31 胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤, 手术化疗仍是治疗胃癌的主要方式由于患病带来的心理压力及化疗药物的副反应, 患者的生活质量常常下降为提高患者生活质量, 进一步降低化疗的毒性反应, 临床药师参与了支持治疗方案的制订, 对化疗期间的胃癌患者进行了药学干预本研究观察了药学干预改善消化道副反应和

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投视蔡
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1 30 临床经验与技术交流药学干预改善胃癌患者生活质量的初步研究刘洋 1, 尤振宇 1, 苏晓辉 2, 刘渤娜 1 1, 刘学飞 (1. 解放军第 202 医院肿瘤介入科, 沈阳 ;2. 辽宁省肿瘤医院胃外科, 沈阳 ) [ 摘要 ] 目的 : 观察药学干预对在接受化疗期间的胃癌患者的生活质量的影响方法 : 解放军第 202 医院 2012 年 3 月至 2014 年 3 月期间收治的 178 例胃癌术后患者, 随机分为接受静脉化疗和药学干预的干预组 (n=89) 和仅接受静脉化疗的对照组 (n=89) 针对术后化疗所引起的胃肠道症状, 临床药师根据患者对药物的反应情况进行药学干预药学干预内容为与临床医生沟通, 将对症治疗方案优化并且对临床用药进行指导观察两组患者在治疗期间的消化道反应及两组患者生活质量结果 : 干预组患者在化疗前 3 个周期对止吐药物的完全缓解率分别为 53.9%,61.8% 和 64.0%, 对照组为 32.6%,43.8% 和 46.1%, 两组差异有统计学意义 (=0.004,=0.016, =0.016) 干预组的急性和迟发性恶心症状明显低于对照组(=0.032,=0.029); 干预组的急性和迟发性呕吐程度明显低于对照组 (=0.020;=0.031) 生活质量评分: 干预组总健康状况评分高于对照组 ( =0.022), 而食欲丧失恶心和呕吐的症状评分低于对照组 (=0.021,=0.018) 结论: 以临床药师主导的药学干预可降低胃癌患者在辅助化疗期间恶心呕吐发生率, 可改善患者生活质量 [ 关键词 ] 药学干预 ; 胃癌 ; 化疗 ; 生活质量 [ 中图分类号 ]R732.3;R730 9 [ 文献标志码 ]A doi: /j isn EfectsofharmaceuticalInterventiononQualityof LifeinGastricCanceratients LiuYang 1,YouZhenyu 1,SuXiaohui 2,etal (1.DepartmentofOncology,202HospitaloftheLA,Shenyang110003,Liaoning,China; 2.DepartmentofGastricSurgery,LiaoningrovincialTumourHospital,Shenyang110003,Liaoning,China) [Abstract] Objective:Toobservetheefectsofpharmaceuticalinterventiononqualityoflifeingastriccancerpa tientsundergoingchemotherapy.methods:onehundredandseventy eightpostoperativegastriccancerpatientsreceiving chemotherapyinourinstitutionbetweenmarch2012andmarch2014wereasignedintotwogroupsrandomly:intervention group(n=89;receivingchemotherapypluspharmaceuticalintervention)andcontrolgroup(n=89;receivingchemotherapy only).theclinicalpharmacistscariedoutpharmaceuticalinterventionsaccordingtothereactionofthemedicinesforthe treatmentofgastrointestinalsymptomsduringchemotherapy.thepharmacenticalintervationincludedthecommunication withclinicaldoctors,optimizingthetreatmentplanandinstructionforclinicalmedication.thegastrointestinalreactions duringchemotherapyandthequalityoflifeintwogroupswereobserved.results:thecompletereliefratesoftheinterven tiongrouptotheantemeticswere53.9%,61.8% and64.0% inthefirstthreecycle;thoseofthecontrolgroupwere 32 6%,43.8% and46.1%,respectively.thediferencewasstatisticalysignificantbetweenthetwogroups(=0.004, =0.016,=0.016).Thesymptomsasesmentofacuteanddelayednauseaintheinterventiongroupwerestatisticaly lowerthanthoseinthecontrolgroup(=0.032,=0.029).thesymptomsasesmentofacuteanddelayedvomitingin theinterventiongroupwerestatisticalylowerthanthoseinthecontrolgroup(=0.020,=0.031).qualityoflifeevalu ationshowedthatglobalhealthstatusscoreintheinterventiongroupwashigherthanthatinthecontrolgroup(=0.022), whilethesymptom scoresintermsoflosofappetiteand vomiting/nauseawerelowerthanthoseinthecontrolgroup [ 收稿日期 ] [ 修回日期 ] (=0 021,=0 018).Conclusion:harmaceuticalin [ 基金项目 ] 辽宁省科学技术计划项目 ( 编号 ) terventionscannotonlyaleviatesymptomsincludingnausea [ 作者简介 ] 刘洋 (1971-), 男, 博士, 主治医师, 主要研 andvomitingbutalsoimprovethequalityoflifeforgastric 究方向 : 肿瘤临床治疗研究 cancerpatientswhoreceivechemotherapy. [ 通讯作者 ] 尤振宇, 副主任医师, yzy202nyk@ [Keywords] harmaceuticalintervention;gastric 163.com Cancer;Chemotherapy;QualityofLife

2 31 胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤, 手术化疗仍是治疗胃癌的主要方式由于患病带来的心理压力及化疗药物的副反应, 患者的生活质量常常下降为提高患者生活质量, 进一步降低化疗的毒性反应, 临床药师参与了支持治疗方案的制订, 对化疗期间的胃癌患者进行了药学干预本研究观察了药学干预改善消化道副反应和生活质量的效果 1 资料与方法 1.1 一般资料本研究入选患者为 2012 年 3 月至 2014 年 3 月期间于我院就诊的 178 名胃癌术后患者男性 116 例女性 62 例, 年龄 41~76 岁, 平均年龄 (54 67± 7 01) 岁患者均有明确的病理诊断化疗前根据术后病理及入院后影像学检查, 对患者进行分期, 其中临床 Ⅲ 期 105 例,Ⅳ 期 73 例腺癌 164 例, 印戒细胞癌 14 例入选患者均满足一般状况较好, 无术后合并症, 无脑转移,KS 评分 70 到 100, 血常规基本正常心脏功能和肝肾功能基本正常均具备较好的沟通能力阅读能力, 能够完成问卷调查本研究获得医院伦理委员会批准, 入组患者及其家属均知情同意并签署知情同意书应用随机软件 SequenceDetection SystemV.2.3(SDS2 3) 将患者分为干预组 ( 接受化疗期间接受药学干预 ) 和对照组 ( 接受化疗期间不接受相应干预 ) 两组的基线临床病理资料差异无统计学意义 (>0.05), 见表 1 表例胃癌患者的治疗方案和临床病理特征 Table1 Clinicopathologiccharacteristicsof 178patientswithgastriccancer Interventiongroup Controlgroup Variable ( 干预组 ) ( 对照组 ) ( 变量 ) (n=89) (n=89) Gender( 性别 ) Male( 男 ) Female( 女 ) Age 年龄 54.44± ± Clinicalstage( 临床分期 ) Ⅲ 期 Ⅳ 期 athology( 病理 ) Adenocarcinoma( 腺癌 ) signetringcelcancer 6 8 ( 印戒细胞癌 ) KSscore(KS 评分 ) ( 转右表 ) ( 接左表 ) Interventiongroup Controlgroup Variable ( 干预组 ) ( 对照组 ) ( 变量 ) (n=89) (n=89) Chemotherapyprotocols( 化疗方案 ) ECF Capecitabine Com binedwithoxalipla tin( 卡培他滨结合奥沙利铂 ) Interventiongroup:receivingchemotherapy,pharmaceuticalinter vention;controlgroup:receivingchemotherapy( 干预组 : 接受化疗和药学干预 ; 对照组 : 接受化疗 ) 1.2 化疗及药学干预方法患者采用的化疗方案包括表阿霉素 + 顺铂 +5 氟尿嘧啶 (ECF) 或卡培他滨联合奥沙利铂在治疗中采用足量全程用药对化疗过程中出现的生活质量下降, 如 : 躯体功能社交能力睡眠障碍等, 采取如下措施干预 :1. 专题健康教育以专题讲座形式或医患谈心方式, 每周 2~4 次对患者进行胃癌专题健康教育活动 ( 主管医师及责任护士也参加 ) 健康教育的内容包括胃癌防治保健知识化疗中可能出现的对生活质量影响积极健康思维导向等 2. 临床药师参与的药物治疗对睡眠障碍, 便秘等, 采用相应的药物治疗, 如睡眠障碍应用阿普唑仑, 便秘应用乳果糖等干预组与对照组所用的止吐药物的种类剂量使用方法均无差异, 具体如下 :1 对 ECF 方案采用昂丹司琼 (8mg, 静滴,d1-2) 地塞米松 (6mg, 口服,d1-3) 和阿瑞匹坦 (125mg, 口服,d1; 80mg, 口服,d2-3);2 对卡培他滨结合奥沙利铂方案, 地塞米松 (12mg, 口服,d1-3) 和昂丹司琼 (8mg, 静滴,d1-3) 对照组不进行药学干预, 临床医师凭经验对患者进行治疗 : 对 ECF 方案, 应用药物仍为昂丹司琼地塞米松及阿瑞匹坦, 但凭自己经验应用其中一种或几种组合 ; 对卡培他滨结合奥沙利铂方案, 应用药物仍为昂丹司琼地塞米松, 但同样凭经验应用其中一种或两种而对干预组的患者治疗时, 临床药师负责讲解化疗药物毒副反应和预防策略, 对症治疗的止吐药物用法用量药学干预咨询调整方案的意义临床药师还要根据患者对化疗治疗用药的反应, 及时针对性地提出调整方案, 经与临床医师沟通后执行为防止止吐药物引起便秘, 采取如下方法处理 :(1) 指导患者的饮食和活动, 多饮水和吃含纤维多的食物如蔬菜水果鼓励患者增加活动量, 促进肠蠕动 (2) 腹部按摩 : 沿着结肠走行方向按摩通过深呼吸锻炼腹肌, 增加排便动力 (3) 药物防治 : 缓泻剂, 以润滑肠道, 如香

3 32 油或液体石蜡油 ; 使用开塞露甘油栓塞肛 (4) 用药无效时, 用温盐水低压灌肠 1.3 效果评定办法完全缓解率在辅助化疗开始 5 天内无呕吐为完全缓解 (CR), 非完全缓解包括部分缓解 (R) 和无效 (NC) 呕吐分为 0 ~Ⅳ 级 0 级 : 无呕吐 ;Ⅰ 级 : 呕吐 1 ~ 2 次 /d;Ⅱ 级 : 呕吐 3 ~5 次 /d;Ⅲ ~Ⅳ 级 : 呕吐超过 5 次 /d 0 级为 CR,Ⅰ 级 R,Ⅱ ~Ⅳ 级为 NC [1] 观察时限三个周期化疗评定恶心程度和呕吐程度化疗后 24 小时内发生的恶心呕吐为急性恶心急性呕吐延迟性恶心呕吐指化疗 24 小时后发生的恶心呕吐 [2] 使用评分计算方法 [3], 对恶心和呕吐分别进行计分 : 依照 EORTCQLQ-C30 表中的第条, 对患者出现的恶心呕吐每周期打分 1 次, 得到前三个周期的得分后, 再分别将前三个周期内发生恶心 / 呕吐的得分加在一起, 再除以 3( 化疗周期数 ) 即得恶心程度积分和呕吐程度积分 ( 粗分 ) 然后再转化成标准化分 =[(RS-1)/R] 100(R 是该条目的得分全距 ) [3] 分别计算出两组病人的急性恶心延迟性恶心急性呕吐延迟性呕吐标准化分的中位数, 并进行对比生活质量评分采用 EORTCQLQ-C30 生活质量测评量表 E0RTCQLQ C30(V3.0) 的分为功能领域症状领域总体健康状况及单一条目几部分, 功能领域评分计算方法 :SS=[1 一 (RS 一 1)/ R] 100; 症状领域和总体健康状况领域 :SS= [(RS 一 1)/R] 100(R 是各领域或条目的得分全距 ) [3] 在化疗前和第 3 周期结束 1 周后对患者生活质量进行评分, 对两组的评分差值比较, 即两组间生活质量变化 [4] 1.4 统计学方法采用 SSS19.0 统计分析软件软件包统计分析计数资料应用卡方检验 ; 两组间比较符合正态分布的计量资料应用 t 检验 ; 生活质量评分应用非参数检验分别比较干预组与对照组之间两组间临床病理特征两组间呕吐的完全缓解率恶心呕吐的严重程度和程度两组间基线至化疗结束生活质量改善绝对值变化, 并对总健康状况评分行多因素 Logistic 回归分析 <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 治疗情况 178 例患者均完成 3 个周期或以上的足量化疗止吐用药包括 5-HT 3 受体拮抗剂 ( 昂丹司琼 ), 并联用糖皮质激素 ( 地塞米松 ), 神经激肽 (N K)21 受体拮抗剂 ( 阿瑞匹坦 ) 2.2 呕吐的完全缓解率在化疗的前 3 个周期, 干预组止吐药物的完全缓解率 (53.9%,61.8%,64.0%) 与对照组 (32 6%,43 8%,46 1%) 相比较, 两组差异有统计学意义 (=0.004,=0.016,=0.016) 见表 2 表 2 两组患者呕吐完全缓解率 (%) Table2 Numberofpatientswithorwithout CRemesis (%) Controlgroup( 对照组 ) Interventiongroup( 干预组 ) N CR R+NC N CR R+NC Cycle (32.6)60(67.4) 89 48(53.9)41(46.1) ( 第一周期 ) Cycle (43.8)50(56.2) 89 55(61.8)34(38.2) ( 第二周期 ) Cycle (46.1)48(53.9) 89 57(64.0)32(36.0) ( 第三周期 ) 2.3 恶心程度和呕吐程度干预组患者急性恶心和延迟性恶心的标准化分的中位数 (Median) 分别为 4.1 和 4.8, 对照组为 7.6 和 8.8, 差异具有统计学意义 (<0.05); 干预组患者急性呕吐和延迟性呕吐程度标准化分的中位数为 0.5 和 0.3, 对照组为 2.2 和 1.8, 差异具有统计学意义 (<0.05) 见表 3 表 3 两组间恶心呕吐的严重程度 Table3 Severityandfrequencyofnauseaandvomiting Nasuea( 恶心 ) Controlgroup Interventiongroup ( 对照组 ) ( 干预组 ) N Median Quartiles ( 中位数 )( 四分位数 ) N Median Quartiles ( 中位数 )( 四分位数 ) Acute( 急性 ) ; ; Delayed( 延迟性 ) ; ; Vomiting( 呕吐 ) Acute( 急性 ) ; ; Delayed( 延迟性 ) ; ; 生活质量应用 EORTCQLQ-C30 生活质量测评量表测评治疗前后评分变化在化疗前和第 3 周期化疗结束后进行测评, 测评后治疗前后计算差值经干预后干预组的食欲丧失评分和恶心呕吐评分均低于对照组, 差异有统计学意义 (=0.018,=0.032) 干预组患者情绪功能评分和总健康状况评分均高于对照组, 差异有统计学意义 (=0 038;=0 022) 见表 4

4 33 表 4 两组间基线至化疗结束生活质量改善绝对值变化 Table4 Absolutechangeofqualityoflifefrombaselineto theendofchemotherapy Item ( 条目 ) Median ( 中位数 ) Controlgroup ( 对照组 ) Quartiles ( 四分位数 ) Interventiongroup ( 干预组 ) Median ( 中位数 ) Quartiles ( 四分位数 ) DY ; ; A ; ; FA ; ; SL 3.2 0; ; AL ; ; NV ; ; CO ; ; DI 0-7.8; , F ; ; RF ; ; CF ; ; EF ; ; SF , ; FI ; ; GH ; ; DY:dyspnea( 呼吸困难 ),A:pain( 疼痛 ),FA:fatigue( 疲劳 ),SL:sleeplesnes( 失眠 ),AL:appetitelos( 食欲不振 ),NV: nausea/vomiting( 恶心 / 呕吐 ),CO:constipation( 便秘 ),DI:diarhea ( 腹泻 ),F:physicalfunctions( 躯体功能 ),RF:rolefunctions( 角色功能 ),CF:cognitivefunctions( 认知功能 ),EF:emotionfunctions( 情绪功能 ),SF:socialfunctions( 社会功能 ),FI:financialimpact( 经济困难 ),GH:globalhealth( 总体健康状况 ) 3 讨论胃癌患者在化疗过程中常常伴随着严重的药物不良反应针对化疗不良反应的治疗引起临床治疗的高度重视但是, 化疗药物所导致的毒副反应发生率仍然很高既往大多只依靠临床医师的经验进行镇吐治疗, 但临床效果却常常达不到患者的期望程度药学干预在临床中能提高药物使用的合理性提高治疗效果, 同时降低治疗成本, 提高患者生活质量由于患者在治疗和康复过程中, 时间长痛苦大费用高并发症多, 患者易根据自我判断或听信他人传言而降低依从性 [5], 而临床教育可以提高患者对疾病的认识, 增加患者对治疗过程中出现各种情况的认知, 从而消除误解另外, 临床药师对药物的作用患者感受的及时沟通, 会提醒临床医师对药物的及时调整, 从而更及时改善症状, 增强患者战胜疾病信心, 提高生活质量药师指导临床用药在预防和治疗呕吐方面能起到提高作用临床医师在预防呕吐用药时, 对指南执行不彻底与化疗相关毒副反应控制不佳相关联 [6-8] Mertens [9] 的研究认为, 当临床医师发现对患者毒副反应治疗不足并调整用药后, 患者的恶心呕吐症状可明显改善以上例证说明了药学干预减少了化疗导致的延迟性呕吐在本研究前三个周期中, 对照组对止吐药物的完全反应率均低于干预组 (<0.05) Caracuel [10] 对 102 患者化疗药引起的恶心和呕吐的研究结果表明 : 药学干预组的延迟性呕吐完全缓解率比对照组患者高 ( 分别为 84.4% 和 69.6%) 虽然本研究的结果 ( 三个周期分别为 53 9%,61.8%,64.0%) 中, 干预组完全缓解率均低于 Caracuel 等的研究结果, 但均显著高于对照组 (32 6%,43 8%,46 1%) 本研究中对照组出现急性和延迟性恶心呕吐的比例均高于干预组 (< [11] 0 05) 孙志丹等报道药学干预组出现 Ⅰ 度 Ⅱ 度和 Ⅲ 度恶心呕吐的发生率分别为 43.6%,20 5%, 5 1%, 低于对照组 ; 本研究结果与这一结论一致药学干预可对接受化疗的患者生活质量产生影响 Liekweg [12] 对 98 例乳腺癌和卵巢癌患者进行药学干预研究, 结果患者对止吐药反应率生活质量和满意度均增加了本研究前三个周期中, 干预组的完全缓解率均显著高于对照组 (=0 004,= 0 016,=0 016)( 表 2) 且干预组患者急性恶心和延迟性恶心的标准化分的中位数以及急性呕吐和延迟性呕吐与对照组相比, 差异均具有统计学意义 ( <0 05)( 表 3) 在生活质量方面, 经干预后干预组的食欲丧失评分和恶心呕吐评分均显著低于对照组 (=0.018,=0.032) 干预组患者情绪功能评分和总健康状况评分均显著高于对照组 (= 0 038;=0 022)( 表 4) 以上研究结果与 Liek weg 的研究一致另有研究表明, 如果药学干预在早期施予, 不仅可以减少药物副作用, 还能降低患者不依从, 减少药物相互作用, 减少药物错用等 [13] 由于化疗是治疗晚期胃癌的主要手段之一, 如果因副作用较大导致患者不接受化疗则患者会失去一种主要的治疗方法因此, 药学干预在降低副作用同时, 也在延长患者对化疗的耐受时间而且, 在施予药学干预时, 早期进行干预是减少药物副作用, 提高患者生活质量的好时机综上所述, 药学干预在减轻化疗药物毒性作用和提高生活质量方面, 具有积极作用临床药师是医院内重要的资源之一, 在患者住院期间, 充分地发挥这一资源作用, 有利于增强对化疗的耐受, 以充分发挥化疗对胃癌患者的治疗作用

5 34 [ 参考文献 ] [1] 左彩莹. 沙利度胺联合盐酸托烷司琼对转移性乳腺癌 G 方案化疗所致恶心呕吐的疗效观察 [J]. 中国临床研究,2014,27 (12): [2] 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会, 中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会. 肿瘤治疗相关呕吐防治指南 (2014 版 )[J]. 临床肿瘤学杂志,2014,19(3): [3] 万崇华, 陈明清, 张灿珍, 等. 癌症患者生命质量测定量表 EORTCQLQ-C30 中文版评介 [J]. 实用肿瘤杂志,2005,20 (4): [4] 王丽娟, 刘威. 心理干预对胃癌患者焦虑抑郁症状影响的 Meta 分析 [J]. 中国全科医学,2013,16(7): [5] 詹笑春, 林娟. 肿瘤患者遵医行为影响因素分析及对策 [J]. 齐鲁护理杂志,2011,17(7): [6] ElebaekE,HerstedtJ.Optimizingantiemetictherapyinmultiple -dayandmultiplecyclesofchemotherapy[j].curopinsupport aliatcare.,2008,2(1): [7] MolasiotisA,SaundersM,ValeJ,etal.Aprospectiveobser vationalstudyofchemotherapy-relatednauseaandvomitingin routinepracticeinaukcancercentre[j].supportcarecanc, 2008,16(2): [8] AaproMS,SchmolHJ,JahnF,etal.Reviewoftheeficacyof aprepitantforthepreventionofchemotherapy-inducednauseaand vomitinginarangeoftumortypes[j].cancertreatmentreviews, 2013,39(1): [9] MertensWC,HigbyDJ,BrownD,etal.Improvingthecareof patientswithregardtochemotherapy-inducednauseaandemesis: theefectoffeedbacktocliniciansonadherencetoantiemeticpre scribingguidelines[j].jclinoncol,2003;21(7): [10] CaracuelF,BanosU,HereraMD,etal.Influenceofpharma ceuticalcareonthedelayedemesisasociatedwithchemotherapy [J].IntJClinharm,2014,36(2): [11] 孙志丹, 高博, 许世伟. 奥沙利铂联合卡培他滨用于结直肠癌的药学监护 [J]. 中国医院药学杂志.2014,34(14): [12] LiekwegA,WestfeldM,BraunM,etal.harmaceuticalcarefor patientswithbreastandovariancancer[j].supportcarecancer, 2012,20(11): [13] WongSF,BounthavongM,NguyenC,etal.Implementationand preliminaryoutcomesofacomprehensiveoralchemotherapyman agementclinic[j].amjhealthsystharm.,2014,71(11): 我刊已加入中国知网学术期刊优先数字出版平台为进一步提高期刊学术影响力, 缩短出版周期, 加快学术文献发表速度, 提高作者学术成果的认可传播和利用价值, 我刊已加入中国知网学术期刊优先数学出版平台优先数字出版, 是指文章在正式按照卷期印刷出版前, 在网络上优先发表作者所投本刊文章在通过外审, 及作出相应修改并达到我刊刊用要求后, 即可在中国知网优先发表, 此举使得作者研究成果的首发权可以及时得到确认如果作者同意所投本刊文章于期刊印刷出版前在中国学术期刊 ( 光盘版 ) 电子杂志社主办的中国知网 ( 网址 : 上予以优先数字出版, 并许可该社在全球范围内使用该文的信息网络传播权数字化复制权数字化汇编权发行权翻译权, 请于本刊网站 (htp://zlyfyzl.cn/) 首页相关下载中下载授权书签字后寄回肿瘤预防与治疗编辑部

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