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1 疾病名 猫抓病 英文名 cat-scratch disease 别名 ICD 号 A28.1 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展猫抓病 (cat-scratch disease,csd) 是一种少见的自限性传染性疾病, 是一种由巴尔通体 (Bartonellaceue) 菌属中的 B.henselae 感染所致的亚急性自限性传染病 该菌经跳蚤在猫中传播, 猫是健康带菌者, 菌血症可持续数月 数年 人与猫直接接触而传播, 人与人之间不传染 CSD 是少见病, 近年来有增多趋势, 多发生于学龄前儿童及青少年, 占 90%, 男性略多于女性 本病多为猫抓伤或咬伤而引起, 也有被狗 猴 兔抓伤或鱼骨 木刺等刺伤而感染 目前多数研究认为猫抓病是由汉森巴尔通体引起, 少数患者由卡巴尔通体 (Bartonella clarridgeiae) 感染所致 汉森巴尔通体基因分型包括 Ⅰ 型和 Ⅱ 型, 即 Houston-Ⅰ 和 Marseille 除此之外, 还有 2 个变异株 CAL-1,ZF-1 近来通过对与毒力相关的 virb4 基因研究发现 基因 Ⅰ 型的致病性更强 2. 发病机制研究进展人被猫抓伤或咬伤后, 致病菌可进入体内, 经过一定的潜伏期后发病 潜伏期一般为 3~4 周, 本组最长者 4 个月, 有报道最长达 8 个月者 (1) 传播途径 : 温暖季节较寒冷季节多见 病例呈家庭集中分布, 猫, 特别是 1 岁以内的小猫为本病的主要传染源 传播媒介主要是跳蚤 虽然猫本身并无症状, 但其可保持长期的菌血症 跳蚤叮咬是否会直接传播给人则尚未得到实验证实, 但理论上有这种可能, 这也可能是少数 CSD 患者没有动物接触史的原因 狗在 CSD 传播当中的作用尚待进一步研究 在日本对宠物猫的巴尔通体感染情况调查发现, 被检猫中有 7.2%(50/690) 分离出卡氏或汉森巴尔通体, 其中有 1 只猫同时带有这 2 种巴尔通体 汉森巴尔通体分离株基因优势型别为 Ⅰ 型, 只有 1 株为 Ⅱ 型, 泰国的研究也得出了相似的结果 在意大利的研究中发现, 汉森巴尔通体在 20.6% 的猫中为基因 Ⅰ 型,61.1% 的猫中为基因 Ⅱ 型, 而 18.3% 的猫同时有 2 种基因型感染

2 (2) 发病机制及病理特征 : 确切发病机制目前尚不清楚, 推测病原体随跳蚤的粪便侵入人体破损的皮肤, 然后经淋巴管到达区域淋巴结, 引起炎性反应 通过对体内细胞因子的检测发现, 患者的 IL-2,IL-6 及 IL-10 的水平明显升高, 而 IL-4,IL-12 及 IFN-γ 则检测不到, 这有助于发病机制的研究 本病的病理特点是 : 皮肤抓伤区在真皮层出现化脓性病灶, 周围有组织细胞 多核巨细胞及淋巴细胞浸润 淋巴结病变早期为组织细胞与淋巴细胞增生, 中期为肉芽肿性病变, 晚期有化脓灶形成, 似火焰状, 中央为中性白细胞浸润, 周围呈放射状网状内皮细胞增生, 附近淋巴组织增生活跃 诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : 巴尔通体的分离培养需时较长, 一般为 14~33 天, PCR 法检测巴尔通体 DNA 则需要特殊的仪器及技术, 且对大部分非全身播散患者而言, 两种方法所需的理想材料均为受累淋巴结或病变组织, 均要通过侵袭创伤方式才能取材, 限制了临床使用 血清学检查方便快捷, 创伤少, 是目前诊断 CSD 的主要方法 用于血清学检验的纯化抗原已有商品试剂盒供应, 有条件单位可采用间接免疫荧光抗体法 (IFA) 或酶免疫分析法 (EIA) 检测血清中的特异性抗体,IgG 抗体灵敏度高于 IgM 抗体, 作 IFA 检查时, 一般将 IgG 抗体升高达 1 64 定为阳性, 双份血清 IgG 抗体效价升高 4 倍以上可确诊 1 涂片检查 : 测巴尔通体的最佳方法是 Warthin-Starry 涂片银染色法, 化学免疫染色也对巴尔通体进行直接检测 2 分离培养 : 由于巴尔通体对营养需求苛刻, 分离用培养基必须为富血营养培养基, 常用的是 5% 兔血心浸液琼脂培养基 分离用标本主要为血液 淋巴组织或淋巴液 皮肤组织及其他相关器官, 对无系统症状的 CSD 患者多采用淋巴结标本 3 分子生物学检测 : 常用于巴尔通体诊断的基因有 16SrRNA 及枸橼酸合酶基因 (glta) Roy 等设计的引物, 可以区分汉森巴尔通体基因 Ⅰ 型和 Ⅱ 型以及卡巴尔通体 目前对 glta 基因的 379bp 片段进行扩增加以序列测定或限制性片段长度多态性分析, 广泛地用于巴尔通体的诊断及分类 Avidor 等对 CSD 患者的标本进行 16SrRNA 基因及 glta 基因双扩增, 发现后者的敏感性仅稍次于 16SrRNA 基因, 而特异性很高, 因此提出对 CSD 诊断采取 2 步法, 即对 glta 阴

3 性的 CSD 可疑患者再行 l6srrna 基因的扩增 对于已固定的组织, 也可采用半巢式 PCR 方法检测 glta 基因片段 此外, 也有使用热休克蛋白基因 (htra) rpob PapA 等基因对巴尔通体进行分类的报道 4 血清学试验 : 包括间接免疫荧光抗体分析法 (IFA) 酶免疫分析法(EIA) 等, 主要是检测患者血清中的 IgM 和 IgG 抗体 IFA 敏感性达 67%~95%, 特异性为 96%~97%,EIA 则对不典型病例的诊断具有重要价值 而作为 CSD 的另一病原,B clarridgeiae 的鞭毛蛋白具有一定的抗原性, 并能在体内表达, 因此可以做为血清学试验的一种抗原 5 病理学检查 :CSD 的淋巴结活检可见网状细胞增生 坏死性肉芽肿, 并有多发性微小脓肿或星状的脓肿形成 表皮病灶亦常见核崩解碎片和中性粒细胞 巨噬细胞浸润, 也可形成肉芽肿 病例标本片用 Warthin-Starry 染色能查见多形性菌体 病理学分期 :CSD 肿大淋巴结主要特征为肉芽肿性小脓肿形成 病变主要分 3 个阶段 : A. 早期以组织细胞增生及滤泡增生, 生发中心扩大为主 淋巴细胞结构基本存在, 并可见单核 B 细胞 免疫母细胞 巨噬细胞 淋巴细胞及中性粒细胞 B. 增生组织细胞逐渐演变为类上皮细胞聚集形成肉芽肿病灶 淋巴结部分结构存在, 皮质 髓质可见类上皮细胞组成的结核样肉芽肿, 还可见多核巨细胞及炎症细胞浸润 C. 后期出现肉芽肿并发脓肿形成, 中央区域坏死后有无数嗜中性粒细胞和核碎片而形成脓肿 外周类上皮细胞呈栅栏状排列, 其间可见多核巨细胞 结节外有淋巴细胞 浆细胞 免疫母细胞 成纤维细胞等 (2) 特殊检查进展 :CT 表现 : 被猫抓 咬伤部位单个引流区域或多个引流区淋巴结肿大, 表现为单发淋巴结肿大或多发淋巴结肿大, 质坚实, 有轻压痛, 直径 1~6cm 可见多个肿大淋巴结融合成团簇状, 部分肿大淋巴结中央可见低密度坏死区, 肿大淋巴结周围脂肪间隙内见索条状高密度炎性浸润影 CT 增强扫描其中轻度强化 环形强化等

4 2. 临床诊断进展 CT 可显示猫抓病所引起的淋巴结炎性肿大, 结合临床有猫抓 咬伤史, 对猫抓病诊断有重要参考价值 James 总结 CSD 的诊断标准, 一般依以下 4 项中的 3 项即可诊断 : (1) 有与猫或狗密切接触, 并存在被抓 舔或被咬破皮肤或眼睛损伤病史 ; (2)CSD 皮肤抗原试验阳性 ; (3) 淋巴结肿大, 其他病因引起淋巴结肿大的实验室检查均为阴性 ( 如结核病 布鲁菌病 传染性单核细胞增多症 性病淋巴肉芽肿 霍杰金病 淋巴肉瘤等 ); (4) 淋巴结或皮肤的组织病理特征 : 淋巴结组织活检存在革兰阴性 嗜银性杆菌及典型的 CSD 组织病理特点 动物接触史, 特别是猫抓伤是诊断的关键,Carithers 报道 CSD 患者中猫接触史为 99.1%, 抓伤部位皮疹的出现可增加诊断的可信度, 如果没有动物接触史或抓伤部位皮疹, 则 CSD 的诊断值得怀疑 结膜炎伴耳前淋巴结肿大 (Parinaud 综合征 ) 系 CSD 的重要指征之一, 有助于诊断 CSD 皮肤试验是用 CSD 患者淋巴结的提取物经加热处理后制成制剂, 以此作为抗原, 对怀疑该病者进行皮内注射,48~96 小时观察结果,95%~98% 的 CSD 患者会出现阳性反应 ( 硬结 5mm) 基于安全及实用性问题, 目前一般不主张做皮肤试验, 确诊应有特异性抗体检查和病原体分离的结果 CSD 主要需与各种病因如埃博拉 (EB) 病毒感染 分枝杆菌属感染 葡萄球菌属感染 溶血链球菌感染 性病等淋巴结肿大鉴别 有眼部症状伴耳前淋巴结肿大常提示 CSD 惟有 CSD 的病理改变中可同时见到肉芽肿和脓肿, 此具有特征性 与结核性肉芽肿鉴别, 行抗酸染色有帮助 治疗与预防方法研究的进展 CSD 一般不需治疗而自愈 重症者及免疫受损的宿主可用抗菌药物治疗 体外药物敏感试验发现汉巴尔通体对许多抗生素有较高敏感性, 包括青霉素 头孢菌素 氨基糖甙类 四环素 大环内酯类 喹诺酮类 复方新诺明和利福平 临床应用利福平 环丙氟哌酸 庆大霉素 复方新诺明 克拉霉素 阿奇霉素治疗常有效 Bass 等进行的一项前瞻性随机双盲安慰剂对照的研究表明, 口服阿奇霉素治疗典型患者 5 天, 在淋巴结大小总的减小方面有一些临床益处, 但只在病程最初 30 天以内有此效果 Margileth 认为最有效的抗生素分别

5 为口服利福平 ( 有效率 87%) 环丙氟哌酸( 有效率 84%) 复方新诺明( 有效率 58%); 肌注庆大霉素 ( 有效率 73%); 应用以上抗生素 3 天以上可缓解不适 疲乏 发热 头痛 厌食等症状, 同时可缩小淋巴结 降低血沉 另有报道, 对与真核细胞系混合培养生长的汉巴尔通体而言, 在众多抗生素中, 只有氨基糖甙类才具杀菌活性, 这可能解释了为什么体外药物敏感试验时, 汉巴尔通体对许多抗生素具有较高敏感性, 而临床疗效却欠佳 因为在氨基糖甙类药物中, 汉巴尔通体对庆大霉素的敏感性最高, 因此对重症病例建议首选庆大霉素 对重症病例, 为提高疗效 降低复发, 抗生素治疗时间应在 2 周以上, 对免疫功能损害者治疗时间更长 如对患 BA 的艾滋病患者, 有学者建议, 需肌注庆大霉素 2 周 (2mg/kg,2 次 / 天 ), 同时联合口服强力霉素 8 周 (200mg,1 次 / 天 ) 方案治疗 此外, 对合并中枢神经系统损害者, 应用皮质类固醇激素治疗可能对缩短病程 减轻症状有益 目前存在问题和研究热点 1. 重视猫抓病的防治研究猫抓病较为少见, 但近年来, 由于养宠物的人增多, 人被猫抓 咬伤后引起猫抓病相应增多 应重视猫抓病的防治研究 2. 提高对猫抓病的认识猫抓病的临床表现呈多样化, 临床应提高对本病认识, 防止误诊和漏诊 注意病史的采集和实验室相应的检查及特殊辅助检查, 以作到及时 准确诊断和鉴别诊断 并加强基础和临床研究, 提高防治水平 近期期刊发表的部分论文 猫抓病 26 例临床分析猫抓病性淋巴结炎 21 例报告猫抓病的临床分析猫抓病的实验室诊断研究进展猫抓病的彩超表现猫抓病研究进展 [1] 猫抓病研究进展 [2]

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