消化性溃疡

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1 消 化 性 溃 疡 武 汉 大 学 中 南 医 院 消 化 内 科 朱 瑞 平

2 消 化 性 溃 疡 Peptic ulcer 武 汉 大 学 中 南 医 院 消 化 内 科 朱 瑞 平

3 概 念 消 化 性 溃 疡 (peptic ulcer) 主 要 指 发 生 在 胃 和 十 二 指 肠 的 慢 性 溃 疡, 因 溃 疡 的 形 成 与 胃 酸 / 胃 蛋 白 酶 的 消 化 作 用 有 关 而 得 名 包 括 : 胃 溃 疡 (gastric ulcer, GU) 十 二 指 肠 溃 疡 (duodenal ulcer, DU)

4 全 球 性 常 见 病 发 生 于 任 何 年 龄, 中 年 常 见, 十 二 指 肠 溃 疡 (duodenal ulcer, DU) 多 见 于 青 壮 年, 胃 溃 疡 (gastric ulcer, GU) 中 老 年 多 见 ; 男 性 多 于 女 性 ; 临 床 上 DU:GU = 3:1

5 发 病 机 制 正 常 情 况 下, 胃 十 二 指 肠 粘 膜 能 抵 御 各 种 侵 袭 因 素 的 损 害, 维 持 粘 膜 的 完 整 性, 因 为 胃 十 二 指 肠 粘 膜 具 有 一 系 列 防 御 和 修 复 机 制, 足 以 抵 抗 胃 酸 / 胃 蛋 白 酶 的 侵 蚀 只 有 某 些 因 素 损 害 了 这 一 机 制, 平 衡 被 打 破, 才 可 能 发 生 胃 酸 / 胃 蛋 白 酶 侵 蚀 粘 膜 而 导 致 溃 疡 形 成 有 漏 顶 屋 学 说 等

6 病 因 和 发 病 机 制 ( 天 平 学 说 ) 侵 袭 因 子 胃 酸 胃 蛋 白 酶 微 生 物 (HP) 胆 盐 乙 醇 药 物 (NSAID 等 ) 其 他 防 御 因 子 粘 膜 屏 障 粘 液 HCO - 3 分 泌 粘 膜 血 流 细 胞 更 新 前 列 腺 素 (PG) 表 皮 生 长 因 子 其 他

7 病 因 研 究 表 明, 幽 门 螺 杆 菌 (HP) 和 非 甾 体 抗 炎 药 (NSAID) 是 损 害 胃 十 二 肠 粘 膜 屏 障 从 而 导 致 消 化 性 溃 疡 发 病 的 最 常 见 病 因

8 病 因 和 发 病 机 制 发 病 基 本 原 理 : 胃 十 二 指 肠 粘 膜 局 部 侵 袭 因 素 和 粘 膜 保 护 因 素 之 间 失 去 平 衡 ( 一 ) 侵 袭 因 素 : 胃 酸 和 胃 蛋 白 酶 ; 幽 门 螺 杆 菌 (HP); 胆 盐 ; 乙 醇 ; 药 物 (NSAID); 饮 食 失 调 ; 吸 烟 ; 精 神 因 素 ( 二 ) 保 护 因 素 : 胃 粘 液 / 碳 酸 氢 盐 屏 障 ; 粘 膜 屏 障 ; 粘 膜 血 流 量 和 上 皮 细 胞 的 更 新 ; 前 列 腺 素 和 表 皮 生 长 因 子 等 ( 三 ) 其 它 因 素 : 遗 传 因 素 ; 全 身 性 疾 病

9 幽 门 螺 杆 菌 helicobacter pylori, Hp 1983 Warren 和 Marshall 分 离 出 unidentified curved bacilli 1984 Langenberg et al 命 名 为 campylobacter-like organism,clo 1988 Thompson et al 发 现 其 16srRNA 序 列 分 析 相 似 于 Wolinella 属 1989 Goodwin et al 发 现 5 个 分 类 学 特 征, 命 名 Hp

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11 HP 特 征 : G(-) 杆 菌,S 形, 长 m, 宽 m 2-6 条 鞭 毛, 微 需 氧 菌,37, ph7.0~7.2 流 行 病 学 : 粪 口, 或 口 口 传 播 自 然 人 群 中 的 感 染 率 随 年 龄 增 长 而 上 升, 有 研 究 表 明, 无 症 状 人 群 HP 的 感 染 率 接 近 50% HP 感 染 自 愈 率 接 近 零

12 HP 文 献 报 道 各 种 疾 病 的 HP 感 染 率 慢 性 胃 炎 62%~83% 胃 溃 疡 80~90% 十 二 指 肠 溃 疡 90%~100% 胃 恶 性 肿 瘤 癌 高 发 区 93%, 低 发 区 63% 胃 淋 巴 瘤 ( 尤 其 是 MALT) 90% 以 上

13 HP 致 病 机 理 定 植 (colonization) 于 胃 粘 膜 上 皮 表 面 和 胃 粘 液 的 底 层 损 害 胃 粘 膜 屏 障 :H + 反 向 弥 散 细 胞 毒 素 : 空 泡 毒 素 (VacA) 蛋 白 细 胞 毒 素 相 关 基 因 蛋 白 (CagA) 尿 素 酶 : 氨 降 低 粘 蛋 白 含 量, 毒 性 作 用

14 HP 炎 症 反 应 : 直 接 刺 激 免 疫 细 胞, 直 接 刺 激 胃 粘 膜 上 皮 产 生 细 胞 因 子, 产 生 炎 症 反 应 胃 泌 素 关 联 假 说 : 增 加 胃 泌 素 释 放, 使 胃 酸 分 泌 和 胃 蛋 白 酶 活 性 增 加

15 HP

16 HP

17 HP

18 HP

19 二 非 甾 体 抗 炎 药 (NSAID) NSAID 破 坏 粘 膜 屏 障, 使 粘 膜 防 御 和 修 复 功 能 受 损 而 导 致 消 化 性 溃 疡

20 NSAID

21 三 胃 酸 和 胃 蛋 白 酶 无 酸 无 溃 疡, 消 化 性 溃 疡 的 最 终 形 成 是 胃 酸 / 胃 蛋 白 酶 对 粘 膜 自 身 消 化 所 致 胃 蛋 白 酶 活 性 是 P H 依 赖 性 的, 在 P H >4 时 失 去 活 性, 因 此 胃 酸 的 作 用 是 主 要 的

22 四 其 他 因 素 吸 烟 遗 传 精 神 紧 张 胃 十 二 指 肠 运 动 异 常 饮 酒 等

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24 病 理 变 化 部 位 : 胃 ( 窦 部 小 弯 侧 ) 约 25% 十 二 指 肠 ( 球 部 ) 约 70% 胃 及 十 二 指 肠 复 合 溃 疡 约 5% 肉 眼 : 单 个, 圆 形 椭 圆 形, 漏 斗 状, 深 及 肌 层 甚 至 浆 膜 胃 溃 疡 : 直 径 2.5cm 以 内, 十 二 指 肠 溃 疡 : 一 般 直 径 1cm 大 小

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26 胃 窦 溃 疡 ( 治 疗 前 后 ) 50 50

27 胃 角 溃 疡 ( 治 疗 前 后 ) 31 31

28 胃 角 溃 疡 ( 治 疗 前 后 ) 08 08

29 球 部 对 吻 溃 疡 ( 治 疗 前 后 ) 35 35

30 球 部 溃 疡 ( 治 疗 前 后 ) 01 01

31 病 理 变 化 光 镜 : 溃 疡 由 四 层 结 构 组 成 : 炎 性 渗 出 : 白 细 胞 纤 维 素 等 坏 死 组 织 肉 芽 组 织 瘢 痕 组 织 : 增 殖 性 小 动 脉 炎 神 经 纤 维 小 球 状 增 生 溃 疡 边 粘 膜 肌 层 与 肌 层 愈 着

32 临 床 表 现 ( 一 ) 症 状 : 部 分 患 者 可 无 症 状, 或 以 出 血 穿 孔 等 并 发 症 作 为 首 发 症 状. 上 腹 痛 为 主 要 症 状 (1) 典 型 特 点 : 慢 性 : 反 复 发 作, 长 达 几 年 或 十 几 年 周 期 性 : 与 缓 解 期 相 互 交 替, 缓 解 期 长 短 不 一, 几 周 几 月 或 几 年. 季 节 性 : 多 在 秋 冬 和 冬 春 之 交 发 病, 可 因 精 神 情 绪 不 良 或 服 NSAID 诱 发. 节 律 性 :GU, 餐 后 痛.DU, 饥 饿 痛 午 夜 痛

33 (2) 疼 痛 性 质 和 部 位 : 内 脏 痛, 可 为 钝 痛 灼 痛 胀 痛 或 饥 饿 样 不 适 感. 部 位 不 很 确 定,GU 见 于 中 上 腹 或 偏 左,DU 见 于 中 上 腹 或 偏 右. 如 果 疼 痛 加 剧 而 部 位 固 定, 放 射 至 背 部, 不 能 被 抗 酸 药 缓 解, 常 提 示 有 后 壁 慢 性 穿 孔 ; 突 然 发 生 上 腹 剧 痛 迅 速 延 及 全 腹 时 应 考 虑 有 急 性 穿 孔 ; 有 突 发 眩 晕 者 说 明 可 能 并 发 出 血. 部 分 患 者 无 上 述 典 型 疼 痛, 而 仅 表 现 为 无 规 律 性 的 较 含 糊 的 上 腹 隐 痛 不 适, 伴 胀 满 厌 食 嗳 气 反 酸. 多 见 于 GU 病 例.

34 特 殊 类 型 的 溃 疡 复 合 溃 疡 幽 门 管 溃 疡 球 后 溃 疡 巨 大 溃 疡 老 年 人 溃 疡 无 症 状 性 溃 疡 小 儿 溃 疡

35 临 床 表 现 ( 二 ) 体 征 溃 疡 活 动 时 剑 突 下 可 有 一 固 定 而 局 限 的 压 痛 点, 缓 解 时 无 明 显 体 征.

36 并 发 症 出 血 穿 孔 幽 门 梗 阻 癌 变

37 1 出 血 : 占 上 消 化 道 出 血 原 因 的 50%; 首 次 出 血 多 发 生 在 病 程 的 第 二 年 ; Du 比 Gu 更 易 并 发 出 血 ; 出 血 为 首 发 症 状 者 的 溃 疡 约 占 15%-25%; 出 血 者 10%-25% 为 大 出 血

38 2 穿 孔 : 占 1%-5%; Du 比 Gu 易 穿 孔 ; 游 离 穿 孔 多 为 小 弯 Gu 和 球 前 壁 Du; 溃 疡 穿 透 时,Gu 可 穿 入 十 二 指 肠 或 横 结 肠, Du 可 穿 入 胆 总 管, 后 壁 溃 疡 可 与 肝 胰 粘 连 ; 溃 疡 穿 孔 引 起 三 种 后 果 : 1 游 离 穿 孔 引 起 弥 漫 性 腹 膜 炎 ; 2 穿 孔 至 比 邻 肝 胰 等 器 官 ( 穿 透 性 溃 疡 ); 3 穿 孔 至 空 腔 器 官 形 成 瘘 管

39 3 幽 门 梗 阻 : 占 2%-4%; 多 见 于 Du 或 幽 门 管 溃 疡 ; 不 全 梗 阻 或 完 全 性 梗 阻 ; 症 状 体 征 ;( 呕 吐 宿 食 震 水 声 )

40 4 癌 变 : 癌 变 率 <1%; Gu 可 癌 变,Du 一 般 不 癌 变 ; 年 龄 >45 岁,Gu 病 史 长, 溃 疡 久 治 不 愈 者 应 警 惕 ; 复 合 性 溃 疡 时, 尤 其 Du(A) 时, Gu 一 般 为 良 性

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42 实 验 室 及 辅 助 检 查 ( 一 )Hp 检 测 (1) 侵 入 性 检 测 : 须 作 胃 镜 检 查 和 胃 粘 膜 活 检, 可 同 时 确 定 存 在 的 胃 十 二 指 肠 疾 病. a 快 速 尿 素 酶 试 验 :5 分 钟 看 结 果, 尿 素 酶 分 解 尿 素 为 CO2 和 NH3->PH 值 升 高 -> 酚 红 试 剂 由 浅 黄 色 变 为 粉 红 色 首 选 b 组 织 学 检 查 : 可 直 接 观 察 Hp c 粘 膜 涂 片 染 色 镜 检 : 吉 氏 染 色 (Giemsa) 或 特 殊 染 色 (Warthin-Starry), 麻 烦, 少 用

43 ( 一 )Hp 检 测

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45 ( 二 ) 胃 液 分 析 许 多 DU/GU 患 者 的 胃 酸 分 泌 量 正 常 或 低 于 正 常 因 此 价 值 不 大 目 前 主 要 用 于 促 胃 液 素 瘤 的 辅 助 诊 断. ( 三 ) 血 清 促 胃 液 素 测 定 如 怀 疑 有 促 胃 液 素 瘤, 应 作 此 项 测 定.

46 ( 四 )X 线 钡 餐 检 查 直 接 征 象 : 龛 影, 对 溃 疡 诊 断 有 确 诊 价 值 间 接 征 象 : 包 括 局 部 压 痛 胃 大 弯 侧 痉 挛 性 切 迹 十 二 指 肠 球 部 激 惹 和 球 部 畸 形 等, 间 接 征 象 仅 提 示 有 溃 疡. 禁 忌 症 : 活 动 性 上 消 化 道 出 血

47 ( 五 ) 胃 镜 检 查 和 粘 膜 活 检 胃 镜 不 仅 可 对 胃 十 二 指 肠 粘 膜 直 接 观 察 摄 影, 还 可 在 直 视 下 取 活 检 作 病 理 检 查 和 Hp 检 测 对 消 化 性 溃 疡 的 诊 断 和 良 恶 性 溃 疡 诊 断 的 准 确 性 高 于 X 线 钡 餐 检 查. 内 镜 下 消 化 性 溃 疡 多 呈 圆 形 或 椭 圆 形, 偶 也 呈 线 状, 边 缘 光 整, 底 部 充 满 灰 黄 色 或 白 色 渗 出 物, 周 围 粘 膜 可 有 充 血 水 肿, 有 时 见 皱 襞 向 溃 疡 集 中

48 GU

49 DU

50

51 内 镜 下 溃 疡 可 分 为 活 动 期 (A) 愈 合 期 (H) 瘢 痕 期 (S) 三 个 病 期.

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54 诊 断 诊 断 : 主 要 根 据 临 床 表 现 --- 慢 性 病 程 周 期 性 发 作 节 律 性 疼 痛 进 食 或 抗 酸 药 能 缓 解 上 腹 痛 重 要 线 索 *** 确 诊 依 靠 内 镜 检 查 和 ( 或 )X 线 钡 餐 检 查

55

56 鉴 别 诊 断 ( 一 ) 功 能 性 消 化 不 良 (Functional dyspepasia) ( 二 ) 胃 癌 (Gastric cancer) 早 期 胃 癌 溃 疡 型 (3 型 ) 与 胃 溃 疡 的 鉴 别 ( 三 ) 慢 性 胆 囊 炎 和 胆 石 症 B 超 等 影 像 学 鉴 别 ( 四 ) 慢 性 胰 腺 炎 和 胰 腺 癌 生 化 影 像 学 鉴 别 ( 五 ) 促 胃 液 素 瘤

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58 胃 癌 : 必 须 依 赖 钡 餐 检 查 胃 镜 和 粘 膜 活 检

59 治 疗 治 疗 目 的 : 消 除 病 因 缓 解 症 状 愈 合 溃 疡 防 止 复 发 防 治 并 发 症 HP NSAID 烟 酒 等 根 除 HP

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62 一 一 般 治 疗 生 活 规 律, 劳 逸 结 合, 避 免 过 劳 和 精 神 紧 张 注 意 饮 食 规 律, 戒 烟 酒 尽 可 能 停 用 NSAID

63 二 抗 酸 治 疗 无 酸 无 溃 疡 (No acid No ulcer) 抑 制 胃 酸 分 泌 药 ( 抑 酸 剂 ) 中 和 胃 酸 药 物 ( 抗 酸 剂 )

64 1 抑 酸 剂 : (1)H 2 受 体 拮 抗 剂 : 西 咪 替 丁 雷 尼 替 丁 法 莫 替 丁 尼 扎 替 丁 (2) 质 子 泵 抑 制 剂 (PPI): 奥 美 拉 唑 兰 索 拉 唑 潘 托 拉 唑 雷 贝 拉 唑 埃 索 美 拉 唑 (3) 胃 泌 素 受 体 拮 钪 剂 ( 丙 谷 胺 ) (4) 抗 胆 碱 能 药 物 ( 哌 仑 西 平 )

65 不 同 抑 酸 剂 的 作 用 机 理 丙 谷 胺 雷 尼 替 丁 哌 仑 西 平 G H 2 M K + 壁 细 胞 PPI PP H + he+h +

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69 2 抗 酸 剂 : 碱 性, 氢 氧 化 铝 铝 碳 酸 镁 及 其 复 方 制 剂 如 胃 舒 平 作 用 : 中 和 胃 酸 特 点 : 作 用 快, 维 持 时 间 短 缓 解 疼 痛 快, 愈 合 溃 疡 慢 应 用 : 加 强 止 痛 的 辅 助 治 疗

70 二 保 护 胃 粘 膜 药 物 : 黏 膜 屏 障 硫 糖 铝 ( 便 秘 肾 功 能 不 全 者 不 宜 长 期 使 用 ) 前 列 腺 素 类 药 : 米 索 前 列 醇 ( 腹 泻 子 宫 收 缩 孕 妇 不 宜 对 于 NSAID 溃 疡 有 特 效 ) 铋 剂 ( 铋 剂 有 积 蓄 中 毒, 服 药 期 间 大 便 变 黑 ) 其 他 : 替 普 瑞 酮 谷 胺 酰 胺 等

71 三 根 除 幽 门 螺 杆 菌 治 疗 一 旦 溃 疡 终 身 溃 疡 (1) 促 进 溃 疡 愈 合 (2) 预 防 溃 疡 复 发 凡 有 HP 感 染 的 消 化 性 溃 疡, 不 论 初 发 或 复 发 活 动 或 静 止 有 无 合 并 症, 均 应 予 根 除 HP 治 疗 (No HP No ulcer)

72 根 除 HP 的 方 案 联 合 用 药 : 单 一 药 物 疗 效 差 PPI 或 枸 橼 酸 铋 钾 为 基 础 药 物 首 选 三 联 治 疗 : 基 础 药 加 两 种 抗 生 素 : 克 拉 霉 素 阿 莫 西 林 甲 硝 唑 呋 喃 唑 酮 根 除 失 败, 更 换 抗 生 素 或 四 联 治 疗 疗 程 7-10 天

73 四 NSAID 溃 疡 的 治 疗 和 预 防 如 病 情 允 许, 停 用 NSAID; 病 情 不 允 许, 换 用 对 粘 膜 损 伤 小 的 NSAID, 如 特 异 性 COX-2 抑 制 剂 ( 塞 来 昔 布 罗 非 昔 布 ); 停 用 NSAID 者, 予 以 H2RA 或 PPI 治 疗 ; 不 能 停 用 者, 应 用 PPI 治 疗 (H2RA 疗 效 差 )

74 长 期 使 用 NSAID 者 是 否 常 规 用 药 预 防 溃 疡? 对 发 生 溃 疡 的 高 危 患 者, 如 有 溃 疡 史 高 龄 有 严 重 伴 随 疾 病 同 时 应 用 抗 凝 血 药 或 糖 皮 质 激 素 者, 应 常 规 用 PPI 或 米 索 前 列 醇 预 防 H 2 RA 或 硫 糖 铝 不 推 荐

75 五 溃 疡 复 发 的 预 防 1 根 除 HP, 停 用 NSAID; 2 HP 再 感 染 或 复 燃 者, 再 进 行 根 除 HP 治 疗 ; 3 以 下 情 况 需 长 期 维 持 治 疗, 预 防 复 发 :

76 1) 不 能 停 用 NSAID 的 溃 疡 患 者 ; 2) HP 相 关 溃 疡,HP 未 被 根 除 ; 3) HP 相 关 溃 疡,HP 已 根 除, 但 曾 有 严 重 并 发 症 的 高 龄 有 严 重 伴 随 病 者 ;

77 长 程 维 持 治 疗 方 法 : 一 般 以 H 2 RA 常 规 量 的 半 量 睡 前 顿 服 ; NSAID 溃 疡 的 预 防 用 PPI 或 米 索 前 列 醇 ; 疗 程 酌 情 而 定, 必 要 时 可 长 达 数 年

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82 六 外 科 手 术 指 征 目 前 外 科 手 术 主 要 限 于 有 并 发 症 者 : 1. 大 出 血 内 科 治 疗 无 效 ; 2. 急 性 穿 孔 ; 3. 瘢 痕 性 幽 门 梗 阻 ; 4. 胃 溃 疡 疑 有 癌 变 ; 5. 正 规 内 科 治 疗 无 效 的 顽 固 性 溃 疡

83 预 后 内 科 有 效 治 疗 的 发 展, 使 消 化 性 溃 疡 的 死 亡 率 下 降 至 1% 以 下 主 要 死 亡 原 因 为 并 发 症, 特 别 是 大 出 血 和 急 性 穿 孔

84 结 论 消 化 性 溃 疡 的 药 物 治 疗 : 无 酸, 无 Hp, 便 无 溃 疡 (No acid No ulcer) (No HP No ulcer) 尽 可 能 停 用 NSAID 胃 肠 道 黏 膜 的 保 护

85 CASE 患 者, 男,73 岁, 患 膝 部 骨 关 节 炎, 双 氯 酚 酸 钠,50mg,tid, 近 3 年 因 心 血 管 疾 病,50mg 肠 溶 阿 司 匹 林,qN 因 呕 吐 咖 啡 样 物 黑 便 伴 心 慌 乏 力 三 天 入 院 内 镜 检 查 为 胃 角 溃 疡,Hp 阴 性 诊 断 : 消 化 性 溃 疡 胃 溃 疡 并 上 消 化 道 出 血 治 疗 : 制 酸 止 血, 必 要 时 输 血 PPI 4-6 周, 必 要 时 胃 黏 膜 保 护 剂 COX-2 抑 制 剂 或 者 NSAID+PPI or 米 索 前 列 醇

86 复 习 思 考 题 1. 简 述 球 后 溃 疡 的 定 义 和 临 床 特 点 2. 简 述 溃 疡 病 的 治 疗 原 则, 例 举 1-2 种 溃 疡 病 临 床 治 疗 方 案 3. 溃 疡 病 的 并 发 症?

87 谢 谢!

朱 丽 明 柯 美 云 周 丽 雅 袁 耀 宗 罗 金 燕 候 晓 华 陈 旻 湖 滥 用 安 非 他 命 会 增 加 得 心 脏 病 的 风 险 据 美 国 科 技 新 闻 网 报 道 根 据 纽 约 路 透 社 报 道 一 份 新 的 研 究 显 示 青 年 及 成 年 人 若 滥 用 安 非 他 命 会 增 加 得 心 脏 病 的 风 险 美 国 德 州 大 学 西 南 医 学 中 心

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