《内科学》课程教学大纲

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1 内科学 课程教学大纲 课程代码 : 课程负责人 : 叶燕青课程中文名称 : 内科学课程英文名称 :Internal Medicine 课程类别 : 必修课程学分数 :6.5 课程学时数 :108( 理论 :60 学时, 见习 :48 学时 ) 授课对象 : 临床医学专业本科生本课程的前导课程 : 解剖学 生理学 生物化学 免疫学 医学微生物学 人体寄生虫学 病理生理学 病理解剖学 药理学 诊断学 一 教学目的和要求内科学主要讲授临床常见的内科疾病的病因 发病机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗等, 培养学生运用内科学基本原理, 正确诊断和治疗病人的临床工作能力 要求学生基本能独立完成临床内科常见 多发病诊断和治疗, 熟悉内科临床常用技能操作 内科学不仅为防治内科疾病打基础, 同时也为其他临床医学学科的学习, 提供基础理论知识及科学思维方法 二 课程内容与学时分配 课程内容与学时分配表 内 容 学时 授课方式方法 教学目的 呼吸系统疾病 12 课堂授课 传授知识 肺炎 肺脓肿 肺结核 慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘 肺心病 肺癌 胸膜疾病 间质性肺疾病 呼吸衰竭 CBL 循环系统疾病 12 课堂授课 传授知识 心力衰竭心律失常高血压动脉粥样硬化和冠心病心瓣膜病心内膜炎 心包炎心肌炎 心肌病心跳骤停与猝死 心脏病介入治疗 CBL 消化系统疾病胃食管反流病 慢性胃炎消化性溃疡肠结核 结核性腹膜炎炎症性肠病胰腺炎 12 课堂授课 CBL 传授知识 1

2 肝硬化原发性肝癌肝性脑病消化道出血功能性胃肠病 消化内镜下治疗血液系统疾病贫血总论缺铁贫再障 溶血总论白血病淋巴瘤出血性疾病概述 ITP DIC 骨髓异常增生综合征 多发性骨髓瘤泌尿系统疾病泌尿系总论肾小球疾病尿路感染急 慢性肾衰竭间质性肾炎 肾血管疾病内分泌系统疾病及风湿性疾病内分泌系统总论甲状腺疾病皮质醇增多症与肾上腺皮质功能减退糖尿病代谢综合征 SLE 类风湿性关节炎 8 课堂授课 CBL 8 课堂授课 CBL 8 课堂授课 CBL 传授知识 传授知识 传授知识 见习内容肺炎 慢性阻塞性肺疾病 呼吸衰竭 8 床旁教学见习真实病例 高血压病 冠心病 心功能不全 8 床旁教学 见习真实病例 溃疡病 肠病 肝病 8 床旁教学 见习真实病例 贫血 白血病 6 床旁教学 见习真实病例 肾小球疾病 肾功能不全 6 床旁教学 见习真实病例 糖尿病 甲状腺功能亢进症 6 床旁教学 见习真实病例 强化知识及技能强化知识及技能强化知识及技能强化知识及技能强化知识及技能强化知识及技能 示范操作 2

3 吸氧 静脉穿刺 腹穿 胸穿 骨穿 6 床旁教学 见习真实病例 强化知识 及技能 108 第一篇绪论了解内科学的学科性质, 熟悉内科学的范围和内容, 掌握学习内科学的目的 要求和方法, 了解内科学的进展 第二篇呼吸系统疾病第一章总论目的要求 : 一 熟悉呼吸系统的结构功能与疾病的关系 二 熟悉呼吸系统疾病的诊断 三 了解呼吸系统疾病的病因 教学内容 : 一 呼吸系统的结构功能与疾病的关系 二 影响呼吸系统疾病增加的主要相关因素 三 呼吸系统疾病的诊断方法 : 除病史 症状 体征外, 详细讲述痰液检查 胸腔积液检查 影像学检查 支气管镜检查 胸腔镜检查 肺组织活检 肺功能检测等在呼吸系统疾病诊断治疗过程中的作用 第二章急性上呼吸道感染及急性气管 - 支气管炎目的要求 : 掌握急性上呼吸道感染及急性气管 - 支气管炎的病因和发病机制 临床表现 诊断 鉴别诊断和防治 教学内容 : 急性上呼吸道感染 ( 自学 ) 急性气管 - 支气管炎 ( 自学 ) 第三章肺部感染性疾病目的要求 : 一 掌握不同的肺炎分类方法及其意义 二 掌握肺炎球菌肺炎 葡萄球菌肺炎 革兰氏阴性杆菌 肺炎支原体肺炎的病因 发病机制和病理改变 临床表现 诊断及鉴别诊断和治疗 三 熟悉军团菌肺炎 真菌性肺炎 卡氏肺囊虫肺炎 传染性非典型肺炎的临床特点及治疗 四 掌握肺脓肿的病因 诊断 鉴别诊断 治疗原则 教学内容 : 第一节肺炎概述病因 发病机制和病理 : 了解正常呼吸道的防御机制, 病原体和宿主因素决定肺炎是否发生 分类 : 一 解剖分类 : 大叶性 ( 肺泡性 ) 肺炎 小叶性 ( 支气管 ) 肺炎和间质性肺炎 3

4 二 病因分类 : 细菌性肺炎 非典型病原体所致的肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 其他病原体所致肺炎 理化因素所致肺炎 非典型病原体主要指军团菌 支原体 衣原体等 三 患病环境分类 : 重点讲授 分社区获得性肺炎 (CAP) 医院获得性肺炎 (HAP) 临床表现 : 轻重取决于病原体和宿主的状态, 表现各异 诊断及鉴别诊断 : 一 首先确定肺炎的诊断 ( 需与肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症等相鉴别 ) 二 评估严重程度, 详细讲述增加肺炎严重程度及危险的因素及我国制定的重症肺炎的标准 三 确定病原体, 尽可能在抗生素使用前采集呼吸道培养标本或 / 和血标本, 避免污染, 及时送检 治疗 : 重点讲授不同年龄 有无基础疾病的社区获得性肺炎的抗菌药物选择, 医院获得性肺炎 重症肺炎的抗菌药物选择, 抗菌药物治疗过程中对病情的观察评估疗效及对策 第二节细菌性肺炎一 详细讲述肺炎球菌肺炎的概念 病因 发病机制和病理 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 二 葡萄球菌肺炎的概念 病因 发病机制和病理 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗, 着重讲授与肺炎球菌肺炎在临床表现及诊断治疗上的区别 第三节其他病原体所致肺炎一 详细讲授肺炎支原体肺炎的概念 病因 发病机制和病理 临床表现 实验室及其他检查 (X 线胸片 血清支原体抗体的测定 支原体的分离 ) 诊断 鉴别诊断 治疗 二 肺炎衣原体肺炎概念 病因 发病机制和病理 临床表现 实验室及其他检查 (X 线胸片 血清衣原体抗体的测定 肺炎衣原体的分离 ) 诊断 鉴别诊断 治疗 三 病毒性肺炎病因 发病机制和病理 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗四 军团菌肺炎病因 发病机制和病理 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 五 真菌性肺炎病因 发病机制和病理 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 常见的肺念珠菌病及肺曲菌病的临床表现特点及治疗 六 卡氏肺囊虫肺炎病因 发病机制和病理 临床表现 诊断 治疗 七 传染性非典型肺炎病因 发病机制和病理 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 第四节肺脓肿病因和发病机制 : 病原体常为上呼吸道 口腔的定植菌, 包括需氧 厌氧和兼性厌氧菌 根据感染途径分为吸入性肺脓肿 继发性肺脓肿和血源性肺脓肿, 不同途径感染的病原体不同 临床表现 : 急性 慢性 血源性肺脓肿的临床表现不同 实验室及其他检查 : 详细讲述 X 线检查及纤维支气管镜检查在肺脓肿诊断治疗中的具体作用 诊断 鉴别诊断 : 根据病史 临床表现 实验室及 X 线改变作出诊断, 须与细菌性肺炎 空洞性肺结核继发感染 肺癌 肺囊肿合并感染相鉴别 治疗 : 治疗原则是抗生素治疗和脓液引流 主要方法有抗生素应用 脓液引流和手术治疗 第四章 支气管扩张症 4

5 目的要求 : 一 掌握支气管扩张症的概念 临床表现 诊断要点 治疗原则 二 熟悉支气管扩张症的病因 发病机制 病理 教学内容 : 概念 : 病因和发病机制 : 主要是支气管 肺组织感染和阻塞, 支气管先天性发育缺损和遗传 因素起一定作用 病理 病理生理 : 支气管扩张发生在有软骨的支气管近端分支, 主要为炎症表现 病 变轻重及范围不同, 则呼吸功能出现不同程度的异常 临床表现 : 症状主要为慢性咳嗽 大量脓痰和反复咯血 反复肺部感染 体征典型者有 固定而局限的湿罗音 辅助检查 : 典型 X 线征象, 支气管造影可确诊 ( 主要用于准备手术的患者 ),HRCT 可 取代支气管造影, 纤维支气管镜检查有助于明确出血的部位和阻塞的原因 进行细菌学及细 胞学检查及进行灌洗治疗等 诊断鉴别诊断 : 根据病史 症状 体征做出初步诊断,HRCT 和支气管造影可确诊 治疗 : 原则是控制感染, 保持引流通畅, 必要时手术治疗 内科治疗包括祛痰药和支 气管舒张药的应用, 体位引流 抗感染药的应用等 第五章肺结核目的要求 : 一 掌握肺结核的发生与发展过程 临床表现 诊断与鉴别诊断要点 化疗药物的正确使用 二 熟悉各种肺结核的 X 线特点 与病理变化的联系 痰结核菌的检查方法 结核菌素试验 肺结核的防治原则和措施 教学内容 : 肺结核的概念 : 是一种严重危害人类健康的的传染病 病因和发病机制 : 详细讲述结核杆菌的生物学特性 ( 多形性 抗酸性 生长缓慢 抵抗力强 菌体结构复杂 ), 传染源 感染途径 易感人群 机体免疫机制在结核病发病过程中的作用 病理 : 结核病的基本病变, 结核病变的转归 临床表现 : 有呼吸系统症状, 如咳嗽咳痰 咯血 胸痛 呼吸困难等, 及全身症状如发热 乏力 盗汗 消瘦 食欲减退 月经不调等 体征, 因病变性质和范围不同各异, 少数有结节性红斑或环行红斑 诊断 : 诊断方法 : 除病史症状和体征外, 重点讲述影像学检查 ( 胸部 X 线片及 CT) 痰结核分枝杆菌检查 纤维支气管镜检查 结核菌素试验 ( 结果的观察及判断 阴阳性的临床意义 ) 诊断程序 : 可疑患者的筛选, 是否肺结核, 有无活动性, 是否排菌 肺结核的分类和诊断要点 : 详细讲述结核病分五型及各型的诊断要点, 菌阴肺结核的诊断标准 ; 痰菌检查的记录格式 ; 治疗状况记录 : 初治 复治的概念 肺结核的记录格式 : 按分类 病变部位 范围 痰菌情况 化学治疗史程序书写 如原发性肺结核右中涂 ( ) 初治 鉴别诊断 : 与肺炎 COPD 支气管扩张 肺癌 肺脓肿 纵隔和肺门疾病 其他发热性疾病鉴别 结核病的化学治疗 : 重点讲述化学治疗原则及其理论依据, 化学治疗的生物学机制 ( 包 5

6 括药物对 A B C D4 群结核分枝杆菌的作用 细菌的耐药性及其对付办法 ), 间歇化疗的理论基础, 常用抗结核药物的作用机制及主要不良反应, 化学治疗方案 ( 包括初治涂阴 涂阳肺结核 复治涂阳肺结核 耐药肺结核的治疗方案 ) 其他治疗 : 对症治疗, 糖皮质激素的应用, 外科治疗等 肺结核与相关疾病 : 肺结核与 HIV/AIDS 的相互关系, 肝炎 糖尿病等合并肺结核的治疗 结核病控制策略及措施 : 全程督导化疗 卡介苗接种及化学药物预防 第六章慢性阻塞性肺疾病目的要求 : 一 掌握慢性阻塞性肺疾病的概念 临床表现特点 诊断及分级 分期标准 治疗 二 熟悉慢性阻塞性肺疾病发生和发展规律 机体与外界因素对发病的关系 教学内容 : 概念 : 强调气流受限不完全可逆, 进行性发展临床进程 病因与发病机制 : 确切病因不明, 相关因素有吸烟 职业粉尘和化学物质 感染因素 蛋白酶 - 抗蛋白酶失衡 自主神经功能失调 营养 气温等 病理 : 主要为慢性支气管炎和肺气肿的病理改变 病理生理 : 不同程度通气功能障碍, 严重者合并换气功能障碍, 最终出现呼吸衰竭 临床表现 : 症状主要为慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难 喘息 胸闷等, 体征典型者呈桶状胸 呼吸浅快 触觉语颤减弱 过清音 心界缩小 肺下界下移 呼吸音减弱 呼气延长等 实验室及特殊检查 : 重点讲述肺功能检查, 特别是 FEV1 FEV1/FVC 支气管舒张试验对 COPD 诊断的意义 其他检查包括 X 线检查 胸部 CT 检查 血气分析等 诊断及严重程度分级 : 着重讲述诊断标准及根据 FEV1 FEV1/FVC 进行严重程度分级标准, 急性加重期 稳定期的诊断标准 鉴别诊断 : 与支气管哮喘 支气管扩张 肺癌及其他原因所致的呼吸气腔扩大相鉴别 并发症 : 慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病 治疗 : 稳定期治疗包括支气管舒张药物 祛痰药的应用, 长期家庭氧疗和健康教育 急性加重期的治疗主要是抗生素的应用 酌情使用糖皮质激素 控制性吸氧 使用支气管舒张药物 祛痰药等 第七章支气管哮喘目的要求 : 一 掌握支气管哮喘的概念和临床表现 类型 诊断和鉴别诊断 并发症及治疗原则 二 熟悉其发病原理 呼吸功能检查在其诊断及治疗过程中的作用 教学内容 : 概念 : 病因和发病机制 : 不十分清楚, 重点讲述免疫学机制 气道炎症 气道高反应性 神经机制在哮喘发病中的作用 病理 : 临床表现 : 典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或者发作性胸闷或咳嗽, 其他表现如咳嗽 变异型哮喘 运动性哮喘等 典型体征为广泛的哮鸣音 实验室和其他检查 : 重点讲述支气管舒张试验 支气管激发试验 PEF 及其变异率测定 FEV1 FEV1/FVC MMEF 在支气管哮喘诊断中的作用, 变应原检测的特殊作用, 血 6

7 气分析 X 线检查等 诊断 : 为重点讲授内容 标准 : 临床表现典型者及不典型者的诊断依据 分期 : 分为急性发作期 慢性持续期 缓解期 哮喘急性发作期严重程度分级 : 分轻 中 重 危重 哮喘慢性持续期病情严重程度分级 : 分间歇 轻度持续 中度持续 严重持续 鉴别诊断 : 与心源性哮喘 喘息型慢性支气管炎 支气管肺癌 变态反应肺浸润鉴别 并发症 : 气胸 纵隔气肿 肺不张 慢性支气管炎 肺气肿 肺心病 治疗 : 为重点讲述内容 脱离变应原 : 是防治哮喘的最有效方法 药物治疗 : 着重讲述药物治疗的机理及选择应用 包括缓解哮喘发作的支气管舒张药 (β 2 受体激动剂 抗胆碱药 茶碱类 ) 及控制哮喘发作的抗炎药 ( 糖皮质激素 LT 调节剂 色苷酸钠及尼多酸钠 酮替酚等 ) 急性发作期的治疗 : 目的是尽快缓解气道阻塞, 纠正低氧血症, 恢复肺功能, 预防恶化或再发, 防止并发症 根据病情的分度进行综合治疗 哮喘的长期治疗 : 哮喘的慢性炎症可长期存在, 需根据病情程度不同指定合适的长期治疗方案 应用原则是 : 个体化 联合应用 以最小剂量 最简单组合 最少不良反应达最佳治疗效果 哮喘的教育和管理 : 认识其重要性 第八章肺血栓栓塞性疾病目的要求 : 了解肺血栓栓塞性疾病的概念 危险因素 临床表现 诊断方法 诊断依据 治疗原则 教学内容 : 概念 : 肺血栓栓塞症 (PTE) 肺栓塞 (PE) 深静脉血栓形成 (DVT) 危险因素 : 包括任何可以导致静脉血流淤滞 静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素 分原发性和继发性两大类 病理及病理生理 : 临床表现 : 症状缺乏特异性, 在有不明原因的呼吸困难 胸痛 晕厥 烦躁不安 咯血 心悸 咳嗽等需提高警惕 体征有呼吸急促 发绀 干湿罗音 心动过速 颈静脉充盈或异常搏动 P2 亢进 三尖瓣区收缩期杂音等 诊断 : 确诊需特殊检查 诊断程序包括疑诊 确诊 求因三个步骤 确诊 PTE 的检查方法有放射形核素肺通气 / 灌注扫描 螺旋 CT 或电子束 CT MRI 肺动脉造影 鉴别诊断 : 冠心病 肺炎 原发性肺动脉高压 主动脉夹层 其他原因所致的胸腔积液 其他原因所致的休克 其他原因所致的晕厥 治疗方案及原则 : 着重溶栓治疗及抗凝治疗的适应症 禁忌症及常用药物 第九章肺动脉高压与肺源性心脏病目的要求 : 掌握肺动脉高压的形成机制 肺心病的概念 形成机制 临床表现 并发症 诊断标准和治疗原则 教学内容 : 一 原发性肺动脉高压的概念 二 继发性肺动脉高压的概念及形成原因 7

8 三 肺心病是本章学习的主要重点内容 概念 : 肺心病 慢性肺心病 病因 : 支气管 慢性阻塞性肺疾病, 胸廓运动障碍性疾病, 肺血管疾病, 其他如睡眠呼吸暂停低通气综合征等 发病机理和病理 : 着重讲述肺动脉高压形成的肺血管阻力增加的功能性及解剖性因素 临床表现 : 肺 心功能代偿期 : 此期主要为发基础病的症状和体征, 有肺动脉高压及右心室大体征 肺 心功能失代偿期 : 在代偿期症状及体征的基础上出现呼吸衰竭和 / 或右心衰的症状和体征 实验室和其他检查 : 着重讲述肺心病的主要 X 线表现, 心电图诊断肺心病的主要参考条件, 超声心动图检查, 血气分析等 诊断 : 根据病史 肺动脉高压及右心室增大或右心功能不全的临床表现 X 线 心电图 超声心动图的相应表现诊断 鉴别诊断 : 冠状动脉粥样硬化性心脏病 风湿性心瓣膜病 原发性心肌病 并发症 : 肺性脑病 酸碱失衡及代谢紊乱 心律失常 消化道出血 弥散性血管内凝血 治疗 : 着重讲述急性加重期的治疗原则 利尿剂及正性肌力药物的使用原则 第十章间质性肺疾病与结节病目的要求 : 熟悉间质性肺疾病的概念 诊断方法 治疗现状 教学内容 : 概述 : 肺间质的概念 间性肺疾病的概念 分类 : 原因已明及原因未明 诊断 : 着重讲述影像学及肺功能改变特点及支气管肺泡灌洗检查 肺活检在其诊断中的利弊 治疗现状 : 目前的治疗效果有限 认识糖皮质激素应用的利弊, 其他治疗方法有待进一步论证 几种原因不明的间质性肺疾病及结节病 ( 自学 ) 第十一章胸膜疾病目的要求 : 一 掌握胸腔积液的病因, 临床表现, 诊断要点和治疗 二 掌握气胸的病因 临床表现 诊断与治疗 教学内容 : 第一节胸腔积液胸水循环机制 : 结合解剖及生理, 理解生理状况下胸水的产生及吸收过程 病因及发病机制 : 由毛细血管内静水压 胶体渗透压 膜通透性 胸膜淋巴引流异常及损伤所致 临床表现 : 症状主要有呼吸困难 胸痛 咳嗽等 中至大量积液时有典型的体征 实验室和特殊检查 : 胸水的检查,X 线检查 超声波检查 胸腔镜或开胸活检 诊断与鉴别诊断 : 着重讲述通过临床表现 X 线检查 超声波检查明确有无胸腔积液, 通过胸水的相关检查区别积液的性质, 通过上述各种检查手段明确病因 治疗 : 结核性胸膜炎的治疗除抗结核化疗外, 尚需尽快抽尽胸水, 切记抽水过程的注意事项, 糖皮质激素的疗效不肯定 8

9 功能 类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗原则是控制感染 引流胸腔积液 促使肺复张 恢复肺 恶性胸腔积液的治疗包括原发病和胸腔积液的治疗 第二节气胸概念病因与发病机制 : 临床类型 : 闭合性, 张力性, 交通性气胸 结合解剖及生理着重讲述三种气胸的形成原理及对机体的影响 临床表现 : 着重讲述症状的轻重与有无基础疾病及功能状况 气胸发生的速度 气胸的类型的关系 体征取决于积气的多少和是否伴有胸腔积液 影响学检查 :X 线胸片检查是诊断气胸的重要方法, 着重讲述气胸的典型 X 线表现 诊断和鉴别诊断 : 根据临床表现及影响学表现诊断, 需与支气管哮喘 阻塞性肺气肿 急性心肌梗死 肺栓塞 肺大疱 消化性溃疡穿孔等鉴别 治疗 : 目的是促进患侧肺复张 消除病因及减少复发 着重于保守治疗 排气治疗 化学性胸膜固定术及手术治疗的时机选择, 胸腔穿刺抽气的注意事项 第十二章原发性支气管肺癌目的要求 : 一 掌握原发性支气管肺癌的临床表现 诊断和治疗原则 二 熟悉病理特点 各种诊断方法的合理应用 三 了解肺癌的各种治疗方法 教学内容 : 概念 : 病因和发病机制 : 尚未明确, 与吸烟 职业致癌因子 空气污染 电离辐射 饮食与营养等有关 病理与分类 : 按解剖部位分类 : 中央型癌 周围型肺癌 ; 按组织病理学分类 : 非小细胞肺癌 (NSCLC) 小细胞肺癌 (SCLC) 重点讲述各型肺癌的病理分类特点及其临床意义 肺癌的临床分期 : 简单介绍 TNM 分期 临床表现 : 为本章的重点内容 一 由原发肿瘤引起的症状和体征 : 咳嗽 咯血 喘鸣 胸闷 气短等 二 由肿瘤局部扩展引起的症状 : 胸痛 呼吸困难 咽下困难 声音嘶哑 上腔静脉阻塞综合征 Horner 综合征 三 由癌肿远处转移引起的症状 : 转移至中枢神经系统 骨 肝 淋巴结等出现相应的症状和体征 四 肺癌作用于其他系统引起的肺外表现 ( 又称伴癌综合征 ): 肥大性肺性骨关节病 异常分泌促性腺激素 促肾上腺皮质激素样物 抗利尿激素, 神经肌肉综合征 高钙血症等 影像学及其他检查 : 着重讲述 X 线检查 CT MRI 痰脱落细胞检查 纤维支气管镜检查 经胸壁穿刺活检 肿瘤标记物检查 开胸手术探查等的诊断价值 诊断 : 依靠详细的病史询问 体格检查和有关的辅助检查, 进行综合判断 肺癌的早期诊断需普及肺癌的防治知识和医务人员对肺癌的早期征象提高警惕 对高危人群特别是 40 岁以上长期重度吸烟者的出现可疑征象时应及时进行相关检查 鉴别诊断 : 肺结核球 肺门淋巴结结核 急性粟粒性肺结核 肺炎 肺脓肿 结核性渗出性胸膜炎 9

10 治疗 : 着重于手术治疗 化疗 放射治疗在不同类型肺癌中的应用选择 第十三章呼吸衰竭目的要求 : 一 熟悉呼吸衰竭的病因 分类 二 掌握慢性呼吸衰竭的发病机制和病理生理改变 临床表现 诊断和处理原则 三 掌握血气分析的意义 教学内容 : 呼吸衰竭概念 : 病因 : 呼吸道病变 肺组织病变 胸廓病变 神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患 分类 : 按动脉血气分析分类 按病变部位分类 按病程分类 发病机制和病理生理 : 为重点讲述内容, 为下述的临床表现做铺垫 需结合生理进行讲解 一 缺氧和二氧化碳潴留的发生机制 : 通气不足, 通气 / 血流比例失调, 肺动 静脉样分流, 弥散障碍, 氧耗量 二 缺氧 二氧化碳潴留对机体的影响 : 对中枢神经 心脏及循环 呼吸 肝 肾和造血系统的影响, 对酸碱平衡失调和电解质紊乱的影响 急性呼吸衰竭及慢性呼吸衰竭, 两者在各方面基本相同可一并讲述 临床表现 : 呼吸困难 紫绀 精神神经症状 血液循环系统症状 消化和泌尿系统症状 诊断 : 根据病史, 有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现, 结合有关体征可作出诊断 动脉血气分析能客观反映呼衰的性质和程度, 对指导氧疗 机械通气各种参数的调节以及纠正酸碱平衡和电解质均有重要价值 胸部影像学检查有助于分析引起呼吸衰竭的病因 治疗 : 着重讲解内容 一 保持呼吸道通畅 : 是呼吸衰竭最基本 最重要的治疗措施 采取正确体位 清除气道内分泌物及异物 建立人工气道 支气管舒张药物的应用等 二 氧疗 : 三 增加通气量 改善 CO2 潴留 : 机械通气 呼吸兴奋剂应用的指征及注意事项 四 病因治疗 : 五 一般支持治疗 : 第十五章急性呼吸窘迫综合征与多器官功能衰竭 ( 自学 见习 ) 第三篇循环系统疾病第一章总论目的要求 : 一 掌握心血管病的常见症状 二 熟悉心血管病的诊断和防治, 熟悉心血管病的研究进展 三 了解我国心血管病的死亡率 分类和流行情况 心血管病与我国人口死亡率 ; 分类 : 病因分类 病理解剖分类 病理生理分类 ; 各种病因的心血管病在我国的流行情况 ; 心血管病的诊断 : 根据病史 临床症状和体征 实验室检查和器械检查等资料做出综合分析 ; 心血管病的常见症状, 心血管病的新的检查方法 ; 心血管病的预后 ; 心血管病的防治 : 病因治疗 解剖病变的治疗 病理生理的治疗 康复治疗 ; 心血管病的研究进展 10

11 第二章心力衰竭目的要求 : 一 掌握左 右心衰, 急性与慢性心衰, 收缩性与舒张性心衰的临床特征 诊断及鉴别 治疗原则和方法 掌握急性左心衰竭的抢救措施 二 熟悉顽固性心力衰竭的常见原因 三 了解心力衰竭的基本病因 诱因及病理生理特征 概述 : 收缩性与舒张性心衰的定义 病因 : 一 基本病因 : 原发性心肌损害 心室负荷过重 二 诱因 : 感染 心律失常 水电解质紊乱 钠盐过多 输液过多 过速 体力过劳 精神压力过重 情绪激动 环境气候的急剧变化 心脏负荷加重 治疗不当 合并有甲亢 贫血 肺栓塞等 病理生理 : 一 代偿机制 :Frank-Starling 心肌肥厚和神经内分泌激活的代偿机制 二 心力衰竭时各种体液因子的改变 ( 心钠素 精氨酸加压素 缓激肽 内皮素 ) 的病理生理作用 三 舒张功能不全的病理生理特点 四 心肌损害和心室重构极其临床意义 心力衰竭的临床类型 : 一 按部位可分为 : 1. 左心衰竭 : 肺循环淤血与心排量减少为主, 强调临床表现以症状为主, 有呼吸困难 咳嗽 咯血等 ; 体征包括肺部啰音, 发绀和奔马律等 2. 右心衰竭 : 体循环淤血为主, 强调临床表现以体征为主 ( 颈静脉怒张 肝肿大 皮下水肿 胸腔积液 ); 症状主要为上腹部胀满不适感 食欲减退 3. 全心衰竭 : 左 右心衰竭的临床表现同时存在, 可一侧为主 二 急性和慢性心力衰竭 三 收缩性或舒张性心力衰竭 四 介绍 NYHA 分级 第一节慢性心力衰竭流行病学 : 慢性心力衰竭是大多数心血管病的最终结局, 在我国病因构成以瓣膜病 高血压和冠心病为主 病因 : 心瓣膜病 高血压 冠心病 心肌病 临床表现 : 一 左心衰竭 : 肺循环淤血为主的症状, 主要为呼吸困难 心排血量降低, 体征包括肺部啰音, 发绀和奔马律等 二 右心衰竭 : 体循环静脉过度充盈 压力增高 各脏器淤血 水肿及由此产生的各种以体循环淤血为主的综合征, 体征有颈静脉怒张 肝肿大 皮下水肿和胸腔积液, 症状主要为上腹部胀满不适感 食欲减退 三 全心衰竭 : 左右心衰竭的临床表现同时存在 辅助检查 : 介绍 X 线检查, 心电图, 超声心动图, 放射性核素与磁共振显像检查, 运动耐量和运动峰耗氧量测定, 创伤性血流动力学检查等在心衰中的应用 评价各种辅助检查的意义和局限 诊断与鉴别诊断 : 根据临床表现, 呼吸困难和心原性水肿的特点, 可做出诊断 诊断 11

12 应包括病因 病理解剖和病理生理诊断以及心功能分级 强调左心衰竭应与肺部疾病所引起的呼吸困难相鉴别 右心衰竭应与肾炎 心包疾患和肝硬化所引起的水肿相鉴别 治疗 : 一 治疗原则 : 1. 提高运动耐量, 改善生活质量 2. 防止心肌损害进一步加重 3. 降低死亡率 二 治疗方法 : 1. 病因治疗 (1) 基础病因治疗 : 降压 降糖 降脂 心脏介入 瓣膜手术 (2) 诱因治疗 : 抗感染 抗心律失常 纠正贫血 甲亢等 2. 改善生活方式 : 戒烟 戒酒 减肥, 控制钠盐摄入, 适当进行症状限制性有氧运动 3. 药物治疗 : 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ( ACEI) β 受体阻滞剂 洋地黄制剂 醛固酮拮抗剂 血管紧张素 II 受体阻滞剂 (ARB) 钙拮抗剂 camp 依赖性正性肌力药 血管扩张剂等药物在心力衰竭治疗中治疗作用和地位, 各种药物的毒副作用 注意介绍循证医学内容 慢性心力衰竭治疗对策小结 : NYHA 心功能 I 级 : 控制危险因素 ACEI NYHA 心功能 II 级 :ACEI, 利尿剂,β 阻滞剂, 地高辛用或不用 NYHA 心功能 III 级 :ACEI, 利尿剂,β 阻滞剂, 地高辛 NYHA 心功能 IV 级 :ACEI, 利尿剂, 地高辛 醛固酮受体拮抗剂, 病情稳定者, 慎用 β 阻滞剂 4. 舒张性心力衰竭的治疗措施 治疗与收缩功能不全有别 5. 顽固性心衰的治疗 第二节急性心力衰竭病因和发病机制 : 急性广泛性心肌梗塞, 急性瓣膜返流, 高血压危象, 心律失常, 输血输液过多过快 强调病生基础 : 心收缩力下降 心排量减少 LVEDP 升高 肺淤血 临床表现 : 一 症状 : 突发严重呼吸困难, 端坐呼吸, 大汗, 咯粉红色泡沫痰, 重者可神志模糊 二 体检 : 肺部满布湿罗音, 哮鸣音, 心尖部奔马律, 肺动脉瓣区第二心音亢进 诊断与鉴别诊断 : 根据典型的临床表现与体征特点, 可做出诊断 心原性哮喘与支气管哮喘的鉴别 治疗 : 一 坐位, 双腿下垂减少回心血量 二 吸氧, 高流量加压,50% 酒精滤过 三 给予镇静剂 皮下或肌肉注射吗啡或杜冷丁, 老年人酌减或肌注 四 静脉注射速尿, 快速利尿 五 血管扩张剂 : 静脉滴注硝酸甘油, 酚妥拉明, 硝普钠 六 洋地黄类制剂 : AMI 者 24 小时内不宜用 七 氨基碱 : 解痉 八 病因治疗 诱因控制 12

13 第三章心律失常目的要求 : 一 掌握常见心律失常的病因 临床表现 心电图特征 诊断和治疗原则 二 熟悉抗心律失常药物的合理应用 三 了解心律失常的发病原理 ; 了解心律失常的介入和手术治疗 第一节概述一 心脏传导系统的解剖 : 窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维的位置 特征及其血液供给来源及神经支配 二 心律失常的分类 : 1. 按其发生原理 : 冲动形成异常和冲动传导异常 2. 按心律失常发生的快慢 : 快速性心律失常和缓慢性心律失常 三 心律失常发生机制 : 冲动形成异常 冲动传导异常 四 心律失常的诊断 : 1. 病史采集 ; 2. 体格检查 ; 3. 心电图检查 ; 4. 动态心电图 ; 5. 运动试验 ; 6. 食管心电图 ; 7. 临床心电生理检查 第二节窦性心律失常一 窦性心动过速的临床意义 心电图特征 治疗 二 窦性心动过缓的临床意义 心电图特征 治疗 三 窦性停搏和窦房阻滞 ( 一般介绍 ) 四 病态窦房结综合征 1 病因 2 临床表现 3 心电图检查 4 心电生理与其他检查 5 治疗, 安装起搏器的指征 第三节房性心律失常一 房性期前收缩 : 1. 病因 2. 心电图特征 3. 治疗 : 病因治疗, 药物治疗指征及种类 二 房性心动过速 : 1. 自律性房性速 : 病因 临床表现 心电图特征 心电生理检查特征和治疗 2. 折返性房性心动过速 : 病因 心电图特征 心电生理检查特征和治疗 3. 紊乱性房性心动过速 : 病因 心电图特征和治疗 三 心房扑动 : 病因 临床表现 心电图特征 治疗 ( 病因 电复律和药物治疗 ) 四 重点介绍心房颤动 : 病因 临床表现 心电图特征 治疗 ( 包括急性房颤 阵发性房颤 持续性房颤 永久性房颤的处理 ) 预防栓塞并发症 第四节 房室交界区性心律失常 一 简介房室交界性期前收缩 房室交界性逸搏及心律及非阵发性房室交界性心动过速 13

14 的特点 二 重点讲述与房室交界相关的折返性心动过速 : 病因 临床表现 ( 心动过速突发突止, 注意与非阵发性房室交界性心动过速的区别 ) 心电图检查和心电生理检查特征 治疗 ( 包括急性发作期药物治疗及直流电复律 ) 预防复发 三 利用隐匿性房室旁路的房室折返性心动过速 : 心电图特征 治疗 四 预激综合征 : 病因 临床特点 典型预激的心电图特征 预激发作房室折返性心动过速 QRS 波增宽 畸形时与室性心动过速的鉴别 治疗与预防 第五节室性心律失常一 室性期前收缩 : 病因 临床表现 心电图特征 ( 一般特点 室早的类型 室性并行心律 ) 及治疗 ( 室性期前收缩在无器质性心脏病 急性心肌缺血和慢性心脏病变三种状态下的不同治疗策略 ) 二 室性心动过速 : 病因 临床表现 心电图特征 ( 特别注意与室上速伴室内差传相区别 ) 心电生理检查( 对确立室速的诊断有重要价值 ) 治疗 三 特殊类型室性心动过速 : 包括加速性心室自主节律 尖端扭转型室速的特点, 以及与一般室性心动过速的不同之处 四 心室扑动与心室颤动 : 病因 临床表现 ( 意识丧失 抽搐 呼吸停顿 心音消失 脉搏 血压无法测到 ) 强调心室扑动与心室颤动的临床意义及抢救 第六节心脏传导阻滞一 房室传导阻滞 : 1. 病因 2. 临床表现 : 一度通常无症状 ; 二度可引起心悸与心搏脱漏 ; 三度时症状取决于心室率的快慢与伴随病变, 严重时可致 Adams-Stokes 综合征 3. 心电图特征 : 三种房室传导阻滞的特征 4. 治疗 : 三种房室传导阻滞药物治疗及临时性或永久性心脏起搏治疗的选择 二 室内传导阻滞 : 1. 心电图检查 : 右束支阻滞 左束支阻滞的心电图特征 2. 治疗 : 按临床情况无需治疗及安装心脏起搏器治疗 抗心律失常药物的合理应用 : 1. 合理使用抗心律失常药物的原则 2. 临床常用抗心律失常药物的分类, 将药物抗心律失常作用的电生理效应作为分类依据分为四类 3. 临床常见抗心律失常药物的适应证 不良反应 常用剂量和药代动力学特性及主要排泄途径 心律失常的介入治疗和手术治疗 : 一 心脏电复律 1. 简单介绍电除颤与电复律的机制, 电复律与电除颤的种类 2. 重点介绍电复律与电除颤的适应证和禁忌证, 操作方法及电复律与电除颤的并发症 二 心脏起搏治疗 1. 起搏治疗的目的 2. 起搏治疗的适应证 起搏器的功能及类型 起搏方式的选择 三 导管射频消融治疗快速性心律失常 : 适应证与并发症 : 四 快速性心律失常的外科治疗 14

15 第四章心脏骤停和心脏性猝死目的要求 : 一 掌握心脏骤停的定义 临床表现 诊断及基本生命支持方法 二 熟悉药物治疗和电除颤 三 了解心脏骤停的病因和病理生理特征 定义 : 病因 : 1. 心源性心脏骤停 2. 非心源性心脏骤停 病理生理 : 1. 心室颤动 2. 缓慢性心律失常或心室停顿 持续性室性心动过速 3. 无脉搏性电活动 临床表现 : 四个时期 : 1. 前驱期 ; 2. 终末事件开始 ; 3. 心脏骤停 ; 4. 生物学死亡 临床表现 : 1. 心音消失 2. 脉搏摸不到, 血压测不出 3. 意识突然丧失, 或在一短阵抽搐之后出现意识丧失 4. 呼吸断续, 以后呼吸停止 5. 昏迷 6. 瞳孔散大 诊断 : 根据临床表现可作出诊断 治疗 : 基本生命支持 进一步生命支持 药物 电除颤 紧急起博, 成败的关键是争取时间, 心脏骤停的复苏处理分为三期 : 第一期 : 人工循环的建立 第二期 : 使用药物或电技术, 恢复自动心搏 第三期 : 心搏恢复后的处理 复苏后生命支持预防 第五章先天性心脏病 ( 自学 ) 第六章高血压原发性高血压目的要求 : 一 掌握不同临床类型原发性高血压及其诊断标准 临床表现 各类并发症 鉴别诊断和基本治疗方法 ; 掌握各种降压药的特点 作用, 特别是副作用以及临床选择 降压目标 15

16 二 熟悉原发性高血压的病因 血压分级及危险度的分层 继发性高血压的常见类型及诊断方法 三 了解原发性高血压的流行病学特点, 发病原理和发展规律 概述 : 病因和发病机制 : 血压的调节 遗传学说 RAS 与高血压 钠与高血压 精神神经学说 血管内皮功能异常与高血压 胰岛素抵抗与高血压 病理 : 基本病变是小动脉痉挛发展为小动脉硬化 临床关注心 脑 肾 视网膜的病变 临床表现及并发症 : 一 一般临床表现 二 并发症 : 血压持久升高, 致心 脑 肾血管等器官损害 : 1. 高血压危象 ; 2. 高血压脑病 ; 3. 脑血管病 ; 4. 心衰 ; 5. 慢性肾功能不全 ; 6. 主动脉夹层 临床类型 : 恶性高血压 高血压危重症 老年人高血压 辅助检查 : 血常规 尿常规 血生化 心电图 其他 诊断和鉴别诊断 : 一 诊断标准 二 原发性高血压危险度分层 : 血压水平 危险因素 靶器官损害 介绍动态血压的监测 三 鉴别 : 简述主要继发性高血压 ( 肾小球性肾炎, 慢性肾盂肾炎, 肾动脉狭窄 嗜铬细胞瘤, 皮质醇增多症 原发性醛固酮增多症 主动脉缩窄 大动脉炎 妊娠中毒症的临床特点及其诊断方法, 强调明确病因在治疗上的意义 治疗 : 一 治疗目的与原则 : 1. 改善生活行为 2. 降压药治疗的对象 3. 不同状态时降压的目标值 二 降压药治疗 : 1. 利尿剂 β 受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张转换酶抑制剂 血管紧张 II 受体阻滞剂 α 受体阻滞剂和其他降压药 ( 可乐定 甲基多巴 ) 等各种降压药的特点, 作用, 特别是副作用以及降压药物的临床选择 降压目标等 2. 降压药的选择 降压目标和联合用药 停药问题 3. 高血压急症的治疗 预后 第七章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病第一节动脉粥样硬化目的要求 : 一 掌握动脉粥样硬化的概念 二 熟悉三种动脉硬化的类型和其它类似动脉粥样硬化的病变, 如动脉炎 动脉肉芽肿等 16

17 概况 : 重点介绍动脉粥样硬化的新概念 病因 : 1. 动脉粥样硬化的五种主要危险因素 2. 动脉粥样硬化的五种次要危险因素 3. 新发现的其他危险因素 发病原理 : 1. 有多种学说 : 脂肪浸润学说 血栓形成学说 平滑肌学说 较多学者支持损伤反应学说 : 认为本病各种主要危险因素最终都损伤动脉内膜 而粥样斑块的形成是动脉对内膜损伤作出反应的结果 2. 其它因素 : 例血液动力学的变化, 遗传来源 ( 包括肥胖等 ), 精神因素 年龄 性别 以及其他疾病 ( 如高血压 糖尿病等 ), 吸烟的影响和体力活动的影响 病理 : 主要介绍动脉本身的病理变化, 简单介绍脂质条纹, 纤维斑块 复合病变 临床表现 : 简述各不同动脉和有关器官受累缺血的临床表现 诊断 : 血脂代谢紊乱的实验室表现,X 线检查, 包括选择性血管造影等新诊断技术 防治 : 一 包括饮食的调理, 体力活动, 生活的安排等 二 治疗与本病发生有关的一些疾病 三 扩血管及改善微循环的药物 四 介绍调脂药物的主要类型 五 其它药物治疗 : 抗血小板药物 溶血栓和抗凝药 六 简单介绍外科手术治疗 PTCA 第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病分型 : 一 无症状型冠心病 ; 二 心绞痛型冠心病 ; 三 心肌梗死型冠心病 ; 四 缺血性心肌病型冠心病 ; 五 猝死型冠心病 心绞痛目的要求 : 一 掌握典型心绞痛发作特点 临床分型 ( 稳定型 不稳定型 ) 治疗原则 二 熟悉心绞痛的发病原理, 心电图表现 诊断根据和主要鉴别诊断 三 了解心绞痛的预防和预后 教学内容 : 定义 : 心绞痛是心肌灌注与心肌需求平衡失调所致, 冠状动脉腔径狭窄 50-70%, 狭窄病变的长度 数目 血管张力 病因和发病机理 : 冠状动脉粥样硬化其他 : 主动脉瓣病变 肥厚型心肌病等 基本病变为冠状动脉粥样硬化造成的管腔狭窄 发病的诱发因素为心肌氧的供需失去平衡, 即需血量暂时性增高造成供血不足, 后者引起局部缺氧和代谢产物的潴留而导致疼痛 强调稳定型 不稳定型发病机理的差别 临床表现 : 一 症状 : 重点介绍发作性胸痛的特点 : 17

18 1. 胸骨体上 中段之后, 常放射至左肩 臂内侧达无名指 小指或至颈 咽 下颌部 2. 压迫 发闷或紧缩感, 常不自觉停止原来的活动 3. 常由劳累 激动 饱食 寒冷 吸烟 心跳过速等诱发 4. 疼痛出现后逐步加重, 然后在数分钟内缓解, 舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解 二 体征 : 1. 发作时心率增快, 血压升高, 焦虑等 2. 第三或第四心音奔马律 3. 心尖区收缩期杂音 - 乳头肌缺血致二尖瓣关闭不全 4. 第二心音逆分裂或交替脉 5. 稳定型发作的性质在 1-3 月内无改变, 即发作次数 劳累或情绪激动的程度 疼痛性质 时限 缓解大致相同 实验室及其他检查 : 一 静息时心电图 二 心绞痛发作时的心电图 三 心电图负荷试验 四 心电图连续监测及 Holter 检查 五 核素检查 六 金标准 : 冠状动脉造影 诊断 : 依据发作性胸痛的特点 : 结合冠心病危险因素及心电图综合分析, 必要时作其他实验室检查 鉴别诊断 : 一 急性心肌梗死 二 其他心脏病引起的冠状动脉供血改变 三 非心脏性疾病引起的胸痛 四 缺血性心肌病型 ( 缺血性心肌病 ) 五 猝死型 ( 猝死 ) 预防 : 同动脉粥样硬化的防治及冠心病危险因素的控制 治疗 : 原则为改善冠状动脉的供血, 减轻心肌的耗氧 一 发作时的治疗 : 1. 休息 2. 硝酸酯类药物 二 缓解期治疗 : 1. 硝酸酯类 2.β 受体阻滞剂制 3. 钙拮抗剂 手术治疗 : 阐明冠状动脉旁路手术的指征及疗效 PTCA 预后 : 分别阐述不同类型心绞痛的不同预后 心肌梗死目的要求 : 一 掌握心肌梗死的临床表现, 鉴别诊断和防治 二 熟悉急性心肌梗死的抢救措施 三 了解心肌梗死的发病机理和病理 教学内容 : 18

19 发病机理 : 严重而持久的心肌急性缺血, 导致心肌坏死 病理 : 不同的冠状动脉病变 ( 粥样斑块阻塞血栓栓塞 血管痉挛 ) 引起不同程度和不同部位的心肌梗死病变, 从坏死到疤痕形成, 不同范围和不同部位心肌梗死所引起的病理生理改变 临床表现 : 一 先兆二 主要症状和体征 : 疼痛与心绞痛相同, 但程度较剧, 发热, 胃肠道症状 心律失常, 特别是室性心律失 休克 ( 心源性休克 ), 心力衰竭 ( 左心衰 ) 及有关泵衰竭的概念 心脏体征 三 心电图 : 详细讲述缺血 损伤和坏死心电图改变及其演变过程, 梗塞区的定位 注意早期的改变 无 Q 波心梗 四 放射性核素和超声心动图检查 : 简述放射性核素心肌和血池显象的改变, 简述超声心动图的基本改变 实验室检查 : 血细胞计数及分类 血沉, 血清酶活性测定, 重点介绍肌钙蛋白测定的意义 诊断和鉴别诊断 : 注意症状和心电图的早期表现和不典型表现, 肌钙蛋白测定为主要辅助检查 注意与心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉拴塞 急腹症 主动脉夹层动脉瘤相鉴别 并发症 : 动脉栓塞 肺栓塞 心脏破裂 乳头肌功能失调 室壁瘤 心肌梗死后综合征 治疗 : 原则为保护和维持心脏功能, 挽救濒死的心肌, 防止梗塞扩大, 缩小心肌缺血范围, 以及治疗各种并发症 一 监护和一般治疗 : 监护措施的重要性, 吸氧 临床休息 饮食 保持大便畅通, 逐渐开始活动的安排 二 缓解疼痛: 硝酸甘油, 度冷丁 吗啡 三 再灌注心肌, 溶栓治疗的适应证 禁忌证 冠脉再通判断 四 治疗心律失常 五 防治休克 六 防治急性左心衰 七 其他支持疗法 八 恢复期的治疗 九 并发症的治疗 十 右室梗死的治疗 十一 非 ST 段抬高心肌梗死的处理 预后 : 死亡率 AMI 由过去的 30% 下降至目前 10% 左右 预防 : 主要是预防动脉粥样硬化和冠心病 第八章心脏瓣膜病目的要求 : 一 掌握二尖瓣疾病 主动脉瓣疾病 ( 包括二尖瓣狭窄及关闭不全 主动脉瓣狭窄及关闭不全 ) 的病因 病理 病理生理改变及临床特征性改变 二 掌握二尖瓣疾病 主动脉瓣疾病诊断要点 并发症 内科治疗原则及用药, 以及外科治疗的适应证和禁忌证 三 熟悉三尖瓣 肺动脉瓣与联合瓣膜疾病的病因 病理 临床特征 诊断及治疗 四 了解心脏瓣膜病检查方法的进展以及介入治疗方法及适应证 心脏瓣膜病概述 19

20 二尖瓣狭窄病因与病理 : 病因主要为风湿性, 病理改变的特征 病理生理 : 二尖瓣狭窄对左房压和心排血量的影响 左房压升高对肺循环和呼吸的影响 肺动脉压升高对右室的影响 临床表现 : 症状 : 呼吸困难 咯血 咳嗽 声嘶 体征 : 二尖瓣狭窄的心脏体征 肺动脉高压和右室扩大的心脏体征 注意病理生理与临床表现的联系 实验室和其他检查 :X 线检查 心电图 超声心动图 心导管术 诊断和鉴别诊断 : 根据典型的体征和 X 线 心电图改变可做出诊断, 确诊有赖于超声心动图 应与通过二尖瓣口的血流增加 Austin Flint 杂音和左房粘液瘤鉴别 并发症 : 房颤 急性肺水肿 血栓栓塞 右室衰竭 感染性心内膜炎 肺部感染 治疗 : 一般治疗, 大咯血 急性肺水肿 房颤的治疗, 抗凝治疗 右心衰竭的处理, 机械性缓解二尖瓣梗阻 二尖瓣关闭不全病因和病理 : 慢性病因和急性病因不同 病理生理 : 简述 临床表现 : 症状 : 呼吸困难, 体征 : 心音改变和典型的心脏杂音 实验室和其他检查 :X 线检查 心电图 超声心动图 核素心室造影 左心室造影 诊断与鉴别诊断 : 根据临床表现 X 线改变可做出诊断 应与三尖瓣关闭不全 室间隔缺损 胸骨左缘收缩期喷射性杂音相鉴别 并发症 : 简述 预后 : 简述 治疗 : 急性二尖瓣关闭不全的治疗目的 治疗措施 ; 慢性二尖瓣关闭不全的内科治疗 外科治疗 主动脉瓣狭窄病因与病理 : 风心病 先天性畸形 退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 其他原因 病理生理 : 血液动力学对左室收缩压的影响 临床表现 : 症状 : 呼吸困难 心绞痛 晕厥三联征 ; 体征 : 心音改变和收缩期喷射性杂音 实验室和其他检查 :X 线检查 心电图 超声心动图 心导管术 诊断和鉴别诊断 : 根据典型的临床表现可做出诊断 应与其他左室流出道梗阻疾病相区别 并发症 : 心律失常 心脏性猝死 感染性心内膜炎 体循环栓塞 心力衰竭 胃肠道出血 预后 : 简述 治疗 : 内科治疗 外科治疗 经皮球囊主动脉瓣成形术 主动脉瓣关闭不全病因和病理 : 简述 病理生理 : 血液动力学对左室舒张压的影响 临床表现 : 症状为左心衰竭的表现 ; 体征 : 血管征 心尖搏动和心音的改变 典型的心脏杂音 实验室和其他检查 :X 线检查 心电图 超声心动图 核素心室造影 磁共振显像 20

21 主动脉造影 诊断 : 根据典型的舒张期杂音伴周围血管征可做出诊断 并发症与预后 : 简述 治疗 : 内科治疗与外科治疗的目的 原则和方法 三尖瓣狭窄 三尖瓣关闭不全 肺动脉瓣关闭不全 多瓣膜病 ( 自学 ) 第九章感染性心内膜炎第一节自体瓣膜心内膜炎目的要求 : 一 掌握感染性心内膜炎的临床表现及并发症 二 掌握感染性心内膜炎的实验室检查 诊断及鉴别诊断, 治疗原则及方法 三 了解感染性心内膜炎的病因, 发病原理 病理和人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎的特点 教学内容 : 病因 : 主要为链球菌和葡萄球菌 发病机制 : 亚急性 : 血流动力学因素 非细菌性血栓性心内膜炎 暂时性菌血症 细菌感染无菌赘生物 病理 : 局部心内感染和扩散 赘生物脱落致栓塞 血源性播种病灶 免疫系统激活所致影响 临床表现 : 症状无特异性 ; 体征 : 心脏杂音 周围体征和其他体征 并发症 : 动脉系统有关脏器的栓塞 实验室和其他检查 : 常规检验 : 尿液 血液 ; 免疫学检查 血培养 X 线检查 心电图 超声心动图 诊断 : 临床诊断标准 鉴别诊断 : 一 亚急性者应与急性风湿热 系统性红斑狼疮 左房粘液瘤 淋巴瘤 腹腔内感染 结核病鉴别 二 急性者应与金黄色葡萄球菌 淋球菌 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌所致败血症 预后 : 简述 治疗 : 抗生素治疗 外科治疗 预防 : 简述 第二节人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎 ( 自学 ) 第十章心肌疾病目的要求 : 一 掌握扩张型心肌病 肥厚型心肌病的临床表现, 诊断及治疗原则 二 掌握心肌炎的病因, 病毒性心肌炎的临床特点和诊断标准 三 熟悉心肌病的定义和分类 四 了解及各种特异性心肌病的临床特点 第一节心肌病心肌疾病概述 心肌病 ( 原发性 ) 定义 分类 21

22 扩张型心肌病概念 病因 : 病毒感染是可能是重要原因 病理 : 全心扩大 室壁变薄 纤维瘢痕 附壁血栓, 瓣膜及冠状动脉正常 临床表现 : 症状为非特异性的症状, 体征主要为心脏扩大,3/4 的病例可听到奔马律 实验室和其他检查 : 胸部 X 线检查 心电图 超声心动图 心导管检查 核素检查 诊断和鉴别诊断 : 简述 治疗与预后 : 简述 肥厚型心肌病概念 病因 病理 : 简述 临床表现 : 症状与体征不明显, 流出道梗阻性杂音具有特征性 实验室和其他检查 : 胸部 X 线检查 心电图 超声心动图 心导管和心血管造影 心肌活组织检查 诊断和鉴别诊断 : 采用排除法 治疗与预后 : 简述 限制型心肌病病理 主要特征是心室舒张功能障碍 临床表现 预后简述 第二节 特异性心肌疾病 概念 分类 第三节心肌炎概述 病因 : 主要是病毒性心肌炎 临床表现 : 前驱症状, 循环系统症状和体征 辅助检查 :X 线 心电图 心脏 B 超 心肌损伤标志物 有关病源学的检查 诊断 : 回顾性 排他性诊断 治疗和预后 第十一章心包疾病目的要求 : 一 掌握急性渗液性心包炎的临床特点, 诊断 鉴别诊断, 治疗原则 二 掌握慢性缩窄性心包炎的临床特点, 诊断 鉴别诊断, 治疗原则 第一节急性心包炎病理解剖 : 心包壁渗出增加 病理生理 : 心包内压升高对心脏功能的影响 临床表现 : 一 症状 : 心前区疼痛 心包积液引起的症状 ; 全身症状 二 体征 : 心包摩擦音, 心包积液的体征, 心脏压塞的体征 实验室检查 : 化验检查 X 线检查 心电图 超声心动图 心包穿刺 心包活检 22

23 主要病因类型 : 五种类型 诊断和鉴别诊断 : 根据临床表现 X 线检查 心电图 超声心动图检查 可做出诊断, 病因的鉴别 治疗 : 病因治疗 对症治疗 心包穿刺 第二节缩窄性心包炎 : 病因 : 多继发于急性心包炎 结核性常见 病理 : 心包增厚 粘连 缩窄 临床表现 : 心脏舒张受限所引起的症状和体征 实验室检查 : X 线检查, 心电图检查, 超声心动图检查 诊断 : 根据症状, 体征及实验室检查作出 鉴别诊断 : 门脉性肝硬化 三尖瓣狭窄引起的右心衰竭及心源性肝硬化 限制性心肌病 治疗 : 对症治疗 手术治疗及早手术的重要性 第十二章梅毒性心脏病 ( 自学 ) 第十三章周围血管病 ( 自学 ) 第十四章心血管神经能症 ( 自学 ) 第四篇消化系统疾病第一章总论目的要求 : 一 掌握消化系统结构功能与疾病的关系 二 熟悉消化系统疾病诊断基本方法 三 了解消化系统疾病防治原则 教学内容 : 一 消化系统疾病概述 二 简介胃肠道 肝脏 胰腺等重要消化器官基本生理功能 三 重点介绍消化系统主要结构功能特点与疾病的关系 四 消化系统疾病分类 五 详述消化系统疾病的诊断与鉴别诊断, 包括病史与症状 体格检查 实验室和其他检查 ( 消化内镜 X 线 超声 CT MRI PET 放射性核素 活检等影像学检查, 以及脏器功能 胃肠动力学检查 剖腹探查 ) 六 介绍消化系统疾病防治原则, 包括一般治疗 药物治疗 ( 针对病因或发病环节的治疗 对症治疗 ) 手术或内镜和介入等微创治疗 第二章胃食管反流病目的要求 : 一 掌握胃食管反流病诊断与鉴别诊断 治疗 23

24 二 熟悉胃食管反流病临床表现消化系统疾病诊断基本方法 三 了解胃食管反流病病因 发病机制, 以及实验室和其他检查 教学内容 : 概述 : 强调胃食管反流病 (GERD) 概念, 分类包括反流性食管炎和非糜烂性反流病 (NERD) 病因和发病机制 : 着重分析胃食管反流病是抗反流防御机制减弱 反流物对食管黏膜攻击作用的结果 临床表现及并发症 : 具体介绍反流症状为主表现 反流物刺激食管引起的症状 食管以外刺激症状 并发症包括上消化道出血 食管狭窄 Barrett 食管, 明确 Barrett 食管是食管腺癌的主要癌前病变 实验室检查及其他检查 : 详述内镜检查及 24 小时食管下端 ph 监测, 简介食管吞钡 X 线检查 食管滴酸和测压试验 诊断与鉴别诊断 : 重点阐述胃食管反流病诊断方法, 及心源性 非心源性胸痛的鉴别 治疗 : 治疗目的是控制症状 减少复发和防止并发症, 达到治愈的目标 主要讲解药物治疗, 即抑酸剂 (H2RA PPI) 和促胃肠动力药的递减法 on-demand 治疗 简介一般治疗 抗反流手术和并发症治疗 教学方法 : 应用多媒体课件及 24 小时食管下端 ph 监测图谱, 重点从胃肠动力障碍机制讲授本章内容 第三章食管癌 ( 外科学讲授 ) 第四章胃炎目的要求 : 一 掌握急性胃黏膜病变及慢性胃炎病因和发病机制 二 熟悉急 慢性胃炎治疗原则 三 了解特殊类型胃炎 ( 感染性胃炎 化学性胃炎 Menetrier 病等 ) 教学内容 : 概述 : 胃炎 急性胃黏膜病变概念 病因和发病机制 : 一 急性胃炎 : 强调药物 ( 主要是非甾体抗炎药 NSAID) 乙醇 应激等病因 二 慢性胃炎 : 重点突出幽门螺杆菌 (H. pylori) 感染的发病机制, 介绍饮食与环境因素 自身免疫及其他因素等致病机制 病理 : 急 慢性胃炎一般病理损伤, 主要讲解慢性胃炎的炎症 萎缩和肠化生病理学特征, 尤其是作为胃癌癌前病变的异型增生 (dysplasia, 又称不典型增生 ) 临床表现和诊断 : 急性胃炎多种病因引起急性胃黏膜炎症, 详述急性胃黏膜病变多为近期服用 NSAID 严重疾病或大量饮酒, 发生呕血和 ( 或 ) 黑粪, 出血发生 小时急诊胃镜可确诊 慢性胃炎可无症状, 也可表现为上腹痛或不适 上腹胀 早饱 嗳气 恶心等消化不良症状 简述自身免疫性胃炎伴贫血 维生素 B12 缺乏表现 实验室和其他检查 : 重点介绍胃镜和活组织检查 幽门螺杆菌检测, 简述胃液分析 血清学自身抗体如壁细胞抗体 (PCA) 内因子抗体 (IFA) 维生素 B12 浓度或吸收试验检查 治疗 : 24

25 一 急性胃炎针对原发病和病因采取防治措施, 应用抑酸剂 黏膜保护剂治疗 二 慢性胃炎着重注意根除幽门螺杆菌, 消除消化不良症状包括抑酸或抗酸剂 胃黏膜保护药 促胃肠动力药 中药等 维生素 B12 治疗恶性贫血 重视异型增生 三 简介特殊类型胃炎如感染性胃炎 化学性胃炎 Menetrier 病 嗜酸细胞性胃炎 非感染性肉芽肿性胃炎 放射性胃炎等临床特点 预防及预后 : 慎用 NSAID 药物, 知晓慢性浅表性胃炎 - 慢性萎缩性胃炎伴肠化 - 胃溃疡 - 异型增生 - 胃癌演变过程 第五章消化性溃疡目的要求 : 一 掌握消化性溃疡临床表现 并发症及治疗 二 熟悉消化性溃疡病因 发病机制和鉴别诊断 三 了解特殊类型消化性溃疡 教学内容 : 概述 : 介绍消化性溃疡概念, 包括胃溃疡和十二指肠溃疡, 以及其流行病学特点 病因和发病机制 : 详细阐述包括幽门螺杆菌感染 (H. pylori) 非甾体消炎药 (NSAID) 胃酸与胃蛋白酶及其他病因, 引起消化性溃疡的发病机制 溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果, 十二指肠溃疡的发病主要是侵袭作用增强, 胃溃疡的发生主要是粘膜防卫力不足 病理 : 比较胃溃疡 十二指肠溃疡的部位 数目 大小, 活动性溃疡病理及演变如穿孔或瘢痕愈合 巨大溃疡概念 临床表现 : 一 突出强调典型消化性溃疡临床特点 : 慢性过程, 周期性 季节性发作, 发作时节律性上腹痛 症状 : 上腹痛为主要症状, 疼痛的性质 部位 规律性和影响因素 其他胃部症状 全身症状 ; 体征不多, 剑突下压痛为主要体征 缓解期无明显表现 二 比较特殊类型溃疡的临床特点 : 复合性溃疡 幽门管溃疡 球后溃疡 巨大溃疡 老年人消化性溃疡 无症状性溃疡 实验室和其他检查 : 胃镜及胃黏膜活检是确诊消化性溃疡的首选检查方法, 有利于良 恶性溃疡的鉴别 X 线钡餐检查 胃液分析 血清胃泌素测定 比较各种幽门螺杆菌检查临床价值 诊断 : 根据病史 临床表现可作出初步诊断 确诊有赖于胃镜检查, 粘膜活检有助于良 恶性溃疡鉴别诊断,X 线钡餐检查发现龛影亦有确诊价值 鉴别诊断 : 需与有上腹痛疾病鉴别, 如慢性肝胆胰疾病 功能性消化不良 慢性胃 十二指肠炎等病鉴别 侧重若胃镜发现胃十二指肠溃疡, 应注意与胃癌 胃泌素瘤 (Zollinger-Ellison 综合征 ) 并发症 : 重点讲解出血 穿孔 幽门梗阻 癌变 4 大并发症 治疗 : 目的 : 消除病因 缓解症状 愈合溃疡 防止复发和防治并发症 一般治疗 ; 重点突出药物治疗及其方案, 抑酸药物 (H2RA PPI) 胃黏膜保护剂, 根除幽门螺杆菌治疗 ( 抑酸药物或铋剂 + 两种抗菌药物的三联治疗 ) NSAID 溃疡的治疗和预防 溃疡复发的预防 ; 手术治疗指征 预后 : 知晓提高溃疡愈合质量的意义, 良性消化性溃疡预后好 第六章 胃癌 目的要求 : 25

26 一 掌握胃癌临床表现及诊断 二 熟悉胃癌内镜检查 病理学和治疗原则 三 了解胃癌病因和发病机制 教学内容 : 概述 : 胃癌流行病学情况 病因和发病机制 : 着重讲解胃癌癌前状态分为癌前疾病 ( 包括慢性萎缩性胃炎 胃息肉 胃溃疡 残胃炎 ) 癌前病变 ( 肠型化生 异性型增生 ), 以及幽门螺杆菌感染与胃癌的关系 病理 : 剖析胃癌组织病理学内容, 明确早期胃癌 进展期胃癌及不同分类方法, 熟知胃癌侵袭与转移 4 种途径 临床表现 : 重点讲授胃癌非特异性消化道症状 并发症或转移时特殊表现 理解胃癌伴癌综合征表现, 包括反复发作表浅性血栓静脉炎及过度色素沉着 ; 黑棘皮病皮肌炎 膜性肾病 累及感觉和运动通路的神经肌肉病变等 实验室检查及内镜 X 线钡餐检查 : 长期失血可发生缺铁性贫血, 巨幼细胞贫血, 粪隐血 注意肝转移 肝功能受损, 肿瘤标志物 详细阐述早期 进展期胃癌内镜检查 X 线钡餐检查表现 诊断和鉴别诊断 : 主要依据内镜加活检以及 X 线钡餐 强调早期诊断是根治胃癌的前提 并发症 : 出血 幽门或贲门梗阻 穿孔 治疗 : 知晓胃癌常见治疗方法, 知道手术切除加区域淋巴结清扫是目前唯一可能治愈胃癌的手段, 尚有内镜下治疗 化学治疗 生物学治疗及支持对症治疗 预后及预防 : 预后与胃癌分级分期相关 目前缺乏有效的一级预防 ( 病因预防 ), 对高危因素如中 - 重度萎缩 中 - 重度肠化 不典型增生 有胃癌家族史者应根除幽门螺杆菌 二级预防重点是早期诊断与治疗, 在胃癌高发地区对高危人群定期普查 第七章肠结核和结核性腹膜炎目的要求 : 一 掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现和诊断 二 熟悉病因和发病机制 病理损害 三 了解并发症和治疗 教学内容 : 第一节肠结核病因和发病机制 : 扼要介绍病因为结核杆菌感染 强调结核杆菌的入侵及感染途径, 注意寻找原发结核病灶 明确肠结核的好发部位及其发病机制 病理 : 病理分型 :(l) 溃疡型 (2) 增生型 (3) 混合型, 阐述感染结核杆菌致病与入侵结核杆菌数量 毒性和机体免疫状态之间的关系 临床表现 : 指出各型的不同表现, 着重在溃疡型肠结核 腹痛, 排便习惯异常 ( 腹泻与便秘 ), 腹部肿块, 全身症状和肠外结核表现如结核毒血症和营养不良等表现 并发症 : 结核性腹膜炎 肠梗阻 慢性穿孔可有瘘管形成, 肠出血 急性肠穿孔较少见 实验室和其他检查 : 一 血与粪便常规检查 血沉 粪便结核杆菌检查的意义, 结核菌素试验 二 X 线钡餐检查的主要征象 三 纤维结肠镜检查加活检 诊断和鉴别诊断 : 一 诊断根据年龄 临床表现 肠外结核病特别是空洞性肺结核, 辅助检查资料特别是 26

27 X 线钡餐 结肠镜加活检检查 PPD 试验等 二 鉴别诊断 : 克罗恩 (Crohn) 病, 右侧结肠癌, 肠阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿, 淋巴瘤和其他感染性肠病 治疗 : 目的是消除症状 改善全身情况 促使病灶愈合及防治并发症, 强调早期治疗 简要介绍以下各项, 一般疗法及对症治疗, 抗结核药物治疗, 手术治疗指征 预后 : 影响预后的因素, 强调早诊 早治 预防 : 原发病灶的彻底治疗 第二节结核性腹膜炎病因和发病机制 : 一 结核性腹膜炎的原发病灶 二 结核杆菌侵犯腹膜的感染途径 (2 种, 需与肠结核的结核菌 3 种感染途径比较 ) 及其发病机制 病理 : 病理分型 :(1) 渗出型,(2) 粘连型,(3) 干酪型 临床表现 : 重点讲解随原发病灶 感染途径 机体反应及病理类型的不同, 本病起病与临床表现呈多样化 详细讲解以下各表现, 全身毒血症状, 腹部表现 ( 腹痛, 腹壁柔韧感, 腹水, 腹部肿块 ) 并发症以肠梗阻为常见, 肠瘘 腹腔脓肿 实验室和其他检查 : 一般常规检查如血象 血沉 PPD 试验, 腹水检查, 腹部 B 超 X 线检查 结肠镜 腹腔镜等检查 诊断 : 根据年龄, 临床表现如结核毒血症状 右下腹部压痛 肿块 原因不明肠梗阻, 腹水渗出液,X 线检查 PPD 试验等诊断 鉴别诊断 : 一 以腹水为主要表现疾病 : 腹腔恶性肿瘤 肝硬化腹水 其他引起腹水的疾病 二 以腹部包块为主要表现疾病 : 腹部肿瘤 克罗恩病等 三 以发热为主要表现疾病 : 发热性疾病, 如肠 TB Crohn 病 右侧结肠癌 阿米巴病或血吸虫病肉芽肿 四 以急性腹痛为主要表现疾病 : 常见外科急腹症 治疗 : 治疗的关键是及早给予合理 足够疗程的抗结核化学治疗, 达到早日康复 避免复发和防治并发症的目的 休息与营养及支持对症治疗, 抗结核化学药物治疗, 腹水处理, 手术治疗适应证 预防 : 结核病早防早治, 是预防本病的重要措施 第八章炎症性肠病目的要求 : 一 掌握炎症性肠病的临床表现和诊断 二 熟悉诊断及鉴别诊断 三 了解病理改变和治疗 教学内容 : 概述 : 炎症性肠病 (IBD) 包括溃疡性结肠炎 (UC) 和克罗恩病 (Crohn s disease,cd) 的发病情况 病因和发病机制 : 尚为完全明确, 简述下列因素 : 一 自身免疫异常 ; 二 环境 ; 三 遗传或精神因素 ; 27

28 四 病毒或细菌感染 病理 : 对比阐述溃疡性结肠炎和克罗恩病临床病理特点 一 病变部位 ; 二 病理发生发展过程 ; 三 组织学损害特点 临床表现 : 详细对比讲解溃疡性结肠炎和克罗恩病以下各项表现 : 一 消化系统表现 : 腹泻 腹痛 腹部包块 瘘管形成 肛门直肠周围病变 二 全身表现 : 发热 消瘦 贫血 低蛋白血症 水电解质平衡紊乱 三 肠外表现 : 眼 关节 黄疸等四 临床分型 : 临床类型 - 初发型 慢性复发型 慢性持续型 急性爆发型 ; 病情严重度 - 轻型 中型 重型 ; 病变范围 - 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 广泛性或全结肠炎 区域性结肠炎 五 并发症 : 溃疡性结肠炎 - 中毒性巨结肠 直肠结肠癌变, 其他并发症 ( 肠大出血 肠穿孔 肠梗阻 ) 较少见 ; 克罗恩病 - 肠梗阻常见, 腹腔内脓肿, 吸收不良综合征, 偶并发肠穿孔 大量出血 癌变 实验室和其他检查 : 一 血常规 多次粪便常规和培养排除感染性结肠炎, 细胞沉降率 C- 反应蛋白测定, 血浆蛋白与血清电解质测定 二 结肠镜检查加活检 溃疡性结肠炎系起自直肠逆行 弥漫连续而不间断 黏膜浅表损害, 克罗恩病好发末段回肠和邻近结肠, 节段性或跳跃式分布 肠壁全层损害, 呈非干酪性肉芽肿 三 X 线钡灌肠检查 四 自身抗体 诊断和鉴别诊断 : 根据诊断标准进行, 重点对比鉴别溃疡性结肠炎和克罗恩病特点, 鉴别特异性感染性肠道炎症性疾病, 强调诊断原则为排除诊断 综合诊断 一 诊断依据 二 鉴别诊断 :UC 与慢性细菌性痢疾 阿米巴痢疾 肠结核 血吸虫病 克罗恩病 结肠癌 缺血性结肠炎 放射性结肠炎 肠易激综合征等 CD 与肠结核 小肠恶性肿瘤 溃疡性结肠炎 急性阑尾炎鉴别 治疗 : 目的是控制急性发作, 维持缓解, 减少复发, 防治并发症 简要介绍以下内容饮食 营养 休息等一般治疗 ; 药物治疗主要包括 3 类药物, 氨基水杨酸制剂 糖皮质激素 ( 全身 局部 ) 免疫抑制剂治疗, 中药治疗 手术适应征 预后 : 影响预后的因素 第九章大肠癌 ( 自学 ) 目的要求 : 一 掌握大肠癌临床表现和诊断 鉴别诊断 二 熟悉病理改变 三 了解治疗 教学内容 : 病因和发病机制 : 扼要介绍大肠癌病因及发病机制, 注意高危因素 病理 : 阐述大肠癌病理形态 分类 临床病理分期,3 种转移途径 临床表现 : 重点介绍 : 一 排便习惯与粪便性状改变 ; 28

29 二 腹痛 ; 三 腹部肿块 ; 四 直肠肿块 ; 五 肿瘤的全身表现 ; 六 并发症 : 肠梗阻 出血及腹腔转移引起相关并发症 实验室和其他检查 : 一 粪隐血检查 二 结肠镜加活检检查具有确诊意义 三 X 线钡剂灌肠 四 其他影像学检查 五 肿瘤标志物 诊断和鉴别诊断 : 要求早期诊断, 依据症状 体征等临床表现, 结合结肠镜加活检, 多种影像学检查, 多种肿瘤标志物而诊断 一般按右侧 左侧大肠癌临床表现与相关疾病鉴别 治疗 : 治疗的关键在于早期发现 早期诊断, 取得根治机会 外科治疗, 经结肠镜治疗, 放化疗, 术后肠镜随访 预后和预防 : 早诊 早手术根治者预后较好 积极防治大肠癌前期病变 随访 第十章功能性胃肠病目的要求 : 一 掌握临床表现和诊断 鉴别诊断 二 熟悉治疗 三 了解病因和发病机制 教学内容 : 概述 : 功能性胃肠病 (FGID) 是一组慢性或反复发作的胃肠道功能紊乱综合征, 多伴神经因素, 需排除器质性疾病方能确诊 病因和发病机制 : 具体剖析功能性消化不良 (FD) 肠易激综合征 (IBS) 胃肠动力障碍 内脏感知觉异常 精神因素 应激 内分泌因素等病因及其机制 临床表现 : 起病多缓慢 隐匿, 呈反复发作或慢性迁延, 精神 饮食等因素可诱使症状复发或加重, 包括消化系统表现 全身症状 注意精神症状 FD 分为溃疡型 动力障碍型 非特异型 IBS 分为腹泻型 便秘型 腹泻便秘交替型 诊断和鉴别诊断 : 首先除外器质性疾病即注意鉴别诊断 详述 FD IBS 诊断标准 治疗 : 积极寻找并去除促发因素和对症治疗, 强调综合治疗 个体化治疗原则 一般治疗 针对主要症状的药物治疗,FD- 抑酸剂 促胃肠动力药 根除幽门螺杆菌治疗 抗抑郁药 ;IBS 胃肠解痉药 止泻药 泻药 胃肠动力感觉调节药 抗抑郁药 肠道微生态制剂等综合治疗 心理和行为疗法 第十一章慢性腹泻 ( 自学 ) 第十二章慢性肝炎 ( 传染病学讲授 ) 第十三章酒精性肝病 ( 自学 ) 29

30 第十四章肝硬化目的要求 : 一 掌握肝硬化的临床表现 诊断要点和治疗原则 二 熟悉鉴别诊断和并发症 三 了解病因和发病机制 教学内容 : 概述 : 对肝硬化内容作概括性讲解, 并扼要介绍国内外进展, 要求学生对本病内容有概要性认识 病因和发病原理 : 肝硬化的常见病因 : 以病因分类, 国内以病毒性肝炎所致肝硬化为主, 共分为九种类型, 慢性酒精中毒 ( 欧美为主 ) 胆汁淤积 循环障碍 慢性工业毒物及药物中毒 代谢障碍 营养障碍 免疫紊乱 其他未能肯定的病因 ( 隐源性肝硬化 ) 等, 慢性肝炎为本病最常见的病因 血吸虫病性肝纤维化 病理 : 一般介绍肝细胞变性坏死 肝细胞再生 形成再生结节, 纤维组织增生, 导致假小叶形成取代肝小叶, 因肝内血循环障碍而产生门脉高压 按结节形态分为 4 型, 小结节性 大结节性 大小结节混合型, 以及再生结节不明显性 ( 小叶不完全分隔性 ) 血吸虫性肝纤维化 临床表现 : 复习肝脏生理功能, 重点讲解肝功能失代偿期的临床表现 要求学生深入了解有关基本知识和基础理论, 融会贯通, 并能运用于临床实践 一 肝功能减退的表现 : 全身症状 消化道症状 出血倾向和贫血 内分泌紊乱 ( 雌激素增多, 雄激素及肾上腺皮质激素减损, 出现肝掌 蜘蛛痣 皮肤色素沉着 ) 二 门脉高压的表现 : 侧支循环建立与开放 ( 特征性 ) 腹水 ( 突出临床表现 ) 脾肿大以及脾功能亢进, 重点讲解腹水形成的机理, 临床上三支重要的侧支开放 并发症 : 重点阐述 7 种常见并发症 : 上消化道大出血 ( 最常见 ) 肝性脑病 ( 最严重并发症 最常见死亡原因 ) 感染 肝肾综合征 ( 功能性肾衰竭 ) 肝肺综合征 (hepatopulmonary syndrome) 原发性肝癌及电解质与酸碱平衡紊乱 实验室和其他检查 : 血常规 尿常规 肝功能检查 ( 特别是蛋白电泳测定 凝血酶原时间测定 ) 腹水检查及免疫学检查 影像学检查, 食管 X 线吞钡 电子胃镜检查 B 超 CT MRI 严格掌握适应症情况下, 可慎作肝穿刺活组织检查及腹腔镜, 突出超声波方便诊断门脉高压 内镜检查明确上消化道出血的部位及病因的临床意义 诊断 : 肝硬化早期的诊断较困难, 重点讲解应根据可能引起肝硬化的病因 病史 肝功能情况 食管 X 吞钡检查 超声波 内镜检查等作出诊断 必要时可审慎进行肝穿刺活组织检查和腹腔镜检查 鉴别诊断 : 重点讲解与引起肝大 腹水 出血 昏迷 肾功能受损的疾病鉴别, 要求学生在全面理解基础上抓住重点 治疗 : 无特效治疗, 关键在于早期诊断, 针对病因和加强一般治疗, 使病情缓解及延长代偿期 ; 对失代偿期主要是对症治疗 改善肝功能以及并发症的治疗 一 一般治疗 : 休息 劳逸结合 饮食 支持对症治疗 必要时输液 输血 血浆或及白蛋白等 二 药物治疗 : 无特效药, 维生素类及消化酶, 包括中医辨证论治等 三 腹水治疗 : 限制钠水的摄入 利尿剂的合理应用 放腹水 提高血浆胶体渗透压 腹水浓缩回输 腹腔 - 颈静脉引流 TIPS 等 四 门脉高压手术治疗 : 目的降低门脉压 清除脾功能亢进, 掌握好手术适应症, 断流术 分流术和脾切除术 五 并发症治疗 : 重点介绍上消化道出血 肝性脑病参阅专章概述 自发性腹膜炎 功 30

31 能性肾衰竭的治疗, 肝移植手术 预后 : 与病因 病变类型 肝功能代偿程度及有无并发症而有所不同 影响预后因素 死亡原因主要取决于病程早晚和治疗积极与否 第十五章原发性肝癌目的要求 : 一 掌握本病的临床表现和诊断要点与鉴别诊断 二 熟悉治疗原则 三 了解病理 转移途径及多种肿瘤标志物意义 教学内容 : 概述 : 原发性肝癌的定义和国内外发病情况 病因和发病原理 : 病因未确定, 可能与病毒性肝炎特别是乙型 丙型肝炎相关, 肝硬化 某些致癌化学物质如黄曲霉毒素 饮用水污染 其他化学致癌物 寄生虫等有关 病理 : 一 大体形态分型巨块型 结节型 弥漫型 二 细胞形态分型肝细胞型 胆管细胞型 混合型 三 肝癌转移途径血行转移 ( 肝内血行转移发生最早 最常见 ) 淋巴转移 ( 至肝门淋巴结最多 ) 种植转移 临床表现 : 临床表现肝区疼痛 肝肿大 黄疸 肝硬化征象 恶性肿瘤的全身表现 转移灶症状 详细讲解以下各项 : 一 主要临床表现 - 肝功能损害 黄疸等 二 门脉高压表现 - 若由肝硬化癌变者具有, 侧支循环建立与开放 腹水 脾肿大以及脾功能亢进 三 恶肿瘤全身表现 浸润及其转移征象 - 进行性消瘦 恶病质 肝脏进行性肿大 伴癌综合征及转移表现 肝癌的分期 :Ia Ib IIa Iib IIIa IIIb 并发症 : 肝性脑病 上消化道出血 癌结节破裂出血 继发感染等 实验室和其他检查 : 理解理想肿瘤标志物概念, 临床检测多种肿瘤标志物临床意义 一 甲胎蛋白 (AFP): 在肝癌普查和临床诊断中的意义, 亚临床肝癌诊断, 肝癌时 AFP 与 ALT 非同向曲线, 而慢性活动性肝病时 AFP 与 ALT 呈同向曲线关系 AFP 异质体鉴别良恶性肝病, 假阳性低, 不受 AFP 浓度 肿瘤大小和病期早晚的影响 二 其他肿瘤标记物检查 三 超声波 ( 包括 B 型 ) 检查 四 电子计算机断层 X 线扫描 五 X 线肝血管造影 六 放射性核素检查 七 磁共振显像 八 肝穿刺活检 九 剖腹探查 诊断 : 扼要说明根据临床表现和辅助检查, 争取早期诊断, 重视肝癌普查 鉴别诊断 : 与继发性肝癌 肝硬化 活动性肝病 肝脓肿 肝非癌性占位性病变 临近肝区的肝外肿瘤等鉴别, 简要阐述其要点 治疗 : 争取早期手术切除根治 ( 根治最好方法 ), 局部放射治疗和区域灌注化学药物也有疗效, 肝动脉化疗栓塞 (TACE) 为非手术疗法的首选, 放疗, 局部治疗 ( 局部注射无水酒 31

32 精 射频消融 微波凝固 激光 电化学疗法等 ), 生物免疫治疗, 重视中药治疗, 强调综合治疗措施 预后 : 晚期不能进行手术根治者预后差 预防 : 积极研究肝炎的防治, 注意饮食卫生, 做好粮食保管 防霉去毒 保护水源等 第十六章肝性脑病目的要求 : 一 掌握肝性脑病的临床表现, 诊断和鉴别诊断 二 熟悉肝性脑病治疗 三 了解肝性脑病的病因 发病机制 概述 : 肝性脑病 (HE) 是急 慢性严重肝病的一个严重并发症, 以代谢紊乱为基础, 中枢神经系统功能失调的综合征, 主要表现为意识障碍 行为失常和昏迷 系由于来自肠道的有毒代谢产物进人体循环, 导致人体的严重代谢紊乱, 突出表现为中枢神经系统的功能障碍, 而引起精神神经症状和昏迷 病因和发病机理 : 严重肝病, 其中主要由各型肝硬化引起 阐述常见诱因, 发病机制尚不完全明了, 有关肝性脑病发病机制的学说 : 氨中毒学说, 假性神经递质学说 ( 氨基酸代谢不平衡 ),γ- 氨基丁酸 / 苯二氮卓 (GABA/BZ) 复合体学说, 色氨酸, 锰毒性 着重介绍氨的起源和对中枢神经系统的影响 病理 : 略述脑组织显微镜下改变 临床表现 : 基础肝病表现外, 详述肝性脑病根据意识障碍程度 神经系统表现和脑电图改变分为 4 期 ( 前驱期 昏迷前期 昏睡期 昏迷期 ), 简述 4 期表现特点 实验室和其他检查 : 血氨 脑电图检查 诱发电位 ( 视觉诱发电位 VEP 脑干听觉诱发电位 BAEP 躯体感觉诱发电位) 心理智能测验 轻微肝性脑病诊断 影像学检查 诊断和鉴别诊断 : 扼要说明以下各项 : 主要诊断依据 : 急 慢性严重肝病和 ( 或 ) 广泛门体侧支循环, 精神紊乱 昏睡或昏迷, 肝性脑病的诱因, 明显肝功能损害或血氨增高 与其他引起昏迷的疾病相鉴别 : 糖尿病 低血糖 尿毒症 脑血管意外 脑部感染和镇静剂过量等 治疗 : 去除病因 ; 减少肠道内毒物的生成和吸收 : 饮食 ( 禁止蛋白质饮食, 以葡萄糖供给足够热量 ) 灌肠或导泻 ( 忌用碱性溶液洗肠 ) 抑制细菌生长 ; 促进有毒物质的代谢清除, 纠正氨基酸代谢的紊乱 : 降氨药 支链氨基酸 GABA/BZ 复合受体拮抗药 ; 其他对症治疗 : 纠正水 电解质和酸碱平衡失调, 保持脑细胞功能, 保持呼吸道通畅, 防治脑水肿, 防止出血和休克, 腹膜或血液透析 人工肝, 肝移植 重点 : 掌握肝性脑病临床表现 针对发病机制影响的治疗原则 预后 : 诱因明确且易消除者, 或肝功能较好 门体循环分流所致者预后较好 ; 有腹水 黄疸 出血倾向肝功能差者, 预后差 ; 暴发性肝炎所致者预后最差 预防 : 积极防治原有肝脏疾病, 避免诱发肝性脑病的诱因 第十七章胰腺炎目的要求 : 一 掌握急 慢性胰腺炎的临床表现 并发症及诊断和鉴别诊断 二 熟悉治疗原则及实验室等检查 三 了解病因和发病机制 教学内容 : 概述 : 简述急 慢性胰腺炎概念及发病概况 32

33 病因和发病机制 : 国内以胆道疾病为最多 梗阻与反流, 暴饮暴食和大量饮酒 ( 西方及亚太大多数国家病因 ), 手术与创伤, 内分泌与代谢障碍, 急性传染病, 药物及其他等病因 以上原因造成胰腺各种消化酶被激活所致胰腺自身消化 病理 : 急性胰腺炎病理变化分为两型 : 水肿型 出血坏死型 慢性胰腺炎基本病变是不可逆性 进行性胰腺腺泡萎缩 弥漫性纤维化或钙化, 腺管多发性狭窄或囊性扩张, 分为慢性钙化性 慢性梗阻性 慢性炎症性胰腺炎 临床表现 : 急性胰腺炎临床表现取决于病因 病理类型和诊治是否即时, 症状 : 腹痛 ( 主要 突出和首发症状 ), 恶心 呕吐及腹胀, 发热, 休克, 水电解质及酸碱平衡紊乱 ; 体征 : 全身状况, 腹部体征 ( 腹肌紧张 压痛 反跳痛 Grey-Turner sign Cullen sign 黄疸) 慢性胰腺炎病程多超过数年, 典型 5 联征 : 腹痛 胰腺钙化 假性囊肿 脂肪泻及糖尿病 并发症 : 急性胰腺炎局部并发症有胰腺脓肿与假性囊肿, 全身并发症不同程度多器官功能衰竭, 如急性肾功能衰竭 呼吸窘迫综合征 心律失常或心力衰竭 消化道出血 败血症及真菌感染 胰性脑病 糖尿病 慢性胰腺炎等 实验室和其他检查 : 急性胰腺炎检查白细胞计数 血清淀粉酶 脂肪酶测定 淀粉酶 / 肌酐消除率比值 CRP 生化检查( 高血糖 低血钙 高甘油三酯血症 ) X 线腹部平片 腹部超声与 CT( 增强 CT 是诊断胰腺坏死最佳方法 ) 慢性胰腺炎检测胰腺外 内分泌功能 吸收功能试验 淀粉酶 影像学检查 (X 线腹部平片 超声 CT MRCP 超声内镜 经超声 / 超声内镜引导或手术探查细针穿刺活检 ) 诊断与鉴别诊断 : 急性胰腺炎根据病史, 临床表现和有关检查可作出诊断 轻症与重症胰腺炎区别 还应与消化性溃疡急性穿孔 胆石症和急性胆囊炎 急性肠梗阻 急性心肌梗死等相鉴别 慢性胰腺炎诊断标准, 注意与胰腺癌 以及引起腹痛或脂肪泻的其他疾病鉴别 治疗 : 重点讲解重症急性胰腺炎内科治疗 : 监护, 抗休克及纠正水电解质平衡失调, 暂禁食 胃肠减压及营养支持, 抑制胰酶活性或减少胰液分泌, 解痉镇痛, 抗生素 ; 内镜下 Oddi 括约肌切开术 ; 并发症处理 ; 中医药治疗 ; 外科治疗 慢性胰腺炎内科病因 对症 内镜治疗 ; 手术治疗 预后和预防 : 影响预后因素 : 年龄大 低血压 低白蛋白 低氧血症 低血钙及各种并发症 预防和治疗胆道疾病, 戒酒, 避免暴饮暴食 第十八章胰腺癌 ( 外科学讲授 ) 第十九章消化道大出血目的要求 : 一 掌握消化道出血的临床表现 诊断 二 熟悉消化道大量出血的治疗 三 了解消化道出血的病因 教学内容 : 概述 : 上 下消化道以屈氏韧带为分界, 食管 胃 十二指肠或肝胆等病变引起的出血称上消化道出血 ; 屈氏韧带以下的消化道的出血称下消化道出血 大量出血即数小时内的失血量超过 1000ml 或循环血容量的 20% 病因 : 上消化道出血常见病因 : 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜损害和胃癌, 包括上消化道疾病 门脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压胃病 上消化道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病 下消化道出血病因多, 如肠道原发疾病 全身疾病累及肠道 ; 最常见病因是大肠癌 大肠息肉 临床表现 : 33

34 一 呕血与黑粪 : 消化道出血的特征性表现 二 失血性周围循坏衰竭 : 有效循环血量迅速丢失, 导致周围循环衰竭, 临床主要表现为头昏 心悸 出汗 黑蒙 晕厥 心率增快 血压降低, 呈休克状态 三 发热,< 38.5 约 3-5 天 四 氮质血症 : 肠源性氮质症 < 6.7mmol/L 五 血象改变 : 正常细胞正常色素性贫血, 网织红细胞增高, 白细胞计数可增高 诊断 鉴别诊断 : 一 消化道出血诊断的确立 : 除外消化道以外的出血因素, 呕血须与咯血鉴别, 判断上消化道抑或小消化道出血 二 出血严重度的估计和周围循环状态的判断 三 出血是否停止的判断 四 出血的病因诊断 : 病史 急诊电子内镜检查 (24~48h) 的重要性 以及 X 线钡餐检查 选择性动脉造影 小肠镜或胶囊内镜 吞棉线实验 手术探查等 五 预后估计 : 预后不良危险性增高因素包括高龄 有严重伴随病 出血量大或短期内反复出血 特殊病因及部位的出血 治疗 : 抗休克 迅速恢复有效血容量是首位医疗措施 针对不同病因选择药物治疗 内镜治疗 手术治疗 一 一般急救措施 二 积极补充血容量 : 立即配血, 补液 ( 输全血 血浆 生理盐水 林格氏液 低分子右旋糖酐等 ) 三 止血措施 : 1. 药物治疗 ( 如垂体后叶素 生长抑素 特立加压素 抗酸剂 凝血酶口服或灌肠等 ) 2. 三腔二囊管压迫止血 : 适用食管胃底静脉曲张破裂出血 3. 纤维内镜直视下止血 : 通过内镜直视下止血 曲张食道静脉套扎术 止血药物以及经电子内镜高频电凝 激光止血等 4. 介入止血治疗 四 手术治疗 第十篇理化因素所致疾病目的要求 : 一 掌握中毒的诊断方法 二 熟悉急性中毒的治疗原则 三 了解一些常见中毒的临床表现和治疗要点 第一章总论 ( 自学 ) 阅读常见危害性理化因素, 及其所致疾病防治研究进展, 理化因素所致疾病诊断原则 ( 病因 受损靶部位 剂量效应 流行病学调查 ) 和治疗原则 ( 迅速脱离有害环境和危险因素 维持患者生命指征 针对病因及发病机制治疗 对症治疗 ) 第二章中毒第一节中毒总论中毒病因和发病机制 : 一 中毒病因 : 说明职业性中毒 生活性中毒的常见原因 二 中毒机制 : 1. 毒物种类 : 局部刺激 腐蚀作用, 缺氧, 麻醉作用, 抑制酶的活力, 干扰细胞或细 34

35 胞器的生理功能, 受体的竞争 2. 影响毒性作用的因素 : 毒物的理化性质 个体的易感性 3. 毒物种类 代谢 吸收和排出 临床表现 : 扼要说明急 慢性中毒产生下列常见症状, 发热 皮肤黏膜表现 神经系统 呼吸 循环 泌尿 血液系统表现, 包括 : 皮肤黏膜损害 潮红 紫绀 黄疸 瞳孔缩小或扩大 脑水肿 昏迷 肺水肿 肝脏损害 循环障碍 急性肾功能衰竭, 血细胞减少等 ; 并说明产生症状的原因 举出可能产生这些症状的毒物 诊断 : 及早根据毒物接触史 临床表现 实验室检查作出诊断 治疗 : 一 治疗原则 : 1. 立即脱离中毒现场 ; 2. 清除进入体内已被吸收或尚未吸收的毒物 ; 3. 选用特效解毒药物, 解毒疗法是讲课的重点内容, 使学生熟悉有效的解毒方法 ; 4. 对症治疗 二 急性中毒的治疗 : 1. 立即停止毒物接触 ; 2. 清除体内尚未吸收毒物 ( 包括催吐 洗胃 导泻 灌肠 清洗皮肤 ); 3. 促进已吸收毒物排出 ( 包括利尿 吸氧 人工透析 血液灌流 ); 4. 特殊解毒药物应用 ( 金属中毒解毒药 高铁血红蛋白血症解毒药 氰化物中毒解毒药 有机磷农药中毒解毒药 中枢神经抑制剂解毒药 ); 5. 对症治疗 ( 强调对症治疗的重要性, 尤其是脑水肿 肺水肿和肾功能衰竭 ) 三 慢性中毒的治疗 : 解毒疗法 对症治疗 如有机磷农药 铅中毒 高铁血蛋白生成性毒物 氰化物 砷中毒的解毒方法 预防 : 加强防毒宣传, 加强毒物管理, 预防化学性食物中毒, 防止误食毒物或用药过量, 预防地方性中毒病 第二节有机磷杀虫药中毒目的要求 : 一 掌握有机磷杀虫药中毒原理及临床表现特点 二 熟悉阿托品和胆碱酶酸复活剂的疗效, 副作用和使用方法 三 了解预防措施 教学内容 : 概述 : 有机磷杀虫药理化特点, 毒力和类别 病因 : 有机磷杀虫药中毒的常见原因 : 生产性 使用性 生活性中毒 毒物的吸收和代谢 : 毒物的吸收途径 在体内的代谢过程 发病机制 : 有机磷杀虫药对胆碱酯酶的抑制原理 临床表现 : 一 急性中毒的表现 : 1. 毒蕈碱样症状 副交感神经兴奋致平滑肌痉挛和腺体分泌增加, 表现为恶心 呕吐 腹痛 多汗 流泪 流涕 流涎 腹泻 尿频 大小便失禁 心率减慢 瞳孔缩小 支气管痉挛和分泌物增加 咳嗽 气急 肺水肿 2. 烟碱样症状 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激, 引起全身横纹肌发生肌纤维颤动, 甚至全身肌肉强直性痉挛 3. 中枢神经系统症状 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激, 引起头晕 头痛 疲乏 共 35

36 济失调 烦燥不安 谵妄 抽搐和昏迷 二 迟发性多发性神经病重度中毒症状消失 2-3 周发生的迟发性神经损害 三 中间型综合征约在急性中毒 24-96h 突发死亡 四 局部损害 诊断 : 药物接触史 症状和体征是诊断的主要依据 与中暑 急性胃肠炎 脑炎相鉴别 急性中毒的分级 分轻 中 重度中毒 3 级 实验室检查 : 全血胆碱酯酶活力测定及对诊断和判断病情发展的意义, 尿中有机磷杀虫药分解产物测定 治疗 : 迅速消除毒物 : 清洗皮肤, 洗胃的原则和方法 ; 早期 足量 联合 重复应用解毒物药 : 胆碱酯酶复活药的作用 用法和副作用, 抗胆碱药 阿托品, 阿托品化的临床表现, 用药不足和用药过量的危害性 ; 对症治疗 : 维持呼吸功能对抢救重症中毒的重要性 预防 : 严格操作规程, 做好个人防护 第三节急性一氧化碳中毒目的要求 : 掌握急性一氧化碳中毒的临床表现 诊断和治疗 教学内容 : 概述 : 在生产和生活中不注意预防是发生一氧化碳中毒的主因 病因 : 含碳物质燃烧不完全所产生一氧化碳 家用煤炉和工业用户 矿井放炮等不注意防护而发生中毒 发病机制 : 一氧化碳中毒主要引起组织缺氧, 一氧化碳吸入体内后, 与红细胞的血红蛋白结合, 形成稳定的碳氧血红蛋白, 而导致血红蛋白携氧能力下降, 组织缺氧 碳氧血红蛋白解离的原理 病理 : 各脏器充血 水肿和点状出血 脑缺氧产生脑血管痉挛 脑水肿和局灶性坏死 临床表现 : 临床表现与血液中碳氧血红蛋白浓度有关 根据中毒程度分为轻 中 重 3 级, 阐明急性中毒症状 神经精神后发症 实验室检查 : 血液碳氧血红蛋白测定 脑电图 头部 CT 检查 诊断和鉴别诊断 : 根据一氧化碳接触史 临床表现 碳氧血红蛋白测定作出诊断 鉴别诊断 : 脑血管意外及其他药物中毒 治疗 : 主要是脱离接触 纠正缺氧 防治脑水肿 治疗感染和控制高热 促进脑细胞代谢, 防治并发症和后发症 预后 : 轻 中度中毒易恢复, 昏迷时间长者预后差 预防 : 宣传教育和加强预防措施 第四节镇静催眠药中毒目的要求 : 掌握治疗原则 教学内容 : 病因 : 了解常见镇静催眠药 发病机制 : 简介常见镇静催眠药中毒机制 耐受性 依赖性和戒断综合征 临床表现 : 急性中毒 慢性中毒 戒断综合征 实验室检查 : 毒物分析 生化分析 诊断和鉴别诊断 : 依据镇静催眠药服用史 中枢抑制表现等诊断 急 慢性中毒需与引起中枢抑制 神经精神表现疾病鉴别 治疗 : 一 急性中毒治疗以改善多器官受抑, 维持正常生理功能, 直至药物完全代谢除出体外 36

37 包括维持昏迷患者重要脏器功能 清除毒物 特效解毒疗法 对症治疗 ; 并发症治疗 二 慢性中毒治疗原则 : 逐步缓慢减少药量, 停用镇静催眠药, 请神经科会诊, 进行心理治疗 三 戒断综合征治疗原则是用足量镇静催眠药控制戒断症状, 稳定后逐步减少药量以至停药 预后 : 重度中毒死亡率低于 5% 预防 : 严格管理镇静催眠药, 防止药物依赖性 ; 长期大量服用者, 不宜突然停药, 应渐减量至停药 第四节酒精中毒目的要求 : 一 掌握急 慢性酒精中毒和戒断综合征临床表现及治疗 二 熟悉酒精中毒发病机制 三 了解酒精中毒诊断和鉴别诊断 教学内容 : 概述 : 一次饮入过量酒精或酒类饮料, 引起中枢神经系统由兴奋转为抑制的状态, 称为酒精中毒或乙醇中毒 病因和发病原理 : 一 简述酒精吸收 分布 代谢和排出情况, 酒精 90% 在肝脏代谢分解, 系限速反应, 血中乙醇浓度升高程度的耐受性个体差异较大, 但血液乙醇致死浓度并无差异 二 中毒机制 : 1. 急性毒害作用 : 中枢神经系统抑制作用 代谢异常 2. 耐受性 依赖性和戒断综合征 3. 长期酗酒危害 : 营养缺乏 毒性作用 临床表现 : 一 急性中毒 : 症状与饮酒量 血乙醇浓度以及个人耐受性相关 兴奋期 共济失调期 昏迷期 二 戒断综合征 : 单纯性戒断反应, 酒精性幻觉, 戒断性惊厥, 震颤谵妄 三 慢性中毒 : 神经系统 (Wernicke 脑病 Korsakoff 综合征 周围神经麻痹 ) 消化系统 心血管系统 造血系统 呼吸系统 代谢和营养疾病 生殖系统损害 实验室检查 : 血清乙醇浓度 血气 电解质 血糖 肝肾功能及心电图检查 诊断和鉴别诊断 : 依据饮酒史结合临床表现诊断 需与引起昏迷的疾病 神经 精神疾病等鉴别 治疗 : 重点是维持生命脏器功能 分别针对急 慢性中毒和戒断综合征治疗, 休息, 维护呼吸 循环 大脑功能, 维持水电解质及酸碱平衡, 血液透析 钠洛酮 mg 缓慢静注, 有助于缩短昏迷时间 Wernicke 脑病肌注维生素 B1 0.1 静脉注射 50% 葡萄糖, 肌注维生素 B1 B6, 加速乙醇体内氧化 预后和预防 : 预后与疾病类型和程度相关 加强宣教 专卖 戒酒 开展文体活动 第五篇 泌尿系统疾病 第一章 泌尿系总论 目的要求 : 37

38 一 掌握泌尿系统疾病的临床表现 二 了解肾脏疾病的发展动态 教学内容 : 概述 : 一 肾脏的生理功能 二 肾脏疾病的评估 三 肾脏疾病 四 重点讲解肾脏疾病常见综合征的临床表现及诊治 五 详细讲述肾脏疾病的防治原则 六 肾脏疾病进展和展望 第二章肾小球疾病概述目的要求 : 一 掌握肾小球疾病的定义, 特点及原发性肾小球疾病的现行分类方法 二 掌握肾小球肾病及急性 慢性肾小球肾炎的典型临床表现, 诊断 鉴别诊断及治疗原则 三 熟悉肾小球肾病及急 慢性肾小球肾炎的病因, 发病机理及病理 四 了解急进性及隐匿性肾小球肾炎 教学内容 : 概述 : 认识肾小球疾病 ( 原发性及继发性 ) 的特点 分类 : 病理的与临床的分类法及二者之间的联系 第三章肾小球肾炎目的要求 : 教学内容 : 概述 : 原发于肾小球的一组病, 临床上分急性 急进性 慢性及隐匿性肾小球肾炎 病因和发病原理 : 肾脏对致病因素的免疫反应, 急性炎症反应的理由, 免疫及炎症的产生过程 急性肾小球肾炎 ( 自学 ) 急进性肾炎病因和发病原理 : 病理 : 主要为弥漫性毛细血管外病变 临床表现 : 急骤起病, 症状似急性肾炎综合征但均较严重, 病情持续进展, 少尿, 肾功能急骤恶 诊断和鉴别诊断 : 注意与急性肾小管坏死及慢性肾脏病时由某种因素引起急性肾功能衰竭的鉴别 治疗 : 激素冲击疗法, 血浆置换疗法, 四联疗法, 透析和肾移植 慢性肾小球肾炎病因和发病机理 : 急慢性肾小球肾炎的关系, 免疫反应 病理 : 有多种病理类型 临床表现 : 蛋白尿 血尿 水肿 高血压 肾功能损害 诊断和鉴别诊断 : 注意与隐匿性肾炎 原发性高血压肾损害 肾病综合征, 慢性肾孟肾 38

39 炎及继发于全身疾病的肾脏损害鉴别 治疗 : 高血压的对症处理及综合治疗中的消炎药类, 应用血小板解聚药, 避免有害于肾的因素 预后 : 隐匿性肾小球肾炎 ( 自学 ) 一 无症状性蛋白尿 二 单纯性血尿 三 病程与预后 第四章肾病综合征目的要求 : 一 掌握肾病综合征的定义及病理生理 二 熟悉分类 三 熟悉原发性肾病综合征的病理类型及临床表现 教学内容 : 原发性肾病综合征的病理类型及临床表现 : 一 微小病变 二 系膜增生性肾炎 三 系膜毛细血管性肾炎 四 膜性肾病 五 局灶节段性肾小球硬化 并发症 : 感染 血栓及栓塞 急性肾衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱 诊断和鉴别诊断 : 一 诊断依据, 属肾病综合征, 区别继发还是原发, 作肾活检决定其病理类型 二 与其他以肾病综合征为主要临床表现的继发肾小球疾病鉴别 治疗 : 总的治疗原则, 一般治疗, 对症治疗及特殊治疗 ( 肾上腺皮质激素, 环磷酰胺等细胞毒药物的作用原理, 适应症, 给药方法及注意事 ), 并发症的治疗 预防 第五章 IgA 肾病 ( 自学 ) 第六章间质性肾炎目的要求 : 一 掌握急 慢性间质性肾炎的概念 临床表现和诊断标准 二 熟悉发病机制和治疗 三 了解病理 教学内容 : 概念 : 病因和发病机理 : 一 病因二 发病机理病理 : 临床表现 : 39

40 一 急性间质性肾炎 二 慢性间质性肾炎 实验室检查 : 包括尿常规改变特点 其他实验室检查 诊断 : 一 急性间质性肾炎二 慢性间质性肾炎治疗 : 一 急性间质性肾炎 : 停用致敏药物 免疫抑制治疗 透析治疗 二 慢性间质性肾炎 : 早期时积极去除致病因子, 延缓肾损害进展 ; 对症治疗肾小管酸中毒 肾性贫血及高血压 ; 尿毒症时透析或肾移植 第七章尿路感染目的要求 : 一 掌握尿路感染的临床表现 并发症 实验室检查和诊断标准 二 熟悉发病机制和治疗 三 了解病理 病因和发病机理 : 一 病因 : 二 发病机理 : 1. 感染途径 ; 2. 机体抗病能力 ; 3. 易感因素 ; 4. 细菌的致病力 病理 : 尿路感染的病理改变 临床表现 : 一 急性膀胱炎 : 泌尿系统症状和尿改变 二 急性肾孟肾炎 : 全身症状 泌尿系统症状和尿改变 三 无症状细菌尿 : 临床特点 并发症 : 肾乳头坏死 肾周脓肿 实验室检查 : 包括尿常规改变特点 尿细菌学检查, 尿白细胞计数, 其他实验室检查和影像学检查 诊断和鉴别诊断 : 一 尿路感染的诊断根据, 及定位诊断 二 反复再发性尿路感染与泌尿系结核 慢性肾盂肾炎 尿道综合征的鉴别 治疗 : 一 尿路感染疗效的评定标准 二 急性膀胱炎 : 初诊和复诊抗菌药的选用原则, 疗程 三 急性肾孟肾炎 : 轻型 较严重和重型急性肾盂肾炎抗菌药的选用原则, 使用方法, 剂量, 疗程 四 特殊尿路感染的处理 : 1. 再发性尿路感染 2. 妊娠期尿路感染 3. 男性尿路感染 4. 留置导尿管的尿路感染 40

41 5. 无症状细菌尿 预后 ; 预防 第八章急性肾衰竭目的要求 : 一 掌握广义及狭义急性肾衰竭的概念, 急性肾小管坏死概念 急性肾衰竭病因 急性肾小管坏死典型病程分期及特点 诊断标准及诊断思路 与肾前性少尿鉴别诊断 少尿期维持体液平衡原则及高钾血症的治疗措施 二 熟悉缺血病因所致急性肾小管坏死的发病机制 急性肾衰竭应采用的辅助检查 透析疗法的指征 三 了解急性肾小管坏死的病理改变 肾活检指征和急性肾小管坏死预后及预防 教学内容 : 概述 : 短期内肾功能急剧减退而出现的临床综合征, 临床主要表现为氮质废物血肌酐 (Scr) 和尿素氮 (BUN) 升高, 水 电解质和酸碱平衡紊乱, 及全身各系统并发症 病因和发病原理 : 一 病因 1. 肾前性 : 有效循环量不够及肾灌注不足 2. 肾后性 : 急性尿路梗阻 3. 肾实质性 (1) 急性肾小管坏死 (ATN) 肾灌注减少引起肾缺血 毒素 (2) 肾间质病变 : 药物 感染 (3) 肾小球和肾血管病变病因与原发病相关 二 发病机制 : 以缺血所致 ATN 的发病机制加以解释 1. 肾血流动力学改变 2. 肾小管上皮细胞代谢障碍 3. 肾小管上皮脱落, 管腔中管型形成 病理 : 以病理图片解释 典型光镜改变为肾小管上皮细胞片状和灶性坏死, 从基底膜上脱落, 肾小管管腔管型堵塞 基底膜完整性好, 小管上皮细胞可迅速再生 临床表现 :ATN 典型病程分三期 : 一 起始期 : 此期患者常存在引起 ATN 的病因 二 维持期 ( 少尿期 ): 尿量明显减少 ( 典型 7~314 天 ) 非少尿型急性肾衰竭患者, 每日尿量可在 4000ml 以上, 其病情一般较轻, 预后较好 少尿期均可出现一系列尿毒症表现 : 1. 急性肾衰竭全身并发症 : 进行性氮质血症影响各个系统 2. 水 电解质和酸碱平衡失调 : 可表现代酸 高钾血症 低钠血症 3. 感染是常见而严重的并发症 三 恢复期 : 早期仍有少尿期特点, 随病情好转, 少尿型患者可有多尿表现, 尿量可达 3000~5000 ml/d, 常持续 1~3 周 并发症 : 一 感染是急性肾衰竭常见并发症, 也是主要死亡原因 二 多器官衰竭 辅助检查 : 41

42 一 血液常规 BUN Scr 血电解质 血气分析, 尿液分析 二 影像学检查是鉴别诊断的重要依据 三 疑原发及继发的肾小球 肾间质疾病可行肾活检 诊断和鉴别诊断 : 一 肾功能急剧恶化达到 Scr 44.2μmol/L/d 或 72 小时 Scr 相对增加 >25% 可诊断急性肾衰竭 二 诊断 ATN 需排除慢性肾脏病 (CKD, chronic kidney disease), 排除肾前性及肾后性的因素, 排除非 ATN 三 ATN 与肾前性少尿鉴别 : 两者临床表现 补液试验反应及尿液分析等均有不同 治疗 : 一 纠正可逆的病因, 预防药物及影响肾灌注等因素的额外损伤 二 保证机体能量供应, 根据肾功能 营养状态及治疗方案等调整能量给予的内容及方式 三 少尿期维持体液平衡遵从量出为入原则, 高钾血症的处理 四 并发症治疗 五 透析疗法指征 六 多尿期与恢复期治疗原则 预后 : 合并多器官衰竭的 ATN 死亡率高达 50%~80%,ATN 的远期预后良好 第九章慢性肾衰竭目的要求 : 一 掌握慢性肾衰竭的概念及以 GFR 为标准的分期 国内及国外的病因排序 尿毒症时各系统的主要临床表现 诊断标准及诊断思路, 促使肾衰竭恶化的因素 延缓慢性肾衰竭的发展治疗措施 二 熟悉慢性肾衰竭以 K/DOQI 为标准的分期 慢性肾衰竭发病机制 水 电解质和酸碱平衡失调的特点 三 了解促使肾衰竭恶化的因素的治疗 并发症的治疗 替代治疗含义及方式 教学内容 : 概述 : 各种慢性肾脏疾病缓慢出现进行性肾功能损害, 所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征 病因和发病原理 : 一 病因 : 任何泌尿系疾病能破坏肾的正常结构和功能者, 均可引起肾衰 1. 国内常见病因 : 肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾 梗阻性肾病等 2. 国外常见病因 : 糖尿病肾病 高血压肾病 肾小球肾炎 多囊肾等 二 发病机制 : 1. 慢性肾衰竭进行性恶化的机制 : (1) 肾小球三高学说 ; (2) 血管紧张素 Ⅱ 作用 ; (3) 其他因素如生长因子 蛋白尿 脂代谢紊乱 2. 尿毒症各种症状的发生机制 : (1) 内环境失调 ; (2) 尿毒症毒素 : 小分子含氮物质 中分子及大分子毒性物质可对机体造成相应损害 ; (3) 内分泌功能障碍 病理 : 42

43 不同程度的肾小球硬化 临床表现 : 一 水 电解质和酸碱平衡失调 : 钾 钠 镁和水平衡失调可因患者不同的状态及治疗方案有不同表现 常有代谢性酸中毒 低钙和高磷的失调 二 各系统临床表现 : 心血管疾病是肾衰最常见的死因 1. 心血管和肺症状 : (1) 高血压和左心室肥大 :80% 以上有高血压, 高血压 贫血等因素加重左心室负荷 (2) 心力衰竭 : 常见的死亡原因 (3) 心包炎 : 分尿毒症性心包炎和透析相关性心包炎 (4) 动脉粥样硬化 : 冠心病是主要死亡原因 (5) 呼吸系统症状 : 可出现肺水肿, 尿毒症肺炎 2. 血液系统表现 : (1) 贫血 : 原因 :EPO 减少, 合成红细胞的原料不足, 红细胞的丢失, 红细胞的寿命缩短, 骨髓抑制 (2) 出血倾向 (3) 白细胞异常 3. 神经 肌肉系统症状 : 早期中枢性表现为多, 晚期常有周围神经病变 4. 胃肠道症状 : 食欲不振是常见的最早表现, 消化道出血常见 5. 皮肤症状 : 皮肤瘙痒是常见症状, 原因可能为继发甲状旁腺功能亢进 6. 肾性骨营养不良症 : 常见顺序 : (1) 纤维性骨炎 : 主要由于 PTH 增高引起 (2) 肾性骨软化症 : 主要原因为 1,25(OH)2D3 缺乏和铝中毒 (3) 骨质疏松症 : 因代谢性酸中毒使骨骼中钙动员到体液中 (4) 肾性骨硬化症 : 发生机制未明 7. 内分泌 代谢失调 : 表现为肾脏分泌的激素减少, 某些激素的降解减少 ; 基础代谢率常下降 ; 糖代谢 脂代谢异常 ; 高尿酸血症 8. 免疫功能下调 : 易并发感染, 是主要死亡原因之一 辅助检查 : 1. 血液常规 BUN Scr 血电解质 血气分析, 尿液分析 2. 影像学检查 3. 肾脏萎缩不明显, 为寻找基础病因可行肾活检 诊断和鉴别诊断 : 有贫血 尿毒症面容 高磷血症 低钙血症 血 PTH 浓度升高 双肾缩小, 支持慢性肾衰竭诊断 慢性肾衰竭诊断后应进一步明确 1. 基础疾病的诊断 : 对控制病情有帮助 2. 寻找促使肾衰竭恶化的因素 : (1) 有效循环量减少 ; (2) 感染 ; (3) 尿路梗阻 ; (4) 肾毒性药物使用 ; (5) 急性应激状态 ; (6) 高血压 ; (7) 高钙血症 高磷血症或转移性钙化 治疗 : 43

44 一 治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素 二 延缓慢性肾衰竭的发展 : 1. 饮食治疗 : 高热量 高维生素 低优质蛋白 低磷 2. 必需氨基酸应用 3. 控制全身性及肾小球内高压力 :ACEI 和 ARB 药物的应用 4. 其他 三 对症治疗 : 针对病因治疗 : 1. 水 电解质失调 ; 2. 心血管和肺并发症 ; 3. 血液系统并发症 ; 4. 肾性骨营养不良症 ; 5. 感染 ; 6. 神经精神和肌肉系统症状 : 维持钙磷平衡 四 替代治疗 : 1. 透析疗法 : 采用血液透析和腹膜透析 2. 肾移植 预后 : 保养及治疗方案选择不同, 预后可大不相同 第六篇血液系统疾病第一章总论目的要求 : 一 掌握血液病分类 二 熟悉造血系统疾病的诊断方法 三 了解 : 1. 了解血液系统 淋巴系统和单核 - 巨噬系统的概念 2. 了解血液病治疗的基本方法 教学内容 : 一 血液病分类 二 血液系统 三 淋巴和单核一巨噬细胞系统 四 造血系统疾病的诊断方法 五 血液病的治疗 六 血液病学的进展 第二章贫血概述目的要求 : 一 掌握贫血的概念 分类 二 熟悉贫血的临床表现和诊断 三 了解贫血的治疗 教学内容 : 贫血的概念 诊断标准 分类 : 1. 按形态分 : 大细胞性贫血 正细胞性贫血和小细胞性贫血 2. 按病因和发病机制分 : 红细胞生成减少 红细胞破坏增多和失血 44

45 临床表现 : 神经 肌肉系统表现, 皮肤粘膜苍白, 呼吸 循环系统表现, 消化系统表现, 泌尿 生殖系统表现, 内分泌系统表现和其他 诊断 : 诊断步骤 : 确定贫血的有无 程度, 贫血的类型, 查明贫血的原因 诊断方法 : 病史 体格检查 实验室检查 治疗 : 病因治疗和对症治疗 第三章缺铁性贫血目的要求 : 一 掌握缺铁性贫血的病因 实验室检查 铁剂治疗 二 熟悉铁的代谢 临床表现 缺铁性贫血的诊断及鉴别诊断 三 了解缺铁性贫血的发病机制 教学内容 : 定义 发病情况 铁代谢 : 铁的来源和吸收 铁的转运 铁的分布与贮存 铁的排泄 病因和发病机制 : 1. 摄入不足而需要量增加 ; 2. 铁吸收障碍 ; 3. 铁丢失过多 临床表现 : 1. 原发病的表现 ; 2. 贫血表现 ; 3. 组织缺铁的表现 实验室检查 : 血象 骨髓象 铁代谢检查 红细胞内卟啉代谢检查 诊断和鉴别诊断 : 缺铁性贫血的诊断和病因诊断, 与铁粒幼细胞性贫血 海洋性贫血 慢性病性贫血等相鉴别 治疗 : 1. 病因治疗 2. 铁剂治疗 : 口服铁剂和注射铁剂治疗 预后 : 单纯营养不足者易恢正常, 继发于其他疾病者取决于原发病 第四章巨幼细胞贫血目的要求 : 一 掌握巨幼贫的病因, 临床表现, 实验室检查, 补充叶酸 VitBl2 治疗 二 熟悉巨幼贫的诊断及鉴别诊断 三 了解巨幼贫的发病机制 教学内容 : 一 概念及发病情况 二 叶酸代谢及缺乏的原因 三 VitBl2 代谢及缺乏的原因 发病机制临床表现 : 1. 血液系统表现 45

46 2. 消化系统表现症状 3. 神经精神系统表现和精神症状 实验室检查 : 血象 骨髓象 叶酸 VitB12 含量测定及其他 诊断及鉴别诊断 : 根据病史, 红细胞形态及骨髓检查, 叶酸 VitB12 水平测定可作出诊断, 与造血系统肿瘤性疾病, 有红细胞自身抗体的疾病, 合并高粘滞血症的贫血相鉴别 治疗 : 病因治疗, 补充叶酸 VitB12 治疗 预后 : 多数患者预后良好 第五章再生障碍性贫血目的要求 : 一 掌握再生障碍性贫血的临床表现 实验室检查 诊断及分型诊断和鉴别诊断 二 熟悉发病机制及治疗方法 三 了解再生障碍性贫血的发病原因 教学内容 : 定义, 分型 病因 : 药物及化学物质, 物理因素, 病毒感染, 其他因素 发病机制 : 1. 造血干细胞缺陷 ; 2. 造血微环境异常 ; 3. 免疫异常 临床表现 : 进行性贫血 出血 感染 分重型再障和非重型再障两类 实验室检查 : 血象 骨髓象 骨髓活检 造血细胞培养 发病机制的检查和其他检查 诊断和鉴别诊断 : 1. 诊断标准及分型诊断标准 2. 与下列疾病相鉴别 : 阵发性睡眠性血红蛋白尿, 骨髓异常增生综合征, 自身抗体介导的全血细胞减少, 急性造血功能停滞, 低增生性白血病等 治疗 : 1. 支持和对症治疗 2. 针对发病机制的治疗 : 免疫抑制治疗 促造血治疗 造血干细胞移植 预后 : 非重型再障如治疗得当, 多数患者病情可稳定, 少数患者进展为重型再障, 重型再障预后差 第六章溶血性贫血第一节概述目的要求 : 一 掌握临床表现 实验室检查 二 熟悉分类 诊断 治疗 三 了解发病机制 教学内容 : 定义 : 临床分类 : 发病机制 : 1. 红细胞的破坏, 寿命缩短 2. 红细胞的不同降解途径 46

47 3. 骨髓中的红系代偿性增生 临床表现 : 急性溶血和慢性溶血的特点 实验室检查 : 肯定溶血的依据, 提示骨髓代偿增生的检查, 确定主要溶血部位, 寻找溶血原因 诊断和鉴别诊断 : 诊断依据和鉴别诊断 治疗 : 针对病因治疗和对症治疗 第二节遗传性球性细胞增多症 ( 自学 ) 第三节葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶缺乏症 ( 自学 ) 第四节血红蛋白病 ( 自学 ) 第五节自身免疫性溶血性贫血目的要求 : 一 掌握温抗体型临床表现 实验室检查 诊断 二 熟悉病因 治疗 教学内容 : 定义 : 病因和发病机制 : 临床表现 : 实验室检查 : 诊断 : 治疗 : 1. 病因治疗 2. 糖皮质激素 3. 脾切除 4. 免疫抑制剂 5. 其他治疗 第七章白细胞减少和粒细胞缺乏症 ( 自学 ) 第八章骨髓增生异常综合征目的要求 : 一 掌握分型及临床表现 二 熟悉实验室检查, 诊断及鉴别诊断, 治疗 三 了解病因和发病机制 教学内容 : 概述 : 病因和发病机制 : 分型 :FAB 分型,WHO 分型 临床表现 : 实验室检查 : 血象 骨髓象 细胞遗传学改变 病理检查 造血细胞体外集落培养 诊断与鉴别诊断 : 47

48 治疗 : 第九章白血病第一节概述目的要求 : 了解病因和发病机制 教学内容 : 概念 分类 发病情况 病因和发病机制 : 与病毒 放射 化学因素 遗传因素 其他血液病的关系 第二节急性白血病目的要求 : 一 掌握 FAB 分类 临床表现 实验室检查 诊断 二 熟悉治疗 三 了解鉴别诊断 教学内容 : 概念 分类 :FAB 分类,MIC 分型 临床表现 : 正常骨髓造血功能受抑表现, 白血病细胞浸润的表现 实验室检查 : 血象 骨髓象 细胞化学 免疫学检查 染色体改变 血液生化改变 诊断和鉴别诊断 : 根据临床表现, 血象和骨髓象可作出诊断 与下列疾病相鉴别 : 骨髓增生异常综合征, 某些感染引起的白细胞异常 巨幼细胞贫血 急性粒细胞缺乏症恢复期 治疗 : 1. 一般疗法 ; 2. 抗白血病的治疗 : 1 化学治疗, 化学治疗的目的 化疗步骤 化疗首选方案 化疗药物毒性 ; 2 髓外白血病的防治 : 中枢神经系统白血病的防治 ; 睾丸白血病治疗 ; 3 造血干细胞移植 预后 : 急性白血病不经治疗, 平均生存期仅 3 个月左右 第三节慢性粒细胞白血病目的要求 : 一 掌握临床表现 实验室检查 诊断及治疗 二 熟悉病程演变 鉴别诊断 教学内容 : 概述临床表现 : 症状与体征的突出特点 病程演变实验室检查 : 慢性期血象 骨髓 染色体检查 分子生物学改变 血液生化 加速期和急变期检查 诊断和鉴别诊断 : 根据脾大 血液学改变和 ph 染色体等特点可作出诊断 应与其他原因引起的脾肿大 类白血病反应 骨髓纤维化相鉴别 治疗 : 白细胞淤滞症的紧急处理, 化学治疗,α 干扰素, 伊马替尼, 造血干细胞移植及慢粒晚期的治疗 48

49 预后 :CML 化疗后中位生存期约 39~47 个月 第四节慢性淋巴细胞白血病目的要求 : 一 掌握临床表现 实验室检查 诊断 二 熟悉鉴别诊断 临床分期及治疗 教学内容 : 临床表现实验室检查 : 血象 骨髓 免疫分型 染色体检查 基因突变 诊断和鉴别诊断临床分型治疗 : 化学治疗, 免疫治疗, 造血干细胞移植及并发症的治疗 预后 : 平均生存期为 3~4 年 第十章淋巴瘤目的要求 : 一 掌握淋巴瘤的诊断 临床分期 二 熟悉临床表现及治疗原则 三 了解病因及病理分型 教学内容 : 一般概念, 发病情况病因和发病机制 : 简单介绍病毒病因学说 病理和分类 : 病理学特征, 霍奇金淋巴瘤, 非霍奇金淋巴瘤 临床表现 : 霍奇金淋巴瘤, 非霍奇金淋巴瘤 实验室检查 : 血液 骨髓 影像学检查 病理学检查及其他检查 诊断和鉴别诊断 : 对慢性 进行性 无痛性淋巴结肿大者都要考虑为淋巴瘤, 及时作淋巴结活检 淋巴瘤应与其他淋巴结肿大的疾病, 其他发热性疾病相鉴别 临床分期 : 分为四期 治疗 : 以化学治疗为主的化 放射结合的综合治疗, 生物治疗, 造血干细胞移植, 手术治疗 预后 :HL 是化疗可以治愈的肿瘤 ; NHL 预后个体差异大 第十一章浆细胞病多发性骨髓瘤目的要求 : 一 掌握多发性骨髓瘤的临床表现和实验室检查, 诊断 二 熟悉鉴别诊断 三 了解病因和发病机制 治疗原则 教学内容 : 一般概念, 发病情况病因和发病机制 : 简单介绍 IL-6 病因学说病生和临床表现 : 骨髓瘤细胞对骨髓及其他组织器官的侵润与破坏所引起的临床表现, 血浆蛋白异常引起的临床表现, 肾功能损害 49

50 实验室检查 : 血液, 骨髓, 生化,X 线等 诊断及鉴别诊断 : 诊断依据,MM 与反应性浆细胞增多症, 巨球蛋白血症, 意义未明的单克隆免疫性球蛋白血症, 反应性单克隆免疫性球蛋白增多症, 骨转移瘤相鉴别 治疗 : 化疗, 反应停, 骨质破坏的治疗, 造血干细胞移植 第十二章恶性组织细胞病目的要求 : 一 掌握恶组临床表现, 诊断 二 熟悉实验室检查 鉴别诊断 三 了解治疗原则 教学内容 : 一般概念, 发病情况病理学特点临床表现 : 发热, 血液系统, 其他系统侵润的症状 实验室检查 : 血象 骨髓象及组织活检 诊断及鉴别诊断 : 对不明原因长期发热而不能以感染性疾病解释尤其伴全血减少和肝脾, 淋巴结肿大者要考虑为本病, 结合血象, 骨髓象及淋巴结活检 恶组应与反应性组织细胞增多症 淋巴瘤特别是间变性大细胞淋巴瘤相鉴别 治疗 : 化疗 预后 : 差 第十三章骨髓增生性疾病真性红细胞增多症目的要求 : 一 掌握真红的临床表现和实验室检查, 诊断, 治疗 二 熟悉真红的鉴别诊断 教学内容 : 概念临床表现 : 血容量增多血粘度增高致血流缓慢, 缺血的表现 嗜酸性粒细胞增多, 出血倾向, 血栓形成, 皮肤粘膜红紫, 高尿酸血症的临床表现 实验室检查 : 血象, 骨髓象, 血生化 诊断及鉴别诊断 : 诊断标准, 应与继发性, 相对性红细胞增多症相鉴别 治疗 : 化疗 干扰素 红细胞分离 预后 : 多数患者病发展缓慢, 可生存 10~15 年以上 原发性血小板增多症 原发性骨髓纤维化症 ( 自学 ) 第十四章脾功能亢进 ( 自学 ) 第十五章出血性疾病概述目的要求 : 一 出血性疾病的分类, 实验室检查 二 熟悉正常的止血和凝血机制, 各种原因出血的特点和诊断 三 了解出血性疾病的防治 教学内容 : 50

51 概念正常止血和凝血机制 : 止血机制 : 血管因素 血小板因素 凝血因素 ; 凝血机制 : 凝血活酶生成阶段 凝血酶生成阶段 纤维蛋白生成阶段 ; 抗凝系统和纤维蛋白溶解 分类 : 血管壁异常 血小板异常和凝血异常 抗凝及纤维蛋白溶解异常等 诊断 : 病史和体征及常见出血性疾病的临床鉴别, 实验室检查 : 筛选试验一一束臂试验 出血时间 血小板计数 血块回缩试验 凝血时间 活化部分凝血活酶时间 凝血酶原时间 凝血酶时间 ; 特殊检查 : 血小板异常的检查 凝血功能障碍的检查 防治 : 病因防治, 止血措施 : 补充凝血因子或血小板 止血治疗 其他治疗 第十六章血管性紫癫过敏性紫癫目的要求 : 一 掌握过敏性紫癫诊断, 分型及主要治疗 二 熟悉病因, 实验室检查, 鉴别诊断 三 了解发病机制 教学内容 : 病因和发病机制 : 感染, 食物, 药物, 其他 临床表现 : 分型及特点 实验室检查 : 毛细血管脆性试验, 尿常规,PLT 计数及功能, 凝血, 肾功能, 毛细血管镜 诊断及鉴别诊断 : 诊断要点, 与血小板减少性紫癫, 风湿性关节炎, 肾小球肾炎,SLE, 外科急腹症 防治 : 消除致病因素, 一般治疗, 糖皮质激素, 对症及其他治疗 预后 : 多数预后良好 第十七章血小板减少性紫癫目的要求 : 一 掌握特发性血小板减少性紫癫的诊断 急慢性型的鉴别及主要治疗 二 熟悉血小板减少的原因及 ITP 的实验室检查 鉴别诊断 三 了解发病机制 教学内容 : 概述 : 血小板减少的原因 ITP 的简述病因和发病机制 : 感染 免疫因素 肝和脾的作用 其他因素 临床表现 : 起病情况, 出血特点 实验室检查 : 血小板计数 骨髓象 血小板相关抗体 血小板生存时间等 诊断和鉴别诊断 : 诊断要点 ; 与系统性红斑狼疮 Evans 综合征 药物性免疫性血小板减少 再障 急性白血病 脾功能亢进等相鉴别 治疗 : 肾上腺皮质激素 脾切除 免疫抑制剂治疗及急症的处理等 第十八章凝血功能障碍 ( 自学 ) 51

52 第十九章弥散性血管内凝血目的要求 : 一 掌握病因 临床表现 诊断 二 熟悉实验室检查及治疗 三 了解发病机制 鉴别诊断 教学内容 : 定义 临床特点病因和发病机制 : 感染性疾病 恶性肿瘤 手术及创伤和病理产科等 病生临床表现 : 出血 休克或微循环障碍 栓塞 微血管病性溶血及原发病的临床表现 实验室检查诊断 : 临床表现 实验室检查诊断指标 鉴别诊断治疗 : 1. 消除诱因 治疗原发病 ; 2. 抗凝治疗 : 肝素 抗血小板药 ; 3. 补充血小板及凝血因子 ; 4. 抗纤溶治疗 ; 5. 溶栓 ; 6. 其他治疗 预后 : 治愈率 50~80%, 好转率 20~30%, 病死率 20~40% 第二十章血栓性疾病 ( 自学 ) 第二十一章输血和输血反应 ( 自学 ) 第七篇内分泌系统疾病第一章总论目的要求 : 一 了解内分泌学研究概况 二 熟悉内分泌激素分类和生化 内分泌系统疾病病因及分类 三 掌握熟悉内分泌系统的功能调节, 内分泌病诊断及防治原则 教学内容 : 概述 : 简单介绍内分泌系统的组成, 激素作用方式及内分泌学研究概况 激素分类与生化 : 一 激素分类 : 肽类激素 氨基酸类激素 胺类激素及类固醇激素 二 激素降解与转换 三 激素的作用机制 内分泌系统功能调节 : 一 神经和内分泌系统的相互调节 ; 二 内分泌系统的反馈调节 ; 三 免疫系统和内分泌功能 内分泌系统疾病 : 表现为功能亢进 功能减低和功能正常 一 功能减低的原因 : 52

53 1. 内分泌腺的破坏 ; 2. 内分泌激素的合成缺陷 ; 3. 内分泌腺以外的疾病 二 功能亢进的原因 : 1. 内分泌腺肿瘤 ; 2. 多内分泌腺瘤 ; 3. 异位内分泌综合征 ; 4. 激素代谢异常 ; 5. 医源性内分泌紊乱 三 激素的敏感性缺陷受体和 / 或受体后缺陷 内分泌病诊断原则 : 一 功能诊断 ; 二 病理诊断, 包括病变性质和病变部位的确定 ; 三 病因诊断 内分泌病防治原则 : 根除病因 纠正功能紊乱 一 功能亢进者治疗 : 1. 手术切除导致功能亢进的肿瘤和增生组织 ; 2. 放射治疗毁坏肿瘤和增生组织, 减少激素分泌 ; 3. 药物治疗, 抑制激素的合成和释放 二 功能减低类治疗 : 1. 有关缺乏激素的替代治疗 ; 2. 内分泌腺组织移植 第二章甲状腺功能亢进症目的要求 : 一 掌握 Graves 病的临床表现 实验室检查及其他检查 诊断及鉴别诊断和三种治疗方法, 掌握各种治疗方法的适应症 禁忌症 不良反应及并发症等 掌握甲亢的特殊类型 临床表现和治疗方法 二 熟悉甲状腺功能亢进症的定义及常见病因 三 了解甲状腺功能亢进症病因 分类 Graves 病 (GD) 的发病机制及病理 教学内容 : 定义和分类 : 甲状腺功能亢进类型及非甲状腺功能亢进类型, 重点介绍 Graves 病 Graves 病的病因和发病机制 : 病因未明, 可能病因 : 自身免疫 遗传 环境因素 病理 : 甲状腺肿大 突眼 胫前粘液性水肿和其他病理改变 临床表现 : 一 甲状腺毒症表现 二 甲状腺肿 三 眼征 特殊临床表现和类型 : 一 甲状腺危象 ; 二 甲状腺功能亢进性心脏病 ; 三 淡漠型甲状腺功能亢进症 ; 四 T3 型和 T4 型甲状腺毒症 ; 五 亚临床甲状腺功能亢进症 ; 53

54 六 妊娠期甲状腺功能亢进症 ; 七 胫前粘液性水肿 ; 八 Graves 眼病 实验室和其他检查 : 血清甲状腺激素测定,TSH 测定, 促甲状腺激素释放激素兴奋试 131 验, 甲状腺摄 I 率, 三碘甲状腺原氨酸抑制试验, 甲状腺激素抗体测定等 诊断 : 一 甲状腺功能亢进症的诊断 二 GD 的诊断 鉴别诊断 : 一 甲状腺功能亢进所致的甲状腺毒症, 与多种原因甲状腺炎导致甲状腺激素漏出所致的甲状腺毒症的鉴别 二 甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别 治疗 : 目前 GD 尚无病因治疗, 常见治疗方法三种抗 ( 甲状腺药物 放射性碘治疗和手术治疗 ) 一 抗甲状腺药物 : 扼要介绍常用的药物硫脲类和咪唑类, 重点介绍 PTU 和 MMI 抗甲状腺药物的适应证 剂量 疗程 不良反应和停药指标 二 放射性碘治疗的适应证 禁忌证 剂量和并发症 三 手术治疗的适应证 禁忌证和手术方式 四 其他治疗 五 甲状腺危象的治疗 ( 突出介绍甲状腺危象的治疗原则 ) 六 浸润性突眼的治疗 七 妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗 八 胫前粘液水肿治疗 第三章甲状腺功能减退症 ( 自学 ) 第四章甲状腺炎目的要求 : 一 掌握慢性淋巴细胞性甲状腺炎的分类 亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断及鉴别诊断和治疗原则 二 熟悉亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病因 临床表现 实验室检查 三 了解甲状腺炎分类 发病机制及病理, 产后甲状腺炎的临床表现 实验室检查及治疗 教学内容 : 分类 : 一 急性化脓性甲状腺炎 ; 二 亚急性甲状腺炎 ; 三 亚急性无痛性甲状腺炎 ; 四 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 ; 五 产后甲状腺炎 第一节亚急性甲状腺炎病因 : 可能与病毒感染 HLA-B35 相关 病理 : 甲状腺轻度肿大 水肿 甲状腺滤泡结构破坏, 组织内存在许多大吞噬细胞 临床表现 : 54

55 一 病毒感染的征象 ; 二 甲状腺区疼痛 ; 三 一过性高代谢症群 ; 四 甲状腺肿大 触痛 131 实验室检查 : 典型实验室结果是 I 摄取率与血清 T3 T4 水平呈 分离曲线 诊断和鉴别诊断 : 一 全身症状 ; 二 甲状腺肿大 疼痛 ; 131 三 实验室检查 I 摄取率与血清 T3 T4 水平呈 分离曲线 治疗 : 病程呈自限性 轻型 : 非甾体类药物治疗 中 重型 : 泼尼松 40~60mg/ 天 第二节慢性淋巴细胞性甲状腺炎分类 : 一 甲状腺肿型, 即桥本甲状腺炎 (Hashimoto thyroiditis,ht); 二 甲状腺萎缩型, 即萎缩性甲状腺炎 (atrophic thyroiditis,at) 病因 : 一 器官特异性自身免疫疾病 ; 二 遗传倾向 病理 :HT: 甲状腺轻 中度弥漫性肿大, 可出现结节 质地坚硬, 镜下可见明显淋巴细胞 浆细胞浸润和纤维化, 可有淋巴滤泡形成或伴生发中心 萎缩性甲状腺炎 : 甲状腺萎缩, 见广泛的纤维化和淋巴细胞浸润 临床表现 : 一 50%HT 可出现甲减, 甲减为 AT 首发症状 ; 二 少数 HT 出现甲状腺肿伴甲亢, 即桥本氏毒症 少数有浸润性突眼 实验室检查 : 甲状腺功能 ; 甲状腺自身抗体 ;131I 摄取率 ; 甲状腺扫描 ; 甲状腺细针穿刺活检 诊断和鉴别诊断 : 甲状腺萎缩伴甲减,TPOAb TgAb 明显升高可诊断 AT 坚硬的甲状腺肿要与甲状腺癌鉴别 甲状腺细针穿刺活检是确诊依据 治疗 : 根据不同功能情况进行治疗 一 功能正常一般不治疗 ; 二 甲亢 : 抗甲药物, 一般不手术和放射碘治疗 ; 三 甲减 : 替代治疗 ; 四 甲状腺迅速肿大 伴局部压迫症状时激素治疗 ; 五 压迫症状明显, 药物治疗不缓解者手术治疗 第三节产后甲状腺炎 ( 自学 ) 定义病因 : 产后免疫抑制状态消失 临床表现 : 甲亢期 甲减期和恢复期三个阶段 实验室检查 : 131 I 摄取率与血清 T3 T4 水平呈 分离曲线 诊断 : 一 妊娠前和妊娠中无甲状腺功能异常病史 ; 二 产后一年之内发生甲状腺功能异 ; 55

56 131 三 甲亢期 I 摄取率降低 ; 四 血清 TRAb 阴性 鉴别诊断 : 与亚急性甲状腺炎 产后 Graves 病鉴别 治疗 : 自限性, 一般不需治疗 第五章 Cushing 综合征目的要求 : 一 掌握 Cushing 综合征 Cushing 病的定义 典型临床表现 诊断及鉴别诊断和治疗原则 二 熟悉皮质激素分泌特点 Cushing 综合征的常见病因及各种类型的临床特点 三 了解 Cushing 综合征的分类 各类型病因及病理生理 教学内容 : 定义和分类 : Cushing 综合征和 Cushing 病的定义,Cushing 综合征的病因分类 : 一 依赖 ACTH 的 Cushing 综合征 : 1.Cushing 病 ; 2. 异位 ACTH 综合征 二 不依赖 ACTH 的 Cushing 综合征 : 1. 肾上腺皮质腺瘤 ; 2. 肾上腺皮质腺癌 ; 3. 不依赖 ACTH 的双侧肾上腺小结节性增生 ; 4. 不依赖 ACTH 的双侧肾上腺大结节性增生 临床表现 : 类型 : 一 典型病例 ; 二 重型 ; 三 早期病例 ; 四 以并发症为主者 ; 五 周期性或间歇性 典型病例的表现 : 一 向心性肥胖 满月脸 多血质二 全身及神经系统 ; 三 皮肤表现 ; 四 心血管表现 ; 五 对感染抵抗力减弱 ; 六 性功能障碍 ; 七 代谢障碍 各种类型的病因及临床特点 :Cushing 病 异位 ACTH 综合征 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质腺癌 不依赖 ACTH 的双侧肾上腺小结节性增生 不依赖 ACTH 的双侧肾上腺大结节性增生的病因及临床特点 诊断 鉴别诊断 : 一 诊断依据 : 1. 临床表现 ; 2. 各型 Cushing 综合征共有的糖皮质激素分泌异常 : 血 尿皮质醇测定及小剂量地塞 56