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- 翁 柏
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1 比較新型敷料與傳統敷料對第二 三級壓瘡傷口癒合的成效 一 摘要 背景目的 壓瘡在內科病房及長期照護機構中是非常常見的照護問題, 目前市面有許多不同的敷料用於各式傷口, 各醫院對壓瘡傷口的照護模式也非常多元 因此壓瘡傷口處理與選擇合適的敷料對第一線護理人員是一種挑戰與學習 有鑑於此, 實有必要比較不同敷料用於壓瘡傷口癒合成效之實證探討 本文透過系統性文獻回顧, 比較新型敷料與傳統敷料運用於第二 三級壓瘡傷口的癒合之成效 方法 根據問題形成 PICO 設定關鍵字, 搜尋 Medline PubMed CEPS 三個中英文資料庫 年份自 1970 年至 2012 年 5 月, 依納入及排除與限制條件篩選後由七位作者及二位指導老師以 Critical Appraisal Skill Programme-Randomized Control Trails 評定文獻 結果 共八篇文獻符合篩選標準, 比較新型與傳統敷料於傷口癒合成效研究中, 有五篇發現兩組間有顯著差異, 其餘三篇研究統計上並無顯著差異, 但新型敷料優於傳統敷料於傷口癒合成效, 其中一篇發現使用新型敷料能增加病人滿意度及使用舒適度, 因此更能促進傷口照護品質 實務應用/ 結論 研究結果顯示新型敷料可促進傷口癒合, 但在臨床可實用性會受到病患傷口的個別性 家屬及主要照護者認知技能 護理人員素養 經濟產業及政策因素, 使得臨床護理應用上受到限制 二 現況 - 臨床問題描述 內科病房及長期照護機構的壓瘡發生率及盛行率高 根據新竹某區域教學醫院某內科病房的調查壓瘡盛行率為 5%, 壓瘡傷口多為第二級 第三級居多 內科病房與長期機構護理人員在臨床照護病患經常遇到第二級與第三級壓瘡傷口照護, 尤其是當主護護士向家屬及主要照護者衛教壓瘡傷口的照護認知及技巧, 大多數的家屬及主要照護者對於壓瘡傷口的照護認知向護理人員提出一個疑問 : 使用新型藥用敷料是否比傳統敷料有助於第二 三級壓瘡傷口的癒合? 三 背景 動機 由於社會經濟發達及生活水準提高, 平均壽命延長, 老年人 慢性病及癌症病人增加, 使得急性醫療及社區健康照護場所中顯著存在著壓瘡傷口照護的問題 壓瘡傷口不易治療, 對病人而言影響其身 心 靈的完整性, 而且也增加健康照護系統的資源 壓瘡乃是由於固定姿勢不動而使局部皮膚受壓, 阻礙血流供
2 應, 使組織缺氧 靜脈回流受阻導致細胞損傷或死亡 以發生率來說, 醫院壓瘡發生率約為 %, 長照機構住民約為 %, 一年死亡率約為 40% 根據美國國家壓瘡諮詢小組的報導顯示壓瘡在急性病房的發生率為 %, 盛行率介於 %, 重症病房的發生率高於 33%, 盛行率則高於 41%, 長期照護發生率 %, 盛行率 %, 護理之家發生率為 0-17%, 盛行率為 0-29 % 壓瘡傷口不易癒合 治療程序繁複 耗時且平均一個壓瘡傷口治療費用約 美元不等 (National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2007) 常造成病患疼痛 延長住院時間 嚴重者會增加感染的機率 並伴隨併發症發生, 造成菌血症及死亡 另外由於健保制度實施後, 目前面臨沉重的財務問題, 如何提升病患照護成果的效能, 是非常重要的議題 目前對於傷口敷料有許多選擇, 但沒有一種是最理想的, 且不同敷料造成的影響與結果也不同 醫療用傷口敷料產品依用途可分為乾式 ( 紗布 繃帶 ) 及濕性敷材 ( 包括水膠體 泡沫敷料及透明敷料等 ) 目的在於控制傷口分泌物, 控制傷口細菌會微生物移植, 控制傷口的氣味, 脫痂作用, 減少或除去疤痕, 加速傷口癒合速度等 ( 徐 翁,2011) 國內換藥敷料選擇由醫師決定, 傷口因醫師不同, 選用之敷料材質及換藥過程不同, 由於作法不一致, 使護理人員在照護傷口的過程中, 是否需要更換敷料, 多久更換, 是否自費及造成傷口感染等等方面無所適從 在國內近十年來對於相關傷口照護的研究, 大多著重於護理人員對壓瘡的預防及認知之相關因素探討, 至於壓瘡傷口照護成效文章較缺乏 近年來, 實證護理的觀念漸被熱烈的推廣, 期望臨床實務不應建立在傳統模式及個人主觀信念來解決醫療及照護問題, 如需將護理成效以科學舉證來呈現, 就必須加強實證為基礎的護理研究, 而完整的實證包括文獻系統性回顧, 國內外及當地的照護標準 成本效益分析 相對參考數據 病人喜好及臨床專家意見等資料 有鑑於此, 本小組成員欲藉由實證護理步驟幫助護理人員在執行臨床照護過程中以系統性方式提供照護, 了解於臨床照護應以實證為基礎, 所執行活動對病人是沒有傷害且發展清楚概念及新的知識的來源 四 傷口敷料的介紹 所謂敷料是指當人體組織出現缺損, 被覆蓋於創傷之上, 暫時替代表皮或內皮組織保護之功能, 避免造成感染, 促使傷口癒合及受損組織恢復功能的保護 ( 徐 翁,2011) 新型敷料包括: ( 一 ) 水膠體敷料 (hydrocolloid dressing): 減少細菌感染, 改善減少疼痛, 吸收水分和潰瘍分泌物產生低分子重量組成, 保護潰瘍, 使細胞增生 ( 二 ) 苯妥英鈉霜敷料 (phenytoin dressing): 加速潰瘍癒合的能力, 被用於局部的不同種類的傷口 可能機轉 :1. 降低血清中皮質類固醇激素 2. 潰瘍面積的膠原蛋白和纖維蛋白的結合 1
3 ( 三 ) 藻酸鹽敷料 (alginate dressings): 活化凝血因子 具止血功能及吸收大量滲液, 在皮膚上可提供濕潤環境, 減少換藥疼痛, 適用於壞死組織及滲液多的傷口與感染的傷口 ( 四 ) 透明敷料 (transparent absorbent dressing) : 外觀透明, 可阻隔異物與細菌進入, 又可以讓氧氣及水氣自由進出, 適用於表層 少滲液的傷口, 如 : 植皮區 第一 二級壓瘡 ( 五 ) 銀敷料 (silver): 當傷口分泌物, 可用無菌鹽水或無菌水進入擦拭敷料, 硫酸銀溶解釋放銀離子 銀離子通過多種機制, 減少微生物 ( 六 ) 異體血小板凝膠 (Allogenic platelet gel): 是被認定為在傷口生長素最容易可使用的來源之一, 在傷口癒合中扮演重要的角色 傳統敷料如傳統紗布 (gauze), 不織布或纖維敷料, 最經濟的材料, 具吸收性, 有利傷口清創與癒合, 但缺點是新生長的肉芽及上皮細胞容易在換藥時被破壞且易引起疼痛 耗時 耗人力, 且傷口容易過度乾燥致細胞脫水壞死, 無法吸收過多的滲液以與維持適當傷口處溫度, 傷口和周圍組織容易有浸潤感染的發生 ; 使用濕到乾擴瘡時可利用其毛細原理, 在移除紗布時可將壞死組織帶出有效擴瘡 由此可知, 新型敷料與傳統敷料的特色, 各有優缺點, 在臨床照護壓瘡傷口運用上有較多選擇, 因此如何使用適當傷口敷料, 有助於傷口癒合是臨床護理人員應具備的知識 五 PICO 的形成內容 以 PICO 方式找出問題 : 壓瘡傷口病患使用新型敷料是否比傳統敷料有助於傷口的癒合 根據 PICO 設定關鍵字, 作為初步搜尋的關鍵字, 利用布林邏輯及使用 MeSH 輸入中英文關鍵字如下所述 : 傷口 壓瘡 敷料 治療 癒合 成效 wound(mesh) Pressure sore(mesh) dressing healing treatment heal effective 由以上關鍵字尋找適合的 MeSH term 以提高搜尋精確度 PICO 形成之敘述如表一 表一 PICO 內容 PICO 設定 P(Patient, Population) 第二 三級壓瘡傷口 (Pressure sore wound stage II and stage III) I(Intervention) 新型敷料 :Silver, Hydrocolloid, Honey dressing transparent alginate dressing C(Comparison) 傳統敷料 (Standard dressing): gauze, simple dressing O(Outcome) 癒合 (Healing) 2
4 六 資料搜尋策略 資料搜尋乃是利用 Medline(Ovid EBSCO) Pubmed CEPS 中文華藝 ( 國家圖書館中文期刊 ) 及全國博碩士論文資訊網等三個中英文資料庫 納入條件為 (1) 介入措施為人工新型敷料及傳統敷料的比較壓瘡傷口癒合之成效 ;(2) 研究方法為隨機控制研究 (Randomized controlled trials;rct)(3) 研究對象為 18 歲以上之成人 ; 排除條件為 :(1) 研究族群排除其它的非壓瘡傷口 : 手術後傷口 植皮傷口 糖尿病足潰瘍及燒傷等其它傷口 ;(2) 個案探討 論述稿 研究草案 (pilot study) 回溯性研究(Retrospective study) 或文獻回顧文章 (review paper)(3) 密閉式真空抽吸療法 (negative pressure wound therapy or vacuum-assisted closure ) 資料庫限制條件為中文或英文, 出版年份自 1970 年至今, 搜尋期間至 2011 年 5 月 七 資料收集結果 經過以上文獻探索過程中, 依資料庫特性及完整的檢索策略, 逐步檢索出相關文章, 以確保文獻檢索的完整性 共檢索出 917 篇英文文獻及中文文獻, 其中 834 篇 Medline 資料庫 58 篇 pubmed 及 25 篇中文文獻, 經人工閱讀及 Endnote 軟體處理, 並與指導老師審閱討論後, 再依納入與排除條件並刪除重覆出現文獻, 共檢索出 8 篇符合條件之文獻, 皆為 8 篇英文文獻 中英文文獻檢索過程及經篩選篇數結果之流程見圖一 3
5 Pubmed 58 篇 Medline 834 篇 CEPS 25 篇 英文資料庫文獻 892 篇 中文資料庫文獻 25 篇 中英文文獻資料庫 917 篇 排除並刪除文獻 : 908 篇 年之前 (225) 2. 非中文 英文 (15) 3. 對象 : 非人體 18 歲以下 (15) 4. 糖尿病足 直皮 手術後傷口及密閉真空治療 (478) 5. 個案研討及文獻回顧 (35) 6. 非 RCT 研究 (85) 7. 重覆文章 (55) 納入研究分析文獻篇數 : Pubmed:5, Medline:3, CEPS: 0 圖一. 文獻篩選流程圖 4
6 八 實證文獻評讀結果 將搜尋到的八篇研究文獻進行評讀, 評讀結果如下 : 研究方法皆為隨機控制試驗 (Randomized Controlled Trail, RCT), 根據研究方法, 運用 Critical Appraisal Skill Programme(CASP) 為 RCT 評讀工具 內容包括十個問題, 考量三部分 : 研究價值 (valid) 研究結果(result) 及可用性 (locally) 問題包括 : 研究問題是否清楚, 研究方法是否隨機實驗, 隨機化分派是否適當, 是否雙盲, 描述每組退出參與人數及理由, 是否有干擾因子及偏差, 統計分析方法, 介入措施與研究結果, 最重要的是研究結果是否都有考量到, 研究結論是否可被運用 首先由七位作者分別就納入的八篇文獻, 針對十題進行評讀, 並經由與指導老師討論獲得共識, 以增加信度, 八篇研究文獻結果整理製作成表二 根據英國牛津實證醫學中心 (Oxford Centre for Evidence Based Medical) 將文獻依其研究設計架構, 分成 level 1 到 5 的證據等級, 針對八篇文獻描述的評讀結果皆為 1b 級 (individual RCT with narrow confidence interval) 表二 文獻評讀內容表問題結果研究問題是否既清楚又聚焦是此研究是隨機臨床試驗且是否適當是研究對象是否被適當的分成實驗組和對照組是研究者 研究對象的組別是否都是雙盲是是否所有的研究對象都納入結果中去計算是所有的研究對象皆用相同的方式追蹤及收集資料是樣本數是否足夠否主要呈現結果是否回答研究問題是結果是否精確是所有的重要結果是否都被考量, 以致於研究結論是可被運用的是 針對八篇隨機對照研究文獻, 以研究對象與目的 介入措施研究 研究結果測量作探討, 並將納入文獻並列分析製作成表三以供參考 以下就分別以研究目的與對象, 研究設計及研究結果測量做探討, 如下所敘述 : ( 一 ) 研究對象與目的在八篇研究對象中為壓瘡傷口為主, 包括第一級至第四級壓瘡傷口, 壓瘡傷口等級是根據 National Pressure Ulcer Advisory Panel 及 Shallow stage 為分類, 其中部分文獻研究對象伴隨糖尿病足潰瘍 靜脈潰瘍傷口及脊髓損傷 研究對象排除條件皆為感染性傷口及慢性系統性疾病 根據八篇研究文獻中指出感染性傷口為傷口分泌物多, 傷口異味, 壞死性傷口等, 並排除慢性系統性疾病包括癌症及使用 5
7 類固醇與免疫抑制劑等干擾因子 另外, 有四篇研究文獻每一個壓瘡對象是包含多處傷口 (Silvia,2010,Kordestani,2008,Mohammad,2004,Ülkü,2007) 在八篇文獻中研究目的皆為探討使用不同敷料對於壓瘡傷口的癒合成效, 包括預防感染及傷口表面積癒合 ( 二 ) 研究設計納入的文獻之介入措施設計為不同敷料之比較, 分為實驗組及控制組共兩組, 但 Mohammad 的研究文獻中將實驗組介入措施分為兩種不同新型敷料 實驗組介入措施為新型敷料包括生物活性敷料 水膠體敷料 異體血小板凝膠 透明敷料 含 silver 及 phenytoin 等成分敷料, 控制組為相對傳統保守治療方法 研究方法皆為實驗性研究, 單盲隨機控制研究, 研究時間為兩週至兩個月, 研究期間除了實驗組與控制組的介入措施不同, 其餘措施皆相同, 包括減壓設備 傷口換藥方法及每一至兩小時翻身等 研究期間每一週觀察兩組間傷口的評估與變化, 包括傷口面積 分泌物量 感染症狀, 傷口外觀顏色與氣味 壞死組織, 及傷口周圍皮膚 研究終點為傷口進行惡化感染為止 ( 三 ) 研究結果測量所測量的研究結果為根據第三版的壓瘡癒合量表 (Pressure Ulcer Scale for Healing, PUSH) 內容為主, 包括傷口大小 分泌物的量及傷口組織型態 分泌物量評估項目為無 輕 中及重度 ; 傷口組織型態分為 : 密閉式傷口 上皮形成組織 肉芽組織 黃色腐肉結痂及壞死性組織 分數介於 0 至於 17 分, 分數愈低, 癒合狀況良好 研究探討傷口預後成效包括預防 控制感染與傷口惡化及復發 但 Marie 等 (2008) 的一篇文獻研究結果, 除了傷口癒合量表, 還探討敷料舒適及病患滿意度 經過系統性文獻研究結果分析上, 有五篇研究文獻發現新型敷料與傳統敷料在壓瘡傷口癒合成效有顯著差異, 新型敷料包括 SACMC 異體血小板膠 生物活性敷料 水膠體敷料 honey 敷料 (Beele, 2010, Kordestani,2008, Mohammad, 2004, Ülkü,2007, Silvia,2010); 其餘三篇研究文獻在新型與傳統敷料上在傷口癒合雖無統計差異, 但新型敷料在傷口癒合優於傳統敷料 (David, 1998, Marie, 2008, Apirag, 2011) 綜合以上研究文獻結果, 使用新型敷料是可以促進傷口癒合, 包括減少傷口分泌物 減少傷口表面積及預防傷口感染及復發 經由以上完整的系統性文獻查證策略, 共獲得八篇隨機對照研究文章, 然而 因八篇文章內容及介入措施不盡相同, 且成效測量的項目及測量工具多樣化, 故 並未進行整合分析之統計, 僅做系統性回顧之探討 表三 不同敷料於壓瘡傷口之癒合成效文獻一覽表 文獻作者 個案條件 個案數 介入措施 研究結果 ( 年份 ) 實 對 實驗組 對照組 驗 照 組 組 Beele 1.18 歲以上 SACMC AF 超過 4 週的研究 6
8 (2010) 2. 壓瘡傷口 (silver (alginat 期間,SACMC 比 (2 20cm) alginate/ e fibre) AF 敷料在藉由減, 靜脈潰瘍 carboxym 少傷口表面積可 (5 20cm) ethylcellul ose) 改善癒合有統計差異 David (1998) 第二 三 四期壓瘡 Hydrogel dressing Saline dressing Hydrogel 與 saline 同樣有效, 但 Hydrogel 並不優 於 saline Marie (2008) 1.18 歲以上 2. 第二 三期壓瘡 TAAD (acrylic dressing) hydrocol loid (HD) 兩組間使用不同敷料並無顯著差異, 但使用 TAAD 分數在傷口表皮 閉合及滿意度與 照護品質高於使 用 HD 敷料 Silvia (2010) 第三 四期壓瘡 8 8 異體血小 板凝膠 未使用血小板 使用異體血小板凝膠者治療壓瘡 凝膠 傷口可以在前兩 周有較佳的癒 合, 然而在長期治 療上和未使用膠 的組別無明顯差 異 Kordestani (2008) 1. 壓瘡 2. DM 足潰 生物活性 敷料 保守紗布治療 兩組間在傷口癒合有統計差異 潮 瘍 濕生物活性的傷 3. 腳潰瘍 口敷料可以加速 傷口癒合進程, 且 不同於傳統敷料 引發感染 Mohammad (2004) 第一 二期坐骨, 骶骨或臀區壓瘍與 SCI Phenytoin hydrocollo id Simple 水膠體敷料對減少壓瘡傷口表面積癒合成效優於 Phenytoin 及簡單敷料 Apirag 第三 四期壓 silver silver Silver mesh 在傷 7
9 (2011) 瘡 mesh dressing Ülkü (2007) 1.18 歲以上 2. 第二 三期壓瘡 sulfadiaz ine honey ethoxy-d iaminoac ridine plus nitrofura zone dressing 口癒合比 silver sulfadiazine 好, 可控制感染 促進傷口癒合, 但兩組間並無統計差異 使用 honey 敷料癒合比控制組的癒合率約為 4 倍 (P <.01) 九 臨床應用 綜合以上八篇研究文獻探討發現新型敷料是有助於改善壓瘡傷口癒合, 包括減少傷口分泌物 傷口表面積 預防傷口感染及復發 由此可知, 運用於臨床照護使用新型敷料於第二 三期壓瘡傷口病人, 確實可行, 但此傷口護理措施, 選擇合適的新型傷口敷料需考量病人個別因素 家屬及主要照護者因素 護理人員因素 經濟 政策及倫理與文化等層面考量 以下就個別因素做臨床應用之探討 : ( 一 ) 病人個別與傷口因素: 影響傷口癒合因子包括疾病史 營養狀況 用藥治療及傷口狀態 由於以目前內科病房及長期照護機構多為長期臥床 肢體活動功能障礙的壓瘡病人都合併許多慢性疾病及長期用藥治療皆會影響傷口癒合不易 慢性病包括糖尿病 高血壓 中風 癌症 代謝性疾病及腎衰竭等, 長期用藥包括類固醇藥物 心血管藥物 降血糖藥物及免疫抑制劑等, 傷口狀態包括多量分泌物 有異味及細菌感染性傷口等 而文獻研究對象皆排除慢性疾病 長期用藥及感染性傷口的條件, 與目前國內醫療院所內科病房及長期照護機構的臨床個案的條件不符合, 因此本文獻分析結果並不適合慢性疾病與長期治療的個案 ( 二 ) 家屬及主要照護者因素家屬及主要照護者對壓瘡傷口的照護技能與認知方面, 影響因素包括 : 年紀 教育程度 使用語言及執行的正確性, 主要受到健保政策與經濟考量下, 影響家屬及主要照護者對壓瘡傷口換藥與敷料使用的選擇受到限制 ( 三 ) 護理人員因素臨床及長期照護護理人員對於壓瘡的傷口皮膚照護認知不足, 尤其對新型傷口敷料缺乏新的概念, 主要是因缺乏傷口照護教育訓練導致傷口照護技能不足 另外, 在目前醫療機構缺乏專業傷口照護個案管理師, 使得在選擇合適的傷口敷料 8
10 及傷口照護認知受到限制 ( 四 ) 經濟與產業因素就目前台灣醫療紡織品 - 傷口敷料市場規模及出口競爭力分析趨勢觀察, 台灣仍明顯落後於美國與日本 根據紡織所 ITIS 由國際紡織標竿企業之技術開發趨勢預測台灣的發展路徑 計劃, 發現台灣已有關鍵技術的創新力, 但因研發經費之投入尚不足, 且受到國際同業之競爭威脅相對較大 ( 徐 翁,2011), 使得研發產新型傷口敷料產品有限 由此可知, 台灣醫療用傷口照護產品以藥用敷料紗布需仰賴國外進口, 影響健保給付政策受到限制 由於目前台灣部分高階醫療用傷口照護產品並無列入健保給付項目, 需仰賴家屬自費給付龐大敷料費用, 使得新型敷料運用在壓瘡傷口護理上受到限制 ( 五 ) 政策因素包括人員教育政策 醫療照護政策及國家政府政策三方面探討 就目前護理人員在職教育來看, 醫療院所及護理學會較少舉辦相關傷口照護及新型傷口敷料選擇評估與照護的課程, 使得目前醫療機構缺乏相關傷口照護專業人員, 影響護理人員對新型傷口敷料不了解 另外, 醫療院所及長期照護機構缺乏專業的傷口照護護理師及個案管理師, 也會使得傷口照護及選擇適當敷料受到限制 另外就醫療照護政策而言, 目前醫療院所缺乏建立壓瘡傷口照護標準, 或是壓瘡傷口照護標準並未定期根據實證文獻做更新, 使得臨床護理人員在照護壓瘡傷口依照自己的習慣 喜好及臨床經驗在照護壓瘡傷口病患影響傷口照護品質及傷口癒合程度 另一方面, 醫療院所及長期照護機構並未設置新型傷口敷料衛材或是敷料數量設定有限, 使得臨床護理人員在照護壓瘡傷口時選擇敷料受到限制 國家政策方面, 由於健保給付有限, 造成部分高階傷口敷料僅能給付部分符合適應症或外科傷口, 使得大多數壓瘡傷口敷料在健保給付項目中並不符合, 影響醫院採取傷口照護的醫療政策, 如在臨床照護複雜性及嚴重性壓瘡傷口, 需經會診外科評估後才可使用新型傷口敷料護理以符合健保給付規定 ( 六 ) 倫理考量以醫護倫理的角度需考量 不傷害原則 自主原則 效益原則 及 行善原則 臨床實證護理是以病患為中心, 因根據病患喜好, 對病患文化背景及了解病患的價值觀, 評估身體 心理及社會的健康狀態, 使病人參與本身治療照護的決策過程 護理人員應視病人個別性, 將醫療照護成效的證據結果, 以病人可以了解的方式告知病人, 尊重理解病人的看法, 幫助病患在充分了解資訊後作出決定, 符合倫理的 自主原則 知情同意原則 行善原則 雖然研究文獻中都提到使用新型敷料可有助於壓瘡傷口癒合, 減少感染發生及傷口復發, 符合倫理 行善原則, 但仍有些部分文獻中提到有些新型傷口敷料會導致病患使用敷料的副作用發生如疼痛與過敏反應, 這就會違背倫理 不傷害原則 倫理原則中最難且最有爭議的是 效益原則, 這是由於因為使用新型傷口敷料對壓瘡傷口病患的損 益考量決則, 使得傷口敷料的選擇上, 是否應該選擇產生最大效益及最小傷害的行為, 而最大效益應就整體利益而言, 整體利益包括病人 9
11 本身 護理人員 醫院及國家財經政策 綜合以上所述, 新型敷料運用於壓瘡傷口並有助於傷口癒合, 在臨床應用的可行性會受到病患本身與傷口狀態因素, 家屬及主要照護者執行技能因素, 護理人員素養因素, 經濟與產業因素及政策因素的實施限制 臨床照護應用及實施, 應考量倫理原則, 任何護理措施決定與政策, 都應建立醫護倫理原則下, 做出適當的臨床照護 十 成效評值 醫學的不斷進步, 近年來傷口治療方法有許多新的發展 經由八篇系統性研究文獻查證, 發現僅有五篇研究結果顯示使用新型敷料與傳統敷料運用壓瘡傷口的癒合成效是有統計上顯著差異, 但另外三篇研究文獻中卻發現兩組間比較, 並無統計意義, 但新型敷料的使用在傷口癒合成效優於傳統敷料, 不論是傷口癒合時間及有效控制感染, 避免傷口惡化復發 未達顯著差異的原因, 可能與樣本數 個案年齡及傷口型態有關, 皆會影響研究統計結果 隨著醫療日益愈新, 回顧國內外傷口護理的研究文獻, 可窺探出近年來國內外傷口護理的發展趨勢, 如敷料的運用對傷口的影響等, 較偏重臨床實用性質而國內的文獻則比較偏向個案護理 文獻回顧 護理品管性質及動物實驗研究, 國內較缺乏相關研究文獻, 因此建議期待國內專家學者可深入對傷口癒合影響做進一步研究探討 護理人員站在照護病人的第一線, 更需不斷吸收新知, 主動參與傷口治療過程, 提供完善的傷口照護 正確將傷口分類, 進行評估, 根據評估結果選用適當敷料, 在使用敷料後應追蹤使用狀況並做記錄, 此外更重要的是要避免不必要的傷口產生 由於目前敷料種類多, 各種敷料適用範圍及優缺點, 臨床護理人員皆應有所了解, 才足以做敷料選用之判斷, 因此建議醫院在職教育課程中應包含傷口照護之相關課程, 並設置傷口照護專科護理師及傷口照護個案管理師, 使臨床護理人員熟知傷口照護專業知識, 以提升臨床照護品質 研究顯示護理人員壓瘡傷口照護的認知得分, 在未經傷口照護護理模式, 實驗組與控制組的得分雷同, 但經由此模式介入後, 兩組得分有顯著差異, 由此可見, 傷口照護標準護理模式的建立可增進護理對傷口照護認知 ( 周 楊 馮,2009) 因此建議護理行政者及教育者依此標準編列傷口照護指引手冊, 共同提升傷口照護品質 在醫療照護政策規劃上, 除建議傷口照護標準作業外, 在行政上, 建議規劃新型傷口敷料衛材管理, 可使得病患及護理人員有較多的選擇合適傷口敷料, 另外建議護理人員應與醫療團隊溝通使用促進傷口癒合之敷料 此外部分可促進傷口癒合的新興敷料尚未獲得健保給付, 因此護理人員應考量病患及家庭的經濟狀況, 並在此呼籲健保局加速審核過程, 以提升醫療照護品質 另外, 台灣雖有醫療敷料關鍵技術的創新力, 但由於研發經費之投入尚不足, 且受到國際同業之競爭威脅相對較 10
12 大, 因此期許未來關鍵技術研發的經費持續投入, 仍值得期待 壓瘡傷口照護的癒合措施除了敷料使用選擇外, 還包括傷口換藥方式是否遵守無菌原則, 是否有提供減壓設備如氣墊床, 營養提供支持, 減壓措施如每一至兩小時翻身等, 皆會影響傷口癒合, 因此臨床照護建議除選擇適當傷口敷料與換藥方式, 也應給予相關的減壓措施, 仔細觀察傷口變化與進展, 靈活應用有限材料, 以促進傷口癒合, 提供病人完善的傷口照護 十一 參考資料 周繡玲 楊立華 馮容芬 (2009) 建立傷口照護標準 - 以壓瘡傷口為例 亞東學報,( 29), 徐翊庭 翁清松 (2011) 醫療用傷口照護之全球產業規模及競爭力分析 先進工程學刊,6( 3), Apirag, C., Orawan, C., Visanu, L., Chupaporn, K., & Narumol, T.I.(2011). The Efficacy of Silver Mesh Dressing Compared with Silver Sulfadiazine Cream for the Treatment of Pressure Ulcers. J Med Assoc Thai,94 (5): Beele H, Meuleneire F, Nahuys M, & Percival S. L.(2010). A prospective randomised open label study to evaluate the potential of a new silver alginate/carboxymethylcellulose antimicrobial wound dressing to promote wound healing. Int Wound J, 7, David, R. T., Patricia, S. G., Kim, L., & Teresa, T.(1998). Acemannan Hydrogel Dressing versus Saline Dressing for Pressure Ulcers. ADVANCES IN SKIN & WOUND CARE, 11, Kordestani, S., Shahrezaee, M., Tahmasebi, M.N., Hajimahmodi, H., Ghasemali, D. H. & Abyaneh, M.S.(2008). A randomised controlled trial on the effectiveness of an advanced wound dressing used in Iran. Journal of wound care, 17(7), Marie, B. E., (2008). A Prospective, Randomized, Multisite Clinical Evaluation of a Transparent Absorbent Acrylic Dressing and a Hydrocolloid Dressing in the Management of Stage II and Shallow Stage III Pressure Ulcers. ADVANCES IN SKIN & WOUND CARE, 21, Mohammad,T.H.,Hossein,K. & Fatemeh,Y.(2004). A randomized clinical trial comparing hydrocolloid, phenytoin and simple dressings for the treatment of pressure ulcers. BMC Dermatology,4(18),1-9. National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) (2007). Pressure ulcer stages revised by NPUAP updated. Retrieved April 20, 2011, from 11
13 Scevola, S., Nicoletti, G., Brenta, F., Isernia, P., Maestri, M., & Faga, A.(2010). Allogenic platelet gel in the treatment of pressure sores a pilot study. Int Wound J, 7, Ülkü Yapucu Günes(2007). Effectiveness of a Honey Dressing for Healing Pressure Ulcers. J Wound Ostomy Continence Nurs.34(2):
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250 本資料僅提供醫護人員衛教使用 ............... Zytiga... Zytiga... Zytiga... 2 3 4 5 6 7 8 9 Zytiga... 10 Zytiga... 10...... 13 18 Zytiga Zytiga 2 25% 3 PSA PSA 3~4 ng/ml PSA bone scan CT scan MRI 4 5 攝護腺癌之治療 治療方面
1.1 1 () 擴展學習領域 () () 力求卓越創新 發皇通識教育 厚植職場發展的競爭能力 拓展國際交流 e 把握資訊網路的科技應用 () 精緻教育的學校特色 提升行政效率 發揮有效人力的整體力量 達成精緻大學的師資結構 勵應用科技的研發能力 在策略執行上
2012 1 2 1 2 E-mailhsiaoen@mail.chna.edu.tw; mshchen@mail.chna.edu.tw ()() 97 98 101 2011 1 848 6 2010 12 76 508 59 84.6430 71.5363 1.1 1 () 擴展學習領域 () () 力求卓越創新 發皇通識教育 厚植職場發展的競爭能力 拓展國際交流 e 把握資訊網路的科技應用
DIY香草植物乾燥
中華民國第四十五屆中小學科學展覽會作品說明書 高職組農業及生物科技科 第一名 091405 DIY 香草植物乾燥 - 迷迭香 國立民雄高級農工職業學校 作者姓名 : 職三黃宗榮 職三徐薪發 職三黃梓厚職三嚴翰盛 指導老師 : 吳慶源 李卓曄 DIY - (3) 5. 105 1 2 3 4 5 12 3 4 5avg 51.35 51.1 51.2 51.35 51.05 137.73
治療血管的雷射 port wine stain 1988 FDA KTP KTP
您選對雷射了嗎 40 1917 1959 Maiman 1963 20 1983 AndersonParrish 22 2013 5 485 以往須以手術 磨皮等方法才能去除的刺青, 現在用雷射就可以輕易處理 此外, 各種皮膚血管病變 痣 疤痕, 乃至於皺紋的去除, 也可以用雷射來達成 治療血管的雷射 port wine stain 1988 FDA 585 590 595 600 1.5 40 4
台 灣 實 證 護 理 學 會 第 三 屆 提 升 照 護 品 質 實 證 競 賽 目 錄 第 三 屆 提 升 照 護 品 質 實 證 競 賽 發 表 程 序 表 1 海 報 展 示 名 單 2 一 般 組 主 題 組 參 賽 注 意 事 項 暨 發 表 規 則 14 海 報 發 表 者 注 意 事
台 灣 實 證 護 理 學 會 Taiwan Evidence-based Nursing Association 第 三 屆 提 升 照 護 品 質 實 證 競 賽 辦 理 日 期 :2015 年 11 月 27 日 ( 星 期 五 ) 辦 理 地 點 : 臺 北 榮 民 總 醫 院 致 德 樓 第 三 會 議 室 ( 台 北 市 北 投 區 石 牌 路 二 段 322 號 ) 主 辦 單 位 :
一 國家品質 5 10 象 : 8 7 ~ 二 卓越中堅企業及重點輔導象遴選 ,
貳 一 國家品質 二 卓越中堅企業及重點輔導象遴選 三 工業精銳 四 金點設計 五 台灣國際創意設計大賽 六 資訊服務應用創新競賽 七 輕金屬創新應用競賽 八 智慧型機器人產品創意競賽 九 數位內容系列競賽 十 手提包創新設計競賽 十一 時裝設計新人 十二 全國紡織技術論文競賽 一 國家品質 5 10 象 : 8 7 ~8 2435 二 卓越中堅企業及重點輔導象遴選 101 10 8 200 2,000
2010/03 1. 2. 3. .. . 14 * (Certification) Certification) 1. 2. 3. ( 5~15%) 4. 5. 20% 企業看證照 具加分效果 機械專業證照至今已獲得120家機械相關企業的認同與支持 企業表達認同的具體作法包含 給予獲證考生優先面試的機會 運用此認證 作為公司招募員工時確保所錄取之新 人基本能力的方式 鼓勵員工報考 提升專業能力
OUTLINE Background information Introduction of EBM pyramid and appraisal Scenario ASK (PICO) AQUIRE APPRAISAL (VIP) APPLY
CHINESE MEDICINE & INSOMNIA 中藥與失眠 報告醫師 : R2 胡心瀕指導醫師 : 陳星諭醫師報告日期 : 2012/08/13 OUTLINE Background information Introduction of EBM pyramid and appraisal Scenario ASK (PICO) AQUIRE APPRAISAL (VIP) APPLY OUTLINE
(Microsoft PowerPoint - [\254\333\256e\274\322\246\241])
![(Microsoft PowerPoint - [\254\333\256e\274\322\246\241])](/thumbs/42/23052973.jpg "(Microsoft PowerPoint - [\254\333\256e\274\322\246\241])")
其 他 照 護 技 能 指 導 林 素 香 居 家 護 理 師 101.10.07 其 他 照 護 技 能 1. 壓 瘡 傷 口 護 理 2. 呼 吸 照 護 3. 臨 終 護 理 壓 瘡 傷 口 護 理 皮 膚 構 造 與 功 能 表 皮 (Epidermis): 厚 度 約 0.2mm mm, 有 保 護 作 用 真 皮 (Dermis): 厚 度 約 0.2mm mm, 主 要 由 結 締 組
人為疏失 人與人之間的溝通合作, 往往是事故的最終防線, 若能發揮團隊合作的功能, 則比較能克服其他因素所造成的危害
人為因素與 飛航安全 人為因素 7 7 8 人為因素的類別 H 1972 E. Edward SHELL S S L E software, H handware, E environment, L liveware L SHELL 20 2014 3 495 人為疏失 人與人之間的溝通合作, 往往是事故的最終防線, 若能發揮團隊合作的功能, 則比較能克服其他因素所造成的危害 2014 3 495
简 介 这 本 快 速 参 考 指 南 总 结 了 关 于 压 疮 预 防 和 的 以 循 证 为 基 础 的 指 导 方 针 它 是 欧 洲 压 疮 顾 问 小 组 (EPUAP) 和 美 国 国 家 压 疮 顾 问 小 组 (NPUAP) 历 经 4 年 共 同 努 力 的 成 果 更 全 面
压 疮 Pressure Ulcer Treatment 快 速 参 考 指 南 简 介 这 本 快 速 参 考 指 南 总 结 了 关 于 压 疮 预 防 和 的 以 循 证 为 基 础 的 指 导 方 针 它 是 欧 洲 压 疮 顾 问 小 组 (EPUAP) 和 美 国 国 家 压 疮 顾 问 小 组 (NPUAP) 历 经 4 年 共 同 努 力 的 成 果 更 全 面 的 版 本 临 床
Microsoft PowerPoint - SAGE 2010
SAGE Journals Online -Communication Studies 大綱 SAGE 簡介 Communication Studies 收錄內容 SJO 平台功能介紹 首頁 瀏覽功能 檢索功能 進階服務 SAGE Content 超過 520 種人文 社會科學 理工 科技領域電子期刊 SAGE 與超過 245 個國際知名的學會合作 ( 包括 American Sociological
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台 灣 母 乳 哺 育 聯 合 學 會 會 訊 ---100 年 第 六 卷 第 三 期 發 行 日 期 : 民 國 100 年 12 月 ; 發 行 人 : 陳 昭 惠 總 編 輯 : 蘇 秦 明 ; 執 行 編 輯 : 毛 心 潔 總 編 輯 的 話... 1 醫 學 新 知... 1 預 防 周 產 期 B 型 鏈 球 菌 感 染 - 美 國 兒 科 醫 學 會 的 建 議... 1 母 乳
HKSTPC-Annual Report Chi
企業管治報告 14 企業管治架構 股東 ( 香港特別行政區政府 ) 董事會 管理層 企業合規 - 90 - 企業發展 董事會 17 1 16 董事會成員組成 2015 11 20 80 85 簡介會 2016 1 成員與時並進 2015 利益申報 14 利益衝突 - 91 - 董事會職能 77% 專業建議 承擔責任 6 常務委員會 95 企業拓展及批租委員會 9 8 80% - 92 - 企業發展
家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作
Doing Housework in a Safe and Smart Way 家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 2 燙傷 燒傷
untitled
9 The Checklist Manifesto The. extracorporeal membrane oxygenation, ECMOAnnals of Thoracic Surgery 4 5 6 clinic Harvard Vanguard Medical Associates 7 8 Li-Fraumeni syndrome 9 intensive carelife support
Special Issue 名 人 講 堂 專 題 研 究 保證金收取 合格之擔保品種類為何 非現金擔保品之折扣率 haircut 為何 CCP是否將會員所繳擔保品用於投資 其孳息是否回饋給會員 限制措施 焦 點 視 界 是否對會員之委託金額 信用 部位及風險訂定限額 會員是否必須對其客戶制定限額 洗價 mark-to-market 之時間及方法為何 結算交割 市 場 掃 描 交割週期 T+1或T+3
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亞 東 學 報 第 2 9 期 2009 年 6 月 頁 267~276 亞 東 技 術 學 院 運 用 乾 吸 收 性 敷 料 於 心 臟 外 科 病 患 術 後 傷 口 的 護 理 經 驗 * 游 雅 梅 ** 孫 美 華 摘 要 本 文 為 探 討 於 心 臟 外 科 病 患 術 後 採 用 乾 吸 收 性 敷 料 Karayahesive 作 為 傷 口 護 理 之 照 護 經 驗 筆 者
1
1 () () 2 () () 1987 1988 () () 2010 來 理 3 () () () () () 4 () ( ) ( ) 來 理 () 1 5 高中生對手搖杯飲料之成癮度探討 高中生對手搖杯飲料之成癮度探討 以東港海事為例 價格便 宜 14% 離家近 12% 特色茶 飲 店面 19% 設計 3% 品牌 10% 促銷活 動 8% 品質 14% 碳酸 咖啡 6% 2% 服 務 態 度
X 傳統育種技術 分子育種技術 基因改良育種
06 2015 7 511 72 92? 2010? X 傳統育種技術 1960 1980 30 60 20 分子育種技術 5 10 3 5 基因改良育種 2015 7 511 07 改良後的基因及其生產的蛋白質都需經過嚴格的動物及田間生物安全試驗才會上市, 程序就跟新藥一樣 20 基改產品禁得起考驗 12 2013 1.75 50 1 5 1996 80 2013 156 35 21 6 90 08
第二節 研究方法 本論文第一章 緒論 說明研究動機與目的 研究方法及研究的範圍及限制 並對 飲食散文的義界 作一觀念的釐清 第二章 文獻探討 就將本研究的理 論建構中的概念作釐清 分別為 現代文學 飲食文學的重要論著 等兩個部 分來描述目前文獻的研究成果 並探討其不足待補述的地方 本研究以 文化研 究 為主要研究基礎 統攝整個研究架構 在不同章節裡 佐以相關研究方法進 行論述 茲圖示如下 研究方法
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國 立 臺 南 護 理 專 科 學 校 九 十 八 年 度 提 昇 教 學 品 質 專 案 提 升 整 體 教 學 品 質 暨 師 生 實 務 能 力 與 創 新 力 計 畫 實 證 護 理 研 習 會 成 果 報 告 國 立 臺 南 護 理 專 科 學 校 National Tainan Institute of Nursing 中 華 民 國 九 十 八 年 九 月 二 十 六 日 實 證 護
17-72c-1
台灣喜宴文化與陶瓷餐具設計開發 廖素慧 林長弘 林秀娟 摘 要 喜宴文化它包括了生活風俗習慣 禮教的 禁忌與料理 飲食的結合 可以看到民族的思 想行為以及社會的結構模式 是生活文化的濃 縮 它的過程對於一對新人在人生旅程開始 時 得到關愛與祝福也給予責任 所以喜宴的 禮教約束 是人生很重要的一個過程 好的飲 食禮教約束可以產生良性的人生觀 從喜宴的 食物料理與新開發餐具的造形與裝飾美感等的 結合來做一個開始
DA
凝 胶 泡棉敷料 让期望成为现实 征 服 挑 战 更 多 期 望... 伤 口 周 围 健 康 的 皮 肤 挑 战 伤 口 周 围 皮 肤 的 浸 渍 是 一 种 常 见 的 并 发 症 1 某 些 敷 料 利 用 其 气 袋 结 构 (air pocket) 吸 收 渗 出 液, 这 种 结 构 受 到 压 力 后 会 渗 漏, 可 能 会 导 致 浸 渍 效 应 7 Allevyn NA 横 断
A A A 1 銅鑼燒中的醣類叫做 澱粉, 是含有碳氫氧的高分子
哆啦 A 夢說 : 我不是機器貓, A 36 2012 8476人體哆啦 A 夢 我是未來尖端高分子科技的 貓型 仿生機器人! AA A AA A A ANo...no...no... A A A A A A 1 銅鑼燒中的醣類叫做 澱粉, 是含有碳氫氧的高分子 2012 8476 37 38 2012 8476 A A 3 2 A A 3 4 A 脉 helix 3 A A 若用膠原蛋白做成人工皮或敷料暫時取代受傷的皮膚,
88 Wound Care Pain Weinberg 2000 Briggs et al., 2003 Ersek & Poe, 2004 Briggs et al., 2003 fentanyl citrate morphinedallam et al., 2003 fentanyl citra
87 傷口換藥疼痛護理 靳燕芬 摘要 : 傷口換藥為促進傷口癒合之重要措施, 卻可能造成個案傷口疼痛 本文探討影響傷口換藥疼痛 之相關因素以及緩解傷口換藥疼痛措施之成效 傷口換藥疼痛之相關因素包括 : 不適當的換藥技 術 發炎反應 情緒 認知與社會文化因素 為緩解傷口換藥疼痛, 護理人員應採行合宜換藥 技術, 選用非黏著性之敷料或使用換藥頻率較低 之換藥方式 可運用音樂治療與芳香療法以緩解 換藥後之傷口疼痛,
2013~2015 保健食品產業專業人才 供需調查 2011 5 2011529 2012 2013~2015 2012 44.67% 2011 11.96% 2013~2015 ... 1... 1... 5... 10... 12... 13... 14... 19... 20... 22... 24... 12... 19... 21... 22 III IV 1... 1 2... 3
老人憂鬱症的認識與老人自殺問題
18-24 25-44 45-64 65 10 8 6 4 2 0 ( 40% 15% Affect Cognition : drive Behavior DSM-V major depressive episode 2 9 5 Electronic Convulsion Therapy; ECT Rabins65 1% Rabins, 1992 20%-30% Blazer, 1994 65 12.9
Microsoft Word - 文件1
染牛隻的臨床症狀狀包括情緒不安 敏感 有攻擊性 磨牙 動作失調 後肢無力 躺臥死亡等症狀狀, 死亡後病理解剖, 會發現其腦部組織出 現空洞, 呈現海綿狀狀病變 被製成肉骨粉, 且掺入飼料中餵養牛隻, 因而使牛隻有受到感染的機 會 根據流行行病學調查研究顯示, 牛海綿狀狀腦病不會透過空氣傳播, 也不會因牛與牛之間的直接或間接接觸 ( 經口 鼻 交配 ) 而平行行感 切實檢驗食品安全
一、
中華民國第四十五屆中小學科學展覽會作品說明書 高中組生物 ( 生命科學 ) 科 040715 微在蛋隙 探討蛋殼奈米孔隙的通透性質 國立新竹女子高級中學 作者姓名 : 高二鄭涵 高二陳可萱 高二朱婉君 指導老師 : 張淳琤 何家齊 H2OCO2O2 1 O2 CO2 DDT O2CO2 H2O SO2 CO2 NO2 () () H2O 1. H2O 2. H2O 3. H2O () CO2 1.
第一章 緒論
8.doc 9483 175-203 中共地方政府 較大的市 建制與地位之探討 摘要 關鍵詞 : 較大的市 設區的市 行政區劃 地級市 地方政府 地方立法 175 壹 前言 1 2 貳 較大的市 設置的背景與意義 1949 10 176 1950 1954 9 20 53 1955 6 9 20 1959 9 17 9 3 1978 177 33 4 5 6 80 7 1976 1979 7 1 20
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85 年 ~97 年科技計畫 http://sta.epa.gov.tw/report/project.htm Page 1 of 1 2012/5/17 計畫編號 NSC88-EPA-AP640-P01 年度民國 88 年 計畫名稱空氣污染對不同社會階層的影響 - 呼吸道疾病成因的社會學分析 計畫主持人曾敏傑 計畫領域空保處 主辦機關行政院環境保護署 受委託單位中正大學勞工研究所 空氣污染已被證實為呼吸道疾病主要的原因之一,
實證護理比賽-D組
實證模擬比賽 D組 輔導員 黃雅蘭 組 長 伍月琴 組 員 林淑菁 何惠玲 (社區) 周佳瑢 (6D) 陳苑如 (3B) 陳昭媛 (3C) 比賽日期 2010.08.25 臨床場景(clinical scenario) 一位60歲陳姓患者 長期臥床 身高160公分 體重38公 斤 平日飲食只喜歡吃蔬菜及稀飯 有一處3 5公分三級 壓瘡位於尾骶骨 此次入院為病人有發燒之情形 懷疑傷 口感染而入院 病人平日由媳婦照顧
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2 3 4 5 ~ 6 1. 2. 3. 4. 7 ~ 8 9 ~ 10 11 12 13 14 15 96年原住民族電視節目增製計畫 結案報告 五 執行方式 一 甄試過程照片 16 17 18 夣 19 20 21 22 23 24 25 96年原住民族電視節目增製計畫 結案報告 26 27 28 . 29 30 31 32 33 . 34 . 35 96年原住民族電視節目增製計畫 結案報告 (
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中 国 资 产 管 理 业 翘 首 等 待 修 订 后 的 证 券 投 资 基 金 法 及 配 套 法 规 的 施 行 2012 年 12 月 28 日, 业 内 期 盼 已 久 的 中 华 人 民 共 和 国 证 券 投 资 基 金 法 ( 新 基 金 法 ) 修 订 通 过, 自 2013 年 6 月 1 日 起 施 行 为 了 支 持 新 基 金 法 的 实 施, 有 关 监 管 部 门, 主
(Microsoft Word - outline for Genesis 9\243\2721\243\25529.doc)
創 世 紀 9:1-29; 神 的 憐 憫 及 與 挪 亞 立 約 韋 江 傳 道 暖 身 問 題 : 當 別 人 無 意 識 地 踩 到 你 的 腳, 確 一 句 話 不 說 就 走 開 的 時 候, 你 會 怎 麼 樣 做? 注 意 : 大 綱 中 問 題 較 多, 但 顯 然 不 是 所 有 的 都 需 要 討 論 到, 比 較 多 的 是 供 你 們 參 考 所 以, 每 一 個 帶 領 者
郑州大学（下）.doc
...1...10 ( )...12...14...18...20...24...26...30...33...37...39...42...45...48...52...53 I ...57...63...65...74...82...84...85...87...91...95...97... 101... 103... 106... 109... 115... 124... 126... 128
厨房小知识（六）
...1...1...2...2...4...6...7...8...9...10...13...14...17...18...20...20...21...23...24...24...26...27...28 I II...31...32...32...35...36...39...40...41...41...42...43...44...47?...49...50...52...53...54...54...60...67...68...69
广 东 纺 织 职 业 技 术 学 院 发 展 党 员 公 示 制 实 施 办 法...189 关 于 推 荐 优 秀 团 员 作 为 党 的 发 展 对 象 工 作 的 意 见...192 后 勤 管 理 工 作 广 东 纺 织 职 业 技 术 学 院 新 引 进 教 职 工 周 转 房 管 理
目 党 政 工 作 广 东 纺 织 职 业 技 术 学 院 党 委 理 论 中 心 组 学 习 制 度...1 广 东 纺 织 职 业 技 术 学 院 教 职 工 政 治 理 论 学 习 制 度...4 广 东 纺 织 职 业 技 术 学 院 党 风 廉 政 建 设 责 任 制 实 施 办 法 ( 试 行 )...6 广 东 纺 织 职 业 技 术 学 院 党 风 廉 政 建 设 暂 行 规 定...18
2005 2005 12
2005 2005 http://www.nsfc.gov.cn 2005 12 2005...1 1-1 2005...1 1-2 2005...2 1-3 2005...5 1-4 2005...6 1-5 2005...7 1-6 2005...8 1-7 2005...9 1-8 2005...10 1-9 2005 200...11 1-10 2005...21 1-11 2005...61
游戏攻略大全（五十）.doc
I...1...2...18...32...37...39...40...40...41...41...41...42...42...42...43...44...44...44...45...45...45...46 ...46...46...47...47...47...47...48...48...48...49...51...72...80...82...85...86...91...94...97
金融英语证书考试大纲
金 融 英 语 证 书 考 试 大 纲 第 一 部 分 考 试 说 明 一 考 试 目 的 金 融 英 语 证 书 考 试 是 国 家 级 行 业 性 专 业 外 语 水 平 考 试, 旨 在 通 过 统 一 的 标 准 化 考 试 程 序 和 测 试 标 准, 为 中 国 金 融 业 提 供 金 融 英 语 水 平 行 业 参 考 标 准, 测 试 并 认 定 应 试 人 员 的 金 融 英 语
I...1...2...3...4...6...7...8...10... 11...12...13...14...16...17...18...20...21...22...23...25...26...27...28...30 II...31...33...34...35...37...38...39...41...43...44...45...47...49...50...52...54...55...56...57...59...60...61...62...63...64...65
健康知识（二）
I...1...6...7...8...10...12...14...15...17...19...22...26...28...29...30...31...32...34...36...37...38...39...40 II...41...42...43...46 7...47...48...49...53...55...56...57...58...60...66...67...68...69...69...70...73...73...74...75...78...79...79
中南财经大学（二）.doc
2004...1...3 2004...5...9 2004...10 2004...13...16...18...19...23...35...39...42...44...46...50 I ...53...54 ( )...57...58...62... 121... 124... 149 ( )... 151... 152... 154... 157... 158... 159... 163...
广西大学（一）.doc
.....1... 11...14...15...16...17...19...19...22 ( )...30 ( )...32...34...39...44 ( )...63...64...67...69 I ...75...77...79...81...87 ( )...88...92...93...95...98... 100... 104... 114... 116... 124 ( )...
根据学校教学工作安排，2011年9月19日正式开课，也是我校迁址蓬莱的第一学期开学
济 南 大 学 泉 城 学 院 2014 届 毕 业 生 就 业 质 量 年 度 报 告 前 言 济 南 大 学 泉 城 学 院 是 国 家 教 育 部 和 山 东 省 人 民 政 府 正 式 批 准 成 立, 实 施 本 科 层 次 学 历 教 育 的 综 合 性 高 等 院 校 自 2005 年 建 校 以 来, 学 院 依 托 济 南 大 学 雄 厚 的 办 学 实 力, 坚 持 以 学 生
山东大学（一）.doc
...1...8...23...27...30 ( )...33...36...40...44...46...52 ( )...53...54...54 I ...55...56...58...59...60 ( )...63...75...88...92...99 ( )... 110... 118... 138... 142... 148 ( )... 152 2004 2006... 156
主 编 : 杨 林 副 主 编 : 张 新 民 邹 兰 曹 纯 纯 周 秋 婷 李 雅 清 黄 囡 囡 评 审 顾 问 : 杨 林 张 新 民 评 审 : 张 新 民 邹 兰 曹 纯 纯 周 秋 婷 李 雅 清 黄 囡 囡 李 忆 萍 徐 如 雪 文 字 编 辑 : 曹 纯 纯 邹 兰 李 雅 清
主 编 : 杨 林 副 主 编 : 张 新 民 邹 兰 曹 纯 纯 周 秋 婷 李 雅 清 黄 囡 囡 评 审 顾 问 : 杨 林 张 新 民 评 审 : 张 新 民 邹 兰 曹 纯 纯 周 秋 婷 李 雅 清 黄 囡 囡 李 忆 萍 徐 如 雪 文 字 编 辑 : 曹 纯 纯 邹 兰 李 雅 清 周 秋 婷 李 忆 萍 徐 如 雪 何 雯 技 术 编 辑 : 李 雅 清 曹 纯 纯 薛 莞 陈 敏
最新文物管理执法全书（十四）.doc
I...1...3...5...8...12...15...19...23...25...28...30...34...37...39...43...47...50...52...55...59...60...63...67...70 ...75...79...82...83...85...90...92...95...99... 103... 106... 113... 117... 119...
园林常识（二）.doc
I...1...1...1...2...32...33...36...38...41...42...43...43...43...44...45...45...46...48...49...56...62...65 ...68...77...84...98... 103 :... 104... 105 :... 107 :... 109... 110...111... 126... 127... 130
前 言 二 一 六 年 四 月 四 日, 兒 童 節, 誕 生 了 一 件 美 事 : 中 國 作 家 曹 文 軒 在 意 大 利 博 洛 尼 亞 國 際 童 書 展 榮 獲 國 際 安 徒 生 文 學 獎, 是 該 獎 創 設 六 十 年 來, 第 一 位 摘 桂 的 中 國 作 家, 意 義 重
目 錄 前 言 i 童 年 1 關 於 肥 肉 的 歷 史 記 憶 ( 節 錄 ) 7 疲 民 15 水 邊 的 文 字 屋 23 海 邊 的 屋 29 紅 葫 蘆 37 追 隨 永 恆 ( 草 房 子 代 跋 一 ) 53 因 水 而 生 草 房 子 寫 作 札 記 59 書 香 人 家 73 朗 讀 的 意 義 79 知 無 涯, 書 為 馬 85 讀 是 誰 91 給 孩 子 講 課 文 學
湖 南 科 技 大 学
I 目 录 第 一 章 2015 年 度 培 训 概 况 1 1 基 本 情 况 1 1.1 项 目 申 报 情 况 1 1.2 项 目 实 施 情 况 3 1.3 学 员 来 源 情 况 5 1.4 项 目 经 费 情 况 7 2 组 织 管 理 9 2.1 学 校 设 立 培 训 项 目 实 施 工 作 领 导 小 组 9 2.2 施 训 学 院 设 立 项 目 实 施 办 公 室 9 3 培
上海外国语大学（二）.doc
...1...3...4...9...10 ( )... 11...12...16...31...33...34...50...56...58...60...62 I II...63...65...68...74...75...75...76...76...78...87...92...96 ( )...96 ( )...97 ( )...98 ( )...99... 100 ( )... 101
2009 陳 敦 德
前 言 : 發 掘 香 港 歷 史 獨 有 的 寶 藏 2010 2009 陳 敦 德 目 錄 前 言 發 掘 香 港 歷 史 獨 有 的 寶 藏 / i 第 一 章 香 港 設 立 八 路 軍 辦 事 處, 青 年 廖 承 志 為 主 任 /1 一 毛 澤 東 認 為, 八 路 軍 駐 香 港 辦 事 處, 是 個 獨 特 的 辦 事 處 /10 二 毛 澤 東 親 自 點 將, 為 小 廖 舉
切 实 加 强 职 业 院 校 学 生 实 践 能 力 和 职 业 技 能 的 培 养 周 济 在 职 业 教 育 实 训 基 地 建 设 工 作 会 议 上 的 讲 话 深 化 教 育 教 学 改 革 推 进 体 制 机 制 创 新 全 面 提 高 高 等 职 业 教 育 质 量 在
目 录 中 华 人 民 共 和 国 职 业 教 育 法... 1 国 务 院 关 于 大 力 推 进 职 业 教 育 改 革 与 发 展 的 决 定... 7 国 务 院 关 于 大 力 发 展 职 业 教 育 的 决 定... 17 教 育 部 财 政 部 关 于 实 施 国 家 示 范 性 高 等 职 业 院 校 建 设 计 划 加 快 高 等 职 业 教 育 改 革 与 发 展 的 意 见...
鸽子（三）
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兽药基础知识（四）
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园林植物卷（十）.doc
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园林植物卷（十七）.doc
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临床手术应用（三）
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家装知识（二十）
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医疗知识小百科
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家庭万事通（一）
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家装知识（三）
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园林绿化（一）
( 20 010010) 7871092 32 162.50 2004 12 1 2004 12 1 11 000 495.00 ( 19.80 ) ...1...2 605...5 84K...7 9...9...12...15...17...18...20...30...32...36...40...40...43...45...50 ( )...52 I ... 106... 113... 121...
园林植物卷（十五）.doc
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最新监察执法全书（一百五十）.doc
................................ I ............................. 2000.................. II ...... III [2002]5 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1993 8 14 () () () () () () () () () () () () () () () () () ()
兽药基础知识（三）
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奥运档案（四）.doc
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: : ( ( ( ( ( D : 20 25 -, -, - :, D ( ( ((,! ( ( ( 15 20 ( - - - ( ( ( 1985 33 ( ( ( 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 - - - - - ( ( ( - --- ( - ( - - - - ( ( ( ( ( ( ( ( 1985 35 1. ( ( ( ( ( 2.
最新监察执法全书（五十）.doc
............................ ( )... I ................................. II ..................... III @ 3 12 2 2 1 ( ) ( [1999]9 ) ( [2001]21 ) 1. 2. 3.
最新执法工作手册（三百八十四）
[1999 2 5 1999 7 ]............... I ... 1998... 1998................... II ....................... III [1999 2 5 1999 7 ] 30 30 2 1 15 30 30 B 15 1 1 2 2 l 2 1 5 12 5 10 18 10 24 1 1 2 1 l 24 1 12 13 24
中华美食大全4
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动物杂谈_二_.doc
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抗非典英雄赞歌（三）
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新时期共青团工作实务全书（三十五）
....................................... I ................................. II ...... 90 90... III ' ' 1 2 3 4 1 2 3 30 90 02 0.15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 11 12
经济法法律法规第十九卷
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游戏攻略大全（五十九）.doc
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火灾安全实例
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兽药基础知识（七）
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实用玉米技术（二）
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中国政法大学（一）.doc
...1...6...7...31...32...35...36...40...45...53...60...67...79...82 () I ...88...96... 108... 120 ()... 124... 126... 128 ( )... 132... 134... 143 ( )... 143 ( )... 146... 160... 163... 166 II ... 169
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水产知识（一）
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國立中山大學學位論文典藏.PDF
I II ..1.1.1.1.4. 4.....5...11.13... 13...23.........31........42....42 57.......70...70... 75.......83......83......88....100..115.115.127.130..137.137.138..141 III 1979 860 1 1979 1980 4 1987 1979 34
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城 市 規 劃 委 員 會 都 會 規 劃 小 組 委 員 會 二 零 零 九 年 十 月 九 日 上 午 九 時 舉 行 的 第 4 0 5 次 會 議 記 錄 出 席 者 規 劃 署 署 長 伍 謝 淑 瑩 女 士 黃 遠 輝 先 生 主 席 副 主 席 陳 華 裕 先 生 陳 弘 志 先 生 梁 乃 江 教 授 林 雲 峰 教 授 杜 本 文 博 士 邱 小 菲 女 士 陳 家 樂 先 生 陳
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1 3 3 4 5 6 6 8 10 12 13 13 14 15 16 ii 17 17 18 19 20 21 21 22 22 23 24 25 25 26 26 27 27 28 28 iii 29 29 29 30 30 31 31 32 33 1 85 000 70% 2 1 1 41 3 1 1 1 2 1 3 (a) 4 (b) (c) (d) 1 4 1 5 1.6% 457 000
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2016 3 175,688 163,875 510,091 493,725 (85,912) (81,373) (253,533) (262,191) 89,776 82,502 256,558 231,534 3 611 827 3,158 7,011 3 656 326 2,768 1,480 (53,355) (48,544) (148,127) (120,526) (12,592) (14,056)
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城 市 規 劃 委 員 會 鄉 郊 及 新 市 鎮 規 劃 小 組 委 員 會 二 零 零 九 年 一 月 二 十 三 日 下 午 二 時 三 十 分 舉 第 3 8 8 次 會 議 記 錄 行 的 出 席 者 規 劃 署 署 長 伍 謝 淑 瑩 女 士 主 席 陳 偉 明 先 生 簡 松 年 先 生 梁 廣 灝 先 生 吳 祖 南 博 士 鄭 恩 基 先 生 鄺 心 怡 女 士 陳 漢 雲 教 授
% 25% (i) 95% 96,290,900 (ii) 99.9% 17,196,000 (iii) 99.9% 89,663,100 2
01165 2016 12 30 (i) 95% 96,290,900 (ii) 99.9% 17,196,000 (iii) 99.9% 89,663,100 1 14.22 14.07 5% 25% 14 14 2016 12 30 (i) 95% 96,290,900 (ii) 99.9% 17,196,000 (iii) 99.9% 89,663,100 2 2016 12 30 (i) (ii)
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事 業 篇 年 級 課 題 名 稱 目 標 1. 讀 書 時 讀 書 遊 戲 時 遊 戲 生 活 計 劃 初 2. 一 寸 光 陰 一 寸 金 處 事 態 度 3. 職 業 分 類 職 業 資 訊 1. 個 人 每 天 生 活 時 間 表 生 活 計 劃 中 2. 誰 的 工 作 處 事 態 度 3. 十 條 問 題 猜 一 猜 職 業 資 訊 1. 時 間 投 資 大 拍 賣 生 活 計 劃 高
1050502公務員懲戒法實務及新制
公 務 員 懲 戒 實 務 及 新 制 智 慧 財 產 法 院 法 官 林 欣 蓉 修 法 沿 革 74 年 5 月 3 日 修 正 89 年 10 月 19 日 函 送 立 法 院 審 議 91 年 3 月 15 日 函 送 立 法 院 審 議 91 年 8 月 29 日 函 送 立 法 院 審 議 94 年 11 月 23 日 函 送 立 法 院 審 議 99 年 2 月 9 日 函 送 立 法
大小通吃-糖尿病
壹 前 言 貳 正 文 ㆒ 認 識 糖 尿 病 1. 病 因 2. 症 狀 3. 高 危 險 群 4. 類 型 5. 併 發 症 ㆓ 糖 尿 病 的 治 療 1. 飲 食 方 面 2. 運 動 方 面 3. 藥 物 方 面 4. 糖 尿 病 的 良 好 控 制 ㆔ 糖 尿 病 的 併 發 症 1. 急 性 併 發 症 2. 慢 性 併 發 症 ㆕ 糖 尿 病 的 問 題 Q1 是 否 禁 菸 禁 酒?
1065 # [1994]21 [1995]1 (2014)19 ... 1... 3... 4... 6... 7... 10... 12... 17... 21... 37... 40... 50... 56... 57... 59... 62... 71... 72 ... 83... 86... 87... 89... 93... 94... 95... 96 [1992]45 009079
98825 (Project Sunshine) Chi_TC_.indb
60 19501992 2005 2008 12 15 97.5%0.6%0.6%0.6%0.6% 2008 12 16 2008 2010 6 2011 7 160 2012 1 2013 5 2014 6 3 5 4 1 E 2016 13 1 2016 161 300,000,000 2010 36,000,000 200,000,000 536,000,000 2011 64,320,000