用 ; (2) 采 用 了 ICD-9-CM 分 类 编 码, 在 第 一 代 DRGs 的 基 础 上 扩 充 了 患 者 入 院 方 式 转 归 等 相 关 信 息 ; (1) 分 组 条 件 更 为 全 面, 更 好 地 反 映 疾 病 的 复 杂 性 及 病 情 的 严 重 程 度, 与 临 床 紧 密 相 关 对 病 种 1987 ALL-PATIENT-DRGs 的 分 类 考 虑 了 八 种 因 素 : 分 类 主 要 考 虑 了 下 面 8 个 因 素 : 主 要 诊 断 附 加 诊 断 主 要 手 术 重 要 的 合 并 症 和 并 发 症 年 龄 ( 以 17 岁 区 别 成 年 人 和 未 成 年 人 ) 新 生 儿 体 重 昏 迷 时 间 是 否 死 亡 ; (2) 覆 盖 了 所 有 患 者 SEVERITY DRGs ( 未 能 在 美 国 的 老 年 医 疗 保 险 中 发 挥 作 用 ) ALL-PATIENT REFINED-DRGs (1) 排 除 了 与 妊 娠 新 生 儿 小 儿 有 联 系 的 DRGs; (2) 将 附 加 诊 断 分 成 无 并 发 症 和 合 并 症 无 主 要 并 发 症 和 合 并 症 及 重 度 并 发 症 和 合 并 症 ; (3) 所 有 应 用 于 老 年 医 疗 保 险 中 的 疾 病 诊 断 分 组 的 其 他 并 发 症 和 合 并 症 都 被 取 消, 并 追 加 24 个 病 种 分 组, 共 计 652 个 病 种 分 组 在 第 三 代 的 基 础 上 研 制, 取 消 按 年 龄 并 发 症 和 合 并 症 分 组, 转 为 以 两 个 系 列 ( 阐 述 患 者 的 疾 病 严 重 程 度 和 死 亡 危 险 程 度 ) 四 个 次 级 ( 轻 微 中 度 严 重 非 常 严 重 ) 分 组 INTERNATION.L-REFINED 2000 DRGs 资 料 来 源 : 公 开 资 料, 中 金 公 司 研 究 部 国 际 化 的 单 病 种 分 组 形 成 :3M 卫 生 信 息 系 统 研 制 出 新 的 DRGs( 国 际 化 的 单 病 种 分 组 系 统 ), 允 许 各 国 应 用 各 自 的 诊 断 和 操 作 代 码, 并 对 各 国 的 代 码 进 行 调 节, 最 终 适 应 每 个 患 者 的 疾 病 特 点 和 承 受 能 力 7.2 DRGs 达 成 医 疗 质 量 与 费 用 的 合 理 平 衡, 已 经 在 多 国 取 得 广 泛 应 用 DRGs 兼 顾 政 府 医 院 及 患 者 等 多 方 利 益, 能 够 达 到 医 疗 质 量 与 费 用 的 合 理 平 衡 DRGs 将 复 杂 和 随 机 的 医 疗 支 付 过 程 标 准 化, 实 质 上 是 规 范 医 疗 服 务 供 需 双 方 的 价 格 形 成 机 制 DRGs 根 据 国 际 疾 病 分 类 方 法, 将 住 院 患 者 按 照 诊 断 病 种 分 为 若 干 个 DRGs, 并 对 每 个 DRGs 分 别 指 定 价 格, 患 者 在 就 诊 过 程 中 整 体 费 用 明 确 可 控 ; 其 基 本 逻 辑 在 于, 同 种 类 型 的 疾 病 的 复 杂 程 度 和 医 护 人 员 的 服 务 强 度 相 近, 因 而 其 成 本 相 近, 患 者 付 费 的 额 度 应 该 一 致 由 于 DRGs 将 患 者 的 诊 疗 过 程 作 为 一 个 整 体, 将 诊 疗 费 用 与 医 院 的 个 体 成 本 分 离, 因 此 DRGs 可 以 实 现 对 医 疗 数 据 的 量 化, 促 进 医 院 之 间 以 及 医 生 之 间 的 管 理 评 价 体 系 的 形 成 对 政 府 而 言,DRGs 系 统 提 高 医 院 节 约 费 用 提 高 效 率 的 积 极 性, 控 制 医 疗 费 用 的 不 合 理 增 长 一 方 面,DRGs 根 据 医 院 收 治 的 病 例 及 该 病 例 的 诊 断 情 况 付 费, 对 医 疗 费 用 的 控 制 更 为 有 效 ; 另 一 方 面, 医 院 的 收 入 固 定 自 负 盈 亏, 有 动 力 加 强 成 本 控 制 节 约 卫 生 资 源 实 施 DRGs 后, 美 国 医 疗 保 险 住 院 费 用 增 速 由 1983 年 的 18.5% 降 至 1990 年 的 5.7% 手 术 费 用 增 长 率 由 1984 年 的 14.5% 降 至 1992 年 的 6.6% 平 均 住 院 天 数 由 1980 年 的 10.4 天 减 少 至 1995 年 的 6.7 天 (1990 年 为 8.7 天 ) 36

37 图 表 28: 美 国 老 年 医 疗 保 险 住 院 费 用 增 速 明 显 下 降 图 表 29: 美 国 手 术 费 用 增 速 得 到 控 制 20.0% 18.0% 16.0% 14.0% 12.0% 10.0% 8.0% 6.0% 4.0% 2.0% 0.0% 18.5% 5.7% % 14.0% 12.0% 10.0% 8.0% 6.0% 4.0% 2.0% 0.0% 14.5% 6.6% 美 国 老 年 医 疗 保 险 住 院 费 用 增 速 美 国 手 术 费 用 增 速 资 料 来 源 : DRGs 与 临 床 路 径 简 介, 中 金 公 司 研 究 部 资 料 来 源 : DRGs 与 临 床 路 径 简 介, 中 金 公 司 研 究 部 对 医 院 而 言,DRGs 是 提 升 其 管 理 水 平 的 有 效 手 段 DRGs 实 现 了 医 保 部 门 和 医 院 之 间 的 风 险 分 担, 医 院 将 有 动 力 开 展 战 略 成 本 管 理 医 院 数 字 化 以 及 临 床 路 径 等 多 方 面 的 改 革 ; 同 时 医 生 间 的 评 价 也 有 了 较 为 客 观 的 标 准, 医 院 的 管 理 能 力 将 得 到 提 升 对 患 者 而 言,DRGs 提 高 其 对 医 疗 服 务 的 满 意 度 一 方 面, 患 者 就 诊 的 总 费 用 得 到 控 制, 其 经 济 压 力 减 轻 ; 另 一 方 面, 医 院 改 进 管 理 后 患 者 能 够 感 受 到 服 务 效 率 以 及 服 务 质 量 的 提 升, 对 医 院 的 满 意 度 提 高 图 表 30: 美 国 Medicare 运 用 DRGs-PPS 的 效 果 : 住 院 时 长 和 费 用 都 得 到 有 效 控 制 资 料 来 源 :Medicare, 中 金 公 司 研 究 部 DRGs 在 多 国 得 到 了 有 效 的 推 广 和 应 用 DRGs 在 诸 多 国 家 已 经 取 得 有 效 的 推 广 和 应 用 根 据 3M Health Information Systems 的 数 据, 全 球 已 经 有 43 个 国 家 在 推 广 应 用 DRGs 方 式 与 PPS 付 费 制 度 其 中 挪 威 瑞 典 葡 萄 牙 等 国 直 接 引 用 美 国 的 HCFA-DRGs 和 AP-DRGs 方 案 在 本 国 使 用, 而 加 拿 大 澳 大 利 亚 法 国 匈 牙 利 等 则 重 在 引 进 DRGs 的 病 例 组 合 技 术, 并 根 据 本 国 的 情 况 制 定 适 合 的 病 例 组 合 方 案 37

38 图 表 31: DRGs 在 多 国 取 得 有 效 的 推 广 和 应 用 资 料 来 源 : 天 拓 咨 询, 中 金 公 司 研 究 部 诸 多 未 采 用 DRGs 的 国 家 和 地 区 利 用 DRGs 对 传 统 的 医 疗 付 费 模 式 加 以 改 良 澳 大 利 亚 的 DRGs 改 变 了 医 疗 机 构 获 取 收 入 的 模 式 澳 大 利 亚 从 1984 年 起 实 行 名 为 国 家 医 疗 照 顾 制 的 医 保 计 划, 所 有 居 民 在 公 立 医 院 均 可 享 受 免 费 的 医 疗 服 务 由 于 公 立 医 院 支 出 加 大 导 致 州 政 府 财 政 紧 张 ( 绝 大 部 分 医 院 经 费 源 于 州 政 府 拨 款 ), 澳 大 利 亚 于 1988 年 开 始 引 进 DRGs 用 于 医 院 内 部 及 院 际 之 间 的 评 估 1988~1993 年 间, 澳 大 利 亚 根 据 本 国 病 例 对 DRGs 进 行 了 修 订, 并 于 1993 年 开 始 实 施 Australia National DRG(ANDRG), 医 院 不 再 依 据 病 人 的 住 院 天 数 取 得 收 入, 而 是 转 为 通 过 病 案 记 录 中 病 人 的 诊 断 编 码 从 保 险 公 司 或 的 费 用, 较 好 的 遏 制 了 医 疗 费 用 不 合 理 的 增 长 DRGs 成 为 英 国 卫 生 资 源 管 理 及 医 疗 评 价 的 有 效 机 制 英 国 于 1948 年 确 立 医 疗 保 健 计 划 制 度, 所 有 国 民 均 可 免 费 获 得 全 面 的 医 疗 服 务 1986 英 国 年 开 始 DRGs 的 研 究, 并 最 终 形 成 卫 生 保 健 资 源 分 类 法 (Healthcare Resource Groups,HRGs), 主 要 用 于 卫 生 资 源 管 理 和 医 疗 评 价 其 病 例 不 仅 局 限 于 住 院 病 人, 急 诊 病 人 门 诊 病 人 也 均 有 分 门 别 类 进 行 组 合 研 究 亚 洲 多 国 也 对 DRGs 进 行 了 深 入 研 究 韩 国 新 加 坡 等 国 已 经 准 备 借 鉴, 日 本 虽 然 认 为 自 身 不 具 备 推 广 DRGs 的 条 件, 但 也 在 DRGs 的 基 础 上 推 出 了 不 同 疾 病 类 别 的 标 准 住 院 天 数, 对 医 疗 费 用 的 控 制 起 到 了 积 极 作 用 7.3 借 鉴 海 外 经 验,DRGs 有 望 成 为 我 国 主 流 控 费 支 出 方 式 我 国 目 前 的 医 疗 保 险 结 算 制 度 存 在 总 量 难 以 控 制 支 出 结 构 不 合 理 等 诸 多 弊 端 我 国 按 服 务 项 目 付 费 的 医 疗 保 险 结 算 制 度 存 在 诸 多 弊 端 按 服 务 项 目 付 费 的 模 式 是 指 主 管 部 门 对 医 疗 服 务 的 每 个 服 务 项 目 制 定 价 格, 被 保 险 人 在 接 受 医 疗 服 务 时 按 照 服 务 项 目 的 价 格 计 算 费 用, 医 疗 保 险 机 构 在 完 成 审 核 后 向 医 疗 机 构 支 付 费 用 这 种 模 式 操 作 相 对 简 单, 对 管 理 水 平 的 要 求 不 高, 但 存 在 诸 多 弊 端 :(1) 物 价 与 成 本 背 离, 医 院 盲 目 追 求 高 利 润 项 目 ;( 2) 刺 激 过 度 医 疗, 医 疗 费 用 难 以 控 制 ;(3) 需 要 逐 项 进 行 审 核, 管 理 成 本 过 高 ;(4) 服 务 价 格 难 以 科 学 而 准 确 地 确 定 ;(5) 药 品 耗 材 开 支 居 高 不 下 ;( 6) 容 38

39 易 倾 向 于 发 展 高 精 尖 技 术 而 忽 视 多 发 常 见 病 的 防 治 目 前 我 国 医 疗 费 用 总 量 上 涨 以 及 支 出 结 构 不 合 理 等 问 题 日 益 突 出 我 国 的 医 院 按 项 目 收 费 的 政 策 已 经 施 行 多 年, 虽 然 主 管 部 门 已 经 将 费 用 细 化 到 诊 断 治 疗 基 本 服 务 仪 器 设 备 等 每 一 个 项 目, 但 由 于 缺 乏 诊 疗 规 范, 同 时 没 有 按 疾 病 诊 断 分 组 的 整 体 付 费 标 准, 医 院 在 服 务 的 数 量 和 范 围 上 可 操 作 的 空 间 极 大 随 着 我 国 医 院 市 场 化 进 程 的 加 快, 利 用 医 患 信 息 不 对 等 的 漏 洞, 以 药 养 医 和 以 检 查 养 医 的 势 头 愈 演 愈 烈 总 量 方 面,2013 年 末 我 国 卫 生 费 用 支 出 总 计 达 3.17 万 亿 元, 是 2003 年 的 4.8 倍 其 中 政 府 / 社 会 / 个 人 支 出 占 比 分 别 为 30.1%/36.0%/33.9%; 图 表 32: 我 国 卫 生 费 用 支 出 保 持 较 快 增 长 图 表 33: 我 国 卫 生 费 用 支 出 比 例 卫 生 费 用 : 总 计 ( 亿 元 ) 同 比 增 长 率 (%) 35,000 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5, % 14% 14% 14% % 20% 15% 10% 5% 0% 34% 36% 30% 政 府 预 算 卫 生 支 出 社 会 卫 生 支 出 个 人 卫 生 支 出 资 料 来 源 : 国 家 卫 计 委, 中 金 公 司 研 究 部 资 料 来 源 : 国 家 卫 计 委, 中 金 公 司 研 究 部 结 构 方 面, 以 北 京 市 为 例,2010 年, 体 现 医 务 人 员 劳 动 价 值 的 治 疗 手 术 诊 疗 护 理 挂 号 费 进 展 北 京 市 医 药 总 费 用 的 9.07%, 而 药 品 和 耗 材 占 医 药 总 收 入 的 66.76% ( 共 亿 元, 医 院 从 中 获 得 亿 元 ) 按 照 药 品 费 用 占 医 药 总 费 用 15% 的 比 例 测 算, 药 费 约 100 亿 元 即 可 满 足 需 要 10 图 表 34: 药 品 和 耗 材 占 北 京 市 医 药 总 收 入 比 例 过 高 3% 2% 4% 6% 药 品 收 入 医 用 材 料 收 入 8% 8% 52% 化 验 费 其 他 手 术 费 诊 疗 费 检 查 费 治 疗 费 床 位 费 挂 号 费 护 理 费 15% 资 料 来 源 : 北 京 市 开 展 DRGs 研 究 与 应 用 情 况 介 绍, 中 金 公 司 研 究 部 DRGs 付 费 方 式 有 望 控 制 我 国 的 诊 疗 成 本, 改 进 不 合 理 的 医 疗 费 用 结 构 总 量 方 面,DRGs 可 以 实 现 按 诊 断 相 关 分 组 付 费, 减 少 过 度 医 疗 并 刺 激 医 院 控 制 成 本, 有 利 于 节 约 卫 生 资 源 遏 制 不 合 理 医 疗 费 用 的 增 长 ; 10 邓 小 虹 : 北 京 市 开 展 DRGs 研 究 与 应 用 情 况 介 绍 39

40 结 构 方 面,DRGs 实 现 了 医 院 与 医 保 的 风 险 共 担, 在 诊 疗 总 费 用 已 定 的 情 况 下, 医 院 可 以 不 再 依 赖 药 品 及 医 用 材 料 获 得 收 入, 有 效 控 制 医 生 的 道 德 风 险 图 表 35: 各 地 使 用 DRGs 的 情 况 各 级 政 府 不 断 推 出 DRGs 试 点 政 策, 预 计 DRGs 有 望 在 我 国 得 到 较 好 应 用 国 家 层 面, 发 改 委 卫 生 部 财 政 部 等 部 委 在 2011~2012 年 便 已 经 下 发 了 关 于 按 病 种 付 费 改 革 试 点 的 有 关 文 件, 预 计 试 点 结 束 后 相 关 政 策 将 逐 步 推 开 ; 地 方 政 府 层 面,2014 年 按 病 种 付 费 在 湖 北 重 庆 等 地 得 到 部 分 落 实, 预 计 相 关 政 策 的 落 地 试 点 地 区 将 进 一 步 增 加 地 区 或 组 织 DRGs 的 应 用 范 围 具 体 进 展 未 来 趋 势 安 徽 江 苏 甘 肃 等 医 院 绩 效 评 价, 新 农 合 甘 肃 主 要 将 DRGs 用 于 农 村 重 大 疾 病 ; 江 苏 试 点 了 七 大 疾 病 云 南 重 庆 江 西 四 川 医 院 绩 效 评 价, 新 农 合 试 点 医 院 评 价, 准 备 用 于 医 保 支 付 祥 云 县 禄 丰 县 等 试 点 新 农 合 DRGs 付 费, 建 设 了 400 多 个 疾 病 诊 断 分 组, 基 本 病 种 DRGs 付 费 全 覆 盖 重 庆 的 医 保 DRGs 支 付 处 于 准 备 阶 段 ; 江 西 四 川 的 新 农 合 鼓 励 按 DRGs 支 付 国 家 卫 计 委 逐 步 推 动 新 农 合 使 用 DRGs 方 式 进 行 控 费 ; 人 社 部 在 国 务 院 的 推 动 下 有 望 也 新 疆 天 津 浙 江 山 东 内 蒙 古 ; 军 队 系 统 主 要 用 于 医 院 绩 效 评 价 浙 江 等 地 开 始 建 设 临 床 代 码 库 采 用 更 为 精 细 化 的 DRGs 湖 南 等 省 市 - 准 备 从 2016 年 开 始 探 索 DRGs 医 院 评 价 与 医 保 控 费 资 料 来 源 : 中 金 公 司 研 究 部 7.4 临 床 路 径 与 DRGs 相 互 借 力, 共 同 发 展 临 床 路 径 是 针 对 一 组 特 定 诊 断 或 操 作, 一 般 是 DRGs 中 的 一 组, 也 可 以 是 某 个 ICD 编 码 对 应 的 病 种 和 手 术 临 床 路 径 是 指 医 生 护 士 及 其 他 专 业 人 员 等 多 个 相 关 学 科 研 究 者 针 对 ICD 对 应 疾 病 或 手 术, 以 循 证 医 学 为 基 础, 以 预 期 的 治 疗 效 果 和 成 本 控 制 为 目 的, 制 定 的 有 严 格 工 作 顺 序 和 准 确 时 间 要 求 的 程 序 化 标 准 化 的 诊 疗 计 划, 以 规 范 医 疗 服 务 行 为 减 少 康 复 延 迟 及 资 源 浪 费, 使 患 者 获 得 最 佳 的 医 疗 护 理 服 务 而 当 出 现 严 重 并 发 症 或 者 诊 断 错 误 时 需 要 退 出 临 床 路 径 临 床 路 径 是 医 疗 管 理 者 用 来 控 制 医 疗 成 本 及 改 善 医 疗 品 质 的 方 法 之 一 关 键 点 :(1) 临 床 路 径 的 制 定 是 综 合 多 学 科 医 学 知 识 的 过 程, 这 些 学 科 包 括 临 床 护 理 药 剂 检 验 麻 醉 营 养 康 复 心 理 以 及 医 院 管 理, 甚 至 有 时 包 括 法 律 伦 理 等 ;(2) 路 径 的 设 计 要 依 据 住 院 的 时 间 流 程, 结 合 治 疗 过 程 中 的 效 果, 对 检 查 治 疗 的 项 目 顺 序 和 时 限 进 行 规 定 ;(3) 其 结 果 是 建 立 一 套 标 准 化 治 疗 模 式, 最 终 起 到 规 范 医 疗 行 为, 减 少 变 异, 降 低 成 本, 提 高 质 量 的 作 用 实 施 目 的 :(1) 治 疗 检 查 项 目 护 理 标 准 化 ;( 2) 找 出 最 有 成 本 - 效 益 (Cost-effective) 的 治 疗 模 式, 降 低 医 疗 成 本 和 住 院 费 用 ;( 3) 确 定 病 种 的 标 准 住 院 天 数, 缩 短 患 者 住 院 天 数 ;( 4) 提 高 服 务 质 量 改 进 医 疗 品 质 ;( 5) 提 高 患 者 满 意 度, 让 大 部 份 的 病 人 可 以 接 受 的 医 疗 模 式 ;( 6) 协 调 医 院 各 部 门 保 持 一 致 性, 提 高 工 作 效 率 实 施 方 案 :(1) 诊 断 明 确 国 际 疾 病 分 类 (ICD-10) 应 用 指 导 手 册 ;( 2) 病 历 书 写 规 范 化, 包 括 病 例 变 异 ;(3) 医 嘱 规 范 化 系 统 化 ;( 4) 检 查 治 疗 规 范 化 ; (5) 医 院 就 医 流 程 合 理 化 40

41 图 表 36: 临 床 路 径 的 技 术 路 线 图 资 料 来 源 : 北 京 地 区 医 院 按 DRGs 付 费 和 临 床 路 径 应 用 研 究, 中 金 公 司 研 究 部 卫 生 部 着 力 推 动, 北 京 较 早 试 点, 全 面 完 善 仍 需 时 日 (1) 解 放 军 总 医 院 于 2002 年 3 月 开 始 结 合 医 疗 质 量 实 时 控 制 研 究, 建 立 了 符 合 我 国 医 院 运 行 实 际 的 临 床 路 径 实 时 控 制 管 理 模 式, 成 功 运 行 了 膝 骨 性 关 节 炎 行 关 节 镜 手 术 病 例 临 床 路 径 (2) 而 后 卫 生 部 启 动 了 临 床 路 径 的 管 理 工 作, 在 2009 年 的 8 月 成 立 了 临 床 路 径 技 术 审 核 专 家 委 员 会, 负 责 对 临 床 路 径 的 编 写 进 行 技 术 审 核, 对 试 点 工 作 提 供 技 术 指 导 卫 生 部 在 全 国 一 些 医 院 开 始 了 试 点, 而 且 推 出 了 近 300 种 病 种 的 临 床 路 径 (3)2011 年, 北 京 有 9 家 三 级 医 院 2 家 二 级 医 院 参 加 临 床 路 径 管 理 试 点 工 作 试 点 医 院 共 有 21 个 专 业 的 107 个 病 种 计 例 病 例 进 入 临 床 路 径 管 理, 平 均 入 组 率 68.97%;11058 例 病 例 发 生 变 异, 变 异 率 29.7%;3744 例 病 例 退 出 路 径, 变 异 并 退 出 率 10.05% 临 床 路 径 的 开 发 过 程 涉 及 的 环 节 比 较 多, 人 员 教 育 培 训 也 比 较 复 杂, 所 以 其 全 面 的 完 善 仍 需 要 一 定 的 时 间 7.5 国 外 可 比 公 司 :3M 卫 生 信 息 系 统 3M 卫 生 信 息 系 统 是 美 国 DRGs 系 统 建 设 中 重 要 的 提 供 商 和 合 作 伙 伴 3M 卫 生 信 息 系 统 (3M Health Information Systems,3M HIS) 是 3M(Minnesota Mining and Manufacturing, 明 尼 苏 达 矿 务 及 制 造 业 公 司 ) 旗 下 重 要 的 业 务 单 元 从 1987 年 起,3M HIS 就 与 纽 约 州 卫 生 部 合 作 优 化 第 三 代 DRGs; 在 DRGs 国 际 化 的 过 程 中 (2000 年, 第 六 代 DRGs), 3M HIS 研 制 出 国 际 化 的 单 病 种 分 组 系 统, 允 许 各 国 应 用 各 自 的 诊 断 和 操 作 代 码, 并 对 各 国 的 代 码 进 行 调 节, 最 终 适 应 每 个 患 者 的 疾 病 特 点 和 承 受 能 力 2010 年 以 来 3M HIS 收 入 保 持 稳 定 增 长, 其 收 入 在 3M 总 收 入 中 的 占 比 稳 定 在 5% 左 右 2014 年 3M HIS 营 收 达 到 1.72 亿 美 元, 同 比 增 长 3.1%,2001~2014 年 CAGR 为 6.6%; 从 收 入 占 比 来 看, 除 个 别 年 份,3M HIS 在 3M 总 收 入 中 的 占 比 稳 定 在 5% 左 右 2013 年 以 来 3M 公 司 的 市 盈 率 提 升 至 20x 以 上,2014 年 市 净 率 提 升 至 8.0x 2014 年 末,3M 公 司 市 盈 率 达 21.9x, 高 于 2005~2014 年 的 均 值 16.7x; 市 净 率 达 到 8.0x, 远 高 于 2005~2014 年 的 均 值 5.0x 41

42 中 金 公 司 研 究 部 : 2015 年 5 月 22 日 图 表 37: 2010 年 以 来 3M 营 收 保 持 稳 定 增 长 图 表 38: 3M HIS 在 3M 总 收 入 中 占 比 稳 定 在 5% 左 右 2,000 1,800 1,600 1,400 1,200 1, % 14% -5% 14% 66% 2% -38% 80% 60% 40% 15% 1% 9% 11% 20% 2% 3.1% 0% -20% -40% 9.0% 8.0% 7.0% 6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0% 收 入 ( 百 万 元 ) 同 比 增 长 率 -60% Health Care 收 入 在 总 收 入 中 的 占 比 资 料 来 源 :Bloomberg, 中 金 公 司 研 究 部 资 料 来 源 :Bloomberg, 中 金 公 司 研 究 部 图 表 39: 2014 年 3M 公 司 市 盈 率 21.9x 图 表 40: 2014 年 3M 公 司 市 净 率 8.0x 市 盈 率 2005~2014 年 均 值 市 净 率 2005~2014 年 均 值 资 料 来 源 :Bloomberg, 中 金 公 司 研 究 部 资 料 来 源 :Bloomberg, 中 金 公 司 研 究 部 以 收 入 等 比 例 计 算,2014 年 末 3M-HIS 的 市 值 约 为 57 亿 美 元 2014 年 末 公 司 总 市 值 达 到 1044 亿 元,3M-HIS 的 收 入 在 3M 总 收 入 重 的 占 比 为 5.42%, 以 收 入 占 比 推 算,3M-HIS 的 市 值 约 为 56.5 亿 美 元 图 表 41: 以 收 入 占 比 计 算,2014 年 末 3M-HIS 的 市 值 约 为 57 亿 美 元 M 公 司 总 市 值 3M-HIS 模 拟 市 值 ( 以 收 入 计 算 ) 资 料 来 源 :Bloomberg, 中 金 公 司 研 究 部 42

43 法 律 声 明 一 般 声 明 本 报 告 由 中 国 国 际 金 融 有 限 公 司 ( 已 具 备 中 国 证 监 会 批 复 的 证 券 投 资 咨 询 业 务 资 格 ) 制 作 本 报 告 中 的 信 息 均 来 源 于 我 们 认 为 可 靠 的 已 公 开 资 料, 但 中 国 国 际 金 融 有 限 公 司 及 其 关 联 机 构 ( 以 下 统 称 中 金 公 司 ) 对 这 些 信 息 的 准 确 性 及 完 整 性 不 作 任 何 保 证 本 报 告 中 的 信 息 意 见 等 均 仅 供 投 资 者 参 考 之 用, 不 构 成 所 述 证 券 买 卖 的 出 价 或 征 价 该 等 信 息 意 见 并 未 考 虑 到 获 取 本 报 告 人 员 的 具 体 投 资 目 的 财 务 状 况 以 及 特 定 需 求, 在 任 何 时 候 均 不 构 成 对 任 何 人 的 个 人 推 荐 投 资 者 应 当 对 本 报 告 中 的 信 息 和 意 见 进 行 独 立 评 估, 并 应 同 时 考 量 各 自 的 投 资 目 的 财 务 状 况 和 特 定 需 求, 必 要 时 就 法 律 商 业 财 务 税 收 等 方 面 咨 询 专 业 财 务 顾 问 的 意 见 对 依 据 或 者 使 用 本 报 告 所 造 成 的 一 切 后 果, 中 金 公 司 及 / 或 其 关 联 人 员 均 不 承 担 任 何 法 律 责 任 本 报 告 所 载 的 意 见 评 估 及 预 测 仅 为 本 报 告 出 具 日 的 观 点 和 判 断 该 等 意 见 评 估 及 预 测 无 需 通 知 即 可 随 时 更 改 过 往 的 表 现 亦 不 应 作 为 日 后 表 现 的 预 示 和 担 保 在 不 同 时 期, 中 金 公 司 可 能 会 发 出 与 本 报 告 所 载 意 见 评 估 及 预 测 不 一 致 的 研 究 报 告 中 金 公 司 的 销 售 人 员 交 易 人 员 以 及 其 他 专 业 人 士 可 能 会 依 据 不 同 假 设 和 标 准 采 用 不 同 的 分 析 方 法 而 口 头 或 书 面 发 表 与 本 报 告 意 见 及 建 议 不 一 致 的 市 场 评 论 和 / 或 交 易 观 点 中 金 公 司 没 有 将 此 意 见 及 建 议 向 报 告 所 有 接 收 者 进 行 更 新 的 义 务 中 金 公 司 的 资 产 管 理 部 门 自 营 部 门 以 及 其 他 投 资 业 务 部 门 可 能 独 立 做 出 与 本 报 告 中 的 意 见 或 建 议 不 一 致 的 投 资 决 策 本 报 告 由 受 香 港 证 券 和 期 货 委 员 会 监 管 的 中 国 国 际 金 融 香 港 证 券 有 限 公 司 于 香 港 提 供 香 港 的 投 资 者 若 有 任 何 关 于 中 金 公 司 研 究 报 告 的 问 题 请 直 接 联 系 中 国 国 际 金 融 香 港 证 券 有 限 公 司 的 销 售 交 易 代 表 本 报 告 作 者 的 香 港 证 监 会 中 央 编 号 已 披 露 在 报 告 首 页 的 作 者 姓 名 旁 本 报 告 由 受 新 加 坡 金 融 管 理 局 监 管 的 中 国 国 际 金 融 ( 新 加 坡 ) 有 限 公 司 ( 中 金 新 加 坡 ) 于 新 加 坡 向 符 合 新 加 坡 证 券 期 货 法 及 财 务 顾 问 法 定 义 下 的 认 可 投 资 者 及 / 或 机 构 投 资 者 提 供 提 供 本 报 告 于 此 类 投 资 者, 有 关 财 务 顾 问 将 无 需 根 据 新 加 坡 之 财 务 顾 问 法 第 36 条 就 任 何 利 益 及 / 或 其 代 表 就 任 何 证 券 利 益 进 行 披 露 有 关 本 报 告 之 任 何 查 询, 在 新 加 坡 获 得 本 报 告 的 人 员 可 向 中 金 新 加 坡 提 出 本 报 告 由 受 金 融 市 场 行 为 监 管 局 监 管 的 中 国 国 际 金 融 ( 英 国 ) 有 限 公 司 ( 中 金 英 国 ) 于 英 国 提 供 本 报 告 有 关 的 投 资 和 服 务 仅 向 符 合 2000 年 金 融 服 务 和 市 场 法 2005 年 ( 金 融 推 介 ) 令 第 19(5) 条 38 条 47 条 以 及 49 条 规 定 的 人 士 提 供 本 报 告 并 未 打 算 提 供 给 零 售 客 户 使 用 在 其 他 欧 洲 经 济 区 国 家, 本 报 告 向 被 其 本 国 认 定 为 专 业 投 资 者 ( 或 相 当 性 质 ) 的 人 士 提 供 本 报 告 将 依 据 其 他 国 家 或 地 区 的 法 律 法 规 和 监 管 要 求 于 该 国 家 或 地 区 提 供 本 报 告 特 别 声 明 在 法 律 许 可 的 情 况 下, 中 金 公 司 可 能 会 持 有 本 报 告 中 提 及 公 司 所 发 行 的 证 券 头 寸 并 进 行 交 易, 也 可 能 为 这 些 公 司 提 供 或 争 取 提 供 投 资 银 行 业 务 服 务 因 此, 投 资 者 应 当 考 虑 到 中 金 公 司 及 / 或 其 相 关 人 员 可 能 存 在 影 响 本 报 告 观 点 客 观 性 的 潜 在 利 益 冲 突 投 资 者 请 勿 将 本 报 告 视 为 投 资 或 其 他 决 定 的 唯 一 参 考 依 据 %COMMENTS% 研 究 报 告 评 级 分 布 可 从 获 悉 个 股 评 级 标 准 : 分 析 员 估 测 未 来 6~12 个 月 内 绝 对 收 益 在 20% 以 上 的 个 股 为 推 荐 在 -10%~20% 之 间 的 为 中 性 在 -10% 以 下 的 为 回 避 行 业 评 级 标 准 : 分 析 员 估 测 未 来 6~12 个 月 会 跑 赢 大 盘 10% 以 上 的 行 业 为 超 配 表 现 与 大 盘 的 关 系 在 -10% 与 10% 之 间 的 行 业 为 标 配 会 跑 输 大 盘 10% 以 上 的 行 业 为 低 配 本 报 告 的 版 权 仅 为 中 金 公 司 所 有, 未 经 书 面 许 可 任 何 机 构 和 个 人 不 得 以 任 何 形 式 转 发 翻 版 复 制 刊 登 发 表 或 引 用 V

44 北 京 上 海 香 港 中 国 国 际 金 融 有 限 公 司 中 国 国 际 金 融 有 限 公 司 上 海 分 公 司 中 国 国 际 金 融 ( 香 港 ) 有 限 公 司 北 京 市 建 国 门 外 大 街 1 号 上 海 市 浦 东 新 区 陆 家 嘴 环 路 1233 号 香 港 中 环 港 景 街 1 号 国 贸 写 字 楼 2 座 28 层 汇 亚 大 厦 32 层 国 际 金 融 中 心 第 一 期 29 楼 邮 编 : 邮 编 : 电 话 :(852) 电 话 :(86-10) 电 话 :(86-21) 传 真 :(852) 传 真 :(86-10) 传 真 :(86-21) Singapore China International Capital Corporation (Singapore) Pte. Limited #39-04, 6 Battery Road, Singapore Tel: (65) Fax: (65) United Kingdom China International Capital Corporation (UK) Limited Level 25, 125 Old Broad Street London EC2N 1AR, United Kingdom Tel: (44-20) Fax: (44-20) 北 京 建 国 门 外 大 街 证 券 营 业 部 北 京 科 学 院 南 路 证 券 营 业 部 上 海 淮 海 中 路 证 券 营 业 部 北 京 市 建 国 门 外 大 街 甲 6 号 SK 大 厦 1 层 邮 编 : 电 话 :(86-10) 传 真 :(86-10) 北 京 市 海 淀 区 科 学 院 南 路 2 号 融 科 资 讯 中 心 A 座 6 层 邮 编 : 电 话 :(86-10) 传 真 :(86-10) 上 海 市 淮 海 中 路 398 号 邮 编 : 电 话 :(86-21) 传 真 :(86-21) 上 海 德 丰 路 证 券 营 业 部 深 圳 福 华 一 路 证 券 营 业 部 杭 州 教 工 路 证 券 营 业 部 上 海 市 奉 贤 区 德 丰 路 299 弄 1 号 A 座 11 楼 1105 室 邮 编 : 电 话 :(86-21) 传 真 :(86-21) 深 圳 市 福 田 区 福 华 一 路 6 号 免 税 商 务 大 厦 裙 楼 201 邮 编 : 电 话 :(86-755) 传 真 :(86-755) 杭 州 市 教 工 路 18 号 世 贸 丽 晶 城 欧 美 中 心 1 层 邮 编 : 电 话 :(86-571) 传 真 :(86-571) 南 京 汉 中 路 证 券 营 业 部 广 州 天 河 路 证 券 营 业 部 成 都 滨 江 东 路 证 券 营 业 部 南 京 市 鼓 楼 区 汉 中 路 2 号 亚 太 商 务 楼 30 层 C 区 邮 编 : 电 话 :(86-25) 传 真 :(86-25) 广 州 市 天 河 区 天 河 路 208 号 粤 海 天 河 城 大 厦 40 层 邮 编 : 电 话 :(86-20) 传 真 :(86-20) 成 都 市 锦 江 区 滨 江 东 路 9 号 香 格 里 拉 办 公 楼 1 层 16 层 邮 编 : 电 话 :(86-28) 传 真 :(86-28) 厦 门 莲 岳 路 证 券 营 业 部 武 汉 中 南 路 证 券 营 业 部 青 岛 香 港 中 路 证 券 营 业 部 厦 门 市 思 明 区 莲 岳 路 1 号 磐 基 中 心 商 务 楼 4 层 邮 编 : 电 话 :(86-592) 传 真 :(86-592) 武 汉 市 武 昌 区 中 南 路 99 号 保 利 广 场 写 字 楼 43 层 4301-B 邮 编 : 电 话 :(86-27) 传 真 :(86-27) 青 岛 市 市 南 区 香 港 中 路 9 号 香 格 里 拉 写 字 楼 中 心 11 层 邮 编 : 电 话 :(86-532) 传 真 :(86-532) 重 庆 洪 湖 西 路 证 券 营 业 部 天 津 南 京 路 证 券 营 业 部 大 连 港 兴 路 证 券 营 业 部 重 庆 市 北 部 新 区 洪 湖 西 路 9 号 欧 瑞 蓝 爵 商 务 中 心 10 层 及 欧 瑞 蓝 爵 公 馆 1 层 邮 编 : 电 话 :(86-23) 传 真 :(86-23) 天 津 市 和 平 区 南 京 路 219 号 天 津 环 贸 商 务 中 心 ( 天 津 中 心 )10 层 邮 编 : 电 话 :(86-22) 传 真 :(86-22) 大 连 市 中 山 区 港 兴 路 6 号 万 达 中 心 16 层 邮 编 : 电 话 :(86-411) 传 真 :(86-411) 佛 山 季 华 五 路 证 券 营 业 部 云 浮 新 兴 东 堤 北 路 证 券 营 业 部 长 沙 车 站 北 路 证 券 营 业 部 佛 山 市 禅 城 区 季 华 五 路 2 号 卓 远 商 务 大 厦 一 座 12 层 邮 编 : 电 话 :(86-757) 传 真 :(86-757) 云 浮 市 新 兴 县 新 城 镇 东 堤 北 路 温 氏 科 技 园 服 务 楼 C1 幢 二 楼 邮 编 : 电 话 :(86-766) 传 真 :(86-766) 长 沙 市 芙 蓉 区 车 站 北 路 459 号 证 券 大 厦 附 楼 三 楼 邮 编 : 电 话 :(86-731) 传 真 :(86-731) 宁 波 扬 帆 路 证 券 营 业 部 宁 波 市 高 新 区 扬 帆 路 999 弄 5 号 11 层 邮 编 : 电 话 :( ) 传 真 :( )