主险条款基本格式

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1 太平人寿 [2018] 医疗保险 052 号 太平特定恶性肿瘤药品费用医疗保险条款 请扫描以查询验证条款 特别提示 感谢您选择了太平人寿保险有限公司 为了方便您更好地理解保险条款, 我们提供了以下常用的基本名词释义 基本名词释义 : 投保人 : 是指与保险公司订立保险合同的人, 按照保险合同负有支付保险费的义务 在本合同中以 您 代称 被保险人 : 在人身保险合同中是指人身受保险合同保障, 享有保险金请求权的人 投保人也可以为自己投保, 成为被保险人 受益人 : 是指人身保险合同中, 由被保险人或者投保人指定的, 享有保险金请求 权的人 您应当特别注意的事项 : 本产品保险责任有等待期, 请您留意... 第六条 在部分情况下, 我们只承担部分保险责任或不承担保险责任... 第七条 第八条 第十四条 本产品适用补偿原则, 请您留意... 第九条 解除保险合同会给您造成一定的损失, 请您慎重决策... 第十六条 此外, 在您阅读本条款正文之前, 请先浏览一下目录, 以便对条款结构有一个大致的了解 本条款中的每一部分都关乎到您的切身利益, 请务必逐条仔细阅读并关注注释内容... 第 1 页, 共 13 页

2 目 录 第一部分 您 ( 投保人 ) 与我们 ( 太平人寿保险有限公司 ) 的合同... 3 第一条 保险合同的构成... 3 第二条 投保范围... 3 第三条 保险合同成立与生效... 3 第四条 保险期间... 3 第二部分 我们提供哪些保障利益... 3 第五条 基本保险金额... 3 第六条 等待期... 3 第七条 保险责任... 3 第八条 责任免除... 5 第九条 补偿原则对保险责任的限制... 5 第三部分 如何支付保险费... 5 第十条 保险费的支付... 5 第四部分 如何申请保险金... 6 第十一条 受益人... 6 第十二条 保险事故通知... 6 第十三条 诉讼时效... 6 第十四条 授权申请 药品处方审核及购药流程... 6 第五部分 您还享有哪些权益... 7 第十五条 合同内容的变更权... 7 第十六条 您解除合同的手续及风险... 7 第六部分 您必须了解的其他事项... 7 第十七条 明确说明与如实告知... 7 第十八条 我们合同解除权的限制... 7 第十九条 年龄错误... 8 第二十条 保险合同的终止... 8 第二十一条 联系方式的变更... 8 第二十二条 争议处理... 8 第二十三条 特定恶性肿瘤定义... 8 附表 1: 保险利益表... 9 附表 2: 药品清单... 9 太平特定恶性肿瘤药品费用医疗保险, 第 2 页, 共 13 页

3 第一部分 您 ( 投保人 ) 与我们 ( 太平人寿保险有限公司 ) 的合同 第一条保险合同的构成 本合同由以下几个部分构成 : 保险单及所附条款 投保单 ( 其复印件或电子影像印刷件与正本具有同等 效力 ) 批注, 以及经您与我们共同认可的 与本合同有关的其他书面文件 第二条投保范围 本合同接受的被保险人的投保年龄为出生满 28 日至 50 周岁 1 2 在中国大陆境内居住的所有国籍人士均可作为本合同的被保险人 非中华人民共和国国籍的被保险人需 持有中华人民共和国政府部门颁发的工作签证或者拥有中国大陆境内居留证或者长期居住权, 并提供中国大 陆境内固定居住地址 第三条保险合同成立与生效 您提出保险申请 我们同意承保, 本合同成立 合同生效日期在保险单上载明 第四条保险期间 本合同的保险期间为 1 年, 自本合同生效日零时起至本合同约定的终止时止, 并在保险单上载明 第二部分 我们提供哪些保障利益 第五条基本保险金额 本合同所提供的特定恶性肿瘤药品费用年限额在本合同保险利益表 ( 见附表 1) 上载明 本合同的基本保险金额等于特定恶性肿瘤药品费用年限额 第六条等待期自本合同生效日零时起 30 日为等待期 如果被保险人在等待期内发生疾病, 由该疾病导致的药品费用无论是否在等待期内, 我们均不承担保险责任 第七条保险责任 特定恶性肿瘤药品费用保险金 3 4 在本合同保险期间内且本合同有效, 如果被保险人在等待期后经二级或二级以上公立医院专科医生初 1 周岁 : 指按照居民身份证 军官证 警官证 士兵证等有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计 2 中国大陆境内 : 指除香港特别行政区 澳门特别行政区以及台湾地区之外的中华人民共和国领土 3 医院 : 国务院卫生行政部门医院等级分类中的医院, 但不包括主要为门诊 康复 护理 疗养 戒酒 戒毒或相类似的医疗机构 同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备, 并且提供 24 小时有合格医师及护士驻院的医疗和护理等服务 4 专科医生 : 专科医生应当同时满足以下四项资格条件 :(1) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ; (2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ;(3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ;(4) 在相应科室从事临床工作三年以上 太平特定恶性肿瘤药品费用医疗保险, 第 3 页, 共 13 页

4 5 次确诊患上本合同第二十三条所定义的特定恶性肿瘤且必须治疗, 我们对被保险人因初次确诊的特定恶性肿 6 7 瘤治疗实际发生的符合通常惯例的 医学必须的且同时满足以下条件的实际药品费用, 按照下列约定承担 给付特定恶性肿瘤药品费用保险金的责任 单 实际药品费用须同时满足以下条件 : 1. 该药品处方须由三级公立医院专科医生开具的 被保险人当前治疗必需的药品 ; 2. 每次处方剂量不超过 1 个月 ; 3. 每次处方仅限治疗初次确诊的特定恶性肿瘤 ; 8 4. 被保险人须在我们的指定药店购买上述处方中所列药品, 且该药品属于本合同附表 2 所列的药品清 除上述治疗初次确诊的特定恶性肿瘤药品费用以外的其他医疗费用, 我们不承担给付保险金的责任 我们对被保险人在保险期间内的特定恶性肿瘤药品费用按以下方式计算特定恶性肿瘤药品费用保险金 : 1. 特定恶性肿瘤目录外药品 9 : 我们对符合条款约定的实际药品费用按 100% 的给付比例进行给付 2. 特定恶性肿瘤目录内药品 10 : 如果被保险人在我们的指定药店购买符合条款约定的特定恶性肿瘤药品 11 时已经通过社会医疗保险取得费用补偿, 我们对符合条款约定的实际药品费用扣除取得的补偿后的剩余部 分按 100% 的给付比例进行给付 ; 如果被保险人在我们的指定药店购买符合条款约定的特定恶性肿瘤药品时 没有通过社会医疗保险取得费用补偿, 我们对符合条款约定的实际药品费用按 30% 的给付比例进行给付 在保险期间内, 我们累计给付的特定恶性肿瘤药品费用保险金数额以本合同保险利益表上载明的特定恶 性肿瘤药品费用年限额为限 对于被保险人在保险期间内发生的保险事故 12 13, 如果至本合同期满日时治疗仍未结束, 我们继续承担给 付特定恶性肿瘤药品费用保险金的责任, 但以本合同期满日起 1 年为限 我们在保险期间和 1 年延续期内累 5 初次确诊 : 指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病, 而不是指自本合同生效 复效之后第一次经医院确诊患有某种疾病 6 符合通常惯例 : 指与接受医疗服务所在地通行治疗规范 通行治疗方法 平均医疗费用价格水平一致的费用 对是否符合通常惯例由我们理赔人员根据客观 审慎 合理的原则进行审核 ; 如果被保险人对审核结果有不同意见, 可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定 7 医学必须 : 指医疗费用符合下列所有条件 :(1) 治疗意外伤害或者疾病所必需的项目 ;(2) 不超过安全 足量治疗原则的项目 ;(3) 由医生开具的处方药 ;(4) 非试验性的 非研究性的项目 ;(5) 与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目 对是否医学必须由我们理赔人员根据客观 审慎 合理的原则进行审核 ; 如果被保险人对审核结果有不同意见, 可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定 8 指定药店 : 指我们授权的第三方服务商提供的药店名单 我们保留对上述指定药店名单做出适当调整的权利 我们指定的药店同时满足以下条件 :(1) 取得国家药品经营许可证 GSP 认证 ;(2) 具有完善的冷链药品送达能力 ;(3) 该药店内具有医师 执业药师等专业人员提供服务 9 特定恶性肿瘤目录外药品 : 指未被纳入各省区市当地社会医疗保险药品目录的药品, 以药品处方开具时的有效版本为准 10 特定恶性肿瘤目录内药品 : 指纳入各省区市当地社会医疗保险药品目录的药品, 以药品处方开具时的有效版本为准 11 社会医疗保险 : 各省区市城镇职工基本医疗保险办法和各省区市城镇职工地方附加医疗保险办法规定的医疗保险, 包括新农合 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目以及城乡居民大病保险 其中各省区市城镇职工基本医疗保险办法是指各省区市人民政府令发布的为保障职工基本医疗需求制定的管理办法 12 保险事故 : 指本合同约定的保险责任范围内的事故 13 本合同期满日 : 指保险单或批注上列明的合同生效日经过保险期间后的对应日 如果当月无对应的同一日, 则以该月最后一日为对应日 太平特定恶性肿瘤药品费用医疗保险, 第 4 页, 共 13 页

5 计所承担的特定恶性肿瘤药品费用保险金, 最高以本合同的基本保险金额为限 第八条责任免除 因下列情形之一导致被保险人发生特定恶性肿瘤药品费用的, 我们不承担给付保险金的责任 : 1. 未书面告知的既往症 14 本合同中特别约定除外的疾病和治疗 ; 2. 仅有临床不适症状, 入院诊断和出院诊断均不是明确疾病 ( 以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康 问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准 ) 的治疗 ; 3. 不符合国家 临床技术操作规范 的治疗, 未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物 ; 4. 药品处方的开具与国家市场监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法不符 ; 5. 相关医学材料不能证明药品对被保险人所罹患的特定恶性肿瘤有效 ; 6. 患先天性畸形 变形或染色体异常 15 遗传性疾病 16 ; 7. 感染艾滋病病毒或患艾滋病 17 ( 因输血导致的除外 ) 的治疗费 性病的治疗费 ; 成瘾性物质的门诊戒 断治疗费 ; 8. 被保险人故意犯罪 自杀 ( 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ) 自伤 拒捕 醉酒 18 主动吸食或者注射毒品 19 ; 或者被保险人挑衅或者故意行为导致的打斗 被袭击或者被谋杀 ; 或者投保人对 被保险人的故意杀害 故意伤害 以及由前述任一原因引起的并发症产生的药品费用 ; 9. 战争 军事行动 暴乱 武装叛乱 核爆炸 核辐射 核污染 化学污染 恐怖主义行为 ; 10. 药物过敏 食物中毒导致的伤害或未遵医嘱私自服用 涂用 注射药物 ; 11. 对被保险人因检查 麻醉 手术治疗 药物治疗而导致的医疗意外和 / 或医疗事故所产生的药品费用 ; 12. 未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用 ; 在中国大陆境外的国家或地区接受治疗 第九条补偿原则对保险责任的限制 如果被保险人按政府的规定取得补偿, 或从其他社会福利机构 任何医疗保险 单位 个人给付取得补 偿, 我们仅对实际药品费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按第七条所述方式承担给付责任 第三部分 如何支付保险费 第十条保险费的支付 14 本合同保险费的交费方式为趸交 21, 并在保险单或批注上列明 既往症 : 指在本合同生效日之前被保险人已患的疾病或者已有的症状 15 先天性畸形 变形或染色体异常 : 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 16 遗传性疾病 : 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 17 感染艾滋病病毒或患艾滋病 : 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 18 醉酒 : 指血液中的酒精含量大于或者等于 80mg/100ml 19 毒品 : 指 中华人民共和国刑法 规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 20 中国大陆境外 : 指中华人民共和国领土之外的地区以及香港特别行政区 澳门特别行政区和台湾地区 太平特定恶性肿瘤药品费用医疗保险, 第 5 页, 共 13 页

6 第四部分 如何申请保险金 第十一条 受益人 除另有约定外, 本合同约定的特定恶性肿瘤药品费用保险金的受益人为被保险人本人 第十二条保险事故通知您或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知我们 如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 第十三条 诉讼时效 受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 第十四条授权申请 药品处方审核及购药流程一 授权申请由保险金的受益人作为申请人向我们提交特定恶性肿瘤药品费用预授权申请 ( 以下简称 授权申请 ), 并提供下列证明和资料 : 1. 保险合同 ; 2. 受益人的有效身份证件 22 ; 3. 二级或二级以上公立医院出具的附有被保险人病理 血液及其他科学方法检验报告等诊断证明文件 ; 4. 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 如果申请人未提交授权申请或者授权申请审核未通过, 我们不承担给付保险金的责任 如果委托他人代为申请, 除上述证明和资料外, 还须提供相关保险金受益人的授权委托书 受托人有效身份证件等相关证明文件 保险金作为被保险人遗产时, 还须提供可证明合法继承权的相关权利文件 受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时, 由其合法监护人代其申请领取保险金, 其合法监护人还必须提供受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明 以上证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 二 处方审核授权申请审核通过后, 申请人可向我们授权的第三方服务商提交药品处方审核 如果药品处方审核出现以下特殊情况, 我们有权要求申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料 药品处方审核中的特殊情况主要包括 : 1. 申请人授权申请时提交的与被保险人相关的医学材料不足以支持药品处方审核 ; 2. 医学材料中相关的科学方法检验报告结果不支持药品处方的开具 如果申请人的药品处方审核未通过, 我们不承担给付保险金的责任 三 药品购买药品处方审核通过后, 我们将会提供购药凭证 申请人须在购药凭证生成后携带有效药品处方 购药凭证 被保险人的有效身份证件及被保险人的中华人民共和国社会保障卡到我们的指定药店购买药品 21 趸交 : 指一次性支付保险费 22 有效身份证件 : 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如居民身份证 军官证 警官证 士兵证等证件 太平特定恶性肿瘤药品费用医疗保险, 第 6 页, 共 13 页

7 申请人通过我们的指定药店购买符合本合同保险责任且属于药品清单中的药品, 将由我们与相应机构直 接结算我们应付部分的特定恶性肿瘤药品费用, 申请人无需支付该部分费用且不应向我们申请该部分保险 金, 但申请人应支付不属于保险责任范围内的药品费用 第五部分 您还享有哪些权益 第十五条合同内容的变更权您和我们协商同意后, 有权变更本合同的有关内容, 并由我们在保险单或保险凭证上批注, 或签订合同变更的书面协议 第十六条您解除合同的手续及风险如果被保险人未发生保险事故, 且您申请解除本合同, 请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料 : 一 保险合同 ; 二 您的有效身份证件 自我们收到解除合同申请书时起, 本合同终止 我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还保险单的未经过净保费 23 您解除合同会遭受一定损失 第六部分 您必须了解的其他事项 第十七条明确说明与如实告知订立本合同时, 我们应向您说明本合同的内容 对保险条款中免除我们责任的条款, 我们在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 被保险人应如实告知所有可能影响保险单承保发生的事实, 我们有权就您 被保险人的有关情况提出书面询问, 被保险人必须如实在投保单上填写投保前的既往症情况, 这些将影响投保时保险凭证或保险单批注确定的特殊条款 投保条件 责任免除和特别限制等 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的, 我们有权解除本合同 如果您故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 如果您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 我们不得解除合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保险金的责任 第十八条 我们合同解除权的限制 前条规定的合同解除权, 自我们知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 23 未经过净保费 : 您已支付的当期保险费 (1-35%) (1- 该保险费所保障的已经过日数 / 该保险费所保障的日数 ) 经过日数不足一日的按一日计算 太平特定恶性肿瘤药品费用医疗保险, 第 7 页, 共 13 页

8 第十九条年龄错误您在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : 一 您申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的, 在保险事故发生之前我们有权解除合同, 并向您退还保险单的未经过净保费 我们行使合同解除权适用 我们合同解除权的限制 的规定 二 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实付保险费少于应付保险费的, 我们有权更正并要求您补交保险费 若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付 三 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实付保险费多于应付保险费的, 我们会将多收的保险费退还给您 第二十条保险合同的终止除本合同另有约定外, 本合同在发生下列情况之一时自动终止 : 一 本合同期满日零时 ; 二 被保险人身故 ; 三 我们累计给付的特定恶性肿瘤药品费用保险金数额之和达到本合同约定的基本保险金额 ; 四 本合同内约定的其他终止情况 第二十一条联系方式的变更 为了保障您的权益, 如果您的联系方式 ( 如联系地址 联系电话 电子邮箱等 ) 发生变化, 请及时通知 我们 否则, 我们将按已知的最后联系方式与您联系 第二十二条争议处理在合同履行过程中, 双方发生争议时, 可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式 : 一 因履行本合同发生的争议, 由双方协商解决, 协商不成的, 由双方达成仲裁协议通过仲裁解决 ; 二 因履行本合同发生的争议, 由双方协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉 如果双方选择仲裁方式, 应当达成仲裁协议并明确约定仲裁事项 仲裁机构 第二十三条特定恶性肿瘤定义 本合同所保障的特定恶性肿瘤, 是指被保险人经二级或二级以上公立医院专科医生明确诊断初次确诊发 24 生属于恶性肿瘤的范畴内, 但仅限于下列原发性恶性肿瘤 原发于其他器官组织而浸润 转移至下列部位 的恶性肿瘤不在保障范围内, 初次确诊之外的恶性肿瘤不在保障范围内 序号特定恶性肿瘤序号特定恶性肿瘤序号特定恶性肿瘤 1 多发性骨髓瘤 6 乳腺恶性肿瘤 11 鼻咽恶性肿瘤 2 肺恶性肿瘤 7 恶性淋巴瘤 3 结直肠恶性肿瘤 8 肝恶性肿瘤 24 恶性肿瘤 : 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ;(2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ;(3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ;(4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 );(5)TNM 分期为 T 1 N 0 M 0 期或更轻分期的前列腺癌 ;(6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 太平特定恶性肿瘤药品费用医疗保险, 第 8 页, 共 13 页

9 4 肾恶性肿瘤 9 白血病 5 胃恶性肿瘤 10 前列腺恶性肿瘤 附表 1: 保险利益表 保障区域 中国大陆境内 ( 不含港 澳 台 ) 药店范围 限指定药店 特定恶性肿瘤药品费用年限额 50 万 给付比例 特定恶性肿瘤目录外药品费用 : 按 100% 给付特定恶性肿瘤目录内药品费用 : 已用社保按 100% 给付, 未用社保按 30% 给付 附表 2: 药品清单 治疗领域 生产厂家 商品名称 商品规格 奥赛康药业 注射用地西他滨 ( 奥地西 ) 50mg 海正辉瑞 / 瀚晖制药注射用盐酸伊达比星 ( 艾诺宁 ) 10mg 豪森药业 甲磺酸伊马替尼片 ( 昕维 ) 0.1g*60 豪森药业 注射用地西他滨 ( 昕美 ) 10mg 豪森药业 注射用地西他滨 ( 昕美 ) 50mg 恒瑞医药 培门冬酶注射液 ( 艾阳 ) 5ml:3750IU 诺华制药 尼洛替尼胶囊 ( 达希纳 ) 150mg*120 粒 诺华制药 尼洛替尼胶囊 ( 达希纳 ) 200mg*120 粒 普德药业 注射用磷酸氟达拉滨 ( 普斯特立 ) 50mg 注射用地西他滨 ( 思达欣 ) 25mg 石药欧意 甲磺酸伊马替尼片 ( 诺利宁 ) 0.1g*60 片 天长亿帆制药 复方黄黛片 ( 柏雪康 ) 0.27g*100 片 白血病 新基制药 注射用阿扎胞苷 ( 维达莎 ) 100mg 杨森制药 伊布替尼胶囊 ( 亿珂 ) 140mg*90s/ 瓶 杨森制药 注射用地西他滨 ( 达珂 ) 50mg 浙江大冢 白消安注射液 ( 白舒非 ) 10ml:60mg 正大天晴药业 达沙替尼片 ( 依尼舒 ) 50mg*7 片 正大天晴药业 达沙替尼片 ( 依尼舒 ) 20mg*7 片 正大天晴药业 甲磺酸伊马替尼胶囊 ( 格尼可 ) 100mg*12 粒 正大天晴药业 注射用地西他滨 ( 晴唯可 ) 25mg 正大天晴药业 注射用地西他滨 ( 晴唯可 ) 10mg 常州金远药业 盐酸多柔比星脂质体注射液 ( 立幸 ) 10ml:20mg 默沙东制药 阿瑞匹坦胶囊 ( 意美 ) 80mg:125mg*3 粒 鼻咽恶性肿瘤 百泰生物 尼妥珠单抗注射液 ( 泰欣生 ) 50mg:10ml 多发性骨髓瘤 豪森药业 注射用硼替佐米 ( 昕泰 ) 3.5mg 太平特定恶性肿瘤药品费用医疗保险, 第 9 页, 共 13 页

10 注射用硼替佐米 ( 齐普乐 ) 1.0mg 注射用硼替佐米 ( 齐普乐 ) 3.5mg 双鹭药业 来那度胺胶囊 ( 立生 ) 10mg/ 粒 *28 粒 / 瓶 双鹭药业 来那度胺胶囊 ( 立生 ) 25mg*21 粒 / 瓶 多发性骨髓瘤 肺恶性肿瘤 武田制药枸橼酸伊沙佐米胶囊 ( 恩莱瑞 ) 4mg*3 粒 新基制药来那度胺胶囊 ( 瑞复美 ) 10mg 新基制药来那度胺胶囊 ( 瑞复美 ) 25mg 杨森制药注射用硼替佐米 ( 万珂 ) 3.5mg 常州金远药业盐酸多柔比星脂质体注射液 ( 立幸 ) 10ml:20mg 默沙东制药阿瑞匹坦胶囊 ( 意美 ) 80mg:125mg*3 粒 石药集团欧意盐酸多柔比星脂质体注射液 ( 多美素 ) 5ml:10mg 石药集团欧意盐酸多柔比星脂质体注射液 ( 多美素 ) 10ml:20mg 阿斯利康吉非替尼片 ( 易瑞沙 ) 0.25g*10 片 阿斯利康甲磺酸奥西替尼片 ( 泰瑞沙 ) 80mg*30 片 贝达药业盐酸埃克替尼片 ( 凯美纳 ) 125mg*21s 勃林格殷格翰马来酸阿法替尼片 ( 吉泰瑞 ) 30mg*7 粒 / 盒 勃林格殷格翰马来酸阿法替尼片 ( 吉泰瑞 ) 40mg*7 粒 / 盒 吉非替尼片 ( 伊瑞可 ) 0.25g*10 片 上海唯科生物 注射用重组改构人肿瘤坏死因子 ( 天恩福 ) 50 万 IU*1 先声药业重组人血管内皮抑制素注射液 ( 恩度 ) 15mg/3ml 正大天晴药业盐酸安罗替尼胶囊 ( 福可维 ) 12mg *7 粒 罗氏盐酸厄洛替尼片 ( 特罗凯 ) 200mg*60 粒 辉瑞克唑替尼胶囊 ( 赛可瑞 ) 150mg*7 片 绿叶制药注射用紫杉醇脂质体 ( 力扑素 ) 30mg 海正辉瑞 / 瀚晖制药注射用盐酸博莱霉素 泰凌生物尿多酸肽注射液 ( 喜滴克 ) 100ml 1.5 万博莱霉素单位 百时美施贵宝纳武利尤单抗注射液 ( 欧狄沃 ) 100mg/10mL(10mg/ml) 百时美施贵宝纳武利尤单抗注射液 ( 欧狄沃 ) 40mg/4ml(10mg/ml) 常州金远药业盐酸多柔比星脂质体注射液 ( 立幸 ) 10ml:20mg 默沙东制药阿瑞匹坦胶囊 ( 意美 ) 80mg:125mg*3 粒 石药集团欧意盐酸多柔比星脂质体注射液 ( 多美素 ) 5ml:10mg 石药集团欧意盐酸多柔比星脂质体注射液 ( 多美素 ) 10ml:20mg 太平特定恶性肿瘤药品费用医疗保险, 第 10 页, 共 13 页

11 恒瑞医药罂粟乙碘油 10ml( 含碘 (I)480mg/ml) 常州金远药业盐酸多柔比星脂质体注射液 ( 立幸 ) 10ml:20mg 默沙东制药阿瑞匹坦胶囊 ( 意美 ) 80mg:125mg*3 粒 肝恶性肿瘤 恶性淋巴瘤 结直肠恶性肿瘤 海正辉瑞 / 瀚晖制药注射用盐酸博莱霉素 1.5 万博莱霉素单位 百时美施贵宝 纳武利尤单抗注射液 ( 欧狄沃 ) 100mg/10mL(10mg/ml) 百时美施贵宝 纳武利尤单抗注射液 ( 欧狄沃 ) 40mg/4ml(10mg/ml) 深圳微芯 西达本胺片 ( 爱谱沙 ) 5mg*24 片 常州金远药业 盐酸多柔比星脂质体注射液 ( 立幸 ) 10ml:20mg 默沙东制药 阿瑞匹坦胶囊 ( 意美 ) 80mg:125mg*3 粒 赛诺菲 注射用奥沙利铂 ( 乐沙定 ) 50mg 拜耳制药 瑞戈非尼片 ( 拜万戈 ) 40mg*28 片 / 瓶 正大天晴药业 注射用雷替曲塞 ( 赛维健 ) 2mg 辉瑞制药 盐酸伊立替康注射液 ( 开普拓 ) 2ml:40mg*1 瓶 常州金远药业 盐酸多柔比星脂质体注射液 ( 立幸 ) 10ml:20mg 默沙东制药 阿瑞匹坦胶囊 ( 意美 ) 80mg:125mg*3 粒 太平特定恶性肿瘤药品费用医疗保险, 第 11 页, 共 13 页

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