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Consolato Generale d'italia in Chongqing Consulate General of Italy in Chongqing 意大利大驻重庆总领事馆 Domanda di visto per gli Stati Schengen Schengen Visa Application Form 申根签证申请表 FOTOGRAFIA PHOTO 照片.

Cognome alla nascita (cognome/i precedente/i) / Surnameatbirth (Former family name/s) (x) / 出生时姓氏 3. Nome/i/ First name(s) (Given name(s) (x) / 名 4.

1 Consolato Generale d'italia in Chongqing Consulate General of Italy in Chongqing 意大利大驻重庆总领事馆 Domanda di visto per gli Stati Schengen Schengen Visa Application Form 申根签证申请表 FOTOGRAFIA PHOTO 照片.. Modulo gratuito This application form is free 此表格免费提供 1.Cognome / Surname (Family name) (x) / 姓 2. Cognome alla nascita (cognome/i precedente/i) / Surnameatbirth (Former family name/s) (x) / 出生时姓氏 3. Nome/i/ First name(s) (Given name(s) (x) / 名 4. Data di nascita (giorno-mese-anno) Date of birth (day-month-year) 出生日期 ( 日 - 月 - 年 ) 8. Sesso / Sex / 性别 Maschile / Male / 男 Femminile / Female / 女 5. Luogo di nascita / Place of birth 出生地 6. Stato di nascita / Country of birth 出生国 9. Stato civile /Marital status / 婚姻状况 7. Cittadinanza attuale Currentnationality / 现国籍 Cittadinanza alla nascita, se diversa Nationalityatbirth, ifdifferent: 出生时国籍, 如与现国籍不同 Non coniugato/a / Single / 未婚 Coniugato/a / Married/ 已婚 Separato/a / Separated / 分居 Divorziato/a / Divorced / 离异 Vedovo/a / Widow(er) / 丧偶 Altro (precisare) / Other / 其它 : Per i minori: cognome, nome, indirizzo (se diverso da quello del richiedente) e cittadinanza del titolare della potestà genitoriale/tutore legale / In the case of minors: Surname, first name, address (ifdifferent from applicant s) and nationality of parental authority / legalguardian / 未成年申请人须填上合法监护人的姓名 / 住址 ( 如与申请人不同 ) 及国籍 : 11. Numero d identità nazionale, ove applicabile / National identitynumber, whereapplicable / 身份证号码, 如适用身份证号码, 如适用 12. Tipo di documento / Type of traveldocument / 护照种类 : Passaporto ordinario /Ordinarypassport / 普通护照 Passaporto diplomatico / Diplomaticpassport / 外交护照 Passaporto di servizio / Service passport / 公务护照 Passaporto ufficiale / Officialpassport / 因公护照 Passaporto speciale / Special passport / 特殊护照 Documento di viaggio di altro tipo (precisare) /Other (pleasespecify) / 其它旅行证件 ( 请注明 ). 13. Numero del documento di viaggio / Number of traveldocument / 旅行证件编号 14. Data di rilascio / Date of issue / 签发日期 17. Indirizzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del richiedente Applicant s home address and address / 申请人住址及电子邮件 15. Valido fino al / Validuntil 有效期至 16. Rilasciato da / Issued by 签发机关 Numero/i di telefono / Telephone number(s) / 电话号码 18. Residenza in un paese diverso dal paese di cittadinanza attuala / Residence in a country otherthan the country of currentnationality / 是否居住在现时国籍以外的国家 No / 否 Sì. Titolo di soggiorno o equivalente / Yes. Residence permit or equivalent. / 是, 居留证 N. / No / 编号 Valido fino / Validuntil / 有效期至 19. Occupazione attuale / Currentoccupation / 现职业 20. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono. Per gli studenti nome e indirizzo dell isstituto di insegnamento Employer and employer s address and telephone number. For students, name and address of educational establishment. 工作单位名称, 地址和电话, 学生填写学校名称及地址 Spazio riservato all amministrazione For official use only 签证机关专用 Data della domanda: Numero della domanda di visto: Domanda presentata presso: Ambasciata/Consolato Centro comune Fornitore di servizi Intermediario commerciale Frontiera Nome: Altro Responsabile della pratica: Documenti giustificativi: Documento di viaggio Mezzi di sussistenza Invito Mezzi di trasporto Assicurazione sanitaria di viaggio Altro Decisione relativa al visto: Rifiutato Rilasciato A C VTL Valido: dal al.. Numero di ingressi: 1 2 Multipli Numero di giorni: Scopo/I principale/i/ del viaggio / Mainpurpose(s) of the journey / 旅程主要目的

2 Turismo / Tourism / 旅游 Affari / Business / 商务 Visita a familiari o amici / Visiting Family or Friends / 探亲访友 Cultura / Cultural / 文化 Sport / Sports / 体育 Visita ufficiale / Officialvisit / 官方访问 Motivi sanitari / Medicalreasons / 医疗 Studio / Study / 学习 Transito / Transit / 过境 Transito aeroportuale / Airporttransit / 机场过境 Altro(precisare)/Other(pleasespecify) 其它 ( 请注明 ) (x) Alle caselle da 1 a 3 le informazioni vanno inserite come indicate nel documento di viaggio Fields 1-3 shall be filled in accordance with the data in the traveldocument / 字段 1-3 须依据旅行证件填上相关资料 Stato/I membro/i di destinazione Member State(s) of destination / 申根目的地 23. Stato membro di primo ingresso Member State of first entry / 首入申根国 24. Numero di ingress richiesti / Number of entries requested / 申请入境次数 25. Durata del soggiorno del transito previsto. Indicare il Numero dei giorni / Duration of the intended stay or transit Indicate number of days / 预计逗留或过境日数 : Uno / Single entry / 一次 Due / Two entries / 两次 Multipli / Multiple entries / 多次 26. Visti Schengen rilasciatinegliultimitreanni/ Schengen visas issued during the past three years / 过去三年获批的申根签证 No / No / 没有 Sì. Data/e di validità dal / Yes. Date(s) of validity from / 有效期由..al / to / 至 Impronte digitali rilevate in precedenza ai fini della presentazione di una domanda di visto Schengen Fingerprintscollectedpreviously for the purpose of applying for a Schengen visa / 以往申请申根签证是否有指纹记录 No / No / 没有 Sì / Yes / 有 Data, se nota / Date, ifknown / 如有, 请写明日期 28. Autorizzazione di ingress nel paese di destinazione finale / Entry permit for the final country of destination, whereapplicable / 最后目的地之入境许可 Rilasciata da / Issued by / 签发机关. Valida dal / Valid from / 有效期由.al / until / 至 Data di arrivo prevista nell area Schengen Intended date of arrival in the Schengen area 预定入境申根国日期 30. Data di partenza prevista dall area Schengen Intended date of departure from the Schengen area 预定离开申根国日期 (*)31. Cognome e nome della o delle persone che invitano nello o negli Stati membri. Altrimenti, nome dell albergo o alloggio provvisorio nello o negli Stati membri / Surname and first name of the invitingperson(s) in the Member State(s). If not applicable, name of hotel(s) or temporary accommodation(s) in the Member state(s) 申根国的邀请人姓名如无邀请人, 请填写申根国的酒店或暂住居所名称 Indirizzo e indirizzo di posta elettronica della o delle persone che invitano/albergo/alloggioprovvisorio Address and address of inviting person(s) / hotel(s)/temporary Accommodation(s) 邀请人 / 酒店 / 暂住居所的地址及电子邮件 Telefono e fax / Telephone and telefax / 电话及传真号码 (*)32. Nome e indirizzo dell impresa / organizzazione che invita / Name and address of inviting company / organization 邀请公司或机构名 Telefono e fax dell impresa/organizzazione Telephone and telefax of company/organization 邀请方电话及传真号码称及地址 Cognome, nome, indirizzo, telefono, fax e indirizzo di posta elettronica della persona di contatto presso l impresa/organizzazione / Surname, first name, address, telephone, telefax, and address of contactperson in company/organization/ 邀请公司 / 机构的联系人姓名地址电话传真及电子邮件 (*)33. Le spese di viaggio e di soggiorno del richiedente sono a carico / Cost of traveling and living during the applicant s stay iscovered / 旅费以及在国外停留期间的生活费用 :

3 del richiedente / by the applicant himself/herself / 由申请人支付 Mezzi di sussistenza / Means of support / 支付方式 : Contanti / Cash / 现金 Traveller scheque / Traveller scheques / 旅行支票 Carte di credito / Credit card / 信用卡 Alloggioprepagato / Prepaid accommodation / 预缴住宿 Trasportoprepagato / Prepaid transport / 预缴交通 Altro(precisare) / Other(please specify) / 其它 ( 请注明 ): del promotore (ospite, impresa, organizzazione), precisare/ by a sponsor (host, company, organisation), pleasespecify / 由赞助人 ( 邀请人公司或机构 ) 支付, 请注明 di cui alle caselle 31 o 32 / referred to in field 31 or 32 / 参照字段 31 及 32 altro(precisare)/ other (pleasespecify) / 其它 ( 请注明 )..... Mezzi di sussistenza/ Means of support / 支付方式 : Contanti/ Cash / 现金 Alloggio fornito/ Accommodationprovided / 提供住宿 Tutte le spese coperte durante il soggiorno/ Allexpensescoveredduring the stay / 支付旅程期间所有开支 Trasporto prepagato/ Prepaidtransport / 预缴交通 Altro (precisare)/ Other (pleasespecify) / 其它 ( 请注明 ).. (*) I familiari dei cittadini UE, SEE o CH (coniugi, figli o ascendenti a carico) non devono compilare le caselle indicate con l'asterisco (*) nell'esercizio del loro diritto di libera circolazione. Essi presentano la documentazione comprovante il vincolo familiare e compilano le 2

4 caselle n. 34 e 35. The fields marked with * shall not be filled by family members of EU, EEA or CH citizens (spouse, child or dependent ascendant) while exercising their right to free movement. Family members of EU, EEA or CH citizens shall present documents to prove this relationship and fill in fields No 34 and 35. 欧盟欧洲经济区或瑞士公民的家庭成员 ( 配偶子女或赡养的老人 ) 行使其自由往来的权利, 不必回答带 (*) 号的问题欧盟欧洲经济区或瑞士公民的家庭成员必须填写第 34 条及 35 条的问题并提交证明其亲属关系的文件 34. Dati anagrafici del familiare che è cittadino UE, SEE o CH / Personal data of the family memberwhois an EU, EEA or CH citizen / 家庭成员为欧盟欧洲经济区或瑞士公民, 请填写其个人信息 Cognome / Surname / 姓 Nome/i/ First name(s) / 名 Data di nascita / Date of birth / 出生日期 Cittadinanza / Nationality / 国籍 Numero del documento di viaggio o della carta d'identità Number of travel document or ID card 旅行证件或身分证编号 35. Vincolo familiare con un cittadino UE, SEE o CH / Family relationship with an EU, EEA or CH citizen 申请人与欧盟欧洲经济区或瑞士公民的关系 : coniuge/ spouse / 配偶 figlio/a / child / 子女 nipote/ grandchild / 孙儿女 ascendente a carico/ dependent ascendant / 受养人 36. Luogo e data / Place and date / 地区及日期 37. Firma (per i minori, firma del titolare della potestà genitoriale/tutore legale)/ Signature (for minors, signature of parental authority/legal guardian) 签字 ( 未成年人由其监护人代签 ) Sono a conoscenza del fatto che il rifiuto del visto non dà luogo al rimborso della tassa corrisposta. I amawarethat the visa feeisnotrefundedif the visa isrefused. / 本人知道即使签证被拒也不能退还签证费. Applicabile in caso di domanda di visto per ingressi multipli (casella n. 24) Applicable in case a multiple-entry visa isapplied for (cf. field No24) / 适用于申请多次入境签证 ( 参照字段 24) Sono a conoscenza della necessità di possedere un'adeguata assicurazione sanitaria di viaggio per il primo soggiorno e per i viaggi successivi sul territoriodeglistatimembri. I am aware of the need to have an adequate travel medical insurance for my first stay and any subsequent visits to the territory of Member Status. 本人知道须预备有足够保额的旅游医疗保险作为首次及其后各次出发到申根国家领域之用 Informativa sul trattamento dei dati personali La raccolta dei dati richiesti in questo modulo, la sua fotografia e, se del caso, la rilevazione delle sue impronte digitali sono obbligatorie per l'esame della domanda di visto e i suoi dati anagrafici che figurano nel presente modulo di domanda di visto, così come le sue impronte digitali e la sua fotografia, saranno comunicati alle autorità competenti degli Stati membri e trattati dalle stesse, ai fini dell'adozione di una decisione in merito alla sua domanda. Tali dati, così come i dati riguardanti la decisione relativa alla sua domanda o un'eventuale decisione di annullamento, revoca o proroga di un visto rilasciato, saranno inseriti e conservati nel sistema d'informazione visti (VIS) per un periodo massimo di cinque anni, durante il quale essi saranno accessibili alle autorità competenti per i visti, a quelle competenti ai fini dei controlli sui visti alle frontiere esterne e negli Stati membri, alle autorità competenti in materia di immigrazione e di asilo negli Stati membri ai fini della verifica dell'adempimento delle condizioni di ingresso, soggiorno e residenza regolari sul territorio degli Stati membri, dell'identificazione delle persone che non soddisfano, o non soddisfano più, queste condizioni e dell'esame di una domanda di asilo e della designazione dell'autorità responsabile per tale esame. A determinate condizioni, i dati saranno anche accessibili alle autorità designate degli Stati membri (per l Italia il Ministero dell Interno e le autorità di Polizia) e a Europol ai fini della prevenzione, dell'individuazione e dell'investigazione di reati di terrorismo e altri reati gravi. Il Ministero degli Affari Esteri e della Cooperazione Internazionale (Piazzale della Farnesina 1, Roma, è l'autorità italiana responsabile (titolare) del trattamento dei dati. E suo diritto ottenere, in qualsiasi Stato membro, la comunicazione dei dati relativi alla sua persona registrati nel VIS e l indicazione dello Stato membro che li ha trasmessi e chiedere che dati inesatti relativi alla sua persona vengano rettificati e che quelli relativi alla sua persona trattati illecitamente vengano cancellati. Per informazioni sull esercizio del suo diritto a verificare i suoi dati anagrafici e a rettificarli o sopprimerli, così come sulle vie di ricorso previste a tale riguardo dalla legislazione nazionale dello Stato interessato, vedi e Ulteriori informazioni saranno fornite su sua richiesta dall'autorità che esamina la sua domanda. L autorità di controllo nazionale italiana competente in materia di tutela dei dati personali è il Garante per la Protezione dei Dati Personali (Piazza di Montecitorio 121, Roma, tel.: ). Dichiaro che a quanto mi consta tutti i dati da me forniti sono completi ed esatti. Sono consapevole che dichiarazioni false comporteranno il respingimento della mia domanda o l'annulla mento del visto già concesso, e che possono comportare azioni giudiziarie ai sensi della legislazione dello Stato membro che tratta la domanda. Mi impegno a lasciare il territorio degli Stati membri prima dello scadere del visto, se concesso. Sono informato/a che il possesso di un visto è soltanto una delle condizioni necessarie per entrare nel territorio europeo degli Stati membri. La mera concessione del visto non mi dà diritto ad indennizzo qualora io non soddisfi le condizioni previste dall'articolo 5, paragrafo 1 del regolamento (CE) n. 562/2006 (codice frontiere Schengen) e mi venga pertanto rifiutato l'ingresso. Il rispetto delle condizioni d ingresso sarà verificato ancora una volta all'atto dell'ingresso nel territorio europeo degli Stati membri. Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell informativa sulla protezione dei dati personali riguardante il rilascio dei visti ai sensi del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (UE) 2016/679. Information on the processing of personal data The collection of the data required by this application form, the taking of your photograph and, if applicable, the taking of your fingerprints, are mandatory for the examination of the visa application; and any personal data concerning you which appear on the visa application form, as well as your fingerprints and your photograph will be supplied to the relevant authorities of the Member States and processed by those authorities, for the purposes of a decision on your visa application. 3

5 Such data as well as data concerning the decision taken on your application or a decision whether to annul, revoke or extend a visa issued will be entered into, and stored, in the Visa Information System (VIS) for a maximum period of five years, during which it will be accessible to the visa authorities and the authorities competent for carrying out checks on visas at external borders and within the Member States, immigration and asylum authorities in the Member States for the purposes of verifying whether the conditions for the legal entry into, stay and residence on the territory of the Member States are fulfilled, of identifying persons who do not or who no longer fulfil these conditions, of examining an asylum application and of determining responsibility for such examination. Under certain conditions the data will be also available to designated authorities of the Member States (for Italy: the Ministry of Interior and the Police authority) and to Europol for the purpose of the prevention, detection and investigation of terrorist offences and of other serious criminal offences. The Ministry of Foreign Affairs and International Cooperation (PiazzaledellaFarnesina 1, Roma, dgit6@esteri.it) is the Italian authority responsible (controller) for processing the data. You have the right to obtain in any of the Member States communication of the data relating to you recorded in the VIS and of the Member State which transmitted the data, and to request that the data relating to you which are inaccurate be corrected, and that the data relating to you processed unlawfully be deleted. For information on the exercise of your right to check your personal data and have them corrected or deleted, as well as on legal remedies according to the national law of the State concerned, see and Further information will be provided upon request by the authority examining your application. The Italian national supervisory competent authority on the protection of personal data is the Italian Authority for Data Protection (Piazza di Montecitorio 121, Roma, tel.: ). I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correct and complete. I am aware that any false statements involve my application being rejected or to the annulment of a visa already granted and may result in prosecution under the law of the Member State that process the application. I undertake to leave the territory of the Member States before the expiry of the visa, if granted. I am aware that possession of a visa is only one of the prerequisites for entry into the European territory of the Member States. The mere granting of a visa does not entitle me to compensation if I fail to fulfil the conditions of Article 5, paragraph 1, of the Council Regulation n. 562/2006 (Schengen Borders Code) and I am thus refused entry. The prerequisites for entry will be checked again on entry into the European territory of the Member States. The undersigned declares to have read the information on the protection of personal data concerning the issue of visas pursuant to the General Data Protection Regulation (EU) 2016/679. 个人信息管理说明该申请表中所有关于您的个人信息照片或采集的指纹样本均为审核您的签证所需您在该申请表中所填写的所有个人信息指纹样本和照片均可提供给申根国家的相关主管部门, 以便其受理您的签证申请并对申请作出决定这些信息以及签证结果或者签证注销撤销或延期的决定将一并收录到签证信息系统 (VIS 系统 ) 并最长保存五年, 在此期间, 所有申根成员国的相关签证部门边境及境内的签证检查部门以及移民局和避难署均有权进入 VIS 系统, 核查签证申请人是否已满足进入申根国境并在境内逗留的相应前提条件 ; 核实不满足或不再满足该前提条件的签证申请人 ; 审核避难申请并确定出该申请的主管部门必要时, 各申根成员国的特定部门 ( 意大利为内政部和警察当局 ) 以及欧盟刑警组织均有权参考该信息, 用于预防侦察和调查恐怖活动及其它严重犯罪行为意大利外交与国际合作部 (Piazzale della Farnesina 1, Roma, 是负责管理此类信息的主管部门您有权要求任何一个申根成员国告知 VIS 系统中都收录了您哪些个人信息, 由哪个申根成员国收录除此之外, 您亦有权申请更正系统中收录的错误信息并删除不合法处理的信息有关您如何行使核实个人信息的权力, 以及依据相关申根成员国的法律规定要求更正或者删除不正确的个人信息的权力, 请查阅网站审核您签证申请的机构会应您的要求提供相关说明性信息意大利负责个人信息保护的国家主管部门是 Garante per la Protezione dei Dati Personali (Piazza di Montecitorio 121, Roma, ) 本人确保以上信息均系本人如实提供, 确保信息正确而完整本人知悉提供虚假信息可导致本人签证申请被拒签或已得到的签证被注销甚或受理本人签证的申根国会因此而对本人追究刑事责任如本人的签证申请被批准, 本人有义务在在签证到期前离开申根国境本人亦获悉得到签证仅是具备了进入申根国境的前提条件之一, 如果本人因未满足欧共体条例第 562/2006 号 ( 欧盟签证法典 ) 第 5 条第 1 款中所述前提条件而被拒绝入境, 本人不得要求赔偿在进入申根成员国的领土时, 入境条件将被再次审核本人声明已阅读第 2016/679 号欧盟数据保护通用条例中关于签发签证过程中保护个人信息规定的内容 Luogo e data / Place and date / 地区及日期 Firma (per i minori, firma del titolare della potestà genitoriale/ tutorelegale) / Signature (for minors, signature of parental authority/legal guardian) / 签字 ( 未成年人由其监护人代签 ) 4

[1] 19. Current occupation 现职业 Others HOUSE HUSBAND * 20. Employer and employer's address and telephone number. For students name and address of educa

[1] 19. Current occupation 现职业 Others HOUSE HUSBAND * 20. Employer and employer's address and telephone number. For students name and address of educa APPLICATION FOR SCHENGEN VISA 申根签证申请表 THIS APPLICATION FORM IS FREE 此表格免费提供 PHOTO 1.Surname (Family name) 姓 ( x) SONG For official use only 2.Surname at birth (Former family names) 出生时姓氏 ( x) SONG 3.First