Microsoft Word - 指南讨论稿.doc

Transcription

1 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 (2010 年 版, 讨 论 稿 ) 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 苏 州 1

2 序 当 今 世 界, 随 着 经 济 高 速 发 展 和 工 业 化 进 程 的 加 速, 人 类 健 康 面 临 的 非 传 染 性 疾 病 威 胁 正 日 益 增 重, 其 中 的 糖 尿 病 和 随 之 而 来 的 合 并 症 更 是 危 害 健 康 的 无 情 杀 手, 而 糖 尿 病 患 病 率 和 糖 尿 病 患 者 数 量 增 长 之 快 更 是 令 人 咋 舌, 称 其 为 洪 水 猛 兽 亦 不 夸 张 根 据 国 际 糖 尿 病 联 盟 (International Diabetes Federation, 简 称 IDF) 统 计, 在 2000 年 全 球 有 糖 尿 病 患 者 1.51 亿, 而 目 前 全 球 有 糖 尿 病 患 者 2.85 亿, 按 目 前 速 度 增 长 的 话, 估 计 到 2030 年 全 球 将 有 近 5 亿 人 患 糖 尿 病 值 得 注 意 的 是, 糖 尿 病 已 不 仅 仅 是 工 业 化 发 达 国 家 的 富 贵 病, 亚 洲 包 括 中 国 在 内 的 发 展 中 国 家 已 经 成 为 糖 尿 病 的 重 灾 区, 由 于 中 国 是 世 界 上 人 口 最 多 的 国 家, 其 庞 大 的 人 口 基 数 使 中 国 背 负 着 极 大 的 糖 尿 病 负 担, 糖 尿 病 人 群 数 量 占 据 全 球 的 1/3,2008 年 的 调 查 结 果 显 示, 在 20 岁 以 上 的 成 人 中, 年 龄 标 化 的 糖 尿 病 的 患 病 率 为 9.7%, 而 糖 尿 病 前 期 的 比 例 更 高 达 15.5%, 相 当 于 每 四 个 成 年 人 中 就 有 一 个 高 血 糖 状 态 者, 更 为 严 重 的 是 我 国 60.7% 的 糖 尿 病 患 者 未 被 诊 断 而 无 法 及 早 进 行 有 效 的 治 疗 和 教 育 糖 尿 病 的 慢 性 血 管 并 发 症 对 患 者 的 生 命 和 生 活 质 量 威 胁 极 大, 给 家 庭 以 及 患 者 个 人 带 来 沉 重 的 经 济 负 担 2010 年 全 世 界 11.6% 的 医 疗 卫 生 费 用 花 费 在 防 治 糖 尿 病 上, 世 界 卫 生 组 织 估 计 2005 到 2015 年 间 中 国 由 于 糖 尿 病 及 相 关 心 血 管 疾 病 导 致 的 经 济 损 失 达 5577 亿 美 元 而 糖 尿 病 复 杂 的 发 病 过 程 使 人 类 至 今 尚 未 找 到 根 治 的 方 法, 这 就 意 味 着 患 者 需 要 终 身 接 受 治 疗, 但 遗 憾 的 是, 即 使 是 在 发 达 国 家, 也 有 约 三 分 之 二 的 患 者 得 不 到 有 效 管 理 在 发 展 中 国 家, 糖 尿 病 控 制 状 况 更 不 容 乐 观, 据 我 国 2003 年 2004 年 2006 年 大 中 城 市 门 诊 的 调 查 表 明, 仅 有 四 分 之 一 的 糖 尿 病 患 者 HbA1c 达 标 (<6.5%) 为 遏 制 糖 尿 病 病 魔 肆 虐, 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 应 运 而 生, 与 世 界 各 国 的 同 仁 一 起 为 防 治 糖 尿 病 做 着 孜 孜 以 求 的 努 力 学 会 自 诞 生 之 日 起, 秉 承 通 过 教 育 研 究 和 医 疗 来 预 防 治 疗 和 根 除 糖 尿 病 的 使 命, 培 养 了 大 批 专 科 医 师 营 养 师, 成 功 地 组 织 了 一 系 列 重 大 活 动, 包 括 大 量 糖 尿 病 宣 教 流 调 预 防 治 疗 和 科 研 工 作 为 进 一 步 统 一 和 规 范 全 国 糖 尿 病 防 治 工 作, 使 全 国 各 级 医 务 工 作 者 对 糖 尿 病 2

3 防 治 管 理 有 法 可 依 有 理 可 循, 学 会 在 2007 年 组 织 编 写 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 指 南 作 为 疾 病 预 防 和 治 疗 的 规 范, 是 糖 尿 病 一 二 级 预 防 的 保 证, 本 身 汇 集 大 规 模 临 床 研 究 的 结 果, 体 现 着 循 证 医 学 的 精 髓, 应 是 符 合 多 数 糖 尿 病 患 者 的 防 治 依 据, 其 编 写 不 但 要 体 现 全 球 最 新 最 翔 实 的 糖 尿 病 研 究 和 实 践 的 进 展, 而 且 一 定 要 结 合 本 国 的 具 体 情 况, 符 合 本 国 的 国 情 和 疾 病 变 迁 特 征 我 国 的 循 证 医 学 起 步 较 晚, 但 近 年 来 发 展 迅 猛, 经 过 的 多 年 的 潜 心 努 力, 已 发 表 了 许 多 为 世 界 同 行 认 可 并 借 鉴 的 重 要 研 究, 并 为 编 写 适 应 我 国 国 情 的 指 南 提 供 了 第 一 手 资 料 有 鉴 于 此, 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 再 一 次 组 织 全 国 专 家 修 订 了 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 一 书, 以 适 应 当 今 日 新 月 异 的 糖 尿 病 防 治 进 展 水 平 认 识 糖 尿 病, 我 们 在 行 动 ; 控 制 糖 尿 病, 刻 不 容 缓 我 衷 心 希 望, 每 一 位 从 事 糖 尿 病 防 治 的 医 生 护 士 药 师 和 营 养 师 都 能 时 刻 牢 记 使 命, 不 断 丰 富 糖 尿 病 防 治 的 知 识, 共 同 努 力 遏 制 我 国 糖 尿 病 及 其 并 发 症 的 增 长 形 势, 为 糖 尿 病 患 者 和 民 众 的 健 康 送 去 福 祉, 为 世 界 糖 尿 病 防 治 事 业 贡 献 出 来 自 中 国 的 力 量 杨 文 英

4 中 国 2 型 糖 尿 病 的 流 行 病 学 一 2 型 糖 尿 病 的 流 行 病 学 近 30 年 来, 我 国 糖 尿 病 患 病 率 显 著 增 加 1980 年 全 国 14 省 市 30 万 人 的 流 行 病 学 资 料 显 示, 全 人 群 糖 尿 病 患 病 率 为 0.7% 年 间 全 国 19 省 市 21 万 人 群 糖 尿 病 流 行 病 学 调 查,25-64 岁 年 龄 段 糖 尿 病 的 患 病 率 为 2.5%( 人 口 标 化 率 为 2.2%),IGT 为 3.2%( 人 口 标 化 率 为 2.1%) 最 近 10 年 糖 尿 病 流 行 情 况 更 为 严 重 2002 年 全 国 营 养 调 查 同 时 调 查 了 糖 尿 病 的 流 行 情 况 该 调 查 利 用 空 腹 血 糖 >5.5 mmol/l 作 为 筛 选 指 标, 高 于 此 水 平 的 人 作 OGTT 试 验 在 18 岁 以 上 的 人 口 中, 城 市 糖 尿 病 的 患 病 率 为 4.5%, 农 村 为 1.8% 城 市 中 年 龄 在 岁,45-59 岁 和 60 岁 以 上 者 糖 尿 病 患 病 率 分 别 为 2.96%, 4.41% 和 13.13%, 而 农 村 相 应 年 龄 组 为 1.95% 0.98% 和 7.78% 年, 在 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 组 织 下, 在 全 国 14 个 省 市 进 行 了 糖 尿 病 的 流 行 病 学 调 查 通 过 加 权 分 析, 在 考 虑 性 别 年 龄 城 乡 分 布 和 地 区 差 别 的 因 素 后, 估 计 我 国 20 岁 以 上 的 成 年 人 糖 尿 病 患 病 率 为 9.7%, 中 国 成 人 糖 尿 病 总 数 达 9240 万, 其 中 农 村 4310 万, 城 市 4930 万 左 右 我 国 可 能 已 成 为 糖 尿 病 患 病 人 数 最 多 的 国 家 需 要 指 出 的 是, 这 几 次 的 调 查 方 法 和 诊 断 标 准 是 不 一 致 的, 如 1997 年 后 糖 尿 病 诊 断 的 空 腹 血 糖 切 点 从 7.8mmol/l 改 为 7.0mmol/l 因 此, 如 果 采 用 最 近 的 诊 断 标 准, 表 中 前 3 次 的 调 查 结 果 患 病 率 是 被 低 估 的 在 调 查 方 法 上, 前 4 次 的 都 是 通 过 筛 选 高 危 人 群 后 再 进 行 糖 耐 量 试 验 的 1980 年 是 采 用 尿 糖 阳 性 加 餐 后 2 小 时 血 糖 进 行 100 克 葡 萄 糖 的 OGTT 试 验 1986 和 1994 年 的 调 查 则 是 用 2 小 时 血 糖 筛 选 高 危 人 群, 包 括 了 部 分 2 小 时 血 糖 相 对 正 常 的 人 群 (PG2h 6.7 mmol/l),2002 年 则 是 用 空 腹 血 糖 进 行 筛 选 筛 选 方 法 不 同 可 能 导 致 患 病 率 估 计 的 偏 差, 如 尿 糖 敏 感 性 低 用 空 腹 血 糖 筛 选 可 能 遗 漏 空 腹 血 糖 正 常 的 IGT 或 糖 尿 病 人 群 ; 而 用 餐 后 2 小 时 筛 选 高 危 人 群 的 方 法, 可 能 遗 漏 空 腹 血 糖 受 损 的 患 者 年 完 成 的 全 国 糖 尿 病 流 行 病 学 调 查 采 用 自 然 人 群 OGTT 试 验 来 调 查 糖 尿 病 的 患 病 率, 可 能 更 准 确 地 反 映 我 国 糖 尿 病 和 糖 尿 病 前 期 的 流 行 情 况 4

5 我 国 全 国 性 糖 尿 病 流 行 病 学 调 查 情 况 汇 总 调 查 年 份 调 查 人 数 年 龄 范 DM 患 病 率 IGT 患 病 率 筛 选 方 法 ( 诊 断 标 准 ) 围 ( 岁 ) (%) (%) 1980* ( 兰 州 标 准 ) 1986 (WHO 1985) 1994 (WHO 1985) 30 万 全 人 群 尿 糖 + 馒 头 餐 PG2h 筛 选 高 危 人 群 10 万 馒 头 餐 PG2h 筛 选 高 危 人 群 21 万 馒 头 餐 PG2h 筛 选 高 危 人 群 万 18 城 市 4.5 IFG 2.7 FBG 筛 选 高 危 人 群 (WHO 1999) 农 村 万 # OGTT 一 步 法 (WHO 1999 ) (* 诊 断 标 准 : 空 腹 血 浆 血 糖 130 mg/dl 或 / 及 餐 后 2 h 200mg/dl 或 / 及 OGTT 曲 线 上 3 点 超 过 诊 断 标 准 (0 125,30 190,60 180, , ; 其 中 30 min 或 60 min 为 1 点 血 糖 测 定 为 邻 甲 苯 胺 法, 葡 萄 糖 为 100 克 )# 糖 尿 病 前 期, 包 括 IFG, IGT,IFG/IGT 目 前, 我 们 还 缺 乏 有 代 表 性 的 1 型 糖 尿 病 患 病 率 和 发 病 率 的 研 究 根 据 推 算, 我 国 糖 尿 病 总 体 人 群 中,1 型 糖 尿 病 的 比 例 应 小 于 5% 上 述 几 次 调 查 结 果 是 糖 尿 病 的 总 体 的 情 况, 其 中 包 括 了 1 型 糖 尿 病 人 群 二 妊 娠 糖 尿 病 的 流 行 病 学 妊 娠 糖 尿 病 是 糖 尿 病 的 一 种 类 型, 在 妊 娠 期 诊 断 在 我 国, 曾 经 进 行 过 几 次 城 市 妊 娠 糖 尿 病 的 调 查 一 般 先 经 过 口 服 50 克 葡 萄 糖 进 行 初 次 筛 查, 然 后 进 行 75 克 葡 萄 糖 耐 量 试 验 天 津 城 区 通 过 对 近 1 万 妊 娠 妇 女 的 筛 查, 妊 娠 糖 尿 病 的 发 病 率 为 2.31%(WHO 诊 断 指 标 ) 而 2008 年 的 资 料 显 示, 通 过 对 16,286 名 中 国 18 个 城 市 妊 娠 女 性 进 行 筛 查, 妊 娠 糖 尿 病 的 患 病 率 为 4.3%( 按 照 ADA 诊 断 标 准 ) 高 龄 妊 娠 糖 尿 病 家 族 史 超 重 / 肥 胖 是 妊 娠 糖 尿 病 的 危 险 因 素 反 复 阴 道 真 菌 感 染 自 然 流 产 南 方 住 民 等 与 妊 娠 糖 尿 病 也 有 关 系 这 些 研 究 仅 限 于 城 市 地 区, 5

6 只 能 代 表 城 市 的 情 况 三 糖 尿 病 并 发 症 的 流 行 病 学 糖 尿 病 的 并 发 症 分 为 微 血 管 并 发 症 和 大 血 管 并 发 症 糖 尿 病 的 并 发 症 与 很 多 因 素 有 关, 包 括 遗 传 年 龄 性 别 血 糖 控 制 水 平 糖 尿 病 病 程 以 及 其 他 心 血 管 危 险 因 素 等 目 前, 我 国 也 还 缺 乏 设 计 很 好 的 糖 尿 病 并 发 症 的 流 行 病 学 调 查 资 料 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 慢 性 并 发 症 调 查 组 报 告 住 院 2 型 糖 尿 病 并 发 症 患 病 率 分 别 为 : 高 血 压 34.2%, 脑 血 管 病 12.6%, 心 血 管 病 17.1%, 下 肢 血 管 病 5.2% 对 心 脑 血 管 疾 病 防 治 所 需 的 医 疗 支 出, 占 糖 尿 病 医 疗 费 用 中 最 主 要 部 分 中 国 心 脏 调 查 研 究 发 现, 糖 尿 病 是 冠 心 病 的 重 要 伴 发 疾 病 :1) 中 国 冠 心 病 病 人 的 糖 代 谢 异 常 患 病 率 ( 包 括 糖 尿 病 前 期 和 糖 尿 病 ) 约 为 80%, 较 西 方 人 高 ;2) 中 国 冠 心 病 人 群 负 荷 后 高 血 糖 的 比 例 更 高 ;3) 冠 心 病 患 者 单 纯 检 测 空 腹 血 糖 会 漏 诊 75% 糖 尿 病 前 期 和 糖 尿 病 患 者 下 肢 动 脉 病 变 是 外 周 动 脉 疾 病 (PAD) 的 一 个 组 成 成 分, 表 现 为 下 肢 动 脉 的 狭 窄 闭 塞 ; 与 非 糖 尿 病 患 者 相 比, 糖 尿 病 患 者 更 常 累 及 股 深 动 脉 及 胫 前 动 脉 等 中 小 动 脉 主 要 病 因 为 动 脉 粥 样 硬 化, 动 脉 炎 和 栓 塞 等 也 可 导 致 PAD, 但 以 动 脉 粥 样 硬 化 为 主 下 肢 动 脉 病 变 的 患 病 率 随 年 龄 的 增 加 而 增 加, 同 时 糖 尿 病 患 者 发 生 下 肢 血 管 病 变 的 危 险 性 较 非 糖 尿 病 患 者 增 加 2 倍 ; 依 据 调 查 方 法 的 不 同 ( 如 ABI 测 量 或 /WHO 间 歇 性 跛 行 (IC) 调 查 表 等 ), 下 肢 动 脉 病 变 的 患 病 率 报 告 不 一, 在 我 国 糖 尿 病 患 者 中, 根 据 ABI 检 查 在 50 岁 以 上 糖 尿 病 患 者, 其 下 肢 动 脉 病 变 的 患 病 率 高 达 19.47%~23.80% 糖 尿 病 患 者 下 肢 截 肢 的 相 对 危 险 性 是 非 糖 尿 病 患 者 的 40 倍 大 约 85% 的 截 肢 是 由 于 足 溃 疡 引 发 的,15% 左 右 的 糖 尿 病 患 者 会 在 其 一 生 中 发 生 足 溃 疡 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 是 导 致 成 年 人 群 失 明 的 主 要 原 因 在 2 型 糖 尿 病 成 年 患 者 中, 大 约 有 20%-40% 出 现 视 网 膜 病 变, 8% 有 严 重 视 力 丧 失 2001 年 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 对 中 国 大 城 市 例 住 院 糖 尿 病 患 者 糖 尿 病 并 发 症 进 行 的 回 顾 性 分 析 发 现,2 型 糖 尿 病 并 发 眼 病 者 占 35.7%,2 型 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 患 病 率 随 病 程 和 年 龄 的 增 长 而 上 升 糖 尿 病 肾 病 (Diabetic nephropathy DN) 是 造 成 慢 性 肾 功 能 衰 竭 的 常 见 原 6

7 因, 在 亚 太 地 区 的 患 病 率 较 高 2001 年 国 内 住 院 患 者 回 顾 分 析 显 示 2 型 糖 尿 病 并 发 肾 病 的 患 病 率 为 34.7% 糖 尿 病 诊 断 10 年 内 常 有 明 显 的 临 床 糖 尿 病 神 经 病 变, 其 发 生 率 与 病 程 相 关 神 经 功 能 检 查 发 现 60%-90% 的 病 人 有 不 同 程 度 的 神 经 病 变, 其 中 30%-40% 的 患 者 无 症 状 2001 年 国 内 住 院 患 者 调 查 发 现,61.8% 的 2 型 糖 尿 病 患 者 并 发 神 经 病 变 在 吸 烟 年 龄 超 过 40 岁 以 及 血 糖 控 制 差 的 糖 尿 病 患 者 中 神 经 病 变 的 患 病 率 更 高 总 结 我 国 糖 尿 病 流 行 情 况, 其 有 以 下 特 点 : 1. 在 我 国 患 病 人 群 中, 以 2 型 糖 尿 病 为 主,2 型 糖 尿 病 占 90% 以 上,1 型 糖 尿 病 约 占 5%, 其 它 类 型 糖 尿 病 仅 占 0.7%; 城 市 妊 娠 糖 尿 病 的 患 病 率 接 近 5% 2. 经 济 发 达 程 度 与 糖 尿 病 患 病 率 有 关 : 在 1994 年 的 调 查 中, 高 收 入 组 的 糖 尿 病 患 病 率 是 低 收 入 组 的 2-3 倍 最 新 的 研 究 发 现 发 达 地 区 的 糖 尿 病 患 病 率 仍 明 显 高 于 不 发 达 地 区, 城 市 仍 高 于 农 村 3. 未 诊 断 的 糖 尿 病 比 例 高 于 发 达 国 家 : 年 20 岁 以 上 人 全 国 调 查 出 糖 尿 病 患 者, 新 诊 断 的 糖 尿 病 患 者 占 总 数 的 60%, 尽 管 比 过 去 调 查 比 例 有 所 下 降, 但 远 高 于 发 达 国 家 ( 美 国 约 48%) 4. 男 性 低 教 育 水 平 是 糖 尿 病 的 易 患 因 素 : 在 年 的 调 查 中, 在 调 整 其 他 危 险 因 素 后, 男 性 患 病 风 险 比 女 性 增 加 26%, 而 文 化 程 度 大 学 以 下 的 人 群 糖 尿 病 发 病 风 险 增 加 57% 5. 表 型 特 点 : 我 国 2 型 糖 尿 病 患 者 的 平 均 BMI 约 在 25kg/m 2 左 右, 而 高 加 索 人 糖 尿 病 患 者 的 平 均 BMI 多 超 过 30 kg/m 2 ; 餐 后 高 血 糖 比 例 高, 在 新 诊 断 的 糖 尿 病 中, 单 纯 餐 后 血 糖 升 高 占 近 50% 6. 国 内 缺 乏 儿 童 糖 尿 病 的 流 行 病 学 资 料, 从 临 床 工 作 中 发 现, 近 年 来 20 岁 以 下 的 人 群 中 2 型 糖 尿 病 患 病 率 显 著 增 加 四 我 国 糖 尿 病 流 行 的 可 能 原 因 在 短 期 内 中 国 糖 尿 病 患 病 率 急 剧 增 加 可 能 有 多 种 原 因, 例 如 : 1. 城 市 化 : 随 着 经 济 的 发 展, 中 国 的 城 市 化 进 程 明 显 加 快 中 国 城 镇 人 口 的 比 例 已 从 2000 年 的 34% 上 升 到 2006 年 的 43% 2. 老 龄 化 : 中 国 60 岁 以 上 老 年 人 的 比 例 逐 年 增 加, 在 2000 年 为 10%, 到 2006 年 增 加 到 13% 年 调 查 中 60 岁 以 上 的 老 年 人 糖 尿 病 患 病 率 在 20% 7

8 以 上, 比 岁 的 人 患 病 率 高 10 倍 在 调 整 其 他 因 素 后, 年 龄 每 增 加 10 岁 糖 尿 病 的 患 病 率 增 加 68% [1] 3. 生 活 方 式 改 变 : 城 市 化 导 致 人 们 生 活 方 式 的 改 变 人 们 出 行 的 方 式 已 经 发 生 很 大 改 变, 我 国 城 市 中 主 要 交 通 工 具 进 入 了 汽 车 时 代 人 们 每 天 的 体 力 活 动 明 显 减 少, 但 热 量 的 摄 入 并 没 有 减 少, 脂 肪 摄 入 在 总 的 能 量 摄 入 中 所 占 比 例 明 显 增 加 在 农 村, 随 着 农 业 现 代 化 人 们 的 劳 动 强 度 已 大 幅 减 少 同 时 生 活 节 奏 的 加 快, 也 使 得 人 们 长 期 处 于 应 激 环 境, 这 些 改 变 可 能 与 糖 尿 病 的 发 生 有 密 切 联 系 4. 肥 胖 和 超 重 的 比 例 增 加 : 生 活 方 式 的 改 变 伴 随 超 重 和 肥 胖 的 比 例 明 显 增 加 在 年 调 查 的 资 料 中, 按 WHO 诊 断 标 准, 超 重 占 25.1%, 肥 胖 占 5%, 与 1992 年 及 2002 年 相 比 较 超 重 和 肥 胖 的 比 例 均 有 大 幅 度 增 加 5. 筛 查 方 法 : 年 调 查 使 用 一 步 法 OGTT 的 筛 查 方 法, 结 果 显 示 在 新 诊 断 的 糖 尿 病 中 46.6% 的 患 者 是 空 腹 血 糖 <7.0mmol/l, 但 是 OGTT 后 2 小 时 血 糖 >=11.1mmol/l, 糖 尿 病 前 期 的 人 群 中 70% 是 孤 立 的 IGT 6. 中 国 人 的 易 感 性 : 在 相 同 的 肥 胖 程 度, 亚 裔 人 糖 尿 病 风 险 增 加 与 白 人 相 比 较, 在 调 整 性 别 年 龄 和 BMI 后, 亚 裔 糖 尿 病 的 风 险 比 为 1.6 在 发 达 国 家 和 地 区 华 人, 其 糖 尿 病 的 高 患 病 率 和 发 病 率 高 于 白 种 人, 也 支 持 中 国 人 是 糖 尿 病 易 感 人 群 新 加 坡 中 国 香 港 中 国 台 湾 地 区 代 表 着 与 大 陆 地 区 华 人 生 活 习 惯 相 近 而 经 济 发 展 在 前 的 国 家 和 地 区, 在 90 年 代 前 半 期 的 流 行 病 学 调 查 显 示, 这 些 地 区 年 龄 标 化 的 糖 尿 病 患 病 率 7.7%~11% 与 此 对 应 的 是, 在 和 1998 年 3 次 流 行 病 学 调 查 中, 毛 里 求 斯 25~75 岁 华 人 糖 尿 病 患 病 率 均 超 过 了 11% 中 国 糖 尿 病 的 流 行 现 状 高 未 诊 断 人 群 比 例 大 量 的 糖 尿 病 高 危 人 群, 提 示 我 们 在 糖 尿 病 的 预 防 中, 我 们 还 有 更 多 的 工 作 要 做 8

9 糖 尿 病 诊 断 与 分 型 糖 尿 病 诊 断 应 尽 可 能 依 据 静 脉 血 浆 血 糖, 而 不 是 毛 细 血 管 血 的 血 糖 检 测 结 果 若 没 有 特 殊 提 示, 文 中 所 提 到 的 血 糖 均 为 静 脉 血 浆 葡 萄 糖 值 血 糖 的 正 常 值 和 糖 代 谢 异 常 的 诊 断 切 点 主 要 依 据 血 糖 值 与 糖 尿 病 并 发 症 的 关 系 来 确 定 目 前 常 用 的 诊 断 标 准 和 分 类 有 WHO1999 标 准 和 美 国 糖 尿 病 学 会 (ADA) 2003 年 标 准 我 国 目 前 采 用 WHO(1999 年 ) 糖 尿 病 诊 断 标 准 表 1 糖 代 谢 分 类 糖 代 谢 分 类 WHO 1999(mmol/L) FBG 2hPBG 正 常 血 糖 (NGR) <6.1 <7.8 空 腹 血 糖 受 损 (IFG) 6.1-<7.0 <7.8 糖 耐 量 减 低 (IGT) < <11.1 糖 尿 病 (DM) IFG 或 IGT 统 称 为 糖 调 节 受 损 (IGR, 即 糖 尿 病 前 期 ) 表 2 糖 尿 病 的 诊 断 标 准 静 脉 血 浆 葡 萄 糖 水 平 mmol/l(mg/dl) * 糖 尿 病 1. 糖 尿 病 症 状 ( 典 型 症 状 包 括 多 饮 多 尿 和 不 明 原 因 的 体 重 下 降 ) 加 1) 随 机 血 糖 ( 指 不 考 虑 上 次 用 餐 时 间, 一 天 中 任 意 11.1(200) 时 间 的 血 糖 ) 或 2) 空 腹 血 糖 ( 空 腹 状 态 指 至 少 8 小 时 没 有 进 食 热 量 ) 7.0(126) 或 3) 葡 萄 糖 负 荷 后 2 小 时 血 糖 2. 无 糖 尿 病 症 状 者, 需 另 日 重 复 检 查 明 确 诊 断 11.1(200) 注 意 : 随 机 血 糖 不 能 用 来 诊 断 IFG 或 IGT * 只 有 相 对 应 的 2 小 时 毛 细 血 管 血 糖 值 有 所 不 同 : 糖 尿 病 :2 小 时 血 糖 12.2 mmol/l(>220mg/dl); IGT:2 小 时 8.9 mmol/l( 160mg/dl) 且 <12.2 mmol/l(<220 mg/dl) 9

10 ADA 的 IFG 切 点 为 5.6 mmol/l,ifg 下 限 切 点 下 调, 扩 大 了 糖 尿 病 的 高 危 人 群, 对 糖 尿 病 及 心 血 管 并 发 症 的 防 治 可 能 具 有 意 义 但 目 前 对 空 腹 血 糖 在 mmol/L 人 群 发 生 大 血 管 病 变 的 危 险 性 是 否 明 显 增 加 尚 缺 乏 充 分 的 证 据 我 国 空 腹 血 糖 异 常 切 点 仍 用 WHO 的 标 准 空 腹 血 浆 葡 萄 糖 或 75g 葡 萄 糖 口 服 负 荷 试 验 (OGTT) 后 2 小 时 血 糖 值 可 以 单 独 用 于 流 行 病 学 调 查 或 人 群 筛 查 但 我 国 资 料 显 示 仅 查 空 腹 血 糖, 糖 尿 病 的 漏 诊 率 较 高, 理 想 的 调 查 是 同 时 检 查 空 腹 及 OGTT 后 2 小 时 血 糖 值 但 人 体 的 血 糖 浓 度 容 易 波 动, 且 只 代 表 某 一 个 时 间 点 上 的 血 糖 水 平, 而 且 不 同 的 医 院 检 测 有 时 也 会 出 现 差 别, 特 别 对 于 处 于 血 糖 临 界 点 的 人, 很 难 明 确 治 疗 方 案 而 糖 化 血 红 蛋 白 (HbA1C) 却 不 同, 这 项 指 标 检 测 方 法 简 便 易 行, 结 果 稳 定, 不 受 进 食 时 间 及 短 期 生 活 方 式 改 变 的 影 响 ; 变 异 性 小 ; 检 查 不 受 时 间 限 制, 患 者 依 从 性 好 近 年 来 人 们 越 来 越 倾 向 将 糖 化 血 红 蛋 白 作 为 筛 查 糖 尿 病 高 危 人 群 和 诊 断 糖 尿 病 的 一 种 方 法 2010 年 ADA 指 南 已 将 HbA1C 6.5% 作 为 糖 尿 病 诊 断 标 准 之 一 但 HbA1C<6.5% 也 不 能 除 外 糖 尿 病, 需 进 一 步 行 糖 耐 量 检 查 我 国 HbA1c 检 测 方 法 的 标 准 化 程 度 不 够,HbA1C 测 定 的 仪 器 和 质 量 控 制 尚 不 能 符 合 目 前 糖 尿 病 诊 断 标 准 的 要 求 期 待 在 我 国 逐 步 完 善 糖 化 血 红 蛋 白 测 定 的 规 范 化 工 作 就 临 床 诊 断 而 言, 急 性 感 染 创 伤 或 其 他 应 激 情 况 下 可 出 现 暂 时 血 糖 增 高, 若 没 有 明 确 的 高 血 糖 病 史, 就 不 能 以 此 诊 断 为 糖 尿 病, 须 在 应 激 消 除 后 复 查 糖 尿 病 的 分 型 1.1 型 糖 尿 病 a) 免 疫 介 导 b) 特 发 性 2.2 型 糖 尿 病 3. 其 他 特 殊 类 型 糖 尿 病 a) 胰 岛 B 细 胞 功 能 遗 传 性 缺 陷 b) 胰 岛 素 作 用 遗 传 性 缺 陷 c) 胰 腺 外 分 泌 疾 病 d) 内 分 泌 病 e) 药 物 和 化 学 品 所 致 糖 尿 病 10

11 f) 感 染 所 致 g) 不 常 见 的 免 疫 介 导 糖 尿 病 h) 其 他 与 糖 尿 病 相 关 的 遗 传 综 合 征 4 妊 娠 期 糖 尿 病 (GDM) 包 括 糖 尿 病 妊 娠 和 妊 娠 期 IGT 下 列 血 糖 状 态 应 做 OGTT 大 多 数 筛 查 性 计 划 均 把 空 腹 葡 萄 糖 或 随 机 血 糖 作 为 第 一 步 检 查 然 而, 流 行 病 学 研 究 结 果 提 示, 若 使 用 目 前 的 诊 断 标 准, 有 相 当 数 量 的 人 可 能 仅 有 空 腹 血 糖 或 负 荷 后 血 糖 异 常 若 这 部 分 人 群 不 行 OGTT 检 查, 则 可 能 会 被 误 认 为 正 常 所 以 建 议 只 要 是 已 达 到 糖 调 节 受 损 的 人 群, 均 应 行 OGTT 检 查, 以 降 低 糖 尿 病 的 漏 诊 率 需 要 强 调 的 是 HbA1c 不 能 用 来 诊 断 糖 尿 病 和 糖 尿 病 前 期, 同 样 OGTT 检 查 也 不 能 用 来 监 测 血 糖 控 制 的 好 坏 1 型 还 是 2 型 糖 尿 病? 单 用 血 糖 水 平 不 能 区 分 1 型 还 是 2 型 糖 尿 病 即 使 是 被 视 为 1 型 糖 尿 病 典 型 特 征 的 酮 症 酸 中 毒, 有 时 在 2 型 糖 尿 病 也 会 出 现 病 人 起 始 的 分 类 有 时 的 确 很 困 难 表 3 1 型 糖 尿 病 的 特 点 1 型 糖 尿 病 的 特 点. 发 病 年 龄 通 常 小 于 30 岁. 中 度 至 重 度 的 临 床 症 状. 体 型 消 瘦. 空 腹 或 餐 后 的 血 清 C 肽 浓 度 低. 起 病 迅 速. 明 显 体 重 减 轻. 酮 尿 或 酮 症 酸 中 毒. 出 现 免 疫 标 记 : 谷 氨 酸 脱 羧 酶 (GAD) 抗 体, 胰 岛 细 胞 抗 体 (ICA), 胰 岛 抗 原 (IA-2) 抗 体 年 轻 糖 尿 病 患 者 的 分 类 尤 为 困 难, 因 为 1 型 2 型 和 成 人 迟 发 性 自 身 免 疫 性 糖 尿 病 (LADA) 在 青 年 人 群 中 发 病 率 相 近 LADA 开 始 起 病 时 类 似 于 2 型 糖 尿 病, 但 在 数 月 或 数 年 之 内 将 会 很 快 进 展 为 胰 岛 素 依 赖 性 尽 管 在 欧 洲 2 型 糖 尿 病 的 发 病 年 龄 常 在 50 岁 以 上, 然 而 在 太 平 洋 岛 屿 的 居 民 和 其 他 一 些 高 发 族 群, 如 南 亚 和 东 南 亚 人,20-30 岁 年 龄 组 发 病 的 人 数 逐 渐 增 加, 而 且 目 前 同 样 的 情 形 也 出 现 于 青 少 年 前 期 儿 童 11

12 因 此 如 果 对 诊 断 有 任 何 不 确 定 时, 可 先 做 一 个 临 时 性 分 类, 用 于 指 导 治 疗 然 后 依 据 对 治 疗 的 初 始 反 应 再 重 新 评 估 包 括 ASDIAB(Asia Diabetes Study Group) 在 内 的 许 多 研 究 结 果 提 示, 血 清 C 肽 和 谷 氨 酸 脱 羧 酶 (GAD) 抗 体 的 检 测 有 助 于 鉴 别 诊 断 儿 童 和 青 少 年 2 型 糖 尿 病 2 型 糖 尿 病 近 来 在 儿 童 和 青 少 年 尤 其 在 高 发 族 群 中 的 发 病 率 迅 速 增 加, 已 成 为 社 会 关 注 的 问 题 尽 管 1 型 糖 尿 病 儿 童 多 见, 但 是 儿 童 和 青 少 年 发 生 2 型 糖 尿 病 的 几 率 正 在 不 断 增 加 国 内 目 前 尚 无 儿 童 和 青 少 年 2 型 糖 尿 病 的 全 国 性 流 行 病 学 统 计 资 料 表 4 青 少 年 1 型 和 2 型 糖 尿 病 的 鉴 别 要 点 1 型 糖 尿 病 2 型 糖 尿 病 起 病 急 性 起 病 - 症 状 明 显 缓 慢 起 病 - 症 状 不 明 显 临 床 特 点 体 重 下 降 多 尿 烦 渴, 多 饮 肥 胖 较 强 的 2 型 糖 尿 病 家 族 史 种 族 性 - 高 发 病 率 族 群 黑 棘 皮 病 多 囊 卵 巢 综 合 征 酮 症 常 见 通 常 没 有 C 肽 低 / 缺 乏 正 常 / 升 高 抗 体 ICA 阳 性 GAD 抗 体 阳 性 ICA512 阳 性 ICA 阴 性 GAD 抗 体 阴 性 ICA512 阴 性 治 疗 胰 岛 素 生 活 方 式 口 服 降 糖 药 或 胰 岛 素 相 关 的 自 身 免 疫 性 疾 病 有 无 大 多 数 2 型 糖 尿 病 患 者 起 病 隐 匿, 肥 胖, 有 较 强 的 2 型 糖 尿 病 家 族 史 极 少 数 为 急 性 起 病, 表 现 为 多 饮 多 尿 酮 症 而 需 要 暂 时 性 胰 岛 素 治 疗,ADA 和 美 国 儿 科 学 会 在 联 合 声 明 中 已 加 以 论 述, 在 临 床 上 应 作 鉴 别 12

13 糖 尿 病 防 治 中 的 的 三 级 预 防 一 2 型 糖 尿 病 防 治 中 三 级 预 防 概 念 2 型 糖 尿 病 的 一 级 预 防, 是 预 防 尚 未 发 生 糖 尿 病 的 高 危 个 体 或 糖 尿 病 前 期 患 者 发 展 为 2 型 糖 尿 病 的 发 生 2 型 糖 尿 病 的 二 级 预 防, 是 在 已 诊 断 的 2 型 糖 尿 病 患 者 中 预 防 2 型 糖 尿 病 并 发 症 的 发 生 和 发 展 2 型 糖 尿 病 的 三 级 预 防 就 是 减 少 2 型 糖 尿 病 并 发 症 的 加 重 和 降 低 致 残 率 和 死 亡 率, 改 善 2 型 糖 尿 病 患 者 的 生 活 质 量 二 2 型 糖 尿 病 一 级 预 防 的 策 略 ( 一 )2 型 糖 尿 病 的 危 险 因 素 和 干 预 策 略 1 2 型 糖 尿 病 的 风 险 主 要 取 决 于 不 可 改 变 危 险 因 素 和 可 改 变 危 险 因 素 的 数 目 和 严 重 度 表 5 2 型 糖 尿 病 的 危 险 因 素 不 可 改 变 因 素 可 改 变 因 素 年 龄 IGT 或 合 并 IFG( 极 高 危 ) 家 族 史 或 遗 传 倾 向 代 谢 综 合 征 或 合 并 IFG( 高 危 人 群 ) 种 族 妊 娠 期 糖 尿 病 (GDM) 史 多 囊 卵 巢 综 合 征 (PCOS) 宫 内 发 育 迟 缓 或 早 产 超 重 肥 胖 与 体 力 活 动 减 少 饮 食 因 素 与 抑 郁 致 糖 尿 病 药 物 致 肥 胖 或 糖 尿 病 环 境 2 限 于 资 源 的 限 制, 预 防 2 型 糖 尿 病 应 采 取 分 级 干 预 和 高 危 人 群 优 先 干 预 的 策 略 ( 二 ) 糖 尿 病 高 危 人 群 的 筛 查 预 防 2 型 糖 尿 病 的 初 级 方 案 应 包 括 :1) 针 对 社 会 中 高 危 人 群 ( 如 IGR 或 肥 胖 患 者 ) 的 方 案 ;2) 一 般 人 群 的 方 案 并 重 点 筛 查 高 危 人 群 1 高 危 人 群 :⑴ 有 糖 调 节 受 损 史 ;⑵ 年 龄 40 岁 ;⑶ 超 重 肥 胖 (BMI 24), 13

14 男 性 腰 围 90cm, 女 性 腰 围 85cm;⑷2 型 糖 尿 病 者 的 一 级 亲 属 ;⑸ 高 危 种 族 ; ⑹ 有 巨 大 儿 ( 出 生 体 重 4Kg) 生 产 史, 妊 娠 糖 尿 病 史 ;⑺ 高 血 压 ( 血 压 140/90mmHg), 或 正 在 接 受 降 压 治 疗 ;⑻ 血 脂 异 常 (HDL-C 35mg/dL(0.91mmol/L) 及 TG 200 mg/dl(2.22mmol/l), 或 正 在 接 受 调 脂 治 疗 ;⑼ 心 脑 血 管 疾 病 患 者, 静 坐 生 活 方 式 ;⑽ 有 一 过 性 类 固 醇 诱 导 性 糖 尿 病 病 史 者 ;⑾BMI 30kg/m 2 的 PCOS 患 者 ;⑿ 严 重 精 神 病 和 ( 或 ) 长 期 接 受 抗 抑 郁 症 药 物 治 疗 的 患 者 如 果 筛 查 结 果 正 常,3 年 后 重 复 检 查 糖 调 节 受 损 是 最 重 要 的 2 型 糖 尿 病 高 危 人 群, 每 年 约 有 % 的 IGT 患 者 进 展 为 2 型 糖 尿 病 2 筛 查 方 法 : 推 荐 采 用 OGTT, 进 行 OGTT 有 困 难 的 情 况 下 可 仅 监 测 空 腹 血 糖 但 仅 监 测 空 腹 血 糖 会 有 漏 诊 的 可 能 性 ( 三 ) 强 化 生 活 方 式 干 预 预 防 2 型 糖 尿 病 许 多 研 究 显 示, 给 予 2 型 糖 尿 病 高 危 人 群 (IGT IFG) 患 者 适 当 干 预 可 显 著 延 迟 或 预 防 2 型 糖 尿 病 的 发 生 中 国 大 庆 研 究 和 美 国 预 防 糖 尿 病 计 划 (DPP) 生 活 方 式 干 预 组 推 荐, 患 者 摄 入 脂 肪 含 量 <25% 的 低 脂 饮 食, 如 果 体 重 减 轻 未 达 到 标 准, 则 进 行 热 量 限 制 ;50% 的 生 活 方 式 干 预 组 患 者 体 重 减 轻 了 7%,74% 的 患 者 可 以 坚 持 每 周 至 少 150min 中 等 强 度 的 运 动 ; 生 活 方 式 干 预 3 年 可 使 IGT 进 展 为 2 型 糖 尿 病 的 风 险 下 降 58% 中 国 日 本 和 芬 兰 的 大 规 模 研 究 也 证 实 了 生 活 方 式 干 预 的 有 效 性 在 芬 兰 的 研 究 中, 随 访 4 年 生 活 方 式 干 预 组 2 型 糖 尿 病 的 发 病 率 为 11%, 而 对 照 组 为 23% 因 而 应 建 议 IGT IFG 患 者 减 轻 体 重 和 增 加 运 动, 并 定 期 随 访 以 确 保 患 者 能 坚 持 下 来 ; 进 行 血 糖 监 测 ; 同 时 密 切 关 注 心 血 管 疾 病 危 险 因 素 ( 如 吸 烟 高 血 压 和 血 脂 紊 乱 等 ), 并 给 予 适 当 治 疗 具 体 目 标 是 :1) 使 肥 胖 者 BMI 达 到 或 接 近 24, 或 体 重 至 少 减 少 5%-10%;2) 至 少 减 少 每 日 总 热 量 kcal;3) 饱 和 脂 肪 酸 摄 入 占 总 脂 肪 酸 摄 入 的 30% 以 下 ;4) 体 力 活 动 增 加 到 分 钟 / 周 ( 四 ) 药 物 干 预 预 防 2 型 糖 尿 病 高 危 人 群 如 IGT 患 者, 仅 靠 生 活 方 式 干 预 往 往 不 能 达 到 100% 预 防 2 型 糖 尿 病 发 生 的 目 标, 因 而 药 物 治 疗 可 能 会 有 所 帮 助 有 证 据 表 明 二 甲 双 胍 α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 噻 唑 烷 二 酮 类 药 物 (TZD) 和 减 肥 药 奥 利 司 他 等 可 以 降 低 糖 尿 病 前 期 人 群 发 生 糖 尿 病 的 危 险 性 但 因 目 前 尚 无 药 物 干 预 长 期 有 效 性 的 数 据, 药 物 干 预 作 为 干 预 糖 尿 病 的 手 段 尚 未 在 各 国 的 临 床 指 南 中 被 广 泛 推 荐 14

15 糖 尿 病 的 管 理 ( 基 本 原 则 教 育 自 我 血 糖 监 测 饮 食 运 动 ) 基 本 原 则 限 于 目 前 医 学 水 平, 糖 尿 病 仍 然 是 一 种 不 可 根 治 的 疾 病, 因 此 应 给 予 糖 尿 病 患 者 终 身 的 密 切 医 疗 关 注 糖 尿 病 治 疗 的 近 期 目 标 是 控 制 糖 尿 病, 防 止 出 现 急 性 代 谢 并 发 症, 远 期 目 标 是 通 过 良 好 的 代 谢 控 制 达 到 预 防 慢 性 并 发 症, 提 高 糖 尿 病 患 者 的 生 活 质 量 和 延 长 寿 命 为 了 达 到 这 一 目 标 应 建 立 较 完 善 的 糖 尿 病 教 育 管 理 体 系 为 患 者 提 供 生 活 方 式 干 预 和 药 物 治 疗 的 个 体 化 指 导 糖 尿 病 教 育 和 管 理 每 位 糖 尿 病 患 者 一 旦 诊 断 就 必 须 接 受 糖 尿 病 教 育, 可 以 是 糖 尿 病 教 育 课 堂 小 组 式 教 育 或 个 体 化 的 饮 食 和 运 动 指 导, 后 二 者 的 针 对 性 更 强 这 样 的 教 育 和 指 导 应 该 是 长 期 的 和 随 时 随 地 进 行 的, 特 别 是 当 血 糖 控 制 较 差 需 要 调 整 治 疗 方 案 或 因 出 现 并 发 症 需 要 进 行 胰 岛 素 治 疗 时, 具 体 的 教 育 和 指 导 是 必 不 可 少 的 教 育 管 理 的 形 式 每 个 糖 尿 病 治 疗 单 位 最 好 有 一 名 受 过 专 门 培 训 的 糖 尿 病 教 育 护 士, 定 期 开 设 教 育 课 程 最 好 的 糖 尿 病 管 理 是 团 队 式 管 理, 糖 尿 病 管 理 团 队 的 主 要 成 员 应 包 括 : 执 业 医 师 ( 基 层 医 师 和 / 或 专 科 医 师 ), 糖 尿 病 教 育 者 ( 教 育 护 士 ), 营 养 师, 运 动 康 复 师, 患 者 及 其 家 属 必 要 时 还 可 以 增 加 眼 科 医 生, 心 血 管 医 生, 肾 病 医 生, 血 管 外 科 医 生, 产 科 医 生, 足 病 医 生 和 心 理 学 医 生 逐 步 建 立 定 期 随 访 和 评 估 系 统, 以 确 保 所 有 患 者 都 能 进 行 咨 询 和 得 到 及 时 的 正 确 指 导, 这 种 系 统 也 可 以 为 基 层 医 护 人 员 提 供 指 导 和 服 务 教 育 的 内 容 疾 病 的 自 然 进 程 糖 尿 病 的 临 床 表 现 糖 尿 病 的 危 害, 包 括 急 慢 性 并 发 症 的 防 治, 特 别 是 足 部 护 理 15

16 个 体 化 的 治 疗 目 标 个 体 化 的 生 活 方 式 干 预 措 施 和 饮 食 计 划 规 律 运 动 和 运 动 处 方 饮 食 运 动 与 口 服 药 胰 岛 素 治 疗 或 其 他 药 物 之 间 的 相 互 作 用, 规 范 的 胰 岛 素 注 射 技 术 自 我 血 糖 监 测 和 尿 糖 监 测 ( 当 血 糖 监 测 无 法 实 施 时 ), 血 糖 结 果 的 意 义 和 应 采 取 的 相 应 干 预 措 施 自 我 血 糖 监 测 尿 糖 监 测 和 胰 岛 素 注 射 等 具 体 操 作 程 序 当 发 生 紧 急 情 况 时 如 疾 病 低 血 糖 应 激 和 手 术 时 的 应 对 措 施 糖 尿 病 妇 女 受 孕 必 须 做 到 有 计 划, 并 全 程 监 护 标 准 随 访 方 案 ( 见 附 录 ) 血 糖 监 测 糖 化 血 红 蛋 白 (HbA1c):HbA1c 是 长 期 控 制 血 糖 最 重 要 的 评 估 指 标 ( 正 常 值 4-6%), 也 是 指 导 临 床 治 疗 方 案 调 整 的 重 要 依 据 之 一 在 治 疗 之 初 至 少 每 三 个 月 检 测 一 次, 一 旦 达 到 治 疗 目 标 可 每 六 个 月 检 查 一 次 患 有 血 红 蛋 白 异 常 性 疾 病 的 患 者,HbA1c 的 检 测 结 果 是 不 可 靠 的, 应 以 空 腹 和 / 或 餐 后 静 脉 血 浆 血 糖 为 准 如 果 没 有 实 验 室, 则 可 以 应 用 指 尖 毛 细 血 管 血 糖 测 定, 但 须 定 期 校 准 ; 这 样 的 中 心 应 定 期 介 绍 患 者 到 有 条 件 的 中 心 检 查, 或 与 上 级 中 心 实 验 室 建 立 联 系, 转 送 标 本 HbAlc 测 定 应 采 用 可 溯 源 到 DCCT 曾 使 用 的 方 法 进 行 自 我 血 糖 监 测 自 我 血 糖 监 测 是 指 导 血 糖 控 制 达 标 的 重 要 措 施, 也 是 减 少 低 血 糖 风 险 的 重 要 手 段 指 尖 毛 细 血 管 血 糖 检 测 是 最 理 想 的 方 法, 但 如 条 件 所 限 不 能 查 血 糖, 尿 糖 的 检 测 包 括 定 量 尿 糖 检 测 也 是 可 以 接 受 的 自 我 血 糖 监 测 适 用 于 所 有 糖 尿 病 患 者, 但 对 注 射 胰 岛 素 和 妊 娠 期 的 患 者, 为 了 达 到 严 格 控 制 血 糖, 同 时 减 少 低 血 糖 的 发 生, 这 些 患 者 必 须 进 行 自 我 血 糖 监 测 对 于 那 些 没 有 使 用 胰 岛 素 治 疗 的 患 者 有 一 些 证 据 显 示 自 我 血 糖 监 测 有 利 于 改 善 血 糖 控 制, 但 也 有 不 支 持 的 证 据 自 我 血 糖 监 测 的 频 率 取 决 于 治 疗 的 目 标 和 方 式 血 糖 控 制 差 的 病 人 或 病 情 危 重 者 应 每 天 监 测 4-7 次, 直 到 病 情 稳 定, 16

17 血 糖 得 到 控 制 当 病 情 稳 定 或 已 达 血 糖 控 制 目 标 时 可 每 周 监 测 1-2 天 使 用 胰 岛 素 治 疗 者 在 治 疗 开 始 阶 段 每 日 至 少 监 测 血 糖 5 次, 达 到 治 疗 目 标 后 每 日 监 测 2-4 次 ; 使 用 口 服 药 和 生 活 方 式 干 预 的 患 者 达 标 后 每 周 监 测 血 糖 2-4 次 血 糖 监 测 时 间 餐 前 血 糖 检 测, 当 血 糖 水 平 很 高 时 空 腹 血 糖 水 平 是 首 先 要 关 注 的, 有 低 血 糖 风 险 者 ( 老 年 人, 血 糖 控 制 较 好 者 ) 也 应 测 定 餐 前 血 糖 餐 后 2 小 时 血 糖 监 测 适 用 于 空 腹 血 糖 已 获 良 好 控 制 但 仍 不 能 达 到 治 疗 目 标 者 睡 前 血 糖 监 测 适 用 于 注 射 胰 岛 素 的 患 者, 特 别 是 注 射 中 长 效 胰 岛 素 的 患 者 夜 间 血 糖 监 测 适 用 于 胰 岛 素 治 疗 已 接 近 治 疗 目 标 而 空 腹 血 糖 仍 高 者 出 现 低 血 糖 症 状 时 应 及 时 监 测 血 糖 剧 烈 运 动 前 后 宜 监 测 血 糖 血 糖 监 测 方 案 使 用 基 础 胰 岛 素 的 患 者 在 血 糖 达 标 前 每 周 监 测 3 天 空 腹 血 糖, 每 两 周 复 诊 1 次, 复 诊 前 一 天 加 测 5 点 血 糖 谱 ; 在 血 糖 达 标 后 每 周 监 测 3 次 血 糖, 即 : 空 腹 早 餐 后 和 晚 餐 后, 每 月 复 诊 1 次, 复 诊 前 一 天 加 测 5 点 血 糖 谱 使 用 预 混 胰 岛 素 者 在 血 糖 达 标 前 每 周 监 测 3 天 空 腹 血 糖 和 3 次 晚 餐 前 血 糖, 每 两 周 复 诊 1 次, 复 诊 前 一 天 加 测 5 点 血 糖 谱 ; 在 血 糖 达 标 后 每 周 监 测 3 次 血 糖, 即 : 空 腹 晚 餐 前 和 晚 餐 后, 每 月 复 诊 1 次, 复 诊 前 一 天 加 测 5 点 血 糖 谱 未 使 用 胰 岛 素 治 疗 者 的 强 化 血 糖 监 测 方 案 : 每 周 3 天 每 天 5 到 7 点 血 糖 监 测, 主 要 在 药 物 调 整 期 间 使 用 未 使 用 胰 岛 素 治 疗 的 低 强 度 血 糖 监 测 方 案 : 每 周 三 天 每 天 一 餐 前 后 或 每 周 三 天 早 餐 前 睡 前 的 血 糖 监 测, 以 此 既 掌 握 血 糖 控 制 趋 势 又 能 了 解 进 餐 对 血 糖 的 影 响, 如 疑 有 无 症 状 低 血 糖 则 应 重 点 监 测 餐 前 血 糖 血 糖 监 测 的 指 导 和 质 控 开 始 自 我 血 糖 监 测 前 应 由 医 生 或 护 士 对 糖 尿 病 患 者 进 行 监 测 技 术 和 监 测 方 法 的 指 导, 包 括 如 何 测 血 糖, 何 时 监 测, 监 测 频 率 和 如 何 记 录 监 测 结 果 医 生 或 17

18 糖 尿 病 管 理 小 组 每 年 应 检 查 1-2 次 患 者 自 我 血 糖 监 测 技 术 和 校 准 血 糖 仪, 尤 其 是 自 我 监 测 结 果 与 糖 化 血 红 蛋 白 或 临 床 情 况 不 符 时 尿 糖 的 自 我 监 测 虽 然 自 我 血 糖 监 测 是 最 理 想 的 血 糖 监 测 手 段, 但 有 时 受 条 件 所 限 无 法 作 血 糖 时, 也 可 以 采 用 尿 糖 测 定 来 进 行 自 我 监 测 尿 糖 的 控 制 目 标 是 任 何 时 间 尿 糖 均 为 阴 性, 但 是 尿 糖 监 测 对 发 现 低 血 糖 没 有 帮 助 ; 在 一 些 特 殊 的 情 况 下, 如 肾 糖 阈 增 高 ( 如 在 老 年 人 ) 或 降 低 ( 妊 娠 ) 时, 尿 糖 监 测 没 有 意 义 医 学 营 养 治 疗 医 学 营 养 治 疗 是 糖 尿 病 综 合 治 疗 的 重 要 组 成 部 分, 是 糖 尿 病 的 基 础 治 疗 对 医 学 营 养 治 疗 依 从 性 差 的 患 者 很 难 得 到 理 想 的 代 谢 控 制 不 良 的 饮 食 结 构 和 习 惯 还 可 能 导 致 相 关 的 心 脑 血 管 危 险 因 素 如 高 血 压 血 脂 异 常 和 肥 胖 等 的 发 生 或 加 重 营 养 治 疗 总 则 糖 尿 病 及 糖 尿 病 前 期 患 者 都 需 要 依 据 治 疗 目 标 接 受 个 体 化 医 学 营 养 治 疗, 由 熟 悉 糖 尿 病 治 疗 的 营 养 ( 医 ) 师 指 导 下 完 成 更 佳 控 制 总 能 量 的 摄 入, 合 理 均 衡 分 配 各 种 营 养 物 质 营 养 治 疗 的 目 标 达 到 并 维 持 理 想 的 血 糖 水 平 减 少 心 血 管 疾 病 的 危 险 因 素, 包 括 控 制 血 脂 异 常 和 高 血 压 提 供 均 衡 营 养 的 膳 食 减 轻 胰 岛 β 细 胞 负 荷 维 持 合 理 体 重 : 超 重 / 肥 胖 患 者 减 少 体 重 的 目 标 是 在 3-6 个 月 期 间 体 重 减 轻 5%-10% 消 瘦 患 者 应 通 过 均 衡 的 营 养 计 划 恢 复 并 长 期 维 持 理 想 体 重 脂 肪 膳 食 中 由 脂 肪 提 供 的 能 量 不 超 过 饮 食 总 能 量 的 30% 饱 和 脂 肪 酸 和 反 式 脂 肪 酸 的 摄 入 量 不 应 超 过 饮 食 总 能 量 的 10% 单 不 饱 和 脂 肪 酸 是 较 好 的 膳 食 脂 肪 来 源, 在 总 脂 肪 摄 入 中 的 供 能 比 宜 达 到 10%-20% 可 适 当 提 高 多 不 饱 和 脂 肪 酸 摄 入 量, 但 不 宜 超 过 总 能 量 摄 入 的 10% 18

19 食 物 中 胆 固 醇 摄 入 量 <300mg/ 天 碳 水 化 合 物 膳 食 中 碳 水 化 合 物 所 提 供 的 能 量 应 占 总 能 量 的 50%-60% 低 血 糖 指 数 食 物 有 利 于 血 糖 控 制 蔗 糖 引 起 的 血 糖 升 高 幅 度 与 同 等 数 量 的 淀 粉 类 似, 不 超 过 总 能 量 的 10% 糖 尿 病 患 者 适 量 摄 入 糖 醇 和 非 营 养 性 甜 味 剂 是 安 全 的 每 日 定 时 进 三 餐, 碳 水 化 合 物 均 匀 分 配 蛋 白 质 肾 功 能 正 常 的 糖 尿 病 个 体, 推 荐 蛋 白 质 的 摄 入 量 占 供 能 比 的 10%-15% 有 显 性 蛋 白 尿 的 患 者 蛋 白 摄 入 量 宜 限 制 在 0.8g/kg/d, 从 GFR 下 降 起, 即 应 实 施 低 蛋 白 饮 食, 推 荐 蛋 白 质 入 量 0.6g/kg/d, 并 同 时 补 充 复 方 α- 酮 酸 制 剂 摄 入 蛋 白 质 不 引 起 血 糖 升 高, 但 可 增 加 胰 岛 素 的 分 泌 反 应 饮 酒 不 推 荐 糖 尿 病 患 者 饮 酒 饮 酒 时 需 把 饮 酒 中 所 含 的 热 量 计 算 入 总 能 量 范 围 内 每 日 不 超 过 1-2 份 标 准 量 / 日 ( 一 份 标 准 量 为 : 啤 酒 350ml, 红 酒 150ml 或 低 度 白 酒 45ml, 各 约 含 酒 精 15g) 酒 精 可 能 促 进 使 用 磺 脲 类 或 胰 岛 素 治 疗 的 患 者 出 现 低 血 糖 盐 食 盐 摄 入 量 限 制 在 每 天 6g 以 内, 高 血 压 病 人 更 应 严 格 限 制 摄 入 量 限 制 摄 入 含 盐 量 高 的 食 物, 例 如 味 精 酱 油 加 工 食 品, 调 味 酱 等 体 力 活 动 体 力 活 动 在 2 型 糖 尿 病 的 管 理 中 占 有 重 要 的 地 位 运 动 增 加 胰 岛 素 敏 感 性, 有 助 于 血 糖 控 制, 有 利 于 减 轻 体 重 还 有 利 于 炎 症 控 制 疾 病 预 防 和 心 理 健 康 等 坚 持 规 律 运 动 年 的 糖 尿 病 患 者 死 亡 率 显 著 降 低 运 动 治 疗 应 在 医 生 指 导 下 进 行 血 糖 >14-16mmol/L 明 显 的 低 血 糖 症 或 者 血 糖 波 动 较 大 有 糖 尿 病 急 性 代 谢 并 发 症 以 及 各 种 心 肾 等 器 官 严 重 慢 性 并 发 症 者 暂 不 适 宜 运 动 运 动 频 率 和 时 间 为 每 周 至 少 150 分 钟, 如 一 周 运 动 5 天, 每 次 30 分 钟 19

20 研 究 发 现 即 使 进 行 少 量 的 体 力 活 动 ( 如 平 均 每 天 少 至 10 分 钟 ) 也 是 有 益 的 因 此 如 果 患 者 觉 得 达 到 所 推 荐 的 运 动 时 间 太 困 难, 应 该 鼓 励 他 们 尽 一 切 可 能 进 行 适 当 的 体 力 活 动 中 等 强 度 的 体 力 活 动 包 括 : 快 走 打 太 极 拳 骑 车 打 高 尔 夫 球 和 园 艺 活 动 较 强 体 力 活 动 为 : 舞 蹈 有 氧 健 身 慢 跑 游 泳 骑 车 上 坡 每 周 最 好 进 行 2 次 肌 肉 运 动 如 举 重 训 练, 训 练 时 阻 力 为 轻 或 中 度 联 合 进 行 抗 阻 运 动 和 有 氧 运 动 可 获 得 更 大 程 度 的 代 谢 改 善 [30] 运 动 项 目 要 和 病 人 的 年 龄 病 情 社 会 经 济 文 化 背 景 及 体 质 相 适 应 养 成 健 康 的 生 活 习 惯, 将 有 益 的 体 力 活 动 融 入 到 日 常 生 活 中 活 动 量 大 或 激 烈 活 动 时 应 建 议 糖 尿 病 病 人 调 整 食 物 及 药 物, 以 免 发 生 低 血 糖 戒 烟 吸 烟 有 害 健 康, 尤 其 对 有 大 血 管 病 变 高 度 危 险 的 2 型 糖 尿 病 患 者 应 劝 诫 每 一 位 吸 烟 的 糖 尿 病 患 者 停 止 吸 烟, 这 是 生 活 方 式 干 预 的 重 要 内 容 之 一 20

21 2 型 糖 尿 病 综 合 控 制 目 标 和 高 血 糖 的 治 疗 路 径 2 型 糖 尿 病 患 者 常 合 并 代 谢 综 合 征 的 一 个 或 者 多 个 组 分 的 临 床 表 现, 如 高 血 压 血 脂 异 常 肥 胖 症 等 伴 随 着 血 糖 血 压 血 脂 等 水 平 的 增 高 及 体 重 的 增 加, 2 型 糖 尿 病 并 发 症 的 发 生 风 险 发 展 速 度 以 及 其 危 害 等 将 显 著 增 加 因 而, 对 2 型 糖 尿 病 基 于 循 证 医 学 证 据 的 科 学 合 理 的 治 疗 策 略 应 该 是 综 合 性 的, 包 括 降 糖 降 压 调 脂 抗 凝 控 制 体 重 和 改 善 生 活 方 式 等 治 疗 措 施 降 糖 治 疗 包 括 饮 食 控 制 合 理 运 动 血 糖 监 测 糖 尿 病 自 我 管 理 教 育 和 应 用 降 糖 药 物 等 综 合 性 治 疗 措 施 2 型 糖 尿 病 理 想 的 综 合 控 制 目 标 视 患 者 的 年 龄 合 并 症 并 发 症 等 不 同 而 异, 详 见 表 6 治 疗 未 能 达 标 不 应 视 为 治 疗 失 败, 控 制 指 标 的 任 何 改 善 对 病 人 都 将 有 益, 将 会 降 低 相 关 危 险 因 素 引 发 并 发 症 的 风 险, 如 HbA 1c 水 平 的 降 低 ( 见 图 3) 与 糖 尿 病 患 者 微 血 管 并 发 症 及 神 经 病 变 的 减 少 密 切 相 关 HbA 1c 是 反 映 血 糖 控 制 水 平 的 主 要 指 标 之 一 一 般 情 况 下,HbA1c 的 控 制 目 标 应 小 于 7% 但 血 糖 控 制 目 标 应 个 体 化 病 程 较 短 预 期 寿 命 较 长 没 有 并 发 症 未 合 并 心 血 管 疾 病 的 2 型 糖 尿 病 患 者 在 在 不 发 生 低 血 糖 的 情 况 下, 应 使 HbA 1c 水 平 尽 可 能 接 近 正 常 水 平 而 儿 童 老 年 人 有 频 发 低 血 糖 倾 向 预 期 寿 命 较 短 以 及 合 并 心 血 管 疾 病 和 严 重 的 急 慢 性 疾 病 等 患 者 血 糖 控 制 目 标 宜 适 当 放 宽 ( 特 殊 人 群 的 控 制 标 准 参 见 相 关 章 节 ) 但 是 应 该 避 免 因 过 度 放 宽 控 制 标 准 而 出 现 急 性 高 血 糖 症 状 或 与 其 相 关 的 并 发 症 在 治 疗 调 整 中, 可 将 HbA 1c 7% 作 为 2 型 糖 尿 病 启 动 临 床 治 疗 或 需 要 调 整 治 疗 方 案 的 重 要 判 断 标 准 血 糖 控 制 应 根 据 自 我 血 糖 监 测 (SMBG) 是 的 结 果 以 及 HbA 1c 水 平 综 合 判 断 表 7 列 举 了 HbA 1c 浓 度 与 平 均 血 糖 水 平 之 间 的 关 系 21

22 表 6. 中 国 2 型 糖 尿 病 的 控 制 目 标 目 标 值 血 糖 (mmol/l)* 空 腹 mmol/l ( mg/dl) 非 空 腹 _<10.0 mmol/l( 180 mg/dl) HbA1c(%) <7.0 血 压 (mmhg) <130/80 HDL-C(mmol/l) 男 性 >1.0(40mg/dl) 女 性 >1.3(50mg/dl) TG(mmol/l) <1.7(150mg/dl) LDL-C(mmol/l) 未 合 并 冠 心 病 <2.6(100mg/dl) 合 并 冠 心 病 <1.8((70mg/dl) 体 重 指 数 (BMI,kg/m 2 ) <24 尿 白 蛋 白 / 肌 酐 比 值 (mg/mmol) 男 性 <2.5(22mg/g) 女 性 <3.5(31mg/g) 尿 白 蛋 白 排 泄 率 <20μg/min(30mg/d) 主 动 有 氧 活 动 ( 分 钟 / 周 ) 150 * 毛 细 血 管 血 糖 22

23 图 1 HbA1c 从 10% 降 低 到 9% 对 减 低 发 生 并 发 症 风 险 的 影 响 要 大 于 从 7% 降 低 到 6% 表 7. HbA1c 与 平 均 血 糖 水 平 的 相 关 关 系 HbA1c(%) mg/dl 平 均 血 浆 葡 萄 糖 水 平 mmol/l 型 糖 尿 病 是 一 种 进 展 性 的 疾 病, 随 着 2 型 糖 尿 病 的 进 展, 血 糖 有 逐 渐 升 高 的 趋 势, 控 制 高 血 糖 的 治 疗 强 度 也 应 随 之 加 强 生 活 方 式 干 预 是 2 型 糖 尿 病 的 基 础 23

24 治 疗 措 施, 应 该 贯 穿 于 糖 尿 病 治 疗 的 始 终 如 果 单 纯 生 活 方 式 不 能 使 血 糖 控 制 达 标, 应 开 始 药 物 治 疗 2 型 糖 尿 病 药 物 治 疗 的 首 选 药 物 应 是 二 甲 双 胍 如 果 没 有 二 甲 双 胍 的 禁 忌 症, 该 药 物 应 该 一 直 保 留 在 糖 尿 病 的 治 疗 方 案 中 不 适 合 二 甲 双 胍 治 疗 者 可 选 择 胰 岛 素 促 分 泌 剂 或 α 糖 苷 酶 抑 制 剂 如 单 独 使 用 二 甲 双 胍 治 疗 血 糖 控 制 仍 不 达 标 则 可 加 用 胰 岛 素 促 分 泌 剂 或 α 糖 苷 酶 抑 制 剂 ( 二 线 治 疗 ) 不 适 合 使 用 胰 岛 素 促 分 泌 剂 者 或 α 糖 苷 酶 抑 制 剂 者 可 选 用 噻 唑 烷 二 酮 类 药 物 或 DPP-IV 抑 制 剂 不 适 合 二 甲 双 胍 者 可 采 用 其 他 口 服 药 物 间 的 联 合 治 疗 二 种 口 服 药 物 联 合 治 疗 控 制 血 糖 不 达 标 者 可 加 用 胰 岛 素 治 疗 ( 每 日 一 次 基 础 胰 岛 素 或 每 日 1-2 次 预 混 胰 岛 素 ) 或 采 用 三 种 口 服 药 物 间 的 联 合 治 疗 GLP-1 受 体 激 动 剂 也 可 以 被 用 于 三 线 治 疗 如 基 础 胰 岛 素 或 预 混 胰 岛 素 与 口 服 药 物 联 合 治 疗 控 制 血 糖 不 达 标 则 应 将 治 疗 方 案 调 整 为 多 次 胰 岛 素 治 疗 ( 基 础 胰 岛 素 加 餐 时 胰 岛 素 或 每 日 三 次 预 混 胰 岛 素 类 似 物 ) 多 次 胰 岛 素 治 疗 时 应 停 用 胰 岛 素 促 分 泌 剂 图 2. 2 型 糖 尿 病 治 疗 路 径 图 24

25 高 血 糖 的 药 物 治 疗 口 服 降 糖 药 物 高 血 糖 的 药 物 治 疗 多 基 于 2 型 糖 尿 病 的 两 个 主 要 病 理 生 理 改 变 胰 岛 素 抵 抗 和 胰 岛 素 分 泌 受 损 口 服 降 糖 药 物 根 据 作 用 效 果 的 不 同, 可 以 分 为 促 胰 岛 素 分 泌 剂 ( 磺 脲 类 格 列 奈 类 DPP-VI 抑 制 剂 ) 和 非 促 胰 岛 素 分 泌 剂 ( 双 胍 类 噻 唑 烷 二 酮 类 α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 ) 磺 脲 类 药 物 格 列 奈 类 药 物 直 接 刺 激 胰 岛 素 分 泌 ;DPP-VI 抑 制 剂 通 过 减 少 体 内 GLP-1 的 分 解 而 增 加 GLP-1 增 加 胰 岛 素 分 泌 的 作 用 ; 噻 唑 烷 二 酮 类 药 物 可 改 善 胰 岛 素 抵 抗 ; 双 胍 类 药 物 主 要 减 少 肝 脏 葡 萄 糖 的 输 出 ;α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 主 要 延 缓 碳 水 化 合 物 在 肠 道 内 的 吸 收 2 型 糖 尿 病 是 一 种 进 展 性 的 疾 病, 在 2 型 糖 尿 病 的 自 然 病 程 中, 胰 岛 β- 细 胞 功 能 随 着 病 程 的 延 长 而 逐 渐 下 降, 胰 岛 素 抵 抗 的 水 平 变 化 不 大 因 此, 随 着 2 型 糖 尿 病 病 程 的 进 展, 对 外 源 性 的 血 糖 控 制 手 段 的 依 赖 性 逐 渐 增 大 在 临 床 上 常 常 需 要 口 服 药 间 的 联 合 治 疗 糖 尿 病 的 营 养 治 疗 和 运 动 治 疗 是 控 制 2 型 糖 尿 病 高 血 糖 的 基 本 措 施 在 上 述 措 施 不 能 使 血 糖 控 制 达 标 时 应 及 时 采 用 包 括 口 服 药 物 治 疗 在 内 的 药 物 治 疗 二 甲 双 胍 目 前 临 床 上 使 用 的 双 胍 类 药 物 主 要 是 盐 酸 二 甲 双 胍 双 胍 类 药 物 主 要 药 理 作 用 是 通 过 减 少 肝 脏 葡 萄 糖 的 输 出 和 改 善 外 周 胰 岛 素 抵 抗 而 降 低 血 糖 许 多 国 家 和 国 际 组 织 制 定 的 糖 尿 病 指 南 中 推 荐 二 甲 双 胍 作 为 2 型 糖 尿 病 患 者 控 制 高 血 糖 的 一 线 用 药 和 联 合 用 药 中 的 基 础 用 药 临 床 试 验 显 示, 二 甲 双 胍 可 以 使 HbA1c 下 降 1%-2% 并 可 使 体 重 下 降 在 UKPDS 试 验 二 甲 双 胍 还 被 显 示 可 减 少 肥 胖 2 型 糖 尿 病 患 者 心 血 管 事 件 和 死 亡 单 独 使 用 二 甲 双 胍 类 药 物 不 导 致 低 血 糖, 但 二 甲 双 胍 与 胰 岛 素 或 促 胰 岛 素 分 泌 剂 联 合 使 用 时 可 增 加 低 血 糖 发 生 的 危 险 性 二 甲 双 胍 的 主 要 副 作 用 为 胃 肠 道 反 应 双 胍 类 药 物 罕 见 的 严 重 副 作 用 是 诱 发 乳 酸 酸 中 25

26 毒 因 此, 双 胍 类 药 物 禁 用 于 肾 功 能 不 全 ( 血 肌 酐 水 平 男 性 >1.5mg/dL, 女 性 >1.4mg/dL 或 肾 小 球 滤 过 率 <60ml/min/1.73m 2 ) 肝 功 能 不 全 严 重 感 染 缺 氧 或 接 受 大 手 术 的 患 者 在 作 造 影 检 查 使 用 碘 化 造 影 剂 时, 应 暂 时 停 用 二 甲 双 胍 磺 脲 类 药 物 磺 脲 类 药 物 属 于 促 胰 岛 素 分 泌 剂, 主 要 药 理 作 用 是 通 过 刺 激 胰 岛 β 细 胞 分 泌 胰 岛 素, 增 加 体 内 的 胰 岛 素 水 平 而 降 低 血 糖 临 床 试 验 显 示, 磺 脲 类 药 物 可 以 使 HbA1c 降 低 1%-2%, 是 目 前 许 多 国 家 和 国 际 组 织 制 定 的 糖 尿 病 指 南 中 推 荐 的 控 制 2 型 糖 尿 病 患 者 高 血 糖 的 主 要 用 药 目 前 在 我 国 上 市 的 磺 脲 类 药 物 主 要 为 格 列 苯 脲 格 列 美 脲 格 列 齐 特 格 列 吡 嗪 和 格 列 喹 酮 磺 脲 类 药 物 如 果 使 用 不 当 可 以 导 致 低 血 糖, 特 别 是 在 老 年 患 者 和 肝 肾 功 能 不 全 者 ; 磺 脲 类 药 物 还 可 以 导 致 体 重 增 加 有 肾 功 能 轻 度 不 全 的 患 者, 宜 选 择 格 列 喹 酮 患 者 依 从 性 差 时, 建 议 服 用 每 天 一 次 的 磺 脲 类 药 物 噻 唑 烷 二 酮 类 药 物 噻 唑 烷 二 酮 类 药 物 主 要 通 过 增 加 靶 细 胞 对 胰 岛 素 作 用 的 敏 感 性 而 降 低 血 糖 目 前 在 我 国 上 市 的 噻 唑 烷 二 酮 类 药 物 主 要 有 罗 格 列 酮 和 吡 格 列 酮 临 床 试 验 显 示, 噻 唑 烷 二 酮 类 药 物 可 以 使 HbA1c 下 降 1%-1.5% 噻 唑 烷 二 酮 类 药 物 单 独 使 用 时 不 导 致 低 血 糖, 但 与 胰 岛 素 或 促 胰 岛 素 分 泌 剂 联 合 使 用 时 可 增 加 发 生 低 血 糖 的 风 险 体 重 增 加 和 水 肿 是 噻 唑 烷 二 酮 类 药 物 的 常 见 副 作 用, 这 种 副 作 用 在 与 胰 岛 素 联 合 使 用 时 表 现 更 加 明 显 噻 唑 烷 二 酮 类 药 物 的 使 用 还 与 骨 折 和 心 衰 风 险 增 加 相 关 在 有 心 衰 ( 纽 约 心 衰 分 级 II 以 上 ) 的 患 者 有 活 动 性 肝 病 或 转 氨 酶 增 高 超 过 正 常 上 限 2.5 倍 的 患 者 以 及 有 严 重 骨 质 疏 松 和 骨 折 病 史 的 患 者 中 应 禁 用 本 类 药 物 因 罗 格 列 酮 的 安 全 性 问 题 尚 存 在 争 议, 其 使 用 在 我 国 受 到 了 较 严 格 的 限 制 对 于 未 使 用 过 罗 格 列 酮 及 其 复 方 制 剂 的 糖 尿 病 患 者, 只 能 在 无 法 使 用 其 他 降 糖 药 或 使 用 其 他 降 糖 药 无 法 达 到 血 糖 控 制 目 标 的 情 况 下, 才 可 考 虑 使 用 罗 格 列 酮 及 其 26

27 复 方 制 剂 对 于 使 用 罗 格 列 酮 及 其 复 方 制 剂 的 患 者, 应 评 估 心 血 管 疾 病 风 险, 在 权 衡 用 药 利 弊 后, 方 可 继 续 用 药 格 列 奈 类 药 物 为 非 磺 脲 类 的 胰 岛 素 促 泌 剂, 我 国 上 市 的 有 瑞 格 列 奈, 那 格 列 奈 和 米 格 列 奈 本 类 药 物 主 要 通 过 刺 激 胰 岛 素 的 早 期 分 泌 而 降 低 餐 后 血 糖, 具 有 吸 收 快 起 效 快 和 作 用 时 间 短 的 特 点, 可 降 低 HbA1c 0.3%-1.5% 此 类 药 物 需 在 餐 前 即 刻 服 用, 可 单 独 使 用 或 与 其 它 降 糖 药 物 联 合 应 用 ( 磺 脲 类 除 外 ) 格 列 奈 类 药 物 的 常 见 副 作 用 是 低 血 糖 和 体 重 增 加, 但 低 血 糖 的 发 生 频 率 和 程 度 较 磺 脲 类 药 物 轻 α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 通 过 抑 制 碳 水 化 合 物 在 小 肠 上 部 的 吸 收 而 降 低 餐 后 血 糖 适 用 于 以 碳 水 化 合 物 为 主 要 食 物 成 分 和 餐 后 血 糖 升 高 的 患 者 国 内 上 市 的 α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 有 阿 卡 波 糖, 伏 格 列 波 糖 和 米 格 列 醇 α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 可 使 HbAlc 下 降 0.5%-0.8%, 不 增 加 体 重, 并 且 有 使 体 重 下 降 的 趋 势, 可 与 磺 脲 类 双 胍 类 噻 唑 烷 二 酮 类 或 胰 岛 素 合 用 α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 的 常 见 不 良 反 应 为 胃 肠 道 反 应 服 药 时 从 小 剂 量 开 始, 逐 渐 加 量 是 减 少 不 良 反 应 的 有 效 方 法 单 独 服 用 本 类 药 物 通 常 不 会 发 生 低 血 糖 ; 合 用 α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 的 患 者 如 果 出 现 低 血 糖, 治 疗 时 需 使 用 葡 萄 糖, 牛 奶 或 蜂 蜜, 而 食 用 蔗 糖 或 淀 粉 类 食 物 纠 正 低 血 糖 的 效 果 差 二 肽 基 肽 酶 -IV 抑 制 剂 (DPP-IV 抑 制 剂 ) DPP-IV 抑 制 剂 通 过 抑 制 二 肽 基 肽 酶 -IV 而 减 少 GLP-1 在 体 内 的 失 活, 增 加 GLP-1 在 体 内 的 水 平 GLP-1 以 葡 萄 糖 浓 度 依 赖 的 方 式 增 强 胰 岛 素 分 泌, 抑 制 胰 高 血 糖 素 分 泌 目 前 国 内 上 市 的 DPP-4 抑 制 剂 为 西 格 列 汀 在 包 括 中 国 2 型 糖 尿 病 患 者 在 内 的 临 床 试 验 显 示 DPP-IV 抑 制 剂 可 降 低 HbA1c 0.5%-1.0% DPP-IV 抑 制 剂 单 独 使 用 不 增 加 低 血 糖 发 生 的 风 险, 不 增 加 体 重 目 前 在 我 国 上 市 的 西 格 列 汀 在 有 肾 功 能 不 全 的 患 者 中 使 用 时 应 注 意 减 少 药 物 的 剂 量 27

28 GLP-1 受 体 激 动 剂 GLP-1 受 体 激 动 剂 通 过 激 动 GLP-1 受 体 而 发 挥 降 低 血 糖 的 作 用 GLP-1 受 体 激 动 剂 以 葡 萄 糖 浓 度 依 赖 的 方 式 增 强 胰 岛 素 分 泌 抑 制 胰 高 血 糖 素 分 泌 并 能 延 缓 胃 排 空 和 通 过 中 枢 性 的 抑 制 食 欲 而 减 少 进 食 量 目 前 国 内 上 市 的 GLP-1 受 体 激 动 剂 为 艾 塞 那 肽, 需 皮 下 注 射 在 包 括 中 国 2 型 糖 尿 病 患 者 在 内 的 临 床 试 验 显 示 GLP-1 受 体 激 动 剂 可 以 使 HbA1c 降 低 0.5%-1.0% GLP-1 受 体 激 动 剂 可 以 单 独 使 用 或 与 其 他 口 服 降 糖 药 物 联 合 使 用 GLP-1 受 体 激 动 剂 有 显 著 的 体 重 降 低 作 用, 单 独 使 用 无 明 显 导 致 低 血 糖 发 生 的 风 险 GLP-1 受 体 激 动 剂 的 常 见 胃 肠 道 不 良 反 应, 如 恶 心, 程 度 多 为 轻 到 中 度, 主 要 见 于 刚 开 始 治 疗 时, 随 治 疗 时 间 延 长 逐 渐 减 少 28

29 胰 岛 素 治 疗 概 述 胰 岛 素 治 疗 是 控 制 高 血 糖 的 重 要 手 段 1 型 糖 尿 病 患 者 需 依 赖 胰 岛 素 维 持 生 命, 也 必 须 使 用 胰 岛 素 控 制 高 血 糖 2 型 糖 尿 病 患 者 虽 然 不 需 要 胰 岛 素 来 维 持 生 命, 但 由 于 口 服 降 糖 药 的 失 效 或 出 现 口 服 药 物 使 用 的 禁 忌 症 时, 仍 需 要 使 用 胰 岛 素 控 制 高 血 糖, 以 减 少 糖 尿 病 急 慢 性 并 发 症 发 生 的 危 险 在 某 些 时 候, 尤 其 是 病 程 较 长 时, 胰 岛 素 治 疗 可 能 会 变 成 最 佳 的 甚 至 是 必 需 的 保 持 血 糖 控 制 的 措 施 开 始 胰 岛 素 治 疗 后 应 该 继 续 坚 持 饮 食 控 制 和 运 动, 并 加 强 对 患 者 的 宣 教, 鼓 励 和 指 导 患 者 进 行 自 我 血 糖 监 测, 以 便 于 胰 岛 素 剂 量 调 整 和 预 防 低 血 糖 的 发 生 所 有 开 始 胰 岛 素 治 疗 的 患 者 都 应 该 接 受 低 血 糖 危 险 因 素 症 状 和 自 救 措 施 的 教 育 胰 岛 素 的 治 疗 方 案 应 该 模 拟 生 理 性 胰 岛 素 分 泌 的 模 式, 包 括 基 础 胰 岛 素 和 餐 时 胰 岛 素 两 部 分 的 补 充 胰 岛 素 根 据 其 来 源 和 化 学 结 构 可 分 为 动 物 胰 岛 素, 人 胰 岛 素 和 胰 岛 素 类 似 物 胰 岛 素 根 据 其 作 用 特 点 可 分 为 超 短 效 胰 岛 素 类 似 物 常 规 ( 短 效 ) 胰 岛 素 中 效 胰 岛 素 长 效 胰 岛 素 ( 包 括 长 效 胰 岛 素 类 似 物 ) 和 预 混 胰 岛 素 ( 包 括 预 混 胰 岛 素 类 似 物 ) 临 床 试 验 证 明, 胰 岛 素 类 似 物 与 人 胰 岛 素 相 比 控 制 血 糖 的 能 力 相 似, 但 在 模 拟 生 理 性 胰 岛 素 分 泌 和 减 少 低 血 糖 发 生 的 危 险 性 方 面 胰 岛 素 类 似 物 优 于 人 胰 岛 素 ( 详 见 附 录 2) 胰 岛 素 的 起 始 治 疗 1 型 糖 尿 病 患 者 在 发 病 时 就 需 要 胰 岛 素 治 疗, 而 且 需 终 生 胰 岛 素 替 代 治 疗 2 型 糖 尿 病 患 者 在 生 活 方 式 和 口 服 降 糖 药 联 合 治 疗 的 基 础 上, 如 果 血 糖 仍 然 未 达 到 控 制 目 标, 即 可 开 始 口 服 药 物 和 胰 岛 素 的 联 合 治 疗 一 般 经 过 较 大 剂 量 多 种 口 服 药 物 联 合 治 疗 后 HbA 1c 仍 大 于 7.0% 时, 就 可 以 考 虑 启 动 胰 岛 素 治 疗 对 新 发 病 并 与 1 型 糖 尿 病 鉴 别 困 难 的 消 瘦 的 糖 尿 病 患 者, 应 该 把 胰 岛 素 作 为 一 线 治 疗 药 物 在 糖 尿 病 病 程 中 ( 包 括 新 诊 断 的 2 型 糖 尿 病 患 者 ), 出 现 无 明 显 诱 因 的 体 重 下 降 时, 应 该 尽 早 使 用 胰 岛 素 治 疗 根 据 患 者 的 具 体 情 况, 可 选 用 基 础 胰 岛 素 或 预 混 胰 岛 素 起 始 胰 岛 素 治 疗 29

30 胰 岛 素 的 起 始 治 疗 中 基 础 胰 岛 素 的 使 用 基 础 胰 岛 素 包 括 中 效 人 胰 岛 素 和 长 效 胰 岛 素 类 似 物 当 仅 使 用 基 础 胰 岛 素 治 疗 时, 不 必 停 用 胰 岛 素 促 分 泌 剂 使 用 方 法 : 继 续 口 服 降 糖 药 物 治 疗, 联 合 中 效 或 长 效 胰 岛 素 睡 前 注 射 起 始 剂 量 为 0.2 单 位 / 公 斤 体 重 根 据 患 者 空 腹 血 糖 水 平 调 整 胰 岛 素 用 量, 通 常 每 3-5 天 调 整 一 次, 根 据 血 糖 的 水 平 每 次 调 整 1-4 个 单 位 直 至 空 腹 血 糖 达 标 如 三 个 月 后 空 腹 血 糖 控 制 理 想 但 HbA1c 不 达 标, 应 考 虑 调 整 胰 岛 素 治 疗 方 案 胰 岛 素 的 起 始 治 疗 中 预 混 胰 岛 素 的 使 用 预 混 胰 岛 素 包 括 预 混 人 胰 岛 素 和 预 混 胰 岛 素 类 似 物 根 据 患 者 的 血 糖 水 平, 可 选 择 每 日 一 到 二 次 的 注 射 方 案 当 使 用 每 日 两 次 注 射 方 案 时, 应 停 用 胰 岛 素 促 泌 剂 使 用 方 法 : 1. 每 日 一 次 预 混 胰 岛 素 : 起 始 的 胰 岛 素 剂 量 一 般 为 0.2 单 位 / 公 斤 体 重 / 日, 晚 餐 前 注 射 根 据 患 者 空 腹 血 糖 水 平 调 整 胰 岛 素 用 量, 通 常 每 3-5 天 调 整 一 次, 根 据 血 糖 的 水 平 每 次 调 整 1-4 个 单 位 直 至 空 腹 血 糖 达 标 2. 每 日 两 次 预 混 胰 岛 素 : 起 始 的 胰 岛 素 剂 量 一 般 为 单 位 / 公 斤 体 重 / 日, 按 1:1 的 比 例 分 配 到 早 餐 前 和 晚 餐 前 根 据 空 腹 血 糖, 早 餐 后 血 糖 和 晚 餐 前 后 血 糖 分 别 调 整 早 餐 前 和 晚 餐 前 的 胰 岛 素 用 量, 每 3-5 天 调 整 一 次, 根 据 血 糖 水 平 每 次 调 整 的 剂 量 为 1-4 单 位, 直 到 血 糖 达 标 1 型 糖 尿 病 在 蜜 月 期 阶 段, 可 以 短 期 使 用 预 混 胰 岛 素 2-3 次 / 天 注 射 胰 岛 素 的 强 化 治 疗 多 次 皮 下 注 射 在 上 述 胰 岛 素 起 始 治 疗 的 基 础 上, 经 过 充 分 的 剂 量 调 整, 如 患 者 的 血 糖 水 平 仍 未 达 标 或 出 现 反 复 的 低 血 糖, 需 进 一 步 优 化 治 疗 方 案 可 以 采 用 餐 时 + 基 础 胰 岛 素 或 每 日 三 次 预 混 胰 岛 素 类 似 物 进 行 胰 岛 素 强 化 治 疗 使 用 方 法 1. 餐 时 + 基 础 胰 岛 素 : 根 据 睡 前 和 三 餐 前 血 糖 的 水 平 分 别 调 整 睡 前 和 三 餐 30

31 前 的 胰 岛 素 用 量, 每 3-5 天 调 整 一 次, 根 据 血 糖 水 平 每 次 调 整 的 剂 量 为 1-4 单 位, 直 到 血 糖 达 标 2. 每 日 三 次 预 混 胰 岛 素 类 似 物 : 根 据 睡 前 和 三 餐 前 血 糖 血 糖 水 平 进 行 胰 岛 素 剂 量 调 整, 每 3-5 天 调 整 一 次, 直 到 血 糖 达 标 持 续 皮 下 胰 岛 素 输 注 (CSII) 是 胰 岛 素 强 化 治 疗 的 一 种 形 式, 更 接 近 生 理 性 胰 岛 素 分 泌 模 式, 在 控 制 血 糖 方 面 优 于 多 次 皮 下 注 射 且 低 血 糖 发 生 的 风 险 小 需 要 胰 岛 素 泵 来 实 施 治 疗 主 要 适 用 人 群 有 :1 型 糖 尿 病 患 者 ; 计 划 受 孕 和 已 孕 的 糖 尿 病 妇 女 ; 需 要 胰 岛 素 强 化 治 疗 的 2 型 糖 尿 病 患 者 特 殊 情 况 下 胰 岛 素 的 应 用 : 初 诊 糖 尿 病 患 者 的 高 血 糖 : 对 于 血 糖 较 高 的 初 发 2 型 糖 尿 病 患 者, 由 于 口 服 药 物 很 难 使 血 糖 得 到 满 意 的 控 制, 而 高 血 糖 毒 性 的 迅 速 缓 解 可 以 部 分 减 轻 胰 岛 素 抵 抗 和 逆 转 β 细 胞 功 能, 故 新 诊 断 的 2 型 糖 尿 病 伴 有 明 显 高 血 糖 时 可 以 使 用 胰 岛 素 强 化 治 疗 方 案 可 以 选 择 各 种 胰 岛 素 强 化 治 疗 方 案 如 多 次 皮 下 注 射 胰 岛 素 泵 注 射 等 应 注 意 加 强 血 糖 的 监 测, 及 时 调 整 胰 岛 素 剂 量, 使 各 点 血 糖 在 最 短 时 间 接 近 正 常, 同 时 尽 量 减 少 低 血 糖 的 发 生 围 手 术 期 ( 见 相 关 章 节 ) 感 染 ( 见 相 关 章 节 ) 妊 娠 ( 见 相 关 章 节 ) 胰 岛 素 注 射 装 置 可 以 根 据 个 人 需 要 和 经 济 状 况 选 择 使 用 胰 岛 素 注 射 笔 ( 胰 岛 素 笔 或 者 特 充 装 置 ) 胰 岛 素 注 射 器 或 胰 岛 素 泵 31

32 手 术 治 疗 肥 胖 是 2 型 糖 尿 病 的 常 见 合 并 症 肥 胖 与 2 型 糖 尿 病 发 病 的 风 险 增 高 显 著 相 关 尽 管 肥 胖 症 伴 2 型 糖 尿 病 的 非 手 术 减 重 疗 法 如 控 制 饮 食 运 动 药 物 治 疗 能 在 短 期 内 可 改 善 血 糖 和 其 他 代 谢 指 标, 但 这 些 措 施 对 长 期 减 重 及 维 持 血 糖 良 好 控 制 的 效 果 并 不 理 想 此 外, 不 少 降 糖 治 疗 措 施 ( 如 磺 脲 类 格 列 奈 类 TZDS 和 胰 岛 素 ) 在 治 疗 过 程 中 会 增 加 体 重 临 床 证 据 显 示, 手 术 治 疗 可 明 显 改 善 肥 胖 症 伴 2 型 糖 尿 病 的 血 糖 控 制, 甚 至 可 以 使 一 些 糖 尿 病 患 者 的 糖 尿 病 治 愈 此 外, 非 糖 尿 病 肥 胖 症 患 者 在 接 受 手 术 治 疗 后 发 生 糖 尿 病 的 风 险 也 显 著 下 降 2009 年 美 国 糖 尿 病 学 会 (ADA) 在 2 型 糖 尿 病 治 疗 指 南 中 正 式 将 减 肥 手 术 列 为 治 疗 肥 胖 症 伴 2 型 糖 尿 病 的 措 施 之 一 一 手 术 方 式 与 疗 效 通 过 腹 腔 镜 操 作 的 减 肥 手 术 最 常 用 并 发 症 最 少 手 术 方 式 主 要 有 2 种 : 1 可 调 节 胃 束 带 术 (adjustable gastric banding,agb): 属 限 制 性 手 术, 将 环 形 束 带 固 定 于 胃 体 上 部 形 成 近 端 胃 小 囊, 并 将 出 口 直 径 限 制 在 12mm, 在 束 带 近 胃 壁 侧 装 有 环 形 水 囊, 并 与 置 于 腹 部 皮 下 的 注 水 装 置 相 连 术 后 通 过 注 水 或 放 水 调 节 出 口 内 径 早 期 饮 食 教 育 至 关 重 要, 防 止 胃 小 囊 扩 张 术 后 2 年 2 型 糖 尿 病 缓 解 率 60% 2 胃 旁 路 术 (Roux-en-Y gastric bypass,rygbp): 这 一 手 术 旷 置 了 远 端 胃 大 部 十 二 指 肠 和 部 分 空 肠, 既 限 制 胃 容 量 又 减 少 营 养 吸 收, 使 肠 - 胰 岛 轴 功 能 恢 复 正 常 随 访 5 年,2 型 糖 尿 病 缓 解 率 83% 二 手 术 缓 解 标 准 术 后 仅 用 生 活 方 式 治 疗 可 使 A1c 6.5%, 空 腹 血 糖 7.0mmol/L,2h 血 糖 10mmol/L, 不 用 任 何 药 物 治 疗, 可 视 为 2 型 糖 尿 病 已 缓 解 三 手 术 适 应 症 虽 然 有 小 样 本 研 究 提 示 在 BMI21-29kg/m 2 间 的 糖 尿 病 采 用 减 重 手 术 治 疗 后 亦 有 较 好 的 疗 效, 但 尚 缺 乏 大 规 模 随 机 前 瞻 对 照 研 究 的 证 据 因 此 手 术 适 应 症 主 32

33 要 是 肥 胖 症 伴 2 型 糖 尿 病 并 符 合 下 述 条 件 者 : 1 BMI 35kg/m 2, 伴 2 型 糖 尿 病 ; 2 BMI kg/m 2, 伴 2 型 糖 尿 病, 经 过 口 服 药 物 联 合 胰 岛 素 治 疗 6 个 月 以 上 A1c 7%; 3 年 龄 在 岁 之 间 ; 4 2 型 糖 尿 病 病 程 5 年 ; 5 胰 岛 自 身 免 疫 抗 体 测 定 阴 性,C 肽 水 平 不 低 于 0.3mg/L; 6 无 其 他 腹 部 手 术 的 禁 忌 症 四 手 术 风 险 评 估 手 术 治 疗 肥 胖 症 伴 2 型 糖 尿 病 亦 有 一 定 的 短 期 和 长 期 风 险, 应 严 格 掌 握 手 术 适 应 症 并 应 在 在 与 手 术 相 关 的 技 术 基 础 较 好 并 能 够 长 期 评 估 和 随 访 术 后 患 者 的 医 疗 单 位 开 展 手 术 多 项 Meta 分 析 显 示,GBP 术 后 30 天 死 亡 率 为 0.3%-0.5%, 90 天 死 亡 率 为 0.35% LAGB 为 0.1% 术 后 并 发 症 包 括 出 血 吻 合 口 瘘 消 化 道 梗 阻 溃 疡 等 深 静 脉 血 栓 形 成 和 肺 栓 塞 是 手 术 引 起 死 亡 的 重 要 原 因 远 期 并 发 症 还 包 括 营 养 缺 乏 胆 石 症 内 疝 形 成 等 建 议 卫 生 行 政 主 管 部 门 设 立 该 类 手 术 的 资 格 准 入 制 度 以 保 证 手 术 的 有 效 性 和 安 全 性 我 国 应 进 行 手 术 治 疗 与 药 物 治 疗 的 随 机 对 照 研 究, 特 别 是 以 并 发 症 为 终 点 的 前 瞻 性 研 究 33

34 高 血 压 高 血 压 是 糖 尿 病 的 常 见 并 发 症 或 伴 发 病 之 一, 流 行 状 况 与 糖 尿 病 类 型 年 龄 是 否 肥 胖 以 及 人 种 等 因 素 有 关, 发 生 率 国 内 外 报 道 不 一, 约 占 糖 尿 病 患 者 的 30~ 80% 1 型 糖 尿 病 出 现 的 高 血 压 往 往 是 肾 脏 损 害 的 结 果, 而 2 型 糖 尿 病 合 并 高 血 压 通 常 与 其 他 心 血 管 代 谢 危 险 因 素 并 存 糖 尿 病 和 高 血 压 均 为 心 肾 链 事 件 的 重 要 环 节, 两 者 并 存 使 调 糖 调 压 都 更 加 困 难, 而 且 将 明 显 加 速 心 血 管 病 脑 卒 中 肾 病 及 视 网 膜 病 变 的 发 生 和 发 展, 增 加 糖 尿 病 患 者 的 死 亡 率 反 之, 血 压 降 低 可 显 著 降 低 糖 尿 病 并 发 症 相 关 危 险 我 国 糖 尿 病 高 血 压 的 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 均 处 于 较 低 水 平, 提 高 这 三 率 是 防 治 糖 尿 病 高 血 压 的 主 要 任 务 糖 尿 病 患 者 就 诊 时 应 当 常 规 测 量 血 压, 由 于 糖 尿 病 和 高 血 压 并 存 时 风 险 叠 加, 因 此 糖 尿 病 高 血 压 的 诊 断 水 平 低 于 非 糖 尿 病 者, 如 果 收 缩 压 130 和 / 或 舒 张 压 80mmHg, 经 不 同 日 随 访 证 实 即 可 开 始 干 预 和 治 疗 血 压 的 控 制 目 的 主 要 为 最 大 限 度 地 减 少 靶 器 官 损 害, 降 低 心 血 管 疾 病 和 死 亡 的 危 险, 具 体 控 制 目 标 为 <130/80mmHg. 但 过 低 的 血 压 ( 如 <115/75mmHg) 与 糖 尿 病 患 者 的 心 血 管 事 件 和 死 亡 率 增 加 相 关 生 活 方 式 的 干 预 主 要 为 健 康 教 育 合 理 饮 食 规 律 运 动 戒 烟 限 盐 控 制 体 重 限 制 饮 酒 心 理 平 衡 等 如 生 活 方 式 干 预 3 个 月 血 压 不 能 达 标 或 初 诊 时 血 压 即 140/90 mmhg, 即 应 开 始 药 物 治 疗 降 压 药 物 选 择 时 应 综 合 考 虑 疗 效 心 肾 保 护 作 用 安 全 性 和 依 从 性 以 及 对 代 谢 的 影 响 等 因 素 降 压 治 疗 的 获 益 主 要 与 血 压 控 制 本 身 相 关 供 选 择 的 药 物 主 要 有 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI) 血 管 紧 张 素 II 受 体 拮 抗 剂 (ARB) 钙 离 子 通 道 阻 断 剂 (CCB) 利 尿 剂 β 受 体 阻 断 剂 其 中 ACEI 或 ARB 为 首 选 药 物 为 达 到 降 压 目 标, 通 常 需 要 多 种 降 压 药 物 联 合 应 用 联 合 用 药 推 荐 以 ACEI 或 ARB 为 基 础 降 压 药 物, 可 以 联 合 使 用 CCB 吲 哒 帕 胺 类 药 物 小 剂 量 噻 嗪 类 利 尿 剂 或 小 剂 量 选 择 性 β- 受 体 阻 滞 剂, 尤 其 是 合 并 冠 心 病 者 34

35 血 脂 异 常 2 型 糖 尿 病 患 者 常 见 的 血 脂 异 常 是 甘 油 三 酯 (TG) 增 高 及 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (HDL) 降 低 但 是 HPS,ASCOT-LLA,CARDS 等 研 究 证 明 他 汀 类 药 物 通 过 降 低 总 胆 固 醇 水 平 (TC) 和 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (LDL) 水 平 可 以 显 著 降 低 糖 尿 病 患 者 发 生 大 血 管 病 变 和 死 亡 的 风 险 在 使 用 他 汀 药 物 的 基 础 上 使 用 减 低 TG 和 升 高 HDL 的 措 施 是 否 能 够 进 一 步 减 少 糖 尿 病 患 者 发 生 心 脑 血 管 病 变 和 死 亡 发 生 的 风 险 目 前 尚 无 证 据 糖 尿 病 患 者 每 年 应 至 少 检 查 一 次 血 脂 ( 包 括 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 甘 油 三 酯 增 高 及 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 用 调 脂 药 物 治 疗 者, 需 要 增 加 检 测 次 数 在 进 行 调 脂 治 疗 时, 应 将 降 低 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 作 为 首 要 目 标 不 论 目 前 血 脂 水 平 如 何, 所 有 之 前 已 罹 患 心 血 管 疾 病 的 糖 尿 病 患 者 都 应 使 用 他 汀 类 调 脂 药, 以 使 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 降 至 2.07mmol/L(80mg/dL) 以 下 或 较 基 线 状 态 降 低 30%-40% 对 于 没 有 心 血 管 疾 病 且 年 龄 在 40 岁 以 上 者, 如 果 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 在 2.5mmol/L 以 上 或 总 胆 固 醇 在 4.5mmol/L 以 上 者, 应 使 用 他 汀 类 调 脂 药 ; 年 龄 在 40 岁 以 下 者, 如 同 时 存 在 其 他 心 血 管 疾 病 危 险 因 素 ( 高 血 压 吸 烟 微 量 白 蛋 白 尿 早 发 性 心 血 管 疾 病 的 家 族 史 及 估 计 的 心 血 管 疾 病 整 体 危 险 性 增 加 ) 时 亦 应 开 始 使 用 他 汀 类 药 物 如 果 甘 油 三 酯 浓 度 超 过 4.5mmol/L(400mg/dL), 可 以 先 用 降 低 甘 油 三 酯 为 主 的 贝 特 类 药 物 治 疗, 以 减 小 发 生 胰 腺 炎 的 危 险 性 对 于 无 法 达 到 降 脂 目 标 或 对 传 统 降 脂 药 无 法 耐 受 时, 应 考 虑 使 用 其 他 种 类 的 调 脂 药 物 ( 如 胆 固 醇 吸 收 抑 制 剂 缓 释 型 烟 酸 浓 缩 的 omega3 脂 肪 酸 胆 酸 螯 合 剂 普 罗 布 考 多 廿 烷 醇 等 ) 所 有 血 脂 异 常 的 患 者 都 应 接 受 强 化 的 生 活 方 式 干 预 治 疗, 包 括 减 少 饱 和 脂 肪 酸 和 胆 固 醇 的 摄 入 减 轻 体 重 增 加 运 动 及 戒 烟 限 酒 限 盐 等 35

36 2 型 糖 尿 病 抗 血 小 板 治 疗 糖 尿 病 患 者 的 高 凝 血 状 态 是 发 生 大 血 管 病 变 的 重 要 原 因, 一 项 大 型 的 荟 萃 分 析 和 多 项 临 床 试 验 证 明, 阿 司 匹 林 可 以 有 效 预 防 包 括 卒 中 心 梗 在 内 的 心 脑 血 管 事 件 阿 司 匹 林 已 被 推 荐 用 于 糖 尿 病 患 者 和 非 糖 尿 病 患 者 的 一 级 预 防 和 二 级 预 防 无 论 是 青 年 或 中 年 既 往 有 或 无 心 血 管 疾 病 男 性 或 女 性, 以 及 是 否 存 在 高 血 压, 应 用 阿 司 匹 林 均 可 使 心 肌 梗 死 降 低 约 30%, 卒 中 降 低 约 20% 荟 萃 分 析 显 示, 在 一 定 范 围 内 阿 司 匹 林 的 抗 血 栓 作 用 并 不 随 剂 量 增 加 而 增 加, 但 阿 司 匹 林 的 消 化 道 损 伤 作 用 随 着 剂 量 增 加 而 明 显 增 加 还 有 研 究 显 示, < 和 >200 mg/ 天 剂 量 阿 司 匹 林 的 总 出 血 事 件 发 生 率 分 别 为 3.7% 11.3% 和 9.8% 因 此, 建 议 阿 司 匹 林 的 长 期 使 用 时 最 佳 剂 量 为 mg/ 天 尚 无 证 据 表 明 应 该 在 什 么 年 龄 开 始 使 用 阿 司 匹 林, 目 前 尚 无 关 于 <30 岁 人 群 使 用 阿 司 匹 林 的 研 究 资 料 推 荐 : 1. 具 有 心 血 管 疾 病 病 史 的 糖 尿 病 患 者 应 用 阿 司 匹 林 mg/ 天 作 为 二 级 预 防 措 施 2. 以 下 人 群 应 使 用 阿 司 匹 林 作 为 糖 尿 病 患 者 心 血 管 事 件 一 级 预 防 措 施 : 整 体 心 血 管 风 险 评 估 是 选 择 阿 司 匹 林 的 基 础 A. 具 有 高 危 心 血 管 风 险 (10 年 心 血 管 风 险 >10%) 患 有 糖 尿 病 心 血 管 风 险 增 加 且 无 血 管 疾 病 史, 以 及 不 增 加 出 血 风 险 ( 既 往 有 消 化 道 出 血 病 史, 或 胃 溃 疡, 或 近 期 服 用 增 加 出 血 风 险 的 药 物, 如 NSAIDS 或 华 法 林 ) 的 成 人 应 服 用 小 剂 量 ( mg/ 天 ) 阿 司 匹 林 作 为 一 级 预 防 心 血 管 风 险 增 加 的 成 人 糖 尿 病 患 者 包 括 大 部 分 男 性 >50 岁 或 女 性 >60 岁 合 并 一 项 危 险 因 素 者 : 即 心 血 管 疾 病 家 族 史 高 血 压 吸 烟 血 脂 异 常 或 蛋 白 尿 ; B. 具 有 中 危 心 血 管 风 险 ( 具 有 一 个 或 多 个 危 险 因 素 的 年 轻 患 者, 或 无 危 险 因 素 老 年 患 者, 或 10 年 心 血 管 风 险 5-10% 的 患 者 ) 的 糖 尿 病 患 者 可 以 考 虑 使 用 小 剂 量 ( mg/ 天 ) 阿 司 匹 林 作 为 一 级 预 防 ; C. 基 于 潜 在 出 血 不 良 反 应 可 能 抵 消 潜 在 的 获 益, 因 此 不 推 荐 阿 司 匹 林 用 于 低 危 心 血 管 风 险 ( 男 性 <50 岁 或 女 性 <60 岁 无 其 他 心 血 管 危 险 因 素 ;10 年 心 血 管 风 险 <5%) 的 成 人 糖 尿 病 患 者 36

37 3. 由 于 21 岁 以 下 人 群 应 用 阿 司 匹 林 与 发 生 Reye 综 合 征 风 险 增 加 有 一 定 相 关 性, 因 此 不 推 荐 此 类 人 群 应 用 阿 司 匹 林 4. 对 于 已 有 心 血 管 疾 病 且 对 阿 司 匹 林 过 敏 的 糖 尿 病 患 者, 可 考 虑 使 用 氯 吡 格 雷 (75 mg/ 天 ) 作 为 替 代 治 疗 5. 联 合 治 疗, 发 生 急 性 冠 脉 综 合 征 的 糖 尿 病 患 者 可 使 用 阿 司 匹 林 + 氯 吡 格 雷 治 疗 一 年 6. 其 他 抗 血 小 板 药 物 可 作 为 替 代 治 疗 药 物 用 于 以 下 几 类 患 者, 如 阿 司 匹 林 过 敏 有 出 血 倾 向 接 受 抗 凝 治 疗 近 期 胃 肠 道 出 血 以 及 不 能 应 用 阿 司 匹 林 的 活 动 性 肝 病 患 者 氯 吡 格 雷 已 被 证 实 可 降 低 糖 尿 病 患 者 心 血 管 事 件 的 发 生 率 可 作 为 急 性 冠 脉 综 合 征 发 生 后 第 一 年 的 辅 助 治 疗, 对 于 阿 司 匹 林 不 能 耐 受 的 患 者, 也 可 考 虑 氯 吡 格 雷 作 为 替 代 治 疗 37

38 低 血 糖 糖 尿 病 低 血 糖 是 指 糖 尿 病 药 物 治 疗 过 程 中 发 生 的 血 糖 过 低 现 象, 可 导 致 患 者 不 适 甚 至 生 命 危 险, 也 是 血 糖 控 制 达 标 的 主 要 障 碍, 应 该 引 起 特 别 注 意 和 重 视 对 非 糖 尿 病 的 患 者 来 说, 低 血 糖 症 的 诊 断 标 准 为 血 糖 水 平 小 于 2.8mmol/L 而 接 受 药 物 治 疗 的 糖 尿 病 患 者 只 要 血 糖 水 平 3.9mmol/L 就 属 低 血 糖 范 畴 糖 尿 病 患 者 常 伴 有 自 主 神 经 功 能 障 碍, 影 响 机 体 对 低 血 糖 的 反 馈 调 节 能 力, 增 加 了 严 重 低 血 糖 发 生 的 风 险 同 时, 低 血 糖 也 可 能 诱 发 或 加 重 患 者 自 主 神 经 功 能 障 碍, 形 成 恶 性 循 环 可 引 起 低 血 糖 的 降 糖 药 物 有 胰 岛 素 磺 脲 类 和 非 磺 脲 类 胰 岛 素 促 泌 剂 以 及 GLP-1 激 动 剂, 其 他 种 类 的 降 糖 药 物 单 独 使 用 时 一 般 不 会 导 致 低 血 糖 其 他 降 糖 药 物 和 上 述 药 物 合 用 也 可 增 加 低 血 糖 发 生 的 风 险 低 血 糖 的 临 床 表 现 与 血 糖 水 平 以 及 血 糖 的 下 降 速 度 有 关, 可 表 现 为 交 感 神 经 兴 奋 ( 如 心 悸 焦 虑 出 汗 饥 饿 感 等 ) 和 中 枢 神 经 症 状 ( 如 神 志 改 变 认 知 障 碍 抽 搐 和 昏 迷 ) 但 是 老 年 患 者 发 生 低 血 糖 时 常 可 表 现 为 行 为 异 常 或 其 他 非 典 型 症 状 夜 间 低 血 糖 常 常 难 以 发 现 和 及 时 处 理 有 些 病 人 屡 发 低 血 糖 后, 可 表 现 为 无 先 兆 症 状 的 低 血 糖 昏 迷 DCCT,UKPDS 和 ACCORD 等 临 床 研 究 显 示, 严 格 的 血 糖 控 制 会 增 加 低 血 糖 的 风 险 因 而 对 糖 尿 病 患 者 需 要 制 定 个 体 化 的 血 糖 控 制 目 标 低 血 糖 分 类 :(1) 严 重 低 血 糖 : 需 要 旁 人 帮 助, 常 有 意 识 障 碍, 低 血 糖 纠 正 后 神 经 系 统 症 状 明 显 改 善 或 消 失 ;(2) 症 状 性 低 血 糖 : 血 糖 3.9mmol/L, 且 有 低 血 糖 症 状 ;(3) 无 症 状 性 低 血 糖 : 血 糖 3.9mmol/L, 但 无 低 血 糖 症 状 此 外, 部 分 患 者 出 现 低 血 糖 症 状, 但 没 有 检 测 血 糖 ( 称 可 疑 症 状 性 低 血 糖 ), 也 应 该 及 时 处 理 低 血 糖 的 可 能 诱 因 和 对 策 胰 岛 素 或 胰 岛 素 促 分 泌 剂 : 从 小 剂 量 开 始, 逐 渐 增 加 剂 量, 谨 慎 的 调 整 剂 量 未 按 时 进 食, 或 进 食 过 少 : 患 者 应 定 时 定 量 进 餐, 如 果 进 餐 量 减 少 应 相 应 38

39 减 少 药 物 剂 量, 有 可 能 误 餐 时 应 提 前 做 好 准 备 运 动 量 增 加 : 运 动 前 应 增 加 额 外 的 碳 水 化 合 物 摄 入 酒 精 摄 入, 尤 其 是 空 腹 饮 酒 : 酒 精 能 直 接 导 致 低 血 糖, 应 避 免 酗 酒 和 空 腹 饮 酒 低 血 糖 反 复 发 生 者, 应 调 整 糖 尿 病 的 治 疗 方 案 或 适 当 调 高 血 糖 控 制 目 标 低 血 糖 的 治 疗 糖 尿 病 患 者 应 常 规 备 用 碳 水 化 合 物 类 食 品, 以 便 及 时 食 用 糖 尿 病 患 者 血 糖 低 于 3.9mmol/L(70mg/dL), 即 需 要 补 充 葡 萄 糖 或 含 糖 食 物 39

40 图 3 低 血 糖 诊 治 流 程 怀 疑 低 血 糖 时 立 即 测 定 血 糖 水 平, 以 明 确 诊 断 ; 无 法 测 定 血 糖 时 暂 按 低 血 糖 处 理 意 识 清 楚 者 意 识 障 碍 者 口 服 15-20g 糖 类 食 品 ( 葡 萄 糖 为 佳 ) 给 予 50% 葡 萄 糖 液 20ml 静 推, 或 胰 升 糖 素 0.5-1mg, 肌 注 每 15 分 钟 监 测 血 糖 一 次 血 糖 3.9mmol/L, 再 给 予 15g 葡 萄 糖 口 服 血 糖 在 3.9mmol/L 以 上, 但 距 离 下 一 次 就 餐 时 间 在 一 个 小 时 以 上, 给 予 含 淀 粉 或 蛋 白 质 食 物 血 糖 仍 3.0mmol/L, 继 续 给 予 50% 葡 萄 糖 60ml 低 血 糖 已 纠 正 : 了 解 发 生 低 血 糖 的 原 因, 调 整 用 药 伴 意 识 障 碍 者, 还 可 放 松 短 期 内 的 血 糖 控 制 目 标 注 意 低 血 糖 症 诱 发 的 心 脑 血 管 疾 病 建 议 患 者 经 常 进 行 自 我 血 糖 监 测 有 条 件 者 可 动 态 监 测 血 糖 对 患 者 实 施 糖 尿 病 教 育, 携 带 糖 尿 病 急 救 卡 儿 童 或 老 年 患 者 的 家 属 要 进 行 相 关 培 训 低 血 糖 未 纠 正 : 静 脉 注 射 5% 或 者 10% 的 葡 萄 糖, 或 加 用 糖 皮 质 激 素 注 意 长 效 磺 脲 类 药 物 或 中 长 效 胰 岛 素 所 致 低 血 糖 不 易 纠 正 持 续 时 间 较 长, 可 能 需 要 长 时 间 葡 萄 糖 输 注 意 识 恢 复 后 至 少 监 测 血 糖 小 时 40

41 急 性 并 发 症 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 (DKA) 是 由 于 胰 岛 素 不 足 和 升 糖 激 素 不 适 当 升 高 引 起 的 糖 脂 肪 和 蛋 白 代 谢 严 重 紊 乱 综 合 征, 临 床 以 高 血 糖 高 血 酮 和 代 谢 性 酸 中 毒 为 主 要 表 现 1 型 糖 尿 病 有 发 生 DKA 的 倾 向 ;2 型 糖 尿 病 亦 可 发 生, 常 见 的 诱 因 有 急 性 感 染 胰 岛 素 不 适 当 减 量 或 突 然 中 断 治 疗 饮 食 不 当 胃 肠 疾 病 脑 卒 中 心 肌 梗 死 创 伤 手 术 妊 娠 分 娩 精 神 刺 激 等 表 现 DKA 分 为 轻 度 中 度 和 重 度 轻 度 仅 有 酮 症 而 无 酸 中 毒 ( 糖 尿 病 酮 症 ); 中 度 除 酮 症 外, 还 有 轻 至 中 度 酸 中 毒 ( 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 ); 重 度 是 指 酸 中 毒 伴 意 识 障 碍 ( 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 昏 迷 ), 或 虽 无 意 识 障 碍, 但 二 氧 化 碳 结 合 力 低 于 10mmol/L 主 要 表 现 有 多 尿 烦 渴 多 饮 和 乏 力 症 状 加 重 失 代 偿 阶 段 出 现 食 欲 减 退 恶 心 呕 吐, 常 伴 头 痛 烦 躁 嗜 睡 等 症 状, 呼 吸 深 快, 呼 气 中 有 烂 苹 果 味 ( 丙 酮 气 味 ); 病 情 进 一 步 发 展, 出 现 严 重 失 水, 尿 量 减 少 皮 肤 粘 膜 干 燥 眼 球 下 陷, 脉 快 而 弱, 血 压 下 降 四 肢 厥 冷 ; 到 晚 期, 各 种 反 射 迟 钝 甚 至 消 失, 终 至 昏 迷 检 查 尿 糖 尿 酮 阳 性 或 强 阳 性 ; 血 酮 体 增 高, 多 在 4.8mmol/L 以 上 如 有 条 件 可 测 血 酮, 可 早 期 发 现 酮 症 预 防 酮 症 酸 中 毒 ; 血 糖 升 高, 一 般 在 16.7~ 33.3mmol/L, 超 过 33.3mmol/L 时 多 伴 有 高 渗 性 高 血 糖 状 态 或 有 肾 功 能 障 碍 血 钾 在 治 疗 前 高 低 不 定, 血 尿 素 氮 和 肌 酐 轻 中 度 升 高, 一 般 为 肾 前 性 诊 断 对 昏 迷 酸 中 毒 失 水 休 克 的 病 人, 要 想 到 DKA 的 可 能 性 如 尿 糖 和 酮 体 阳 性 伴 血 糖 增 高, 血 ph 和 / 或 二 氧 化 碳 结 合 力 降 低, 无 论 有 无 糖 尿 病 病 史, 都 可 诊 断 为 DKA 治 疗 对 单 有 酮 症 者, 仅 需 补 充 液 体 和 胰 岛 素 治 疗, 持 续 到 酮 体 消 失 DKA 应 按 以 下 方 法 积 极 治 疗 1. 胰 岛 素 一 般 采 用 小 剂 量 胰 岛 素 治 疗 方 案, 开 始 以 0.1U/(kg h) 胰 岛 素, 如 在 第 1h 内 血 糖 下 降 不 明 显, 且 脱 水 已 基 本 纠 正, 胰 岛 素 剂 量 可 加 倍 每 1~2h 测 定 血 糖, 根 据 血 糖 下 降 情 况 调 整 胰 岛 素 用 量 当 血 糖 降 至 13.9mmol/L 41

42 时, 胰 岛 素 剂 量 减 至 0.05~0.1U/(kg h) 2. 补 液 补 液 治 疗 能 纠 正 失 水, 恢 复 肾 灌 注, 有 助 于 降 低 血 糖 和 清 除 酮 体 补 液 速 度 应 先 快 后 慢, 并 根 据 血 压 心 率 每 小 时 尿 量 及 周 围 循 环 状 况 决 定 输 液 量 和 输 液 速 度 病 人 清 醒 后 鼓 励 饮 水 3. 纠 正 电 解 质 紊 乱 和 酸 中 毒 在 开 始 胰 岛 素 及 补 液 治 疗 后, 病 人 的 尿 量 正 常, 血 钾 低 于 5.5mmol/L 即 可 静 脉 补 钾 治 疗 前 已 有 低 钾 血 症, 尿 量 40ml/h 时, 在 胰 岛 素 及 补 液 治 疗 同 时 必 须 补 钾 严 重 低 钾 血 症 (<3.3mmol/L) 可 危 及 生 命, 此 时 应 立 即 补 钾, 当 血 钾 升 至 3.5mmol/L 时, 再 开 始 胰 岛 素 治 疗, 以 免 发 生 心 律 失 常 心 脏 骤 停 和 呼 吸 肌 麻 痹 血 ph7.0 以 下 时, 应 考 虑 适 当 补 碱, 直 到 上 升 至 7.0 以 上 4. 去 除 诱 因 和 治 疗 并 发 症 如 休 克 心 力 衰 竭 和 心 律 失 常 脑 水 肿 和 肾 衰 竭 等 预 防 保 持 良 好 的 血 糖 控 制, 预 防 和 及 时 治 疗 感 染 及 其 他 诱 因, 加 强 糖 尿 病 教 育, 增 强 糖 尿 病 患 者 和 家 属 对 DKA 的 认 识, 是 预 防 DKA 的 主 要 措 施, 并 有 利 于 本 病 的 早 期 诊 断 和 治 疗 高 渗 性 高 血 糖 状 态 高 渗 性 高 血 糖 状 态 (HHS ) 是 糖 尿 病 的 严 重 急 性 并 发 症 之 一, 临 床 以 严 重 高 血 糖 而 无 明 显 酮 症 酸 中 毒 血 浆 渗 透 压 显 著 升 高 失 水 和 意 识 障 碍 为 特 征 HHS 的 发 生 率 低 于 DKA, 且 多 见 于 老 年 2 型 糖 尿 病 人 表 现 HHS 起 病 常 常 比 较 隐 匿 典 型 的 HHS 主 要 有 严 重 失 水 和 神 经 系 统 两 组 症 状 体 征 检 查 尿 比 重 较 高 尿 糖 呈 强 阳 性 尿 酮 阴 性 或 弱 阳 性, 常 伴 有 蛋 白 尿 和 管 型 尿 ; 血 糖 明 显 增 高, 多 为 33.3~66.6mmol/L 血 钠 多 升 高, 可 达 155mmol/L 以 上 血 浆 渗 透 压 显 著 增 高 是 HHS 的 重 要 特 征 和 诊 断 依 据, 一 般 在 350mOsm/L 以 上 血 尿 素 氮 肌 酐 和 酮 体 常 增 高, 多 为 肾 前 性 ; 血 酮 正 常 或 略 高 诊 断 HHS 的 实 验 室 诊 断 参 考 标 准 是 :1 血 糖 33.3mmol/L;2 有 效 血 浆 渗 透 压 320mOsm/L;3 血 清 碳 酸 氢 根 15mmol/L, 或 动 脉 血 ph 7.30;4 尿 糖 呈 强 阳 性, 而 尿 酮 阴 性 或 为 弱 阳 性 治 疗 主 要 包 括 积 极 补 液, 纠 正 脱 水 ; 小 剂 量 胰 岛 素 静 脉 输 注 控 制 血 糖 纠 42

43 正 水 电 解 质 和 酸 碱 失 衡 以 及 去 除 诱 因 治 疗 并 发 症 预 后 HHS 的 预 后 不 良, 死 亡 率 为 DKA 的 10 倍 以 上, 抢 救 失 败 的 主 要 原 因 是 高 龄 严 重 感 染 重 度 心 衰 竭 肾 衰 竭 急 性 心 肌 梗 死 和 脑 梗 死 等 糖 尿 病 乳 酸 性 酸 中 毒 主 要 是 体 内 无 氧 酵 解 的 糖 代 谢 产 物 乳 酸 大 量 堆 积, 导 致 高 乳 酸 血 症, 进 一 步 出 现 血 ph 降 低, 即 为 乳 酸 性 酸 中 毒 糖 尿 病 合 并 乳 酸 性 酸 中 毒 的 发 生 率 较 低, 但 死 亡 率 很 高 大 多 发 生 在 伴 有 肝 肾 功 能 不 全, 慢 性 心 肺 功 能 不 全 等 缺 氧 性 疾 病 患 者, 尤 其 见 于 服 用 苯 乙 双 胍 者 主 要 临 床 表 现 : 疲 乏 无 力 恶 心 厌 食 或 呕 吐, 呼 吸 深 大, 嗜 睡 等 大 多 数 有 服 用 双 胍 类 药 物 史 实 验 室 检 查 有 : 明 显 酸 中 毒, 但 血 尿 酮 体 不 升 高, 血 乳 酸 水 平 升 高 应 积 极 抢 救 治 疗 包 括 补 液, 扩 容, 纠 正 脱 水 休 克 补 碱 应 尽 早 且 充 分 必 要 时 透 析 治 疗 去 除 诱 发 因 素 预 防 措 施 : 严 格 掌 握 双 胍 类 药 物 的 适 应 证, 尤 其 是 苯 乙 双 胍, 对 伴 有 肝 肾 功 能 不 全, 慢 性 缺 氧 性 心 肺 疾 病, 食 欲 不 佳, 一 般 情 况 差 的 患 者 忌 用 双 胍 类 降 糖 药 二 甲 双 胍 引 起 乳 酸 性 酸 中 毒 的 发 生 率 大 大 低 于 苯 乙 双 胍, 因 此 建 议 需 用 双 胍 类 药 物 治 疗 的 患 者 尽 可 能 选 用 二 甲 双 胍 使 用 双 胍 类 药 物 患 者 在 遇 到 急 性 危 重 疾 病 时, 应 暂 停 本 药, 改 用 胰 岛 素 治 疗 43

44 慢 性 并 发 症 糖 尿 病 肾 脏 病 变 糖 尿 病 肾 病 (DN) 是 导 致 肾 功 能 衰 竭 的 常 见 原 因, 在 亚 太 地 区 的 患 病 率 较 高 2001 年 国 内 住 院 患 者 回 顾 分 析 显 示 2 型 糖 尿 病 并 发 肾 病 的 患 病 率 为 34.7% 早 期 糖 尿 病 肾 病 的 特 征 是 尿 中 白 蛋 白 排 泄 轻 度 增 加 ( 微 量 白 蛋 白 尿 ), 逐 步 进 展 至 大 量 白 蛋 白 尿 和 血 清 肌 酐 上 升, 最 终 发 生 肾 功 能 衰 竭, 需 要 透 析 或 肾 移 植 肾 功 能 的 逐 渐 减 退 和 发 生 心 血 管 疾 病 的 危 险 性 增 高 显 著 相 关 因 此, 微 量 白 蛋 白 尿 与 严 重 的 肾 脏 病 变 一 样, 都 应 视 为 心 血 管 疾 病 和 肾 功 能 衰 竭 的 危 险 因 素 在 糖 尿 病 肾 病 的 早 期 阶 段 通 过 严 格 控 制 血 糖 和 血 压, 可 防 止 或 延 缓 糖 尿 病 肾 病 的 发 展 一, 诊 断 和 筛 查 1. 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 1 型 糖 尿 病 所 致 肾 损 害 分 为 5 期,2 型 糖 尿 病 导 致 的 肾 脏 损 害 也 参 考 该 分 期 I 期 : 肾 小 球 高 滤 过, 肾 脏 体 积 增 大 ;II 期 : 此 期 可 出 现 间 断 微 量 白 蛋 白 尿, 患 者 休 息 时 尿 白 蛋 白 排 泄 率 (urinary albumin excretion, UAE) 正 常 ( < 20μg/min 或 < 30mg/d), 病 理 检 查 可 发 现 肾 小 球 基 底 膜 (GBM) 轻 度 增 厚 及 系 膜 基 质 轻 度 增 宽 ;III 期 : 早 期 糖 尿 病 肾 病 期, 以 持 续 性 微 量 白 蛋 白 尿 为 标 志,UAE 为 20~ 200μg/min 或 30~300 mg/d, 病 理 检 查 GBM 增 厚 及 系 膜 基 质 增 宽 明 显, 小 动 脉 壁 出 现 玻 璃 样 变 ;IV 期 : 临 床 糖 尿 病 肾 病 期, 显 性 白 蛋 白 尿, 部 分 可 表 现 为 肾 病 综 合 征, 病 理 检 查 肾 小 球 病 变 更 重, 部 分 肾 小 球 硬 化, 灶 状 肾 小 管 萎 缩 及 间 质 纤 维 化 ;V 期 : 肾 衰 竭 期 糖 尿 病 肾 病 为 慢 性 肾 脏 病 变 (CKD) 的 一 种 重 要 类 型, 对 糖 尿 病 肾 病 应 计 算 GFR, 采 用 MDRD 或 C-G 公 式 进 行 估 算 在 诊 断 时 要 排 除 非 糖 尿 病 性 肾 病 当 存 在 以 下 情 况 时 应 考 虑 非 糖 尿 病 肾 病 : 糖 尿 病 病 程 较 短 ; 单 纯 肾 源 性 血 尿 或 蛋 白 尿 伴 血 尿 者 ; 在 短 期 内 肾 功 能 迅 速 恶 化 者 ; 不 伴 视 网 膜 病 变 ; 突 然 出 现 水 肿 和 大 量 蛋 白 尿 而 肾 功 能 正 常 ; 显 著 肾 小 管 功 能 减 退 者 ; 合 并 明 显 的 异 常 管 型 鉴 别 困 难 时 可 以 通 过 肾 穿 刺 病 理 检 查 进 行 鉴 别 2, 筛 查 每 年 都 应 做 肾 脏 病 变 的 筛 检 最 基 本 的 检 查 是 尿 常 规, 检 测 有 无 尿 蛋 白 这 种 方 式 有 助 于 发 现 明 显 的 蛋 白 44