阅读指引

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破双席
7 years ago
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1 和谐健康 [2014] 疾病保险 029 号请扫描以查询验证条款和谐健康之享定期重大疾病保险阅读指引本阅读指引有助于您理解条款... 您拥有的重要权益签收本合同次日起 15 日内 ( 即犹豫期 ) 您若要求解除合同, 我们无息退还您所交保险费您有解除合同的权利本合同提供的保障在保险责任条款中列明您应当特别注意的事项退保会给您造成一定的损失, 请您慎重决策在某些情况下, 本公司不承担保险责任保险事故发生后请您及时通知本公司您应当按时交纳保险费您有如实告知的义务本公司对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意...7

2 条款目录条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款 1. 您与我们的合同 1.1 合同构成 1.2 投保年龄 1.3 合同成立与生效和保险责任开始 1.4 犹豫期 1.5 合同内容变更 1.6 您解除合同的手续及风险 2. 我们提供的保障 2.1 基本保险金额 2.2 保险金额 2.3 未成年人身故保险金限制 2.4 保险期间 2.5 保险责任 2.6 责任免除 3. 如何申请领取保险金 3.1 保险金受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 宣告死亡处理 3.6 诉讼时效 4. 如何交纳保险费 4.1 保险费的交纳 4.2 宽限期 5. 合同效力的中止及恢复 5.1 合同效力中止 5.2 合同效力恢复 6. 其它需要关注的事项 6.1 明确说明与如实告知 6.2 年龄性别错误 6.3 合同解除权的限制 6.4 事故鉴定 6.5 争议处理 7. 释义 7.1 周岁 7.2 保险费约定交纳日 7.3 有效身份证件 7.4 现金价值 7.5 医院 7.6 专科医生 7.7 重大疾病 7.8 意外伤害 7.9 全残 7.10 犯罪 7.11 毒品 7.12 醉酒 7.13 酒后驾驶 7.14 无合法有效驾驶证驾驶 7.15 无有效行驶证 7.16 遗传性疾病 7.17 先天性畸形变形或染色体异常 7.18 感染艾滋病病毒或患艾滋病 7.19 肢体机能完全丧失 7.20 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 7.21 六项基本日常生活活动 7.22 永久不可逆.

3 在本条款中..., 您指投保人, 我们本公司均指和谐健康保险股份有限公司您与我们的合同 1.1 合同构成和谐健康之享定期重大疾病保险合同 ( 以下简称本合同 ) 由以下几个部分构成 : 本保险条款保险单或其他保险凭证投保单 ( 经本公司核实的复印件或电子影像印刷件与正本具有同等效力 ) 合法有效的声明批注批单, 及您与本公司共同认可的与本合同有关的其它书面文件或电子协议 1.2 投保年龄指投保时被保险人的年龄, 投保年龄以周岁 ( 见释义 7.1) 计算 1.3 合同成立与生效和保险责任开始您提出保险申请本公司同意承保, 本合同成立, 合同成立日期在保险单上载明自本合同成立本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效, 合同生效日期在保险单上载明保险合同生效日以后每年的对应日是保单周年日, 保单年度保险费约定交纳日 ( 见释义 7.2) 均以该日期为准如果当月无对应的同一日, 则以该月最后一日作为对应日除另有约定外, 本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期 1.4 犹豫期自您签收本合同次日起, 有 15 日的犹豫期在此期间请您认真审视本合同, 如果您认为本合同与您的需求不相符, 您可以在此期间提出解除本合同, 我们将无息退还您所交的保险费解除本合同时, 您需要填写申请书, 并提供您的有效身份证件 ( 见释义 7.3) 自我们收到您解除合同的书面申请时起, 本合同即被解除, 对合同解除前的保险事故本公司不承担保险责任 1.5 合同内容变更在本合同有效期内, 您与本公司可以协商变更本合同内容变更本合同内容的, 应当由本公司在保险单或其他保险凭证上批注或者附贴批单为了保障您的合法权益, 在本合同有效期内, 若您提供给本公司的住所或其他投保信息发生了变更, 请及时以书面形式通知本公司, 以便于本公司及时为您变更保险合同上的相关信息如因您的住所或通讯地址变更后未及时通知本公司, 则本公司按本合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已送达给您 1.6 您解除合同的手续及风险我们提供的保障如您在犹豫期后申请解除本合同, 请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料 : (1) 保险合同原件 ; (2) 您的有效身份证件自本公司收到解除合同申请书时起, 本合同终止, 本合同的附加险合同同时终止本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还本合同终止时的现金价值 ( 见释义 7.4) 您在犹豫期后解除合同会有一定损失 2.1 基本保险金额本合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定, 并在保险单中载明 2.2 保险金额本合同在不同年度对应的保险金额不同 : 第一个保单年度对应的保险金额等于基本保险金额 ; 第二个保单年度及以后每个保单年度对应的保险金额等于 2 倍基本保险金额

4 2.3 未成年人身故保险金限制未成年人的人身保险死亡给付保险金限额以中国保险监督管理委员会颁布的关于父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险有关问题的通知规定为依据 2.4 保险期间本合同的保险期间由您在投保时与我们约定, 并在保险单中载明本公司所承担的保险责任至本合同约定终止时终止 2.5 保险责任在本合同有效期内, 我们承担如下保险责任 : 重大疾病保险金被保险人于本合同生效 ( 或合同效力恢复 ) 之日起 180 日内因疾病, 由医院 ( 见释义 7.5) 的专科医生 ( 见释义 7.6) 确诊初次发生本合同所指的重大疾病 ( 见释义 7.7)( 无论一种或多种 ), 本公司给付重大疾病保险金, 其金额为本合同已交纳的保险费, 本合同终止被保险人因意外伤害 ( 见释义 7.8) 或于本合同生效 ( 或合同效力恢复 ) 之日起 180 日后因疾病, 由医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病 ( 无论一种或多种 ), 本公司按保险金额给付重大疾病保险金, 本合同终止全残保险金被保险人于本合同生效 ( 或合同效力恢复 ) 之日起 180 日内因疾病全残 ( 见释义 7.9), 本公司给付全残保险金, 其金额为本合同已交纳的保险费, 本合同终止被保险人因意外伤害或于本合同生效 ( 或合同效力恢复 ) 之日起 180 日后因疾病全残, 本公司按保险金额给付全残保险金, 本合同终止身故保险金若被保险人身故, 本公司给付身故保险金, 其金额为本合同已交纳的保险费, 本合同效力终止对于本合同的重大疾病保险金全残保险金和身故保险金, 本公司仅给付一项, 且以一次为限 2.6 责任免除因下列任一情形导致被保险人发生本合同约定的保险事故的, 我们不承担给付保险金的责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害故意伤害 ; (2) 被保险人故意自伤故意犯罪 ( 见释义 7.10) 抗拒依法采取的刑事强制措施或在本合同成立 ( 若曾复效, 则自本合同最后复效 ) 之日起 2 年内自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; (3) 被保险人主动吸食或注射毒品 ( 见释义 7.11), 醉酒 ( 见释义 7.12) 斗殴或其他违法行为造成伤害的 ; (4) 被保险人酒后驾驶 ( 见释义 7.13), 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见释义 7.14) 或驾驶无有效行驶证 ( 见释义 7.15) 的机动车 ; (5) 被保险人患遗传性疾病 ( 见释义 7.16), 先天性畸形变形或染色体异常 ( 见释义 7.17)( 以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准); (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病 ( 见释义 7.18); 发生上述第 (1) 项情形导致被保险人发生本合同约定的保险事故的, 本合同效力终止, 本公司不退还本合同的保险费或现金价值但若您已交足 2 年以上保险费, 本公司向其他权利人退还本合同的现金价值发生上述其它情况导致被保险人发生本合同约定的保险事故的, 本合同效力终止, 我们退还本合同的现金价值

5 如何申请领取保险金 3.1 保险金受益人除另有约定外, 本合同重大疾病保险金和全残保险金的受益人为被保险人本人您或被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人身故保险金受益人为多人时, 可以确定受益顺序和受益份额 ; 如果没有确定份额, 各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人您或被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知本公司本公司收到变更身故保险金受益人的书面通知后, 将及时在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单您在指定和变更身故保险金受益人时, 必须经被保险人同意被保险人身故后, 遇有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由本公司依照中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务 : (1) 没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; (2) 受益人先于被保险人身故, 没有其他受益人的 ; (3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他受益人的受益人与被保险人在同一事件中身故, 且不能确定身故先后顺序的, 推定受益人身故在先受益人故意造成被保险人身故伤残疾病的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权 3.2 保险事故通知您或被保险人应在知道保险事故发生之日起 10 日内通知本公司如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质原因损失程度的除外 3.3 保险金申请在申请保险金时, 请按照下列方式办理 : 重大疾病保险金申请全残保险金申请身故保险金申请由该项保险金受益人或其代理人填写保险金给付申请书, 并须提供下列证明和资料 : (1) 有效的保险合同原件 ; (2) 受益人的有效身份证件 ; (3) 由医院的专科医生出具的诊断证明书 ( 包括 : 完整病历出院小结病理组织检查报告血液检查其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书 ); (4) 所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的其他证明和资料由该项保险金受益人或其代理人填写保险金给付申请书, 并须提供下列证明和资料 : (1) 有效的保险合同原件 ; (2) 受益人的有效身份证件 ; (3) 具有相应鉴定资格的专业鉴定机构出具的残疾程度鉴定书 ; (4) 所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的其它证明和资料由该项保险金受益人或其代理人填写保险金给付申请书, 并须提供下列证

6 明和资料 : 和谐健康保险股份有限公司 (1) 有效的保险合同原件 ; (2) 受益人的有效身份证件 ; (3) 公安部门医院或依法有权出具死亡证明书的机构出具的被保险人死亡证明书户口注销证明和民政部门出具的丧葬证明 ; (4) 所能提供的与确认保险事故性质原因等有关的其他证明和资料保险金作为被保险人遗产时, 必须提供可证明合法继承权的相关权利文件以上所有保险金申请, 若办理人为委托代理人, 需提供授权委托书代理人有效身份证件以上各项保险金申请的证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 3.4 保险金给付 (1) 我们在收到保险金申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 (2) 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失前述损失是指逾期支付保险金的利息损失, 该利息根据中国人民银行公布的同时期人民币活期存款基准利率计算 (3) 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 (4) 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.5 宣告死亡处理在本合同有效期内, 如果被保险人失踪且被法院宣告死亡, 我们以法院判决宣告死亡之日作为被保险人的死亡时间, 按本合同的约定给付身故保险金, 本合同效力终止如果被保险人在宣告死亡后重新出现或者身故保险金受益人确知其没有死亡的, 身故保险金受益人应于知道后 30 日内向我们退还已给付的保险金, 本合同对被保险人的效力依法确定 3.6 诉讼时效受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算如何交纳保险费 4.1 保险费的交纳本合同保险费的交费方式和交费期间由您在投保时与我们约定, 并在保险单中载明在本合同有效期内, 您应在相应的保险费约定交纳日向我们交纳保险费 4.2 宽限期分期交纳保险费时, 您交纳首期保险费后, 除本合同另有约定外, 如果您到期未交纳保险费, 自保险费约定交纳日的次日零时起 60 日为宽限期宽限期内发生的保险事故, 本公司仍会承担保险责任, 但在给付保险金时会扣减您欠交的保险费合同效力的中止及恢复

7 5.1 合同效力中止如果您在宽限期结束之后仍未交纳保险费, 则本合同自宽限期满的次日零时起效力中止同时, 附加险合同效力中止本合同效力中止期间, 我们不承担保险责任 5.2 合同效力恢复本合同及附加险合同效力中止后 2 年内, 您可以申请恢复合同效力经您与本公司协商达成协议, 并补交本合同及附加险合同保险费和利息的次日零时起, 本合同及附加险合同效力恢复若自本合同及附加险合同效力中止之日起满 2 年, 您和本公司未达成协议的, 本公司有权解除本合同, 本合同自解除之日起终止, 附加险合同同时终止本公司解除合同的, 将向您同时退还合同效力中止时本合同及附加险合同项下的现金价值其它需要关注的事项 6.1 明确说明与如实告知订立本合同时, 本公司应向您说明本合同的内容对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力本公司就您和被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同如果您故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费如果您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 6.2 年龄性别错误被保险人的年龄按周岁计算, 其中投保年龄以合同生效日时的周岁为准在投保本保险时, 您应将被保险人的真实年龄和性别在投保单上填明, 如果发生错误, 我们将按照下列规则处理 : 如果您申报的被保险人年龄或性别不真实, 并且其真实年龄或性别不符合合同约定的年龄或性别限制的, 我们在保险事故发生之前有权解除合同, 向您退还保险单的现金价值, 并对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任, 但是自合同成立之日起逾二年的除外如果您申报的被保险人年龄或性别不真实, 致使实交保险费少于应交保险费的, 我们有权更正, 并要求您补交保险费如果已经发生保险事故, 在给付保险金时, 我们将按实交保险费和应交保险费的比例给付如果您申报的被保险人年龄或性别不真实, 致使实交保险费多于应交保险费的, 我们会将多收的保险费无息退还给您 6.3 合同解除权的限制条款 6.1 及 6.2 中规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭自本合同成立之日起超过 2 年的, 本公司不得

8 解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 6.4 事故鉴定如果被保险人保险事故原因不明, 除法律不允许的情形外, 本公司可以要求解剖检验或要求有资质的鉴定机构对保险事故进行鉴定 6.5 争议处理因履行本合同发生的争议, 当事人协商解决不成, 依法向保单签发机构所在地的人民法院起诉释义 7.1 周岁指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计 7.2 保险费约定交纳日指保险合同生效日在每月每季每半年或每年 ( 根据交费方式确定 ) 的对应日如果当月无对应的同一日, 则以该月最后一日为对应日 7.3 有效身份证件指依据法律规定, 由有权机构制作颁发的证明身份的证件文件等, 如 : 居民身份证护照军人证等 7.4 现金价值指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本公司退还的那部分金额现金价值在保险单上载明 7.5 医院指本公司与投保人约定的定点医院, 未约定定点医院的, 则指依法设立的国家卫生部医院等级分类中的二级或以上医疗机构, 但不包括民办医院疗养院护理院康复中心戒酒或戒毒中心精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房 7.6 专科医生专科医生应当同时满足以下四项资格条件 : (1) 具有有效的中华人民共和国医师资格证书 ; (2) 具有有效的中华人民共和国医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ; (3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的医师职称证书 ; (4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 7.7 重大疾病本合同所定义的重大疾病共有 50 种, 其中第 1 至 25 种重大疾病为中国保险行业协会颁布的重大疾病保险的疾病定义使用规范 ( 中保协寿 [2007] 9 号 )( 以下简称规范 ) 规定的疾病, 第 26 至 50 种重大疾病为规范规定范围之外的疾病符合定义的重大疾病应当由专科医生明确诊断恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5) TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤

9 急性心肌梗塞脑中风后遗症重大器官移植术 / 造血干细胞移植术冠状动脉搭桥术终末期肾病多个肢体缺失急性或亚急性重症肝炎良性脑肿瘤慢性肝功能衰竭失代偿期指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死须满足下列至少三项条件 : (1) 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; (2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; (3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; (4) 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性功能障碍神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ( 见释义 7.19); (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ( 见释义 7.20); (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 见释义 7.21) 中的三项或三项以上重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏肝脏心脏或肺脏的异体移植手术造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术冠状动脉支架植入术心导管球囊扩张术激光射频技术及其它非开胸的介入手术腔镜手术不在保障范围内指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离指因肝炎病毒感染引起肝组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; (2) 肝性脑病 ; (3) B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; (4) 肝功能指标进行性恶化指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿精神症状癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : (1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; (2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗脑垂体瘤脑囊肿脑血管性疾病不在保障范围内指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭须满足下列全部条件 : (1) 持续性黄疸 ; (2) 腹水 ;

10 (3) 肝性脑病 ; (4) 充血性脾大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内脑炎后遗症或脑膜炎后遗症深度昏迷双耳失聪双目失明瘫痪心脏瓣膜手术严重阿尔茨海默病严重脑损伤指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆 ( 见释义 7.22) 性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 3 周岁以下儿童除外 ( 被保险人确诊时间需在 3 周岁以上方符合理赔条件, 且理赔时必须提供专科医生的诊断证明和检查报告 ) 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : (1) 眼球缺失或摘除 ; (2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); (3) 视野半径小于 5 度指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜臵换或修复的手术指因大脑进行性不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上神经官能症和精神疾病不在保障范围内指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上

11 严重帕金森病严重 Ⅲ 度烧伤严重原发性肺动脉高压严重运动神经元病语言能力丧失重型再生障碍性贫血主动脉手术严重克隆病多发性硬化严重肌营养不良症是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹共济失调等须满足下列全部条件 : (1) 药物治疗无法控制病情 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上继发性帕金森综合征不在保障范围内指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上体表面积根据中国新九分法计算指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症进行性延髓麻痹症原发性侧索硬化症肌萎缩性侧索硬化症须满足自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 3 周岁以下儿童除外 ( 被保险人确诊时间需在 3 周岁以上方符合理赔条件, 且理赔时必须提供专科医生的诊断证明和检查报告 ) 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血中性粒细胞减少及血小板减少, 须满足以下全部条件 : (1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; (2) 外周血象必须具备以下三项条件 : 1 中性粒细胞绝对值 /L ; 2 网织红细胞 <1%; 3 血小板绝对值 /L 指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除臵换修补病损主动脉血管的手术主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管动脉内血管成形术不在保障范围内克隆病是一种慢性肉芽肿性肠炎, 具有特征性的克隆病病理组织学变化诊断必须由病理检查结果证实被保险人所患的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔被保险人因脑及脊髓内的脱髓鞘病变而出现神经系统多灶性 ( 多发性 ) 多时相 ( 至少 6 个月以内有一次以上 ( 不包含一次 ) 的发作 ) 的病变, 须由计算机断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且已经造成自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上, 持续至少 180 天指一组原发于肌肉的遗传性疾病, 临床表现为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩须满足下列全部条件 : (1) 肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性坏死等阳性改变 ;

12 (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上重症肌无力植物人状态严重原发性心肌病系统性红斑狼疮 -III 型或以上狼疮性肾炎严重类风湿性关节炎是指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病, 临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力, 颅神经眼外肌最易累及, 也可涉及呼吸肌下肢近端肌群以至全身肌肉, 须经本公司认可的神经科医师确诊其诊断必须同时具有下列情况 : (1) 经药物胸腺手术治疗一年以上无法控制病情, 丧失正常工作能力 ; (2) 出现眼睑下垂, 或延髓肌受累引起的构音困难进食呛咳, 或由于肌无力累及延髓肌呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象 ; (3) 症状缓解复发及恶化交替出现, 临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史一种丧失生理意识和交流功能后的临床依赖状态可以是由脑外伤缺氧持续状态严重的脑炎或者某种神经毒素造成患者无法从事主动或者有目的的活动, 而只能对疼痛刺激产生反应被保险人需要在医院使用辅助机器维持生命只有在因植物人状态持续 180 天以后并且必须有神经科专科医生的医学诊断证明的情况下才能得到理赔指不明原因引起的一类心肌病变, 包括原发性扩张型心肌病, 原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种, 病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭 ( 指按照美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达四级 *), 且有相关住院医疗记录显示四级心功能衰竭状态持续至少 180 天本病须经专科医生明确诊断, 继发于全身性疾病或其它器官系统疾病造成的心肌病变不在保障范围内 * 美国纽约心脏协会分类标准心功能四级是指有医院的医疗记录显示病人不能进行任何活动, 休息时仍有心悸, 呼吸困难等心力衰竭表现系统性红斑狼疮是由多种因素引起, 累及多系统的自身免疫性疾病其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原多见于育龄妇女本保障所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏 ( 经肾脏活检确认的, 符合 WHO 诊断标准定义 III 型至 VI 型狼疮性肾炎 ) 的系统性红斑狼疮其他类型的红斑性狼疮, 如盘状狼疮仅累及血液及关节的狼疮不在本保障范围內本病必须由免疫和风湿科专家医师确诊世界卫生组织 (WHO) 狼疮性肾炎分型 : I 型 : 微小病变型 II 型 : 系膜增殖性狼疮性肾炎 III 型 : 局灶节段增殖性狼疮性肾炎 IV 型 : 弥漫增殖性狼疮性肾炎 V 型 : 膜性狼疮性肾炎 VI 型 : 肾小球硬化性狼疮性肾炎类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变, 表现为关节严重变形, 侵犯至少三个主要关节或关节组 ( 如 : 双手 ( 多手指 ) 关节双足 ( 多足趾 ) 关节双腕关节双膝关节和双髋关节 ) 类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分级 III 级以上的功能障碍 ( 关节活动严重限制, 不能完成大部分的日常工作和活动 ) 并且满足下列全部条件 : (1) 晨僵 ;

13 (2) 对称性关节炎 ; (3) 类风湿性皮下结节 ; (4) 类风湿因子滴度升高 ; (5) X 线显示严重的关节 ( 软骨和骨 ) 破坏和关节畸形急性出血坏死性胰腺炎指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗, 以进行坏死组织清除坏死病灶切除或胰腺切除因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎的诊断须同时符合下列要求 : (1) 符合坏死性筋膜炎的一般临床表现 ; (2) 细菌培养检出致病菌 ; (3) 出现广泛性肌肉及软组织坏死, 并导致身体受影响部位永久完全失去功能所谓永久完全失去功能是指受影响部位的全部功能完全丧失超过 180 天者慢性复发性胰腺炎终末期肺病严重脊髓灰质炎慢性肾上腺皮质功能衰竭慢性呼吸功能衰竭有腹痛等典型症状的胰腺炎反复发作超过三次以上, 导致胰腺进行性破坏, 并导致胰腺功能紊乱而导致严重糖尿病以及营养不良恶液质 CT 检查证实胰腺存在广泛钙化, 且必须接受酶替代以及胰岛素替代治疗 6 个月以上诊断必须有消化科专科医生确诊酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内由我们认可的呼吸科专家确诊被保险人患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭, 其诊断标准包括以下各项 : (1) 肺功能测试其 FEV1 持续低于 0.75 升 ; (2) 病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗 ; (3) 动脉血气分析氧分压低于 55mmHg 理赔时必须提供以上各项中相应的医院证明文件或检查报告指由于脊髓灰质炎病毒感染所导致的运动功能障碍或呼吸功能减弱的瘫痪性疾病诊断必须由神经科专科医生确认并提供相关的脊髓灰质炎病毒感染的证据 ( 例如 : 脑脊液检查或血清学抗体检查报告 ) 被保险人若无因此感染而导致的瘫痪, 则不符合理赔条件未导致肢体瘫痪及其它病因所致的瘫痪, 例如格林 - 巴利综合征 ( 急性感染性多神经炎 ) 则不在保障范围内因为自身免疫功能紊乱, 使肾上腺组织逐渐受损, 而需要长期接受糖皮质激素及肾上腺皮质激素替代疗法该病必须经国家机关认可的有合法资质的内分泌专科医生确诊, 并有以下报告作为证据 : (1) 促肾上腺皮质激素 (ACTH) 刺激试验 ; (2) 胰岛素血糖减少测试 ; (3) 血浆促肾上腺皮质激素 (ACTH) 水平测定 ; (4) 血浆肾素活性 (PRA) 测定慢性肾上腺皮质功能衰竭只对由自身免疫功能紊乱引起的承担保险责任, 其他原因引起的除外慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭慢性呼吸功能衰竭必须明确诊断并满足下列全部条件 : (1) 动脉血氧分压 (PaO2)<50mmHg; (2) 动脉血氧饱和度 (SaO2)<80%; (3) 因缺氧必须接受持续的输氧治疗

14 理赔时必须提供以上三项相应的证明文件或检查报告系统性硬皮病象皮病严重溃疡性结肠炎非阿尔茨海默病所致严重痴呆原发性硬化性胆管炎严重心肌炎严重川畸病严重幼年型类风湿关节炎胰岛素依赖型糖尿病系统性硬皮病 ( 须累及内脏器官 ), 指一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和皮肤血管内脏器官异常纤维化为特征的结缔组织病本病须经专科医师明确诊断, 并须满足下列至少一项条件 : (1) 肺脏 : 肺部病变进而发展为肺间质纤维化和肺动脉高压 ; (2) 心脏 : 心功能受损达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级 ; (3) 肾脏 : 肾脏受损导致双肾功能慢性不可逆衰竭, 达到尿毒症期指末期丝虫病, 按国际淋巴学会分级为三度淋巴液肿, 其临床表现为肢体非凹陷性水肿伴畸形增大硬皮症和疣状增生此病症须经医院的专科医生根据临床表现和微丝蚴的化验结果确诊溃疡性结肠炎是指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎, 病变累及全结肠, 表现为严重的血便和系统性症状体征, 治疗通常采取全结肠切除和回肠造瘘术溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断, 并且被保险人已经接受了结肠切除和回肠造瘘术指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严重痴呆, 临床表现为明显的认知能力障碍行为异常和社交能力减退被保险人自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上, 日常生活必须持续受到他人监护导致痴呆的疾病必须明确诊断, 并且由完整的临床实验室和影像学检查结果证实神经官能症和精神疾病不在保障范围内指一种胆汁淤积综合征, 其特征是肝内肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄, 并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化本病须经内镜逆行胰胆管造影等影像学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 总胆红素和直接胆红素同时升高, 血清 ALP>200U/L; (2) 持续性黄疸病史 ; (3) 出现胆汁性肝硬化或门脉高压因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变, 导致心脏功能障碍, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 且持续至少 90 天严重川崎病是一种以皮肤粘膜出疹淋巴结肿大和多发性动脉炎为特点的急性发热性疾病本合同仅对因川崎病合并的冠状动脉炎导致的冠状动脉瘤 (Nakano II 级 ) 予以理赔理赔时冠状动脉瘤必须存在 180 天以上, 且必须提供冠状动脉瘤的超声心动图或血管造影的检查结果诊断报告 NakanoII 级 : 可为单发多发或广泛性, 最大内径为 4-8mm 需要由类风湿专科医生确诊, 有广泛的关节损坏, 临床及 X 线检查发现明显的畸形至少下列 3 个关节受累 : 手关节腕关节肘关节膝关节髋关节踝关节脊椎关节或跖趾关节关节炎的症状须持续 1 年以上且已接受以治疗为目的的膝或髋关节的臵换手术胰岛素依赖型糖尿病是由于胰岛 β 细胞毁坏而导致的胰岛素分泌的绝对缺乏引起的慢性血糖升高, 并需要持续性地依赖外享性胰岛素维持 180 天以上该病必须由医院的内分泌科专科医生确诊, 可以用其他方法 ( 非胰岛素注射 ) 治疗的糖尿病不在本合同保障范围内

15 溶血性链球菌引起的坏疽包围肢体或躯干的浅筋膜和 / 或深筋膜受到溶血性链球菌的感染, 病情在短时间内急剧恶化, 已经立刻进行了手术及清创术最后的诊断必须由微生物或病理学专家进行相关检查后证实 7.8 意外伤害指遭受外来的突发的非本意的非疾病的使身体受到伤害的客观事件并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故猝死不属于意外伤害 7.9 全残指被保险人在合同有效期内发生下列残疾程度之一的 : (1) 双目永久完全失明 ( 注 1); (2) 两上肢腕关节以上或者两下肢踝关节以上缺失 ; (3) 一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失 ; (4) 一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失 ; (5) 一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失 ; (6) 四肢关节机能永久完全丧失 ( 注 2); (7) 咀嚼吞咽机能永久完全丧失 ( 注 3); (8) 中枢神经系统机能或者胸腹部脏器机能极度障碍, 终身不能从事任何工作, 为维持生命必要的日常生活活动 ( 指食物摄取大小便始末穿脱衣服起居步行入浴等 ), 全需他人扶助注 1: 包括眼球缺失或者摘除或者不能辨别明暗或者仅能辨别眼前手动者, 最佳矫正视力低于国际标准视力表 0.02, 或者视野半径小于 5 度, 并由本公司认可的医疗机构的眼科医生出具医疗诊断证明注 2: 指关节永久完全僵硬或者麻痹或者关节不能随意识活动注 3: 由于牙齿以外的原因引起器质障碍或者机能障碍, 以致永久完全不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或者吞咽状态 7.10 犯罪对于犯罪行为的认定, 应依据法院的判决来决定是否构成犯罪, 如果当事人已经死亡, 无法对其进行审判, 则应理解为事实上明显已构成犯罪 7.11 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 7.12 醉酒指发生事故时当事人每百毫升血液中的酒精含量大于或等于 80 毫克 7.13 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 7.14 无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 : (1) 没有驾驶证驾驶 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 未经公安交通管理部门同意, 持未审验的驾驶证驾驶 ; (5) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车 ; (6) 持学习驾驶证在高速公路上驾车 ; (7) 公安交通管理部门规定的其它无有效驾驶证驾驶的情况事故发生时法律法规的相关规定与上述释义不符的, 以事故发生时的法律法规为准

16 7.15 无有效行驶证指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 7.16 遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 7.17 先天性畸形变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形变形或染色体异常先天性畸形变形和染色体异常依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 7.18 感染艾滋病病毒或患艾滋病 7.19 肢体机能完全丧失 7.20 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 7.21 六项基本日常生活活动艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或不能随意识活动肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢语言能力完全丧失, 指无法发出四种语音 ( 包括口唇音齿舌音口盖音和喉头音 ) 中的任何三种或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态六项基本日常生活活动是指 : (1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ; (2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; (3) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ; (4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ; (5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ; (6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 7.22 永久不可逆指自疾病确诊或意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法通过现有医疗手段恢复

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立附件 6 重大疾病定义一恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴下列疾病不在保障范围内 : (1) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (2) 相当于 Ann

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