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异黑詹
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1 疾病名花粉过敏性哮喘英文名 pollen asthma 缩写别名花粉变应性哮喘; 花粉性气喘 ; 花粉性哮喘 ; 枯草热 ICD 号 J45.0 概述空气中飘散的各种致敏花粉是引起变应性哮喘的一组重要变应原, 目前已知可以引起人类致敏的植物花粉多达数百种花粉诱发的过敏性疾病包括季节性变态反应性鼻炎过敏性结膜炎过敏性皮肤病和变应性哮喘由花粉引起的包括变应性哮喘在内的一系列过敏反应的发病机制主要与 I 型变态反应有关, 是变态反应学家研究较多且卓有成效的变态反应疾病由于由花粉诱发的变应性哮喘已是临床上常见的疾病, 因此近年来许多医生提出了花粉变应性哮喘这一诊断名称早在 1819 年, 英国医生 John Bostock 就描述了一种夏季发作的以呼吸道卡他性炎症为特征的疾病, 当时称之为布斯特克卡他综合征, 这是有关花粉过敏的最早记载由于, 当时误认为该病的发作与接触枯草有关, 因此在 1828 年正式命名为花粉症 (Hay Fever) 1836 年 Elliotson 认为花粉症可能与吸入植物的花粉有关 ;1872 年美国医生 Wyman 发表了秋季卡他一文, 指出了秋天的花粉症有的主要病因是豚草花粉 ; 直至 1873 年 Blackley 利用凡士林玻片曝片进行大气中花粉调查和采用花粉浸液作特异性皮试, 才首次在临床上证实了枯草热的发生与花粉过敏有关, 并提出花粉症 (Pollinosis) 这一新诊断名称取代花粉症本世纪初, 著名变态反应学家 Noon 首次在英国 The Lancet 杂志上发表了用特异性免疫疗法治疗花粉症的报告, 此后有关花粉过敏的研究日益增多, 并发现了在许多国家豚草花粉是引起花粉症的主要致敏花粉, 并逐渐开展了有关花粉诱发的支气管哮喘的研究流行病学调查表明, 花粉过敏是一种常见的疾病, 据北美洲的调查证实, 花粉症的发病率约占正常人群的 2%~ 5%, 约 30% 的变态反应疾病患者属于对花粉过敏 ; 美国学者 Tuft 甚至得出了发病率约占美国总人口的 10%, 个别流行地区可高达 15% 的结论 ; 在西欧的调查表明, 花粉症的发病率在 1%~5% 所以许多经济发达国家把防治花粉过敏作为重

2 要研究课题, 个别国家的广播电台电视台已把每天大气中飘散的花粉数目和天气预报一同播放, 以使花粉过敏的病人提前采取预防措施我国目前对花粉过敏的发病率尚无大面积的调查统计, 据有限的调查资料显示约在 0.9%~5%,Maternowski 曾调查了美国 Michgan 大学中的中国籍学生对豚草花粉过敏的发病率高达 16% 但即使按目前世界各国流行病学调查的最低发病率统计, 我国花粉症的病人也应在 1000 万人以上在花粉过敏的病人中约有 30%~40% 伴有变应性哮喘, 其余以变应性鼻炎, 变应性结膜炎和变应性咽炎等过敏性疾病为主我国自 60 年代以来也开展了有关花粉过敏的研究, 北京地区专家学者已证实我国的致敏花粉与国外研究的结果不同, 认为蒿属植物花粉是引起我国花粉过敏的最主要致敏花粉此后, 沈阳青岛南京等地相继进行了有关研究, 并证实了我国沿海和长江沿岸生长有大量豚草, 经空气曝片证实了这些地区有许多对豚草花粉过敏的哮喘病人, 从而得出了豚草花粉也是我国部分地区的主要致敏花粉到目前为止, 花粉所引起的变应性哮喘是所有支气管哮喘中研究最广最深治疗效果最好的研究花粉变应性哮喘, 对阐明支气管哮喘的发生机制有重要意义, 但是由于对花粉变应性哮喘的研究除与免疫学环境医学和临床医学有密切关系外, 还涉及植物学生态学气象学和药剂学等多学科知识, 因此应多学科配合才能使研究更加深入流行病学早在 1819 年, 英国医生 John Bostock 就描述了一种夏季发作的以呼吸道卡他性炎症为特征的疾病, 当时称之为布斯特克卡他综合征, 这是有关花粉过敏的最早记载由于, 当时误认为该病的发作与接触枯草有关, 因此在 1828 年正式命名为花粉症 (Hay Fever) 1836 年 Elliotson 认为花粉症可能与吸入植物的花粉有关 ;1872 年美国医生 Wyman 发表了秋季卡他一文, 指出了秋天的花粉症有的主要病因是豚草花粉 ; 直至 1873 年 Blackley 利用凡士林玻片曝片进行大气中花粉调查和采用花粉浸液作特异性皮试, 才首次在临床上证实了枯草热的发生与花粉过敏有关, 并提出花粉症 (Pollinosis) 这一新诊断名称取代花粉症本世纪初, 著名变态反应学家 Noon 首次在英国 The Lancet 杂志上发表了用特异性免疫疗法治疗花粉症的报告, 此后有关花粉过敏的研究日益增多, 并发现了在许多国家豚草花粉是引起花粉症的主要致敏花粉, 并逐渐开展了有关花粉诱发的支气管哮喘的研究流行病学调查表明, 花粉过敏是一

3 种常见的疾病, 据北美洲的调查证实, 花粉症的发病率约占正常人群的 2%~ 5%, 约 30% 的变态反应疾病患者属于对花粉过敏 ; 美国学者 Tuft 甚至得出了发病率约占美国总人口的 10%, 个别流行地区可高达 15% 的结论 ; 在西欧的调查表明, 花粉症的发病率在 1%~5% 所以许多经济发达国家把防治花粉过敏作为重要研究课题, 个别国家的广播电台电视台已把每天大气中飘散的花粉数目和天气预报一同播放, 以使花粉过敏的病人提前采取预防措施我国目前对花粉过敏的发病率尚无大面积的调查统计, 据有限的调查资料显示约在 0.9%~5%,Maternowski 曾调查了美国 Michgan 大学中的中国籍学生对豚草花粉过敏的发病率高达 16% 病因大气中致敏花粉的种类繁多, 不同国家不同地区不同的海拔高度和不同季节可有不同的致敏花粉, 由于我国南北跨越温带和亚热带, 气温变化很大, 加之东西跨度大地理及海拔高度的影响, 致敏花粉种类有较大的地区差别广东广西和海南一带以亚热带植物为主, 长江流域一带以温带植物为主, 东北西北和华北以耐寒植物为主 80 年代末期由北京地区专家学者组织了对我国的全国性大范围的气传致敏花粉种类的调查, 结果见表 1

4 表 1 统计了 80 年代末期我国各省市春季和夏秋季大气中最常见的各 4 种主要气传致敏花粉其排列顺序以空气中飘散的花粉数目为依据这项历时 3 年的调查不仅为我国对花粉过敏性哮喘的基础研究奠定了重要基础, 也为防治花粉过敏性哮喘提供了重要的参考资料发病机制 1. 与致敏花粉相关的基础研究致敏花粉以及致敏花粉引起的变态反应性疾病是世界各国变态反应工作者关注较多的研究课题, 许多变态反应性疾病的科研工作就是从花粉过敏开始的致敏花粉作为一种引起变应性哮喘的主要变应原之一, 在花粉变应性哮喘的发病中起关键作用详细的了解致敏花粉的形

5 态特点理化性质抗原性以及免疫学特点, 对预防和治疗花粉过敏性哮喘具有重要意义我国从 50 年代开始进行花粉过敏的研究, 在空气中致敏花粉的曝片调查流行病学调查免疫学研究和临床防治等方面积累了一定的资料, 但与西方先进国家比较仍然落后多年 (1) 致敏花粉的基本特征 : 1 致敏花粉的形态 : 花粉的识别需要借助普通显微镜或电子显微镜进行观察研究花粉形态可以帮助临床医生识别和确定本地空气中飘散的致敏花粉的种类和数目, 以便根据空气中花粉的种类和飘散季节在临床上及时采取有效措施, 此外在制备变应原浸液的过程中, 识别致敏花粉的形态也是非常重要的 A. 花粉的大小 : 花粉颗粒的大小因植物种类的不同而有较大的差异, 最小的花粉的直径可 <10μm, 最大的花粉则可达 200μm 以上, 引起致敏的花粉通常体积较小在我国可以引起致敏的较大花粉 (100~200μm) 有松属云杉属及禾本科等植物的花粉中等大小的花粉 (50~100μm) 有葎草杨属栎属向日葵等植物花粉较小的花粉 (50μm 以下 ) 有蒿属豚草构属柳属等植物的花粉 B. 花粉的外形 : 致敏花粉的外形以圆球形居多, 其他的形态有长球形超长球形扁球形三角形多边形和不规则形 C. 花粉的结构 : 花粉壁有两层, 内壁较薄, 为均质的纤维层外壁较厚, 表面有纹饰, 为鉴定花粉的重要特征之一花粉的萌发器官可在花粉表面以沟孔和裂口而表现出来, 这些结构的形态也是识别花粉种类的重要标志 2 飘散特点 : 引起过敏的花粉主要是风媒性植物花粉, 这些花粉通常质地较轻, 易在空气中飘散, 借风力进行传播引起花粉过敏性哮喘的致敏花粉通常产量较大, 其在大气中含量越大, 引起花粉变应性哮喘的机会越高, 致敏花粉在大气中飘散传播的浓度取决于以下几种因素 : A. 植物的花期 : 某些植物的花期是植物授粉较集中的时间, 这时空气中花期飘散量较大, 某些植物的花期时间较长, 如蒿属葎草的花期可长达 4~6 个月, 有些植物的花期则时间较短, 如禾本科植物, 杨属等仅有几天树木的花期主要在春季, 而夏秋季则以草类花粉为主 B. 植物的密度 : 某一地区某一种植物的植被密度越大, 其大气中花粉的飘散数量就越多

6 C. 气候及空气湿度的影响 3 致敏花粉的植物特点 : 并不是每一种花粉均能诱发过敏症状, 对某些地区来讲, 引起致敏的植物花粉往往仅有几种, 这些能产生致敏花粉的植物一般具有以下 4 个特点 : A. 属风媒花植物 : 这类植物主要借助风力播散花粉, 因此易在空气中飘散引起致病虫媒花植物通常属于观赏性强的植物, 其花粉通常黏而大, 不易在空气中飘散, 故虽然可以致敏可很少引起流行 B. 广泛生长 : 豚草蒿属葎草等致敏性较强的花粉, 其植物均有很强的生存能力, 能在各种环境和恶劣条件下生长, 因此易广泛生长, 可在一定的地域空气中形成可以引起过敏的花粉密度 C. 花粉产量大授粉期较长 : 易引起致敏的花粉通常具有花粉产量较大花粉播散时间长等特点如豚草蒿属等 D. 花粉质地较轻, 体积较小 : 引起致敏的花粉不论体积大小, 通常重量较轻, 这就决定了花粉的飘散性同时诱发花粉过敏性哮喘的致敏花粉的体积也通常较小, 直径多在 15~60μm 之间, 极易随空气吸入下呼吸道引起喘息症状 (2) 致敏花粉的抗原性和免疫学研究 : 所有的致敏花粉的免疫学特征是必须含有特异性的抗原物质, 这是所有致敏花粉的共性在所有可以引起过敏症状的花粉中, 对其抗原性研究最多最深入的要属豚草花粉, 现已成功地从豚草花粉中分离出至少 9 种抗原成分, 即 AgE AgK AgD AgA Ra3 Ra4 Ra5 Ra7 Ra8 这些抗原成分具有不同的抗原效价, 其中抗原性最强的为 AgE, 其次为 AgK AgD 其他成分如 Ra3 Ra4 Ra5 Ra7 Ra8 AgA 等, 虽也有一定的抗原性, 但均相对较弱研究表明, 每个对花粉过敏的病人对某种花粉内的各种抗原成分敏感程度并不相同, 通过对 AgE 的研究证实, 使用较大剂量的纯化 AgE 抗原对豚草花粉过敏的病人进行特异性免疫治疗时可以取得与粗制变应原浸液相似的疗效, 提示 AgE 是豚草花粉中的主要抗原成分 AgE 是指豚草花粉抗原中的 E 成分, 其分子量为 37800, 由两条不同的多肽链构成, 借助非共价键联接, 现已制成 AgE 纯化抗原浸液用于临床诊断和治疗, 其抗原效价是粗制花粉浸液的 10~100 倍临床研究证实约 90% 对豚草花粉过敏的病人对 AgE 有极为敏感的反应多数变态反应学家认为 AgE 成分虽然

7 仅占豚草花粉总重量的 6%, 但它是豚草花粉的主要致敏成分 AgK 的分子量和电荷与 AgE 较为相似, 但各自的抗原中的氨基酸成分却有较大的差异目前针对豚草花粉的各种抗原成分对机体免疫状态的影响亦进行了较多的研究 Relly 等在给 28 名豚草花粉过敏的病人进行特异性免疫治疗发现, 针对 AgE 的血清特异性 IgG 抗体明显增高, 其滴度均值比免疫治疗前升高 12 倍以上, 针对 AgK 的特异性 IgG 抗体也明显增高但针对 Ra3 Ra4 Ra5 的特异性 IgG 仅有轻度增加, 无统计学差异研究结果提示,AgE 是豚草花粉中主要致敏成分用 AgE 制成的抗体制剂是一种用于特异性免疫治疗的高效低作用制剂除豚草花粉外, 对梯牧草 (timothy) 黑麦草(rye grass) 百慕大草 (bermudagrass) 野茅草(orcharld grass) 和莠类 (weeds) 等的花粉也进行了较多的研究已从梯牧草花粉浸液中纯化出抗原 A 抗原 B 和抗原 D 等 20 余种抗原成分, 其中抗原 B 和抗原 D 的抗原性相似, 分子量为 16000, 为梯牧草中的主要抗原成分, 在特异性免疫治疗中取得了较好的疗效从黑麦草中也纯化提取了 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 型等 10 余种抗原成分其中 Ⅰ 型抗原成分为黑麦草的主要变应原,95% 以上对黑麦草过敏的病人对 Ⅰ 型抗原成分过敏从百慕大草和野茅草中也分别提取了 10 余种抗原成分在我国, 蒿属的花粉的纯化分离工作也正在进行, 发现了蒿属花粉和豚草及其他菊科植物之间具有许多共同的抗原性现已证实虽然不同花粉的抗原性各异, 但在同属同科的植物花粉之间显然有一定的抗原交叉性 2. 影响花粉变应性哮喘发病的外界因素花粉变应性哮喘的发病率和病程的变化受到了植物的花期居住地区的植物分布地理环境风向空气湿度气温等因素的影响, 上述任何一项因素发生改变均可以影响其发病率和病程的发展具体到每个花粉过敏性哮喘病人, 还可受到转移居住地和治疗条件等因素的影响 (1) 植物花期影响 : 植物的花期决定了花粉变应性哮喘呈季节性发作可以引起致敏的花粉植物种类繁多, 其花期随着植物的种类不同而有着较大的差异, 对不同花粉过敏的病人其发病季节也各不相同, 如对豚草等草类植物花粉过敏的病人仅在每年的 7~10 月份发病, 而对树木类花粉过敏的病人, 绝大多数在春季发作目前我国的花粉变应性哮喘的发病主要有春季和夏秋季 2 个高峰期, 以夏秋季更为重要, 临床上大多数对花粉过敏的哮喘病人以夏秋季花粉

8 过敏为主引起夏秋季花粉变应性哮喘的以草类花粉和禾本科植物为主, 包括豚草蒿属葎草藜科苋科车前属蓖麻属苍耳属女贞属忍冬科以及禾本科植物等引起春季花粉变应性哮喘的花粉以树木花粉为主, 包括杨属榆属柳属松属柏科桦属白蜡树胡桃属构属桑属栎属枫杨属银杏属雪松属云杉属槭属榛属粟属棕榈属臭椿属悬铃木属榉属桤木属水曲柳属黄杨属漆树属楝属槐属樟属桉属及莎草属等 (2) 受居住地区和地理因素的影响 : 在不同地区的大气中, 根据植物植被的不同而有不同种类的花粉飘散, 不同地区的大气中的花粉浓度也有着较大的差异, 因此世界各国和各地区花粉变应性哮喘的发病率也有所不同其发病率受到了居住地区植物种类和数量的影响, 如美国的调查证实, 该国花粉症的发病率为 3%~19%, 而在英国花粉症的发病率仅 0.5%, 其中 34% 的花粉症病人发展为花粉过敏性哮喘我国的初步调查证实花粉症的发病率是 0.9%~5%, 这种发病率的差别是由于花粉在大气中的播散具有一定的区域局限性在我国的许多地区的夏秋季大气中以蒿属花粉数目较多, 而北美各国则以豚草花粉为主许多作者对花粉飘散的距离进行了研究, 结果证实大多数花粉的飘散距离不超过 10 公里, 只有少数花粉和松树花粉可以借助其本身的气囊飘散在数百公里甚至 1000 公里距离以外空气中的花粉数量还受到居住地的地理位置的影响, 如青岛市区在花粉飘散季节以东南风居多, 而其东南面临大海, 因此该市区空气中花粉飘散的种类和数量均少于国内其他城市, 花粉过敏的发病率也较低各地的变态反应科医生应在调查本地区大气中致敏花粉飘散的种类和数量的基础上来制定本地区花粉变应性哮喘的防治措施 (3) 气候因素的影响 : 1 气温 : 每年的气温变化可以影响植物的花期, 假如某年的气温偏高, 植物花期可以提前来临每天气温的变化可以影响大气中花粉飘散的数量, 气温越高, 空气中花粉飘散的数量就越大, 花粉飘散也越高阳光充足时可以促使花粉囊的破裂, 使花粉更易飘散在大气中 2 空气的湿度 : 空气的湿度可以使花粉的重量增加, 从而影响大气中花粉飘散的数量, 在气温等条件相同的情况下, 空气湿度越大, 空气中花粉飘散数量就越少, 例如在花粉飘散季节时恰逢雨季可使得大气中的花粉数量骤减, 对

9 花粉过敏的哮喘病人的症状可同时缓解或减轻 ; 而在花粉飘散季节前, 经常下雨可以促进植物的花蕾的发育, 导致花粉飘散季节的大气中花粉浓度增加 3 风力 : 风力加大和风速增加可以降低空气中的湿度, 并可以促进致敏植物花粉囊的开放, 增加空气中致敏花粉的传播速度和飘散距离, 从而影响大气中致敏花粉飘散的数量和飘散的规律 4 气压 : 气压较低时可以影响大气中花粉的飘散高度, 使大气中的花粉在低空传播, 从而更容易诱发过敏症状 5 霜冻 : 霜冻的出现可以将许多植物的花蕾冻死, 这往往预示着植物花期的结束, 从而降低大气中花粉飘散的数目上述诸多气候因素的影响提示, 气候因素对花粉变应性哮喘的病程有较大的影响, 随着每天气候的变化, 大气中花粉飘散的数目也有较大变化, 即便是一天中也可出现较大的差异因此对花粉过敏的病人, 在炎热干燥风大的时候病情容易恶化, 而阴雨季节病情则可缓解临床表现花粉变应性哮喘是一种表现在下呼吸道的过敏性疾病由于吸入的花粉在进入下呼吸道之前必须经由上呼吸道, 多伴有明显的上呼吸道症状, 大多数病人上呼吸道症状在先, 随后才出现咳嗽痰多和哮喘等下呼吸道过敏症状下呼吸道过敏的症状是花粉变应性哮喘的主要症状, 开始主要表现为花粉播散期间的刺激性干咳, 症状加重时表现为喘息发作, 喘息的症状和体征与其他支气管哮喘相似在哮喘发作前病人通常已有数个花期的鼻部或咽部症状, 但也有少数病人无任何先兆症状, 起病时以哮喘发作为首要症状其临床特征主要有 : 1. 呈季节性发作哮喘等症状的发作与植物的花期相吻合, 每年均在相对固定的时期发作, 每个地区的变态反应医生均应掌握当地致敏植物的花期和花粉飘散特点, 才能给病人作出正确的诊断病人季节性发作的持续时间少则数天, 多则数月, 待花粉播散期一过, 病情自然缓解部分合并对其他常年性存在的变应原如室尘尘螨过敏的花粉过敏性哮喘病人, 病情可以表现为常年性发作, 季节性加重 2. 有明显的地区性花粉过敏性哮喘具有明显的地区性特征, 所谓地区性特征是指病人通常仅在致敏花粉飘散的地区发病, 移居无花粉飘散地区症状则

10 可很快缓解所以了解当地的大气中飘散的花粉种类和数量对诊断是相当重要的, 各地医生可以参考表 1 有位学者曾遇一例蒿属花粉过敏的哮喘病人, 家居济南, 病史已 10 余年, 每年 8~10 月份发病, 后遵医嘱每年发病季节时去青岛 ( 由于地理因素, 青岛蒿属花粉较少 ) 疗养, 坚持 5 年, 一次也未发病, 自以为痊愈, 第 6 年擅自留在济南, 又致哮喘发作其实这样的病例不胜枚举, 临床工作中经常可以见到 3. 伴有明显的上呼吸道或其他过敏症状花粉变应性哮喘的病人, 发作前或发作的同时多伴有明显的上呼吸道过敏症状和其他过敏症状病人在发病初期往往可有数年甚至数十年的过敏性鼻炎过敏性结膜炎或过敏性皮肤病等过敏病史, 然后逐渐累及下呼吸道而引起哮喘的症状也有一些病人上呼吸道和下呼吸道的症状同时出现或先出现下呼吸道症状再有上呼吸道症状 (1) 上呼吸道过敏的症状与体征 : 主要包括鼻或咽部的过敏鼻部症状表现为季节性变应性鼻炎的症状如鼻痒喷嚏和流清水样鼻涕, 可伴有耳和上腭部的痒感鼻痒以鼻尖和鼻前庭为主, 病人表现为反复揉鼻喷嚏可每次数个甚至数十个, 在喷嚏发作的同时或以后伴有大量的清水样或白色黏液样鼻分泌物, 分泌物呈浆液性多数病人可伴有交替鼻塞或持续鼻塞等症状, 这主要是由于鼻黏膜充血水肿致鼻腔通气障碍所致, 鼻塞程度取决于鼻黏膜肿胀程度, 同时由于鼻塞还可导致病人的嗅觉减退或消失典型的鼻部体征为鼻黏膜呈苍白色浅灰色或灰蓝色黏膜水肿, 鼻道内可见到浆液性或黏液性分泌物 ; 慢性病人可以出现下鼻甲或中鼻甲肥大 ; 部分病人的鼻黏膜可表现为充血水肿 ; 少数病人可以伴有鼻息肉和鼻窦炎由于分泌物的持续刺激, 可以导致鼻前庭和鼻唇之间的红肿, 上述鼻部的症状和体征均与季节性有明显的关系, 故临床称其为季节性变应性鼻炎咽喉部的症状主要表现为咽痒咽部异物感或刺激感, 少许病人可因为咽部有分泌物而引起刺激性咳嗽, 检查可见咽部黏膜弥漫充血或黏膜干燥苍白, 有时可见少许分泌物附于咽部, 伴喉炎者可见会咽及声带水肿 (2) 其他过敏症状 : 包括眼部和皮肤的过敏症状眼部症状表现为眼痒流泪眼结膜及眼睑红肿等变应性结膜炎的症状, 皮肤肿胀多表现为颜面, 四肢等暴露部的皮肤瘙痒等变应性皮炎的症状, 严重者可见湿疹样改变

11 4. 发病年龄和特应性素质花粉过敏性哮喘的发病年龄以中青年患者为主, 儿童和老年患者通常较为少见花粉过敏性哮喘均有特应性素质, 所以家庭和个人的变态反应性病史也是非常重要的 5. 发作与气候变化有关气候改变可改变空气中的花粉浓度从而影响其症状, 如连阴雨天, 病情可有好转 ; 干热多风时症状可以加剧并发症并发细菌感染, 严重哮喘可致肺水肿实验室检查由于近年来艾滋病的蔓延, 过去常用的被动转移试验现已很少在临床上使用, 目前体外特异性试验主要采用血清学或细胞学免疫方法进行检测, 其最大优点是安全, 但多数体外的免疫学检测需要特殊的精密设备, 操作亦较复杂, 敏感性也不如体内试验, 故目前体外特异性试验主要用于临床科研, 主要有以下几种方法 : 1. 血清学试验血清免疫球蛋白 G 主要测定病人血清中针对致敏花粉的特异性 IgG 等抗体常用检查方法有放射变应原吸附试验 (RAST) 放射免疫吸附试验 (RIST) 酶联免疫吸附试验 (ELISA) 和点免疫结合试验等血清免疫球蛋白 E 主要测定病人血清中针对致敏花粉的特异性 IgE 等抗体常用检查方法有放射变应原吸附试验 (RAST) 放射免疫吸附试验(RIST) 酶联免疫吸附试验 (ELISA) 和点免疫结合试验等 2. 细胞免疫学检查主要检测手段是检测针对致敏花粉的特异性 T 淋巴细胞嗜碱粒细胞脱颗粒试验 (basophillc degranulation test) 等其他辅助检查根据花粉变应性哮喘的临床特征, 结合当地的大气中致敏花粉飘散的时间, 诊断并不困难, 但要明确致敏花粉的种类则需要借助试验室的特异性检查特异性检查包括体内试验和体外试验两大类, 两者各有利弊通常体内试验敏感性高操作方便简单易行, 但易受患者用药的影响和可能引起过敏反应体外试验敏感性稍差操作复杂费时且需要特殊设备, 但由于是体外试验, 故绝对安全目前国内临床上以体内试验应用较为广泛, 而体外试验多用于进行临床科研

12 1. 皮肤点刺试验特异性皮肤试验是英国医生 Blackley 于 1867 年首先应用于花粉症的诊断的, 其在临床使用有 130 余年的历史, 仍是目前临床广泛应用的特异性检测方法通常将花粉变应原浸液以 (w/v) 的浓度进行稀释后进行皮肤点刺试验 (Prick test) 或皮内试验 (Intradermal test) 皮肤点刺试验的具体方法是将稀释的花粉浸液滴于皮肤上, 然后用点刺针刺入附有花粉浸液的皮肤上, 将表面轻轻挑破即可皮内方法是借助 1ml 注射器用 4 号针头将稀释的花粉浸液 0.01~0.02ml 注入皮内即可 2 种方法均在试验后 15~ 20min 根据红润反应和皮丘大小来判断结果目前国外以皮肤点刺试验应用较为普遍, 国内目前则以皮内试验法为主两种方法均方便易行, 既适合于临床上确定花粉过敏性哮喘病人对花粉过敏的种类, 也适合于该病的流行病学调查目前临床上多根据季节将花粉进行分组, 采用多价花粉浸液来进行皮肤试验, 如早春花粉晚春花粉夏季花粉和秋季花粉, 每季花粉由 3~5 种同季的主要致敏花粉组成, 但这种根据季节分组的花粉往往难以具体确定致敏花粉的种类, 故准确性较差, 有时可出现假阳性或假阴性, 如果遇到上述可疑情况时可采用单一花粉浸液进行皮肤试验以明确诊断 2. 支气管激发试验 (bronchial provocative test) 这是一种模拟花粉变应性哮喘发作的试验方法, 所得结果较为可靠, 当特异性皮肤试验的结果难以判定时, 该试验方法可以取得较为可靠的结果, 通常根据病人吸入花粉变应原浸液的浓度或数量后的肺通气指标的变化来判断结果该方法可信性强重复性好, 可准确反映气道对某种花粉的反应性和敏感性该方法的缺点是如果吸入花粉浸液的浓度过高或剂量过大可能诱发哮喘发作 3. 鼻黏膜激发试验 (nasal mucous provocative test) 由于鼻黏膜与支气管黏膜同属呼吸道黏膜上皮, 该试验的结果通常也可较准确地反映支气管的对花粉的敏感程度与支气管激发试验相比, 既安全又简便, 为临床常用的试验方法之一具体方法是将浸有花粉浸液原液的标准大小滤纸放于一侧鼻黏膜上, 也可采用定量喷雾器喷入一侧鼻腔内定量的花粉浸液, 另一侧鼻腔作为空白对照在 15min 左右观察结果, 病人出现鼻痒喷嚏流清涕鼻塞鼻黏膜苍白水肿等症状体征时判定为阳性结果, 并可根据喷嚏的多少清涕的数量鼻通气程度有无喘息症状或全身症状判定阳性结果程度, 通常局部反应可分为伴哮喘症状或全身反应时可判为如果 15min 无反应, 还应在 4~7h 观

13 察有无迟发性反应, 如果仍无反应即可判定为阴性结果为了避免判断错误, 通常应先进行空白对照试验, 如果 10min 没有反应, 则可在另一侧鼻腔进行花粉激发试验, 如果空白对照试验阳性, 可以改用其他试验方法 4. 眼结膜激发试验 (conjunctival test) 将花粉浸液稀释后滴在眼结膜上, 观察有无眼痒, 流泪和充血等阳性表现眼结膜激发试验结果可信度虽然比鼻黏膜激发试验稍差, 但比特异性皮试可靠的多眼结膜试验的优点是安全性较大, 发生严重过敏反应时可通过冲洗将变应原清除诊断根据病史, 哮喘有明显地区性季节性, 一般诊断并不困难鉴别诊断哮喘患者不一定表现有喘鸣的体征, 反之, 有喘鸣及呼吸困难, 未必诊为哮喘, 需与以下疾病作鉴别 1. 心源性哮喘早期左心功能不全常出现夜间发作性呼吸困难, 伴有呼气性喘鸣时症状酷似支气管哮喘此类病人常有明显心脏病史和体征, 多呈端坐呼吸, 可有双肺底弥漫性细湿啰音等体征, 鉴别有困难时, 可吸入选择性 β 受体兴奋药作诊断性治疗 2. 自发性气胸在慢性阻塞性肺疾病基础上出现的气胸, 气胸体征常不明显, 而表现为突发性呼吸困难部分患者出现呼气性哮鸣 ( 尤其是气胸对侧 ), 临床上容易与哮喘混淆, 要提高警惕性, 有可疑者及早作 X 线检查以明确诊断 3. 大气道阻塞性疾患肿瘤异物炎症和先天性异常等均可引起喉声门气管或主支气管 ( 腔内或外压性 ) 阻塞, 引起呼吸困难和喘鸣音但这种喘鸣音常在某一部分特别明显, 多为以吸气相为主的双相性喘鸣音, 常伴双肺底支气管呼吸音异常增粗喉部检查,X 线气管额面断层摄片及纤维支气管检查可以明确诊断 4. 外源性过敏性肺泡炎此病可出现典型的哮喘表现, 但这些病人常有变应原 ( 枯草鸽粪等 ) 接触史,X 线胸片可见弥漫性肺间质病变呈斑片状浸润, 血嗜酸性粒细胞显著增高, 有助于鉴别 5. 急慢性支气管炎此类病人可出现喘鸣音和呼吸困难, 而哮喘患者亦可以无喘鸣音而仅有发作性干咳临床上有时难以鉴别但支气管炎患者的症

14 状没有发作性的特点慢性支气管炎有长期慢性咳嗽, 支气管炎咳痰一般较多, 支气管扩张药吸入试验或昼夜 PEF 波动率测定有助于鉴别 6. 变态反应性支气管肺曲菌病 (allergic bronchopulmonary aspergillosis ABPA) 常以反复哮喘发作为特征, 伴咳嗽, 咳痰, 痰多为黏液脓性, 有时伴血丝, 可分离出棕黄色痰栓, 常有低热, 肺部可闻哮鸣音或干啰音,X 线检查可见浸润性阴影, 段性肺不张, 牙膏征或指套征 ( 支气管黏液栓塞 ), 周围血嗜酸性粒细胞明显增高, 曲菌变应原皮肤点刺可出现双相皮肤反应 ( 即刻及迟发型 ), 血清 IgE 水平通常比正常人高 2 倍以上 7. 胃食管反流 (GER) 鼻后滴漏综合征 (PNDS) 在食管贲门弛缓症, 贲门痉挛等疾病中, 常出现胃或十二指肠内容物通过食管下端括约肌反流入食管的现象, 反流物多呈酸性只要有少量被吸入气管, 即可刺激上气道感受器通过迷走神经反射性地引起支气管痉挛, 而出现咳嗽和喘鸣, 有报道认为在严重哮喘病人, 其 GER 的发生率可接近 50%, 说明 GER 至少是使哮喘病人不断发作, 症状难于控制的重要诱因, 对 GER 进行针对性治疗, 可明显改善哮喘症状鼻后滴漏综合征 (PNDS), 常见于慢性鼻窦炎, 其分泌物常在患者平卧时通过后鼻道进入气管, 可引起类似哮喘的咳嗽和喘鸣症状, 同时也是部分哮喘患者反复发作及疗效不佳的重要因素治疗 1. 花粉变应性哮喘的特异性治疗花粉过敏性哮喘的特异性治疗是指针对致敏花粉而采取的病因治疗措施, 由于特异性治疗针对性强, 所以临床疗效较为肯定, 副作用也很少, 通常是变态反应科医生治疗花粉过敏性哮喘的主要方法 (1) 避免接触花粉 : 由于预防措施具有病因治疗性质, 应是防治花粉变应性哮喘最有效的方法, 避免接触花粉通常即可预防哮喘发作但实际工作中要使病人完全避免对花粉的接触是有一定难度的当支气管哮喘病人被确诊为花粉过敏时, 首先应尽量搞清对何种花粉过敏, 以便根据该种花粉在当地大气中的飘散情况, 在相应的时间来避免或减少接触该种花粉避免的方法包括长期移居或花粉飘散季节暂时移居无或少有该种致敏花粉的地区, 或在花粉飘散的季节生活在带有过滤装置的房间中, 通常是将过滤器与空调配合以滤除进入房间空气中的花粉颗粒 Feinberg 等经曝片

15 进行花粉计数的研究证实, 当室外空气中的花粉含量是 500 粒时, 室内通风良好但无过滤器的房间内的花粉数目平均是 165 粒, 而经过滤器进行空气过滤的房间内的花粉计数为 0~l0 个, 病人在空气过滤的房间内生活可安然度过花粉季节但上述避免花粉的方法实施较为困难, 故临床上经常配合脱敏疗法和药物预防措施, 以期收到理想效果 (2) 脱敏疗法 : 亦称特异性免疫治疗或减敏治疗, 是目前花粉变应性哮喘的诸多治疗措施中惟一针对致敏花粉的种类进行治疗的方法其目的是提高机体对相应致敏花粉的耐受能力从目前的研究状况来看, 适当的脱敏疗法可有效地预防或减轻花粉过敏性哮喘的症状, 总有效率可达 80%~90% 甚至 90% 以上目前临床上较为常用的脱敏疗法主要有以下 3 种治疗方案 1 季节前脱敏疗法 : 这是花粉变应性哮喘最常采用的脱敏治疗方案, 通常在花粉季节到来前 3 个月开始治疗, 每周注射 2~3 次, 从低浓度至高浓度逐步增加变应原的注射剂量, 在季节前达到的浓度, 使机体在花粉季节到来时能够产生足够的 IgG 封闭抗体, 然后每周 1~2 次维持注射, 发病季节的最后一个月可停止治疗如果病人就诊时间较晚, 可以缩短注射的间隔时间或配合突击免疫治疗下一年的花粉季节前再如上述方案进行治疗, 但注射变应原的起始浓度可以适当提高与常年性免疫治疗相比, 季节前脱敏疗法的优点是可以大大缩短了疗程, 且疗效相似 2 常规免疫疗法 : 常规免疫治疗是一种常年进行的脱敏疗法, 通过每周 2 次注射逐次递增浓度的花粉浸液, 争取在 3~4 个月达到对相应致敏花粉的最大耐受量, 此时机体可产生足够的特异性 IgG 封闭抗体, 从而使花粉过敏性哮喘病人的临床症状缓解或消失, 然后改用每周 1~2 次甚至每 2 周 1 次的维持注射治疗, 在下一个花粉季节来临前可以缩短脱敏注射的间隔时间, 改为每周 2 次常规免疫疗法通常需要连续治疗 3~5 年或 5 年以上才能巩固疗效与季节前脱敏疗法相比, 常规免疫治疗疗程长花费大, 但疗效更为可靠而持久, 特别是对多个花粉季节过敏的患者如既对春季花粉过敏, 也对夏秋季花粉过敏的病人较为适用 3 突击免疫疗法 : 早在 40 年代就有人推荐此种方法, 由于出现较严重反应而中止了临床试验近年来由于采用了一些低变应性高免疫性的花粉变应原制剂, 大大地减少了特异性免疫治疗的副作用, 使得许多临床医生又开始试用

16 突击免疫疗法突击免疫疗法通常采用逐天注射法或每天数次注射法, 争取在 1 周至 1 月的时间内达到对相应致敏花粉的最大耐受量, 从而预防或减轻临床症状突击免疫疗法可以明显的缩短特异性免疫治疗的疗程, 配合季节前脱敏更可缩短治疗的时间但近年来一些研究表明突击免疫疗法可使迟发相哮喘反应增加, 因此应在专科医生密切观察下住院进行突击免疫治疗由于目前国内绝大多数花粉变应原浸液制剂尚未提纯, 在这种情况下应谨慎使用突击免疫疗法 2. 花粉变应性哮喘的治疗虽然花粉变应性哮喘预防工作较为重要, 但是由于花粉的预防措施较难实施, 所以治疗对于花粉过敏性哮喘也是非常重要的, 治疗可以在预防措施的基础上或与预防措施同时进行 (1) 肥大细胞膜稳定剂 : 肥大细胞膜稳定剂是用于预防和治疗花粉过敏性哮喘的主要药物, 该类药物主要是指色甘酸类及其相似的药物, 包括色甘酸色丙羟钠和曲尼斯特等肥大细胞膜稳定剂以及近年来发现的至今无法分类的药物如奈多罗米和氮卓斯汀等药物发病季节前和发病季节中连续使用此类药物可以有效地预防哮喘的发作 1 色甘酸 : 是临床上最为常用的肥大细胞膜稳定剂, 季节前提前吸入可有效地预防花粉变应性哮喘发作有粉雾剂和气雾剂两种剂型, 粉雾剂借助胶囊和旋转吸入器吸入, 每个胶囊 20mg, 每天吸入 4 次此方法目前较少使用目前临床上以混悬型气雾剂较为常用, 混悬型气雾剂有每揿 3.5mg 和 5mg 两种, 常用剂量为每天 4 次, 每次 4~6 揿通常在季节发作前 3 周开始吸入 2 曲尼司特 : 是一种口服有效的肥大细胞保护剂, 常规口服剂量是 0.1g, 3 次 /d 通常在发病前 2 周开始服用 3 奈多罗米 : 是近年发现的一种预防和治疗支气管哮喘的药物, 开始曾一度误认为是类似色甘酸的药物, 现已证实与色甘酸完全不同, 国外已投入临床使用, 常用吸入剂量是 4mg,3~4 次 /d 4 氮卓斯汀 (azelastine): 是一种很有发展前途的防治过敏性哮喘的新药, 既具有肥大细胞膜和其他炎性细胞膜稳定作用, 又有拮抗多种炎性介质的作用常用口服剂量是 4~8mg,2 次 /d (2) 抗组胺药物 : 虽然以氯苯那敏为代表的第一代抗组胺药物在防治花粉过敏性哮喘中有较好的疗效, 但由于嗜睡等副作用较强而逐渐被临床医生所摒

17 弃随着近年来许多第二代无嗜睡作用的新型抗组胺药物的问世, 这些药物已在治疗花粉过敏性哮喘方面取得了良好的疗效 1 氯雷他定 (Ioratadine): 为长效无中枢神经系统抑制作用的第二代抗组胺药物氯雷他定起效较快, 作用可以持续 24h,1 次 /d, 每次 10~20mg 即可有效控制花粉过敏性症状 2 特非那定 (terfenadine): 亦属第二代抗组胺药, 无中枢神经系统抑制作用, 作用时间持续 12h 左右,2 次 /d, 每次 60~120mg 3 西替利嗪 (cetirizine): 也属第二代抗组胺药, 口服后 1h 作用达高峰, 作用时间可持续 24h, 该药除具有拮抗组胺的作用外, 还可抑制炎区的嗜酸细胞浸润, 临床研究证实西替利嗪可以有效地控制和改善花粉过敏性哮喘的症状, 常用口服剂量为 1 次 /d, 每次 10~20mg 有轻微的中枢神经系统抑制作用 4 酮替芬的药理机制较为复杂, 除具有抗组胺作用外, 还具有炎性细胞膜稳定作用常用口服剂量是 1mg,2 次 /d, 应提前 2~3 周开始服用该药有轻度嗜睡感, 连续使用 2~3 周后嗜睡感可减轻或消失 (3) 糖皮质激素 : 包括吸入给药和全身给药两种给药途径, 目前以吸入给药为主供吸入的糖皮质激素制剂包括倍氯米松 ( 二丙酸倍氯米松 ) 和布地奈德 ( 丁地去炎松 ) 等气雾剂, 通常应在花粉季节前 1 周开始吸入, 至发病季节结束前 1 周左右停药糖皮质激素吸入疗法的疗效较为可靠, 副作用也较全身用药大大减少, 对口服抗组胺药和吸入色甘酸无效的病人可以考虑吸入糖皮质激素对于发作时间不超过 3 周且发作时间较为固定者, 也可考虑使用曲安奈德等缓释长效糖皮质激素制剂, 注射 1 次可使药效维持 3~4 周, 每年注射 1 次可使病人安然度过发病季节, 但副作用相对较大, 有糖皮质激素禁忌证的病人不宜使用 (4) 对症治疗 : 由于花粉过敏性哮喘的发作程度通常较轻, 如出现哮喘症状时给予吸入沙丁胺醇气雾剂等 β - 受体激动药多可以控制症状, 病情较重时亦可在配合全身使用糖皮质激素的同时吸入或口服 β - 受体激动药, 也可配合口服茶碱类药物痰多可配合使用祛痰药物, 缺氧较重时可以给以吸氧治疗病人如伴有眼部过敏症状可以采用可的松眼药水或色甘酸眼药水局部使用预后

18 哮喘的病死率约为 2/10 万, 死亡率的高低与患者的社会经济状况医疗保障条件及既往病史有关预防 1. 避免接触过敏源, 在好发季节要倍加注意, 同时要避免吸入烟尘或刺激性气体, 对防止哮喘发作均有良好的预防作用 2. 在医师指导下进行脱敏治疗

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,, -, :, -. ; ; ; (),, (, ),,, (, ;, ),, ~, ~, ( Ⅱ),, (),,, -, (, ),, (, ;, ), -, -, ; ;,, ( ~ ) ( ~ ) ( ~ )( )( ),,, ., 卢学峰陈桂琛彭敏刘光秀沈永平 (, ) (, ) 本文研究了乌鲁木齐河上游大西沟地区的种子植物区系特征调查表明, 该地区现有种子植物种, 隶属属, 科种子植物科的组成以世界分布型科为主 ; 属的组成以北温带分布型为主 ; 种的组成以温带亚洲分布为主区系成分的分析结果说明, 该地区植物区系是东天山植物区系的组成部分, 具有典型的北温带植物区系特征该地区植物区系具有山地植物区系和垂直变化的特点,