垂 及 其 他 颅 神 经 症 状, 甚 至 昏 迷 但 也 有 许 多 为 无 症 状 的 垂 体 卒 中 断 2. 诊 断 典 型 临 床 表 现 结 合 高 催 乳 素 血 症 的 实 验 室 检 查 与 鞍 区 影 像 学 检 查, 可 作 出 催 乳 素 腺 瘤 诊 2.1 高 催 乳 素

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1 中 国 垂 体 催 乳 素 腺 瘤 诊 治 共 识 (2014 正 式 版 ) 催 乳 素 (Prolactin,PRL) 腺 瘤 是 最 常 见 的 功 能 性 垂 体 腺 瘤, 约 占 成 人 垂 体 功 能 性 腺 瘤 的 40~45%, 以 20~50 岁 的 女 性 患 者 多 见, 成 人 患 者 男 女 比 例 约 1:10 规 范 化 的 诊 断 和 治 疗 垂 体 催 乳 素 腺 瘤 对 恢 复 和 维 持 正 常 腺 垂 体 功 能 预 防 肿 瘤 复 发 等 具 有 重 要 的 意 义 1. 临 床 表 现 垂 体 催 乳 素 腺 瘤 的 主 要 临 床 表 现 为 性 腺 功 能 减 退 及 其 继 发 症 状, 可 因 发 病 年 龄 性 别 持 续 时 间 及 催 乳 素 增 高 程 度 的 不 同 而 有 所 差 异 ; 还 可 有 垂 体 占 位 产 生 的 局 部 压 迫 症 状 ; 垂 体 混 合 腺 瘤 或 多 发 内 分 泌 腺 瘤 病 患 者, 还 可 出 现 其 他 激 素 水 平 增 高 相 应 的 临 床 表 现 1.1 高 催 乳 素 血 症 表 现 性 腺 功 能 减 退 : 青 春 期 前 起 病 的 患 者 可 表 现 为 原 发 性 性 腺 功 能 减 退, 即 女 孩 原 发 性 闭 经, 男 孩 无 青 春 发 育, 睾 丸 容 积 小 育 龄 期 女 性 多 有 月 经 周 期 的 改 变, 出 现 不 同 程 度 的 月 经 稀 少 甚 至 闭 经, 通 常 影 响 排 卵, 引 起 不 孕 血 清 雌 激 素 水 平 低 落 可 引 起 乳 腺 萎 缩, 阴 毛 脱 落, 外 阴 萎 缩 阴 道 分 泌 物 减 少 骨 质 疏 松 等 症 状 男 性 患 者 雄 激 素 水 平 下 降 可 导 致 性 欲 减 退 阳 萎 射 精 量 及 精 子 数 目 减 少 不 育 及 骨 质 疏 松 等 因 男 性 患 者 症 状 隐 匿 且 特 异 性 低, 常 被 忽 视 导 致 就 诊 时 间 晚 泌 乳 : 女 性 高 催 乳 素 血 症 患 者 中 30%~80% 发 生 自 发 或 触 发 泌 乳, 出 现 性 功 能 低 下 后 由 于 雌 激 素 水 平 低 下, 泌 乳 的 发 生 率 也 降 低 男 性 患 者 可 有 轻 度 乳 腺 发 育, 少 数 患 者 也 可 出 现 泌 乳 体 重 增 加 : 具 体 病 因 不 清, 可 能 与 钠 水 储 留 脂 肪 分 化 异 常 性 功 能 低 下 及 下 丘 脑 功 能 异 常 等 有 关 1.2 肿 瘤 局 部 压 迫 症 状 多 见 于 垂 体 催 乳 素 大 腺 瘤 最 常 见 的 局 部 压 迫 症 状 是 头 痛 视 野 缺 损 ( 最 常 见 为 双 颞 侧 偏 盲 ) 若 肿 瘤 向 两 侧 生 长, 可 包 绕 海 绵 窦, 影 响 第 III IV VI 对 脑 神 经 及 第 V 对 脑 神 经 眼 支 功 能, 引 起 眼 睑 下 垂 瞳 孔 对 光 反 射 消 失 复 视 眼 球 运 动 障 碍 面 部 疼 痛 等 若 肿 瘤 破 坏 蝶 窦 或 筛 窦 骨 质 还 可 出 现 脑 脊 液 漏 大 腺 瘤 压 迫 正 常 垂 体 组 织 还 可 引 起 其 他 垂 体 前 叶 功 能 受 损 表 现, 如 甲 状 腺 功 能 减 退 或 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 等 1.3 多 激 素 混 合 腺 瘤 或 多 发 内 分 泌 腺 瘤 病 症 状 合 并 分 泌 生 长 激 素 促 甲 状 腺 激 素 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 等 的 催 乳 素 混 合 腺 瘤 可 伴 有 其 他 垂 体 前 叶 激 素 分 泌 过 多 表 现, 如 肢 端 肥 大 症 甲 状 腺 功 能 亢 进 库 欣 综 合 征 等 此 外, 垂 体 瘤 还 可 是 多 发 内 分 泌 腺 瘤 病 (MEN), 特 别 是 MEN-I 型 的 表 现 之 一, 故 要 注 意 有 无 胰 腺 神 经 内 分 泌 肿 瘤 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 等 其 他 内 分 泌 腺 体 功 能 异 常 表 现 1.4 垂 体 催 乳 素 腺 瘤 可 能 发 生 垂 体 卒 中, 一 般 发 生 于 大 腺 瘤 急 性 垂 体 卒 中 可 表 现 为 剧 烈 头 痛, 常 伴 恶 心 呕 吐, 严 重 者 可 有 急 性 视 神 经 障 碍 眼 睑 下

2 垂 及 其 他 颅 神 经 症 状, 甚 至 昏 迷 但 也 有 许 多 为 无 症 状 的 垂 体 卒 中 断 2. 诊 断 典 型 临 床 表 现 结 合 高 催 乳 素 血 症 的 实 验 室 检 查 与 鞍 区 影 像 学 检 查, 可 作 出 催 乳 素 腺 瘤 诊 2.1 高 催 乳 素 血 症 : 对 疑 诊 垂 体 催 乳 素 腺 瘤 的 患 者, 静 脉 取 血 测 催 乳 素 的 要 求 是 : 正 常 进 食 早 餐 ( 种 类 为 碳 水 化 合 物, 避 免 摄 入 蛋 白 质 和 脂 肪 类 食 物 ), 于 上 午 10:30-11:00 休 息 半 小 时 后 静 脉 穿 刺 取 血 如 果 血 清 催 乳 素 >100~200ug/L, 并 排 除 其 他 特 殊 原 因 引 起 的 高 催 乳 素 血 症, 则 支 持 催 乳 素 腺 瘤 的 诊 断 如 血 清 催 乳 素 <100ug/L, 须 结 合 具 体 情 况 谨 慎 诊 断 2.2 鞍 区 影 像 学 检 查 : 鞍 区 MRI 增 强 影 像 有 助 于 垂 体 腺 瘤 的 发 现, 动 态 增 强 成 像 有 助 于 垂 体 微 腺 瘤 的 发 现 3. 鉴 别 诊 断 3.1 病 理 性 高 催 乳 素 血 症 多 见 于 下 丘 脑 - 垂 体 疾 病, 以 垂 体 催 乳 素 腺 瘤 最 为 多 见 此 外, 其 他 下 丘 脑 - 垂 体 肿 瘤 浸 润 性 或 炎 症 性 疾 病 结 节 病 肉 芽 肿 以 及 外 伤 放 射 性 损 伤 等 均 是 由 于 下 丘 脑 多 巴 胺 生 成 障 碍 或 阻 断 垂 体 门 脉 血 流 致 使 多 巴 胺 等 PIF 不 能 到 达 腺 垂 体 所 致 由 于 PRL 释 放 因 子 (PRF) 增 多 引 起 高 PRL 血 症 的 情 况 见 于 原 发 性 甲 减 应 激 刺 激 慢 性 肾 功 能 衰 竭 患 者 由 于 肾 小 球 滤 过 清 除 催 乳 素 障 碍 而 导 致 高 催 乳 素 血 症 肝 硬 化 患 者 由 于 雌 激 素 及 催 乳 素 在 肝 脏 的 灭 活 障 碍 致 血 催 乳 素 升 高 3.2 生 理 性 高 催 乳 素 血 症 主 要 发 生 于 妊 娠 乳 头 刺 激 或 应 激 的 时 候 在 妊 娠 期 间, 催 乳 素 的 水 平 呈 逐 步 升 高 趋 势, 至 分 娩 时 达 高 峰, 但 升 高 的 幅 度 因 人 而 异, 其 升 高 原 因 与 孕 期 的 高 雌 激 素 水 平 有 关 3.3 药 物 性 高 催 乳 素 血 症 很 多 常 用 药 物 可 引 起 催 乳 素 水 平 升 高, 如 多 巴 胺 受 体 拮 抗 剂 含 雌 激 素 的 口 服 避 孕 药 某 些 抗 高 血 压 药 阿 片 制 剂 及 H2 受 体 阻 滞 剂 等 其 中 多 巴 胺 受 体 拮 抗 剂 是 一 些 具 有 安 定 镇 静 或 镇 吐 作 用 以 及 抗 抑 郁 抗 精 神 病 类 药 物, 在 常 用 剂 量 时 催 乳 素 水 平 一 般 不 超 过 100μ g/l; 氯 丙 嗪 和 甲 氧 氯 普 胺 ( 胃 复 安 ) 的 作 用 最 强,25mg 氯 丙 嗪 可 使 正 常 人 血 清 催 乳 素 水 平 增 加 5~7 倍 长 期 应 用 胃 复 安 治 疗 时, 催 乳 素 水 平 可 升 高 15 倍 以 上 4. 垂 体 催 乳 素 腺 瘤 的 药 物 治 疗 4.1 药 物 治 疗 适 应 证 对 不 同 大 小 的 垂 体 催 乳 素 腺 瘤, 其 治 疗 的 目 的 是 不 一 样 的 对 催 乳 素 微 腺 瘤 患 者, 治 疗 的 目 的 是 控 制 PRL 水 平, 保 留 性 腺 功 能 和 性 功 能 ; 对 催 乳 素 大 或 者 巨 大 腺 瘤 患 者, 除 了 控 制 PRL 水 平 保 留 垂 体 功 能 之 外, 还 要 控 制 和 缩 小 肿 瘤 体 积, 改 善 临 床 症 状, 防 止 复 发 垂 体 催 乳 素 腺 瘤 首 选 多 巴 胺 受 体 激 动 剂 治 疗, 推 荐 的 治 疗 方 案 见 图 1

3 图 1. 推 荐 PRL 腺 瘤 的 治 疗 流 程 药 物 治 疗 的 适 应 症 包 括 : 不 孕 不 育, 肿 瘤 引 起 神 经 系 统 症 状 ( 尤 其 是 视 力 缺 失 ), 烦 人 的 泌 乳, 长 期 的 性 腺 功 能 低 下, 青 春 期 发 育 改 变, 预 防 妇 女 由 于 性 腺 功 能 低 下 引 起 的 骨 质 疏 松 轻 度 的 高 催 乳 素 血 症, 月 经 规 则, 想 怀 孕 的 妇 女 需 要 治 疗 4.2 药 物 选 择 多 巴 胺 激 动 剂 (Dopaminergic Agonist, DA), 为 PRL 腺 瘤 患 者 的 首 选 治 疗, 目 前 主 要 有 溴 隐 亭 (bromocriptine, BRC) 和 卡 麦 角 林 (cabergoline, CAB), 其 他 还 有 培 高 利 特 (pergolide) 和 喹 高 利 特 (quinagolide) 药 物 能 使 绝 大 多 数 病 人 PRL 水 平 正 常 和 肿 瘤 体 积 显 著 缩 小, 而 且 药 物 治 疗 适 用 于 各 种 大 小 的 肿 瘤 由 于 培 高 利 特 和 喹 高 利 特 较 少 使 用, 因 此 本 共 识 不 做 推 荐 溴 隐 亭 服 用 方 法 :BRC(2.5mg 每 片 ) 治 疗 的 初 始 剂 量 为 每 天 mg, 建 议 晚 上 睡 前 跟 点 心 口 服 每 周 间 隔 增 加 1.25mg 直 至 达 到 每 天 两 片 或 三 片 通 过 缓 慢 加 量 计 划 和 睡 前 跟 点 心 同 服 的 方 法 来 减 少 上 胃 肠 道 不 适 和 直 立 性 低 血 压 的 副 作 用 每 天 7.5mg 为 有 效 治 疗 剂 量, 如 果 肿 瘤 体 积 和 PRL 控 制 不 理 想, 则 可 以 逐 步 加 量 至 每 天 15mg 继 续 加 量 并 不 能 进 一 步 改 善 治 疗 效 果, 因 此 不 建 议 15mg 以 上 的 大 剂 量, 而 是 建 议 改 为 CAB 治 疗 由 于 BRC 已 经 证 实 其 安 全 有 效, 且 价 格 相 对 便 宜, 在 我 国 大 部 分 医 疗 部 门 可 以 提 供, 因 此 溴 隐 亭 为 我 国 推 荐 治 疗 催

4 乳 素 腺 瘤 的 首 选 药 物 卡 麦 角 林 服 用 方 法 :CAB(0.5mg 每 片 ) 的 初 始 治 疗 剂 量 为 每 周 0.25~0.5mg, 剂 量 每 月 增 加 0.25~ 0.5mg 直 到 PRL 正 常, 很 少 需 要 剂 量 超 过 每 周 3mg 对 比 BRC,CAB 服 用 更 方 便, 病 人 耐 受 性 更 好, 对 溴 隐 亭 耐 药 的 患 者 可 选 用 CAB 治 疗 药 物 副 作 用 BRC 副 作 用 包 括 : 头 痛 头 晕, 恶 心 呕 吐 消 化 性 溃 疡 等 消 化 道 症 状, 鼻 腔 充 血, 便 秘, 体 位 性 低 血 压, 严 重 的 患 者 甚 至 会 出 现 休 克 表 现 ; 乏 力 焦 虑 抑 郁 酒 精 不 能 耐 受 ; 药 物 诱 发 垂 体 瘤 卒 中 CAB 副 作 用 同 溴 隐 亭, 消 化 道 副 作 用 比 溴 隐 亭 轻, 其 他 包 括 精 神 疾 病, 潜 在 的 心 脏 瓣 膜 病 4.3 催 乳 素 微 腺 瘤 治 疗 临 床 上 治 疗 PRL 微 腺 瘤 的 首 要 目 的 是 保 留 性 腺 功 能 和 生 育 功 能, 而 药 物 治 疗 能 显 著 有 效 地 达 到 这 一 目 的, 即 药 物 能 有 效 得 控 制 PRL 水 平, 而 且 经 过 长 期 有 效 的 DA 治 疗, 微 腺 瘤 经 常 缩 小, 有 时 会 消 失 由 于 只 有 5~10% 的 微 腺 瘤 进 展 为 大 腺 瘤, 因 此, 控 制 肿 瘤 体 积 不 是 药 物 治 疗 的 首 要 目 的, 对 于 不 想 生 育 的 妇 女 可 以 不 接 受 DA 治 疗 停 经 的 妇 女 可 以 接 收 雌 激 素 治 疗, 但 应 该 对 PRL 水 平 进 行 定 期 评 价, 包 括 复 查 动 态 强 化 MRI 以 观 察 肿 瘤 大 小 变 化 4.4 催 乳 素 大 腺 瘤 和 巨 大 腺 瘤 治 疗 治 疗 催 乳 素 大 或 者 巨 大 腺 瘤 患 者, 除 控 制 PRL 水 平 保 留 垂 体 功 能 之 外, 还 要 缩 小 肿 瘤 体 积 以 改 善 临 床 症 状 除 了 急 性 肿 瘤 卒 中 诱 发 视 力 急 剧 下 降 需 要 急 诊 手 术 减 压 之 外,DA 仍 然 是 绝 大 多 数 催 乳 素 大 或 巨 大 腺 瘤 患 者 的 首 选 治 疗 对 于 敏 感 病 例, 开 始 药 物 治 疗 后 1 或 2 周 内 即 可 以 使 PRL 水 平 迅 速 下 降, 同 时 肿 瘤 明 显 缩 小, 视 力 改 善 DA 治 疗 通 常 能 有 效 恢 复 视 觉 功 能, 其 效 果 与 外 科 行 视 交 叉 减 压 手 术 相 当 所 以, 视 野 缺 失 的 大 腺 瘤 患 者 不 再 被 认 为 是 神 经 外 科 急 症 但 在 一 些 耐 药 病 例, 药 物 治 疗 几 个 月 肿 瘤 体 积 也 不 会 明 显 缩 小 肿 瘤 的 持 续 缩 小 乃 至 消 失 需 要 几 个 月 或 甚 至 几 年 的 时 间 药 物 治 疗 后 定 期 的 MRI 复 查 是 需 要 的, 开 始 治 疗 后 的 3 个 月 一 次, 之 后 半 年 复 查 一 次, 以 后 可 以 间 隔 长 一 些 治 疗 的 目 的 是 PRL 水 平 尽 量 控 制 在 正 常 水 平, 为 了 能 最 大 程 度 地 缩 小 肿 瘤 体 积 甚 至 于 促 使 肿 瘤 消 失, 最 好 是 降 低 PRL 水 平 到 可 能 的 最 低 值 即 便 PRL 水 平 下 降 到 正 常 范 围, 仍 需 服 用 足 量 的 DA 用 以 进 一 步 缩 小 肿 瘤 体 积 当 PRL 水 平 保 持 正 常 至 少 两 年, 肿 瘤 体 积 缩 小 超 过 50%, 才 考 虑 DA 逐 步 减 量, 因 为 在 这 一 阶 段, 低 剂 量 能 维 持 稳 定 的 PRL 水 平 和 肿 瘤 大 小 然 而, 停 止 治 疗 可 导 致 肿 瘤 的 增 大 和 高 催 乳 素 血 症 的 复 发 基 于 这 一 原 因, 对 大 或 者 巨 大 腺 瘤 患 者 药 物 减 量 或 停 用 后 必 需 进 行 严 密 随 访 5. 垂 体 催 乳 素 腺 瘤 的 外 科 治 疗 垂 体 催 乳 素 腺 瘤 选 择 手 术 治 疗 需 根 据 以 下 情 况 综 合 判 断 : 肿 瘤 大 小 血 催 乳 素 水 平 全 身 情 况 药 物 治 疗 反 应, 患 者 的 意 愿 以 及 对 生 育 的 要 求 微 腺 瘤 占 垂 体 催 乳 素 腺 瘤 大 部 分, 且 绝 大 多 数 不 会 生 长, 所 以 手 术 干 预 通 常 不 作 为 首 选 外 科 治 疗 目 的 :(1) 迅 速 缓 解 内 分 泌 异 常, 血 催 乳 素 降 至 正 常 范 围 (2) 保 留 正 常 垂 体 功 能 (3) 尽 可 能 减 少 肿 瘤 复 发 (4) 脑 脊 液 漏 修 补 术 绝 大 多 数 手 术 可 以 采 用 经 鼻 蝶 窦 入 路, 只 有 少 数 耐 药 的 侵 袭 型 巨 大 垂 体 腺 瘤 需 要 开 颅 手

5 术 近 年 来, 随 着 神 经 导 航 及 内 镜 等 仪 器 设 备 的 发 展 及 手 术 微 创 技 术 水 平 的 提 高, 经 验 丰 富 的 手 术 团 队 可 以 使 经 蝶 窦 入 路 手 术 更 精 确 更 安 全 损 伤 更 小 并 发 症 更 少 因 此, 经 蝶 窦 入 路 手 术 也 是 垂 体 催 乳 素 腺 瘤 患 者 除 药 物 治 疗 之 外 的 另 一 选 择 手 术 适 应 证 :(1) 垂 体 微 腺 瘤 经 药 物 治 疗 3~6 个 月 无 效 或 效 果 欠 佳 者 (2) 药 物 治 疗 反 应 较 大 不 能 耐 受 者 (3) 巨 大 垂 体 腺 瘤 伴 有 明 显 视 路 压 迫, 药 物 治 疗 无 法 控 制 血 催 乳 素 和 缩 小 肿 瘤 体 积 或 经 药 物 治 疗 3~12 个 月 后, 血 催 乳 素 水 平 降 至 正 常, 但 肿 瘤 体 积 仍 没 有 变 化, 需 考 虑 垂 体 无 功 能 腺 瘤 可 能 (4) 侵 袭 性 垂 体 腺 瘤 伴 有 脑 脊 液 鼻 漏, 或 药 物 治 疗 后 出 现 脑 脊 液 鼻 漏 者 (5) 带 瘤 生 存 的 心 理 承 受 能 力 不 足 或 拒 绝 长 期 服 用 药 物 治 疗 者 (6) 药 物 治 疗 或 其 他 原 因 引 致 垂 体 瘤 卒 中, 表 现 剧 烈 头 痛 和 急 剧 视 力 减 退 者 (7) 垂 体 大 腺 瘤 伴 囊 变, 药 物 治 疗 通 常 无 法 缩 小 肿 瘤 体 积 (8) 经 验 丰 富 的 术 者 认 为 有 较 高 手 术 全 切 除 预 期, 且 充 分 考 虑 到 患 者 手 术 的 意 愿 手 术 几 乎 没 有 绝 对 禁 忌 证, 相 对 禁 忌 证 绝 大 多 数 与 全 身 状 态 差 及 脏 器 功 能 障 碍 相 关 对 于 这 些 患 者, 应 在 手 术 治 疗 之 前 进 行 治 疗, 改 善 全 身 情 况 手 术 疗 效 与 手 术 者 的 经 验 肿 瘤 的 大 小 侵 袭 程 度 及 病 程 有 关 微 腺 瘤 的 手 术 效 果 较 大 腺 瘤 好 在 多 数 大 的 垂 体 治 疗 中 心,60%~90% 的 微 腺 瘤 患 者 术 后 催 乳 素 水 平 可 达 到 正 常, 大 腺 瘤 患 者 达 到 正 常 的 比 例 则 较 低, 约 为 50%, 而 巨 大 侵 袭 型 垂 体 瘤 的 术 后 生 化 缓 解 率 几 乎 为 零 术 前 血 催 乳 素 水 平 与 术 后 缓 解 率 呈 负 相 关, 可 作 为 判 断 手 术 预 后 的 参 考 指 标, 患 者 术 前 血 催 乳 素 <200ng/mL 的 术 后 缓 解 率 明 显 高 于 术 前 血 催 乳 素 >200ng/mL 的 患 者 多 巴 胺 激 动 剂 能 使 部 分 肿 瘤 纤 维 化, 但 是 否 增 加 手 术 的 困 难 和 风 险, 尚 存 争 议 近 来 有 作 者 认 为 术 前 药 物 治 疗 可 以 提 高 肿 瘤 全 切 除 率 术 后 催 乳 素 水 平 正 常 的 患 者 中, 长 期 观 察 有 0%~40% 患 者 会 出 现 复 发 影 响 复 发 判 断 的 因 素 是 术 后 缓 解 标 准 随 访 时 间 和 垂 体 微 腺 瘤 所 占 比 例 术 后 5 年 复 发 率 约 为 20% 术 后 第 一 天 的 血 PRL 水 平 能 比 较 准 确 地 反 映 预 后 情 况, 可 以 作 为 手 术 疗 效 的 评 价 指 标 之 一 有 术 者 认 为, 术 后 即 刻 催 乳 素 水 平 降 至 10ng/ml 以 下 者, 术 后 5 年 未 见 复 发 垂 体 大 腺 瘤 复 发 率 明 显 高 于 微 腺 瘤 术 后 轻 度 催 乳 素 升 高 者, 也 可 能 是 因 为 垂 体 柄 偏 移 或 手 术 损 伤 垂 体 柄 导 致 的 垂 体 柄 效 应 有 关 系, 而 不 一 定 表 示 肿 瘤 残 留 或 复 发 经 蝶 窦 手 术 的 内 分 泌 并 发 症 包 括 垂 体 前 叶 功 能 低 下 一 过 性 或 持 续 性 尿 崩 症 以 及 抗 利 尿 激 素 (ADH) 分 泌 不 当, 术 后 持 续 性 垂 体 前 叶 功 能 减 退 的 发 生 率 与 肿 瘤 体 积 大 小 呈 负 相 关 其 他 并 发 症 包 括 视 神 经 的 损 伤 周 围 神 经 血 管 的 损 伤 脑 脊 液 鼻 漏 鼻 中 隔 穿 孔 鼻 窦 炎 颅 底 骨 折 等, 其 中 罕 见 的 并 发 症 包 括 颈 动 脉 海 绵 窦 段 的 损 伤 等, 可 危 及 生 命 但 是, 近 年 来, 有 经 验 术 者 的 垂 体 瘤 手 术 并 发 症 发 生 率 逐 年 下 降 垂 体 微 腺 瘤 的 手 术 并 发 症 发 生 率 总 体 不 超 过 5%, 死 亡 率 <1%, 并 发 症 多 为 一 过 性 尿 崩 虽 然 开 颅 手 术 的 并 发 症 发 生 率 高, 但 耐 药 的 巨 大 垂 体 腺 瘤 毕 竟 少 数, 手 术 目 的 为 尽 可 能 缩 小 肿 瘤 体 积, 而 非 全 切 肿 瘤 推 荐 患 者 到 有 丰 富 垂 体 瘤 手 术 经 验 的 医 院 完 成 手 术, 这 样 可 以 减 少 手 术 并 发 症, 保 留 残 存 垂 体 功 能, 提 高 手 术 疗 效 6. 垂 体 催 乳 素 腺 瘤 的 放 疗 外 照 射 放 疗 (External Beam Radiotherapy, EBRT) 和 立 体 定 向 放 射 外 科 (Stereotactic Radiosurgery, SRS) 治 疗 6.1 适 应 证 由 于 多 巴 胺 激 动 剂 药 物 治 疗 对 催 乳 素 腺 瘤 有 良 好 疗 效, 且 手 术 切 除 肿 瘤 或 减 压 能 够 快 速 缓 解 占 位 性 效 应 和 临 床 症 状, 因 此 多 数 情 况 下,EBRT 和 SRS 仅 作 为 药 物 无 效 不 耐 受, 手 术 后 残 留 复 发, 或 一 些 侵 袭 性 恶 性 催 乳 素 腺 瘤 患 者 的 选 择

6 6.2 方 法 与 剂 量 学 目 前 EBRT 包 括 调 强 放 疗 (Intensity-modulated Radiotherapy, IMRT) 和 影 像 引 导 的 放 疗 (Image-guided Radiotherapy, IGRT) 等 技 术, 可 以 实 现 治 疗 的 影 像 定 位 和 靶 区 塑 形 一 般 治 疗 总 剂 量 45-54Gy, 每 天 1.8-2Gy, 每 周 治 疗 5 天, 持 续 5-6 周 用 于 较 大 的 或 侵 袭 性 生 长 的 肿 瘤 SRS 是 放 射 治 疗 的 一 种 特 殊 形 式, 在 立 体 定 向 头 架 的 引 导 下, 一 次 性 高 剂 量 射 线, 或 大 分 割 ( 5 次 ) 精 准 聚 焦 照 射 在 靶 区 上, 更 有 效 地 杀 死 肿 瘤 细 胞 最 常 见 的 设 备 包 括 伽 玛 刀, 改 良 的 直 线 加 速 器, 和 质 子 束 设 备 单 次 剂 量 的 SRS, 一 般 对 体 积 较 小 的 肿 瘤, 靶 区 周 边 12-16Gy 的 剂 量, 足 以 控 制 肿 瘤 生 长 达 到 高 催 乳 素 正 常 化 需 要 更 高 剂 量, 对 小 型 分 泌 型 腺 瘤 周 边 剂 量 可 高 达 20-35Gy, 并 有 一 定 的 疗 效 潜 伏 期 6.3 疗 效 评 价 无 论 EBRT 还 是 SRS, 单 纯 控 制 肿 瘤 生 长 可 达 到 89%-100%; 高 催 乳 激 素 水 平 正 常 化 仅 约 30% 报 道 使 高 分 泌 激 素 水 平 正 常 化 的 疗 效 潜 伏 期 为 数 月 至 数 年,SRS 较 EBRT 的 为 短 6.4 合 并 药 物 治 疗 的 问 题 理 论 上, 药 物 治 疗 对 肿 瘤 细 胞 有 保 护 作 用, 可 能 影 响 射 线 作 用 的 发 挥 在 放 射 治 疗 前 1-2 个 月 最 好 停 止 激 素 抑 制 药 物 使 用, 放 射 治 疗 1 周 后, 再 继 续 这 些 药 物 的 治 疗 6.5 副 作 用 常 规 放 疗 在 治 疗 后 年 中, 垂 体 功 能 低 下 的 累 加 风 险 可 超 过 50%, 甚 至 有 100% 的 报 道 GKRS 后 新 的 垂 体 功 能 低 下 发 生 率 约 为 0-33%, 发 生 高 峰 为 4-5 年 对 视 神 经 损 伤 机 率 1%-2% 放 疗 后 远 期 的 脑 血 管 病, 神 经 认 知 障 碍 不 可 忽 视 7. 垂 体 催 乳 素 腺 瘤 患 者 的 妊 娠 相 关 处 理 基 本 的 原 则 是 将 胎 儿 对 药 物 的 暴 露 限 制 在 尽 可 能 少 的 时 间 内 溴 隐 亭 对 胎 儿 安 全 性 较 高, 垂 体 催 乳 素 腺 瘤 妇 女 应 用 溴 隐 亭 治 疗, 怀 孕 后 自 发 流 产 胎 死 宫 内 胎 儿 畸 形 等 发 生 率 与 正 常 妇 女 妊 娠 的 产 科 异 常 相 近 ; 催 乳 素 微 腺 瘤 患 者 怀 孕 后 瘤 体 较 少 增 长, 而 大 腺 瘤 患 者 怀 孕 后 瘤 体 增 长 可 能 性 达 25% 以 上 在 妊 娠 前 有 微 腺 瘤 的 患 者, 催 乳 素 水 平 降 至 正 常, 恢 复 规 律 月 经 后 可 以 妊 娠 但 由 于 黄 体 功 能 维 持 的 需 要, 应 在 孕 12 周 后 停 药 ; 对 于 有 生 育 要 求 的 大 腺 瘤 妇 女, 需 在 溴 隐 亭 治 疗 腺 瘤 缩 小 后 方 可 允 许 妊 娠, 妊 娠 期 间, 推 荐 全 程 用 药 正 常 人 怀 孕 后 PRL 水 平 逐 渐 升 高, 但 最 高 不 超 过 ng/ml 对 孕 前 垂 体 催 乳 素 腺 瘤 的 患 者 主 要 应 注 意 临 床 表 现, 如 出 现 视 野 缺 损 头 痛 视 力 下 降, 特 别 是 视 野 缺 损 或 海 绵 窦 综 合 征, 如 出 现 肿 瘤 卒 中 应 立 即 加 用 溴 隐 亭, 若 1 周 内 不 见 好 转, 应 考 虑 手 术 治 疗 并 尽 早 终 止 妊 娠 ( 妊 娠 接 近 足 月 时 ) 8. 垂 体 催 乳 素 腺 瘤 患 者 的 哺 乳 期 用 药 没 有 证 据 支 持 哺 乳 会 刺 激 肿 瘤 生 长 对 于 有 哺 乳 意 愿 的 妇 女, 除 非 妊 娠 诱 导 的 肿 瘤 生 长 需 要 治 疗, 一 般 要 到 患 者 想 结 束 哺 乳 时 再 使 用 多 巴 胺 受 体 激 动 剂 9. 垂 体 催 乳 素 腺 瘤 患 者 的 不 孕 不 育 相 关 治 疗 9.1 女 性 催 乳 素 腺 瘤 患 者 的 不 孕 不 育 相 关 治 疗 药 物 治 疗 催 乳 素 水 平 正 常 后 仍 无 排 卵 者

7 可 采 用 克 罗 米 芬 或 来 曲 唑 等 口 服 促 排 卵 药 物 促 排 卵, 但 应 注 意 口 服 促 排 卵 药 只 适 用 于 下 丘 脑 - 垂 体 轴 有 一 定 功 能 的 患 者, 即 单 用 孕 激 素 可 以 有 撤 退 出 血 者, 垂 体 大 腺 瘤 或 手 术 破 坏 垂 体 组 织 较 严 重 者 无 效 低 促 性 腺 激 素 者 的 促 性 激 素 促 排 卵 垂 体 腺 瘤 压 迫 或 术 后 腺 垂 体 组 织 遭 破 坏 功 能 受 损 而 导 致 低 促 性 腺 激 素 性 闭 经 的 患 者, 可 用 外 源 性 人 促 性 腺 激 素 (Gonadotropin, Gn) 促 排 卵 Gn 分 为 人 垂 体 促 性 腺 素 和 人 绒 促 性 素 ( human chorionic gonadotropin, hcg) 人 垂 体 促 性 腺 素 又 分 为 促 卵 泡 素 (follicle stimulating hormone,fsh); 黄 体 生 成 素 (luteinizing hormone,lh) 不 育 治 疗 时, 可 采 用 人 绝 经 后 尿 促 性 腺 激 素 (human menopause gonadotropin, HMG) 促 进 卵 泡 成 熟 后 以 HCG 诱 发 排 卵 9.2 男 性 催 乳 素 腺 瘤 患 者 的 不 育 相 关 治 疗 垂 体 催 乳 素 腺 瘤 经 药 物 治 疗, 血 PRL 水 平 降 到 正 常 后, 男 性 下 丘 脑 - 垂 体 - 性 腺 轴 的 功 能 异 常 一 般 可 以 恢 复 正 常, 勃 起 功 能 障 碍 和 性 欲 低 下 明 显 改 善, 生 精 能 力 也 逐 渐 恢 复 部 分 患 者 因 垂 体 瘤 压 迫 或 手 术 损 伤 导 致 促 性 腺 激 素 细 胞 功 能 障 碍, 在 血 清 PRL 水 平 下 降 后 睾 酮 水 平 仍 不 能 恢 复 正 常, 应 该 同 时 进 行 雄 激 素 补 充 治 疗 以 恢 复 和 保 持 男 性 第 二 性 征 或 用 促 性 腺 激 素 治 疗 恢 复 生 育 功 能 编 写 组 成 员 名 单 ( 按 姓 氏 笔 画 顺 序 排 列 ) 于 春 江 ( 首 都 医 科 大 学 三 博 脑 科 医 院 神 经 外 科 ) 王 世 宣 ( 华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 附 属 同 济 医 院 妇 科 ) 王 伟 民 ( 广 州 军 区 总 医 院 神 经 外 科 ) 王 任 直 ( 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 北 京 协 和 医 院 神 经 外 科 ) 毛 志 刚 ( 中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 神 经 外 科 ) 邓 志 峰 ( 南 昌 大 学 第 二 附 属 医 院 神 经 外 科 ) 王 茂 德 ( 西 安 交 通 大 学 第 一 医 院 神 经 外 科 ) 卞 留 贯 ( 复 旦 大 学 附 属 瑞 金 医 院 神 经 外 科 ) 王 海 军 ( 中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 神 经 外 科 ) 王 恩 敏 ( 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 神 经 外 科 ) 王 镛 斐 ( 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 神 经 外 科 ) 宁 光 ( 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 内 分 泌 科 ) 冯 逢 ( 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 北 京 协 和 医 院 放 射 科 ) 刘 阿 力 ( 首 都 医 科 大 学 附 属 天 坛 医 院 神 经 外 科 ) 刘 志 雄 ( 中 南 大 学 附 属 湘 雅 医 院 神 经 外 科 ) 华 克 勤 ( 复 旦 大 学 附 属 妇 产 科 医 院 妇 科 ) 任 祖 渊 ( 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 北 京 协 和 医 院 神 经 外 科 ) 朱 朝 晖 ( 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 北 京 协 和 医 院 核 医 学 科 ) 朱 惠 娟 ( 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 北 京 协 和 医 院 内 分 泌 科 ) 李 士 其 ( 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 神 经 外 科 ) 李 桂 林 ( 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 天 坛 医 院 病 理 科 ) 李 益 明 ( 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 内 分 泌 科 ) 张 大 建 ( 天 津 医 科 大 学 总 医 院 神 经 外 科 ) 苏 长 保 ( 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 北 京 协 和 医 院 神 经 外 科 ) 连 伟 ( 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 北 京 协 和 医 院 神 经 外 科 ) 张 亚 卓 ( 首 都 医 科 大 学 附 属 天 坛 医 院 神 经 外 科 ) 张 宏 冰 ( 中 国 协 和 医 科 大 学 基 础 医 学 院 ) 张 宏 伟 ( 首 都 医 科 大 学 三 博 脑 科 医 院 神 经 外 科 ) 张 建 民 ( 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 第 二 医 院 神 经 外 科 ) 张 庭 荣 ( 新 疆 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 神 经 外 科 ) 吴 哲 褒 ( 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 ) 汪 寅 ( 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 病 理 科 ) 吴 群 ( 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 第 二 医 院 神 经 外 科 ) 张 福 泉 ( 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 北 京 协 和 医 院 放 疗 科 ) 单 广 良 ( 中 国 协 和 医 科 大 学 流 行 病 学 与 卫 生 统 计 学 系 ) 金 自 孟 ( 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 北 京 协 和 医 院 内 分 泌 科 ) 幸 兵 ( 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 北 京 协 和 医 院 神 经 外 科 ) 周 良 辅 ( 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 神 经 外 科 ) 周 定 标 ( 解 放 军 总 医 院 神 经 外 科 ) 周 涛 ( 解 放 军 总 医 院 神 经 外 科 ) 郁 琦 ( 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 北 京 协 和 医 院 妇 产

8 科 ) 赵 刚 ( 吉 林 大 学 第 一 医 院 神 经 外 科 ) 赵 兴 利 ( 吉 林 大 学 中 日 联 谊 医 院 神 经 外 科 ) 赵 建 农 ( 海 南 省 人 民 医 院 神 经 外 科 ) 赵 耀 ( 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 神 经 外 科 ) 钟 定 荣 ( 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 北 京 协 和 医 院 病 理 科 ) 姚 勇 ( 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 北 京 协 和 医 院 神 经 外 科 ) 姚 斌 ( 中 山 大 学 附 属 第 三 医 院 内 分 泌 科 ) 姜 曙 ( 四 川 大 学 华 西 医 院 神 经 外 科 ) 高 宁 飞 ( 吉 林 大 学 中 日 联 谊 医 院 神 经 外 科 ) 贾 旺 ( 首 都 医 科 大 学 附 属 天 坛 医 院 神 经 外 科 ) 贾 桂 军 ( 首 都 医 科 大 学 附 属 天 坛 医 院 神 经 外 科 ) 徐 淑 军 ( 山 东 大 学 齐 鲁 医 院 神 经 外 科 ) 顾 锋 ( 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 北 京 协 和 医 院 内 分 泌 科 ) 耿 道 颖 ( 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 放 射 科 ) 徐 德 生 ( 天 津 医 科 大 学 第 二 医 院 神 经 外 科 ) 夏 鹤 春 ( 宁 夏 医 科 大 学 总 医 院 神 经 外 科 ) 龚 凤 英 ( 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 北 京 协 和 医 院 内 分 泌 科 ) 康 军 ( 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 同 仁 医 院 神 经 外 科 ) 鲁 晓 杰 ( 无 锡 市 第 二 人 民 医 院 神 经 外 科 ) 章 翔 ( 第 四 军 医 大 学 西 京 医 院 神 经 外 科 ) 康 德 智 ( 福 建 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 神 经 外 科 ) 惠 国 祯 ( 苏 州 大 学 附 属 第 一 医 院 神 经 外 科 ) 韩 国 强 ( 贵 州 省 人 民 医 院 神 经 外 科 ) 雷 霆 ( 华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 附 属 同 济 医 院 神 经 外 科 ) 漆 松 涛 ( 南 方 医 科 大 学 附 属 南 方 医 院 神 经 外 科 ) 蔡 博 文 ( 四 川 大 学 华 西 医 院 神 经 外 科 ) 潘 力 ( 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 神 经 外 科 ) 潘 军 ( 南 方 医 科 大 学 附 属 南 方 医 院 神 经 外 科 ) 中 国 垂 体 催 乳 素 腺 瘤 诊 治 共 识 (2014 版 ) 编 写 组 执 行 秘 书 : 姚 勇 朱 惠 娟 吴 哲 褒 郁 琦 王 镛 斐 刘 阿 力 贾 旺 吴 群 毛 志 刚 王 海 军 刘 阳.

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