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1 疾病名 胃平滑肌瘤 英文名 leiomyoma of stomach 别名 ICD 号 D13.1 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展 2. 发病机制研究进展 诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : (2) 特殊检查进展 : 1X 线钡餐检查 : 胃平滑肌瘤的 X 线钡餐造影评价不一, 有认为 X 线异常率达 90%, 在 26 例患者中,X 线显示 : 胃充盈缺损 23 例, 胃黏膜破坏, 龛影 16 例, 胃受压推移 6 例, 胃潴留 2 例 有 5 例在 X 线检查中诊断胃底平滑肌瘤 1 例, 胃体平滑肌瘤 3 例, 无阳性发现 1 例, 作者认为钡餐造影对胃平滑肌瘤有较高的诊断率 另有低张气钡造影 10 例, 明确诊断 7 例, 误诊为胃癌 2 例, 胃息肉 1 例 但也有认为胃肠造影由于方法和技术问题, 而易误诊或漏诊, 在 23 例中仅有 10 例确诊, 占 43.5% 胃平滑肌瘤的 X 线表现, 一般为圆形或椭圆形充盈缺损, 有时胃壁外呈弧形压迹, 周围边界清楚, 表面黏膜光滑, 或有溃疡形成, 或有一脐孔样凹陷 因患者的体位改变或病变发生的部位不同, 在 X 线检查中可呈种种影像, 侧位观充盈缺额呈半弧形突入胃腔, 基底较宽, 周围黏膜无破坏现象 平滑肌瘤发生在大弯侧或小弯侧时, 侧位观显示胃腔内出现半圆形充盈缺损 ; 若肿瘤向腔内腔外同时生长, 所见充盈缺损较扪及的包块要小 平滑肌瘤发生在胃的前后壁时, 正面观显示 : 圆形或椭圆形充盈缺损 ; 轮廓光滑, 表面黏膜皱襞变平消失, 瘤体所在部位, 胃壁较硬, 比较局限, 蠕动波减弱或消失, 周围胃壁柔软 对于腔外型及早期病变, 则 X 线诊断较为困难, 容易漏诊或误诊为肝脏或脾脏等肿瘤

2 2 胃镜检查 : 胃镜对胃平滑肌瘤的诊断价值评论不一, 有认为胃镜可直视腔内型肿瘤的形态 大小及生长特点, 亦可直接行组织学检查, 以取得病理组织学证据, 故胃镜对胃平滑肌瘤有重要诊断价值 其确诊率分别为 100%, 62.4% 及 54.8% 但也有认为胃镜检查价值有限, 误诊率高, 有报告 22 例胃镜检查中,18 例误诊 (81.8%), 亦有 14 例胃镜检查诊断明确者仅 4 例 (28.5%) 胃平滑肌瘤胃镜所见, 有如下特点 :A. 突入胃腔内半球状隆起肿物, 可呈球形, 卵圆形或分叶状, 无蒂, 多位于胃体底部, 通常为单发 ;B. 肿物顶部黏膜较紧张, 光滑, 色泽与周围黏膜相同, 亦可呈苍白或灰白 ;C. 肿物顶部中央往往有凹陷溃疡形成, 其形态如肚脐, 溃疡的底部有时还附有污秽苔及出血点 ;D. 由于正常胃黏膜被黏膜下肿物顶起, 可见桥形黏膜皱襞 对于腔外型, 壁内生长型及早期黏膜下病变, 则胃镜诊断意义不大, 特别是腔外型, 胃镜仅能提示胃壁压迹, 或局限性压迹 3B 型超声检查 : 近两年来超声检测胃平滑肌瘤进展很快, 形势喜人, 几年前超声检出率较低, 有报告 13 例胃平滑肌瘤患者中 B 超检测竟有 9 例无阳性发现, 影响检出的原因可能与腹腔气体, 肿物移动及腔内容物干扰等因素有关 也有在 18 例中超声检出腹部肿块 14 例, 但均误诊, 腹膜后肿瘤 8 例, 脾区结肠癌 2 例, 胰头癌 1 例及腹部肿块待查 3 例 改进检查方法可使超声诊断确诊率明显提高 余本英等两份报告中, 超声检查符合率分别为 92.5% 及 96.47% 其改进的方法是禁食 8 小时以上, 口服葡萄糖溶液 20ml, 待 3~5min 加饮水 300~500ml, 这样可消除胃内气体和黏液的干扰, 使胃腔呈显均质性回声区, 使胃壁能够清晰的显示各层次结构, 对临床观察有极高的应用价值 发现肿物后, 观察记录肿物的形态, 大小, 生长方式, 边缘境界, 内部回声结构特征 胃平滑肌瘤的声像图, 大致有如下特征 :A. 胃壁内局限性肿物, 呈圆球形, 也可呈哑铃状, 分叶状或不规则状 ;B. 肿物多发生于胃上部, 以单发者多见, 大小通常在 5cm 以内 ;C. 肿物多呈低回声, 周缘境界清晰, 内部回声均质 ;D. 部分病变肿物的黏膜面伴有溃疡凹陷 声像图分型 :A. 腔内型, 肿物位于黏膜下, 向腔内生长, 黏膜层被抬起, 局部胃腔变突 ;B. 壁间型, 肌层的肿物同时向腔内外生长, 使窄的黏膜层隆起, 腔外浆膜层外突 ;C. 腔外型, 肿物主要向腔外生长, 浆膜面膨出明显

3 至于胃平滑肌瘤与平滑肌肉瘤的超声鉴别, 则前者多呈圆球形均匀性低回声, 周围边界清晰, 大小约在 5cm 以内 ; 而平滑肌肉瘤则形态不规则, 周边毛糙, 内部回声不均匀或坏死液化等 4 内镜超声扫描 : 随着内镜超声扫描 (endoscopic ultrasound,eus) 的开展和应用, 对胃平滑肌瘤的诊断有极大的进展 在 EUS 直视下, 不仅能直接观察胃黏膜, 还能帮助确定肿瘤浸润的深度和有无淋巴结转移 EUS 可将胃壁的五层结构清晰地显示出来 若发现肿物位于胃壁第五层以外, 即可确定胃腔内隆起肿物系胃壁外肿物或胃外脏器压迫所致 ; 若肿物位于胃第一层至第五层之间时, 即可诊断黏膜下肿瘤 有报告 EUS 胃平滑肌瘤 30 例, 全部证实为胃内肿块, 而且还能了解到肿块 胃壁以及胃外形态改变 EUS 还为早期诊断及鉴别良恶性肿瘤提供了一条更好的途径 EUS 平滑肌瘤的声像图表现 : 良性肿瘤多呈圆形, 直径小于 5cm, 内部呈低回声, 很少有液化, 坏死无回声区 如果团块明显增大, 形态规则, 内部回声出现片状强回声反射是恶性肿瘤的特征 EUS 还可确定病变在哪一层, 是囊性或实质性 EUS 对胃平滑肌瘤的诊断具有较高的应用价值 5CT 扫描 :CT 可清晰观察肿块的位置, 大小与周围器官的关系 并能对胃平滑肌瘤予以正确分型, 即发现肿瘤位于腔内, 腔外, 壁内和壁外, 即混合型, 尤其对胃镜和钡餐难以发现的壁外型平滑肌瘤有独到之处 至于 CT 对病变的检出率, 据报告差异甚大, 有对胃平滑肌瘤和平滑肌肉瘤 25 例中 CT 诊断准确率 92%(23/25), 也有 CT 扫描 5 例中均报告为腹腔实性占位 由 CT 直接诊断胃平滑肌瘤有时有困难, 成功的和误诊的均有, 在 4 例患者中 CT 检查, 诊断胃体平滑肌瘤 1 例, 胃底平滑肌瘤 2 例, 胰体占位病变 1 例, 正确诊断率 75% 而另一报告 CT 检查 14 例中均发现肿块, 除 2 例考虑本病外, 余均误诊 因胃肠的蠕动及内容物的干扰, 故其诊断率仅有 30%~40% 胃平滑肌瘤多位于胃体大弯或大弯侧前壁或后壁, 肿块呈结节状生长, 多数为圆形或椭圆形, 边缘较光滑, 肿块大小不等, 平扫肿块内密度多较均匀, 强化后可均匀或不均匀, 有时可在中央见低密度区, 肿块向腔内生长为主者, 可致胃腔变形, 肿瘤向壁外生长者, 肿块多较大, 并可与肝 胰 脾等紧密接触, 甚至使其移位, 受压 ; 肿瘤局部胃壁受压呈弧型光滑内凹, 内壁光滑

4 胃平滑肌瘤的影像诊断多种多样, 但也各有优势和缺陷, 为扬长避短, 发挥各种影像诊断的优势, 两种以上影像学诊断联合应用, 意义较大, 特别是 EUS 对胃平滑肌瘤的诊断价值更高, 值得推广应用 2. 临床诊断进展 治疗与预防方法研究的进展 胃平滑肌瘤对化疗 放疗均不敏感, 生物疗法效果还有待进一步研究 手术是治疗本病唯一手段 手术原则 : 完全切除肿瘤, 尽可能保存胃的容量, 胃平滑肌瘤很少有局部淋巴转移和侵犯周围组织, 故不必广泛的胃切除 一般沿距肿瘤边缘 1cm~2cm 的正常胃壁做楔型切除已足够 肿瘤如临近贲门或幽门者, 局部切除易致切除边缘不足或术后狭窄梗阻, 需根据情况做胃远端 近端切除 肿瘤侵犯临近器官时, 可连同肿瘤和部分胃一并切除, 如联合脾 胰尾 肝及部分膈的切除 胃平滑肌瘤预后较胃癌为佳 转移方式主要是血行和局部播散, 对于复发或已有肝转移者持积极手术态度 胃平滑肌瘤和平滑肌肉瘤不易区分, 可根据术中的所见加以判断, 凡有以下情况, 可按平滑肌肉瘤手术原则加以处理 1 肿瘤直径 >5cm 2 肿瘤呈浸润性生长或局部有转移病灶 3 瘤体有出血坏死形成腔隙 4 病变部位胃黏膜有溃疡形成 也有文献认为直径 >3cm 多为恶性, 故术中必须行冰冻切片病理组织检查 手术原则是完全切除肿瘤而尽可能保留胃的容量, 术式有 :1 黏膜下肌瘤摘除 ; 不论良恶性胃平滑肌瘤均无肿瘤包膜, 摘出术后易于复发, 且可导致播散, 不宜采用 2 胃楔形切除, 胃平滑肌瘤很少发生局部淋巴结转移和侵犯周围组织, 故广泛的胃切除不必要, 一般沿距肿瘤边 1~2cm 正常胃壁作楔形切除 3 胃大部切除术, 较大的肿瘤尤其是临近贲门或幽门者常不能行楔形切除, 因易致切除边缘不足或术后引起狭窄梗阻, 这些病例常需作胃近端或远端的胃大部切除, 胃平滑肌肉瘤的术式与癌症相同 因其不经淋巴系统转移, 可不作淋巴清扫 目前存在问题和研究热点 胃平滑肌瘤可发生于任何年龄和胃任何部位, 好发于 40 岁 ~60 岁, 多见于胃体, 其次为胃窦 胃平滑肌瘤肉瘤好发于胃体和胃底 胃平滑肌瘤临床无特异性表现, 主要表现为消化道出血 腹痛 腹部肿块, 三者可单独出现或并存 因肿瘤位于黏膜下, 且可以滚动, 故病理活组织检查诊断率低 术中凭肿

5 瘤大小 肉眼形态 乃至术中冰冻活组织检查, 有时仍难以鉴别其良恶性 术中应均以肉瘤对待, 尽量避免直接接触及弄破肿瘤, 适当扩大切除范围 临床医师应提高对该病的认识, 结合必要的辅助检查, 提高其术前诊断率 近期期刊发表的部分论文 口服葡萄糖法对胃平滑肌瘤的超声诊断胃平滑肌瘤 13 例诊疗探讨胃平滑肌瘤 18 例诊治体会胃平滑肌瘤 26 例临床特点分析胃平滑肌瘤的 CT 诊断胃平滑肌瘤的影像学诊断近况胃平滑肌瘤的螺旋 CT 诊断分析胃肠造影 CT 及胃镜检查对腔外型胃平滑肌瘤诊断价值的比较超声对胃平滑肌瘤的诊断价值

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