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1 台 北 醫 學 大 學 保 健 營 養 學 系 碩 士 論 文 Master thesis School of Nutrition and Health Sciences Taipei Medical University 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 營 養 狀 況 之 評 估 工 具 探 討 Investigation of nutritional assessment tools for long-term mechanically ventilated patients 研 究 生 : 陳 柏 方 撰 (Po-Fang Chen) 指 導 教 授 : 楊 淑 惠 博 士 (Shwu-Huey Sherry Yang Ph. D) 共 同 指 導 教 授 : 謝 明 哲 博 士 (Ming-Jer Hsieh Ph. D) 中 華 民 國 九 十 六 年 六 月 June 2007

2 摘 要 有 鑑 於 台 灣 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 人 數 之 逐 年 增 加, 為 了 提 升 醫 療 品 質, 降 低 健 保 支 出, 故 針 對 此 類 病 患 利 用 臨 床 常 見 之 營 養 評 估 工 具 迷 你 營 養 評 估 量 表 (Mini nutritional assessment, MNA) 主 觀 性 營 養 評 估 量 表 (Subjective goal assessment, SGA) 及 老 人 營 養 風 險 指 標 (Geriatric nutritional risk index, GNRI), 來 探 討 何 者 可 用 來 評 估 此 類 病 患 之 營 養 狀 況, 以 利 營 養 師 臨 床 之 應 用 收 集 68 位 來 自 兩 所 不 同 醫 院 層 級 呼 吸 治 療 病 房 (respiratory care ward, RCW) 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患, 發 現 GNRI 相 較 於 MNA 及 SGA 在 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 中 與 白 蛋 白 身 體 質 量 指 數 最 大 吸 氣 壓 力 具 有 顯 著 組 間 差 異 性 並 呈 現 正 相 關 以 ROC curve 分 析,GNRI 相 較 於 MNA 及 SGA 具 有 較 高 之 效 度 更 進 一 步 以 GNRI 之 四 個 層 級 進 行 比 較, 結 果 顯 示 GNRI 之 層 級 差 異 與 病 患 之 體 重 身 體 質 量 指 數 白 蛋 白 具 有 顯 著 差 異, 表 示 隨 著 GNRI 分 數 之 上 升, 病 患 有 較 佳 之 營 養 狀 況, 且 最 大 吸 氣 壓 力 亦 有 此 趨 勢 故 認 為 針 對 RCW 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患,GNRI 較 能 作 為 此 類 病 患 之 臨 床 營 養 評 估 工 具, 以 輔 助 營 養 師 臨 床 之 應 用 關 鍵 字 : 迷 你 營 養 評 估 量 表 主 觀 性 營 養 評 估 量 表 老 人 營 養 風 險 指 標 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 營 養 評 估 I

3 Abstract Long term mechanically ventilated (LTMV) patients were increased in Taiwan. To increase the quality of medical and decrease the spend of health insurance, we used Subjective Global Assessment (SGA), Mini Nutritional Assessment (MNA) and Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) to set up an early assessment tool of nutrition status may help in monitoring patients in time. 68 patients completed this study who were from respiratory center ward (RCW) of Keelung Hospital, Department of Health Executive Yuan, R.O.C. and Jen-Kang Hospital in GNRI has significant diference between normal and at risk and positive correlation with albumin, body mass index (BMI) and maximal inspiratory pressure (Pimax) than in MNA and SGA. In validity, GNRI better than MNA and SGA can avoid to loss patients who were at risk. To identified the GNRI deeply, there are significant difference with albumin, BMI, Pimax in four levels. It confirmed as GNRI levels increased, indeed can respond to nutrition status. In conclusion, Geriatric nutritional risk index (GNRI) can be an assessment tool to response the nutrition status of LTMV patients in RCW. Key words: Geriatric nutritional risk index, Mini nutritional assessment, Subjective global assessment, long term mechanically ventilated patients, nutrition assessment II

4 目 錄 頁 數 摘 要... I Abstract...II 目 錄... III 表 目 錄...VII 圖 目 錄... IX 附 表 目 錄...X 附 圖 目 錄... XI 附 錄...XII 第 一 章 緒 論... 1 第 二 章 文 獻 回 顧... 2 第 一 節 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患... 2 ( 一 ) 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 定 義... 2 ( 二 ) 呼 吸 器 脫 離 指 標 (weaning index)... 3 ( 三 ) 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 高 風 險 群... 4 第 二 節 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 營 養 議 題... 5 第 三 節 營 養 評 估... 6 ( 一 ) 營 養 評 估 之 重 要 性... 6 III

5 ( 二 ) 營 養 評 估 工 具 之 種 類... 7 ( 三 )MNA SGA GNRI 優 缺 點 之 比 較...11 ( 四 ) 客 觀 性 生 化 數 值 白 蛋 白 及 身 體 質 量 指 數 ( 五 ) 良 好 營 養 評 估 工 具 之 條 件 第 三 章 研 究 目 的 第 四 章 材 料 與 方 法 第 一 節 受 試 者 條 件 第 二 節 收 集 資 料 第 三 節 研 究 工 具 ( 一 ) 體 位 測 量 ( 二 ) 生 化 數 值 分 析 ( 三 ) 營 養 評 估 ( 四 ) 呼 吸 器 脫 離 指 標 測 量 第 五 章 統 計 分 析 第 六 章 結 果 與 討 論 第 一 節 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 主 要 疾 病 類 別 第 二 節 受 試 者 背 景 資 料 第 三 節 病 患 營 養 狀 況 之 探 討 ( 一 ) 白 蛋 白 及 身 體 質 量 指 數 與 營 養 狀 況 之 探 討 IV

6 ( 二 )GNRI MNA SGA 評 估 分 數 與 營 養 狀 況 之 探 討 第 四 節 營 養 評 估 方 法 之 適 用 性 ( 一 ) 以 GNRI MNA SGA 單 獨 篩 檢 探 討 病 患 營 養 狀 況 分 布 ( 二 ) 以 GNRI MNA SGA 交 叉 篩 檢 探 討 病 患 營 養 狀 況 分 布 第 五 節 GNRI MNA SGA 與 預 後 指 標 (prognosis index): 白 蛋 白 及 身 體 質 量 指 數 之 探 討 ( 一 ) 白 蛋 白 在 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 之 探 討 ( 二 ) BMI 在 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 之 探 討 第 六 節 GNRI MNA SGA 與 住 院 天 數 之 相 關 性 探 討 第 七 節 GNRI MNA SGA 之 信 度 探 討 第 八 節 GNRI MNA SGA 與 白 蛋 白 BMI 存 活 狀 況 之 效 度 探 討 第 九 節 GNRI MNA SGA 與 呼 吸 器 脫 離 指 標 之 相 關 性 探 討 58 ( 一 ) 病 患 之 呼 吸 器 脫 離 指 標 狀 況 探 討 ( 二 ) 就 呼 吸 器 脫 離 指 標 在 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 組 間 差 異 進 行 探 討 第 七 章 結 論 第 八 章 參 考 文 獻 V

7 中 文 部 份 英 文 部 分 VI

8 表 目 錄 頁 數 表 1 病 患 疾 病 類 別 比 較 表 2 病 患 之 基 本 資 料 表 3 病 患 營 養 狀 況 - 白 蛋 白 及 身 體 質 量 指 數 之 探 討 表 4 病 患 營 養 評 估 狀 態 之 探 討 表 5 交 叉 比 較 三 種 營 養 評 估 工 具 方 法 表 6 比 較 身 體 質 量 指 數 白 蛋 白 及 住 院 天 數 與 三 種 營 養 評 估 方 法 之 差 異 性 表 7 比 較 身 體 質 量 指 數 白 蛋 白 及 住 院 天 數 與 三 種 營 養 評 估 方 法 之 相 關 性 表 8 MNA 各 切 點 與 BMI=25 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 表 9 MNA 各 切 點 與 白 蛋 白 =3.5 g/dl 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 表 10 MNA 各 切 點 與 存 活 狀 況 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 表 11 GNRI 各 切 點 與 BMI=25 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 表 12 GNRI 各 切 點 與 白 蛋 白 =3.5 g/dl 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 表 13 GNRI 各 切 點 與 存 活 狀 況 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 表 14 BMI=25 及 albumin=3.5g/dl 在 MNA 及 GNRI 之 敏 感 性 及 偽 陽 VII

9 性 結 果 表 15 身 體 質 量 指 數 (=25) 與 三 種 營 養 評 估 工 具 之 效 度 探 討 表 16 白 蛋 白 (=3.5 g/dl) 與 三 種 營 養 評 估 工 具 之 效 度 探 討 表 17 存 活 狀 況 與 三 種 營 養 評 估 工 具 之 效 度 探 討 表 18 BMI=25 及 albumin=3.5 g/ dl 在 MNA SGA GNRI 之 效 度 結 果 表 19 病 患 呼 吸 器 脫 離 指 標 狀 況 之 探 討 表 20 呼 吸 脫 離 指 標 與 三 種 營 養 評 估 法 之 探 討 表 21 GNRI MNA SGA 之 總 結 果 探 討 表 22 比 較 GNRI 與 體 重 身 體 質 量 指 數 住 院 天 數 白 蛋 白 呼 吸 快 淺 指 標 最 大 吸 氣 壓 力 之 相 關 性 VIII

10 圖 目 錄 圖 1 比 較 MNA 及 GNRI 與 BMI=25 白 蛋 白 =3.5 g/dl 及 存 活 狀 況 頁 數 之 ROC curve 結 果 45 IX

11 附 表 目 錄 頁 數 附 表 1 迷 你 營 養 評 估 量 表 附 表 2 主 觀 性 營 養 評 估 量 表 附 表 3 公 式 型 式 之 營 養 評 估 工 具 附 表 4 效 度 之 說 明 X

12 附 圖 目 錄 頁 數 附 圖 1 吊 床 式 體 重 機 構 造 說 明 附 圖 2 呼 吸 器 脫 離 指 標 儀 器 圖 解 XI

13 附 錄 頁 數 附 錄 1 人 體 試 驗 同 意 書 79 XII

14 第 一 章 緒 論 根 據 中 央 健 保 局 資 料 顯 示, 國 人 94 年 度 重 大 傷 病 住 院 醫 療 費 用 申 報 情 況, 因 呼 吸 衰 竭 需 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 位 居 健 保 支 出 之 第 二 位, 僅 次 於 癌 症 近 年 來 台 灣 地 區 醫 療 院 所 針 對 呼 吸 照 護 病 患 其 病 床 數 及 住 院 人 次 皆 有 逐 年 增 加 之 現 象 且 此 類 病 患 常 見 有 營 養 不 良 之 情 形, 進 而 增 加 死 亡 率 故 皆 突 顯 出 台 灣 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 醫 療 議 題 之 重 要 性 而 在 2002 至 2003 針 對 羅 東 博 愛 醫 院 呼 吸 照 護 病 房 之 病 患 營 養 支 持, 熱 量 供 應 主 要 由 Ireton-Jones Equation 及 Harris-Benedict Equation 作 為 供 應 之 基 礎, 發 現 病 患 以 此 公 式 獲 得 能 量 會 有 體 重 過 重 之 現 象, 體 重 增 加 不 僅 會 造 成 照 護 者 照 護 之 困 難, 也 會 增 加 褥 瘡 及 心 血 管 疾 病 之 風 險 因 此 在 維 持 病 患 體 重 固 定 不 變 下 進 行 熱 量 之 探 討, 發 現 男 性 病 患 僅 能 獲 得 熱 量 基 礎 之 76.38%, 女 性 為 85.94% ( 鄭 等, 2005) 因 此 衍 生 出 營 養 介 入 適 當 與 否 之 問 題, 而 目 前 針 對 此 類 病 患 並 無 一 專 一 且 適 當 之 營 養 評 估 工 具, 故 此 論 文 欲 利 用 臨 床 常 見 之 營 養 評 估 工 具 探 討 何 者 可 適 用 於 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患, 以 協 助 臨 床 營 養 師 臨 床 支 持 之 應 用 1

15 第 二 章 文 獻 回 顧 第 一 節 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 根 據 中 央 健 保 局 資 料 顯 示, 國 人 94 年 度 重 大 傷 病 住 院 醫 療 費 用 申 報 情 況, 因 呼 吸 衰 竭 需 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 其 健 保 點 數 為 14,122,295,850 點, 位 居 健 保 支 出 之 第 二 位, 僅 次 於 癌 症 之 21,683,779,560 點, 遠 高 於 第 三 位 慢 性 精 神 病 之 7,927,220,802 點 及 第 四 位 急 性 腦 血 管 疾 病 之 5,676,456,785 點 ( 中 央 健 保 局,2005) 近 年 來 台 灣 地 區 醫 療 院 所 針 對 呼 吸 照 護 之 病 床 數 及 住 院 人 次 之 資 料 顯 示 : 在 病 床 數 部 分,90 年 度 病 床 數 為 1,629 床, 至 94 年 度 病 床 數 上 升 3.8 倍 至 6,218 床 ; 在 住 院 人 次 部 份,90 年 度 住 院 人 次 為 6,125 次 / 年, 至 94 年 度 住 院 人 次 上 升 3.5 倍 至 21,214 次 / 年 以 每 萬 人 口 病 床 數 統 計,94 年 度 為 2.74 較 90 年 度 之 0.73 上 升 3.7 倍 ( 行 政 院 衛 生 署, 2005), 此 些 數 據 皆 顯 示 台 灣 呼 吸 照 護 病 患 比 例 有 逐 年 增 加 之 現 象 也 突 顯 出 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 醫 療 議 題 之 重 要 性 ( 一 ) 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 定 義 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 定 義 為 依 照 美 國 健 康 照 護 財 政 管 理 局 (Health Care Financing Administration, HCFA) 及 台 灣 目 前 健 保 局 2

16 給 付 制 度 予 以 訂 定, 其 定 義 為 每 天 需 連 續 使 用 呼 吸 器 大 於 6 小 時 且 經 胸 腔 科 醫 生 診 斷 需 連 續 使 用 呼 吸 器 大 於 21 天 ( 中 央 健 康 保 險 局, 2005) 此 類 病 患 在 狀 況 穩 定, 但 無 法 脫 離 呼 吸 器 之 狀 態 下, 會 送 往 呼 吸 治 療 病 房 (Respiratory care ward, RCW) 予 以 繼 續 照 護, 目 的 在 於 協 助 病 患 早 日 脫 離 呼 吸 器 ( 二 ) 呼 吸 器 脫 離 指 標 (weaning index) 臨 床 上 利 用 呼 吸 器 脫 離 指 標 (weaning index) 作 為 判 斷 病 患 是 否 有 脫 離 呼 吸 器 之 可 能 常 見 之 呼 吸 器 脫 離 指 標 有 : 呼 吸 快 淺 指 標 (Rapid shallow breathing index, RSBI) 及 最 大 吸 氣 壓 力 (Maximal inspiratory pressure, Pimax) 呼 吸 快 淺 指 標 為 病 患 在 空 氣 的 氧 濃 度 (29%) 下, 自 發 性 呼 吸 持 續 一 分 鐘 測 得, 其 為 自 發 性 呼 吸 頻 率 (fr) 與 潮 氣 容 積 (Vt) 的 比 值, 當 其 値 小 於 105 bpm/l, 代 表 病 患 有 脫 離 呼 吸 器 之 可 能 最 大 吸 氣 壓 力 為 在 剩 餘 容 積 測 得 的 最 大 吸 氣 壓 力, 等 於 吸 氣 肌 所 產 生 的 力 量 以 克 服 整 體 呼 吸 系 統 所 產 生 的 向 外 回 彈 力, 可 用 來 代 表 吸 氣 肌 之 強 度, 當 其 値 小 於 -20 cmh 2 O, 表 示 病 患 有 脫 離 呼 吸 器 之 可 能 性 (Drummond et al., 1997; 李 等,2006) 當 病 患 的 呼 吸 器 脫 離 指 標 達 到 建 議 數 值 時, 需 經 遞 減 呼 吸 器 使 用 時 間 來 評 估 病 患 是 否 可 適 應, 並 且 配 合 醫 生 及 呼 吸 治 療 師 之 ㄧ 次 又 ㄧ 次 的 測 試 評 估, 3

17 才 能 斷 定 是 否 可 完 全 脫 離 ( 三 ) 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 高 風 險 群 人 體 之 呼 吸 機 制 主 要 需 藉 由 肌 肉 心 血 管 腦 神 經 肺 臟 之 功 能 完 整 及 體 內 氣 體 濃 度 壓 力 之 平 衡, 才 能 有 效 進 行 換 氣 作 用 外 呼 吸 及 內 呼 吸, 以 達 到 呼 吸 機 制 正 常 運 作 就 中 央 健 保 局 資 料 顯 示 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 高 風 險 族 群 為 罹 患 心 肺 疾 病 內 外 科 合 併 多 重 器 官 衰 竭 神 經 肌 肉 疾 病 之 三 大 類 病 患 ( 中 央 健 保 局,2005) 故 當 此 些 疾 病 惡 化 之 過 程 中, 往 往 造 成 參 與 呼 吸 機 制 之 器 官 受 損, 且 伴 隨 著 因 身 體 異 化 代 謝 引 發 肌 肉 耗 損, 而 導 致 呼 吸 系 統 運 作 不 全, 因 此 病 患 最 後 需 藉 由 長 期 使 用 呼 吸 器 來 維 持 生 命 國 人 之 主 要 死 因 以 慢 性 病 為 居 多 : 癌 症 心 血 管 疾 病 高 血 壓 肺 炎 支 氣 管 炎 肺 氣 腫 氣 喘 結 核 病 等 皆 為 國 人 常 見 死 因 ( 行 政 院 衛 生 署,2005), 此 皆 為 引 發 長 期 使 用 呼 吸 器 之 高 風 險 族 群 老 年 之 定 義 為 年 齡 大 於 六 十 五 歲 者 根 據 內 政 部 戶 政 司 資 料 顯 示,95 年 度 老 年 人 口 佔 總 人 口 數 之 9.74% ( 內 政 部 戶 政 司,2006),95 年 度 老 化 指 數 為 52.05% 遠 高 於 82 年 度 之 23.81% ( 社 政 年 報,2005), 推 估 至 115 年 度 台 灣 老 年 人 口 將 達 總 人 口 數 的 20% ( 行 政 院 經 建 會, 2006) 此 些 數 據 皆 突 顯 出 台 灣 老 年 人 口 之 增 加 老 化 使 得 食 慾 下 降 4

18 生 理 活 動 改 變 瘦 體 組 織 流 失, 因 此 造 成 肌 肉 的 耗 損 ; 也 會 增 加 慢 性 病 罹 患 之 機 會, 因 此 皆 相 對 增 加 長 期 使 用 呼 吸 器 之 風 險 故 針 對 慢 性 病 罹 患 率 及 老 化 人 口 之 增 加, 未 來 依 賴 呼 吸 器 之 病 患 將 會 大 幅 提 升, 因 此 台 灣 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 營 養 照 護 值 得 我 們 密 切 注 意 第 二 節 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 營 養 議 題 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 常 見 體 重 下 降 及 組 織 耗 損 等 營 養 不 良 現 象 (Ergun et al., 2003;Mostert et al., 2000), 原 因 為 能 量 消 耗 過 多 ( 例 如 : 身 體 發 炎 反 應 慢 性 感 染 ) 食 物 攝 取 減 少 ( 例 如 : 厭 食 疲 憊 呼 吸 困 難 腸 胃 疾 病 液 體 限 制 ) 及 其 他 因 子 ( 例 如 : 食 物 製 備 不 易 經 濟 問 題 ), 加 上 老 化 藥 物 等 因 子, 而 引 發 體 內 能 量 失 衡 (Donna et al., 2004;Kyle et al., 1998;Donahoe, 1997) 營 養 不 良 現 象 會 使 得 身 體 藉 由 分 解 蛋 白 質 來 產 生 能 量, 造 成 呼 吸 肌 收 縮 強 度 及 耐 力 下 降 (Gosker et al., 2000;Jardim et al., 1981), 尤 其 是 對 橫 隔 膜 之 影 響 而 造 成 換 氣 作 用 運 作 不 全 (Murciano et al., 1994); 呼 吸 道 及 肺 泡 廓 清 細 菌 之 能 力 降 低, 增 加 併 發 症 感 染 機 會 此 外 當 體 內 新 陳 代 謝 速 率 降 低, 也 會 使 得 呼 吸 驅 動 能 力 下 降 上 述 各 種 情 況 都 更 加 重 呼 吸 功 能 之 運 作 不 良, 如 此 惡 性 循 環 下 往 往 會 增 加 病 5

19 患 之 死 亡 率 ( Landbo et al., 1999;Decramer et al., 1997;Chailleux et al., 1996;Gray-Donald et al., 1996) 為 了 避 免 營 養 不 良, 臨 床 上 藉 由 積 極 營 養 支 持 來 尋 求 改 善 但 往 往 卻 又 因 過 度 餵 食 下, 造 成 病 患 體 位 過 重, 增 加 病 患 疲 憊 感 囤 積 體 脂 肪 量 及 增 加 呼 吸 負 擔, 進 而 更 延 長 呼 吸 器 之 使 用 時 間 (Planas et al., 2005) 因 此 藉 由 一 個 適 當 且 客 觀 之 營 養 評 估 方 法, 可 以 輔 助 臨 床 營 養 師 正 確 的 判 斷 病 患 營 養 狀 況, 以 給 予 適 當 之 飲 食 修 正 第 三 節 營 養 評 估 ( 一 ) 營 養 評 估 之 重 要 性 2007 年 美 國 營 養 師 協 會 (American Dietetic Association, ADA) 在 營 養 照 護 過 程 (Nutrition Care Process, NCP) 中 指 出, 營 養 評 估 為 營 養 照 護 過 程 之 首 要 步 驟, 其 目 的 為 希 望 藉 由 足 夠 之 訊 息 來 了 解 病 患 之 營 養 相 關 問 題, 以 進 行 一 個 持 續 且 動 態 的 追 蹤, 了 解 病 患 之 營 養 狀 況 (Lacey K, 2003) 而 營 養 評 估 主 要 希 望 藉 由 病 患 之 體 位 測 量 值 生 化 數 值 臨 床 檢 驗 飲 食 歷 史 情 緒 問 題 功 能 性 評 估 來 進 行 一 個 主 觀 且 客 觀 之 營 養 狀 況 了 解 (Council on Practice, 1994) 為 了 有 效 率 的 執 行 營 養 評 估, 秉 持 著 簡 單 便 宜 快 速 且 不 會 造 成 病 患 疼 痛 之 6

20 原 則, 目 前 臨 床 上 發 展 出 許 多 營 養 評 估 工 具, 以 利 臨 床 營 養 師 之 應 用 ( 二 ) 營 養 評 估 工 具 之 種 類 臨 床 上 營 養 評 估 工 具 大 致 分 為 量 表 及 公 式 兩 種 型 式 迷 你 營 養 評 估 量 表 (Mini nutritional assessment, MNA) 及 主 觀 性 營 養 評 估 量 表 (Subjective goal assessment, SGA) 為 臨 床 上 常 見 之 量 表 式 評 估 工 具 MNA 主 要 是 以 篩 檢 及 評 估 兩 大 部 分 進 行 病 患 營 養 狀 況 之 了 解, 在 篩 檢 部 份 利 用 病 患 過 去 三 個 月 之 飲 食 攝 取 情 況 ( 例 如 : 食 慾 吞 嚥 咀 嚼 之 情 況 ) 行 動 力 ( 例 如 : 臥 床 坐 輪 椅 可 行 走 ) 是 否 遭 受 重 大 生 理 壓 力 ( 例 如 : 急 性 疾 病 精 神 問 題 身 體 質 量 指 數 ) 之 變 化 進 行 判 斷 ; 在 評 估 部 分 利 用 病 患 是 否 為 獨 居, 是 否 使 用 三 種 以 上 藥 物, 是 否 有 褥 瘡 情 形, 每 日 進 食 餐 次 與 蛋 白 質 水 分 蔬 果 攝 取 情 況 及 上 臂 圍 與 小 腿 圍 進 行 判 斷, 最 後 利 用 兩 大 部 分 分 數 加 總 來 了 解 病 患 營 養 狀 況 (Guigoz et al., 1996) ( 附 表 1) 當 總 分 <17, 代 表 病 患 為 營 養 不 良 (malnutrition); 當 介 於 之 間, 代 表 病 患 具 營 養 不 良 危 險 (at risk); 當 24, 代 表 病 患 營 養 狀 況 良 好 (well nutrition) MNA 曾 被 使 用 於 老 年 住 院 病 患 及 手 術 病 患 之 營 養 狀 況 了 解 (Van Nes et al., 2001) 且 在 2001 年 Van Nes 等 人 利 用 MNA 進 行 住 院 老 人 病 患 營 養 評 估, 發 現 當 MNA<17 會 增 加 病 患 三 倍 死 亡 率, 7

21 而 當 MNA 24 病 患 有 較 佳 之 營 養 狀 態, 因 此 MNA 可 作 為 住 院 老 人 病 患 之 良 好 營 養 評 估 工 具 (Van Nes et al., 2001) SGA 利 用 醫 療 史 及 身 體 檢 查 兩 部 份 評 估 病 患 之 營 養 狀 況 醫 療 史 部 份 包 含 : 病 患 過 去 體 重 改 變 ( 例 如 : 過 去 六 個 月 是 否 流 失 <5%,5-10%,>10% 之 原 本 體 重 或 過 去 兩 周 體 重 之 增 減 情 況 ) 飲 食 攝 取 狀 況 ( 例 如 : 食 量 增 減 情 形 飲 食 型 態 變 化 ) 腸 胃 道 功 能 ( 例 如 : 噁 心 嘔 吐 腹 瀉 厭 食 情 形 ) 功 能 性 評 估 ( 例 如 : 臥 床 坐 輪 椅 可 行 走 ) 身 體 檢 查 部 份 包 括 : 肌 肉 耗 損 情 況 皮 下 脂 肪 流 失 水 腫 情 況 ( 例 如 : 四 肢 腹 部 ), 兩 大 部 分 皆 由 臨 床 營 養 師 進 行 一 個 主 觀 性 評 判 (Detsky et al., 1987) ( 附 表 2) 將 病 患 之 營 養 狀 態 分 為 A 營 養 良 好 (well nutrition),b 輕 中 度 營 養 不 良 (mild/moderate malnutrition),c 重 度 營 養 不 良 (sever malnutrition) 三 個 等 級 SGA 曾 被 利 用 於 住 院 病 患 及 長 期 住 民 之 營 養 狀 況 了 解 (Sungurtekin et al., 2004;Sacks et al., 2000) 在 2004 年 Sungurtekin 利 用 SGA 評 估 住 院 病 患 營 養 狀 況, 發 現 SGA 與 病 患 住 院 天 數 體 位 測 量 值 及 生 化 數 值 具 有 顯 著 相 關 性, 因 此 認 為 SGA 可 作 為 住 院 病 患 之 良 好 營 養 評 估 工 具 (Sungurtekin et al., 2004) 因 此 本 次 實 驗 將 會 以 MNA 及 SGA 作 為 量 表 式 營 養 評 估 工 具 之 選 擇 公 式 法 之 營 養 評 估 工 具 則 例 如 :Maastricht index (MI) Prognostic 8

22 nutritional index (PNI) 營 養 風 險 指 標 (Nutritional risk index, NRI) 及 老 人 營 養 風 險 指 標 (Geriatric nutritional risk index, GNRI) MI 主 要 利 用 白 蛋 白 轉 甲 狀 腺 素 蛋 白 淋 巴 球 總 數 及 標 準 體 重 為 變 項, 代 入 公 式 :Maastricht index (MI) = ( 白 蛋 白 ) ( 轉 甲 狀 腺 素 蛋 白 )-1.86 ( 淋 巴 球 總 數 )-0.04 ( 標 準 體 重 ) 進 行 病 患 之 營 養 評 估 (De Jong et al., 1985) 當 結 果 >0, 表 示 為 營 養 不 良 ; 當 結 果 0 表 示 正 常 MI 曾 被 利 用 於 手 術 前 病 患 營 養 狀 況 之 了 解 (Kuzu et al., 2006) PNI 則 是 利 用 白 蛋 白 三 頭 肌 皮 脂 厚 度 運 鐵 蛋 白 及 皮 膚 延 遲 性 過 敏 反 應 為 變 項, 代 入 公 式 : Prognostic nutritional index (PNI)= ( 白 蛋 白 )-0.78 ( 三 頭 肌 皮 脂 厚 度 )-0.2 ( 運 鐵 蛋 白 ) -5.8 ( 皮 膚 延 遲 性 過 敏 反 應 ) 了 解 病 患 營 養 狀 況 (Buzby et al., 1980) 其 曾 用 來 了 解 癌 症 病 患 之 營 養 狀 況 (Takushima et al., 1994) 然 而 轉 甲 狀 腺 素 蛋 白 運 鐵 蛋 白 及 皮 膚 延 遲 性 過 敏 反 應 等 生 化 數 值 在 臨 床 上 之 獲 得 受 到 醫 院 設 備 及 健 保 給 付 而 影 響, 因 此 可 能 不 易 取 得 而 造 成 此 些 評 估 工 具 實 行 之 困 難 NRI 主 要 利 用 白 蛋 白 及 目 前 體 重 與 經 常 體 重 之 比 值 為 變 項, 代 入 公 式 :Nutritional risk index (NRI)=1.519 白 蛋 白 (g/l) ( 目 前 體 重 / 經 常 體 重 100) 進 行 病 患 營 養 評 估 (Buzby et al., 1988), 當 數 值 < 83.5 代 表 具 有 嚴 重 營 養 不 良 (sever malnutrition); 介 於 83.5 至

23 之 間, 代 表 中 度 營 養 不 良 (moderate malnutrition); 介 於 97.5 至 100 之 間, 代 表 輕 度 營 養 不 良 (mild malnutrition);> 100 代 表 營 養 良 好 (well nutrition) NRI 曾 被 使 用 於 住 院 及 手 術 前 病 患 營 養 狀 況 之 了 解 (Sungurtekin et al., 2004;Kuzu et al., 2006),2004 年 Sungurtekin 利 用 NRI 評 估 住 院 病 患 營 養 狀 況, 發 現 NRI 與 病 患 住 院 天 數 體 位 測 量 值 及 生 化 數 值 具 有 顯 著 相 關 性, 因 此 認 為 NRI 可 作 為 住 院 病 患 之 良 好 營 養 評 估 工 具 (Sungurtekin et al., 2004) 但 有 鑑 於 老 年 病 患 不 易 獲 得 平 日 體 重 (usual body weight) 之 變 化, 因 此 NRI 在 老 年 病 患 營 養 評 估 上 有 實 行 之 困 難, 故 在 2005 年 Bouillanne 等 人 以 NRI 進 行 修 正, 利 用 病 患 膝 高 資 料 推 出 身 長 (Cheng et al., 2001), 再 藉 由 身 長 推 出 標 準 體 重 (Lorentz, 1929), 以 白 蛋 白 及 目 前 體 重 與 標 準 體 重 之 比 值 為 變 項, 發 展 出 GNRI, 以 改 善 NRI 實 行 之 困 難 (Bouillanne et al., 2005) 其 公 式 為 Geriatric nutritional risk index (GNRI)=1.489 白 蛋 白 (g/l)+41.7 ( 目 前 體 重 / 標 準 體 重 ), 並 將 計 算 出 之 數 值 分 為 < 82 為 具 有 重 度 營 養 不 良 風 險 (sever risk); 介 於 82 至 92 間 為 中 度 營 養 不 良 風 險 (moderate risk); 介 於 92 至 98 為 輕 度 營 養 不 良 風 險 (mild risk);> 98 為 不 具 有 營 養 不 良 風 險 (absent risk) 四 個 等 級 ( 附 表 3) 2006 年 Cereda 等 人 發 現 GNRI 相 較 於 NRI 與 較 多 體 位 生 化 數 值 10

24 有 顯 著 之 相 關 性, 因 此 認 為 GNRI 為 NRI 的 更 佳 延 伸 (Cereda et al., 2006) 此 外 在 針 對 住 院 老 人 病 患 之 肌 肉 功 能 探 討 實 驗 中 發 現,GNRI 與 上 臂 肌 肉 張 力 及 上 臂 圍 面 積 之 比 值 具 有 顯 著 正 相 關, 表 示 病 患 肌 肉 功 能 增 加 時,GNRI 數 值 也 上 升, 故 GNRI 可 以 作 為 住 院 老 人 病 患 肌 肉 功 能 之 良 好 預 測 指 標 (Cereda et al., 2007) 而 肌 肉 為 呼 吸 機 制 運 作 之 重 要 元 素 之 ㄧ, 當 肌 肉 功 能 不 良 將 會 影 響 呼 吸 系 統 之 運 作 故 本 實 驗 將 會 以 GNRI 作 為 評 估 工 具 之 ㄧ, 探 討 其 是 否 能 作 為 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 良 好 營 養 評 估 工 具 ( 三 )MNA SGA GNRI 優 缺 點 之 比 較 過 去 研 究 皆 顯 示 MNA SGA GNRI 都 曾 被 用 來 作 為 住 院 病 患 之 良 好 營 養 評 估 工 具 (Van Nes et al., 2001;Sungurtekin et al., 2004; Cereda et al., 2007) 然 而 相 較 於 GNRI 之 侵 入 性 獲 取 病 患 之 生 化 數 值 白 蛋 白,MNA 及 SGA 以 非 侵 入 性 之 方 式, 藉 由 醫 療 史 臨 床 表 徵 來 進 行 病 患 營 養 狀 況 之 了 解, 但 其 對 於 部 分 病 患 及 其 親 屬 在 無 法 確 切 告 知 營 養 師 其 過 去 飲 食 體 位 之 變 化 情 況, 會 有 執 行 上 之 困 難 性 (Volkert et al., 2005) 且 過 去 文 獻 指 出 SGA 及 MNA 無 法 了 解 病 患 之 急 性 營 養 狀 況 改 變 (Sacks et al., 2000;Bauer et al., 2005) 故 是 否 利 用 臨 床 定 期 測 量 之 生 化 數 值 白 蛋 白, 可 排 除 因 缺 乏 病 患 過 去 之 生 理 變 11

25 化 資 料 值, 而 有 利 營 養 評 估 工 具 之 實 行 此 外 針 對 於 營 養 不 良 之 定 義,MNA 僅 以 <17 為 依 據, 但 無 法 告 知 營 養 不 良 之 層 級 差 異 ;SGA 雖 區 分 出 營 養 不 良 層 級, 但 在 歸 類 為 B 層 級 中 無 法 區 分 出 輕 中 度 營 養 不 良 之 差 異 (Detsky et al., 1984), 故 有 層 級 區 分 不 良 之 疑 慮 GNRI 利 用 四 個 層 級 將 病 患 營 養 狀 況 分 級, 故 本 實 驗 欲 釐 清 此 三 種 評 估 工 具 之 層 級 差 異 是 否 針 對 於 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 具 有 影 響 性 ( 四 ) 客 觀 性 生 化 數 值 白 蛋 白 及 身 體 質 量 指 數 白 蛋 白 及 身 體 質 量 指 數 為 住 院 病 患 之 良 好 預 測 指 標 (prognosis index) (Gunen et al., 2005) 臨 床 上 血 清 中 白 蛋 白 之 正 常 值 為 g/dl, 當 白 蛋 白 低 下 會 增 加 病 患 之 死 亡 率 (Timothy et al., 2006) 國 人 身 體 質 量 指 數 (body mass index, BMI) 之 建 議 範 圍 為 ( 行 政 院 衛 生 署,2002), 不 論 是 BMI 過 高 或 過 低, 皆 會 增 加 病 患 之 營 養 風 險 在 Ambrosino 的 研 究 指 出, 住 院 病 患 之 BMI < 25 就 具 有 營 養 不 良 之 風 險 存 在 (Ambrosino et al., 2004) 因 此 目 前 研 究 上 常 用 BMI < 20 BMI=20-25,BMI=25-30,BMI > 30 四 個 層 級 來 了 解 病 患 營 養 狀 況 之 分 佈 (Jequier, 1987) 12

26 ( 五 ) 良 好 營 養 評 估 工 具 之 條 件 營 養 評 估 之 目 的 主 要 希 望 藉 由 一 個 簡 單 快 速 便 宜 且 不 會 造 成 病 患 疼 痛 之 方 法 來 了 解 其 營 養 狀 況 及 生 理 變 化 之 正 確 反 應 此 外,ㄧ 個 良 好 之 營 養 評 估 工 具 須 符 合 信 度 (validity) 高 及 效 度 (reliability) 高 之 條 件 (Mausner et al., 1985) 信 度 也 稱 可 靠 性, 用 來 表 示 營 養 評 估 方 法 是 否 具 有 一 穩 定 及 可 重 複 性, 會 受 到 檢 驗 儀 器 的 精 確 性 及 篩 檢 操 作 者 與 彼 此 間 之 變 異 性 而 影 響 效 度 亦 稱 為 正 確 性, 用 來 表 示 篩 檢 結 果 與 實 際 病 況 相 吻 合 之 程 度, 主 要 利 用 敏 感 性 特 異 性 偽 陰 性 及 偽 陽 性 來 表 示 ( 陳,1999) 敏 感 性 (sensitivity) 係 指 實 際 上 患 病 之 病 例 中, 經 篩 檢 後 呈 現 陽 性 反 應 者 ; 特 異 性 (specificity) 係 指 實 際 上 無 患 病 之 病 例 中, 經 篩 檢 後 呈 現 陰 性 反 應 者 ; 偽 陰 性 (false negativity) 係 指 實 際 上 患 病 之 病 例 中, 經 篩 檢 後 呈 現 陰 性 反 應 者 ; 偽 陽 性 (false positivity) 係 指 實 際 上 無 患 病 之 病 例 中, 經 篩 檢 後 呈 現 陽 性 反 應 者 ( 附 表 4) 目 前 臨 床 研 究 常 利 用 受 訊 者 操 作 特 性 圖 (receiver operating characteristic curve, ROC curve) 來 有 利 於 效 度 之 分 析 ROC curve 是 在 1950 年 使 用 於 評 估 雷 達 偵 測 能 力 的 一 種 圖 形 分 析 技 術, 爾 後 被 發 展 用 於 醫 療 技 術 上 其 圖 表 之 縱 軸 為 敏 感 性 橫 軸 為 偽 陽 性, 當 畫 出 之 曲 線 越 靠 左 上 者 表 示 真 陽 性 高 偽 陽 性 低, 也 就 是 敏 感 性 及 特 異 性 越 13

27 好 因 此 符 合 此 條 件 表 示 具 有 良 好 之 效 度, 可 以 有 效 反 應 出 病 患 營 養 狀 況 此 外, 在 ROC curve 圖 表 呈 現 下, 在 具 有 最 高 之 敏 感 性 及 最 低 之 偽 陽 性 之 交 叉 點 為 最 能 反 應 出 結 果 之 切 點, 故 臨 床 也 常 利 用 此 點 做 為 篩 檢 過 程 之 界 定 值, 以 反 應 出 最 佳 之 結 果 14

28 第 三 章 研 究 目 的 針 對 呼 吸 照 護 病 房 之 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 探 討 主 觀 性 營 養 評 估 量 表 (subjective global assessment, SGA) 迷 你 營 養 評 估 量 表 (mini nutrition assessment, MNA) 老 人 營 養 風 險 指 標 (geriatric nutritional risk index, GNRI) 何 者 可 做 為 此 類 病 患 之 營 養 評 估 工 具, 並 比 較 何 者 最 適 合 臨 床 之 使 用 15

29 第 四 章 材 料 與 方 法 第 一 節 受 試 者 條 件 受 試 病 患 自 以 下 兩 所 醫 院 收 集 : 行 政 院 衛 生 署 署 立 基 隆 醫 院 ( 以 下 簡 稱 K 醫 院 ) 為 乙 類 教 學 區 域 醫 院 及 台 北 市 仁 康 醫 院 ( 以 下 簡 稱 J 醫 院 ) 為 地 區 醫 院 之 呼 吸 治 療 病 房 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 實 驗 進 行 時 間 為 收 集 2006 年 1 月 至 2006 年 12 月 住 院 病 患 臨 床 資 料 且 通 過 署 立 基 隆 醫 院 人 體 試 驗 委 員 會 核 可 ( 附 錄 1) 病 患 條 件 為 經 胸 腔 科 醫 生 診 斷 每 天 需 使 用 呼 吸 器 大 於 6 小 時, 且 連 續 使 用 呼 吸 器 大 於 21 天, 年 齡 大 於 65 歲 之 病 患 排 除 具 有 肝 腎 衰 竭 及 癌 症 病 患 第 二 節 收 集 資 料 收 集 病 患 之 資 料, 包 含 (1) 體 位 測 量 值 : 膝 高 及 體 重, 並 計 算 身 體 質 量 指 數 ;(2) 血 液 生 化 數 值 : 白 蛋 白 ;(3) 住 院 天 數 ;(4) 存 活 率 ; (5) 呼 吸 器 脫 離 指 標 ; 並 進 行 (6)MNA GNRI 及 SGA 三 種 方 式 營 養 評 估 16

30 第 三 節 研 究 工 具 ( 一 ) 體 位 測 量 1. 膝 高 : 受 試 者 大 腿 腿 骨 與 小 腿 脛 骨 成 垂 直 90 度, 腳 底 板 也 與 小 腿 脛 骨 成 垂 直 90 度, 測 量 關 節 至 腳 底 之 長 度 再 利 公 式 推 導 計 算 身 長 (cm) (Cheng et al., 2001) 男 性 : 身 長 (cm)= 膝 高 度 (cm)-0.11 年 齡 ( 歲 ) 女 性 : 身 長 (cm)= 膝 高 度 (cm)-0.16 年 齡 ( 歲 ) 2. 體 重 :K J 兩 醫 院 分 別 利 用 cardinal 床 秤 (DETECTO, USA) 及 APC-10112SL 床 秤 (ELITEX METAL GROUP MFG, USA) 測 量, 並 計 算 受 試 者 每 月 體 重 之 變 化 且 兩 所 醫 院 床 秤 皆 有 進 行 校 正 動 作 床 秤 操 作 流 程 為 :(1) 先 將 平 躺 式 吊 架 放 置 吊 鉤 上, 將 磅 秤 開 機, 並 按 下 歸 零 鍵, 將 吊 架 重 量 扣 除 ;(2) 將 病 患 側 翻, 再 將 平 躺 式 吊 架 放 置 在 病 患 下 方, 把 病 患 推 正, 平 躺 於 吊 架 中 ;(3) 使 用 時 把 主 機 推 至 床 邊, 將 U 型 底 座 控 制 鈕 調 至 最 寬 位 置, 讓 重 量 更 平 穩 並 將 輪 子 的 煞 車 煞 住, 以 利 操 作 時 之 安 全 ;(4) 把 平 躺 式 吊 架 分 別 掛 上 四 個 吊 鉤, 按 油 壓 缸 升 降 控 制 鈕 使 吊 架 上 升, 即 可 秤 出 病 患 體 重 ;(5) 遇 有 緊 急 狀 況 時, 將 油 壓 缸 下 降 控 制 鈕 往 下 轉, 即 可 下 降 ;(6) 如 需 移 位 時, 將 U 型 底 座 調 整 鈕 調 至 最 窄 位 置, 再 將 煞 17

31 車 輪 打 開, 即 可 移 位 ( 附 圖 1) 3. 身 體 質 量 指 數 (body mass index, BMI): 利 用 受 試 者 體 重 及 其 計 算 後 身 長 値 導 入 公 式 (WHO,1995) 身 體 質 量 指 數 (BMI)= 體 重 (kg) 身 長 2 (m 2 ) ( 二 ) 生 化 數 值 分 析 收 集 病 患 之 血 清 白 蛋 白 血 清 白 蛋 白 分 析 原 理 : 利 用 Bromcresol Green (BCG)- 色 素 結 合 法 (dye binding methods) 檢 測 在 ph 3.8 條 件 下, 陰 離 子 型 式 的 色 素 BCG (Bromocresol greens) 與 白 蛋 白 結 合 為 青 綠 色 複 合 物 Albumin-BCG complex, 此 顏 色 濃 度 與 白 蛋 白 濃 度 成 正 比, 在 波 長 為 660nm 測 量 其 吸 光 程 度 之 改 變 再 換 算 白 蛋 白 的 濃 度 ( 三 ) 營 養 評 估 1. 迷 你 營 養 評 估 量 表 (Mini nutritional assessment, MNA):( 附 表 一 ) 在 MNA 的 營 養 篩 檢 及 評 估 紀 錄, 基 本 上 以 病 歷 內 的 護 理 紀 錄 事 實 為 依 據 填 寫 其 中 體 位 測 量 值 中 之 體 重 變 化 以 過 去 三 個 月 病 患 之 體 重 變 化 情 況 予 以 給 分 一 般 性 評 估 中 行 動 力 主 要 以 病 患 是 否 為 臥 床 18

32 可 起 身 及 坐 輪 椅 可 行 走 三 個 等 級 予 以 給 分 其 中 重 大 壓 力 以 病 患 是 否 有 超 過 兩 個 星 期 以 上 之 發 燒 或 是 否 有 密 集 抽 血 檢 測 生 化 數 值 為 給 分 依 據 另 外 也 考 慮 用 藥 和 褥 瘡 情 形 因 所 有 病 患 皆 為 管 灌 進 食 者, 其 灌 食 配 方 均 為 均 衡 完 整 配 方, 完 整 攝 取 其 每 日 飲 食 總 餐 次 (5 餐 或 6 餐 ) 即 代 表 病 患 獲 得 足 夠 之 營 養 素 病 患 每 日 之 攝 食 狀 況, 以 完 整 攝 取 總 灌 食 次 數 (5 餐 或 6 餐 ) 為 代 表 正 常 飲 食 之 進 食 3 餐, 是 否 有 攝 食 不 足 夠 之 情 況, 則 由 護 理 紀 錄 之 反 抽 情 況 評 估 2. 主 觀 性 營 養 評 估 (Subjective Global Assessment, SGA):( 附 表 二 ) 利 用 病 歷 上 每 日 之 護 理 紀 錄 及 醫 囑 敘 述 予 以 評 估 體 重 減 輕 狀 況 飲 食 攝 取 狀 況 腸 胃 道 功 能 功 能 性 評 估 肌 肉 耗 損 情 況 皮 下 脂 肪 流 失 水 腫 情 況 3. 老 人 營 養 風 險 指 標 (Geriatric nutritional risk index, GNRI) GNRI 以 病 患 當 月 血 液 生 化 數 值 白 蛋 白 及 當 月 體 重 與 標 準 體 重 之 比 值, 代 入 公 式 GNRI=1.489 白 蛋 白 (g/l) ( 目 前 體 重 / 標 準 體 重 ) 評 估 病 患 營 養 狀 況 標 準 體 重 藉 由 膝 高 推 導 出 身 長 身 長 公 式 為 :(Cheng et al., 2001) 男 性, 身 長 (cm) = 膝 高 (cm)-0.11 年 齡 (y) 19

33 女 性, 身 長 (cm)= 膝 高 (cm)-0.16 年 齡 (y) 標 準 體 重 公 式 為 :(Lorentz, 1929) 男 性, 標 準 體 重 (kg)= 身 長 (cm)-100-[ 身 長 (cm)-150]/4 女 性, 標 準 體 重 (kg)= 身 長 (cm)-100-[ 身 長 (cm)-150]/2.5 ( 四 ) 呼 吸 器 脫 離 指 標 測 量 臨 床 上 經 常 使 用 最 大 吸 氣 壓 力 (Maximal inspiratory pressure, Pimax) 及 呼 吸 快 淺 指 標 (Rapid shallow breathing index, RSBI) 做 為 呼 吸 脫 離 指 標 之 測 量 值 ( 附 圖 2) 1. 最 大 吸 氣 壓 力 (Maximal inspiratory pressure, Pimax) 之 測 量 (1) 使 用 儀 器 : 利 用 inspforce (BUEHRINGER, USA) 測 量 (2) 操 作 順 序 : 將 氣 管 內 管 與 呼 吸 器 管 路 分 開, 再 將 inspforce 上 之 接 頭 與 氣 管 內 管 連 接 後, 病 患 大 口 用 力 吸 氣, 判 斷 inspforce 值 是 否 可 以 小 於 負 壓 之 20 cmh 2 O, 即 代 表 病 患 有 脫 離 呼 吸 器 之 可 能 2. 呼 吸 快 淺 指 標 (Rapid shallow breathing index, RSBI) 之 測 量 (1) 使 用 儀 器 : 利 用 haloscale (FERRARIS, Germany) 測 量 (2) 操 作 順 序 : 將 haloscale 接 上 氣 管 內 管, 將 電 源 開 啟 並 計 算 一 分 鐘 內 病 患 自 發 性 呼 吸 頻 率,ㄧ 分 鐘 到 時 關 閉 haloscale 此 時 由 haloscale 上 之 數 值 獲 得 病 患 之 潮 氣 容 積 (L) 呼 吸 快 淺 指 標 = 呼 20

34 吸 頻 率 ( 次 / 分 )(fr) / 潮 氣 容 積 (Vt)( 升 ), 當 呼 吸 快 淺 指 標 小 於 105 bpm/l, 即 代 表 病 患 有 脫 離 呼 吸 器 之 可 能 21

35 第 五 章 統 計 分 析 所 有 數 值 以 mean ± SEM 表 示, 三 種 營 養 評 估 工 具 之 交 叉 比 對 以 及 效 度 探 討, 以 SPSS 12.0 軟 體 進 行 Fisher s exact test 及 ROC curve 之 分 析 白 蛋 白 BMI 住 院 天 數 及 呼 吸 器 脫 離 指 標 與 三 種 營 養 評 估 工 具 之 相 關 性 與 組 間 差 異 性 利 用 SAS 9.0 軟 體 進 行 unpaired t-test, one-way ANOVA 及 correlation coefficients 分 析 當 p < 0.05 代 表 具 有 統 計 上 之 意 義 22

36 第 六 章 結 果 與 討 論 第 一 節 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 主 要 疾 病 類 別 針 對 此 次 實 驗 受 試 者,K J 兩 所 醫 院 個 別 探 討 及 混 合 兩 院 之 病 患 主 要 疾 病 分 佈, 皆 為 肺 部 疾 病 位 居 首 位 ( 分 別 佔 84.2%,60.0%, 73.5%), 其 次 為 心 臟 疾 病 (81.6%,46.7%,67.6%), 第 三 為 糖 尿 病 (18.4%,,46.7%,30.9%) 而 兩 所 醫 院 病 患 疾 病 分 佈 之 總 百 分 皆 超 過 100%, 代 表 病 患 並 非 只 單 獨 存 在 某 一 疾 病, 而 為 同 時 罹 患 多 種 疾 病 由 此 結 果 的 確 顯 示 出 心 肺 疾 病 為 長 期 使 用 呼 吸 器 之 高 風 險 族 群 ( 中 央 健 保 局,2005), 其 亦 為 國 人 之 主 要 死 因 ( 行 政 院 衛 生 署,2005), 突 顯 出 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 在 台 灣 之 潛 在 危 險 族 群 極 為 廣 大, 如 何 照 護 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 營 養 議 題 更 值 得 重 視 ( 表 1) 23

37 表 1 病 患 疾 病 類 別 比 較 Table 1. The diagnosis of patients at the time of admission in the respiratory care ward (RCW) K hospital (n, %) J hospital (n, %) Mix data (n, %) Disease N=38 N=30 N=68 Lung disease 32, 84.2% 18, 60.0% 50, 73.5% Heart disease 31, 81.6% 14, 46.7% 46, 67.6% Diabetics 7, 18.4% 14, 46.7% 21, 30.9% Nerve disease 5, 13.2% 2, 6.7% 7, 10.3% Liver disease 3, 7.9% 0, 0.0% 3, 4.4% Kidney disease 0, 0.0% 1, 3.3% 1, 1.5% Lung disease include pneumonia, chronic obstructive pulmonary disease, asthma, respiratory failure; heart disease include cardiovascular disease (CVD), cerebrovascular accident (CVA), congestive heart failure (CHF), congenital heart disease (CHD), hypertension and acute myocardio infraction (AMI) ; nerve disease include parkinsonism disease and seizure ; liver disease include hepatic B and C virus. 24

38 第 二 節 受 試 者 背 景 資 料 將 K J 兩 所 醫 院 病 患 進 行 基 本 之 體 位 測 量 值 : 年 齡 身 高 體 重 BMI 比 較 年 齡 :K 醫 院 平 均 為 78.0 ± 1.4 歲,J 醫 院 平 均 82.1 ± 1.4 歲 身 高 :K 醫 院 平 均 ± 1.7 公 分, 而 J 醫 院 平 均 ± 1.8 公 分 體 重 :K 醫 院 平 均 56.1 ± 1.9 公 斤, 而 J 醫 院 平 均 51.8 ± 2.0 公 斤 BMI:K 醫 院 平 均 23.0 ± 0.8, 而 J 醫 院 平 均 21.1 ± 0.8 雖 兩 醫 院 之 背 景 資 料 並 無 顯 著 差 異 性, 但 J 醫 院 相 較 於 K 醫 院 病 患 有 年 齡 偏 高 及 體 重 偏 低 之 趨 勢 ( 表 2) 表 2 病 患 之 基 本 資 料 Table 2. Subjects characteristic 1,2,3 Gender [n (%)] K hospital (n=38) J hospital (n=30) Mix data (n=68) Female 17 (44.7%) 13 (43.3%) 30 (44.1%) Male 21 (55.3%) 17 (56.7%) 38 (55.9%) Age (y) 78.0 ± ± ± 1.0 Height (cm) ± ± ± 1.2 Weight (kg) 56.1 ± ± ± 1.5 Female 53.9 ± ± ± 2.3 Male 58.0 ± ± ± 1.9 BMI 3 (kg/m 2 ) 23.0 ± ± ± 0.6 Female 24.9 ± ± ± 1.0 Male 21.5 ± ± ± Values are presented as the mean ± SEM (all such values) 2 Values of p < 0.05 were considered statistically significant (unpaired t-test) 3 BMI: body mass index 25

39 第 三 節 病 患 營 養 狀 況 之 探 討 ( 一 ) 白 蛋 白 及 身 體 質 量 指 數 與 營 養 狀 況 之 探 討 比 較 K J 兩 所 醫 院 及 混 合 兩 院 之 病 患 血 清 中 白 蛋 白 數 值, 分 別 為 3.1 ± 0.1 g/ dl,3.3 ± 0.1 g/dl,3.2 ± 0.1 g/dl, 兩 所 醫 院 組 間 並 無 顯 著 之 差 異 且 可 明 顯 看 出 兩 所 醫 院 病 患 之 白 蛋 白 皆 無 到 達 正 常 建 議 範 圍 g/dl 之 下 限 值 (Timothy et al., 2006), 代 表 病 患 之 白 蛋 白 營 養 狀 況 皆 不 佳 ( 表 3) 將 BMI 分 成 < > 30 四 個 層 級 進 行 探 討 (Jequier, 1987) K J 兩 所 醫 院 及 混 合 兩 院 之 病 患 在 BMI < 20 者 其 平 均 值 分 別 為 16.7 ± 0.7 (N=10,26.3%),17.2 ± 0.7 (N=12,40.0%),17.0 ± 0.5 (N=22,32.4%);BMI 在 者 其 平 均 值 分 別 為 21.8 ± 0.5 (N=11, 28.9%),22.4 ± 0.4 (N=13,43.3%),22.2 ± 0.3 (N=24,35.3%);BMI 在 者 其 平 均 值 分 別 為 26.7 ± 0.3 (N=11,28.9%),26.1 ± 0.4 (N=4,13.3%)),26.6 ± 0.2 (N=15,22.1%);BMI > 30 者 其 平 均 值 分 別 為 31.3 ± 0.5 (N=6,15.8%),31.98 (N=1,3.4%),31.4 ± 0.4 (N=17, 25%) 此 四 層 級 在 兩 所 醫 院 組 間 並 無 顯 著 之 差 異 觀 察 BMI < 25 之 病 患 比 例, 分 別 佔 K J 兩 所 醫 院 及 混 合 病 患 之 大 部 分, 比 例 為 55.2%, 83.3%,67.7% ( 表 3) 綜 合 白 蛋 白 及 BMI 之 結 果 顯 示,K J 兩 所 醫 院 營 養 狀 況 白 蛋 白 26

40 及 BMI 在 統 計 上 無 差 異 存 在 但 就 白 蛋 白 數 值 及 BMI 分 佈 皆 顯 示 病 患 營 養 狀 況 平 均 較 不 佳 表 3 病 患 營 養 狀 況 - 白 蛋 白 及 身 體 質 量 指 數 之 探 討 Table 3. The nutrition status: albumin, BMI of subjects 1,2,3 K hospital J hospital Mix data N=38 N=30 N=68 Albumin 3.1 ± ± ± 0.1 BMI ± ± ± 0.6 < ± 0.7 (N=10, 26.3%) 17.2 ± 0.7 (N=12, 40.0%) 17.0 ± 0.5 (N=22, 32.4%) ± 0.5 (N=11, 28.9%) 22.4 ± 0.4 (N=13, 43.3%) 22.2 ± 0.3 (N=24, 35.3%) ± 0.3 (N=11, 28.9%) 26.1 ± 0.4 (N=4, 13.3%) 26.6 ± 0.2 (N=15, 22.1%) > ± 0.5 (N=6,15.8%) (N=1, 3.4%) 31.4 ± 0.4 (N=17, 25%) 1 Values are presented as the mean ± SEM (all such values) 2 Values were considered statistically significant p < 0.05 (unpaired t-test) 3 BMI: body mass index 27

41 ( 二 ) GNRI MNA SGA 評 估 分 數 與 營 養 狀 況 之 探 討 以 GNRI MNA SGA 三 評 估 工 具 來 評 估 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 營 養 狀 況 K J 兩 所 醫 院 及 混 合 兩 院 病 患 利 用 MNA 評 估 之 總 平 均 分 數 為 15.8 ± ± ± 0.5, 醫 院 組 間 無 顯 著 差 異 存 在 MNA 將 病 人 分 為 malnutrition (A),at risk (B),well nutrition (C) 三 個 等 級, 結 果 在 K 醫 院 A 層 級 平 均 分 數 為 12.3 ± 0.7 (N=13,40.6%), B 層 級 為 19.8 ± 0.2 (N=18,58.1%),C 層 級 為 26.0 (N=1,3.1%) 其 中 C 層 級 即 所 謂 之 正 常 組 (normal), 而 A+B 層 級 即 可 歸 屬 為 營 養 不 良 危 險 組 (at risk of malnutrition), 其 平 均 分 數 為 15.4 ± 0.8 (N=31, 96.9%) J 醫 院 A 層 級 平 均 分 數 為 14.4 ± 0.5 (N=17,56.7%),B 層 級 為 18.8 ± 0.3 (N=13,43.3%), 無 人 存 在 於 C 層 級, 營 養 不 良 危 險 組 其 平 均 分 數 為 16.3 ± 0.5 (N=30,100.0%) 各 組 在 K J 兩 醫 院 組 間 無 顯 著 差 異 混 合 兩 院 病 患 之 結 果 A 層 級 平 均 分 數 為 13.3 ± 0.5 (N=35,56.5%),B 層 級 為 19.3 ± 0.2 (N=26,41.9%),C 層 級 為 26.0 (N=1,1.6%), 營 養 不 良 危 險 組 其 平 均 分 數 為 15.8 ± 0.5 (N=61, 98.4%)( 表 4) K J 兩 所 醫 院 及 混 合 兩 院 病 患 利 用 GNRI 評 估 之 總 平 均 分 數 為 89.7 ± ± ± 1.6, 醫 院 組 間 並 無 顯 著 差 異 存 在 GNRI 將 病 人 之 營 養 狀 態 分 為 sever risk (A) moderate risk (B) mild risk 28

42 (C) absent risk (D) 四 個 等 級, 結 果 在 K 醫 院 A 層 級 平 均 分 數 為 70.0 ± 2.5 (N=8,22.2%),B 層 級 為 84.8 ± 0.9 (N=8,22.2%),C 層 級 為 94.3 ± 0.8 (N=7,19.4%),D 層 級 為 ± 1.0 (N=13,36.1%) 其 中 D 層 級 即 所 謂 之 正 常 組 (normal), 而 A+B+C 層 級 即 可 歸 屬 為 營 養 不 良 危 險 組 (at risk of malnutrition), 其 平 均 分 數 為 80.0 ± 2.4 (N=23, 63.9%) 結 果 在 J 醫 院 A 層 級 平 均 分 數 為 73.2 ± 1.9 (N=6,22.2%), B 層 級 為 87.2 ± 0.8 (N=11, 40.7%),C 層 級 為 94.4 ± 0.9 (N=5, 18.5%),D 層 級 為 ± 2.9 (N=5,18.5%), 營 養 不 良 危 險 組 其 平 均 分 數 為 85.1 ± 1.8 (N=22,81.5%) 各 組 在 K J 兩 醫 院 組 間 無 顯 著 之 差 異 混 合 兩 院 病 患 之 結 果 A 層 級 平 均 分 數 為 71.4 ± 1.6 (N=14, 23.7%),B 層 級 為 86.2 ± 0.6 (N=19,32.2%),C 層 級 為 94.4 ± 0.6 (N=8, 13.6%),D 層 級 為 ± 1.0 (N=18,30.5%), 營 養 不 良 危 險 組 其 平 均 分 數 為 ± 1.5 (N= 41,69.5%)( 表 4) K J 兩 所 醫 院 及 混 合 兩 院 病 患 利 用 SGA 將 病 患 分 為 well nutrition (A) mild/moderate malnutrition (B) sever malnutrition (C) 三 個 層 級 進 行 營 養 狀 況 了 解 結 果 在 K 醫 院 A 層 級 為 18 人 佔 51.4%,B 層 級 為 9 人 佔 25.7%,C 層 級 為 8 人 佔 22.9% 其 中 A 層 級 即 所 謂 之 正 常 組 (normal), 而 B+C 層 級 即 可 歸 屬 為 營 養 不 良 危 險 組 (at risk of malnutrition), 其 為 17 人 佔 48.6% 在 J 醫 院 A 層 級 為 8 人 佔 26.7%, 29

43 B 層 級 為 13 人 佔 43.3%,C 層 級 為 9 人 佔 30%, 營 養 不 良 危 險 組 其 為 22 人 佔 73.3% 混 合 兩 院 病 患 之 結 果 A 層 級 為 26 人 佔 40.0%,B 層 級 為 22 人 佔 33.8%,C 層 級 為 17 人 佔 26.2%, 營 養 不 良 危 險 組 其 為 39 人 佔 60.0% ( 表 4) 綜 合 GNRI MNA SGA 三 種 評 估 結 果 顯 示, 雖 K J 兩 所 醫 院 在 評 估 營 養 狀 況 之 分 數 上 無 顯 著 組 間 差 異 性 但 就 營 養 狀 況 分 數 或 營 養 不 良 危 險 人 數 之 比 例 皆 顯 示, 病 患 其 營 養 狀 況 較 不 佳 雖 相 同 顯 示 K J 兩 所 醫 院 病 患 之 營 養 狀 況 在 組 間 並 無 顯 著 差 異 性 但 不 論 是 利 用 白 蛋 白 及 BMI 或 者 是 GNRI MNA SGA 來 評 估 病 患 之 營 養 狀 況 皆 具 有 相 同 ㄧ 致 性, 皆 顯 示 兩 所 醫 院 病 患 之 營 養 狀 況 皆 較 為 不 良, 且 具 營 養 不 良 危 險 之 病 患 比 例 偏 多 30

44 表 4 病 患 營 養 評 估 狀 態 之 探 討 Table 4. The nutrition status of subjects by three nutrition assessment tool 1,2,3,4 K hospital J hospital Mix data MNA N= ± 0.8 N= ± 0.5 N= ± 0.5 At risk N=31, 96.9% 15.4 ± 0.8 N=30, 100.0% 16.3 ± 0.5 N=61, 98.4% 15.8 ± 0.5 (A) N=13, 40.6% 12.3 ± 0.7 N=17, 56.7% 14.4 ± 0.5 N=35, 56.5% 13.3 ± 0.5 (B) N=18, 58.1% 19.8 ± 0.2 N=13, 43.3% 18.8 ± 0.3 N=26, 41.9% 19.3 ± 0.2 Normal (C) N=1, 3.1% 26.0 N=0 - N=1, 1.6% 26.0 GNRI N= ± 2.4 N= ± 2.0 N= ± 1.6 At risk N=23, 63.9% 80.0 ± 2.4 N=22, 81.5% 85.1 ± 1.8 N=41, 69.5% 82.7 ± 1.5 (A) N=8, 22.2% 70.0 ± 2.5 N=6, 22.2% 73.2 ± 1.9 N=14, 23.7% 71.4 ± 1.6 (B) N=8, 22.2% 84.8 ± 0.9 N=11, 40.7% 87.2 ± 0.8 N=19, 32.2% 86.2 ± 0.6 (C) N=7, 19.4% 94.3 ± 0.8 N=5, 18.5% 94.4 ± 0.9 N=8, 13.6% 94.4 ± 0.6 Normal (D) N=13, 36.1% ± 1.0 N=5, 18.5% ± 2.9 N=18, 30.5% ± 1.0 SGA N=35 N=30 N=65 Normal (A) N=18, 51.4% - N=8, 26.7% - N=26, 40.0% - At risk N=17, 48.6% - N=22,73.3% - N=39, 60.0% - (B) N=9, 25.7% - N=13, 43.3% - N=22, 33.8% - (C) N=8, 22.9% - N=9, 30% - N=17, 26.2% - 1 Values are presented as the mean ± SEM (all such values) 2 Values were considered statistically significant p < 0.05 (unpaired t-test) 3 MNA (mini nutritional assessment): A-malnutrition, B-at risk, C-good. SGA (Subjective goal assessment): A-well nutrition, B-mild/moderate malnutrition, C-several malnutrition. GNRI (Geriatric nutritional risk index): A- seve risk, B- moderate risk, C-mild risk, D-absent risk 4 The at risk of MNA is A+B, the at risk of GNRI is A+B+C, the at risk of SGA is B+C 31

45 第 四 節 營 養 評 估 方 法 之 適 用 性 ( 一 ) 以 GNRI MNA SGA 單 獨 篩 檢 探 討 病 患 營 養 狀 況 分 布 續 第 三 節 經 MNA SGA GNRI 針 對 營 養 不 良 危 險 之 病 患 單 獨 篩 檢 病 患 營 養 狀 況 之 結 果 顯 示, 不 論 是 K J 醫 院 及 混 合 兩 院 病 患 MNA (96.6% 100.0% 98.4%) 篩 出 最 多 具 有 營 養 不 良 危 險 之 病 患, 其 次 為 GNRI (63.9% 81.5% 69.5%), 第 三 為 SGA (48.6% 73.3% 60.0%)( 表 4) ( 二 ) 以 GNRI MNA SGA 交 叉 篩 檢 探 討 病 患 營 養 狀 況 分 布 將 三 種 營 養 評 估 工 具 GNRI MNA SGA 之 結 果, 以 二 分 法 分 為 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 當 MNA 24 為 正 常 組,MNA < 24 為 營 養 不 良 危 險 組 ; 當 GNRI 98 為 正 常 組,GNRI < 98 為 營 養 不 良 危 險 組 ; 當 SGA 含 蓋 A 為 正 常 組,SGA 含 蓋 B+C 為 營 養 不 良 危 險 組 進 ㄧ 步 利 用 交 叉 比 較 來 探 討 三 種 營 養 評 估 工 具 之 結 果 在 K 醫 院, 以 GNRI 交 叉 比 較 MNA 篩 檢 出 具 有 營 養 不 良 危 險 組 之 病 患,GNRI 篩 出 63.0%,MNA 篩 出 96.3%; 以 GNRI 交 叉 比 較 SGA 篩 檢 出 具 有 營 養 不 良 危 險 組 之 病 患,GNRI 篩 出 60.0%, 32

46 SGA 篩 出 46.7%, 且 p < 0.05 在 J 醫 院 以 GNRI 交 叉 比 較 MNA 篩 檢 出 具 有 營 養 不 良 危 險 組 之 病 患,GNRI 篩 出 100.0%,MNA 篩 出 81.5%; 以 GNRI 交 叉 比 較 SGA 篩 檢 出 具 有 營 養 不 良 危 險 組 之 病 患,GNRI 篩 出 81.5%,SGA 篩 出 70.4%, 且 p < 0.05 混 合 兩 院 病 患, 以 GNRI 交 叉 比 較 MNA 篩 檢 出 具 有 營 養 不 良 危 險 組 之 病 患,GNRI 篩 出 72.2%,MNA 篩 出 98.1%; 以 GNRI 交 叉 比 較 SGA 篩 檢 出 具 有 營 養 不 良 危 險 組 之 病 患,GNRI 篩 出 70.2%,SGA 篩 出 57.9%, 且 p < 0.05 ( 表 5) 不 論 是 K J 兩 醫 院 或 混 合 兩 院 病 患 在 探 討 GNRI 與 SGA 交 叉 篩 檢 之 結 果 皆 顯 示 具 有 統 計 上 之 意 義, 表 示 GNRI 與 SGA 之 間 具 有 較 高 之 關 連 性, 而 GNRI 與 MNA 交 叉 篩 檢 之 結 果 並 無 統 計 意 義, 可 能 原 因 為 病 患 利 用 MNA 篩 檢 之 結 果 皆 落 在 營 養 不 良 危 險 組 中, 故 關 聯 性 不 佳 而 綜 合 K J 兩 醫 院 及 混 合 兩 院 病 患 之 交 叉 比 較 營 養 評 估 工 具 篩 檢,MNA 篩 出 最 多 具 有 營 養 不 良 危 險 之 病 患, 其 次 為 GNRI, 第 三 為 SGA 故 不 論 是 利 用 單 獨 營 養 評 估 工 具 篩 檢 或 者 是 交 叉 比 較 營 養 評 估 工 具 篩 檢, 在 K J 兩 醫 院 及 兩 院 所 有 病 患 結 果 皆 為 相 同,MNA 篩 出 最 多 營 養 不 良 危 險 組 之 病 患, 其 次 為 GNRI, 第 三 為 SGA ㄧ 個 良 好 之 營 養 評 估 工 具, 是 必 須 適 用 在 任 何 醫 院 條 件 下 的 此 33

47 次 結 果 GNRI MNA SGA 在 不 同 層 級 之 乙 類 教 學 區 域 醫 院 (K 醫 院 ) 地 區 醫 院 (J 醫 院 ) 及 兩 院 所 有 病 患 皆 具 有 相 同 之 篩 檢 結 果, 代 表 此 三 種 營 養 評 估 工 具 之 評 估 結 果 不 受 醫 院 層 級 影 響, 具 有 一 個 良 好 之 適 用 性 表 5 交 叉 比 較 三 種 營 養 評 估 工 具 方 法 Table 5. Cross comparison of GNRI, MNA and SGA 1 MNA SGA Normal At risk Normal At risk K hospital GNRI Normal number At risk number p value NS < J hospital GNRI Normal number At risk number p value NS Mix data GNRI Normal number At risk number p value NS < Values of p < 0.05 were considered statisticaly significant (Fisher s exact test) Geriatric nutritional risk index (GNRI) used dichotomic subdivision into normal (absent risk) and at risk (sever/moderate/mild risk). Mini nutritional assessment (MNA) used dichotomic subdivision into normal (well nutrition) and at risk (at risk/malnourished). Subjective goal assessment (SGA) used dichotomic subdivision into normal (well nutrition) and at risk (mild/moderate nutrition). 34

48 第 五 節 GNRI MNA SGA 與 預 後 指 標 (prognosis index): 白 蛋 白 及 身 體 質 量 指 數 之 探 討 ( 一 ) 白 蛋 白 在 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 之 探 討 在 MNA 為 正 常 組 中 其 白 蛋 白 為 3.8 g/dl; 在 MNA 為 營 養 不 良 危 險 組 中 其 白 蛋 白 為 3.2 ± 0.1 g/dl, 由 於 MNA 在 正 常 組 之 N 值 為 1, 故 無 法 進 行 組 間 之 比 較 及 相 關 性 之 探 討 白 蛋 白 與 MNA 具 有 顯 著 正 相 關 (r=0.5232,p < ), 且 在 營 養 不 良 危 險 組 中 白 蛋 白 與 MNA 分 數 具 有 顯 著 正 相 關 (r=0.4969,p=0.0002) 在 SGA 為 正 常 組 中 其 白 蛋 白 為 3.3 ± 0.1 g/dl; 在 SGA 為 營 養 不 良 危 險 組 中 其 白 蛋 白 為 3.1 ± 0.1 g/dl, 組 間 具 有 顯 著 差 異 性 (p < 0.05) 在 GNRI 為 正 常 組 中 其 白 蛋 白 為 3.5 ± 0.1 g/dl; 在 GNRI 為 營 養 不 良 危 險 組 中 其 白 蛋 白 為 3.0 ± 0.1 g/dl, 組 間 具 有 顯 著 差 異 性 (p < 0.05) 白 蛋 白 與 GNRI 具 有 顯 著 正 相 關 (r=0.6672,p < ), 而 在 營 養 不 良 危 險 組 亦 呈 現 顯 著 正 相 關 (r=0.5553,p = ) ( 表 6 7) ( 二 ) BMI 在 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 之 探 討 在 MNA 為 正 常 組 中 其 BMI 為 27.0; 在 MNA 為 營 養 不 良 35

49 危 險 組 其 BMI 為 22.1 ± 0.6,MNA 在 正 常 組 組 之 N 值 為 1, 故 無 法 進 行 組 間 之 比 較 及 相 關 性 探 討 BMI 與 MNA 具 有 顯 著 正 相 關 (r=0.7698,p < ), 且 在 營 養 不 良 危 險 組 中 亦 與 MNA 分 數 具 有 顯 著 正 相 關 (r=0.7785,p < ) 在 SGA 為 正 常 組 中 其 BMI 為 27.1 ± 2.0; 在 SGA 為 營 養 不 良 危 險 組 其 BMI 為 19.0 ± 0.5, 組 間 具 有 顯 著 差 異 性 (p < 0.05) 在 GNRI 為 正 常 組 中 其 BMI 為 27.7 ± 0.7; 在 GNRI 為 營 養 不 良 危 險 組 中 其 BMI 為 20.1 ± 0.7, 組 間 具 有 顯 著 差 異 性 (p < 0.05) BMI 與 GNRI 具 有 顯 著 正 相 關 (r=0.8647,p < ), 且 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 亦 與 GNRI 數 值 具 有 顯 著 正 相 關 (r=0.4740,p=0.0469;r=0.7727,p < ) ( 表 6 7) 36

50 表 6 比 較 身 體 質 量 指 數 白 蛋 白 及 住 院 天 數 與 三 種 營 養 評 估 方 法 之 差 異 性 Table 6 Comparison of body mass index, albumin, length of hospital stay in three assessment tools 1,2 score age BMI 2 albumin LHS 2 MNA N= ± ± ± ± ± 50.4 normal N= at risk N= ± ± ± ± ± 51.1 SGA N= ± ± ± ± 50.5 normal N= ± ± 2.0 a 3.3 ± 0.1 a ± 84.1 at risk N= ± ± 0.5 b 3.1 ± 0.1 b ± 62.4 GNRI N= ± ± ± ± ± 53.8 normal N= ± 1.04 a 77.1 ± ± 0.7 a 3.5 ± 0.1 a ± a at risk N= ± 1.51 b 80.9 ± ± 0.7 b 3.0 ± 0.1 b ± 60.3 b 1 Values are presented as the mean ± SEM (all such values) a,b Values were considered statistically significant p < 0.05 (unpaired t-test) 2 BMI: body mass index, LHS: length of hospital day 37

51 表 7 比 較 身 體 質 量 指 數 白 蛋 白 及 住 院 天 數 與 三 種 營 養 評 估 方 法 之 相 關 性 Table 7 Comparison of body mass index, albumin, length of hospital stay in three assessment tools 1 age BMI 1 albumin LHS 1 MNA N= (0.5254) (< ) (< ) (0.0163) normal N= at risk N= (0.9853) (< ) (0.0002) (0.0057) SGA N= normal N= at risk N= GNRI N= (0.1896) (< ) (< ) (0.0117) normal N= (0.2928) (0.0469) (0.1169) (0.3988) at risk N= (0.7947) (< ) (0.0002) (0.1032) 1 BMI: body mass index, LHS: length of hospital day 慢 性 肺 部 阻 塞 疾 病 病 患 為 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 高 危 險 族 群, 研 究 顯 示 針 對 慢 性 肺 部 阻 塞 疾 病 病 患, 體 重 及 BMI 為 存 活 率 之 獨 立 影 響 因 子 (Toth et al., 2004) 在 Chailleux 的 研 究 針 對 長 期 使 用 呼 吸 器 之 慢 性 肺 部 阻 塞 疾 病 病 患 發 現, 當 BMI 下 降 會 增 加 病 患 之 死 亡 率 及 住 院 次 數 (Chailleux et al., 2003) 在 under-weight 及 normal-weight 之 慢 性 肺 部 阻 塞 疾 病 病 患 相 較 於 overweight 及 obese 病 患 有 較 低 之 存 活 率, 且 當 體 重 下 降 時 給 予 一 個 適 當 之 營 養 介 入 的 確 可 以 增 加 病 患 之 呼 吸 功 能 (Prescott et al., 2002;Schols et al., 1998) 38

52 白 蛋 白 為 反 應 體 內 營 養 狀 況 及 內 臟 蛋 白 儲 存 情 形 之 良 好 指 標 其 可 藉 由 與 體 內 過 氧 化 物 及 一 氧 化 氮 結 合 而 達 到 抗 氧 化 之 防 禦 效 果 (Doweiko et al., 1991) 低 白 蛋 白 血 症 之 發 生 會 造 成 大 腸 壁 第 三 空 間 之 水 腫, 造 成 腸 胃 功 能 降 低, 使 得 腸 道 餵 食 發 生 耐 受 不 良, 因 而 影 響 營 養 之 吸 收 (Ford et al., 1987) 2005 年 Gunen 針 對 住 院 之 慢 性 肺 部 阻 塞 疾 病 病 患 進 行 長 期 之 死 亡 率 調 查 實 驗, 發 現 白 蛋 白 及 BMI 之 下 降 會 增 加 病 患 之 死 亡 率 (Gunen et al., 2005) 針 對 住 院 老 年 病 患 及 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 皆 顯 示 當 血 清 中 白 蛋 白 低 於 3.3 g/dl 及 3.4 g/dl 會 增 加 病 患 之 死 亡 率 (Chen et al., 2006;D Erasmo et al., 1997) 故 由 此 可 了 解 白 蛋 白 及 BMI 皆 為 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 良 好 之 預 後 指 標 (prognosis index) 在 此 次 的 結 果 中, 白 蛋 白 及 BMI 皆 與 GNRI 及 MNA 分 數 具 有 顯 著 正 相 關 也 就 代 表 著 當 病 患 白 蛋 白 及 BMI 上 升 時, 會 增 加 GNRI 與 MNA 之 數 值 因 此 針 對 於 長 期 使 用 呼 吸 器 之 病 患,GNRI 與 MNA 的 確 能 反 應 出 病 患 之 營 養 狀 況 而 就 白 蛋 白 及 BMI 在 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 組 間 差 異 進 行 探 討 :GNRI 之 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 組 間 具 有 顯 著 差 異 性, 並 且 具 有 顯 著 正 相 關 SGA 之 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 在 組 間 具 有 顯 著 差 異 但 MNA 在 正 常 組 及 營 養 不 良 39

53 危 險 組 組 間 並 無 差 異 性, 原 因 為 MNA 在 正 常 組 之 N 值 為 1, 無 法 進 行 組 間 之 比 較, 但 在 營 養 不 良 危 險 組 中 呈 現 顯 著 正 相 關 因 此 認 為 MNA=24 之 切 點 針 對 於 長 期 使 用 呼 吸 器 之 病 患, 無 法 反 映 出 其 預 後 (prognosis index) 狀 況 第 六 節 GNRI MNA SGA 與 住 院 天 數 之 相 關 性 探 討 就 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 組 間 差 異 進 行 探 討 : 在 MNA 為 正 常 組 中 住 院 天 數 為 216 天 ; 營 養 不 良 危 險 組 中 平 均 住 院 天 數 為 ± 51.1 天, 因 正 常 組 N 值 為 1, 故 組 間 無 法 進 行 差 異 性 比 較 在 SGA 正 常 組 中 平 均 住 院 天 數 為 ± 84.1 天 ; 營 養 不 良 危 險 組 中 平 均 住 院 天 數 為 ± 62.4 天, 組 間 不 具 有 差 異 性 在 GNRI 正 常 組 中 平 均 住 院 天 數 為 ± 天 ; 營 養 不 良 危 險 組 中 平 均 住 院 天 數 為 ± 60.3 天, 組 間 具 有 顯 著 差 異 性 (p < 0.05)( 表 6) 此 外,GNRI 及 MNA 之 數 值 皆 與 住 院 天 數 具 有 顯 著 之 正 相 關 (p < 0.001), 即 代 表 著 當 病 患 有 較 高 之 GNRI 與 MNA 分 數, 有 較 長 之 住 院 天 數 但 在 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 之 組 間 差 異 上, 僅 有 在 GNRI 之 組 間 有 顯 著 差 異 性 因 此 不 論 是 SGA 及 MNA=24 之 切 點 皆 不 能 反 應 出 病 患 之 住 院 天 數 而 認 為 針 對 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 40

54 GNRI 較 能 反 映 出 病 患 之 住 院 天 數 ( 表 7) 且 將 病 患 分 為 存 活 及 死 亡 兩 組, 比 較 住 院 天 數 長 短, 存 活 組 平 均 住 院 天 數 為 ± 59.8 天 ; 死 亡 組 平 均 住 院 天 數 為 ± 78.5 天, 且 組 間 具 有 顯 著 差 異 性 (p < 0.05) 故 此 次 結 果 認 為 病 患 有 較 長 之 住 院 天 數, 其 有 較 佳 之 營 養 狀 況 然 而 此 觀 點 與 過 去 所 認 知 相 反, 以 往 會 認 為 較 佳 之 營 養 狀 況 可 以 減 少 病 患 之 住 院 天 數 (Bauer et al., 2005;Gunen et al., 2005), 但 此 些 研 究 在 實 驗 設 計 上 是 以 病 患 剛 入 院 之 時 間 點 進 行 資 料 收 集, 此 時 病 患 多 屬 急 性 期 狀 態, 故 較 長 之 住 院 天 數 代 表 病 患 之 營 養 狀 況 較 差 然 而 本 實 驗 對 象 RCW 之 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 為 長 期 照 護 類 病 患, 其 疾 病 狀 態 已 趨 於 慢 性 期, 大 多 數 脫 離 呼 吸 器 者 非 因 疾 病 狀 況 良 好 而 脫 離, 是 因 死 亡 而 脫 離 呼 吸 器 此 次 實 驗 結 果 : 真 正 因 疾 病 狀 況 良 好 而 脫 離 呼 吸 器 之 病 患 佔 68 位 病 患 中 僅 有 1 人 推 測 此 實 驗 住 院 時 間 較 長 者, 代 表 有 較 穩 定 之 營 養 狀 況 故 針 對 長 期 照 護 之 RCW 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患, 此 次 結 果 認 為 病 患 有 較 長 之 住 院 天 數 代 表 其 具 有 較 佳 之 營 養 狀 態 然 而 此 次 實 驗 設 計 為 橫 斷 面 研 究, 不 能 真 正 反 應 病 患 存 活 狀 況, 存 活 狀 況 可 能 受 複 雜 之 疾 病 生 理 造 成, 例 如 因 感 染 而 引 發 死 亡, 故 非 單 純 受 營 養 狀 態 所 影 響 因 此 在 住 院 天 數 部 份 之 探 討 仍 需 由 未 來 更 多 研 究 結 果 支 持, 以 利 了 解 41

55 第 七 節 GNRI MNA SGA 之 信 度 探 討 ㄧ 個 良 好 之 營 養 評 估 工 具 須 具 備 有 高 度 之 信 度 及 效 度 信 度 代 表 此 營 養 評 估 工 具 是 否 具 有 可 靠 性 穩 定 性 及 重 覆 使 用 性, 其 受 到 測 量 儀 器 之 精 確 性 及 操 作 者 之 人 為 因 素 影 響 ( 陳,1999) 體 重 及 膝 高 之 測 量, 在 臨 床 上 已 是 ㄧ 個 普 遍 之 測 量 項 目, 測 量 人 員 經 過 簡 單 之 訓 練 即 能 利 用 儀 器 協 助 測 量, 故 不 易 因 人 為 之 因 素 影 響 到 測 量 結 果, 而 此 次 實 驗 也 將 體 重 及 膝 高 之 測 量 進 行 三 重 複 之 比 對, 結 果 皆 為 相 同, 故 此 部 分 不 影 響 到 此 實 驗 之 信 度 而 就 生 化 測 量 值 白 蛋 白, 目 前 針 對 各 醫 療 院 所 之 檢 驗 品 質, 醫 檢 會 由 衛 生 署 委 託 進 行 品 管 控 制, 以 提 升 檢 驗 精 確 度 除 各 家 醫 院 會 有 因 儀 器 別 而 有 自 家 醫 院 之 正 常 值 範 圍, 故 生 化 測 量 值 不 易 因 醫 療 院 所 之 差 異 而 有 太 大 之 誤 差, 故 GNRI 之 評 估 具 有 高 度 之 信 度 此 外, 在 MNA SGA 之 部 分, 藉 由 三 個 營 養 師 對 相 同 病 患 進 行 評 估, 結 果 皆 為 相 似, 故 皆 顯 示 此 次 實 驗 信 度 高 42

56 第 八 節 GNRI MNA SGA 與 白 蛋 白 BMI 存 活 狀 況 之 效 度 探 討 在 Prescott 針 對 慢 性 肺 部 阻 塞 疾 病 患 之 實 驗 指 出, 當 病 患 BMI < 25 時 (normal-to-underweight), 若 能 增 加 病 患 體 重 可 使 其 有 較 佳 之 存 活 率 (Prescott et al., 2002;Schols et al., 1998); 當 BMI > 25 (obese and overweight), 若 能 維 持 穩 定 體 重, 可 有 較 佳 之 存 活 率 (Prescott et al., 2002) 因 此 在 病 患 BMI < 25 時 即 需 積 極 提 升 其 體 重, 而 非 只 著 重 在 underweight 之 病 患 (Ambrosino et al., 2004) 研 究 顯 示 住 院 老 年 病 患 及 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 皆 顯 示 當 血 清 中 白 蛋 白 低 於 3.3 g/dl 及 3.4 g/dl 會 增 加 病 患 之 死 亡 率 及 住 院 天 數 (Chen et al., 2006; D Erasmo et al., 1997;Herrmann et al., 1992) 因 此 此 次 實 驗 針 對 GNRI MNA SGA 與 白 蛋 白 BMI 存 活 率 之 效 度 探 討, 在 白 蛋 白 以 正 常 數 值 範 圍 之 下 限 3.5g/dL;BMI 以 25; 存 活 狀 況 以 實 驗 期 間 之 末 點 病 患 存 活 或 死 亡 探 討 是 否 可 作 為 切 點, 在 進 一 步 表 現 出 其 與 三 種 評 估 工 具 之 效 度 反 應 在 MNA 與 BMI=25 之 結 果,ROC curve 顯 著 在 圖 表 之 左 上 方 ( 圖 1-a), 並 且 在 MNA 為 18 最 能 反 應 出 高 敏 感 性 (81.4%-88.4%) 及 低 偽 陽 性 (21.1%-26.3%), 統 計 上 有 顯 著 差 異 性 (p < ) 故 表 示 BMI=25 的 確 能 作 為 MNA 有 效 之 切 點 ( 表 8) 在 MNA 與 白 蛋 白 =3.5g/dL 之 結 果,ROC curve 在 圖 表 之 左 上 方 43

57 ( 圖 1-b), 並 且 在 MNA 為 間 最 能 反 應 出 高 敏 感 性 (48.6%-54.1%) 及 低 偽 陽 性 (28.0%-32.0%), 統 計 上 有 顯 著 差 異 性 (p=0.041) 故 表 示 白 蛋 白 =3.5g/dL 的 確 能 作 為 MNA 有 效 之 切 點 ( 表 9) 在 MNA 與 存 活 狀 況 之 結 果,ROC curve 在 圖 表 之 左 上 方 ( 圖 1-c), 在 MNA 為 間 有 較 高 之 敏 感 性 (60.0%-70.0%) 及 較 低 之 偽 陽 性 (31.0%-33.3%), 但 其 統 計 上 僅 有 趨 勢 之 表 現 (p=0.053), 故 存 活 狀 況 較 不 能 夠 有 效 作 為 MNA 之 切 點 ( 表 10) 在 GNRI 與 BMI=25 之 結 果,ROC curve 顯 著 在 圖 表 之 左 上 方 ( 圖 1-d), 並 且 在 GNRI 為 最 能 反 應 出 高 敏 感 性 (92.3%) 及 低 偽 陽 性 (5.0%), 統 計 上 有 顯 著 差 異 性 (p < ) 故 表 示 BMI=25 的 確 能 作 為 GNRI 有 效 之 切 點 ( 表 11) 在 GNRI 與 白 蛋 白 =3.5g/dL 之 結 果,ROC curve 顯 著 在 圖 表 之 左 上 方 ( 圖 1-e), 並 且 在 GNRI 為 最 能 反 應 出 高 敏 感 性 (80.5%) 及 低 偽 陽 性 (38.9%), 統 計 上 有 顯 著 差 異 性 (p < ) 故 表 示 白 蛋 白 =3.5g/dL 的 確 能 作 為 GNRI 有 效 之 切 點 ( 表 12) 在 GNRI 與 存 活 狀 況 之 結 果, 雖 然 ROC curve 在 圖 表 之 左 上 方 ( 圖 1-f), 但 其 不 具 有 統 計 上 之 意 義 (p=0.076), 故 存 活 狀 況 不 能 夠 有 效 作 為 GNRI 之 切 點 ( 表 13) 44

58 圖 1-a 圖 1-b 圖 1-c 圖 1-d 圖 1-e 圖 1-f 圖 1 比 較 MNA 及 GNRI 與 BMI=25 白 蛋 白 =3.5 g/dl 及 存 活 狀 況 之 ROC cruve 結 果 Fig 1. Comparison of the performance of receiver operating characteristic curves (ROC curve) of BMI=25, albumin=3.5g/dl and survival status at the cutoffs for MNA and GNRI (a)the performance of ROC curve of MNA and BMI (b) The performance of ROC curve of MNA and albumin (c) The performance of ROC curve of MNA and survival status (d) The performance of ROC curve of GNRI and BMI (e) The performance of ROC curve of GNRI and albumin (f) The performance of ROC curve of GNRI and surivial status 45

59 表 8 MNA 各 切 點 與 BMI=25 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 Table 8. The results of sensitivity and false-positivity for various cutoffs for the total screening using BMI=25 in MNA Cutoffs Sensitivity 1 - Specificity

60 表 9 MNA 各 切 點 與 白 蛋 白 =3.5 g/dl 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 Table 9. The results of sensitivity and false-positivity for various cutoffs for the total screening using albumin=3.5 g/dl in MNA Cutoffs Sensitivity 1 - Specificity

61 表 10 MNA 各 切 點 與 存 活 狀 況 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 Table 10. The results of sensitivity and false-positivity for various cutoffs for the total screening using survival status in MNA Cutoffs Sensitivity 1 - Specificity

62 表 11 GNRI 各 切 點 與 BMI=25 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 Table 11. The results of sensitivity and false-positivity for various cutoffs for the total screening using BMI=25 in GNRI 49

63 表 12 GNRI 各 切 點 與 白 蛋 白 =3.5 g/dl 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 Table 12. The results of sensitivity and false-positivity for various cutoffs for the total screening using albumin=3.5 g/dl in GNRI 50

64 表 13 GNRI 各 切 點 與 存 活 狀 況 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 Table 13. The results of sensitivity and false-positivity for various cutoffs for the total screening using survival status in GNRI 51

65 表 14 BMI=25 及 albumin=3.5g/dl 在 MNA 及 GNRI 之 敏 感 性 及 偽 陽 性 結 果 Table 14. The results of sensitivity and false positivity for cutoffs BMI=25 and albumin=3.5g/dl in MNA and GNRI Assessment tool Cutoff Score Sensitivity 1-Specificity MNA BMI= MNA BMI= MNA Albumin=3.5 g/dl MNA Survival status MNA Survival status GNRI BMI= GNRI Albumin=3.5 g/dl GNRI Survival status 統 整 以 上 結 果 ( 表 14),BMI=25 及 白 蛋 白 =3.5g/dL 皆 能 作 為 MNA 及 GNRI 之 切 點, 表 示 白 蛋 白 BMI 的 確 能 作 為 長 期 使 用 呼 吸 器 病 患 之 良 好 之 預 後 指 標 (prognosis index) 但 存 活 狀 況 ( 存 活 或 死 亡 ) 並 不 能 夠 有 效 的 作 為 切 點, 推 測 原 因 為 存 活 狀 況 之 影 響 因 素 可 能 非 只 因 營 養 狀 況, 而 可 能 受 到 其 他 疾 病 所 影 響 故 存 活 狀 況 需 考 量 多 方 面 因 素 才 能 釐 清 延 續 以 上 結 果, 再 利 用 BMI=25 白 蛋 白 =3.5g/dL 及 存 活 狀 況 為 切 點 分 別 與 MNA GNRI SGA 之 正 常 組 及 營 養 不 良 危 險 組 進 一 步 探 討 三 種 評 估 工 具 之 切 點 是 否 能 有 效 反 應 出 病 患 營 養 狀 況 結 果 呈 現 如 表 15 表 16 表 17: 52

66 表 15 身 體 質 量 指 數 (=25) 與 三 種 營 養 評 估 工 具 之 效 度 探 討 Table 15. The validity of three assessment tools by BMI=25 1,2,3 BMI 2 (kg/m 2 ) Total p value < MNA At risk Number % of MNA Normal Number % of MNA SGA At risk Number < % of SGA Normal Number % of SGA GNRI At risk Number < % of GNRI Normal Number % of GNRI P value is given on Fisher s exact test 2 BMI:body mass index 3 Geriatric nutritional risk index (GNRI) used dichotomic subdivision into normal (absent risk) and at risk (sever/moderate/mild risk). Mini nutritional assessment (MNA) used dichotomic subdivision into normal (well nutrition) and at risk (at risk/malnourished). Subjective goal assessment (SGA) used dichotomic subdivision into normal (well nutrition) and at risk (mild/moderate nutrition) 53

67 表 16 白 蛋 白 (=3.5 g/dl) 與 三 種 營 養 評 估 工 具 之 效 度 探 討 Table 16. The validity of three assessment tools by albumin 1,2 Albumin (g/dl) Total p value < MNA At risk Number % of MNA Normal Number % of MNA SGA At risk Number % of SGA Normal Number % of SGA GNRI At risk Number % of GNRI Normal Number P value is given on Fisher s exact test % of GNRI Geriatric nutritional risk index (GNRI) used dichotomic subdivision into normal (absent risk) and at risk (sever/moderate/mild risk). Mini nutritional assessment (MNA) used dichotomic subdivision into normal (well nutrition) and at risk (at risk/malnourished). Subjective goal assessment (SGA) used dichotomic subdivision into normal (well nutrition) and at risk (mild/moderate nutrition) 54

68 表 17 存 活 狀 況 與 三 種 營 養 評 估 工 具 之 效 度 探 討 Table 17. The validity of three assessment tools by survival status 1,2 Survival Total p value Died Alive MNA At risk Number % of MNA Normal Number % of MNA SGA At risk Number % of SGA Normal Number % of SGA GNRI At risk Number % of GNRI Normal Number % of GNRI P value is given on Fisher s exact test 2 Geriatric nutritional risk index (GNRI) used dichotomic subdivision into normal (absent risk) and at risk (sever/moderate/mild risk). Mini nutritional assessment (MNA) used dichotomic subdivision into normal (well nutrition) and at risk (at risk/malnourished). Subjective goal assessment (SGA) used dichotomic subdivision into normal (well nutrition) and at risk (mild/moderate nutrition) 由 表 之 結 果 顯 示,MNA 與 BMI 白 蛋 白 存 活 狀 況 均 無 統 計 之 意 義 (p=0.3064,p=0.3392,p=1.0000), 代 表 MNA=24 之 切 點 與 白 蛋 白 BMI 存 活 狀 況 無 關 聯 性, 在 先 前 ROC curve 之 結 果 顯 示,MNA= 與 BMI 及 白 蛋 白 具 有 高 敏 感 性 及 低 偽 陽 性, 顯 示 針 對 於 長 期 使 用 呼 吸 器 之 病 患 MNA 其 在 具 有 營 養 不 良 危 險 之 界 定 值 應 該 下 修, 以 利 臨 床 營 養 師 實 質 上 之 應 用 而 SGA 及 55