第 Ⅴ 章 急性腹症のアルゴリズム, 腹痛部位と疾患

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1 第 Ⅴ 章 急性腹症のアルゴリズム, 腹痛部位と疾患

2 34 急性腹症のアルゴリズム 急性腹症の診療アルゴリズムを示す ( 図 Ⅴ 1,2) 詳細は第 Ⅹ 章 急性腹症の初期治療 を参照 ステップ 1( バイタルサインからの評価 ) バイタルサイン (ABCD) の評価 (CQ35,102) 気道 (A:Airway), 呼吸 (B:Breathing パルスオキシメーター, 呼吸回数 ), 循環 (C:Circulating 脈拍, 血圧測定 ), 意識 (D:Dysfunction of central nervous system) の評価 ABCD: 異常なし ABCD: 異常あり 生理学的状態の安定化および検査 / 専門施設への転送の検討 (CQ35,102) 気道 換気の確保 ( 酸素投与 ) 静脈路確保 ( 急速輸液 ) ポータブル胸腹部単純 X 線検査 心電図 /ECG モニター 腹部 心臓超音波 腹部 CT 検査 ( 施行できないことがある ) 注意 : 治療と並行し, 病歴聴取 最小限度の検査を行う 診断 (CQ13,102) 超緊急疾患 急性心筋梗塞 腹部大動脈瘤破裂 肺動脈塞栓症 大動脈解離 ( 心タンポナーデ ) 緊急疾患 肝がん破裂 異所性妊娠 腸管虚血 重症急性胆管炎 敗血症性ショックを伴う汎発性腹膜炎 内臓動脈瘤破裂 緊急手術 /IVR, 専門施設への転送, 集中治療 ステップ 2( 病態 身体所見などからの評価 ) 手術 /IVR の必要性の評価 1. 病歴 激痛, 突然発症, 進行性増悪 (CQ28) 2. 腹部身体所見 内臓痛か体性痛か?(CQ29) 部位 (CQ77 86) 3. 手術を要する病態の有無 (CQ102) 出血 臓器の虚血 汎発性腹膜炎 臓器の急性炎症 検査 (CQ49 75) 心電図 (CQ54,55) 血液ガス分析 (CQ51) 病歴 (CQ16 31,93) 主訴 ( 痛みの質, 発熱, 悪心嘔吐, 下痢, 下血など )(CQ16,19 31) 内服薬など (CQ20) 既往歴 ( 手術歴, 冠動脈疾患, 糖尿病, 高血圧, アレルギーなど ) (CQ17,18,93) 喫煙歴, 飲酒歴 (CQ17,18) 身体所見 (CQ32 48) 身体所見 ( 腹膜刺激徴候の有無 )(CQ32,41 47) 手術痕, ヘルニア, 拍動性腫瘤, 大腿動脈の拍動の触知, 橈骨動脈の拍動の触知など (CQ33,34,36 40) PaO2,PaCO2,pH,BE,HCO3, 血糖, 乳酸値 血液 尿検査 (CQ49,50,52,53,56 59) 血算, 電解質, 肝機能, 腎機能, リパーゼ / アミラーゼ, 血糖値,CRP, 心筋逸脱酵素, 肝炎ウイルスマーカー, 血液培養, 尿定性検査, 妊娠反応検査など 腹部超音波検査 (CQ65) 腹腔内液体貯留 ( 出血 腹水 ), 臓器の炎症, 胆石, 水腎症など 腹部 ( 造影 )CT 検査 (CQ66 72,74) 臓器の虚血, 臓器の炎症, 腹腔内の液体貯留 ( 出血 腹水 ), 腹腔内遊離ガス像など No Yes 追加検討, 保存 待機的治療 緊急手術 /IVR, 専門施設への転送, 集中治療 図 Ⅴ 1 急性腹症の診療アルゴリズム (2 step methods)

3 第 Ⅴ 章急性腹症のアルゴリズム, 腹痛部位と疾患 35 心窩部痛 :CQ78 右上腹部痛 :CQ77 左上腹部痛 :CQ79 腹部全体痛 :CQ84 腹痛と背部痛 :CQ85 臍周囲痛 :CQ83, 86 右下腹部痛 :CQ80 左下腹部痛 :CQ82 臍下部痛 :CQ81 図 Ⅴ 2 部位別鑑別診断 (CQ77 86 参照 ) 腹痛部位を選ばないものとして, 腹壁由来では帯状疱疹, 筋肉痛がある では腸閉塞, 腸間膜虚血, 腹膜炎, 薬物禁断症状, 鎌状赤血球クリーゼ, 急性ポルフィリン症, 炎症性腸疾患, 重金属中毒がある 6) ( レ ベル 5)(CQ84 86 参照 ) CQ77 右上腹部痛を訴える患者で鑑別すべき疾患は? 食道 胃 十二指腸疾患, 肝胆道系疾患が多い ( レベル 3) 消化器系疾患 胆囊炎, 胆石症, 胆管炎, 大腸炎, 憩室炎, 虫垂炎, 肝膿瘍, 肝炎, 肝腫瘤, 胃潰瘍, 十二指腸潰瘍, 膵炎 血管系疾患 急性冠症候群, 心筋炎, 心内膜炎, 心外膜炎, 大動脈解離, 上腸間膜動脈解離 尿路系疾患 腎結石症, 腎盂腎炎, 尿管結石, 腎梗塞 右腎 副腎疾患 腎梗塞, 副腎梗塞, 腎盂腎炎, 腎結石症, 尿管結石 呼吸器疾患 ( 肺炎, 肺塞栓, 膿胸 ),Fitz-Hugh-Curtis 症候群

4 36 CQ78 心窩部痛を訴える患者で鑑別すべき疾患は? 食道 胃 十二指腸 胆道系疾患が多い ( レベル 3) 消化器系疾患胃潰瘍, 十二指腸潰瘍, 腸閉塞, 大腸炎, 憩室炎, 虫垂炎, 胆囊炎, 胆石症, 胆管炎, 肝膿瘍, 肝炎, 肝腫瘤, 膵炎血管系疾患急性冠症候群, 心筋炎, 心内膜炎, 心外膜炎, 大動脈解離, 上腸間膜動脈解離, 上腸間膜動脈閉塞尿路系疾患腎結石症, 腎盂腎炎, 尿管結石, 腎梗塞, 副腎梗塞呼吸器疾患 ( 肺炎, 肺塞栓, 膿胸 ) CQ79 左上腹部痛を訴える患者で鑑別すべき疾患は? 消化器系疾患食道破裂, 食道炎, 食道痙攣, 胃潰瘍, 胃炎, 脾梗塞, 脾腫, 脾破裂, 脾膿瘍, 脾捻転, 脾動脈瘤, 憩室炎, 虚血性腸炎, 腸閉塞, 左側虫垂炎, 膵炎, 膵腫瘍血管系疾患急性冠症候群, 心筋炎, 心内膜炎, 心外膜炎, 大動脈解離, 上腸間膜動脈解離, 上腸間膜動脈閉塞左腎 副腎疾患腎梗塞, 副腎梗塞, 腎盂腎炎, 腎結石症, 尿管結石左胸郭内疾患 ( 左下肺肺炎, 左気胸, 左膿胸 ) CQ80 右下腹部痛を訴える患者で鑑別すべき疾患は? 腸疾患, 尿路疾患, 婦人科疾患が多い ( レベル 3) 消化器系疾患 虫垂炎, 大腸炎, 大腸憩室炎, 炎症性腸疾患, 過敏性腸症候群, 胆囊炎, 膵炎, 鼠径ヘルニア 尿路系疾患 前立腺炎, 精巣上体炎, 尿管結石症, 尿路感染症 産婦人科疾患 異所性妊娠, 子宮内膜症, 卵巣出血, 卵巣囊胞破裂, 卵巣茎捻転, 子宮筋腫, 骨盤腹膜炎, 付属器膿瘍 ( 卵管 卵巣膿瘍 ), 付属器炎 血管系 動脈解離, 動脈瘤破裂 腸腰筋膿瘍, 後腹膜出血

5 第 Ⅴ 章急性腹症のアルゴリズム, 腹痛部位と疾患 37 CQ81 臍下部痛 ( 恥骨上, 下腹部正中 ) を訴える患者で鑑別すべき疾患は? 腸疾患, 尿路系疾患, 産婦人科系疾患が多い ( レベル 3) 消化器系疾患 尿路系疾患 産婦人科疾患 虫垂炎, 大腸炎, 大腸憩室炎, 炎症性腸疾患, 過敏性腸症候群膀胱炎, 尿管結石症, 腎盂腎炎, 尿閉異所性妊娠, 子宮内膜症, 子宮筋腫, 卵巣腫瘍, 卵巣茎捻転, 骨盤腹膜炎, 卵巣出血 CQ82 左下腹部痛を訴える患者で鑑別すべき疾患は? 腸疾患, 尿路疾患, 婦人科疾患が多い ( レベル 3) 消化器系疾患 便秘 ( 便による閉塞 ), 閉塞 ( 含 : ヘルニア嵌頓 ), 大腸悪性腫瘍, 大腸炎 ( 感染性, 虚血性 ), 炎症性腸疾患, 大網感染, 大腸憩室炎 泌尿器科疾患 前立腺炎, 精巣上体炎, 尿管結石症, 尿路感染症 産婦人科疾患 異所性妊娠, 子宮内膜症, 卵巣出血, 卵巣囊胞破裂, 卵巣茎捻転, 子宮筋腫, 骨盤腹膜炎, 付属器膿瘍 ( 卵管 卵巣膿瘍 ), 付属器炎 血管系 動脈解離, 動脈瘤破裂 腸腰筋膿瘍, 後腹膜出血 CQ83 臍周囲 ( 腹部中心部 ) の腹痛を訴える患者で鑑別すべき疾患は? 消化器系 血管系 急性虫垂炎 ( 初期症状 ), 小腸の急性閉塞, 単純な腸の疝痛, 膵炎 腸間膜動脈閉塞症, 冠動脈症候群, 腹部大動脈瘤, 内臓動脈解離 脊髄ろう, 急性緑内障による腹痛, 尿膜管遺残症 CQ84 腹部全体の腹痛を訴える患者で鑑別すべき疾患は? 血管系大動脈瘤破裂, 大動脈解離, 腸間膜動脈閉塞症, 腸間膜静脈血栓症消化器系消化管穿孔, 消化管閉塞 ( 絞扼性 ), 急性胃炎, 急性腸炎, 臓器破裂, 膵炎内分泌代謝系疾患糖尿病性ケトアシドーシス, アルコール性ケトアシドーシス, 急性ポルフィリン症中毒 ( 鉛, ヒ素など ),IgA 血管炎 (Henoch-Schönlein purpura), 両側肺炎など

6 38 CQ85 腹痛と背部痛を訴える患者で鑑別すべき疾患は? 後腹膜病変に注意すべきである 血管系消化器系疾患泌尿器系疾患 大動脈瘤破裂, 大動脈解離急性膵炎 ( 慢性膵炎 ), 胆石症, 急性胆囊炎, 脾梗塞腎 尿管結石, 腎梗塞帯状疱疹, 圧迫骨折, 腸腰筋膿瘍 CQ86 ショックを伴う腹部中心部の激しい疼痛で鑑別すべき疾患は? 急性膵炎, 上腸間膜動脈閉塞症, 腹腔内出血, 大動脈瘤破裂, 大動脈解離, 消化管穿孔や腸管壊死, 急性冠症候群, 異所性妊娠 ( 女性 )

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