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1 交银康联 [2010] 疾病保险 035 号 交银康联附加安康一生长期疾病保险条款 (2010 年 1 月 ) 阅读指引 请扫描以查询验证条款 本阅读指引有助于您理解条款..., 对本附加合同... 内容的解释以条款为准... 您拥有的重要权益 本附加合同必须与 交银康联安康一生终身寿险 同时投保 被保险人可以享受本附加合同提供的保障 您有退保的权利 您应当特别注意的事项 本附加合同保障的疾病有 90 日的等待期, 重大疾病有 180 日的等待期 有些情况本公司不承担保险责任, 请您仔细阅读责任免除条款 您应当按时交纳保险费 本公司保留提高或降低保险费率的权利, 但不影响您已经交纳的保险费 退保会给您造成一定的损失, 请您慎重决策 主合同的部分条款适用于本附加合同, 请您仔细阅读 本公司对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意...9 本公司对保障范围内的重大疾病做了定义, 请您仔细阅读 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款 条款目录 1. 您与本公司订立的合同 1.1 合同构成 1.2 合同生效 2. 本公司提供的保障 2.1 保险金额 2.2 当年度每日住院医疗津贴 2.3 保险责任 2.4 责任免除 3. 保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险金申请 3.3 诉讼时效 4. 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳 4.2 宽限期 4.3 保险费率调整 5. 现金价值权益 5.1 现金价值 6. 合同效力的中止及恢复 6.1 效力中止 6.2 效力恢复 7. 合同解除 7.1 您解除合同的手续及风险 8. 其他需要关注的事项 8.1 效力终止 8.2 适用主合同条款 9. 释义 9.1 重大疾病 9.2 六项基本日常生活活动 9.3 肢体机能完全丧失 9.4 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 9.5 永久不可逆 9.6 医院 9.7 专科医生 9.8 意外伤害事故 9.9 住院 9.10 挂床住院 9.11 同一住院事故 9.12 潜水 9.13 攀岩运动 9.14 探险活动 9.15 武术比赛 9.16 特技表演 9.17 遗传性疾病 9.18 先天性畸形 变形或染色体异常 9.19 感染艾滋病病毒或患艾滋病 9.20 适用主合同释义附录一手术等级表

2 交银康联人寿保险有限公司交银康联附加安康一生长期疾病保险条款 (2010 年 1 月 ) 在本条款中, 您 指投保人, 本公司 指交银康联人寿保险有限公司, 本附加合同 指您与本公司之间订立的 交银康联附加安康一生长期疾病保险合同 您与本公司订立的合同 1.1 合同构成 本附加合同须附加在主合同 交银康联安康一生终身寿险 上, 经本公司在保险单中列明后始得生效, 并成为主合同不可分割的一部分 主合同所附的各条款 投保单及与本附加合同有关的其他投保文件 声明 批注 附贴批单和其他协议, 均为本附加合同的构成部分 1.2 合同生效 除另有约定外, 本附加合同的生效日与主合同相同, 本公司自合同生效日次日零时起开始承担本附加合同约定的保险责任 本公司提供的保障 2.1 保险金额 本附加合同的保险金额同主合同的保险金额, 为本附加合同保险费的计算基础, 并载明于保险单或批注上 2.2 当年度每日住院医疗津贴 首个保单年度每日住院医疗津贴为保险金额的千分之一 每经过一个保险合同周年日, 每日住院医疗津贴按首个保单年度每日住院医疗津贴的 2.5% 增加, 但以首个保单年度每日住院医疗津贴的 1.5 倍为限 即 : 当年度的每日住院医疗津贴 = 首个保单年度每日住院医疗津贴 (1+2.5% 保单当时已经过保险合同周年日的次数 ) 与 1.5 的较小值 2.3 保险责任在本附加合同保险责任有效期间内, 本公司承担下列保险责任 : 住院补贴医疗保险金手术补贴医疗保险金 如果被保险人遭到意外伤害事故或在合同生效日或最后复效日 ( 以较迟者为准 ) 90 日 ( 不含 90 日 ) 以后发生疾病, 并住院接受治疗, 本公司按当年度每日住院医疗津贴乘以被保险人实际 合理且必要的住院日数给付住院补贴医疗保险金 如果被保险人入院时年龄不足 4 周岁, 本公司仅给付百分之五十的住院补贴医疗保险金 本公司对同一住院事故所负的住院补贴医疗保险金给付责任, 最多以 180 日为限 如果被保险人遭到意外伤害事故或在合同生效日或最后复效日 ( 以较迟者为准 ) 90 日以后发生疾病, 并在医院接受手术治疗, 本公司根据被保险人所接受手术项目的手术等级 ( 见条款附录一 ), 按当年度每日住院医疗津贴乘以手术等级相对应的给付倍数给付手术补贴医疗保险金 手术项目分为 8 个等级, 各等级对应之给付倍数如下表所列 : 手术等级给付倍数一 2 二 5 2/15

3 三 10 四 15 五 20 六 30 七 40 八 50 如果被保险人所接受的手术, 不在 手术等级表 ( 见条款附录一 ) 所列手术项目内, 由本公司比照 手术等级表 确定手术项目的等级, 给付手术补贴医疗保险金 如果被保险人因同一原因而需接受两次或两次以上手术项目相同的门诊手术, 前后手术日期间隔未达 90 日, 皆视为同一次手术 住院手术不适用前述关于同一次手术的规定 被保险人于同一次手术中, 接受两项或两项以上手术时, 按所接受手术中手术等级最高的一项手术给付保险金, 其他各项手术不予给付 如果被保险人接受手术时的年龄不足 4 周岁 ( 被保险人于同一次手术中, 接受两项或两项以上手术时, 按第一次接受手术时的年龄为准 ), 本公司仅给付百分之五十的手术补贴医疗保险金 重症监护病房补贴保险金 重大疾病保险金 如果被保险人遭到意外伤害事故或在合同生效日或最后复效日 ( 以较迟者为准 ) 90 日以后发生疾病, 并在医院的重症监护病房接受治疗, 除给付上述住院补贴医疗保险金外, 本公司另按当年度每日住院医疗津贴的两倍乘以被保险人实际入住重症监护病房的日数给付重症监护病房补贴保险金 本公司对同一住院事故所负的重症监护病房补贴保险金给付责任, 最多以 30 日为限 如果被保险人在合同生效日或最后复效日 ( 以较迟者为准 )180 日以后, 经医院的专科医生确诊初次患上本附加合同内所界定的重大疾病中的任何一种疾病, 并于患病后 30 日仍生存, 本公司按保险金额的百分之二十给付重大疾病保险金 本公司对本附加合同所负的重大疾病保险金给付责任以一次为限 各项保险金的累积给付金额合计达到保险金额时, 本附加合同终止 2.4 责任免除 因下列情形之一或其引起的并发症而导致的保险事故, 本公司不负各项保险金给付责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人斗殴 酗酒, 故意自伤或自杀 ; (4) 被保险人主动吸食或注射毒品 ; (5) 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ; (6) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; (7) 核爆炸 核辐射或核污染 ; (8) 被保险人患有遗传性疾病, 先天性畸形 变形或染色体异常 ; (9) 被保险人患有精神疾病 睡眠失调 ; (10) 被保险人接受美容手术 矫形手术 整形手术 ; (11) 被保险人接受人工受孕 不孕症治疗 避孕 绝育手术或变性 ; 3/15

4 (12) 被保险人怀孕 流产 分娩 ; (13) 被保险人接受牙科护理及治疗, 或任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形, 以及类似非医疗性的服务 ; (14) 被保险人接受视力矫正治疗 听力矫正治疗 ; (15) 被保险人进行器官捐赠 ; (16) 被保险人助听器 义眼 义肢或其他辅助器械的装配 ; (17) 被保险人接受一般身体检查 健康检查或任何与疾病 伤亡无直接关系的检查 ; (18) 被保险人接受以疗养 看护 保健为目的的治疗及康复治疗 心理治疗 ; (19) 被保险人从事潜水 跳伞 攀岩 驾驶滑翔机或滑翔伞 探险 摔跤比赛 武术比赛 特技表演 赛马 赛车等高风险运动 ; (20) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病, 但对 经输血导致的艾滋病病毒感染 本公司仍负重大疾病保险金的给付责任 ; (21) 被保险人在本附加合同生效日或最后复效日 ( 以较迟者为准 ) 前已存在的疾病或身体残疾 保险金的申请 3.1 受益人 您或者被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人 保险金受益人为多人时, 可以确定受益人顺序和受益份额 ; 如果没有确定份额, 各受益人按照相等份额享有受益权 被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人 您或者被保险人可以变更保险金受益人并书面通知本公司 本公司收到变更受益人的书面通知后, 在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单 除本附加合同另有约定外, 如果有下列情形之一的, 受益人为被保险人 : (1) 没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; (2) 受益人先于被保险人身故, 没有其他受益人的 ; (3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他受益人的 受益人故意造成被保险人身故 伤残 疾病的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权 3.2 保险金申请 在申请保险金时, 保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书, 并须提供下列证明和资料 : (1) 保险合同 ; (2) 受益人的法定身份证明 ; (3) 本公司认可医院的专科医生出具的被保险人医疗诊断书及医疗费用的原始凭证和账单明细表 ; (4) 如果申请重症监护病房补贴保险金, 还需递交本公司认可医院的专科医生出具的重症监护病房记录 重症监护病房原始凭证和账单明细表 ; (5) 如果申请重大疾病保险金, 还需递交本公司认可医院的专科医生出具的附有被保险人病历 病理 血液及其他科学方法检验报告的诊断证明文件 ; (6) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 ; (7) 本公司需要的其他有关文件和资料 以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关的证 明和资料 4/15

5 3.3 诉讼时效 受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知 道保险事故发生之日起计算 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳 本附加合同的交费方式和交费期间由您和本公司约定并在保险单或批注上载明 分期支付保险费的, 在交纳首期保险费后, 您应当按照约定, 在每个保险费约定交纳日交纳其余各期的保险费 4.2 宽限期 分期支付保险费的, 您交纳首期保险费后, 除本附加合同另有约定外, 如果您到期未交纳保险费, 自您首次欠费的保险费约定交纳日次日零时起 60 日为宽限期 宽限期内发生的保险事故, 本公司仍会承担保险责任, 但在给付保险金时会扣减您欠交的保险费 如果您宽限期结束之后仍未交纳保险费, 则本附加合同自宽限期满的次日零时起效力中止 4.3 保险费率调整 本公司保留提高或降低保险费率的权利, 但须报送国务院保险监督管理机构备案 保险费率的调整适用于相同产品项下的所有被保险人或同一投保年龄和性别的所有被保险人 本公司调整保险费率后, 您须按调整后的保险费率交纳续期保险费, 调整前您已经交纳的保险费不受影响 现金价值权益 5.1 现金价值本附加合同的现金价值为零 合同效力的中止及恢复 6.1 效力中止 除主合同或本附加合同另有约定外, 本附加合同效力的中止与主合同一致 在本附加合同效力中止期间, 本公司不承担保险责任 6.2 效力恢复除主合同或本附加合同另有约定外, 本附加合同效力的恢复与主合同一致 合同解除 7.1 您解除合同的手续及风险 如您申请解除本附加合同, 请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料 : (1) 保险合同 ; (2) 您的法定身份证明 您在解除本附加合同的同时, 须同时解除主合同 自本公司收到解除合同申请书之日起, 本附加合同终止 本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内, 如果本附加合同缴费已满一年 ( 不含一年 ), 本公司按下表比例退还本附加合同最后一期已交保险费 ; 如果本附加合同缴费未满一年 ( 含一年 ), 本公司在扣除百分之七十的金额后按下表比例退还最后一期已交 5/15

6 保险费 最后一期已交保险费的剩余月数 不同交费方式下退还保险费的比例月交季交半年交年交 满 11 个月 % 满 10 个月但不满 11 个月 % 满 9 个月但不满 10 个月 % 满 8 个月但不满 9 个月 % 满 7 个月但不满 8 个月 % 满 6 个月但不满 7 个月 % 满 5 个月但不满 6 个月 % 25% 满 4 个月但不满 5 个月 % 20% 满 3 个月但不满 4 个月 % 15% 满 2 个月但不满 3 个月 - 40% 20% 10% 满 1 个月但不满 2 个月 - 20% 10% 5% 不满 1 个月 0% 0% 0% 0% 您解除合同会遭受一定损失 其他需要关注的事项 8.1 效力终止 除主合同或本附加合同另有约定外, 本附加合同的效力在主合同撤销 解除 期满 终止时自动终止 8.2 适用主合同条款 主合同订立的下列各项条款适用于本附加合同 : (1) 投保年龄 (2) 保险期间 (3) 保险事故的通知 (4) 保险金给付 (5) 明确说明与如实告知 (6) 本公司合同解除权的限制 (7) 年龄性别错误 (8) 未还款项 (9) 合同内容变更 (10) 争议处理如果主合同与本附加合同的条款互有抵触, 则以本附加合同的条款为准 释义 9.1 重大疾病指被保险人初次发生符合下列定义的疾病, 或初次接受符合下列定义的手术 : 恶性肿瘤 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; 6/15

7 (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5)TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 急性心肌梗塞脑中风后遗症重大器官移植术或造血干细胞移植术冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 多个肢体缺失急性或亚急性重症肝炎良性脑肿瘤 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条件 : (1) 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; (2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; (3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; (4) 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其它非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离 指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; (2) 肝性脑病 ; (3)B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; (4) 肝功能指标进行性恶化 指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振 7/15

8 检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : (1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; (2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 慢性肝功能衰竭失代偿期脑炎后遗症或脑膜炎后遗症深度昏迷双耳失聪 - 三岁始理赔双目失明 - 三岁始理赔瘫痪心脏瓣膜手术严重阿尔茨海默病 指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 须满足下列全部条件 : (1) 持续性黄疸 ; (2) 腹水 ; (3) 肝性脑病 ; (4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上, 并且提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : (1) 眼球缺失或摘除 ; (2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); (3) 视野半径小于 5 度 被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上, 并且提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据 指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 8/15

9 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 神经官能症和精神疾病不在保障范围内 严重脑损伤严重帕金森病严重 Ⅲ 度烧伤严重原发性肺动脉高压严重运动神经元病语言能力丧失 - 三岁始理赔重型再生障碍性贫血主动脉手术 指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须满足下列全部条件 : (1) 药物治疗无法控制病情 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 继发性帕金森综合征不在保障范围内 指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积根据 中国新九分法 计算 指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症 须满足自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件 指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上, 并且提供理赔当时的语言能力丧失诊断及检查证据 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少 须满足下列全部条件 : (1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; (2) 外周血象须具备以下三项条件 : 1 中性粒细胞绝对值 /L; 2 网织红细胞 <1%; 3 血小板绝对值 /L 指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主 9/15

10 动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 以上 25 种重大疾病的定义采用中国保险行业协会制定的 重大疾病保险的疾病定义使用规范 脊髓灰质炎 慢性复发性胰腺炎 指由本公司认可的神经专科医生确认是因脊髓灰质病毒感染以致表现出运动功能障碍或呼吸功能减弱, 并造成瘫痪 其他病因所致的瘫痪例如格 - 巴二氏综合症 ( 急性感染性神经炎 ) 是除外的 有腹痛等典型症状的胰腺炎反复发作, 导致胰腺进行性破坏, 并导致胰腺功能紊乱而导致严重糖尿病以及营养不良 恶液质 CT 检查证实胰腺存在广泛钙化, 且必须接受酶替代以及胰岛素替代治疗 6 个月以上 诊断必须有消化科专科医生确诊 酒精导致的慢性复发性胰腺炎除外 多发性硬化症指因中枢神经系统脱髓鞘病变而导致永久完全性不可逆的身体部位功能障碍, 须由本公司认可的神经专科医生提供完全性明确诊断, 并有计算机断层扫描 (CT) 或核磁共振 (MRI) 检查诊断报告 其诊断必须包含以下全部内容 : (1) 由于视神经 脑干 脊髓损伤而导致的临床表现 ; (2) 散在的身体损害的多样性 ; (3) 上述症状反复发作 恶化及神经损伤的病史记录 严重狼疮性肾炎 肌营养不良症 慢性呼吸功能衰竭 指被保险人必须患上多系统 多因子的自身免疫病症, 并产生自身抗体对抗各种自身抗原 被保险人需同时因患上系统性红斑狼疮而影响肾脏功能, 必须符合以下列明的世界卫生组织 WHO 通过由肾活组织诊断结果所分类别内第 III 型至第 V 型的狼疮型肾炎 其他类型之狼疮, 如盘状狼疮, 或其他只影响血液和关节的狼疮除外 最终诊断必须经由本公司认可的风湿专科医生确诊 世界卫生组织 WHO 狼疮型肾炎分类 : WHOI 类 ( 微小病型 ) 尿液检验阴性, 正常尿 ; WHOII 类 ( 系膜增生型 ) 中度蛋白尿, 偶尔有活跃的沉积物 ; WHOIII 类 ( 局灶节段型 ) 蛋白尿, 活动性的沉积物 ; WHOIV 类 ( 弥漫增生型 ) 急性肾炎伴随着活性沉积物和 / 或肾病综合症 ; WHOV 类 ( 弥漫性膜性增生性肾病型 ) 肾病综合症或重度蛋白尿 肌营养不良症是一组遗传性的肌肉病变, 其临床特征是与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩, 须由本公司认可的神经专科医生诊断证实 诊断必须同时符合下列条件 : (1) 肌电图显示典型肌营养不良的阳性改变 ; (2) 肌肉活检的病理报告证实符合肌营养不良症的肌肉细胞变性 坏死等阳性改变 ; (3) 并且已导致被保险人持续超过三个月无法独立进行六项基本日常生活活动中的其中三项或三项以上 指末期肺部疾病包括间质肺部疾病所引起的慢性呼吸功能衰竭 肺功能测验 FEV1( 第一秒钟末用力呼气量 ) 少于 1 公升且需要持久大量的氧气治疗, 动脉血气分析结果符合重度呼吸衰竭诊断标准, 静止时也感到呼吸困难 诊断必须 10/15

11 由呼吸专科医生确认 经输血导致的艾滋病病毒感染冠状动脉血管成形术系统性硬化病 ( 硬皮病 ) 9.2 六项基本日常生活活动 指被保险人因医疗输血感染艾滋病病毒, 并符合下列所有的条件 : (1) 造成感染的输血事件发生在本附加合同生效日或最后复效日 ( 以较迟者为准 ) 之后 ; (2) 提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告 ; (3) 受感染的被保险人不是血友病患者 ; (4) 病情须对生命造成威胁并且在申请理赔当时的医疗技术条件下尚无已知的治愈方法 指已经接受了 2 支或 2 支以上的冠状动脉血管成形术以矫正或治疗狭窄的冠状动脉 必须提供冠状动脉造影检查报告, 证实 2 支或 2 支以上的冠状动脉血管有超过 70% 的狭窄 是一种以皮肤 血管和内脏器官出现异常纤维化为特征的系统性结缔组织病 须经本公司认可的相关专科医生确诊且须提供肺脏 心脏或肾脏器官受累的证据 适用于年龄 4 周岁以上被保险人, 包括 : (1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ; (2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; (3) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ; (4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ; (5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ; (6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 9.3 肢体机能完全丧失 指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或不能随意识活动 肢体是指包括肩关 节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢 9.4 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 语言能力完全丧失, 指无法发出四种语音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三种 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症 咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 9.5 永久不可逆 指自疾病确诊或意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法通过现有医疗手段恢复 9.6 医院 指国家卫生行政管理部门医院等级分类中的二级或二级以上的上海市内公立医院, 或外省市的三级公立医院, 但不包括主要提供门诊 康复 护理 疗养 戒酒 戒毒或相类似服务之医疗机构 同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备, 并且提供二十四小时有合格专科医生及护士驻院的医疗和护理等服务 9.7 专科医生 专科医生应当同时满足以下四项资格条件 :(1) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ;(2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ;(3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ;(4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三 年以上 11/15

12 专科医生不包括被保险人本人及其直系亲属 9.8 意外伤害事故 指外来的 突发的 非本意的 非疾病的使身体受到伤害的客观事件 9.9 住院 指被保险人因疾病或遭到意外伤害事故, 经专科医生诊断必须住院治疗, 并办理正式的出入院手续 ; 被保险人必须连续住院二十四小时以上, 但住院并不包括门诊观察室 急诊观察室 家庭病床 其他非正式病房 联合病房或挂床住院 9.10 挂床住院 指被保险人住院过程中发生一日内住院不满二十四小时, 或一日内未接受与诊断相关的检查和治疗的情况, 遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外 9.11 同一住院事故 指若因为同样或相关之伤病或并发症而导致住院两次或以上, 而今次入院的日期跟上次住院之出院日期相差不超过一百八十日, 本公司把两次住院视为同一住院事故 9.12 潜水 指以辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动 9.13 攀岩 指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等的运动 9.14 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身于其中的行为, 如 : 江河漂流 登山 徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动 9.15 武术比赛 指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛 9.16 特技表演 指进行马术 杂技 驯兽等表演 9.17 遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾 病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 9.18 先天性畸形 变形或染色体异常 9.19 感染艾滋病病毒或患艾滋病 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 9.20 适用主合同释义本附加合同中其他重要术语的释义请参看主合同释义条款 12/15

13 附录一手术等级表 手术名称 手术等级 手术名称 手术等级 一 胸腔外科手术二次瓣膜置换手术 ( 单或多 ) 八 食道平滑肌瘤切除术 四 心脏移植术 八 胸腺摘除术 三 肺癌根治术 七 开胸肺内异物摘除术 三 冠状动脉搭桥术 ( 单或多支 ) 七 肺撕裂伤修补术 三 肺切除术 ( 含段 叶 全肺 ) 六 食管裂孔修补术 三 支气管食管瘘修补术 六 剖胸探查术 二 肺减容术 五 起搏器安装 拆除 二 二尖瓣闭式分离术 四 脓胸开放引流术 一 心包剥离术 四 胸骨 ( 肋骨 ) 骨折固定术 一 二 骨科手术脊柱肿瘤切除术 八 人工股骨头置换术 五 断肢 断掌再植 八 拔钢板螺丝钉 ( 四肢长管状骨 ) 四 保留肢体恶性肿瘤切除 - 重建术 八 指 趾骨折固定 (3 节 ) 四 断指再植 (3 指以上 ) 七 跟骨粉碎切开复位 四 近髋 膝 肩 肘关节 ( 或关节内 ) 七 手指 足趾截除 ( 二指以上 ) 三 骨折内固定 人工椎间盘置换术 ( 二个节段以上 ) 七 单纯髌骨切除 三 长管骨粉碎骨折切开复位内固定 七 单踝 前臂拔钉 二 膝关节 股骨病灶清除 六 骶骨封闭 一 四肢长干骨内固定 ( 简单 ) 六 短管状骨切开复位内固定 (2 处骨 一 折 ) 踝关节内固定 ( 双踝以上 ) 六 清创缝合术 (8 针以上 ) 一 股骨粗隆钢板及钉取出术 五 石膏托 ( 含复位术在内 ) 一 三 妇产科手术盆腔根治术 七 多发性子宫肌瘤摘除 三 前后盆腔清除术 七 子宫悬吊 三 外阴癌根治 六 肌瘤切除 ( 经腹 ) 二 阴道膀胱瘘管修补 五 阴道后壁会阴修补 二 全子宫切除 四 子宫内膜切除 二 卵巢囊肿切除 四 肌瘤切除 ( 经阴道 ) 一 卵巢切除 ( 非囊肿 ) 四 宫腔粘连分解术 一 子宫部分切除 三 四 耳鼻喉科手术颅骨切开侧颅底肿瘤切除术 八 上颌窦根治术 + 鼻息肉摘除术 四 颅鼻联合进路颅底肿瘤切除术 八 鼻息肉摘除 + 鼻内筛窦开放 ( 双 ) 四 全喉切除术 + 颈淋巴廓清术 八 显微喉镜声带息肉摘除术 四 经硬腭鼻咽纤维血管瘤切除术 七 食道镜手术 四 颅骨切开前颅底肿瘤切除术 七 鼓膜修补术 三 全喉切除术 七 扁桃体摘除术 ( 剥离术 ) 三 鼓室成形术 ( 完壁式, 开放式 )+ 听骨链重建术 六 颈部气管造口再造术 三 13/15

14 上颌骨部分截除术 六 咽后壁脓肿切开引流术 二 鼻侧切开术 六 直接喉镜声带息肉扎除术 二 面舌下神经 副神经或三叉神经吻 六 纤维喉镜手术 二 合术 喉外伤清创缝合术 五 鼻息肉摘除术 ( 双 ) 二 颈部囊肿及瘘管切除术 五 气管切开术 二 面神经减压术 ( 中耳部分 ) 五 喉与喉咽活检 喉咽异物, 会厌囊 一 肿 ( 间接喉镜下 ) 支气管镜手术 五 外耳道良性肿瘤摘除术 一 五 口腔科手术颅颌面联合根治术 八 口腔癌冷冻治疗 四 口腔癌颌颈联合根治术 七 上颌窦根治术 四 上颌骨全切除术 六 下颌骨骨折切开复位固定术 三 颌面部血管神经纤维病切除 五 气管切开术 二 腮腺癌原发灶扩大切除术 五 舌下腺及囊肿摘除术 二 软组织清创 + 邻近组织瓣转移修复 四 颈部单个淋巴结摘除术 二 术 六 眼科手术经颅眼眶肿瘤手术 七 眼球内异物摘除术 三 球壁肿瘤切除眼球再造术 七 白内障摘除术 + 人工晶体植入术 三 视网膜脱离术 七 泪鼻道吻合术 三 后段眼球壁异物取出术 六 角膜穿孔修补术 二 球内非磁性异物取出术 六 泪小管吻合术 二 穿透性角膜移植术 五 眼球摘除术 ( 单纯 ) 一 眶内容挖出术 五 泪囊摘除术 一 眼眶肿瘤摘除术 五 球结膜切开冲洗术 一 七 泌尿科手术根治性肾切除 八 输尿管受伤缝合 五 全膀胱切除 + 肠代膀胱 八 尿道肿瘤切除 五 前列腺癌根除术 八 肾周脓肿切开引流 四 肾移植 八 输尿管切开取石 ( 中段 ) 四 肾部分切除 七 膀胱破裂修补 四 肾肿瘤挖除 七 经皮肾穿刺 四 肾盂切开取石 ( 单纯 ) 六 输精管吻合术 二 肾破裂修补 六 经尿道膀胱电灼 碎石 一 前列腺摘除术 六 膀胱切开取石 探查 造瘘术 一 肾切除 六 八 脑外科手术斜坡肿瘤切除术 八 三叉神经感觉根切断术 六 基底动脉瘤切除术 八 开放性颅脑外伤手术 四 脑室内肿瘤 (3,4 脑室 ) 切除术 七 头皮撕脱伤 三 脑干占位性病变切除术 七 颅脑外伤钻孔探查术 三 脑干血肿清除术 七 颅骨修补术 三 脑脊液漏修补术 六 脑脓肿引流术 一 14/15

15 硬脊膜外肿瘤切除术 六 脑血管造影术 一 癫痫手术 六 头外伤清创术 一 九 烧伤科手术切削痂 + 自 ( 异 ) 体 ( 种 ) 植皮术 八 灼伤截下肢 四 自体取植皮术 ( 大 ) 六 自体取植皮术 ( 小 ) 四 特殊部位切痂或植皮 六 二只趾指截肢 二 单侧上肢切痂 五 一只趾指截肢 一 面 胸 腹 背部切痂 五 烧伤部位静脉切开 一 深度烧伤死骨处理 五 小植皮 一 十 普外科手术肝移植 八 肠扭转 肠套叠 四 全胰切除扩大根治术 八 复杂肛瘘切除术 四 右半肝切除 七 脾破裂修补术 四 结肠癌联合脏器根治术 七 甲状腺次全切除术 四 甲状腺癌扩大根治术 七 乳癌标准根治术 四 左半肝切除 六 复发性胆管结石切开取石术 三 右半结肠癌根治术 六 胃部分切除术 三 甲状腺癌标准根治术 六 混合痔环切术 三 甲亢甲状腺次全切除术 六 双侧单纯乳房切除术 三 单纯胃大部切除术 ( 毕 I 毕 II 式 ) 五 复发性腹股沟疝修补术 三 脾外伤脾切除 五 单纯胆囊切除术 二 全甲状腺切除术 五 胆囊切开取石造口术 二 乳房癌扩大根治术 五 单纯剖腹探查术 二 胆囊癌根治术 五 阑尾切除术 二 单纯幽门成形术 四 甲状腺活检术 一 十一 血管外科手术胸腹主动脉损伤修复术 八 内脏动脉瘤手术 五 腹主动脉, 肾动脉联合手术 八 四肢血管损伤重建 四 单纯腹主动脉损伤修复术 七 急性下肢动脉栓塞取栓术 四 肾动脉以下腹主动脉瘤切除人造血 七 动静脉瘘切除重建术 四 管移植 肠系膜动脉重建术 + 肠切除 七 颈静脉血管瘤手术 三 锁骨下动脉瘤手术 六 双侧大隐静脉剥脱 二 血管内支架安放 五 单侧大隐静脉高位结扎剥脱 一 肠系膜动脉重建 五 15/15