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1 2014 醫院評鑑基準說明經驗分享 ( ).. 南區 柯成國教授, 院長阮綜合醫院高雄市 April 18,

2 2 第 2.7 章感染管制 -1 實地評鑑準備 / 訪查經驗分享 條號 基準應設立感染管制單位, 聘有合格且足夠之感管人力負責業務推行成立感染管制委員會, 有定期開會並有紀錄, 且確實執行會議決議事項制訂及更新感染管制手冊, 定期收集院內感染管制及國際最新傳染病疫情, 並確實傳達及執行 院內應有充足且適當之洗手設備, 訂有手部衛生作業程序且有管控與稽核機制 準備建議事項感染管制訓練, 宜備妥醫師 感管師疾病管制局認足夠之資格資格 學分證明, 床數 = 本院 + 分院區主席資挌, 備妥會議紀錄, 追蹤上次會議執行情形 1. 感染管制手冊政策或措施應定期修訂, 加註日期. 2.CDC guideline, MM Weekly Report 3. 員工獲得傳染病疫情資料 1. 此處指的是濕洗手設備 2. 接觸病人前後之洗手 ( 含乾濕 )

3 第 2.7 章感染管制 -2 條號 重 基準準備建議事項對於暴露於病人血液 體 1. 平時檢查收集器內有無抽血或液及尖銳物品扎傷事件的注射後回套針頭之安全針具預防及處置 ( 包含切傷等 2. 針扎追蹤紀錄其他出血 ) 訂有作業流程訂有醫療照護人員醫療照護人員預防接種預防接種 1. 暴露於開放性結核病人之追蹤體溫監測及胸部 X 光檢查等 2.CDC 要開始推動 MMR 之預防接保護措施, 並據以落實執行種計畫 ( 有計畫擬定得 B) 定期對醫療照護相關感染熟知全院及加護病房醫療照護相的發生及其動向開會檢討關感染率及改善措施分析, 並訂定改善方案應訂有合適之隔離措施及 1. 大規模感染事件發生應變之病動線規劃, 且訂有大規模患動線, 特別是急診及門診感染事件發生之應變計畫, 2. 負壓隔離室明確顯示負壓並確實執行 3

4 Q: 基準 對於暴露於病人血液 體液及尖銳物品扎傷事件的預防及處置 ( 包含切傷等其他出血 ) 訂有作業流程 所指所指安全針具安全針具推廣之使用是否有訂定特定地點實施? 比率如何計算? A: 依據本基準之評量項目 C-1 C-2 B-2 及 A-2 所提, 推廣於具有被感染之高風險醫療行為 ( 如 : 抽血 注射 ) 使用安全針具, 並將急診急診 急救室急救室 加護病房 手術室手術室 透析照護透析照護 愛滋病房愛滋病房 感染科感染科病房及高危險群高危險群病人之安全針具使用率納為評量標準 4 自 2012 年起, 五年內逐步完成全面提供安全針具. 全院各單位於具有被感染之高風險醫療行為 ( 如 : 抽血 注射 ) 時使用安全針具比率達 20%=C, 60%=B, 100%=A 比率計算 : 概念數據, 以示趨勢

5 基準條文 : 達成率之計算得扣除經評估不適合接受胸部 X 光檢查之醫療照護人員 ; 常駐人員係指在係指在該院該院達 3 個月以上之人員 問題 : 1. 若實習生是屬跨學期例如 :102 年 11 月 -103 年 5 月這樣算嗎? 2. 若實習生實習時間超過 3 個月是否需加做 X 光檢查? 回答 :?? 1. 醫療照護人員三個月以上仍在院工作者, 因不在院無法強求檢查, 而無法達成率 >90%( 每年檢查率 ) 2. 實習生實習前三個月內己 X- 光檢查檢查者, 尚未達一年者不列入?. 5

6 (2.7.6) 兒科, 婦產科, 感染科, 急診科 6

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8 2.7.7 例 : 本單位 101 年 1 月 12 月中心靜脈導管使用人日為 4298, 其中血流感染人數共為 18 人, 由以下表格再分析 性別 男 :10 人 女 :8 人 留置天數 1-5 天 :2 1-5 天 : 天 : 天 : 天 : 天 : 天 : 天 :1 改善方法 : Bundle care 概念降低加護病房血流感染 時間 :2013 年 9 月 1 日 年 3 月 31 日 目標 : 中心靜脈導管相關血流感染率 結果 : 施行前

9 Q: 基準 應訂有合適之隔離措施及動線規劃, 且訂有大規模感染事件發生之應變計畫, 並確實執行 之評量項目 C-1 病人就診動線規畫適當病人就診動線規畫適當, 急 門診發燒篩檢動線若與一般病人門診發燒篩檢動線若與一般病人 醫護工作人員動線交會動線交會是否符合規定? A: 發燒篩檢動線規劃建議應以 病人安全病人安全 為優先考量, 再依據硬體空間 病人隱私進行調整病人隱私進行調整 病人安全 工作人員安全 9

10 第 2.7 章感染管制 -3 條號 ** 基準應有抗生素使用管制措施及執行情形記錄表正確使用手術預防性抗生素門診抗生素使用情形合理對多重抗藥性菌種作有效的管理及通報 準備建議事項 1. 能說出醫院抗生素管制措施 2. 查核病歷看抗生素使用是否適當 1. 選藥時應符合抗生素使用指引 2. 重大手術抗生素使用 ; 期間, 病情 1. 有無體重紀錄 2. 有無急性感冒感冒使用抗生素時受限制能查詢全院性臨床分離菌種抗生素感受性報告 特別抗藥性細菌 :CRAB, VRE, MRSA, CRE 10

11 第 2.7 章感染管制 -4 條號 基準定期環境監測與醫材管理機制確實執行衛材 器械 機器之滅菌及菌及清潔清潔管理供應室應應室應配置適當人力, 清潔區及區及污染區染區應做區隔且動區隔且動線規劃合宜 準備建議事項 1. 內視鏡室委員室委員必看 2. 氣管鏡室能表室能表現負壓及負壓及獨立空調 1. 已滅菌之菌之消毒消毒包流程管理 2. 滅菌紀錄菌紀錄異常異常處理紀錄處理紀錄供查閱 3. 拋棄式器材流程器材流程圖及管理要有護理人員監有護理人員監督動線及置動線及置放車 內視鏡室 : 感染管制, 標本處理流程 11

12 例消毒包流程管理 1/2 12

13 例消毒包流程管理 2/2 13

14 第 2.7 章感染管制 -1 實地評鑑準備 / 訪查經驗分享 每 500 床聘有接受感染症醫學訓練之專任專科醫師, 及一名專責 ( 任 ) 感染管制醫檢人員 ( 及專任感染管制護理人員 ) 床聘有接受感染症醫學訓練之兼 ( 專 ) 任專科醫師, 及一名兼 ( 專 ) 任感染管制護理人員 ( 及專責感染管制醫檢人員 ) 有專人定期收集國內外感染管制的相關規定, 依據醫療院所特性, 適時修訂或訂定感染管制手冊 以品管手法推動手部衛生手部衛生 訂有手部衛生稽核機制, 定期稽核手部衛生遵從性及正確性等指標 工作人員應明確知悉採血後的針頭及注射器之處理步驟 14

15 高風險單位係指兒科兒科 婦產科婦產科 感染科及急診, 應將 MMR 疫苗列入預防接種計畫項目 醫院應有能力針對院內發生之感染群突發事件感染群突發事件提出改善計畫 醫護同仁遇到不明原因發燒病人時, 該有自我防護裝備 (PPE; Personal protection equipments) 的知識 定期辦理 PPE 教育訓練及動線之實地或桌上演習訓練 所有管制類抗生素使用均有審查, 落實分析 檢討及改善 一般清潔手術後, 於術後不再繼續使用抗生素 重大手術抗生素使用時間不超過 24 小時 一般明顯急性感冒, 不使用抗生素 至少每半年有院內感染分離菌種統計報告 衛材 器械器械 機器之滅菌及清潔管理有持續性監測及分析並檢討改善 15 第 2.7 章感染管制 -2

16 第 2.8 章檢驗 病理與放射病理與放射作業 -1 實地評鑑準備 / 訪查經驗分享 條號 基準具備合宜的醫事檢驗設備, 並能確保其正常運作與環境安全 具備符合標準之醫事檢驗作業程序, 並確實執行. 如外包, 外包廠商提供 醫事檢驗作業具有完備的品質保證措施 設有合宜之血品供應單位及供輸血作業程序, 並能確實執行 血品供應作業具有品質保證措施 準備建議事項設備儀器查器查驗 保養維保養維修或修或校正等紀錄 ; 生化危害化危害物質安全管理機制及記錄不免評 ; 檢體辨識辨識 登錄 傳送 檢測檢測 報告等作業安全報告等作業安全 時效與正確 內部 ( 至少使用使用二種不同不同指標濃度之品管 ) 外部品管血品作業 ( 含緊急及平急及平常 ) 環境設備儀器保養保養紀錄, 温度異常 1. 血品批號保存 7 年 2. 時效符合臨床需求需求作業流程 16

17 第 2.8 章檢驗 病理與放射病理與放射作業 -2 條號 基準具備合宜的病理診斷設備, 並能確保其正常運作與環境安全具備符合標準之病理診斷作業程序, 並確實執行 病理診斷作業具有完備的品質保證措施具備合宜的放射診斷 ( 含核子醫學 ) 設備, 並能確保其功能正常運作與環境安全 具備符合標準之放射診斷 ( 含核子醫學 ) 作業程序, 並確實執行 準備建議事項設備保養維保養維修等紀錄修等紀錄 無揮發性物質氣味質氣味 冷凍冷凍切片機 (B) 接受之組織組織器官來源官來源正確正確 完整完整 不混淆 不會被調被調包或加料 訂定各種檢體限定種檢體限定報告報告時間時間 內外部品管部品管 報告報告審查評估評估機制 空間夠 ( 等候 更衣室 ) 環境安全監控 有急救設備設備 設備設備保養維修校正 輻防委會會議 (>2/ 年 ) 檢查 報告與病人報告與病人不誤植, 影像有品管, 與臨床等醫師有討論會 手術取出組織標本送病理? 17

18 2.8.7 具備符合標準之病理診斷作業程序, 並確實執行 衛生福利部 ( 原 : 行政院衛生署 ) 於中華民國 77 年 2 月 4 日衛署醫字第 號函, 已明確界定器官之範圍 ; 所稱 器官器官 係指 :(1) 消化系統 : 口腔 唇 舌 咽喉咽喉 食道食道 胃 十二指腸十二指腸 闌尾闌尾 肝臟 膽囊膽囊 膽道膽道 胰臟胰臟 大腸大腸 小腸小腸 直腸直腸 肛門肛門 腸系膜腸系膜 腹膜腹膜 (2) 呼吸系統 : 鼻竇 副鼻竇副鼻竇 鼻咽鼻咽 聲帶聲帶 喉 氣管氣管 支氣管支氣管 肺臟 肋膜肋膜 (3) 心臟血管系統 : 血管 ( 動脈 靜脈 )) 心臟心臟 心包膜 (4) 泌尿系統 : 腎臟 輸尿管輸尿管 尿道尿道 膀胱膀胱 前列腺前列腺 (5) 內分泌系統 : 甲狀腺 副甲狀腺副甲狀腺 腎上腺腎上腺 腦下垂體腦下垂體 胸腺胸腺 (6) 造血淋巴系統 : 骨髓 脾臟脾臟 (7) 骨骼與肌肉系統 : 骨骼截除 肢體截除 (8) 神經系統 : 腦 脊髓脊髓 神經神經 腦膜腦膜 (9) 生殖器官 : 子宮 卵巢 輸卵管輸卵管 陰道陰道 乳房乳房 輸精管輸精管 睪丸睪丸 陰囊陰囊 陰莖陰莖 (10) 感官器官 : 眼 中耳中耳 內耳 皮膚? 指甲? 取出植入物? 醫療機構所採取之組織檢體, 或取自人體之異物, 若與病灶有關, 或臨床上有需要, 均應送請病理檢查, 此處所指之組織檢體由醫院自訂. 18

19 Q: 醫院未設置病理科, 檢體均為外送 ( 送至總院 ), 則基準 2.8.7~2.8.8 病理診斷作業作業相關條文相關條文是否得以免評? A: 依據基準 及 之免免評條件 :(1) 未提供病理診斷服務 ( 含委外 );(2) 申請 地區醫院評鑑 者 ; 若醫院檢體皆委皆委外處理仍外處理仍視為有為有提供病理診斷服務, 仍須受評受評相關條文相關條文 19

20 基準條文 : 具備符合標準之符合標準之放射診射診斷 ( 含核子核子醫學 ) 作業程序, 並確實執行 B2. 檢討會之經會之經過及結果應及結果應記錄記錄於病人診療於病人診療紀錄紀錄內 ; 當病人需要轉需要轉科或轉或轉院時, 應將檢討結果結果妥善轉予相關科別科別或醫院 問題 : 檢討結果結果須於轉院時院時主動提供動提供或病患要患要求時才提供? 回答 : 主動提供 20

21 第 2.8 章檢驗 病理與放射病理與放射作業 -3 條號 基準準備建議事項放射診斷 ( 含核子醫學 ) 作業報告完整完整時效合宜, 放射核射核子專具有完備的品質保證措施科醫師醫師製作, 影像檔案管理適當具備合宜的放射治療 ( 含核子空間夠 ( 等候 更衣室 ) 環境安全醫學 ) 設備, 並能確保其正常監控 有急有急救設備設備 設備設備保養運作與環境安全維修校正具備符合標準之放射治療 ( 含病人辨識辨識 安全防護安全防護 應變 ; 作核子醫學 ) 作業程序, 並確實業時效, 結果正確 ; 計畫 實施實施 執行結果, 治療專科專科醫師核醫師核簽放射治療 ( 含核子醫學 ) 作業專科醫師作診療報告 ; 影像檔案具有完備的品質保證措施管理適當. 討論會參與.. 各項檢驗 檢查步驟檢查步驟, 能安全 不免評 ; 檢驗檢查前病人檢查前病人評估評估 確實的執行, 且能提供迅速 結果送達醫師等照護達醫師等照護團隊團隊 異常正確之服務通報及時 21

22 Q: 基準 各項檢驗 檢查步檢查步驟, 能安全安全 確實的執行, 且能提供提供迅速迅速 正確之確之服務服務 之評量項目 C-3 所指 異常值 是否是否由由院方院方或委或委員會訂定? A: 依據 101 年評鑑委鑑委員共識 : 有關異關異常危急常危急值或值或檢查報告報告之通報通報 接收 運用與用與後續後續處置 等相關相關規範, 醫院依狀況狀況自訂自訂之 ; 另, 醫院以檢以檢討異討異常危急值之定之定義, 並界定真正需要通報真正需要通報之內之內容 22

23 Q: 基準 各項檢驗 檢查步檢查步驟, 能安全安全 確實的執行, 且能提供提供迅速迅速 正確之確之服務服務 之評量項目所提檢驗 檢查檢查, 是否包含其他檢查單位, 例如放射科? A: 本基準評量範圍範圍包含包含醫院全部醫院全部的檢查及檢的檢查及檢驗項目 Q; 問題 : 被完整接收到收到且能迅速運能迅速運用於病人用於病人後續後續的醫療處置的定義為何? A: 1 回覆率. 2. 處理機制檢驗檢查前病人評估檢查前病人評估 結果送達醫師等照護等照護團隊團隊 異常通報通報及時 X 光科, 件數? 23

24 第 2.8 章檢驗 病理與放射作業 實地評鑑準備 / 訪查經驗分享 儀器定期維護, 故障時修護記錄要附註故障原因 維護對策之外, 另要有執行品管監測結果記錄 且能檢討分析, 防止同樣疏失再發 訂定檢驗 檢查及病理的檢體辨識檢查及病理的檢體辨識 登錄登錄 傳送 ( 包括棄置管理 ) 檢查檢查 報告等作業的報告等作業的安全安全性 時效性與結果正確性的標準作業程序 有定期監測評有定期監測評估, 且有分析檢討, 防止同樣疏失再發生 定期或不定期針對相關指標進行分析, 檢討改善 定期與臨床照護單位護單位召開召開服務流服務流程品程品質檢討檢討會議, 及病例討論會, 防止同樣疏失再發 定期或不定期內 外部品管監測及檢討外部品管監測及檢討 修正後修正後更新各項步驟及異常值, 全天候有效發揮緊揮緊急檢驗急檢驗 檢查的檢查的功能, 並有完善的善的相關備相關備援機制 24

25 第 2.9 章出院準備及持續性照護服務 -1 實地評鑑準備 / 訪查經驗分享 條號 基準 實施適切之轉診 ( 介 ) 合 醫療照護團隊應依病人病人需求, 提供病人出院照護計畫 準備建議事項 滿足病人足病人需要 ; 完整轉診紀錄 出院準備服務 ; 出院病摘有出院照護計畫 ; 轉介或提供提供相關資相關資源 提供出院病人適院病人適當之營養營養指導 營養指導 復健復健指導 門診追蹤復健指導 門診追蹤門診追蹤資訊資訊等資訊 出院摘要應要應儘速完速完成 提供出院限日內 90% 完成百分比 依據醫療法醫療法第 71 條規定 : 醫療機構應依其診治之病人要求, 提供病歷複製本, 必要時提供中文供中文病歷摘歷摘要, 不得無故拖延或拒絕 ; 其所需費用, 由病人負擔. 25

26 Q: 基準 醫療照護團隊團隊應依病人應依病人需求, 提供病人出院照護計畫 之評量項目 [ 註 ]2 醫院應依據身心障礙者權益保障權益保障法第 23 條之規定, 為住院之院之身心障礙者提供出院準者提供出院準備計畫計畫, 是否身心障礙身心障礙者出院時皆需皆需提供出院準提供出院準備計畫? 26 A: 醫院應依據身心障礙身心障礙者權益保障權益保障法第 23 條之規定, 為住院之院之身心障礙身心障礙者提供出院準者提供出院準備計畫, 惟醫院視視病人之病人之需求及其病求及其病情提供提供相關服務, 亦依實際運際運作情形, 訂定相關相關作業之定作業之定義與流程與流程 ## 身心障礙者之居家環境, 輔具, 心理諮商, 社會資源 之全人照護.

27 第 2.9 章出院準備及持續性照護服務 -2 條號基準與後續後續照護服務之單位照護服務之單位建立連 繫及合作及合作關係 適當執行執行居家居家照護服務 掌握服務之執行服務之執行情形, 在病例 檢討會予討會予以評估評估 檢討 準備建議事項專人或人或專責單位責單位作後續照護單位連續及合作 專責居家居家照護及照護及量化量化業務 實際執行情形品質 檢討會 ( 有醫 護 醫事 藥師 社工師工師 復健師 營養營養師參加 ) 上班時間外之緊急聯絡機制 27

28 第 2.9 章出院準備及持續性照護服務 實地評鑑準備 / 訪查經驗分享 對轉診 ( 介 ) 病人應有適當的病的病況追蹤況追蹤及回覆回覆記錄, 提供原轉診醫師診醫師瞭解瞭解病人相關病病人相關病況之機制 依病人需求訂定訂定出院出院照護計畫, 提供衛教指衛教指導及用及用藥清單, 與後續後續就醫資訊 依據病人需求, 確實執行營養營養指導 復健復健指導等計畫, 並評估品質及成效, 且提供出院後相關出院後相關諮詢服務窗口 有出院準備服務委服務委員會或類或類似機制, 且與後續後續照護單位有檢討機制, 並落實執行提升品質 28

29 Thanks for your pay attention! 29

貳 肆 公司治理報告 一 組織系統 ( 一 ) 組織結構 ( 二 ) 組織系統圖 14 中華民國 98 年中華郵政年報

貳 肆 公司治理報告 一 組織系統 ( 一 ) 組織結構 ( 二 ) 組織系統圖 14 中華民國 98 年中華郵政年報 14 16 24 30 24 25 26 26 27 27 28 29 29 一 組織系統二 董事 監察人 總經理 副總經理 各部門及分支機構主管資料三 公司治理運作情形 ( 一 ) 董事會運作情形 ( 二 ) 公司治理運作情形及其與上市上櫃公司治理實務守則差異情形及原因 ( 三 ) 揭露公司治理守則及相關規章之查詢方式 ( 四 ) 揭露其他足以增進對公司治理運作情形瞭解之重要資訊 ( 五 ) 內部控制制度執行狀況

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01 CONTENTS 目 資訊 Information 台灣區 Taiwan Area 亞太區 Asia Pacific Area 歐美非中東區 Europe, Americas, Middie East & Africa Area INDEX 錄 4 主辦單位的話 6 大會提醒事項 8 中央舞台表演節目表 10 旅遊研討會時間表 12 旅遊產品說明會節目表 13 抽獎禮品獎項 14 場地平面圖 18

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