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1 INFUSYSTEMS CHINA.INFUSYST INFUSYSTEMS CHINA. INFUSYSTEMS CHINA. INFUSYSTEMS CHINA. INFUSYSTEMS CHINA. INFUSYSTEMS CHINA. INFUSYSTEMS CH 患有严重低血糖复发的 I 型糖尿病患者中实时动态血糖监测的作用 David O neal(md, FRACP), ),Danny Liew(PhD,FRACP PhD,FRACP), ),Alicia Jenkins ( MD, FRACP) 墨尔本大学,St, Vincent s 医院内科费兹洛依, 澳大利亚健康人体中, 胰岛 β 细胞调节胰岛素分泌物, 以使循环血糖水平保持在有限的健康值范围 I 型糖尿病患者患有需要进行外源性胰岛素输注的胰岛细胞功能严重缺乏以及调节循环胰岛素水平机理的紊乱通常, 根据手指血糖测量 ( 由患者或照护者每日执行几次 ) 以及提供长期血糖估计值的 HbA1c 测量 ( 大约 3 个月一次 ) 制定胰岛素剂量相关的决策目前, 测量糖尿病患者血糖水平的方法存在一些明显缺点 : - 仅以间歇时间点提供血糖信息, 不包括任何用法说明或变化率相关的信息 - 监测血糖水平的这些时间点由患者决定, 而且通常无任何适用于 24 小时周期特定时间段 ( 例如, 患者更易于出现低血糖的夜间时间 ) 的信息 - 主要由患者决定所获得的说明和响应血糖水平 - 响应质量根据患者积极性和教育水平以及适用血糖信息质量和完整性的不同而有所不同所需胰岛素数量和输注胰岛素数量之间存在显著不匹配前瞻性在一些患者中, 尽管患者及其健康专业人士已进行最佳努力, 仍会发生这一不匹配现象这一不匹配现象和随之发生的低血糖风险是预防高血糖以便第 3 卷编号 :1: INFUSYSTEMS CHINA 2492 Walnut Avenue, Suite 130 Tustin, Ca., 92780, USA 电子邮箱 :infuchina@yahoo.com 编委主编 J-L. Selam ( 美国 ) 副主编 D. Selam ( 美国 ) 委员 Ji Linong ( 中国 ) Jia Weiping ( 中国 ) Mu Yiming ( 中国 ) Ning Guang ( 中国 ) Yang Wenying ( 中国 ) Dan Hu 出版商 Publiscripts 2492 Walnut Avenue, Suite 130 Tustin, Ca., 92780, USA 电话 : 传真 : 主办方 Medtronic Diabetes

2 第 2 页第 3 卷编号 :1: 术语血糖仪. 手持式器械. 测得的置于一次性试纸条上血样以及显示在血糖仪屏幕上的血糖水平. 通过手指法采集的血液通常从指尖处采集血液, 但可能采用其他部位的血液. 方法 : 葡萄糖氧化酶. 通常, 无需外部校准. 一些设备具备存储下载到计算机上数据的性能血糖数据. 测量血糖. 在单个时间点显示血糖数值. 可通过已下载数据对血糖模式进行部分回顾查看对管理的影响. 基于时间由患者决定的有限离散数据点, 制定糖尿病管理决策. 高低血糖水平警报登记员患者症状或患者初始指血读数. 可能上传适用血糖数据, 从而提供胰岛素剂量 / 饮食和行为前瞻性变化相关的输入表 1: 传统血糖监测与的比较将血管并发症风险降至最低程度的主要限制因素, 并且可能导致破坏性后果 (1) 低血糖低血糖被定义为血糖水平小于 4.0mmol/L 低血糖发作通常与大约 <3.0mmol/L 水平下交感神经系统活性所导致的那些症状 ( 例如, 焦虑颤动出汗和心悸 ) 相关, 并先于血糖水平下降到 2.6mmol/L 以下时所发生的认知功能障碍 ( 例如, 情感不稳定精力不集中失调言语含糊昏迷和痉挛 ) 相关的症状这些血糖阈值是动态的, 而且神经内分泌反应通常受大量因素 ( 包括患者的先行性血糖水平 ) 的影响 (2) 一些患者失去了低血糖早期警告症状, 否则可能使他. 呼叫机大小的独立式器械或与配有低血糖响应自动关闭选件的现有型号胰岛素泵组合在一起的器械. 连接到发送机的探头, 该发送机将动态间歇性血糖数据传输到屏幕上显示血糖信息的接收机. 置入腹部皮下组织但可能位于其他位置如手臂的探头. 方法 : 葡萄糖氧化酶. 每天至少需要利用通过血糖仪指血法测量得到的血糖测量值进行 2 次外部校准. 可用多达 7 天. 可将存储数据下载到计算机上. 测量间歇性血糖. 间歇性血糖比正常血糖迟滞大约 15 分钟. 实时显示动态血糖数据 ( 每 1-5 分钟更新一次 ). 血糖趋势数据 ( 变化率和变化方向 ) 向患者说明即将发生的高血糖 / 低血糖. 低血糖和高血糖阈值报警与血糖测量值和趋势数据外推相关. 可通过已下载数据对血糖模式进行详细地回顾查看. 血糖水平以及血糖水平的变化率和变化方向可提供连续立即管理决策的线索. 报警可提供立即的或即将发生的高低血糖水平警报, 其中的限制因素在于血液和间质性血糖水平之间的迟滞. 患者行为对血糖水平影响相关的直接信息可被作为强大的教育工具. 可根据胰岛素剂量 / 饮食和行为的前瞻性变化回顾已上传血糖数据的详细信息们采用可能终止该症状的措施 ( 例如, 摄取适当数量的速效糖类 ) 低血糖意识的缺少是严重低血糖复发的主要潜在因素, 从而使其风险增加五倍 (3, 4) 无症状低血糖的风险因素包括长期糖尿病患病时间以前经常发生的低血糖自主神经病变和紧急血糖控制报告指出, 患有 15 年糖尿病的大约 1/3 患者经历了低血糖警告丢失 (5), 而且这一现象更常见于患有更长糖尿病持续时间的患者即使糖尿病患病时间较短, 仍会发生无症状低血糖轻微至中度低血糖是指患者仍可通过饮食摄入管理其低血糖症状的血糖水平严重低血糖被定义为可能与痉挛相关的昏迷状态或意识丢失状态下的显著损伤, 因此需要第三方介入进行康复 I 型糖尿病患者严重低血糖复发的发生可能导致受伤焦虑抑郁休假急救进入急诊室住院以及患者自身或意外导致第三方死亡, 例如患者在症状发生时开车严重低血糖可能导致死亡低血糖可能与易于引起恶性心律失常和意外死亡的 QT 间隔延长相关 (6) 此外, 很多长期 (10 年以上 ) 患有 I 型糖尿病的患者出现反调节荷尔蒙如儿茶酚胺的分泌障碍, 从而延长了患者遭受极低血糖水平的时间 (7) 无症状性低血糖与死于床上症状有关, 该症状说明无并发性疾病的年轻糖尿病患者的意外死亡最近一项报告 ( 通过死亡时的回顾性动态血糖监测系统跟踪血糖水平 ) 在同类报告中首次悲惨地说明 : 通过 CGMS 对患有严重低血糖复发的一名 23 岁的 I 型糖尿病男性进行评价, 以有助于制定低血压降低计划 20 小时后, 他被发现死于床上 CGMS 尸检证明, 他死亡时的间质液血糖水平低于 1.7 mmol/l, 其中仅出现轻微的反调节反应 (8) 如果能够实时得到血糖信息并与报警连接, 可能明显是另外一种结果事实上, 能够支付相关费用的患者目前已经在采用这一方法北欧提供的数据表明, 严重低血糖可能占 I 型糖尿病患者全部死亡率的 10%(9), 而且还可能增加 DCCT 后的死亡率, 这是由于先行数据表明了相应的 2-4% 比率澳大利亚统计资料说明的这一比率可能更大在对年期间执行的 26,682 尸检检查的 NSW 回顾中, 其中 1914 年 I 型糖尿病患者出现急性糖尿病并发症和意外非预期死亡在 40 岁以下人群中占了全部死亡率的 50%(10) 重要的是, 年轻患者中意外非预期死亡的频率是尸检检查已执行的年龄和性别匹配的非糖尿病比较组的 4 倍以上 (22% 比 5%;p<0.001) 实时动态血糖监测与血糖仪测量值的比较目前, 通常采用商业上适用的电池带动的血糖仪对通过指血法采集的血液测量 I 型糖尿病患者的血糖水平这些主要基于患者的器械提供

3 第 3 卷编号 :1: 第 3 页作者 ( 日期 ) 证据等级 * 年龄 ( 年 ) 基线 HbA1c ( 数量 ) 持续时间 HbA1c 低血糖 < 3.9mmol/L 低血糖 <2.8mmol/L 严重低血糖 JDRF Study Group:2008 (11) II % 118** 26 周有利于 RT- CGM 的 0.5% 差异 ;p<0.001 NS 70% 差异有利于 ; p=0.10 NS( 每组 1 例患者出现 1 个以上事件 ) Hirsch et al: 2008 (12) II % 周 NS 70% 相对降低有利于 ; p= 未报告 11 比 3 有利于对照组 ;p=0.04*** JDRF Study Group: a (13) III % 51** 周延时, 交叉进行 0.4% 降低 ;p=0.02 有利于 RT- CGM 18% 降低有利于 ; p= % 降低有利于 ; p= % 降低有利于 ;p=0.08 JDRF Study Group: 2009-b (14) III % 49** 周延时, 继续进行 0.2% 降低 ; p< % 降低 ; p= % 降低 ; p= % 降低有利于 6-12 个月与 0-6 个月 ;p=0.18 JDRF Study G r o u p : c (15) O Connell et al: 2009 (16) II % 周 0.34% 差异 ; p<0.001 有利于 RT- CGM II % 周 0.4% 差异 ;p=0.009 有利于 RT- CGM 36% 差异 ; p=0.03 有利于 32% 差异 ; p=0.01 有利于 NS NS 不适用每组均未发生任何事件 Hermanides al: 2009 (17) et II % 周 1.1% 差异 ;p<0.001 有利于 RT- CGM NS 不适用 NS Leinung et al: 2009 (18) IV % 个月 0.24% 降低不适用不适用 70% 降低后 ;p<0.005 表 2: 检查 I 型糖尿病患者中血糖结果的研究总结 * 资料 : 表 1,3, 证据水平的指定,A Guide to the Development, Implementation and Evaluation of Clinical Practice Guidelines. NHMRC, Commonwealth of Australia, 2000, p 17. ** 仅概述了成人患者数据 *** 组中 6 次发作中, 患者在事件发生时未配戴该器械单一时间点血糖水平相关的直接信息假定已正确设置器械的时间和日期, 这些器械还提供通过血糖仪存储器 ( 通常高达 250 个读数 ) 对以前的血糖模式进行有限评估然而, 如上所述, 指血血糖读数具有明显的局限性他们提供通常对患者来说方便的选定时间 ( 例如, 餐前和睡觉时, 餐后和夜间读取血糖数值的频率减少 ) 的血糖水平单一 Snapshots 功能因此, 通过血糖仪读出的血糖读数值取决于读取这些读数的频率和时间传统血糖监测的局限性可能突出表现在以下情况 : 患者出现低血糖时, 尤其在他们出现与意识障碍相关的无症状低血糖或未进行指血读数时夜间出现症状情况此外, 血糖仪未提供任何与血糖水平变化率相关的任何信息而且, 这一局限性会对易于出现低血糖的患者产生最严重的后果例如, 患者血糖水平稳定或升高的设定值中 4.2mmol/L 的血糖读数对血糖水平快速下降的相同读数产生显著不同的影响与传统血糖监测相比, 实时动态血糖监测 ( ) 为患者提供动态血糖读数以及血糖水平变化率相关的信息这一血糖读数与听觉和 / 或振动性报警相关由于这些器械将实时血糖信息与血糖趋势信息结合气流, 并通过外推法向患者发出即将发生低血糖报警, 因此这些报警是可以预见的一台最新适用的胰岛素泵 ( Veo, Minimed Medtronic) 与一起提供在出现极低血糖水平情况自动停止胰岛素输注的附加安全特征, 除非被使用者或照护者中断表 1 比较了糖尿病患者管理中的血糖仪和 RT- CGM 尽管上文已对差异进行突出说明, 仍应将这些方法视为补充性的而非有竞争力的与提供器械校准装置的血糖仪相比, 一种模式 ( ) 提供患者血糖水平相关的数量和详细信息增加并配有报警系统两种方法都需要患者具备读写和计算能力操作器械的视敏度和手灵巧度两种方法都需要进行皮肤穿孔虽然用于器械的探头皮下留置高达 6 天时间, 由于先测量间质液血糖水平而随后测量血糖水平, 每天仍需要进行至少 2 次最好 4 次的指血测量校准通过提供的信息量的确需要较大程度的知性努力, 以进行正

4 第 4 页第 3 卷编号 :1: 确的吸收和反应此外, 情绪影响可能较为显著, 而且如果未正确选择和准备, 患者可能遭受患精神烦躁症, 尤其对那些已患有精神和心理障碍的患者来说由于可上传所提供信息, 需要掌握基本计算机技能并且能够访问连接网络的计算机 ( 尽管并非必要 ), 以便获得该技术的最大受益与指血法测量相比, 需要插入并固定留置皮下探头营养不良患者 ( 例如, 患有饮食失调的患者 ) 的皮下组织可能不足以放置探头, 以阻止而仍可获取指血法测量值应注意那些易患皮肤反应和感染的患者临床有效性证据表 2 总结了试验适用的证据 (11-18) II 级证据说明了 RT- CGM 在降低 HbA1c 而不增加低血糖方面比 SMBG 的优势 ( ) 大多数研究的受益持续时间都小于 6 个月, 但最近的 JDRF 延期研究则表明, 该受益持续 1 年 (14 ) JDRF 研究表明, 该受益部分取决于年龄, 成人而非青少年的糖血症出现显著改善有效性的缺少可能与青少年配戴器械的意识存在部分关系, 配戴器械时间大于配戴总时间 60% 的患者所得到的积极结果是最大的 (11) 数据分析表明, 与良好结果存在最大关系的两种因素是高年龄以及探头配戴时间百分比对严重低血糖影响相关的证据较少未采用所执行的任何随机对照研究检验这一结果, 其中报告少量事件在 JDRF 延期研究中 (14), 这些在研究前 6 个月被随机分配到介入组而随后在以后 6 个月继续进行的患者出现严重低血糖事件数量的降低趋势与前 6 个月相比, 严重低血糖发生率在延期阶段从每年每 100 例患者 21.8 次事件降低到每年每 100 例患者 7.1 次事件, 其中平均 HbA1c 为 6.8% 这非常有利于比较 DCCT 强化治疗组中每年每 100 例患者几乎 70 次事件的严重低血糖比率, 其中平均 HbA1c 是 7.1%( 1) 通过 JDRF 延期数据 (14) 所报告的严重低血糖事件也非常有利于比较在许多最近研究中采用常规护理管理的 I 型糖尿病患者相关的此类事件, 这些研究报告了每年每 100 例患者出现的 115 次严重低血糖事件, 其中 90% 患者的 HbA1c>7.0%(19 ) 使用 6 个月后观察到的低血糖下降说明, 不管是根据以前经验了解或研究前期低血糖降低都通过恢复反调节荷尔蒙机理对患者进行保护, 从而恢复患者的低血糖意识为支持这一观点, 延期阶段 <2.8mmol/L 的花费时间百分比出现显著降低由 Hirsch et al 进行的研究 (12) 还表明, 通过 CGM 测定的低血糖范围中所花费时间的降低 2009 年度美国糖尿病协会会议中所阐述的观察性研究 (18) 提供通过降低 I 型糖尿病患者严重低血糖的附加支持性证据, 该研究报告了进入大学附属医院的一组患者的数据, 大部分患者 ( 57%) 患有无症状低血糖对共计 118 例患者 (109 例患者患有 I 型糖尿病 ) 进行平均 9.9 个月的随访报告指出, 与植入器械之间的事件率相比, 采用治疗时患者的严重低血糖事件率显著降低 ( 之前每例患者每年 1.8 次事件比之后每例患者每年 0.55 次事件 ;p<0.005) 技术的影响还可能取决于糖尿病支持小组对患者的准备程度, 关于他们应如何处理信息这一关键技术说明了部分支持包, 而且对患者管理其反应的教育规定则被证明对治疗结果具有有益的影响 (20) 成本效益与偿付不存在任何在预防 I 型糖尿病患者严重低血糖中成本效益相关的数据我们已执行了成本效益初步分析应用决策分析 (21), 比较和常规护理, 其中低血糖是主要的感兴趣结果时间范围是 2 年在常规护理组, 假定每例患者在 2 年时间里经历说明该患者组处于极其危险情况的 8 次严重低血糖症状 ( 需要第三方协助 ) 根据 Leinung et al 研究所述, 组的显著低血糖危险降低了 70% 由此推算出每例患者在 2 年时间里经历了 2.4 次显著低血糖通过 Ray et al 执行的研究 (22) 估计每种显著低血糖症状的成本作者估计,2003 年需要医疗救助的低血糖的急性成本是 282 假设 :AUD 比率是 1.63 以及 2003/2004 与 2007/2008 之间的健康价格指数是 1.15, 这将相当于 2009 年的 AUD $528 两年期间, 新技术的成本 ( 包括支持医疗人员的报酬 ) 预计是 AUD$16,282/ 患者根据上述投入, 表 3 对预测显著低血糖发作数量以及每例患者所花费成本进行了总结由于初步成本效益分析不能说明可能通过常规护理中实现的改善血糖控制受益的原因, 注意该结果的保守性是非常重要的尤其是, 可能在长期时间内降低主要慢性并发症风险如肾脏视网膜神经和心血管疾病此外, 该成本效益分析还不能收集少许显著低血糖事件所产生的可能健康受益, 如生活质量的改善和死亡率的降低在澳大利亚, 政府或私人保险公司都不支持血糖探头或发射机在美国,FDA 已被授予对美国 50 个州的 CGM 偿付进行批准私人保险提供商不会自动为糖尿病患者提供资助然而, 许多保险公司对血糖水平不稳定的 I 型糖尿病患者 (C- 肽呈负 ) 所使用的硬件和一次性用品承保患者和医生需要说明具体需要 ( 例如, 严重低血糖复发通常是上述所列项之一 ), 而且每一种应用都被视为个人使用在以色列, 国家基金批准用于患有无症状低血糖的糖尿病儿童患者或需要转到急诊室或在最近 12 个月内需要急救的经历两次低血糖的患者在瑞典, 政府为下列患者提供 RT- CGM 支持 : 每年出现两次或多次严重低血糖发作的糖尿病患者或最佳胰岛素治疗无效的患者 ( 在瑞典, 政府支持胰岛素治疗 ), 因此, 需要采用胰岛素泵对患者进行管理, 以便能够采用, 或对于儿童患者每天至少需要进行 10 次医疗上需要的指血法血糖测量结论遭受严重低血糖复发的 I 型糖尿病患者确实代表了存在受伤和死亡高危险的一组患者目前, 已存在支

5 第 3 卷编号 :1: 第 5 页每例患者显著低血糖发作次数每例患者显著低血糖发作成本持下述前提的显著证据 : 采用 RT- CGM 可改善 I 型糖尿病患者的总体血糖控制, 通过 HbA1c 降低反应这一现象而且, 越来越多的数据表明, 还可能降低 I 型糖尿病患者的严重低血糖复发负责通过私人或公共健康资金给予偿付的那些权利机构已通过在用于确定该技术使用合格性的标准中包括严重低血糖复发而认可这一点我们认为, 存在与该技术相关的负担, 而且结果取决于患者是否配戴该器械以及是否对信息进行正确响应然而, 随着探头可靠性的增加跟踪血糖的反应以及探头患者界面的改善, 该技术将继续发展人们希望, 随着该技术的成熟, 器械将更加易于使用, 其可接受性日益增强并降低患者负担, 尤其对于青少年患者来说该技术的最终目标在于帮助改善探头可靠性动态反应以及计算算法, 从而可安全关闭胰岛素血糖环为实现这一目标, 一些当前血糖探头增强泵组合了对低血糖水平做出反应的自动关闭装置也许最重要的是, 随着的演变, 人们希望健康政策将更易于公正应用现代糖尿病护理技术, 从而确保对所有可能受益者适用参考文献 1. The DCCT Research Group (1993) 糖尿病强化治疗对胰岛素依赖型糖尿病患者长期并发症的影响 N Engl J Med 329: Amiel s.a. (2009) 低血糖 : 从实验室到临床糖尿病护理 32: 差异 3. Cryer P.E. (1993) 引起 IDDM 中低血糖的低血糖糖尿病 42: Geddes J. Schoipman J.e. Zammitt N.N. Frier B.M. (2008) I 型糖尿 $2,375 病成人患者低血糖意识障碍的普遍性 Diabetic Medicine: 25: MacLeod K.M. (2000) 无症状低血糖 : 原因后果与治疗英国伦敦皇家内科医学院杂志 (Journal of the Royal College of Physicians of London ). 34; Tu E. Twigg S.M. Semsarian C. (2009) I 型糖尿病患者的猝死 : 死于床上症状的神秘性 Int J Cardiol. 在线发行 7. Cryer P.E. (2002). 低血糖 :I 型糖尿病和 II 型糖尿病血糖管理的限制因素糖尿病杂志 45: Tanenberg R.J. Newton C.A. Drake A.J. (2009) 通过回顾性动态血糖监测系统捕捉的死于床上症状中低血糖的确认 ) ct 15: [ 推出网上电子版本 ] 9. Skriverhaug T. Bangstad H-J. Stene L.C. Sandvik L. Hansen K.F. Joner G. (2006) 挪威 I 型糖尿病儿童患者全国范围内同组中的长期死亡率糖尿病杂志 49: Tu E. Twigg S.M. Duflou J. Semsarian C. (2008) 年轻澳大利亚 I 型糖尿病患者的死亡原因 : 死囚尸检回顾 Med J Aust. 188: 国际青少年糖尿病研究基金会 ( JDRF) 动态血糖监测研究组 (2008) I 型糖尿病患者的动态血糖监测和强化治疗 N Engl J Med 359: Hirsch I.B. Abelseth J. Bode B.W. fisch er J.s., et al (2008). 探头增强型泵治疗 : 首次随机目标治疗研究的结果糖尿病技术与治疗 10; 国际青少年糖尿病研究基金会 ( JDRF) 动态血糖监测研究组 (2009) 临床护理环境下动态血糖监测的效果 : 通过 JDRF-CGM 试验获得证据糖尿病护理在线发行 2009 年 10 月常规护理 $4,224 $1,267 -$2,957 成本 $0 $16,282 $16,282 净成本 $4,224 $17,549 $13,325 得到预防的每例显著低血糖发作的净成本表 3: 初步成本效益分析总结 :2 年期间每例患者的预计结果 16 日 14. 国际青少年糖尿病研究基金会 ( JDRF) 动态血糖监测研究组 (2009) I 型糖尿病成人患者中 Hba1c 血糖水平以及低血糖的动态血糖监测之持续受益糖尿病护理在线发行 2009 年 8 月 12 日 15. 国际青少年糖尿病研究基金会 ( JDRF) 动态血糖监测研究组 (2009) The 动态血糖监测对良好控制 I 型糖尿病的效果糖尿病护理 32; O'Connell MA Donath S O'neal D Colman P Ambler G Jones T Davis E Cameron F (2009) I 型糖尿病患者中探头引导泵治疗的患者使用的血糖影响 : 一项随机对照试验糖尿病杂志 52: Hermanides J. norgaard K. Bruttomesso D. et al (2009) 糖尿病杂志 52 [Suppl 1] S Leinung M. thompson S. Salgam M. Brown M. Nardacci E. (2009) 单一大学机构内个人动态血糖探头的临床效果 : 血糖控制和严重低血糖比率的受益糖尿病护理 58 ( 增补 1) 1965-PO 19. Donnelly L.A. Morris A.D. Frier B.M.et al 用于 DARTS/ MEMO 合作 (2005) I 型糖尿病和胰岛素治疗的 II 型糖尿病患者中低血糖的发生频率和预测因素 : 群体研究糖尿病医学 22: Jenkins A. Krishnamurthy B. Best J. Cameron F. Colman P. Farish S. Hamblin P.S. O Connell M. Rodda C. Teede H. O neal D. (2009). 评价说明患者对实时动态血糖监测反应算法的 ALG-OS 研究中 I 型糖尿病患者的 CSII 随访糖尿病护理 58 (Supp 1) 209-OR 21. Lilford RJ Pauker SG Braunholtz DA Chard J. 研究结果的决策分析和实施 BMJ, 1998; 317: Ray JA Valentine WJ secnik K Oglesby AK Cordony A Gordois A Davey P Palmer AJ. 澳大利亚加拿大法国德国意大利和西班牙糖尿病并发症的成本回顾 Curr ed Res Opin 2005; 21: tions/hwe/hwe /hwe x05.xls

6 第 6 页第 3 卷编号 :1: 采用 CSII 治疗的 I 型糖尿病患者中酮症发作期间毛细血管与静脉样本内 Precision Xtra 糖尿病的酮血症评价 Anna Von Döbeln Ulf Adamson Per-Eric Lins 内科,Danderyd 大学医院, 斯德哥尔摩, 瑞典众所周知, 与采用多种胰岛素注射方案 (1 2) 的患者相比, 采用持续皮下胰岛素输注 ( CSII) 的 I 型糖尿病患者经受酮症的风险日益增加, 这是由于胰岛素的皮下储存处较小因此, 在显著血糖过多或出现不适相关症状时, 应指导患者监测酮体酮症出现期间,β- 羟基丁酸 (beta-ohb) 在数量上以及对酸碱平衡的毒害作用方面都是最重要的酮体 (3) 不幸的是, 对尿样进行检测的传统方法测量乙酰乙酸盐而非 beta-ohb 最近几年间, 用于酮症检测的诊断手术相关的显著进步在于新技术 (Precision Xtra Abbot) 的应用使得能够使用器械测量静脉血样或毛细血管血样中的 beta OHB, 而且大量报告已经证明其在存在或不存在 DKA(4-17) 情况下临床条件以及暂时停止 CSII 治疗 (18-20) 的实验条件期间的精确性和有用性高于 0.6 mmol/l 的 beta-ohb 水平已经被认为是即将发生酮症的显著迹象 (21 ) 根据制造商使用说明书, 大于 1.5 mmol/l 的酮症水平可能指示糖尿病患者酮病危险众所周知, 具有临床重要性的动静脉差异和毛细血管静脉差异存在与血糖水平相关 (22) 然而, 早期研究者得出了一些相反的结果, 说明了与 beta- OHB 相关的正负毛细血管 - 静脉血液差异 ( ) 因此, 执行当前研究, 以说明毛细血管和静脉血液在这方面是否存在临床上的显著差异因此, 本研究旨在比较采用相同方法 (Precision Xtra ) 测量的采用 CSII 治疗而非胰岛素疗法的 I 型糖尿病患者出现酮症期间毛细血管和静脉血样中 beta-ohb 的水平研究设计与方法包括采用 CSII 进行治疗 6 个月以上的三名女性和四名男性 I 型糖尿病患者 ( 年龄 : 岁, BMI 21-29, 正常血清肌酸酐, 等离子 C- 肽 <0,1 mol/l,hba1c :6,5-8,2%) 所有女性的妊娠试验呈阴性该研究由卡洛林斯卡研究所道德联合会批准研究开始之前, 每例患者提供一份书面的知情同意书所有患者在下午 5:30 到达研究实验室将外周静脉导管插入每只手臂的近端前臂静脉中下午 6 点供应晚餐, 在 7 点取出胰岛素泵每小时测量 ( Precision Xtra Abbot) 一次静脉和毛细血管 beta-ohb 以及血糖水平每 4 小时分析一次血清碳酸氢盐和电解质, 以确定任何患者均未出现需要立即停止试验的迫切代谢性酸毒症毛细血管或静脉的 beta-ohb 水平是 2,0mmol/l 或更高时, 停止试验, 并进行皮下胰岛素输注在实验室对每例患者进行观察, 直到患者被认为可安全离开如果在第二天上午 7 点患者 beta-ohb 的水平未达到 2,0 mmol/l, 则停止试验并重新开始胰岛素治疗采用 JMP 软件版本 3.1.5; SAS Institute, Cary, NC 执行统计分析将数据表示为平均 +/- SD, 而且 P<0,05 被认为具有统计显著性采用双侧学生 t 试验评估差异采用 Bland 和 Altman 做图法描述血液毛细血管与静脉 beta- OHB 浓度的差异 (26) 结果总之, 采用 174 对 beta-ohb 测量值进行统计分析, 并记录静脉和毛细血管血样之间 + 0,10+/- 0,02mmol 的平均显著差异 ( p<0,0001) 在 0,6mmol/l( n=138) 水平以及高于 0.6 mmol/l(n=36) 水平下, 记录静脉和毛细血管血样 +0,10+/- 0,02 与 +0,10+/-0,05 的相似差异 ( 图 1) 结论 β- 羟基丁酸的动静脉或毛细血管 - 静脉差异的研究是不足的而且某种程度上存在争议报告说明 (23), 儿童体内出现与动脉浓度成比例的大脑动静脉

7 第 3 卷编号 :1: 第 7 页图 1:Bland-Altman 做图法该图 X 轴说明静脉和毛细血管血样的平均值, 而 Y 轴说明静脉和毛细血管血样的差异酮体明确的正差异 ( 静脉侧数值较低 ) 在另外一项研究中, 新生儿前臂中动静脉 beta-ohb 差异产生更复杂的图形 (25) 因此, 尽管大多数患者都表现出似乎取决于浓度的正差异,12 例患者中有 4 例患者的动静脉差异是负值 ( 静脉侧数值较高 ), 说明了净酮体的产生 Wahren et al(24) 对 I 型糖尿病患者的动脉 - 股骨静脉差异进行研究, 并发现了 beta-ohb 浓度的正差异 ( 静脉侧浓度较低 ), 这一差异在 beta-ohb 达到更高水平 ( 1.5mol/l 或更高 ) 时改变为动静脉负差异最后,Guerci et al( 18) 在对 I 型糖尿病患者进行 CSII 介入后新陈代谢恶化进行研究时发现, 静脉 beta-ohb 浓度显著高于毛细血管 beta-ohb 浓度然而, 这些数据不同于采用 Precision Xtra Abbot 进行毛细血管分析以及采用光度分析方法 (Kone Delta 自动分析仪 ) 进行静脉 beta-ohb 分析的数据对于胰岛素缺乏的 I 型糖尿病患者, 我们采用 Precision Xtra Abbot 证明 beta-ohb 水平低于毛细血管浓度大约 0,1 mmol/l 的较小且显著的毛细血管 - 静脉差异在我们的分析中, 我们采用 0,6 mmol/l 水平作为酮症开始期间患者与非新陈代谢失调患者之间的分隔点与 Wahren et al 相比, 我们发现在 mmol/l 数值范围内低于 0.6mmol/l 的类似毛细血管 - 静脉差异酮体的产生通常被认为是排他性的肝过程, 肝脏继续产生酮体, 并被肝外组织如肌肉和大脑利用, 利用酮体的酶化可能性常见于组织之间然而, 用于乙酰乙酸盐与 β- 羟基丁酸可逆还原反应链接的 NADH 酶存在于大多数组织内, 与线粒体紧密结合 (27) 当前研究表明, 与静脉浓度相比, 酮体发作期间前臂毛细血管中所产生的净 beta-ohb 稍微较低从临床角度看, 这一差异不可能与迫切酮体的早期检测相关参考文献 1. 糖尿病控制和并发症试验研究组 : 糖尿病控制和并发症试验中治疗方案的实施糖尿病护理 1995; 18: Egger M Dawey Smith G Stettler C Diem P: 胰岛素依赖型糖尿病患者中强化治疗的不良反应危险 : 元分析 Diabet Met 1997; 14: Laffel L. 酮体 : 生理学病理生理学和糖尿病监测应用的回顾 Diabetes Metab 版本 1999; 15: Byrne HA Tiezen KL Holls S Doman TL new JP: 测量血酮电化学探头的评价糖尿病护理 2000; 23: Fulop M Murthy V Michelli A Nalamati J Qian Q Saitowitz A. 不受抑制糖尿病患者中血清 β- 羟基丁酸测量 Arch Intern Med 1999; 159(4): Wallace TM Meston NM PUBLISCRIPTS where you will find information on how to:. register your address online to receive future issues of our publications. read past issues online. advertise on the website. advertise in our different publications. submit an article for publication

8 第 8 页第 3 卷编号 :1: Gardner SG Matthews DR. 医用和家用 30 秒手持式血酮仪 : 临床实践指南 Diabet Med 2001; 18(8): Vanelli M Chiari G Capuano C Iovane B Bernardini A Giacalone T. 3-β- 羟基丁酸的直接测量提高了儿童糖尿病酮症的治疗并降低了治疗成本 Diabetes Nutr Metab 2003; 16 (5-6): Ham MR Okada P White PC : 急症护理机构内高血糖和酮症儿童糖尿病患者中的床侧酮测定儿科糖尿病杂志 2004; 5: Bektas F Eray O Sari R Akbar H. 急诊室内糖尿病患者血酮试验护理指南内分泌研究 2004; 30(3): Taboulet P Haas L Pocher R manamani J Fontaine JP Feugeas JP Gautier JF. 急诊室内用于诊断酮症的泌尿乙酰乙酸盐或毛细血管 β- 羟基丁酸欧洲急诊医学杂志 2004;11: Khan ASA Talbot JA Tieszen KL Gardener EA Gibson JM New P. 床侧血酮探头的评价 : 酸毒症高血糖症和乙酰乙酸盐对探头性能的影响糖尿病医学 2004; 21: Harris S Ng R Syed H Hillson R. 近似患者血酮测量及其在预测糖尿病酮症酸中毒方面的应用糖尿病医学 2004; 22: Matta MP Melki V Bessiere- Lacombe S Hanaire-Boutin H. 正常胰岛素输注条件下采用 CSII 治疗的 I 型糖尿病患者的毛细血管血酮水平是多少?Diabetes Metab 2004; 30: Guerci B Tubianda-Rufi N Bauduceau B Bresson R Cuperiler A Delicroix C Durain D Fermon C Lefloch JP Le Devehat C Melki V Monnier L Mosnier-Pudar H Taboulet P Hanaire-Broutin H. 采用毛细血管血液 β- 羟基丁酸测定法检测和治疗糖尿病酮症的优势 Diabetes Metab 2005; 31: Tantiwong P Puavilai G Ongphiphadhanakul B Bunnag P Ngarmukos C. 采用试剂条在糖尿病酮症酸中毒诊断中进行毛细血管血液 β- 羟基丁酸测量临床实验室科学 2005; 18(3): Rewers A Mcfann K Chase HP. 血液 β- 羟基丁酸水平在治疗儿童糖尿病酮症酸中毒方面的床侧监测糖尿病技术与治疗 2006; 8: Naunheim R Jang TJ Banet G Richmond A McGilly J. 护理试验指南确定分级阶段的糖尿病酮症酸中毒急症医学 2006;13: Guerci B Benichou M Floriot M Bohme P Fougnot S Franck P Drouin P. 电化学探头在通过指血法取样测量 I 型糖尿病患者进行持续皮下胰岛素输注中断后代谢恶化期间毛细血管血酮体方面的精确性糖尿病护理 2003; 26: Orsini-federici M Akwi JA Canonico V Celleno R ferolla P Pippi R Tassi C timi A Benedetti M. 采用持续皮下胰岛素输注治疗的 I 型糖尿病患者中胰岛素损失的早期检测糖尿病技术与治疗 2006; 8: Johansson UB Wredling R Adamson U Lins PE. 晨服甘精胰岛素可预防用于胰岛素 Lispro 的持续皮下胰岛素输注餐后中断后的夜间酮症糖尿病与新陈代谢杂志 2007; 33: Samuelsson U Ludvigsson J. 建议的酮血症测定时间是何时? 糖尿病技术与治疗 2002; 5: Liu D Moberg E Kollind M Lins PE Adamson U Macdonald IA. 高胰岛素血症性低血糖症期间正常人体内的动脉动脉化静脉静脉和毛细血管血糖测定糖尿病杂志 1992; 35: Persson B Settergren G Dahlquist G. 儿童体内乙酰乙酸盐和 D-β- 羟基丁酸的大脑动静脉差异 Acta Paediat Scand 1972; 61: Wahren J Sato Y Östman J Hagenfeldt L Felig P. 胰岛素依赖型糖尿病患者休息时与进行相应运动时游离脂肪酸和酮类的流动和内脏新陈代谢临床投资杂志 1984; 73: Melegh B Kerner J Vinceller M Kispal G. 新生儿前臂 β- 羟基丁酸乙酰乙酸盐和血酮的摄取 Acta Paediatrica Hungarica 1986; 27(4): Bland JM Altman DG. 评估两种临床测量方法之间协议的统计方法 Lancet 1986; 1: Lehninger AL, Sudduth HC, Wise JB. 线粒体的 D-β- 羟基丁酸生物化学杂志 1960; 235: 根据 FDA 认可的研究协议对制药公司的试验性药物治疗进行评价. 用于 1-4 阶段的临床试验用于 1-4 阶段的临床试验. 电话 : 网址 :

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学 2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注 103357000912484 病理学与病理生理学 72 72 242 0 386 103357000912003 病理学与病理生理学 71 72 242 0 385 103357000911503 病理学与病理生理学 77 73 234 0 384 103357000911098