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1 安 全 与 环 境 工 程 第 * 卷 第 期 V *A "年 月 U J8 P 9 8 W " M H H 文章编号 " %%" "" " " 基于鱼刺图的自动扶梯.吃人 /事故分析 以荆州 "*电梯吃人*事故为实证 张大军 中交第二航务工程局第五工程分公司"湖北 武汉 * 摘 要利用鱼刺图法从环境设备人员管理四大方面揭示出自动扶梯伤 人 事 故 的 原 因并 通 过 湖 北 荆 州 某 商 场. 1"/自动扶梯.吃人/事故案例分析论证了利用鱼刺图法进行自动扶梯 伤 人 事 故 分 析 所 得 结 论 的 正 确 性最 后从加强安全教育管理体系建设管理制度落实三大方面提出了防止自动扶梯伤人事故发生的建议 关键词鱼刺图%自动扶梯%伤人事故分析%防控措施 中图分类号./ 文献标识码 1" *%/ 5 " %%" " =, % 5 *= < %, 5J % <,E *.,% 8 1 E U DJM <. 1"/8 1 J _?1AB \ D %<% %5 %*1%AM,8? %8 R5 5<% %5 % *1%AM,8 D% * %" =. 5 5 ` J <NJ H 9 < OO P < D D J 9 D M <D9J 9H9,< <OO J9 < D N P 9 JP O J 9 <NJ H 9NM DJM <. 1"/ J < J <OO H 9 W R<D?DN O P X <OO H P 9DHH O P H D J M M 9 < O DJ H H < H9H9 9 D J M MJD 9H9 M 99O 9 P J 9 D % < <NJ H 9% % D J % M M O? 自动扶梯作为建筑物内部层与层之间的重要交 通设施已经 在 全 国 范 围 内 普 及 开 来,- 随 着 自 动 造安装单位资格条 件 和 工 作 过 程 的 监 督 管 理 都 能 扶梯的普及发生自动扶梯倒转咬住人体或衣物甚 相对较弱而且电梯设计制造和安装单位的数量远 至人员意 外 坠 入 机 器 内 部 导 致 伤 亡 的 事 故 越 来 越 低于电梯使用维 护 保 养 单 位 然 而 在 电 梯 事 故 分 多为遏制自动扶 梯 安 全 事 故 的 发 生国 内 外 专 家 布上目前因电梯制造与安装质量导致的事故较少 从不 同 角 度 对 其 进 行 了 深 入 的 研 究如 吴 尽, - 对自 动扶梯安全保护装置安装保养进行了研究%赵 建,*- 得到较好落实但对 使 用 和 维 保 单 位 的 监 管 力 度 则 因电梯使用和维护保养导致的事故较多 提出了基于乘法法 则 的 自 动 扶 梯 可 靠 性 分 析%叶 佳 湖北荆州某商场. 1"/自 动 扶 梯.吃 人/事 故 在概率上非常罕见死 者 及 目 击 者 在 事 故 前 后 的 行 娜,-从 人 机 工 程 学 角 度 出 发开 展 了 自 动 扶 梯 安 全 为反映出大众的安全意识和应急意识相当低下电 人机工程 学 研 究 以 往 的 研 究 主 要 侧 重 于 电 梯 设 梯使用单位的安全 管 理 和 应 急 管 理 体 系 缺 失凸 显 计制造与安装质量国 家 主 管 部 门 依 据 *特 种 设 备 出在电梯使用和维保过程建立健全自动扶梯事故预 安全法*特种设备 安 全 监 察 条 例对 电 梯 设 计制 防与应急管理机 制 的 重 要 性 因 此本 文 基 于 鱼 刺 收稿日期 % " 修回日期 % 作者简介张大军./%"男工程师主要从事工程施工安全管理方面的工作89 J D%%"* 9

2 第 期 张大军%基于鱼刺图的自动扶梯吃人*事故分析以荆州 "*电梯吃人*事故为实证 图分析法对自动 扶 梯 相 关 的 人 员 因 素设 备 因 素 "绘制鱼刺图在鱼头 部填 写问 题点画出 主 管理因素环境因素进行细致分析查找可能导致自 骨 " 画出大骨填写 大 要 因 " 画 出 中 骨小 骨填 写 动扶梯伤人事故的要素并通过湖北. 1"/自动扶 中小要因 " 用特殊符号或颜色标识重要因素 梯.吃人/事故实证提 出 自 动 扶 梯 行 业 和 使 用 总体因素鱼刺图分析 自动扶梯事故涉及设计制造采购安装使用 安全管理工作的具体建议 维护保养日常管 理乘 客 及 监 管 单 位因 而 分 析 问 自动扶梯.吃人/事故鱼刺图分析 题的因素就包括人机环管其中.料法/方面的因 素可以归结到.机 管/中 因 此针 对 自 动 扶 梯 伤 人 鱼刺图是日本管理大师石川馨.* 年发明的 又名石川图因果 图鱼 骨 图是 一 种 透 过 现 象 看 本 质的分析方法又叫因果分析图原本运用于质量管 理可以用它查找挑选和记录生产中质量变化的原 因并直观有条理地展示它们之间的相互关系后来 成为解决问题的一种系统方法主要用于整理问题 查找原因研 究 对 策, %- 鱼刺图分析法作为一种科 学方法目前已被广泛应用于农业,"-运输业,-和制 造业, /- 事故总体因素鱼刺图分析主要有以下几个步骤 "查找要分析解决的 问题把问 题置 于鱼 头 复杂问题可有针对性地进行二次分析 "建 立 分 析 讨 论 组用 头 脑 风 暴 法 从 人机 环管分别讨论分析所有可能的原因或要素 *"检查各要素的描述方法确保简明精确 "将各因素进行归类整 理按层 次绘 制成 鱼 刺图并进行现场因素确认 %"分析选取关键因素并通过 对湖 北. 1"/ 等领域 鱼刺图分析步骤如下 自动扶梯.吃人/事 故 进 行 实 证 分 析有 针 对 性 地 制 "分析问题原因针对问题 点选择层 别方 法 如人机料法环"" 用头脑风暴法找出各层别的可能 定防控对策与建议 原因 " 将找出的原因归类整理明确从属关系 " A 自动扶梯本身鱼刺图分析 自动扶梯.吃人/事故电梯因素鱼刺图见图 析选取重要因素 自动扶梯.吃人/事故总体因素鱼刺图见图 图 自动扶梯.吃人/事故总体因素鱼刺图 X X <NJ H 9 <P D J H M 图 自动扶梯.吃人/事故电梯因素鱼刺图 X X <NJ H 9 < D J H M

3 安全与环境工程 第 卷 设计生产采购 自动扶梯生产单位必须取得国家生产许可 自动扶梯制造 安装必须满足 自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范 *< 的要求 自动扶梯结构件出厂前要做静载 动态试验 自动扶梯出厂应当随机附安全技术规范要求的设计文件 产品质量合格证明 安装及使用维护保养说明 监督检验证明等相关技术资料和文件 并 在显著位置设产品铭牌 安全警示标志及说明 采购合同谈判时应明确自动扶梯的安全装置清单 不应因追求低价而放弃各类安全装置 同时应明确制造单位是电梯安全性能的责任主体 安装 自动扶梯的安装 修理原则上应由制造单位实施 也可由其委托具备国家许可资质的单位实施 但制造单位要履行指导和监控职责 自动扶梯安装前要进行电梯整体及结构件的进场验收 土建结构交接验收 自动扶梯安装到位后要进行整机安装验收 并开展性能试验 自动扶梯的使用单位在安装完成后投入使用前或投入使用后的 日内向所在地政府质量监管部门办理使用登记 取得使用登记证书 维护保养 自动扶梯的维护保养应当由制造单位或者取得国家许可单位进行 电梯维护保养单位必须按照安全技术规范的要求实施维护保养 以保证电梯安全性能 并负责维保过程的安全防护和作业安全 电梯的维护保养单位对其维护保养的电梯 的安全性能负责 接到故障通知后 应当立即赶赴现场 并采取必要的应急救援措施 因我国电梯维保人员培养数量严重不足 维保单位挂靠 人员无证 未经培训或实习学徒 上岗 维保人员工作量太大而敷衍应付等现象居多 因此使用单位在维保过程中要对维保人员 维保所使用的配件和用料进行核查 对维保过程的维保项目 维保质量进行跟踪监督 故障处理 自动扶梯发生故障 应有健全的机制确保使用单位管理人员 使用单位的其他人员 顾客等人群能快速发现 快速报告给商场负责人 发现故障后 商场应能快速响应 设备及时暂停使用 做好封闭警示 及时排除故障 杜绝带病运行 电梯暂停使用后要为乘用人指明替代电梯或替代路线的部位 构配件自动扶梯在使用寿命期限内 主体结构 核心电机以外的皮带 踏板 梯步踏板等更换率较高 更换件原则上要由制造单位提供 若使用单位自行采购 要确保更换件的质量不低于原厂产品且规格型号要满足需求 这就需要从构配件采购的主体 采购流程 安装前质量验收等方面着手控制 安全装置 自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范 *< 中规定了诸多安全装置 如附加制动系统 超速保护 非操纵逆转保护 手动操作紧急停止开关 异常情况监测和电气安全装置 规定了 种可触发停机的事件 等 这些安全装置均要安装且应定期进行检测 * 人员因素鱼刺图分析自动扶梯 吃人 事故的人员因素鱼刺图见图 图 自动扶梯 吃人 事故人员因素鱼刺图 0 % "1 0 1, " 1% ", 1" %

4 第 期 张大军 基于鱼刺图的自动扶梯 吃人 事故分析 以荆州 电梯 吃人 事故为实证 商场顾客 商场顾客人群复杂 应将其视为一个 全部不懂电梯安全乘用 电梯可能发生的事故类型 如何在电梯事故中自救或救助他人 的整体 进而通过商场的广播系统 商场内尤其是电梯附近的宣传栏 对顾客进行主动培训和引导 政府电梯主管部门应通过媒体宣传教育电梯乘用与紧急情况处置的安全知识 商场应定期组织商场管理人员 商铺人员 顾客 电梯维保人员共同开展 电梯事故应急处置预案 的演习 促进其提高预防和自救的能力 商场电梯管理人员商场应配备电梯管理员和安全员 商场电梯管理员负责具体制定电梯以及乘用人群的管理制度 负责维护保养和检修工作的组织实施与监管 负责向主管部门申请电梯年度检验 负责组织对商场人员 商场内的商铺人员以及顾客进行不同层次的乘用培训 每 台电梯配备 名电梯安全员 不足 台电梯的至少配备 名电梯安全员 商场电梯安全员负责日常安全巡查 监督和引导乘用人规范乘梯 监督电梯管理制度落实 监督故障处理以及停梯时的安全防护措施落实 负责定期组织开展电梯事故演习和应急宣传 以及在发生事故时组织现场抢险 商铺人员商铺人员长期在商场内工作 必须接受商场的电梯安全培训 参加电梯事故演习 且有义务对顾客的电梯安全行为进行引导 劝说 发生紧急情况时有义务采取紧急措施抢险 并上报事故情况 商场也理应将商铺人员纳入电梯安全联防体系中 政府监管人员政府监管人员应通过首次检验发证 年度检验的过程 对商场的电梯本身 商场的电梯安全管理制度和落实记录进行监督检查. 环境因素鱼刺图分析自动扶梯 吃人 事故的环境因素鱼刺图见图 图 自动扶梯 吃人 事故环境因素鱼刺图 0% "1 0 11" "1" 1% ", 1" % 现场标识 现场标识的目的是引导乘客正确乘梯 警告乘梯的危险行为 告知禁止的行为 告知可能发生的乘梯事故类型和应对措施 指示紧急停车按钮的位置 自动扶梯入口处要设置儿童必须由成人拉住 宠物必须由主人抱住 乘梯必须握住扶手 禁止使用手推车 禁止运输笨重货物 赤脚禁止乘用 长裙小心等标识 紧急停梯的按钮必须显著标识 电梯暂停使用期间 必须设置围护设施 警示标识 禁止通行 不准靠近 监控系统 商场必须设置视频监控系统 配备监控员 关注电梯运转情况 乘客危险行为 在紧急情况下 应能通过广播或电话紧急发出事故信息和指令 政府应鼓励制造单位建立远程监控系统 对电梯运转现状进行视频监控 对电梯维护保养进行信息化监控 应急物资 因不安全乘用行为 电梯故障以及检修作业操作导致人员受伤 商场有义务配备紧急救护的医疗用具 用品 药品 因电梯故障 正在维护保养 接受检查检测等情形 需要临时封闭电梯的 商场要配备移动式封闭设施 包括标识牌 围栏 警戒带等 杜绝无关人员进入 电梯作为电气设备 有发生电气火灾的风险 商场要配备电气火灾灭火设施 / 管理因素鱼刺图分析自动扶梯 吃人 事故的管理因素鱼刺图见图 采购 安装 维保 故障处理管理管理问题系围绕电梯开展 电梯采购 安装 维

5 安全与环境工程 第 卷 图 自动扶梯 吃人 事故管理因素鱼刺图 0% "1 0 1 " 011" 1% ", 1" % 保 故障处理都与电梯本身的安全状态息息相关 均应建立相关管理制度和管理流程 操作管理 制造单位应指导使用单位编制电梯操作规程 使用单位应指定电梯开关操作员 操作员应填写电梯运转日志 记录电梯出现的异常情况 维保情况 并做好交接班记录 应急管理 商场针对电梯可能出现的事故类型 制定应急预案 并组织商场管理人员 商铺人员 顾客共同参与应急演习 确保在发现紧急情况时商场管理人员 商铺人员 其他目击人员能够快速采取紧急抢险措施 应急资源应考虑紧急封闭电梯 电梯火灾紧急扑救 人员受伤紧急医疗救护 后台监控人员发现紧急情况通过监控室发出关停电梯信号 广播喊话指挥现场抢险等 湖北 自动扶梯 吃人 事故实证分析 人员因素 商场人员在死者向某夫妻二人上电梯之前 曾向其喊话告知电梯有故障 向某不听劝告 应属无乘梯安全常识和安全意识 商场人员在事发前 分钟发现了踏板松动现象 曾向商场负责人做过报告但未得到紧急停用电梯的指令 商场缺少电梯故障管理 应急管理制度 目击人员在事发前 分钟亲身经历 踩翻踏板 的 险肇事故 同时在发现向某 踩翻踏板坠入电梯 时 理应紧急关停电梯但却未操作 应属无 事故应急处置意识和能力 设备因素 自动扶梯 自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范 *< 中 条款规定 踏板缺失 踩翻后踏板即缺失 打开检修盖板或楼层板 电梯应防止启动或立即停止 电梯监测装置和电气安全装置应发出警示 本事故中电梯未停止 电梯安全装置失灵 电梯安全生产一般事故技术调查报告 以下简称 事故调查报告 认定 该类型电梯涉及的盖板结构设计不合理 容易导致松动和翘起 产品安装成型后三盖板间水平活动范围过大 电梯安装后验收 维护保养工作质量 政府监管部门监管工作等均流于形式 导致不合格盖板在用 电梯盖板本应是用 个螺丝固定的 盖板下方有卡槽固定盖板 即使 个螺丝全部未装也不至于被踩翻 事故调查报告 中指出电梯维护保养的记录不齐全 应系维护保养工作失误 无人监管维保过程 无人验收维保工作质量导致盖板虚装 * 管理因素 商场可能未配置专职电梯管理员和安全员 商场未组织商场内部人员 顾客群体的电梯安全培训或乘用引导 事故应急管理机制未建立 未组织电梯事故应急演习 导致顾客不知道故障电梯乘用危险 商场人员不知道如何应急抢险 商场未重视电梯维护保养 导致维护保养记录不填写 维保质量无监督等问题. 环境因素 从视频监控上看 现场电梯安全宣传教育 告知警示的标识不全 商场监控系统已设置 但监控的功能只限

6 第 期 张大军 基于鱼刺图的自动扶梯 吃人 事故分析 以荆州 电梯 吃人 事故为实证 于事后调查 未能发挥预警抢险功能 自动扶梯 吃人 事故的防范措施与建议 * 人员 使用单位应配备专 兼 职电梯管理员 负责电梯管理制度的建立和落实 使用单位要同时注重本单位人员 本单位相关方的电梯安全和应急知识培训与演习 政府主管部门应制定和通过媒体宣传 电梯乘客安全文明行为准则 * 环境 使用单位应安装并发挥监控系统的作用 通过监控发现 制止乘客的不安全行为 监控电梯安全状态 政府应鼓励厂家建立远程信息化监控系统 确保电梯维保质量和频次 使用单位必须在电梯相关区域设置足够的电梯安全宣传 警示 提示 指示标识牌 ** 设备 使用单位应通过履行采购进场验收 安装条件验收 安装后整机验收 试运行 定期报主管部门检验 电梯构配件质量验收等 确保电梯合格 使用单位应建立故障处理机制 杜绝设备带病运行 使用单位和维保单位要共同对电梯的安全装置定期进行试验 确保灵敏有效 *. 管理 政府监管部门应严格执行并定期监督检验职能 确保使用单位建立和落实电梯管理制度 政府主管部门应加强电梯维保单位的建设和发展 加大电梯维保人员数量和质量的培养力度 消除维保工作流于形式的现状 使用单位应建立健全电梯采购 安装 维护保养 日常使用 故障处理 应急管理制度体系 并确保体系正常运行 事故的重要因素 制造单位 维保单位 使用单位都应密切关注 并在电梯加工制造 日常检查与维护保养中提高其质量 及时发现和消除存在的故障 使用单位必须建立电梯管理制度体系 确保在用电梯始终处于安全状态 故障电梯不得使用 以及使用人员知道如何安全乘用 如何避险抢险 政府应引导社会媒体和教育机构 督促使用单位做好电梯安全乘用 避险知识的宣传教育 电梯安全三分靠电梯质量 七分靠安装与维护保养 政府应鼓励和支持电梯维保单位的发展 改变当前维保人员不足 维保质量不高的混乱市场状态 参考文献 王博 自动扶梯的检验和安全技术探讨 9 科技传播 吴尽 从扶梯事故看自动扶梯安全装置的设置 9 起重运输机械 赵建 自动扶梯安全可靠性分析 9 科技风 叶佳娜 自动扶梯的安全人机工程学分析及改进 9 工业设计 陈光南 天津地铁电梯设备维护管理研究 天津 天津大学? 1% 1% 1 1 "0 1% 5 % % "1 % " "0 1% "% " " """0 1% 1 %1, " "1 5 %1, 9 1% 9 1% 1., " % " 011" 15 % "1 " %% 9 " %"0% "1 " %% 1 1, % % %1"1 " 1 " 0 0 % 9 " 阮为民 竺荣 魏山虎 等 *< 自动扶梯和自动人行道的制造和安装安全规范 北京 中国国家标准化管理委员会 南方网 电梯维保乱象 恶性低价竞争安全状况堪忧 1 " %, " 1 " 1" 结 论 自动扶梯安全装置的灵敏性是遏制 吃人

第 卷 第 期 财 经 研 究 年 月 程 恩 富 黄 娟 文 章 针 对 年! 事 业 单 位 工 作 人 员 养 老 保 险 制 度 改 革 试 点 方 案 的 若 干 不 足 之 处 提 出 了 机 关 事 业 和 企 业 三 单 位 联 动 的 养 老 保 险 制 度 改 革 方 案 在 明 确 新 养 老 策 论 基 本 含 义 和 内 涵 的 基 础 上 分 析 了 新 养 老 策 论

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