填表须知 一 工程勘察 设计资质申请表 系申请工程勘察 工程设计 [ 包括综合 行业 专业 ( 含事务所 ) 和专项工程设计 ] 资质核定 升级 增项 延续等的专用表格 二 本表要求用计算机打印, 格式规范, 不得涂改 三 申请企业在申请工程勘察 工程设计 [ 包括综合 行业 专业 ( 含事务所 )

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1 工程勘察 工程设计资质申请表 申报企业 : 填报日期 : 深圳广能电力设计院有限公司 二 一三年六月二十一日

2 填表须知 一 工程勘察 设计资质申请表 系申请工程勘察 工程设计 [ 包括综合 行业 专业 ( 含事务所 ) 和专项工程设计 ] 资质核定 升级 增项 延续等的专用表格 二 本表要求用计算机打印, 格式规范, 不得涂改 三 申请企业在申请工程勘察 工程设计 [ 包括综合 行业 专业 ( 含事务所 ) 和专项工程设计 ] 资质时需提交本表, 并须提交相应附件材料, 所需提交材料内容和份数按建设部有关文件规定办理 为便于档案管理, 申请单位所提交的申请表必须和标准申请表的规格一致, 纸张应为 A4 纸 申请表应与附件材料分开, 其他要求提交的材料统一收集在附件材料中 附件材料要列出详细目录及页码范围, 以便于查询 四 申请企业应按要求逐项填报有关内容, 需提交表中未列出的内容时, 可在附件材料中说明 各页如纸张不够, 可加附页 五 申请企业填报材料必须真实, 审查部门所做结论必须客观 明确, 如有虚报 造假行为, 一经查实, 将按有关规定严肃处理 六 申请工程勘察资质的企业填写一 二 三 四 五 八 十二 十三表 申请工程设计行业 专业 ( 含事务所 ) 专项资质的企业填写一 二 三 六 七 八 十二 十三表 申请工程设计综合资质的企业填写一 二 三 八 九 十 十一 十二 十三表 第 1 页

3 申请情况 现有资质及首次批准时间 此次申请内容 核定 升级增项延续新申请 其他 勘察资质类别及等级 设计资质类别及等级 综合资质 : 综合资质 : 专业资质 : 行业资质 : 专业资质 : 劳务资质 : 电力行业送电工程丙级新申请 电力行业变电工程丙级新申请 法定代表人 ( 签名 ) 第 2 页 专项资质 : 事务所资质 : 公章

4 企业法定代表人声明 本人郑重声明 : 本企业此次填报的 工程勘察 工程设计企业资质申请表 及附件材料的全部数据 内容是真实的, 同样我在此所做的声明也是真实有效的 我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为, 此次资质申请提供的资料如有虚假, 本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚 企业法定代表人 :( 签名 ) ( 公章 ) 年月日 第 3 页

5 一 企业基本情况 企业名称 深圳广能电力设计院有限公司 法定代表人陈坤职务总经理 总工程师 刘鸿燕 学历本科职称 所学专业 电力系统及其自动化 执业资格 电力系统及其自动化高级工程师 工程勘察设计工龄 设计 23 年 企业注册地址 深圳市宝安区宝安中心区 N5 区宏发领域花园 4 栋 13A30 邮政编码 联系电话 企业上级主管 隶属关系 ( 国资委 地方 其他 ) 注 : 本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写 第 4 页 市 地区 最早成立时间 营业执照注册号 企业类型 工商注册时间 资质证书编号 60 岁及以下从事工程勘察设计专业技术人员情况 从事工程勘察设计主要专业技术人员情况 从事工程项目管理注册人员情况 人员总数 : 6 人 其中 : 注册人员总数 : 2 人 注册建造师 : 0 人 注册监理工程师 : 0 人 1 高级专业技术职称 :3 人 2 中级专业技术职称 :1 人 3 初级专业技术职称 :2 人 非注册人员总数 : 4 人 注册资本 ( 万元 ) 有限责任公司 ( 自然人投资或控股 ) 人民币 150 万元

6 二 企业主要技术负责人情况一览表 姓名 性别 年龄 学历 职称 所学专业 执业资格 工程勘察设计工龄 身份证号 负责行业 刘鸿燕女 45 本科 电力系统及其自动化高级工程师 电力系统及其自动化 电力行业 注 : 1 申请工程勘察 设计资质的需填写此表 2 本表中的人员为与所申请工程勘察 设计行业资质相关的人员, 与所申请行业资质无关的人员可不必填写 3 本表中人员需提供专业技术人员基本情况及业绩表 第 5 页

7 专业技术人员基本情况及业绩表 单位名称 ( 盖章 ): 深圳广能电力设计院有限公司 填表日期 : 姓名刘鸿燕性别女出生年月 身份证号 学历本科所学专业 所在专业技术岗位 电力系统 岗位起止时间 技术职称 工作单位 电力系统及其自动化高级工程师 工作简历 本人承诺以上填写内容真实有效 我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为, 以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假, 本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚 本人签字 : 注 : 申报单位必须对此材料真实性负责 第 6 页 毕业院校及毕业时间 所在专业技术岗位 电力系统及其自动化 长沙电力学院 / 证明人及电话 至 湖南省电力勘测设计院电力系统马梅 / 至 湖南省南津度水电站机电 至 长沙星电电力勘测设计有限公司 至深圳广能电力设计院有限公司电力系统 序号 1 2 项目名称 长沙轨道交通主变电站工程 长沙麓谷输变电工程 本人完成主要勘察 设计项目概况 项目规模及技术指标 220KV,3X18 0MVA 220KV,26KM 起止时间 至 至 唐振球 / 电力系统陈冲 / 本人在工程勘察 设计中所起作用 电力系统专业技术负责人 电力系统专业技术负责人 完成项目的工程勘察设计单位及资质等级 长沙星电电力勘测设计有限公司 / 电力行业工程设计专业资质送电 变电工程 / 乙级 长沙星电电力勘测设计有限公司 / 电力行业工程设计专业资质送电 变电工程 / 乙级 肖少虎 / 证明人及电话 陈冲 / 陈冲 /

8 三 从事工程勘察设计注册人员情况一览表 序号 姓名 年龄 从事专业 注册专业及等级 执业注册证书号 ( 执业印章号 ) 是否离退休 身份证号码 备注 1 张邦深 27 结构 二级注册结构师 仅凭回执单否 王斌 31 电气 注册电气工程师 ( 发输变电 ) 仅凭回执单否 注 : 1. 本表中的注册人员为与申请资质等级相关的人员, 与所申请资质等级无关的人员可不必填写 2. 本表按注册建筑师 注册结构工程师 注册土木 ( 岩土 ) 工程师 注册造价师 其他勘察设计注册工程师的顺序填写 3. 申请工程勘察时本表中人员需提供 专业技术人员基本情况及业绩表 第 7 页

9 五 从事工程设计非注册人员情况一览表 ( 主导专业 ) 序号 姓名 性别 年龄 职称 学历 所学专业 所在专业技术岗位 工程设计工龄 身份证号码 备注 一送电工程 1 刘鸿燕女 45 电力系统及其自动化高级工程师 本科 电力系统及其自动化 电力系统 朱进女 45 通信工程高级工程师 大专 电话交换 通信保护 二变电工程 1 刘鸿燕女 45 电力系统及其自动化高级工程师 本科 电力系统及其自动化 电力系统 朱进女 45 3 刘海波男 37 通信工程高级工程师 总图高级工程师 大专 电话交换 注 : 1. 申请工程勘察资质 工程设计综合资质的企业不需填写此表 ; 2. 本表中的人员为与申请资质等级相关的人员, 与所申请行业资质无关的人员可不必填写 ; 3. 本表中人员需填写 专业技术人员基本情况及业绩表 4. 申报建筑装饰工程设计专项资质 建筑智能化系统设计专项资质 建筑幕墙工程设计专项资质 轻型钢结构工程设计专项资质 风景园林工程设计专项资质 消防设施工程设计专项资质 环境工程设计专项资质 照明工程设计专项资质, 这八项专业资质不分主导专业和非主导专业 第 8 页 通信保护 本科土木工程总图

10 专业技术人员基本情况及业绩表 单位名称 ( 盖章 ): 深圳广能电力设计院有限公司 填表日期 : 姓名刘鸿燕性别女出生年月 身份证号 学历本科所学专业 所在专业技术岗位 电力系统 技术职称 电力系统及其自动化高级工程师 工作简历 本人承诺以上填写内容真实有效 我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为, 以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假, 本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚 本人签字 : 注 : 申报单位必须对此材料真实性负责 第 9 页 毕业院校及毕业时间 电力系统及其自动化 长沙电力学院 / 岗位起止时间工作单位所在专业技术岗位证明人及电话 至 湖南省电力勘测设计院电力系统马梅 / 至 湖南省南津度水电站机电 至 长沙星电电力勘测设计有限公司 至深圳广能电力设计院有限公司电力系统 序号 1 2 项目名称 长沙轨道交通主变电站工程 长沙麓谷输变电工程 本人完成主要勘察 设计项目概况 项目规模及技术指标 220KV,3X180 MVA 220KV,26KM 起止时间 至 至 唐振球 / 电力系统陈冲 / 本人在工程勘察 设计中所起作用 电力系统专业技术负责人 电力系统专业技术负责人 完成项目的工程勘察设计单位及资质等级 长沙星电电力勘测设计有限公司 / 电力行业工程设计专业资质送电 变电工程 / 乙级 长沙星电电力勘测设计有限公司 / 电力行业工程设计专业资质送电 变电工程 / 乙级 肖少虎 / 证明人及电话 陈冲 / 陈冲 /

11 专业技术人员基本情况及业绩表 单位名称 ( 盖章 ): 深圳广能电力设计院有限公司填表日期 : 姓名朱进性别女出生年月 身份证号 学历大专所学专业电话交换 所在专业技术岗位 通信保护 技术职称通信工程高级工程师 毕业院校及毕业时间 重庆邮电学院 / 工作简历 岗位起止时间工作单位所在专业技术岗位证明人及电话 至 重庆长江电工集团通信保护 至 至 中国电力工程顾问集团西南电力设计院 中国联合网络通信有限公司重庆市分公司 本人承诺以上填写内容真实有效 我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为, 以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假, 本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚 本人签字 : 注 : 申报单位必须对此材料真实性负责 第 10 页 通信保护 通信保护 至深圳广能电力设计院有限公司通信保护 序号 1 2 项目名称 龙洲湾 220KV 输变电配套光纤通信工程 重庆玉屏牵引站 220KV 送变电线路工程 本人完成主要勘察 设计项目概况 项目规模及技术指标 220KV,11.5K M 220KV,12KM 起止时间 至 至 本人在工程勘察 设计中所起作用 通信保护专业技术负责人 通信保护专业技术负责人 完成项目的工程勘察设计单位及资质等级 中国电力工程顾问集团西南电力设计院 / 电力行业工程设计专业资质送电 变电工程 / 甲级 中国电力工程顾问集团西南电力设计院 / 电力行业工程设计专业资质送电 变电工程 / 甲级 陈建明 / 顾翠华 / 张军诚 / 肖少虎 / 证明人及电话 顾翠华 / 顾翠华 /

12 专业技术人员基本情况及业绩表 单位名称 ( 盖章 ): 深圳广能电力设计院有限公司填表日期 : 姓名刘海波性别男出生年月 身份证号 学历本科所学专业土木工程 所在专业技术岗位 总图 技术职称总图高级工程师 毕业院校及毕业时间 淮南工业学院 / 工作简历 岗位起止时间工作单位所在专业技术岗位证明人及电话 至 江西省建筑设计研究总院总图 至 杭州交联电力设计咨询有限公司 本人承诺以上填写内容真实有效 我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为, 以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假, 本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚 本人签字 : 注 : 申报单位必须对此材料真实性负责 第 11 页 总图 至深圳广能电力设计院有限公司总图 序号 1 2 项目名称 常州南宅北输变电工程 江山市虎山变电所工程 本人完成主要勘察 设计项目概况 项目规模及技术指标 220KV,4X180 MVA 220KV,3X180 MVA 起止时间 至 至 本人在工程勘察 设计中所起作用 总图专业技术负责人 总图专业技术负责人 完成项目的工程勘察设计单位及资质等级 杭州交联电力设计咨询有限公司 / 电力行业工程设计专业资质送电 变电工程 / 乙级 杭州交联电力设计咨询有限公司 / 电力行业工程设计专业资质送电 变电工程 / 乙级 朱永红 / 许建春 / 肖少虎 / 证明人及电话 许建春 / 许建春 /

13 五 从事工程设计非注册人员情况一览表 ( 非主导专业 ) 序号 姓名 性别 年龄 职称 学历 所学专业 所在专业技术岗位 工程设计工龄 身份证号码 备注 一送电工程 1 艾冰男 36 工程造价工程师 本科 交通土建工程 工程经济及概预算 二变电工程 1 艾冰男 36 工程造价工程师 本科 交通土建工程 注 : 1. 申请工程勘察资质 工程设计综合资质的企业不需填写此表 ; 2. 本表中的人员为与申请勘察资质等级相关的人员, 与所申请行业资质无关的人员可不必填写 3. 申报建筑装饰工程设计专项资质 建筑智能化系统设计专项资质 建筑幕墙工程设计专项资质 轻型钢结构工程设计专项资质 风景园林工程设计专项资质 消防设施工程设计专项资质 环境工程设计专项资质 照明工程设计专项资质, 这八项专业资质不分主导专业和非主导专业 第 12 页 工程经济及概预算

14 六 企业业绩 序号 工程勘察专业或工程设计类型 工程勘察 工程设计项目名称 项目规模复杂程度 项目技术指标 工作始末建成时间备注 注 : 1. 工程勘察资质标准 工程设计四个序列资质标准中对企业业绩有考核指标要求的需填写此表 2. 本表中企业工程设计业绩需提供业绩证明, 包括 : 工程设计合同主要页的复印件 ; 建设单位 ( 业主 ) 出具的工程竣工 移交 试运行证明文件, 或工程竣工验收文件的复印件 3. 本表中企业工程勘察业绩证明按工程勘察资质标准的要求提供 第 13 页

15 十 技术装备概况 序号 技术装备名称 型号规格 / 产地 数量 主要性能 备注 1 组装电脑 华擎 970 / 深圳 5 2 电脑 家悦 H505 / 上海 1 3 笔记本 华硕 A45EI323VD-SL / 苏州 1 4 绘图仪 HP510 / 上海 1 5 投影仪 爱普生 EB-C05S / 深圳 1 6 彩色激光打印复印一体机 HP1025 / 上海 1 7 CAD 软件 中望 2012 / 广州 1 第 14 页

16 十一 企业简历 深圳广能电力设计院有限公司成立于 2013 年 4 月 12 日, 注册资金 150 万元, 主要从事送电工程 变电工程的设计, 电力工程总承包业务 公司秉承 我们能够做得更好 的企业理念, 倡导 优良素质 优秀设计 优质服务 的企业精神, 紧跟科技进步的步伐, 不断地进行科技创新, 守法重道 营造绿色 健康环境 在以人为本 追求和谐 共赢境界 的管理方针指引下, 公司将仅仅抓住电网新一轮发展的良好机遇, 为创建可持续发展的科技型工程设计企业而不懈努力 面对不断变化的环境所带来的机遇和挑战, 广能人将上下同心, 强化根本, 锐意创新, 继续紧贴技术的脉搏, 聆听业主的声音, 以先进的经营理念为客户提供臻于至善的优质服务, 将一流的电力设计企业作为目标不断进取, 在高端电力市场释放出更大的潜力! 第 15 页

17 行政许可事项核验表 申请企业名称 ( 加盖公章 ): 深圳广能电力设计院有限公司 时间 :2013 年 6 月 21 日 申请事项 现有资质等级及批准时间 送电工程丙级新申请变电工程丙级新申请 注 : 1. 负责人是指政务服务中心 ( 窗口 ) 或经办科 ( 处 ) 室负责人 ; 2. 核查单位是指政务服务中心 ( 窗口 ) 或经办科 ( 处 ) 室, 所盖公章用政务服务中心 ( 窗口 ) 行政许可专用章或经办科 ( 处 ) 室业务专用章 第 16 页 核定升级增项延续新申请 其它 联系人陈坤联系电话 经核验, 该行政许可申请事项所提供的原件与三库一平台网上申请内容 申请资料复印件一致 核验人 ( 签字 ): 负责人 ( 签字 ): 核查单位 ( 盖章 ): 年 月 日

18 企业名称深圳广能电力设计院有限公司 现有资质等级及首次批准时间 指标类别 综合指标 人员指标 序号 1 注册资本 2 机构章程 3 资质证书 4 办公场所或房屋租赁合同 5 其他 ( 改制证明 设备等 ) 6 主要技术负责人或总工程师 7 主要专业技术人员 8 设计综合资质要求的专业人数 业绩指标 9 工程业绩 诚信记录 10 初审部门审查意见表 注 : 1. 单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章, 单位内设机构印章无效 ; 2. 本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料, 经初审部门审查后, 不再报建设部, 由初审部门在有效期内保管 ; 人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报建设部审查 ; 3. 有关专业部门自接到建设部资质材料至初审完毕并送达建设部时间为 20 日, 逾期建设部将视为同意 第 17 页 此次申请内容 核定升级增项延续新申请 其他 考核指标审查标准审查认定值达标情况 初级以上职称人数 注册和高工人数 注册人数及专业数量 串通投标 弄虚作假 发生重大质量安全事故 11 违反国家工程建设强制性标准 12 超越资质等级承揽业务 13 其他违反法律 法规行为 核验原件与复印件是否一致 : 是 否 核验人签字 : ( 此栏内应填写明确意见 ) 负责人 ( 签字 ): 初审部门 ( 签章 ): 年 月日

一、申请表(样表)

一、申请表(样表) 附件 1: 工程勘察 工程设计资质申请表 申报企业 : ( 公章 ) 填报日期 : 年 月 日 填表须知 一 工程勘察 设计资质申请表 系申请工程勘察 工程设计 [ 包括综合 行业 专业 ( 含事务所 ) 和专项工程设计 ] 资质核定 升级 增项 延续等的专用表格 二 本表要求用计算机打印, 格式规范, 不得涂改 三 申请企业在申请工程勘察 工程设计 [ 包括综合 行业 专业 ( 含事务所 ) 和专项工程设计

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