世界中医药 2016 年 9 月第 11 卷第 9 期 1923 有效率这些指标上均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0 05);2 组的不良反应发生率无显著差异 (P>0 05) [5] 付氏将 60 例缺血性中风急性偏瘫患者分为 2 组, 均给与西医常规治疗, 治疗组加用化痰通络汤 ( 法半

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倬许
7 years ago
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1 ＷＯＲＬＤＣＨＩＮＥＳＥＭＥＤＩＣＩＮＥＳｍＶＮ针药结合治疗缺血性脑血管病临床研究述评李中周德生江元璋胡华葛金文湖南中医药大学长沙湖南中医药大学第一附属医院长沙世界针灸学会联合会台北摘要该文综述了年针药结合治疗缺血性脑血管病的临床研究进展同时分析了应用针药结合治疗缺血性脑血管病临床优势的原因并探讨了潜在的问题认为针药结合治疗缺血性脑血管病临床优势显著关键词针药结合缺血性脑血管病临床述评ＣＳＴｍＩｍＣＶＡｗＣｍＡＣＭＬＺＺＤＪＹｚＨＨＧＪｗＨＵＣＭＰＤＣＣＴＦＡＨＨＵＣＭＣＣＷＦＡＭＴＣＡＴｗｍｗＣｍｍｍｚｗｍＡｍＣｍＫＷＣｍＡＣＭＩｍＣＲｗ中图分类号Ｒ文献标识码Ａｊ脑血管病ＣＶＤＣＶＤ目式古人对中风恢复期及后遗症期的划分没有明确前由于发病率高死亡率高致残率高复发率高以的标志此期证候也没有明确论述与急性期难以及并发症多的四高一多特点而被医疗界及社会截然分开但文献记载中提及中风病久治不愈的证广泛关注其中又以缺血性脑血管病ＩｍＣ候到了现代中医内科常见病诊疗指南中医病ＶＤＩＣＶＤ最为多见比例也越来证部分对中风的分期标准作出以下规定急性越高是ＣＶＤ的主体目前为止针药结合在本病期发病周以内神昏者可延长至发病周恢的治疗中已取得了较好的疗效并得到广泛的认可复期发病周至个月后遗症期发病个月ＣＶＤ的急性期恢复鉴于此基于针药结合治疗Ｉ以后现今医师开展缺血性脑血管病的针药结合治年期后遗症期个方面我们综述了疗实际应用时也做到了辨病分期辨证选方和选的临床研究进展同时分析应用针药结合治疗ＩＣＶＤ穴临床优势的原因以及存在的问题急性期的针药结合治疗缺血性脑血管病的临床分期治疗阴类证急性缺血性中风的患者随机分为对照组和缺血性脑血管病属于中医学中风范畴中医中胡氏将纳入例试验组各例对照组使用常规西医治疗试验组草药治疗脑梗死一直讲究辨证求本从本质入手调在对照组治疗方案基础上服用镇肝熄风汤代赭石整阴阳平衡从而达到标本兼治的目的现代医学怀牛膝龟甲白芍茵生龙骨生牡蛎各在临床上将中风分为急性期恢复期和后遗症期陈蒿玄参天冬川楝子炙甘草各失眠古人对此种分法虽没有明确提出但亦从不同角度多梦加用茯神夜交藤头痛眩晕加用钩藤天麻口对其进行了论述历代医家对中风急性期的描述最眼歪斜加用白附子全蝎针刺主要取穴包括百会多从内风学说立论后对其主要症状的描述基本趋风府大椎筋缩命门腰阳关长强结果试验于一致中风以猝然昏倒昏不知人为首要起病方ＨＳＳ评分改善幅度中风症状控制时间和总组在ＮＩ基金项目湖南省教育厅重点项目编号Ａ湖南省教育厅一般项目编号Ｃ湖南省教育厅一般项目编号ＳＫ湖南省长沙市科林局一般项目编号Ｋ作者简介李中女在读博士研究生研究方向中医药防治脑血管疾病方向Ｅｍｑｑｍ通信作者周德生男医学博士博士研究生导师教授主任医师研究方向中医药防治脑血管疾病方向Ｅｍｑｑｍ

2 世界中医药 2016 年 9 月第 11 卷第 9 期 1923 有效率这些指标上均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0 05);2 组的不良反应发生率无显著差异 (P>0 05) [5] 付氏将 60 例缺血性中风急性偏瘫患者分为 2 组, 均给与西医常规治疗, 治疗组加用化痰通络汤 ( 法半夏 10g, 茯苓 15g, 白术 10g, 胆南星 10g, 天竺黄 10g, 天麻 10g, 丹参 15g, 炙远志 6g, 石菖蒲 10g, 郁金 15g, 红花 10g, 地龙 10g, 川芎 10g 等 ) 及普通针刺 ( 针刺取穴处方 1: 百会, 四神聪, 风池, 完谷, 天柱 ; 处方 2: 人中, 患侧肩肩曲池尺泽手三里内关合谷梁丘血海足三里阳陵泉阴陵泉丰隆三阴交绝谷足临泣等 ) 结果 : 总有效率治疗组 96 7%, 对照组为 83 3%; 治疗组临床疗效优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0 05); 治疗组神经功能缺损程度改善优于对照组,Fugl Meyer 运动功能评分改善优于对照组 (P<0 01) [6] 龚氏将 216 例诊断为风痰阻络型急性脑梗死患者随机分为观察组和对照组, 观察组 110 例, 采用针灸 ( 肩曲池外关合谷 4 个穴位, 于下肢处取环跳足三里阳陵泉三阴交 4 个穴位, 同时加入丰隆穴位 ) 联合半夏白术天麻汤 ( 法半夏 9g, 白术 9g, 天麻 12g, 胆南星 6g, 丹参 15g, 香附 9g, 酒大黄 6 g) 治疗, 对照组 106 例, 仅单服用半夏白术天麻汤治疗结果 : 观察组在血液流变学指标上, 全血黏度血浆黏度血浆纤维蛋白原血小板黏附度有明显改善 (P<0 05) [7] 石氏将 120 例急性脑梗死患者, 随机法分为观察组和对照组, 每组 60 例患者, 对照组采取常规的西医治疗, 观察组使用针刺 ( 曲池, 内关, 足三里, 阳陵泉, 手三里, 解溪, 合谷 ) 联合中药 ( 红花, 丹参, 水蛭, 川芎为基本方 ) 治疗, 结果 : 观察组 NIHSS 和 BI 评分均显著优于对照组, 差异有统计学意义, 治疗后观察组患者血液流变情况以及 VEGF 和 NPY 含量均显著优于对照组 (P<0 05) [8] 1 2 恢复期的针药结合治疗王氏将缺血性中风恢复期 80 例气虚血瘀型患者随机分为西药治疗对照组与中医针药结合治疗组针灸予以体针取内关人中三阴交极泉委中尺泽等为主穴 ; 眼针取心区脾区上焦区下焦区中药汤剂予以扶正消栓汤加减治疗 ( 黄芪 50g, 地龙 20g, 当归 20g, 川芎 15g, 桃仁 20g, 红花 15g, 赤芍 20g, 党参 25g, 牛膝 25g, 全蝎 10g), 利用 BI 指数等分析治疗效果结果 : 针药治疗 BI 指数为 (81 3±10 7), 明显优于西药对照组 (70 2±13 8) [9] 徐氏将缺血性中风恢复期患者 120 例, 随机分为对照组和观察组各 60 例分别给与缺血性脑卒中二级预防和在此基础上加用益气健脑方 ( 黄芪 30g, 制何首乌 20g, 鸡血藤 20g, 石菖蒲 20g, 远志 15g, 银杏叶 15g, 丹参 15g, 天麻 10g, 当归 10g, 僵蚕 10g, 川芎 10g, 三七 6g, 全蝎 6g) 合穴位针刺 ( 头针选择人中百会印堂及四神聪等穴位, 体针则选择双侧内关血海足三里三阴交和患侧极泉尺泽及委中等穴位 ) 辅助治疔结果 : 观察组患者临床疔效显著优于对照组 (P<0 05); 观察组 GCS 评分 ADL Barthel 指数评分均显著优于治疗前 (P<0 05) 及同期对照组 (P<0 05); 观察组患者治疗后并发症发生率显著低于对照组 (P<0 05) [10] 岳氏将 84 例缺血性中风恢复期患者随机分为对照组和观察组各 42 例 2 组均按照缺血性脑卒中二级预防方案常规治疗, 观察组在对照组治疗的基础上加用醒神通络方 ( 黄芪 30g, 天麻 10g, 制何首乌 20g, 鸡血藤 20g, 三七粉 6g, 丹参 15g, 当归 10g, 银杏叶 15g, 水蛭 3g, 僵蚕 10g, 全蝎 4g, 川芍 10g, 石菖蒲 20g, 远志 15g), 同时采用醒神通络针灸 ( 头针选择人中百会四神聪印堂等穴位体针选择内关足三里三阴交血海等穴位及患侧极泉尺泽委中等 ) 治疗结果 : 观察组疗效总有效率为 83 3%, 优于对照组的 57 14%(P<0 05); 治疗后观察组除意识因子外, 其他 CSS 因子评分及 CSS 总分均低于对照组 (P<0 01); 治疗后观察组 ADL 评分高于对照组 (P<0 01); 治疗后观察组和对照组均有改善而治疗后的观察组 ACA 和 MCA 血流速度均较治疗前明显改善, 并好于对照组 (P< 0 01);2 组治疗后 PCA 血流速度均较治疗前改善 (P<0 01); 治疗后 2 组 NO 水平均升高, 观察组高于对照组 (P<0 01);2 组 ET 4 均下降, 观察组低于对照组 (P<0 01) [11] 曾氏选取脑梗死恢复期患者 76 例, 随机分为对照组和观察组各 38 例, 对照组患者采用常规方法治疗, 观察组患者在对照组常规治疗的基础上加用电针灸 ( 体针主穴 : 取肩曲池外关肩前尺泽合谷髀关伏兔阳陵泉足三里配穴 : 取手三里曲泽风市阴陵泉昆仑委中八邪八风廉泉 ) 和补阳还五汤加味 ( 黄芪 50g 赤芍 10g 桃仁 6 g 川芎 10g 当归 15g 地龙 10g 红花 6g 肢体麻木者加白芍益母草桂枝 ; 上肢不利者加桂枝桑枝各 10g, 下肢活动不利者加川续断 30g 杜仲 10g 桑寄生 15g; 半身不遂者加全蝎 10g 水蛭 10g 乌

3 1924 WORLDCHINESEMEDICINE September2016,Vol.11,No.9 梢蛇 3g 土鳖虫 5g) 结果:2 组神经功能损伤评分均较治疗前有降低 (P<0 05), 生活自理能力均有提高 (P<0 05), 观察组改善程度均优于对照组 (P<0 05); 观察组患者总有效率为 92 1%, 明显高于对照组的 73 7%, 差异有统计学意义 (P<0 05) [12] 刘氏将 90 例气虚血瘀型缺血性脑卒中偏瘫恢复期患者随机分为针刺组中药组和联合组, 每组 30 例联合组采用针刺 ( 取风池风府后顶百会前顶通天, 气海曲池合谷列缺腕骨血海足三里悬钟三阴交太冲昆仑, 肢体穴位取患侧, 头部穴位取双侧 ) 配合口服黄芪桂枝五物汤 ( 黄芪 30g, 桂枝 10g, 赤芍 10g, 白芍 10g, 当归 10g, 鸡血藤 30 g, 水蛭 5g, 地龙 5g, 葛根 10g) 治疗, 针刺组采用单纯针刺治疗, 中药组采用单纯中药治疗结果 : 联合组总有效率为 93 3%, 针刺组为 80 0%, 中药组为 83 3%, 联合组总有效率与针刺组和中药组比较, 差异均有统计学意义 (P<0 05) 3 组治疗后 CSS 评分 FMA 评分及 BI 指数评分与同组治疗前比较, 差异均有统计学意义 (P<0 05) 联合组治疗前后 CSS 评分 FMA 评分及 BI 指数评分差值与针刺组和中药组比较, 差异均有统计学意义 (P<0 05) [13] 张氏将 124 例缺血性中风恢复期患者随机分为对照组和观察组各 62 例对照组采用 Bobath 方法强制性运动疗法减重步行训练运动再学习方案等观察组在对照组治疗的基础上采用针灸 ( 头针采用焦氏头针取健侧运动区感觉区血管舒缩区平衡区语言区体针选肩曲池外关灵骨阴陵泉三阴交委中承山丘墟言语蹇涩配哑门通里 ; 经筋屈曲拘挛配曲泽大陵曲泉太溪等穴 ; 口角歪斜者配颊车地仓 ) 和自拟通络牵正方 ( 地龙 10g, 僵蚕 10g, 鸡血藤 15g, 红花 6g, 白附子 12g, 当归 10g, 天麻 15g, 石菖蒲 10g, 川芍 10g, 郁金 10g; 并以全蝎 3 份, 蜈蚣 3 份, 水蛭 3 份, 冰片 0 2 份比例打细粉, 每次冲服 3g 随证加减, 气虚者加黄芪 30g, 党参 15g, 白术 15g; 气滞者加香附银杏叶各 10g; 肝肾不足加熟地黄 20g, 山茱萸 10 g) 结果: 观察组疗效总有效率为 93 5%, 优于对照组的 77 4%(P<0 05); 治疗后观察组 NIHSS, Ashworth,Fugl Meyer( 上肢和下肢 ) 评分低于对照组,Barthel 指数评分高于对照组 (P<0 01); 治疗后 2 组 FCA 评分上升, 观察高于对照组 (P<0 01); 治疗后 2 组中医证候积分下降, 观察组低于对照组 (P <0 01); 观察组肢体运动功能残损和 Ashworth 肌张力分级的改善程度均优于对照组 (P<0 05) [14] 1 3 后遗症期的针药结合治疗王氏将 100 例缺血性中风后遗期 ( 肝肾亏虚型 ) 患者采用滋养肝肾法服用左归丸合地黄饮子加减 ( 熟地黄 20g, 山茱萸 20g, 菟丝子 20g, 牛膝 15g, 龟甲 15g, 巴戟天 15 g, 肉苁蓉 15g) 结合针刺法 ( 曲池手三里外关合谷后溪环跳风市足三里太溪阳陵泉太冲 ) 治疗, 观察其临床效果结果 : 临床治愈 11 例, 治愈率 11%, 显效 36 例, 有效 50 例, 无效 3 例, 总有效率 97% [15] 孔氏将缺血性卒中后遗症患者 150 例, 随机分成对照组和观察组各 75 例对照组口服补阳还五汤治疗, 观察组口服补阳还五汤 ( 生黄芪 50g, 桃仁红花各 10g, 当归川芎地龙赤芍各 20g) 配合针剌 ( 针剌合谷内关曲池手三里肩 ) 治疗结果 : 观察组基本痊愈 40 例, 有效 28 例, 无效 7 例, 总有效率 90 7%(68/75); 对照组基本痊愈 28 例, 有效 29 例, 无效 18 例, 总有效率 76 0%(57/75) [16] 黄氏将 97 例缺血性中风后遗症期患者均采用化瘀通痹汤辨证加减联合针刺疗法进行治疗化瘀通痹汤根据患者临床常见瘀脉络痹阻证, 拟定以下基本方 : 当归尾 15g, 赤芍 10g, 地龙 10g, 桃仁 10 g, 红花 5g, 黄芪 120g, 白芍 10g, 全蝎 6g, 土鳖虫 9 g, 天麻 10g, 甘草 6g 辨证加减: 肾虚腰脊下肢无力者加杜仲桑寄生续断淮牛膝 ; 肝阳上亢有高血压者容易发怒者加珍珠母石决明 ; 风邪盛痹痛窜麻明显者加用蜈蚣 3 条 ; 阳不化气麻木甚者加桂枝鸡血藤 ; 肥胖血脂高痰盛者加山楂大黄 ; 阴虚者加熟地黄菊花等针刺疗法体针主要在患侧肢体上取穴上肢 : 肩曲池手三里外关合谷 ; 下肢 : 环跳风市阳陵泉足三里昆仑解溪太冲有言语吞咽困难者取廉泉和夹廉泉 [17] 关氏将 138 例患者分为 2 组, 对照组 60 例常规西医处理, 观察组 68 例加用针刺 ( 针刺取穴选择患侧内关水沟肩臂曲池三阴交环跳委中足三里昆仑 ) 和中药补阳还五汤 ( 黄芪 30~100 g, 当归 15g, 白芍赤芍地龙桃仁各 10g, 红花 6 g) 治疗结果 : 观察组基本痊愈 34 例, 基本痊愈率 50 00%, 总有效率 91 18% 对照组基本痊愈 18 例, 基本痊愈率 30 00%, 总有效率 79 33% 2 组比较, 基本痊愈率和总有效率差异均有统计学意义 (P <0 05) 2 组神经功能缺损评分和日常生活能力与本组治疗前比较, 差异均有统计学意义 (P< 0 05), 与对照组治疗后比较, 差异均有统计学意义 (P<0 05)

4 世界中医药 2016 年 9 月第 11 卷第 9 期针药结合治疗缺血性脑血管病临床优势的原因随着社会环境以及临床疾病谱的不断变化中医中草药在显示出自己独特的不可取代作用, 同时也要求在临床上应用多技术多组合的综合治疗方法, 全方位地采用多种治疗手段, 从而达到多元化治疗作用针灸和中药作为中医历史长河中最早出现的两类治疗手段, 很早就被古代医家结合采用现在它们作为当代中医治疗手段中运用最为广泛的两类, 自然而然的被越来越多的医家所采用, 显示出其强有力的生命力缺血性脑血管病隶属于传统中医中风范畴, 传统观点认为中风为内科难治性疾病之首, 针对于这内科难治性疾病之首, 古代医家往往采取针药结合共同治疗中风, 针灸在外, 可以通过调理腠理, 疏通经络配合中药汤剂内服, 可以起到调理五脏六腑, 从而内外兼顾 2 1 传统观点认为缺血性脑血管病属于中风为范畴中医内科学是中医临床学科中最早的学科, 是临床各科的基础但在我国宋代以前, 中医文献中没有内科学专著, 可能是由于内科学的建树与整个中医的理论实践成就很难截然划分, 其内容皆融于伤寒温病杂病病源诊法方书等类别文献中直到金元学术争鸣时期, 才出现内科学专著和内科专病著作, 而内科病证多以中风为首 [18] 中风是以突然昏仆, 不省人事, 半身不遂, 口眼歪斜, 语言不 [19] 利为主症的病证由于本病起病急, 变化快, 如矢石之中的, 若暴风之疾速, 中风病的及时救治显得尤为重要再且中风自古以来即为难症 : 即中 [20] 风居风痨臌膈中医四大难症之首, 这里的中风包括缺血性中风, 相当于现今的缺血性脑血管病, 从古至今对该病的治疗均未达到理想状态故历代医家对于中风病的预防诊断治疗都颇为重视自隋代诸病源候论将中风候设为内科病之首 [18], 后世的大部分内科文献都将中风作为首个病证论述如三因极一病证方论儒门事亲丹溪心法证治汇补等大部分综合性医书以及医学入门书中的杂病部分也是以中风为首这就为运用针药结合多种手法并治, 多法多靶点多途径提供了施行的环境 2 2 针药结合是中医临床治疗中风的主流选择针灸与药物相须为用, 杂合以治, 古已有之 [21] 从古至今, 成为医学名家者并不仅限于单用针灸或中药治疗疾病针药并举, 这是有史可溯左传载, 晋景公患重病, 医缓诊后说 : 这病治不了, 在肓之上, 膏之下, 攻之不可, 达之不及, 服药不至病所, 无法可治这里达指针刺, 可见针药是当时普遍的治疗手段史记扁鹊仓公列传载, 扁鹊治虢太子之病, 先刺百会穴, 继用药熨, 最后服汤药而愈, 可算是针灸药并用的先例汉初医家仓公 ( 淳于意 ), 史记中记述了他的 26 个诊籍 ( 即医案 ), 他认为针灸药物各有所宜, 有的病不当饮药, 有的病不当针灸故其诊籍中, 有的用刺法失效, 改用汤药而愈, 有的则采用针灸药物配合而提高了疗效这些医家针灸药并用的有效医疗实践活动, 为针药结合理论的提出打下了坚实的临床基础 [22] 到了奠定中医学发展的理论基础的成书黄帝内经的问世, 更是将针药同用的观点提到台面上来如素问移精变气论 [23] : 当今之世, 必齐毒药攻其中, 浚石针艾治其外等都是明确的论述张仲景虽为方书之祖, 但其实也是一位针药并用, 博采众长之人其书伤寒杂病论 [24] 开辟了汤液与针灸治病的典范, 使针药两法用于临床而相得益彰唐代著名医家孙思邈在备急千金要方 [25] 极倡导知针知药的观点他说若针而不灸, 灸而不针, 皆非良医 ; 针灸而不药, 药不针灸, 尤非良医金元四大家中, 张从正将灸蒸熏涣洗熨针刺导引按摩等列入汗法门, 其治疗过程多见针药兼施的案例 [26] [27] 元代罗天益在其卫生宝鉴一书治疗中风, 善于调和气血, 预防先兆, 针药同施宋代许多医家崇尚仲景学派 [28], 他们充分认识针药特性, 许叔微在普济本事方及伤寒九十论郭雍在伤寒补亡论中对仲景伤寒论临证治病, 运用针药的经验有较多地继承和发挥因而, 从古代论著医案中分析探讨各用其宜与杂合以治的规律 [29], 可以为总结针药结合适应证的范围提供借鉴南宋医家王执中重视针灸, 也很注重并擅于方药治病, 资生经 [30] 中处处体现着他关于针灸须药的思想除了在卷二首篇进行论述外, 书中他卷散在的实例众多明代杨继洲著有针灸百科全书之称的针灸大成, 其中提倡针灸药并用, 不能单纯用一种疗法的思想今临床之针灸名医也多是针药并用, 内外兼治故云 : 针药两者得兼, 而后可与言医特别是随着西方医学卒中单元的引进和逐渐广泛的应用, 卒中单元和 / 或中医卒中单元中的针药结合, 致使针药结合之路越来越清晰 Cochrane [31] 系统评价共纳人 14 个随机对照试验 ( 共 1208 例患者 ), 荟萃分析显示, 与对照组相比, 针刺组远期死亡或残疾人数降低, 差异达到统计学意义的临界值 [31] (P=0 05), 神经功能缺损评分显著改善指南

5 1926 WORLDCHINESEMEDICINE September2016,Vol.11,No.9 推荐建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺 (I 级推荐,B 级证据 ) 神经系统疾病是临床 [33] 针灸的主要病谱之一, 据有数据统计, 在 WHO 推荐的针灸所治疗的疾病中, 神经系统疾病, 包括 17 种, 占针灸治疗所有疾病的 40%, 可见针灸在治疗神经系统疾病方面很有优势据广州中医药大学附属医院针灸住院部统计 [32], 住院患者中 80% 以上为神经系统疾病的患者, 而神经系统疾病中, 以脑血管 [33] 意外为首位吴氏搜集年发表的文献, 应用国际 Cochrane 协作网评价方法对纳入的针药结合治疗脑梗死的临床随机对照试验 1123 例患者, 进行 Meta 分析得出的结论为 : 针药结合治疗脑梗死的临床疗效要优于单纯针刺或单纯用药 ( 中药或西药 ), 可以减少患者的死亡率以及致残率 2 3 针药结合治疗缺血性脑血管病的优势针药结合 [34], 是在疾病的治疗过程中, 对同一患者, 针对其病症同时施以针灸和药物 2 种治疗措施, 以达到防病治病的目的其综合了针灸学与中药学方剂学中的相关理论, 是中医学中特色鲜明的治疗方法千百年来针灸与药物一直广泛地被结合运用, 其动力来自临床的需求和 2 者治疗特征所具有的优势互补针灸治疗和中药治疗都是建立在辨证论治基础之上的具体治疗手段, 同时辨证论治也是针药并用的理论核心现今针药结合在方法和应用范围上都较传统的针药结合有很大的发展与单纯针刺或单纯中药治疗脑血管病相比, 针药结合临床药效如 CSS 评分 BI 指数都有明显优势, 这些都是有数据说 [34] 明的针药结合临床模式对于提高临床疗效, 尤其是运用中医药治疗疑难复杂性疾病和危重疾病方面有较大的空间脑血管病本身就存在临床的特殊性, 脑血管病多发生于中老年, 表现症状多为言语蹇涩或不语, 半身不遂, 口舌歪斜肢体麻木等单一的药物治疗和针刺治疗在治疗缺血性脑血管病这种急危重症上面是很有局限的在脑梗死的超急性期 [35], 中医综合疗法的多手段治疗能够发挥多靶点多通道的综合作用, 虽然在抑制兴奋性氨基酸释放以挽救缺血半暗带这单一靶点上事件上的作用目前还不甚明确, 但在急性期干预损伤联级反应的多 [35] 分子机制和在恢复期协助神经功能恢复上显现优势而就中医方面看, 针药结合对于缺血性脑血管病能够发挥中医药标本并治和脏腑经络并治的奇特魅力中医的标本并治是建立在明察病机标本关系和因果关系的基础上, 利用针灸和中药的不同特性, 从标本 2 个方面同时治疗如中风急性期 [5], 标实为主, 正气不虚, 多主攻标实, 如果辨证病邪的核心是痰瘀阻塞, 就针对这个化痰祛瘀, 针刺此期多选用阳明经穴位, 以祛风化痰, 疏经通络, 协助中药汤 [8] 剂而使痰瘀及时祛除 ; 中风恢复期机体处于恢复状态, 正气多虚而气为血之帅, 气行则血行, 气机不利血运失常, 久留机体成为血瘀因此, 中风恢复期多以气虚血瘀证多见, 为本虚标实之象治疗上多以扶正通络, 益气活血为主, 取穴手足阳明手足少 [14] 阳经行气活血通络为治标之法 ; 后遗症期由于患病已久加之年老体衰导致肝肾亏虚, 津液不能输布, 水液停聚肢体经络, 血瘀不行, 故容易出现像偏瘫的常见后遗症状, 医家在此多以滋养肝肾法因为在缺血性中风的急性期过后的后遗症期, 所以选用头针治疗对于意识障碍肢体神经功能缺失言语功能障碍及相关症状均有明确疗效体针对于有肢体功能障碍神经功能缺损的缺血性中风后遗症患者均疗效明显脏腑经络并治常用于脏腑经络同病之各种病症, 尤其适合中风后遗症肢体麻痹常用的对策是以中药辨证施治调整脏腑, 以针灸行气活血疏通经络总之, 针灸对机体的失衡状态具有调整作用, 这种作用是通过针灸的疏通经络行气活血调和阴阳等功效实现的中药汤剂通过内服, 可以更好的调和五脏六腑功能实践证明, 要想让针灸在更大空间中得到发展, 就必须突出针药并用, 内外结合, 综合治疗 3 针药结合治疗缺血性脑血管病存在的问题与展望 3 1 辨证用药辨证取穴及辨证施护均欠规范针药结合方案的优选中医药及针灸治疗缺血性脑血管病疗效确切其关键前提是在准确诊断, 系统提高辨证水平的基础之上进行辨证施治大量的临床实践是检验针药结合疗效的唯一判定标准故此越来越多临床医师加入了此领域进行了大量总结及研究综看近 5 年的临床文献研究也越来越重点落在针对具体病证病期证候的缺血性脑血管病上, 从而看到了辨证的针药结合优选方案但是应该看到陈述性较多, 总结治疗和疗效规律较少, 各自成一家, 缺乏大样本多中心多临床的协作, 在发挥针药结合治疗优势病种出现了局限性然后是具体用什么中药汤剂和如何临证取穴的选择上都固守各方, 缺乏规范性从相关文献报道可知, 中药汤剂恢复期和后遗症期多选用补阳还五汤或者各医院各科室的经验方针灸取穴多集中在阳明经少阳经

6 世界中医药 2016 年 9 月第 11 卷第 9 期针药结合人才的培养进入 21 世纪, 传统中医教育面临着更加艰难的地步, 一方面由于西方医学的笼罩, 要求向专业化发展, 中医内部分科也越来越细 ; 一方面由于社会的多元化, 疾病谱的多元化, 要求中医医师能够结合中医的多种手段虽然中医内部课程中, 中医临床专业要进行针灸学学习, 但是学而之后, 在临床以至实习之际, 操作少之甚少, 到后期干脆只知大概理论框架, 并不会针灸基本刺法而针灸专业的学生, 虽然也学习中基中药方剂, 但是并不懂如何辨证给药, 只擅长专而精的针灸技术, 而疏于方药只善于治病而疏于诊断, 以致于在业内留下医技师的印象依据现今要求疾病治疗多种手段并施的环境要求, 应该对针灸人才培养和中医医师的培养重新定位, 目标是在做一名合格中医师的基础上, 又擅用针灸中药等治疗手段, 这样才是新型中医药人才在临床实践中, 我们需要注重发挥针刺治疗的优势和潜能, 进一步加强针刺操作的规范培训, 使之能够大面积推广与临床使用, 同时开展与中药治疗手段相结合的综合治疗方法, 促使缺血性脑血管病患者得到更好的恢复针药结合护理的到位针药的缺失, 应该包括两方面的含义一方面针灸护理的缺失, 由于针刺时间不够, 而早早收针, 从而不能发挥针刺的良好效果也存在由于针刺时间过长, 加上某些医师责任心不够, 疏于穴位的准确度把握, 没有对患者进行规定时间和规定次数的行针, 使得针灸无法发挥良好行气的目的, 更有甚者针刺时出现折针弯针的现象另一方面药物护理不够, 药物的护理关键在于未能根据药物的特殊的煎煮方法进行, 需要后下的未后下, 需要布包煎服的未用布包煎, 需要另煎的名贵药材未另煎, 而是通通一窝端同时也不顾及是否根据具体方剂要求区分使用文火或者武火医师告知患者时候也未细心告知具体的煎煮时间煎煮次数服药时候 3 2 针药结合治疗缺血性脑血管病的作用机制研究不够深入近来文献的研究还是以西医 NISS 评分 BI 指数作为疗效指标但是也有临床文献把重点落在血液流变学等具体生化指标上来对于针药结合作用机制的临床研究, 大都是一笔带过或者干脆不提究其原因是大都依托现有的中药药理成果认为此方中某某药物具有某某机制, 某某针刺穴位能够产生某某效果, 未能自行查漏补缺未能在现代生物学与生物化学技术背景下阐明具体的作用机制, 亦未能清楚阐明针药对于机体的具体作用途径与靶向下一步应该根据现代制药学和中医理论, 详细阐明针药结合作用机制与靶向途径, 找出作用的靶器官具体影响的因子及指标也可以扩宽针灸的研究领域, 加强针灸与其他边缘学科的合作, 如生命科学的基因工程生物工程物理化学等, 运用多学科交织的内在联系来探索针灸的神秘面纱, 从而寻求新的切入点, 使针灸潜能得到突破 3 3 针药结合治疗缺血性脑血管病的的临床耐受性问题虽然现在患者有针药同施的意识观念越来越强, 但是针药同西药三法宝之一的抗生素一样面临着同样尴尬的困局针药不能耐受是指针灸和中药患者短期运用效果显著, 长期服用出现像抗生素一样耐药反应, 患者症状无法改善, 收效甚微所以, 现在针对缺血性脑血管病这种优势病种, 当代很多医家提倡及早干预治疗, 如石学敏院士就强调早针灸早受益因此往往一确诊, 参与时间越早疗效越佳, 在内科病明确诊断下立即开展常规中药汤剂治疗时加入针灸, 有利于神经功能恢复, 提高治愈率, 降低致残率 [36] 4 结语针药结合在治疗缺血性脑血管病存在良好的疗效, 已经被越来越多的临床医师, 通过随机对照试验和统计学分析所证实缺血性脑血管病是中西医结合临床优势病种之一但是影响针药结合临床疗效的因素仍然众多在老龄化社会即将到来之时, 针药结合治疗缺血性脑血管病临床基础临床机制临床技术临床规范临床路径临床经验等等课题, 需要我们解决和探究的问题仍然很多建立针药结合治疗缺血性脑血管病的临床规范和临床路径, 可以为中医临床及中西医结合临床树立典范参考文献 [1] 李春林. 中风病风痰入络型危险因素的研究 [D]. 济南 : 山东中医药大学,2012:1 5. [2] 翁銮坤. 缺血中风诊断 ( 行业标准 ) 研究中风病病名诊断标准的修订 [D]. 广州 : 广州中医药大学,2011:8 10. [3] 中华中医药学会. 中医内科常见病诊疗指南中医病证部分 [M]. 北京 : 中国中医药出版社,2008: [4] 胡涤非, 韦有仕, 湛韬. 中药与针刺联合治疗阴类证急性缺血性中风的临床观察 [J]. 内蒙古中医药,2014,33(3): [5] 付中应, 李向荣, 吴清明, 等. 化痰通络汤联合针刺治疗缺血性中风急性期偏瘫 30 例临床观察 [J]. 中医药导报,2015,21(15): [6] 龚翠兰, 车雄宇. 针灸联合药物对风痰阻络型脑梗死患者血液流变学的影响 [J]. 中医临床研究,2015,7(1): [7] 石凤琴, 杨宏山. 针刺联合中药治疗对急性脑梗死患者神经功能缺损情况影响的研究 [J]. 四川中医杂志,2015,33(5):

7 ＷＯＲＬＤＣＨＩＮＥＳＥＭＥＤＩＣＩＮＥＳｍＶＮ王迅针药结合治疗缺血性中风恢复期例气虚血瘀型患者的中国保健营养下旬刊临床研究徐薇薇益气健脑方合穴位针刺在缺血性中风恢复期中的应用中国中医急症岳爱霞醒神通络方加针灸改善缺血性中风恢复期神经功能缺中国实验方剂学杂志损的临床观察曾令虹电针灸配合补阳还五汤加味治疗脑梗死恢复期疗效分析亚太传统医药刘传立针药并用对气虚血瘀型脑卒中偏瘫患者运动功能的影响上海针灸杂志张风林通络牵正方联合针刺治疗中风恢复期神经功能的缺损中国实验方剂学杂志王艳明孙奇田庆玲等滋养肝肾法结合针刺法治疗缺血性中风的疗效观察中国现代药物应用孔祥艳针灸配合补阳还五汤治疗卒中后遗症及对患者上肢痉挛程度和手功能的影响中国医刊黄晓辉邓国辉化瘀通痹汤联合针刺疗法治疗缺血性中风后遗症例云南中医中药杂志关烽脑血栓后遗症患者针药并用疗法的临床研究中医临床研究艾青华中医古籍体例沿革与学术发展的关系研究概论Ｄ北京中国中医科学院马进缺血性中风病证候诊断量表研究Ｄ沈阳辽宁中医药大学赵德喜张影王禹等明清时期中风病文献研究探析中国中医药现代远程教育陈丽智王玲玲关于针药结合临床研究的思考针灸临床杂志杂志韩彬论中医针药并用过程中针灸和中药的关系中医杂志张达贵ＬＬ伤寒杂病论针灸药结合思想的探讨江西中医学院学报王耀帅张建斌王玲玲等对针药结合研究现状与发展趋势的思考中医杂志刘珊珊伤寒杂病论中针灸药并用的文献学研究Ｄ济南山东中医药大学杨景锋任艳芸罗天益学术思想研究文献评价陕西中医学院学报吕芹浅谈伤寒补亡论的学术贡献国医论坛周树鹏王耀帅古代针药结合学术思想对针灸医学发展的启示山东中医药大学学报尹萍对针灸资生经研究现状的探讨云南中医中药杂志中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组中国急性缺血性脑卒中诊治指南中华神经科杂志张泓何可针灸在神经系统疾病中的运用湖南省针灸学术年会资料汇编吴波针药结合治疗神经系统疾病的临床方案的评价Ｄ南京南京中医药大学中国中医科学院针灸医院韩彬针药并用中针灸和中药的关系上Ｎ中国中医药报宋坚倪光夏针药结合治疗缺血性中风规律探讨吉林中医药杂志李中周德生吴兵兵等脑梗死中医药临床研究的优势与发展中国中医急症收稿龚东方杨海燕张家维针药结合学术思想溯源针灸临床上接第页ＴｋＫＨＳＯＹＥＨＬＢＰｍＢＹｍＩＧＴＴｋＳＭＥＳＤｍＣｋＡＥＶＫＥＥＰｍＲｍｍ周云云但红宋成武等麻黄非生物碱类成份对高脂血症模责任编辑王明湖北中医杂志型小鼠脂质代谢的影响李良满李静波朱悦草麻黄补体抑制成分在大鼠急性脊髓损伤中的作用中国医科大学学报张文海付兆柱姜金凤麻黄及其常见伪品性状鉴别求医问药学术版张红星祛寒止痒颗粒中的麻黄赤芍薄层色谱鉴别研究中国民族民间医药董长虹Ｍ神经网络与应用Ｍ北京国防工业出版社收稿责任编辑洪志强

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中国科学技术大学材料工程 05 校外调剂 0870 化学工程吉林大学应用化学 05 校外调剂 0870 化学工程四川大学制药 045700000787 东北大学 07030 分析化学 05 校外调剂 07030 无机化学 68 66 94 04 34 063700000004 沈阳药科大学 07030 分析化学 04 校内跨专业调剂 070303 有机化学 73 56 9 00 30 0007008903 北京大学 0780Z 药学类 05 校外调剂 070303 有机化学 75 67 09 8 4 085750830 苏州大学