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1 疾病名 非特异性尿道炎 英文名 nonspecific urethritis 缩写 NGU 别名 nongonococcal urethretis; 非淋菌性尿道炎 ; 非淋球菌性尿道炎 ICD 号 A56.2 概述 非特异性尿道炎 (nonspecific urethritis,ngu) 又称非淋菌性尿道炎, 是一种较为常见的性病, 通常是指男性在性交后几天或几周内, 出现尿道黏液脓性或浆液性分泌物, 并且伴有尿痛 ; 尿道分泌物中含有大量脓细胞, 但革兰染色镜检或培养均查不到淋球菌 非淋菌性尿道炎这一命名要比非特异性尿道炎更为可取, 因为非淋菌性尿道炎有其特定的病因, 有的已经得到证实 也有人提出非特异性生殖道感染 (non-specific genital infection,nsgi), 包含了女性的某些在临床上不易确定的生殖道感染 无论在发达国家或发展中国家, 本病均是常见的性病之一 欧美国家, 本病的发病率已经超过了淋病, 近年来本病的发病率呈稳定或上升的势头, 而淋病的发病率则有所下降 在我国, 从所报告的性病病例来看, 本病有逐年增加的趋势, 目前占报告病例总数的第 3 位, 仅次于淋病和生殖器疣 流行病学 几乎所有沙眼衣原体感染都是性传播的 感染非 LGV 沙眼衣原体株的男子, 一般都在 1~3 周后发生非淋菌性尿道炎 由于衣原体是专性细胞内寄生物, 只有通过复制周期才能存活, 而受染宿主细胞则将因此而死亡, 因此任何时候都应认为是病原体, 而不能认为是男子或女子生殖道正常菌丛的一部分 但它们并不都会引起有明显临床表现的感染 生殖道传染性分泌物无论是在性活动中还是通过手眼接触而接种人眼, 皆可发生结膜炎 出生时通过感染产道接触衣原体的婴儿, 亦可获致感染, 发生多种病变, 包括结膜炎和肺炎 但鹦鹉热衣原体和肺炎衣原体在人类皆非性传播疾病 生殖道衣原体感染主要是由 D E F G H I J K 等血清型所致 世界各地的血清型分布情况都很相似, 皆以 D E F 三型流行率最高, 其次为 G

2 型 有几份研究提出 : 血清型 F 和 G 所致感染, 症状和炎症反应都比其他血清型为轻 衣原体感染与年龄关系密切, 年轻人感染率较高 ; 性伴越多, 感染的机会也越高 在妇女, 使用口服避孕药和宫颈异物的存在是衣原体感染的危险因素 婴儿在通过产道时可发生生殖器的支原体移生 (colonization),1/3 的女婴在生殖道可分离到脲原体, 而人型支原体仅在少部分婴儿中分离到 青春期后, 移生主要是由于性接触引起 没有性接触史的性成熟者, 很少发生生殖器的支原体移生 移生的增加与不同性伴侣的数目有关, 女性移生的比例大于男性, 这表明女性更易发生这些微生物的移生 此外男性和女性脲原体移生的比例大于人型支原体的比例 很明显, 一些生殖器的支原体在男性和女性泌尿生殖道中可经常被检测到 针对这一情况, 研究这些微生物在人类疾病中的作用就很必要 NGU 现已成为欧美各国最常见的性传播疾病之一 我国近年来病例数也不断增加, 部分地区发病率已超过淋病而跃居首位 病因 目前已证实, 至少有两种病原微生物参与本病的发病, 即沙眼衣原体和解脲支原体 也发现其他一些微生物与本病有关 本病亦可能由一些非性传播的病因导致 细菌性尿道炎可以继发于上泌尿道感染 细菌性前列腺炎 尿道狭窄 包茎及尿道插管等 此外, 先天性畸形 化学性刺激 肿瘤和某些过敏因素也可导致尿道炎 全身性疾病如 Stevens-Johnson 综合征可能会引起尿道炎 还没有证据表明手淫 饮用咖啡 酗酒 某些食物 性行为过少或过频会引起尿道炎 历史 : 人类由沙眼衣原体所致疾病, 古人即已发现 首次从生殖道分离到衣原体则是在 1959 年,Jones Collier 和 Smith, 他们从一位新生儿眼炎婴儿之母的子宫颈发现沙眼衣原体 1964 年, 第 1 次从与结膜炎有流行病学关系的男子尿道中发现衣原体 病原学 : 沙眼衣原体是 NGU 最常见的病原体, 其次是支原体 阴道毛滴虫 白色念珠菌和单纯疱疹病毒等

3 据美国 CDC 报道,NGU 患者中,25%~55% 的病例由沙眼衣原体 (Chlamydia trochomatis,ct) 引起,20%~40% 的病例由解脲支原体 (Ureaplasma urealyticum,uu) 引起,2%~5% 的病例由阴道毛滴虫引起, 单纯疱疹病毒偶尔是 NGU 的病因 尚有少数病例病因目前尚不明了 1. 衣原体衣原体广泛寄生于人类 哺乳动物及鸟类, 仅少数致病, 其中引起人类疾病的有沙眼衣原体 (C.trachomatis) 肺炎衣原体(C.pneumoniae) 和鹦鹉热衣原体 (C.psittaci) 沙眼衣原体含 4 个生物变型 ( 生物型 )(biovar), 可能是不同的微生物 鼠和猪亚型尚未发现感染人类 第 3 种是引起性病淋巴肉芽肿 (lymphogranuloma venereum;lgv) 的生物型, 即 LGV 型 第 4 种生物型 ( 沙眼型 ) 主要引起生殖道感染和沙眼 沙眼生物变种又可分为 A~K 12 种血清变型 ( 血清型 )(serovars),a B Ba C 4 种血清型引起沙眼,D~K 8 种血清型引起泌尿生殖系统感染 LGV 可分为 L1 L2 L3 3 种血清型, 引起性病性淋巴肉芽肿 衣原体在细胞内生长繁殖, 有独特的发育周期, 可观察到两种不同的颗粒结构, 一种为始体 (initial body, 繁殖型 ), 呈圆形或卵圆形 ; 另一种为原体 (elementary body, 感染型 ), 呈球型 每个发育周期约需 40h 衣原体对热敏感,56~60 仅能存活 5~10min, 在 -70 可保存数年 0.1% 甲醛或 0.5% 苯酚 ( 石炭酸 ) 可将衣原体在短期内杀死,75% 乙醇在半分钟内即可将衣原体杀死 2. 支原体支原体 (Mycoplasma) 广泛分布于自然界, 有 80 余种, 与人类有关的支原体有肺炎支原体 (M.pneumonie,Mp) 人型支原体(M.hominis, Mh) 解脲支原体(Ureaplasma urealyticum,uu) 和生殖支原体 (M.genitalium,Mg), 前者引起肺炎, 后者引起泌尿生殖系统感染 支原体是一类能通过细菌滤器, 没有细胞壁及前体, 形态呈多形性, 属于软皮体纲的一种原核微生物, 是目前所知能在无生命培养基中生长繁殖的最小微生物 支原体大小为 0.2~2.3µm, 很少超过 1.0µm 支原体由二分裂繁殖, 形态多样, 基本呈球形和丝形 支原体可在鸡胚绒毛尿囊膜上或细胞培养中生长 用培养基培养, 营养要求比细菌高

4 生殖支原体是新近被发现的支原体, 它是由 Tully 等于 1981 年首先从两例非淋菌性尿道炎患者尿道标本分离出来的 有资料表明, 生殖支原体是泌尿道和生殖道感染的病原体之一, 具有性传播性, 而且泌尿道和生殖道可能是生殖支原体寄居或感染的原发部位 由于生殖支原体体外分离培养显示其生长缓慢, 需要的营养成分复杂, 所以从临床标本中分离生殖支原体非常困难 目前, 生殖支原体的检测主要通过 PCR 方法 支原体对热抵抗力与细菌相似, 但有些支原体抵抗力较差, 如 45,15~ 30min 或 55,5~15min 即被杀死, 用苯酚或来苏儿易将其杀死 支原体在无糖培养基中用石蜡封盖后, 在 37 下可存活 1 个月, 低温或冷冻干燥可长期保存 发病机制 沙眼衣原体感染的发病机制仍不明 衣原体感染的疾病过程和临床表现, 可能就是衣原体复制的组织损害和衣原体激起的炎症反应以及宿主细胞破坏的坏死物质等产生的综合影响 衣原体感染引起大量免疫反应 ( 以循环抗体和细胞介导的反应出现 ), 有证据表明, 衣原体病部分是过敏反应所致, 或者就是免疫病理性疾病 所谓致敏抗原, 已被鉴定为 HSP60 类热激蛋白 (heat shock proteins) 大多数衣原体感染都只是受累部位数量相对较少的部分细胞受到感染 由于每个包涵体每次都释出大量活原体, 而附近感染的细胞却相对较少, 因此肯定有限制传染性的控制机制 此机制仍未尽悉, 但 T 细胞功能似甚重要 已发现淋巴因子对衣原体有抑制作用 沙眼衣原体对 α β γ 干扰素都敏感,γ 干扰素似更重要 γ 干扰素似能延长发育周期, 使网体存在较长时间 此举可能引起持续性隐性感染, 并可在免疫病理中起到作用 γ 干扰素的明显作用, 可能是对感染的控制而非对新感染的保护 因此可能与感染的清除有关 中和抗体也有可能起到作用, 但中和抗体的作用机制亦待澄清 抗体能中和细胞培养中衣原体传染性 抗体能抑制衣原体对非专业吞噬细胞表面的附着, 或使之不能抑制吞噬溶酶体融合, 或防止原体和网体通过交联表面蛋白而发生的形态学转变 支原体不侵入组织和血液, 只能黏附在呼吸道和泌尿生殖道的上皮细胞表面的受体上 支原体黏附后, 可进一步引起细胞损伤, 表现为 :

5 1. 黏附于宿主细胞表面从细胞吸收养料, 从细胞膜获得脂质和胆固醇, 引起细胞损伤 2. 支原体放出有毒代谢产物, 如溶神经支原体能产生神经毒素, 引起细胞膜损伤 ; 解脲支原体有尿素酶, 可以水解尿素产生大量氨, 对细胞有毒害作用 此外, 支原体还可黏附于红细胞 巨噬细胞和精子表面 解脲支原体黏附于精子表面后, 可阻碍精子运动, 其产生的神经氨酸酶样物质可干扰精子与卵子的结合, 引起不育与不孕 (1) 衣原体在泌尿生殖道疾病中的作用 :35%~50%NGU 都是沙眼衣原体引起的 沙眼衣原体性尿道感染无症状者比淋菌性尿道感染更为常见, 如有症状, 亦常较轻 性事活跃的青年男子中急性附睾炎,70% 以上皆为衣原体感染 而 35 岁以上附睾炎的病人一般皆为革兰阴性细菌感染, 并有泌尿系疾病或器械操作史 沙眼衣原体在非细菌性前列腺炎中的作用如何, 仍有争议 总的说来, 还不能对沙眼衣原体在非细菌性前列腺炎中的作用得出肯定结论 进一步研究需有严密的病例定义 ( 包括前列腺压出液中细胞数 ), 采用常规组织学检查 活检组织的免疫组织化学检查 血清学检查 敏感的分子检查技术 ( 如 PCR 或原位 DNA 杂交法检查前列腺中衣原体 ) 以及对治疗的评估等 Reiter 综合征 ( 尿道炎 结膜炎 关节炎和典型皮肤黏膜损害 ) 以及反应性腱鞘炎或关节炎而无其他 Reiter 综合征表现, 皆已发现与沙眼衣原体生殖器感染有关 以微量免疫荧光 (micro-if) 抗体测定法检查未经治疗的典型 Reiter 综合征男子, 发现 80% 以上先有或同时感染沙眼衣原体 Reiter 综合征在 HLA- B27 单倍型病人中亦发现较多 Ⅰ 类 HLA-B27 单倍型似可使 Reiter 综合征的发生率增长 10 倍 此综合征患者中,60%~70% 皆为 HLA-B27 阳性 沙眼衣原体可致子宫颈炎和子宫内膜炎 像淋球菌一样, 沙眼衣原体亦可引起前庭大腺导管感染 急性输卵管炎中由沙眼衣原体所致比率, 因地区和研究群体而异 西雅图对经腹腔镜检查证实的输卵管炎和经组织学检查证实的子宫内膜炎妇女所作研究表明 :80%~90% 皆有衣原体或淋球菌感染, 衣原体与淋球菌感染各自所占比率几乎相等 很多衣原体输卵管炎病人尽管病情继续进展至输卵管瘢痕化, 导

6 致不育, 但都无任何症状或甚轻微 因此被称为衣原体所致 静寂型输卵管炎 (silent salpingitis) 自 Fitz-Hugh 和 Curtis 首先报道肝周炎 (Fitz-Hugh-Curtis 综合征 ) 以来, 与输卵管炎同时或在其后发生的肝周炎就被认为是淋球菌感染的一项合并症 但是近 15 年来的研究却提示 : 实际上衣原体感染与肝周炎的关系, 可能比淋球菌更为密切 性事活跃的青年妇女, 如发生有上腹痛 发热 恶心呕吐, 就应想到肝周炎的可能 (2) 支原体在泌尿生殖道疾病中的作用 : 支原体在非淋菌性尿道炎中的作用仍然有争论 根据培养分离的研究结果, 并不表明人型支原体可能引起非淋菌性尿道炎 对各种抗菌药物的临床反应也不支持这种支原体和非淋菌性尿道炎的关系 至于脲原体, 目前的资料支持脲原体在少数病例中可引起非淋菌性尿道炎, 虽然还不清楚究竟有多少比例的病人可检测到确实由脲原体所致 从非淋菌性尿道炎男性患者的尿道中检出脲原体, 并不一定意味着这是他所患疾病的原因 生殖支原体和脲原体相比, 这种支原体显示与急性非淋菌性尿道炎有更强的关联 在持续性或急性发作后疾病复发的男性患者,12%~20% 可在尿道中检测到生殖支原体 研究表明, 生殖器的支原体在真性慢性前列腺炎中的作用是极小的 与附睾炎的关系尚未确定 在 Reiter 病中的作用还不清楚 已有某些证据表明, 人型支原体可能是女性盆腔炎性疾病的病因, 但没有证据显示脲原体具有类似的作用 据报道, 脲原体可减低精子的运动力和减少精子的数量, 并和精子的异常外观有关 清除脲原体可以改善精子的运动力 数量和外观 虽然脲原体可能和精子运动力的改变有关, 但是没有令人信服的证据表明脲原体是不孕症的重要原因 支原体和 HIV 感染及 AIDS 的关系 : 在 20 世纪 80 年代后期, 美国的一些研究者在 AIDS 病人的器官和组织中培养出一种支原体, 称为未识支原体 (Mycoplasma incognitus), 随后被鉴定为发酵支原体 在此之前, 已从泌尿生殖道少量分离到发酵支原体, 但更经常是作为污染物从细胞培养中分离到, 其

7 致病性尚不明 研究发现, 支原体在细胞培养中能增强 HIV 的复制, 可引起细胞死亡 临床表现 NGU 好发于青年性旺盛时期 潜伏期可由数天至数个月, 但多数为 1~3 周 1. 男性 NGU 症状与淋菌性尿道炎相似, 但程度较轻, 可有尿道刺痒, 烧灼感和排尿疼痛, 少数有尿频 尿道口轻度红肿, 分泌物稀薄 量少, 为浆液性或脓性, 多需用手挤压尿道才见分泌物溢出 长时间不排尿或晨起首次排尿前有时能见到逸出尿道口的分泌物污染内裤, 结成黏糊状可封住尿道口 ( 称为糊口 ) 有些病人(30%~40%) 可无任何症状, 也有不少病人症状不典型, 因此, 约有一半的病人在初诊时易被误诊或漏诊 有 19%~45% 患者同时伴有淋球菌感染 50%~70% 的男性患者如不治疗可在 1~3 个月内自愈 未经治疗的衣原体尿道炎症状可自行减轻, 病情缓解, 但无症状的衣原体感染也可持续数个月至数年 2. 女性 NGU 女性 NGU 或 NSGI 的临床特点是症状不明显或无症状 当引起尿道炎时, 约有 50% 的病人有尿频和排尿困难, 但无尿痛症状或仅有很轻微的尿痛, 可有少量的尿道分泌物 若感染主要在宫颈时, 则表现为宫颈黏液脓性分泌物 (37% 妇女 ) 和肥大性异位 (19%) 肥大性异位(hypertrophicectopy) 是指水肿 充血和易致出血的异位区 可有阴道及外阴瘙痒, 下腹部不适等症状, 常被误诊为一般的妇科病 未治疗的宫颈衣原体感染可持续 1 年或更长时间, 且会出现各种临床表现和并发症, 如尿道炎 急性尿道炎综合征 子宫内膜炎 成人沙眼衣原体眼部感染等 以宫颈为中心的沙眼衣原体播散的危险性可能小于生殖系统淋病播散的危险性 3. 合并症附睾炎是男性 NGU 的主要并发症, 它的主要症状是附睾肿大 发硬且有触痛, 如累及睾丸时可出现疼痛 触痛, 阴囊水肿和输精管变粗等 从肿胀的附睾中抽取液体, 有时可分离到衣原体 临床上常可见到附睾炎和尿道炎同时存在 并发前列腺炎时可有后尿道 会阴和肛门部位的重坠和钝痛感 疼痛可放射到横隔以下各个部位, 在晨间较为明显 可产生性功能障碍 直肠指检可触及肿大的和有压痛的前列腺 在急性期时, 由于前列腺严重充血, 肿大的腺体可造成尿道的梗阻症状如尿流变细 排尿无力 尿频和尿流中

8 断等症状 在男性, 系统性并发症及生殖器外器官的感染比较少见, 常见的有急性滤泡性眼结膜炎 Reiter 综合征 ( 即尿道炎 多发性关节炎 结膜炎三联征 ) 眼色素膜炎和强直性脊柱炎等 有报告解脲支原体可吸附在精子上, 抑制受精, 造成生育力低下 在女性, 主要并发症为急性输卵管炎 急性期可有寒战 高热和下腹痛, 可有骶部酸痛, 并向大腿部放射 妇科检查宫颈可有推举痛, 子宫一侧可有明显压痛和反跳痛, 约 25% 患者可扪及增粗的输卵管和附件的炎性肿块 慢性输卵管炎表现为下腹部隐痛 腰痛 月经异常及不孕症等 此外, 衣原体感染还可导致异位妊娠 不育 流产 宫内死胎及新生儿死亡 但亦有许多患者除不孕外, 可无任何自觉症状 并发症 附睾炎是男性 NGU 的主要并发症 在女性主要并发症为急性输卵管炎 实验室检查 1. 标本的采集男性病人取材时要将拭子深入尿道 2~4cm, 用力摩擦转动 ; 在取宫颈标本时, 应先用一个拭子将宫颈口揩干净, 再用另一个拭子和细胞刷插入宫颈内 1~1.5cm, 用力转动以获取细胞 采集标本时应避免接触抗菌剂 镇痛药或润滑剂, 因为某些药剂可杀死支原体 2. 衣原体检测细胞培养仍是检查沙眼衣原体的金标准 但细胞培养费用高, 技术难度大, 难以在临床上广泛应用 因此非培养诊断试验是近年来的研究热点 现已推出很多沙眼衣原体非培养诊断法 最先应用的是抗原检测法, 一般为衣原体脂多糖 (LPS) 及外膜主蛋白 (MOMP), 检查生殖器标本中衣原体的原体 应用较多的是 DFA 和酶免疫检查 (EIA) 还有几种简化快速抗原检测法, 但敏感性较低 LCR 和 PCR 是新近开发的沙眼衣原体核酸扩增检查法, 两者都可用于子宫颈以及男子尿道和尿标本的检查 检查敏感性保持在 99% 以上 还有一种转录扩增法 (TMA), 扩增的是衣原体核糖体 RNA, 性能特征似与 LCR 和 PCR 相当 LCR 和 PCR 检查的是沙眼衣原体质粒的核苷酸序列, 它在每个原生小体中都有多个拷贝 TMA 检测的则是核糖体 RNA 序列 这些试验的检测下限是 1~10 个原生小体 (EIA 是 原体 )

9 为了确定这些扩增法的特异性, 除细胞培养外, 又有一项新的扩大的金标准, 已被广泛认可和应用, 即要求对培养阴性而扩增法阳性的标本进行再评估 由于已有 3 种扩增法可选, 故可以另一类似方法来验证一种扩增法 血清学检查尚未广泛用于生殖系衣原体感染的诊断 这是由于在高危人群中沙眼衣原体抗体基础检出率即甚高, 常达受检者的 45%~60% 培养阴性且无症状者血清阳性, 也许反映既往感染 此外肺炎衣原体所致交叉抗体, 亦可干扰血清学诊断 3. 支原体检测支原体可以在人工培养基中生长, 由于脲原体具有能将尿素分解为氨的脲酶, 当脲原体生长时可使培养基 ( 含 0.1% 尿素,pH 为 6.0) 的颜色从黄色变为粉红色 人型支原体可将精氨酸代谢为氨, 使含有精氨酸的培养基的 ph 值提高 ( 原 ph 为 7.0), 因而颜色也从黄色变为粉红色 脲原体经常在 24~48h 或更短时间内引起变化, 而人型支原体则较慢, 但一般在 1 周内 为了证实已分离到支原体, 将恰能引起颜色改变的液体培养物的等分培养基 (0.1 或 0.2m1) 注入琼脂培养基 生殖器的支原体菌落在 95%N 和 5% C0 环境中发育得最好 人型支原体具有 煎鸡蛋 的典型表现, 直径达 200~300µm 生殖支原体菌落一般更小, 许多没有典型的表现 脲原体的菌落最小, 直径为 10~30µm, 由于没有周围的表面生长, 一般没有 煎鸡蛋 的形态 非培养方法在检测初步培养中难以分离到的支原体例如发酵支原体或几乎不能分离到的支原体如生殖支原体, 具有特殊的地位 引物已经研制成功, 使用 PCR 技术检测人脲原体 生殖支原体和发酵支原体的 DNA 具有相当的诊断价值 然而, 因为 PCR 技术难以获得定量结果, 而且也不能评估抗生素的敏感性和其他生物学的特征, 因而采用培养方法分离微生物仍然是一个有价值的方法 很多血清学试验已用于检测支原体抗体, 其中的补体结合试验, 由于缺乏敏感性和特异性, 不适于检测生殖器的支原体抗体 间接血凝试验较为敏感和特异, 已用于检测有输卵管炎妇女的人型支原体和生殖支原体的抗体反应 此外, 一种改良的酶免疫测定法已用于急性输卵管炎妇女的人型支原体抗体水平变化的检测 间接免疫荧光试验用于检测生殖器支原体抗体具有快速 可复制 敏感和特异的优点, 它与肺炎支原体的交叉反应性较之在其他一些方

10 法中见到的要少 这种方法已被用于非淋菌性尿道炎男性和输卵管炎女性生殖器支原体抗体反应的检测 其他辅助检查 1. 涂片染色检查排除淋球菌 念珠菌和其他细菌感染 ; 尿道分泌物涂片高倍油镜下白细胞 >4 个 /5 个平均视野 ; 宫颈分泌物涂片高倍油镜下白细胞 > 10 个 /5 个平均视野 2. 尿白细胞酯酶试验不足 60 岁的男性, 无肾脏疾病或膀胱感染, 无前列腺炎或尿路机械性损伤, 尿白细胞酯酶阳性者也可诊断为 NGU 3. 沙眼衣原体 (CT) 检查 (1) 细胞学检查 : 取分泌物涂片, 固定后作 Giemsa 染色或碘染色检查 (2) 组织细胞培养检查 : 为确诊 CT 感染的标准方法 组织细胞培养法检测 CT 的特异性为 100%, 敏感性为 80%~90% (3) 血清学检查 : 包括补体结合试验 微量免疫荧光试验和对流免疫电泳试验 (4) 免疫学检查 : 主要用于 CT 的进一步鉴定 1 直接免疫荧光试验 (DFA): 涂片后采用荧光素标记的单克隆抗体染色, 但也有假阳性 多数作者认为不如培养法敏感, 较为特异 2 酶免疫测定试验 (EIA): 有 Kodak sure cell chlamydiazyme Syva micro trak 和 IDEIA 等试剂盒, 采用 EIA 技术检测清晨首次尿 (FCU) 沉渣标本中的 CT 抗原 3 固相酶免疫试验 : 如 clearview test pack 等为一种快速免疫测定试验, 主要用于检测宫颈标本中的衣原体抗体 (5) 分子生物学检查 : 1 核酸探针检测法 : 近年应用的 Gen-Probe PACE2 系统和改良的 PACE2 法 2 核酸扩增检测法 : 又分为两种方法 A. 聚合酶链反应 (PCR): 以 CT 主要外膜蛋白 (OMP-1) 作为引物, 确定真阳性结果 该法快速 简便, 对检测材料要求低, 但也存在假阳性 假阴性及引物不同结果不同等不少问题

11 B. 连接酶链反应 (LCR): 对 CT 的 OPM-1 靶基因用该法检查, 敏感性和特异性均极强 4. 支原体检查 (1) 培养检查 : 为确诊支原体感染的标准方法 (2) 血清学检查 : 包括琼脂扩散法 荧光素标记抗体法和微量酶联免疫吸附试验 (3) 分子生物学检查 : 同衣原体检查 诊断 1. 病史有婚外性接触史或配偶感染史, 通常潜伏期 1~3 周 2. 有 NGU 的症状和体征 3. 实验室检查 (1) 尿道或宫颈分泌物涂片未见细胞内 ( 外 ) 革兰染色阴性双球菌, 培养亦无淋球菌生长 (2) 男性尿道分泌物涂片可见到多形核白细胞, 在油镜 (1000 倍 ) 视野下平均每视野中多形核白细胞 >4 个为阳性 晨尿 ( 前段尿 15m1) 沉淀在高倍镜 (400 倍 ) 视野下每视野平均有多于 15 个多形核白细胞有诊断意义 或男性病人 <60 岁, 无肾脏疾病或膀胱感染 无前列腺炎或尿路机械损伤, 但尿白细胞酯酶试验阳性 (3) 女性宫颈黏液脓性分泌物在油镜 (1000 倍 ) 视野下平均每视野中多形核白细胞 >10 个为阳性 ( 但应除外滴虫感染 ) (4) 衣原体或支原体检查阳性 鉴别诊断 NGU 应与淋菌性尿道炎 生殖器疱疹 生殖器念珠菌病等鉴别 ( 表 1)

12 临床上, 沙眼衣原体感染常与淋球菌感染有紧密联系 这两种病原体均可引起男性尿道炎 附睾炎 直肠炎, 女性宫颈炎 尿道炎 盆腔炎等, 它们引起的疾病, 其临床症状和体征差别不大, 因此单凭临床观察是不易区分的 而且沙眼衣原体和淋球菌可合并感染 准确的鉴别诊断有赖于实验室检查 在临床实践中, 常对确定为淋球菌感染者, 无论是否检查沙眼衣原体感染, 均常规给予抗淋球菌和沙眼衣原体两种病原体的治疗 治疗 1. 治疗目的治疗目的是治愈感染, 防止产生并发症, 阻断进一步传播 2. 治疗原则早期发现, 早期治疗, 用药足量 足疗程, 性伴侣需同时治疗 3. 治疗方案 (1) 成人和青少年沙眼衣原体尿道炎 宫颈炎 直肠炎 : 治疗方案见表 2 多西环素 0.1g, 口服,2 次 /d, 共 7~l0 天, 治愈率在 94%~100% 之间 盐酸四环素 0.5g, 口服,4 次 /d, 共 7 天, 治愈率为 88%~100% 米诺环素 0.1g, 口服,2 次 /d, 共 7 天, 治愈率 92%~100% 多西环素与四环素相比, 优点在于每天服药次数减少, 耐受性稍好些, 半衰期长, 即便漏服 1 次也有效, 同等剂量下抗衣原体和解脲支原体的作用更强些 不过, 在临床上尚未观察到两者疗效的差异 米诺环素的疗效也好, 主要不良反应是眩晕及头痛感, 在用药 48h 后出现, 停药后消失 大环内酯类药物的疗效报道不一 红霉素, 每天 1g, 分

13 4 次口服, 共 7~15 天, 对沙眼衣原体感染的治愈率为 76%~97% 阿奇霉素的疗效和毒性作用与多西环素相似, 优点是只需单次应用, 对淋球菌 解脲支原体及梅毒螺旋体也有效, 所以对这类病菌的混合感染也可应用 ; 缺点是价格非常昂贵 其他大环内酯类药物也可用于临床治疗, 如罗红霉素 克拉霉素及交沙霉素等 这些药物仍需要多次用药 ( 疗程 7~l0 天 ), 与阿奇霉素相比患者的遵嘱性更差些 其他较少使用的药物包括利福平 (600mg,4 次 /d, 共 6 天, 治愈率 98%), 氧氟沙星 (300mg,2 次 /d, 共 7 天, 治愈率 93%), 环丙沙星 (750mg,2 次 /d, 共 7 天, 治愈率 55%~86%) 等 这些药物均经验有限, 有的疗效并不理想, 一般不推荐使用 (2) 新生儿和儿童沙眼衣原体感染 : 治疗方案见表 3 新生儿衣原体结膜炎 和衣原体肺炎推荐使用红霉素治疗, 疗程 10~14 天 红霉素对新生儿感染的疗 效约 80%, 可能需要 2 个疗程

14 (3) 孕妇沙眼衣原体感染 : 治疗方案见表 4 妊娠期药物选择的余地少, 忌用四环素类及氧氟沙星 红霉素 2g/d 的疗法治愈率 84%~94%, 但半数以上的患者出现严重胃肠道不良反应, 而不能完成治疗 ;1g/d 的疗法较能耐受, 但疗效差 在一些国家, 阿奇霉素已作为妊娠期沙眼衣原体感染的推荐用药 妊娠期也可使用阿莫西林, 其疗效与红霉素相似, 但胃肠道不良反应小, 易于耐受 由于妊娠期所用药物的疗效相对差, 故应在疗程结束的 2 周后使用细胞培养或抗原检测法作判愈试验, 或 3 周后使用核酸扩增试验做判愈试验

15 (4) 抗生素的选择 : 1 对衣原体感染有效的抗生素 : A. 四环素类 : 常用的药物有四环素 多西环素 ( 强力霉素 ) 和米诺环素 ( 美满霉素 ) 等 B. 大环内酯类 : 常用的药物有红霉素 罗红霉素 克拉霉素和阿奇霉素等 C. 氟喹诺酮类 : 常用的药物有氧氟沙星 ( 氟嗪酸 ) 和环丙沙星 ( 环丙氟哌酸 ) 等 D. 利福霉素类 : 常用的药物有利福平等, 疗效不十分确切, 常作为二线药物使用 E. 磺胺类 : 常用的药物有磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 ( 复方新诺明 ) 等, 疗效不十分确切, 常作为二线药物使用 一般认为, 青霉素类和头孢菌素类对沙眼衣原体基本无效, 氨基糖苷类对衣原体感染作用不大 2 对支原体感染有效的抗生素 : A. 四环素类 : 常用的药物有四环素 多西环素 ( 强力霉素 ) 和米诺环素 ( 美满霉素 ) 等 B. 大环内酯类 : 常用的药物有红霉素 罗红霉素 克拉霉素和阿奇霉素等, 红霉素仅对解脲支原体敏感

16 C. 氟喹诺酮类 : 常用的药物有氧氟沙星 ( 氟嗪酸 ) 和环丙沙星 ( 环丙氟哌酸 ) 等 D. 氯霉素类 : 常用的药物有氯霉素 E. 林可霉素类 : 常用的药物有林可霉素, 只对人型支原体敏感 一般认为, 青霉素类 头孢菌素类 利福霉素类和磺胺类对支原体感染疗效不好 (5) 沙眼衣原体感染的治疗 : 1 单纯型 : A. 四环素 0.5g, 口服, 每天 4 次, 连用 7~10 天 ; 或多西环素 ( 强力霉素 )0.1g, 口服, 每天 2 次, 连用 7~10 天 ; 或米诺环素 ( 美满霉素 )0.1g, 口服, 每天 2 次, 连用 7~10 天 B. 红霉素 0.5g, 口服, 每天 4 次, 连用 7~10 天 ; 或罗红霉素 0.15g, 口服, 每天 2 次, 连用 7~10 天 ; 或克拉霉素 0.5g, 口服, 每天 2 次, 连用 7~ 10 天 ; 或阿奇霉素 0.25g, 口服, 每天 1 次, 连用 7~10 天, 首量 1.0g C. 氧氟沙星 ( 氟嗪酸 )0.2g, 口服, 每天 2 次, 连用 7~10 天 ; 或环丙沙星 ( 环丙氟哌酸 )0.25~0.5g, 口服, 每天 2 次, 连用 7~10 天 D. 对妊娠期患者, 不宜用四环素类和氟喹诺酮类, 红霉素硬脂酸盐和琥玻酸盐对肝脏损害较少, 适宜于孕妇 可选红霉素 0.5g, 口服, 每天 4 次, 连用 7~10 天 ; 或罗红霉素 0.15g, 口服, 每天 2 次, 连用 7~10 天 ; 或土霉素 0.5g, 口服, 每天 4 次, 连用 7~10 天 2 有合并症型 : 用药同单纯型, 只是疗程要长 一般应连用 14~21 天 3 泌尿生殖器外型 : A. 直肠炎 : 同单纯型 B.Reiter 综合征 : 主要为对症治疗, 目的是控制局部炎症, 保护关节功能 可用阿司匹林 保太松或吲哚美辛 ( 消炎痛 ), 必要时应用皮质类固醇激素或免疫抑制剂 ; 对尿道炎或皮肤损害合并感染者, 可用抗生素治疗, 四环素 米诺环素 ( 美满霉素 ) 或林可霉素有效 C. 儿童患者 : 对新生儿衣原体性结膜炎, 应用红霉素糖浆剂 30~ 50mg/(kg d), 分 4 次口服, 连用 2 周, 如有效, 则再延长治疗 1~2 周 对幼

17 儿衣原体性肺炎, 也可用红霉素糖浆剂 50mg/(kg d), 分 4 次口服, 至少 3 周, 治疗到痊愈为止 (6) 支原体感染的治疗 : 1 单纯型 A. 四环素 0.5g, 口服, 每天 4 次, 连用 7~10 天 ; 或多西环素 ( 强力霉素 )0.1g, 口服, 每天 2 次, 连用 7~10 天 ; 或米诺环素 ( 美满霉素 )0.1g, 口服, 每天 2 次, 连用 7~10 天 B. 红霉素 0.5g, 口服, 每天 4 次, 连用 7~10 天 ; 或罗红霉素 0.15g, 口服, 每天 2 次, 连用 7~10 天 ; 或克拉霉素 0.5g, 口服, 每天 2 次, 连用 7~ 10 天 ; 或阿奇霉素 0.25g, 口服, 每天 1 次, 连用 7~10 天, 首量 1.0g C. 氧氟沙星 ( 氟嗪酸 )0.2g, 口服, 每天 2 次, 连用 7~10 天 ; 或环丙沙星 ( 环丙氟哌酸 )0.25~0.5g, 口服, 每天 2 次, 连用 7~10 天 D. 氯霉素 0.25g, 口服, 每天 4 次, 或 0.5g, 肌内注射, 每天 2 次, 均连用 7~10 天 E. 林可霉素 0.5g, 口服, 每天 4 次, 连用 7~10 天 2 有合并症型 : 用药同单纯型, 只是疗程要长 一般应连用 14~21 天 3 泌尿生殖器外型 : 直肠炎的治疗同单纯型 (7) 其他病原体感染的治疗 : 其他病原体如阴道毛滴虫 白念珠菌或疱疹病毒所致者, 应分别用相应的抗滴虫 抗真菌或抗病毒药物进行治疗 (8) 疑病性神经症和性功能障碍的治疗 : 必须在认真检查 分析, 并明确其病因的基础上, 区别不同的情况加以妥善处理 对机械 物理或化学性刺激所致者, 只要停止刺激即可, 无须特殊处理 对慢性无菌性前列腺炎或前列腺痛, 给予非甾体抗炎药, 如非普拉宗 吲哚美辛 ( 消炎痛 ) 等可使 75% 的病人症状改善 ;α- 肾上腺受体阻滞剂如酚苄明等可使尿流改善, 减少前列腺内尿液反流, 改善前列腺痛 泼尼松 10mg, 每天 3 次, 共 1~2 周, 加平滑肌解痉剂黄酮哌酯 ( 泌尿灵 ) 也可减轻排尿不畅, 下腹不适 对心理障碍者, 耐心地进行心理咨询, 可使不少患者不用药而愈 部分病人可酌情给予安慰剂或镇静剂 4. 局部疗法 (1) 阴道毛滴虫或白念珠菌所致者, 应分别用相应的抗滴虫 ( 如甲硝唑栓剂 ) 或抗真菌药物 ( 如咪康唑栓剂 ) 进行辅助治疗

18 (2) 对泌尿生殖器 NGU, 局部疗法仅作为抗病原体疗法的辅助措施, 起清洁, 去除分泌物等作用 1 可用高锰酸钾溶液, 洁尔阴洗剂或洁肤净洗剂清洗局部, 并消毒, 抑菌 2 也可用苦参 30g, 野菊花 30g, 银花 20g, 黄柏 20g, 蛇床子 20g, 白矾 15 g, 侧柏叶 15g, 水煎外洗患处 5. 治愈标准 疗后观察与复治 (1) 治愈标准 : 临床症状全部消失, 无尿道分泌物, 尿沉淀物涂片无 WBC, 涂片碘染色查不见包涵体, 或其他检查阴性 治疗结束后 1 周应随访复查, 治愈标准是症状消失, 尿道分泌物涂片在油镜下, 多形核白细胞 4 个, 病原体检查阴性 (2) 疗后观察与复治 : 疗程结束 1 周后, 应复查各种有关的实验室检查 若仍有炎症表现, 则需检查阴道毛滴虫 白念珠菌或淋球菌 如复查异常, 则宜用红霉素重新治疗 若复治后仍有症状, 则应追查其配偶 性伴侣或有无异常性生活习惯等 如患者的症状持续存在, 或症状消失后又复发, 或反复发作, 多半是与有传染性的性伴侣保持性接触有关, 特别是要重视那些无泌尿系统症状而仅表现为直肠炎或宫颈炎者 6. 性伴侣的处理对与 NGU 患者在 1 个月内有过性接触者, 均应作相应的检查, 并进行预防性治疗 若检查阳性, 则应按 NGU 处理 7. 治疗注意事项 (1) 对衣原体和支原体共同敏感的药物有四环素 米诺环素 ( 美满霉素 ) 多西环素 ( 强力霉素 ) 氟喹诺酮类 (2) 对组织培养中沙眼衣原体的最有效药物是利福平和四环素, 其次为大环内酯类 磺胺药 某些氟喹诺酮类和克林霉素 与淋球菌不同, 衣原体尚未发现明显抗药性 (3) 环丙沙星治疗失利较多, 故不宜用于 NGU 的治疗 (4) 约 15% 的脲原体对四环素耐药, 约 40% 耐四环素的菌株对红霉素呈现交叉耐药性 对耐四环素的菌株, 应使用抗这种微生物的抗生素 克林霉素或喹诺酮类药物司氟沙星

19 (5) 生殖支原体感染可引起持续性或复发性尿道炎, 治疗需采用四环素或大环内酯类长期治疗 (>1 个月 ) (6) 孕妇禁用四环素 氟喹诺酮类药, 可用红霉素治疗 预后 NGU 经过治疗后预后良好 如症状仍持续存在或症状消失后又复发, 应考虑性伴侣未进行治疗或再感染, 或存在有其他不常见的病原体, 应作进一步检查 目前已发现有耐药性支原体出现 治疗结束后 2 周内, 在无性接触史情况下符合如下标准为治愈 : 1. 症状和体征全部消失 2. 在治疗结束后 7 天内随访, 从患病部位取材, 做沙眼衣原体和支原体复查阴性 预防 坚持正规治疗, 避免半途而废 当完成治疗后再去医院复查或评价 如症状持续存在或复发, 应立即去医院检查 在病人及其性伴侣彻底治愈前应避免性接触, 使用安全套等隔膜性避孕工具 对患者的性伴侣也要坚持检查和治疗 新生儿在出生后即以红霉素或四环素眼膏点眼