良性前列腺增生诊断治疗指南

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1 良 性 前 列 腺 增 生 诊 断 治 疗 指 南 一 良 性 前 列 腺 增 生 的 基 本 知 识 ( 一 ) 定 义 [1] 良 性 前 列 腺 增 生 (benign prostatic hyperplasia,bph) 是 引 起 中 老 年 男 性 排 尿 障 碍 原 因 中 最 为 常 见 的 一 种 良 性 疾 病 主 要 表 现 为 组 织 学 上 的 前 列 腺 间 质 和 腺 体 成 分 的 增 生 解 剖 学 上 的 前 列 腺 增 大 (benign prostatic enlargement,bpe) 下 尿 路 症 状 (lower urinary tract symptoms,luts) 为 主 的 临 床 症 状 以 及 尿 动 力 学 上 的 膀 胱 出 口 梗 阻 (bladder outlet obstruction,boo) ( 二 ) 流 行 病 学 [2] 组 织 学 上 BPH 的 发 病 率 随 年 龄 的 增 长 而 增 加, 最 初 通 常 发 生 在 40 岁 以 后, 到 60 岁 时 大 于 50%,80 岁 时 高 达 83% [3] 与 组 织 学 表 现 相 类 似, 随 着 年 龄 的 增 长, 排 尿 困 难 等 症 状 也 随 之 增 加 大 约 有 50% 组 织 学 诊 断 BPH 的 男 性 有 中 度 到 重 度 下 [1] [4] 尿 路 症 状 有 研 究 表 明 似 乎 亚 洲 人 较 美 洲 人 更 易 于 产 生 中 重 度 BPH 相 关 症 状 ( 三 ) 病 因 学 BPH 的 发 生 必 须 具 备 年 龄 的 增 长 及 有 功 能 的 睾 丸 两 个 重 要 条 件 国 内 学 者 调 查 了 26 名 清 朝 太 监 老 人, 发 现 21 人 的 前 列 [5] 腺 已 经 完 全 不 能 触 及, 或 明 显 萎 缩 但 BPH 发 生 的 具 体 机 制 尚 不 明 确, 可 能 是 由 于 上 皮 和 间 质 细 胞 的 增 殖 和 细 胞 凋 亡 的 平 衡 性 破 坏 引 起 相 关 因 素 有 : 雄 激 素 及 其 与 雌 激 素 的 相 互 作 用 前 列 腺 间 质 一 腺 上 皮 细 胞 的 相 互 作 用 生 长 因 子 炎 症 [1] 细 胞 神 经 递 质 及 遗 传 因 素 等 ( 四 ) 病 理 [1] McNeal 将 前 列 腺 分 为 外 周 带 中 央 带 移 行 带 和 尿 道 周 围 腺 体 区 所 有 BPH 结 节 发 生 于 移 行 带 和 尿 道 周 围 腺 体 区 早 期 尿 道 周 围 腺 体 区 的 结 节 完 全 为 间 质 成 分 ; 而 早 期 移 行 带 结 节 则 主 要 表 现 为 腺 体 组 织 的 增 生, 并 有 间 质 数 量 的 相 对 减 少 间 质 组 织 中 的 平 滑 肌 也 是 构 成 前 列 腺 的 重 要 成 分, 这 些 平 滑 肌 以 及 前 列 腺 尿 道 周 围 组 织 受 肾 上 腺 素 能 神 经 胆 碱 能 神 经 或 [6-7] 其 他 酶 类 递 质 神 经 支 配, 其 中 以 肾 上 腺 素 能 神 经 起 主 要 作 用 在 前 列 腺 和 膀 胱 颈 部 有 丰 富 的 G 受 体, 尤 其 是 αl 受 体, 激 活 这 种 肾 上 腺 素 能 受 体 可 以 明 显 提 高 前 列 腺 尿 道 阻 力 前 列 腺 的 解 剖 包 膜 和 下 尿 路 症 状 密 切 相 关 由 于 有 该 包 膜 的 存 在, 增 生 的 腺 体 受 压 而 向 尿 道 和 膀 胱 膨 出 从 而 加 重 尿 路 梗 阻 前 列 腺 增 生 后, 增 生 的 结 节 将 腺 体 的 其 余 部 分 压 迫 形 成 外 科 包 膜, 两 者 有 明 显 分 界 增 生 部 分 经 手 术 摘 除 后, 遗 留 下 受 压 腺 体, 故 术 后 直 肠 指 诊 及 影 像 学 检 查 仍 可 以 探 及 前 列 腺 腺 体 ( 五 ) 病 理 生 理 改 变 前 列 腺 增 生 导 致 后 尿 道 延 长 受 压 变 形 狭 窄 和 尿 道 阻 力 增 加, 引 起 膀 胱 高 压 并 出 现 相 关 排 尿 期 症 状 随 着 膀 胱 压 力 的 增 加, 出 现 膀 胱 逼 尿 肌 代 偿 性 肥 厚, 逼 尿 肌 不 稳 定 并 引 起 相 关 储 尿 期 症 状 如 梗 阻 长 期 未 能 解 除, 逼 尿 肌 则 失 去 代 偿 能 力 继 发 于 BPH 的 上 尿 路 改 变, 如 肾 积 水 及 肾 功 能 损 害 的 主 要 原 因 是 膀 胱 高 压 所 致 尿 潴 留 以 及 输 尿 管 返 流 1

2 ( 六 ) 临 床 表 现 诊 断 及 治 疗 BPH 在 临 床 上 主 要 表 现 有 膀 胱 刺 激 症 状 梗 阻 症 状 及 相 关 合 并 症 各 种 症 状 可 先 后 出 现 或 在 整 个 病 程 中 进 行 性 发 展 其 诊 断 需 要 根 据 症 状 体 格 检 查 尤 其 是 直 肠 指 诊 影 像 学 检 查 尿 动 力 学 检 查 及 内 窥 镜 检 查 等 综 合 判 断 BPH 的 治 疗 主 要 包 括 观 察 等 待 药 物 治 疗 微 创 治 疗 及 手 术 治 疗 四 大 类 治 疗 目 的 是 为 改 善 患 者 的 生 活 质 量 同 时 保 护 肾 功 能 具 体 治 疗 方 法 的 选 择 应 根 据 患 者 症 状 的 轻 重, 结 合 各 项 辅 助 检 查 当 地 医 疗 条 件 及 患 者 的 依 从 性 等 综 合 考 虑 参 考 文 献 1. Rowhrborm CG and McConnell JD. Etiology, pathothysiology, epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia,in Campbell's Urology.Edited by PC Walsh,AB Retik,ED Vaughan,Jr and AJ Wein Philadelphia,PA:W.B, Saunders Company, 2002,chapt 38, Berry MJ,Coffey DS,Walsh PC,and Ewing LL.The development of human benign prostatic hyperplasia with age.j Urol, 1984,132: Gu FL;Xia TL;Kong XT.Preliminary study of the frequency of benign prostatic hyperplasia and prostatic cancer in China. Urology,1994,44: Homma Y,Kawabe K,TsukamotoT,et al.epidemiologic survey of lower urinary tract symptoms in Asia and Australia using the International Prostate Symptom Score.Int Urol,1997,4: Wu JP,Gu FL.The prostate in eunuchs.prog Clin Biol Res,1991,370: Kawabe K.Current status of research on prostate-selectiveαl-antagonists.brit J Urol,1998,Suppl: Smith P, Rhodes NP, Ke Y, Foster CS, Modulating effect of estrogen and testerone on prostatic stromal cell phenotype differentiation induced by noradrenaline and doxazosin.prostate,2000,44: 二 良 性 前 列 腺 增 生 诊 疗 指 南 的 制 定 方 法 BPH 是 引 起 中 老 年 男 性 排 尿 障 碍 性 疾 病, 其 发 病 率 随 着 年 龄 的 增 长 而 增 加 BPH 目 前 已 经 成 为 世 界 各 地 泌 尿 外 科 临 床 诊 疗 中 最 为 常 见 的 疾 病 之 一, 同 时 其 庞 大 的 患 者 人 群 以 及 高 昂 的 医 疗 费 用 已 经 成 为 一 种 社 会 问 题 随 着 我 国 国 民 经 济 水 平 的 不 断 发 展, 以 及 社 会 老 龄 化 的 到 来,BPH 的 临 床 诊 疗 在 未 来 的 数 十 年 内 将 可 能 成 为 我 国 泌 尿 外 科 临 床 工 作 以 及 医 疗 卫 生 事 业 发 展 的 重 要 问 题 ( 一 ) BPH 诊 疗 指 南 的 进 展 美 国 健 康 卫 生 委 员 会 与 泌 尿 外 科 学 会 在 1994 年 共 同 提 出 了 第 一 版 BPH 诊 疗 指 南 (BPH guideline), 主 要 针 对 BPH 诊 疗 步 骤 进 行 了 一 定 的 规 范 [1] 1996 年 美 国 泌 尿 外 科 学 会 进 一 步 提 出 了 以 症 状 评 分 系 统 为 中 心 的 新 版 BPH 诊 疗 指 南 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 和 日 本 泌 尿 外 科 学 会 也 分 别 于 1998 年 和 1999 年 提 出 了 各 自 的 BPH 诊 疗 指 南 之 后, 美 国 泌 尿 外 科 学 会 与 欧 洲 泌 尿 外 2

3 科 学 会 分 别 在 2003 年 和 2004 年 对 各 自 的 BPH 诊 疗 指 南 进 行 了 更 新 [2,3] 由 于 社 会 文 化 发 展 的 不 同, 各 国 泌 尿 外 科 学 会 制 定 BPH 诊 疗 指 南 的 侧 重 点 也 有 所 不 同 美 国 以 及 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 制 定 的 BPH 诊 疗 指 南 重 视 主 观 因 素 的 结 果, 如 采 用 国 际 前 列 腺 症 状 评 分 (International Prostate Symptom Score,I-PSS) 与 生 活 质 量 指 数 (quality of life,qol) 评 分 的 结 果 对 患 者 干 扰 的 轻 重 程 度 进 行 判 断 日 本 泌 尿 外 科 学 会 提 出 的 BPH 诊 疗 指 南 结 合 主 观 症 状 以 及 客 观 因 素 的 结 果, 如 I-PSS 与 QOL 评 分 前 列 腺 体 积 最 大 尿 流 率 残 余 尿 量 的 结 果 对 患 者 病 情 的 轻 重 程 度 进 行 综 合 判 断 [4] ( 二 ) 制 定 BPH 诊 疗 指 南 的 必 要 性 与 目 的 BPH 的 临 床 表 现 主 要 以 不 同 形 式 的 下 尿 路 症 状 为 主 BPH 的 治 疗 方 法 多 种 多 样, 包 括 等 待 观 察 药 物 治 疗 微 创 治 疗 以 及 手 术 治 疗 然 而, 在 BPH 的 临 床 诊 疗 过 程 中, 对 患 者 病 情 轻 重 程 度 的 判 断 各 种 治 疗 效 果 的 比 较, 以 及 不 同 治 疗 方 法 的 选 择 等 方 面 我 国 尚 无 明 确 标 准 可 依, 因 此 有 必 要 对 BPH 的 临 床 诊 疗 行 为 进 行 规 范 化 工 作 BPH 诊 疗 指 南 的 目 的 是 为 不 同 医 疗 条 件 下 的 泌 尿 外 科 医 师 选 择 合 理 的 BPH 诊 断 方 法 以 及 治 疗 手 段 提 供 相 应 的 临 床 指 导 ( 三 )BPH 诊 疗 指 南 的 意 义 BPH 诊 疗 指 南 的 制 定 是 医 学 领 域 临 床 诊 疗 规 范 (clinical practice guideline) 中 的 一 部 分,BPH 诊 疗 指 南 的 完 成 对 促 进 临 床 医 疗 工 作 的 规 范 化 有 着 积 极 的 意 义 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 会 是 中 国 泌 尿 外 科 学 界 最 具 权 威 性 的 学 术 组 织, 有 责 任 向 社 会 提 供 标 准 化 的 医 疗 服 务 模 式 其 中 各 项 临 床 诊 疗 指 南 的 制 定 与 推 广 具 有 代 表 性 的 意 义 制 定 BPH 诊 疗 指 南 的 意 义 主 要 是 : 1 有 利 于 BPH 诊 断 和 治 疗 方 法 的 选 择 与 统 一 ;2 有 利 于 对 BPHI 临 床 进 展 的 连 续 观 察 ;3 有 利 于 BPH 不 同 治 疗 方 式 的 效 果 判 定 ;4 有 利 于 各 地 区 BPH 诊 疗 结 果 的 比 较 ;5 有 利 于 提 高 BPH 的 诊 疗 水 平, 进 一 步 维 护 患 者 的 利 益 ( 四 )BPH 诊 疗 指 南 的 制 定 方 法 循 证 医 学 为 基 础 的 诊 疗 指 南 的 制 定 (evidence based guideline development) 在 明 确 本 课 题 意 义 的 前 提 下 需 要 以 下 几 个 过 程 :1 对 象 疾 病 的 选 择 ;2 组 织 构 成 的 确 立 ;3 临 床 研 究 论 文 的 评 判 ;4 诊 疗 指 南 的 具 体 制 定 ;5 诊 疗 指 南 的 推 广 与 不 断 完 善 [5] 1. 组 织 构 成 的 确 立 我 国 BPH 诊 疗 指 南 的 制 定 工 作 由 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 负 责, 聘 请 了 包 括 全 国 主 要 地 区 各 大 医 院 在 内 的 九 位 专 家 教 授 担 任 我 国 BPH 临 床 诊 疗 的 指 南 制 定 工 作 九 位 专 家 教 授 分 别 来 自 北 京 大 学 泌 尿 外 科 研 究 所 (2 位 ), 卫 生 部 北 京 医 院 (1 位 )</span>, 北 京 协 和 医 院 (1 位 ), 上 海 仁 济 医 院 (1 位 ), 上 海 长 海 医 院 (1 位 ), 广 东 省 人 民 医 院 (1 位 ), 四 川 大 学 华 西 医 院 (1 位 ), 广 州 军 区 武 汉 总 医 院 (1 位 ) 2. 临 床 研 究 论 文 的 评 判 在 我 国 BPH 诊 疗 指 南 的 制 定 中, 对 美 国 泌 尿 外 科 学 会, 欧 州 泌 尿 外 科 学 会 以 及 日 本 泌 尿 外 科 学 会 制 定 的 BPH 诊 疗 指 南 进 行 了 反 复 的 讨 论, 认 为 其 中 具 有 共 性 的 部 分 能 够 利 用 在 我 国 BPH 诊 疗 指 南 当 然, 我 们 对 以 下 问 题 进 行 了 探 讨 :1BPH 诊 疗 过 程 中 人 种 差 异 很 小 ;2 不 论 何 种 治 疗 方 法 都 应 该 符 合 国 家 的 医 疗 保 险 政 策 ;<> 我 国 的 BPH 诊 疗 指 南 应 该 具 有 国 际 通 3

4 用 性 在 具 体 的 文 献 评 判 过 程 中, 根 据 以 下 标 准 判 断 具 体 文 献 的 可 信 度 : I 大 规 模 随 机 对 照 结 果 明 确 的 临 床 研 究 II 小 规 模 随 机 对 照 结 果 明 确 的 临 床 研 究 Ⅲ 非 随 机, 有 同 期 对 照 的 临 床 研 究 Ⅳ 非 随 机, 有 前 期 对 照 的 临 床 研 究 V 无 对 照 的 临 床 回 顾 性 研 究 利 用 pub-med 医 学 检 索 网, 中 华 医 学 期 刊 网 等 对 1996 年 ~2005 年 期 间 与 BPH 诊 疗 的 相 关 论 文 进 行 了 检 索 根 据 论 文 可 信 度 的 评 价, 最 后 共 有 95 篇 论 文 在 我 国 的 BPH 诊 疗 指 南 中 收 录, 其 中 由 我 国 学 者 在 国 内 或 在 国 际 学 术 期 刊 中 发 表 的 论 文 共 13 篇 见 表 一 表 一 参 考 文 献 的 评 判 结 果 国 内 文 献 国 外 文 献 检 索 关 键 词 良 性 前 列 腺 增 生, 诊 断, 治 疗, 临 床 进 展 BPH,diagnosis,treatment, clinical progression 检 索 期 间 1996 年 7 月 年 6 月 检 索 论 文 总 数 引 用 论 文 总 数 诊 疗 指 南 的 具 体 制 定 根 据 我 国 的 国 情 以 及 世 界 泌 尿 外 科 的 发 展 状 况, 我 们 认 为 中 国 版 BPH 诊 疗 指 南 应 该 具 有 国 际 通 用 性, 能 够 代 表 国 内 外 BPH 诊 疗 指 南 的 最 高 水 准 因 此 中 国 版 BPH 诊 疗 指 南 包 括 以 下 7 个 部 分 : 良 性 前 列 腺 增 生 基 本 知 识 篇 良 性 前 列 腺 增 生 诊 疗 指 南 制 定 的 背 景, 目 的, 意 义 与 方 法 良 性 前 列 腺 增 生 的 临 床 进 展 性 良 性 前 列 腺 增 生 诊 疗 指 南 - 诊 断 良 性 前 列 腺 增 生 诊 疗 指 南 - 治 疗 良 性 前 列 腺 增 生 诊 疗 指 南 - 随 访 4

5 良 性 前 列 腺 增 生 诊 疗 指 南 - 患 者 篇 ( 单 行 本 发 行 ) 在 诊 断 以 及 治 疗 篇 中 对 BPH 患 者 初 始 评 价 手 段 以 及 各 种 治 疗 手 段 推 荐 意 见 的 定 义 为 :1 推 荐 : 已 经 被 临 床 验 证, 并 且 得 到 广 泛 认 可 的 内 容 ;2 可 选 择 : 在 部 分 患 者 得 到 了 临 床 验 证 ;3 不 推 荐 : 尚 未 得 到 临 床 验 证 ( 五 )BPH 诊 疗 指 南 的 推 广 与 不 断 完 善 制 定 BPH 诊 疗 指 南 的 目 的 就 是 为 了 规 范 我 们 的 医 疗 工 作, 因 此 最 关 键 的 内 容 是 如 何 在 全 国 范 围 内 推 广 与 实 施 该 指 南 必 要 时 我 们 还 需 要 向 世 界 各 国 泌 尿 外 科 学 界 介 绍 中 国 版 BPH 诊 疗 指 南 在 应 用 BPH 诊 疗 指 南 时, 不 能 将 BPH 的 临 床 诊 疗 完 全 模 式 化, 不 同 的 病 情 以 及 患 者 不 同 的 需 求 需 要 我 们 进 行 不 同 的 处 理 尽 管 大 多 数 发 达 国 家 已 经 完 成 了 各 项 临 床 诊 疗 指 南 的 制 定 并 且 进 行 了 反 复 修 改, 对 于 中 国 的 泌 尿 外 科 学 界 来 讲, 良 性 前 列 腺 增 生 诊 疗 指 南 的 制 定 还 是 第 一 次 尝 试, 因 此 难 免 存 在 一 些 不 尽 人 意 之 处 例 如 对 患 者 治 疗 效 果 的 评 价 国 内 外 尚 没 有 统 一 的 标 准, 在 我 们 的 制 定 过 程 中 也 希 望 对 治 疗 有 效, 无 改 善 或 失 败 的 临 床 判 定 制 定 明 确 的 指 征, 但 是 由 于 缺 乏 相 关 循 证 医 学 的 数 据 支 持 未 能 完 成 希 望 在 今 后 的 几 年 内 有 大 量 高 质 量 的 相 关 论 文 出 现 在 我 们 的 专 业 期 刊, 以 利 于 今 后 的 BPH 诊 疗 指 南 的 不 断 更 新 今 后 在 临 床 普 及 和 应 用 该 诊 疗 指 南 的 过 程 中, 还 要 关 注 各 种 不 同 治 疗 方 法 费 用 与 疗 效 的 比 较 研 究 等 内 容, 进 一 步 完 善 BPH 诊 疗 指 南 参 考 文 献 1. McConnell JD, Barry MJ,Bruskewits,et al. Benign prostatic hyperplasia:diagnosis and treatment. In:Clinical Practice Guideline. Rockville, MD:Agency for Health Care Ploicy and Research, AUA Practice Guidelines Connettee. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia(2003). J Urol,2003,170: Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, et al. EAU 2004 guidelines on assessment, therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction(bph guideline). Eur Urol,2004,46: 日 本 泌 尿 外 科 治 疗 标 准 化 研 究 班 前 列 腺 肥 大 症 诊 疗 Guideline 年 5. Embergon M. Clinical practice guidelines for the srugeon how should they be understood and applied? BJU Int, 2001,88: 三 BPH 的 临 床 进 展 性 [1-3] 多 项 研 究 证 实 BPH 为 一 种 缓 慢 进 展 的 前 列 腺 良 性 疾 病, 其 症 状 随 着 患 者 年 龄 的 增 加 而 进 行 性 加 重, 并 出 现 相 应 的 并 发 症 ( 一 )BPHI 临 床 进 展 性 的 定 义 5

6 不 同 的 研 究 中, 临 床 进 展 性 的 定 义 有 所 不 同 一 些 研 究 者 以 单 个 指 标 如 前 列 腺 体 积 增 大 尿 流 率 的 下 降 症 状 评 分 增 加 血 清 前 列 腺 特 异 抗 原 (prostate-specific antigen,psa) 的 升 高 和 急 性 尿 潴 留 的 发 生 等 作 为 进 展 性 的 定 义 [4-5] 另 一 些 研 究 者 则 以 复 合 指 标 进 行 定 义 [6] 尽 管 不 同 研 究 的 临 床 进 展 定 义 不 同, 目 前 较 为 公 认 的 显 示 BPH 发 生 临 床 进 展 的 内 容 包 括 : 下 尿 路 症 状 加 重 而 导 致 患 者 生 活 质 量 下 降 最 大 尿 流 率 进 行 性 下 降 急 性 尿 潴 留 反 复 血 尿 复 发 性 尿 路 感 染 以 及 肾 功 能 损 害 等 [7-8],BPH 患 者 接 受 外 科 治 疗 是 疾 病 进 展 的 最 终 表 现 形 式 ( 二 ) 临 床 进 展 性 的 评 价 指 标 1.LUTS 症 状 加 重 主 要 通 过 IPSS 评 分 的 方 法 来 评 价 研 究 表 明 [9-11]:BPH 患 者 的 I-PSS 评 分 逐 年 增 加, 年 平 均 增 幅 为 0.29~2 分 不 等 2. 最 大 尿 流 率 进 行 性 下 降 尿 流 率 是 评 判 BPH 临 床 进 展 性 的 客 观 指 标 之 一, 但 其 对 膀 胱 颈 部 出 口 梗 阻 的 诊 断 缺 乏 特 异 性 在 Olmsted county 研 究 中, 对 患 者 随 访 6 年,40 岁 年 龄 段 最 大 尿 流 率 每 年 下 降 1.3%;70 岁 以 上 年 龄 段 每 年 下 降 值 达 到 6.5%[13]; 所 有 年 龄 组 患 者 的 最 大 尿 流 率 呈 持 续 下 降, 平 均 每 年 下 降 达 2% 3. BPH 相 关 并 发 症 的 发 生 急 性 尿 潴 留 反 复 血 尿 复 发 性 尿 路 感 染 结 石 产 生 以 及 肾 功 能 损 害 等 为 BPH 进 展 的 表 现, 其 中 急 性 尿 潴 留 和 肾 功 能 损 害 为 主 要 指 标 MTOPS 的 实 验 研 究 结 果 提 示 [1]: 在 BPH 导 致 的 严 重 并 发 症 包 括 肾 功 能 不 全 反 复 尿 路 感 染 尿 结 石 和 尿 失 禁 中, 急 性 尿 潴 留 发 生 率 最 高 急 性 尿 潴 留 的 发 生 是 膀 胱 功 能 失 代 偿 的 主 要 表 现, 为 BPH 进 展 的 一 个 重 要 事 件 多 项 研 究 表 明 急 性 尿 潴 留 累 计 发 生 风 险 为 6.8 / 年 12.3 / 年 BPH 的 临 床 进 展 与 慢 性 肾 功 能 不 全 之 间 存 在 着 一 定 的 关 系 一 项 研 究 显 示 BPH 患 者 的 慢 性 肾 功 能 不 全 发 生 率 为 9% [14] 4.BPH 手 术 治 疗 概 率 上 升 手 术 治 疗 风 险 的 加 大 手 术 几 率 的 升 高 是 BPH 的 临 床 进 展 性 的 标 志 PLESS 相 关 研 究 结 果 显 示 [12,15]: 随 访 4 年 的 安 慰 剂 组 中,7% 的 患 者 发 生 急 性 尿 潴 留,10% 的 患 者 需 要 接 受 外 科 手 术 治 疗 急 性 尿 潴 留 为 进 行 手 术 治 疗 的 首 要 原 因 参 考 文 献 1. Mc Connell JD,Roehrbom CG,Baustita OM,et a1.the long-term effect of doxazosin,finasteride,and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia.n Engl J Med 2003;349: Jacobsen SJ,Jacobson DJ,Girman CJ,et a1. Treatment for benign prostatic hyperplasia among community dwelling men: the Olmsted County study of urinary symptoms and health status.j Urol 1999<>162: Roehrbohn CG,McConnell JD,Bonilla J,et al.serum prostate specific antigen is a strong predictor of future prostate growth in men with benign prostatic hyperplasia:pless study.j Urol 2000;163: Roberts RO,Jacobsen SJ,Jacobson DJ,et a1.longitudinal changes in peak urinary flow rates in a community-based cohort. 6

7 J Urol 2000;163: Temml C,Brossner C,Schatzl G,et al.the natural history of lower urinary tract symptoms over 5 years.eur Uro1 2003; 43: Djavan B,Seitz C,Dobrovits M,et al.multicenter European prospective comparative study of phytotherapy and watchful waiting in men with mild symptoms of bladder outlet obstruction:can progression be delayed or prevented? J Urol 2004;171: Meigs JB,Barry MJ,Giovannucci E,et al.incidence rates and risk factors for acute urinary retention:the health professionals follow up study.j Urol 1999;162: Rule AD,Laeber MM,Jacobsen SJ,Is benign prostatic hyperplasia a risk factor for chronic renal failer? J Urol 2005;173: 691, Sarma AV, Jacobsen SJ,Girnlan,et a1.concomitant longitudinal changes in frequency of and bother from lower urinary tract symptoms in community dwelling men.j Uro1 2002;168: Verhamme KMC,Dieleman JP,B1eumink GS,et al.incidence and prevalence of lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia in primary care:the triumph project.eur Uro1 2002;42: Lee AJ,Russell AW,Garraway WM,Prescott RJ.Three-year follow up of a community based Cohort of men with untreated benign prostatic hyperplasia.eur Urol 1996;30: Roehrbohn CG,McConnell JD,Saltzman B et a1.storage (Irritative) and Voiding (Obstructive) Symptoms as predictors of benign prostatic hyperplasia progression and related outcomes,eur Uro1 2002;42: Robens RO,Jacobsen SJ,Jacobson DJ,et a1.longitudinal changes in peak urinary flow rates in a community based cohon. J Uro1 2000;163: Hunter,D. J.W.,Berra-Unamuno,A. and Martin-Gordo,A.:Prevalence of urinary symptoms and other uro1ogical conditions in Spanish men 50 years old or older.j Uro1 1996;155: Kaplan S, Garvin D, Gilhoo1y P, et al Impact of baseline Symptom severity on future risk of benign prostatic hyperplasia-related outcomes and long-term response to finasteride.the Pless Study Group.Urology 2000;56: ( 三 )BPH 临 床 进 展 的 危 险 因 素 分 析 目 前 支 持 BPH 具 有 临 床 进 展 性 最 为 有 力 的 研 究 是 Olmsted County [1] PLESS [2] [3] 及 MTOPS 研 究 众 多 的 研 究 资 料 表 明 年 龄 血 清 PSA 前 列 腺 体 积 (prostate volume) 最 大 尿 流 率 (maximum flow rate,qmax) 残 余 尿 量 (postvoid residual urine) [1-7] 及 I-PSS 评 分 等 因 素 与 BPH 临 床 进 展 性 相 关 1. 年 龄 : 年 龄 是 BPH 临 床 进 展 的 一 个 高 危 因 素 研 究 表 明 :BPH 患 者 AUR 及 需 要 手 术 的 发 生 率 随 着 年 龄 的 增 加 而 [1,3,6,8] [6] 升 高 Olmsted County 研 究 发 现 岁 年 龄 段 AUR 的 发 生 率 比 岁 年 龄 段 高 7.9 倍, 70 岁 年 龄 者 需 要 接 受 经 尿 7

8 [1] 道 前 列 腺 电 切 术 治 疗 为 10.9/1000 人 年, 而 岁 年 龄 段 则 仅 有 0.3/1000 人 年 MTOPS 研 究 发 现 : 安 慰 剂 组 中, 年 龄 [3] 62 岁 的 BPH 患 者 发 生 临 床 进 展 的 可 能 性 更 大 [9-11] 2. 血 清 PSA: 血 清 PSA 是 BPHI 临 床 进 展 的 风 险 预 测 因 素 之 一, 国 内 外 研 究 发 现 其 可 预 测 前 列 腺 体 积 的 增 加 最 [12] [4,13-16] [9-11] 大 尿 流 率 的 改 变 以 及 急 性 尿 潴 留 发 生 的 危 险 和 需 要 手 术 的 可 能 性 高 血 清 PSA 患 者 的 PV 增 长 更 快 ;PLESS 研 究 显 示 : 急 性 尿 潴 留 的 发 生 风 险 和 手 术 需 要 随 着 血 清 PSA 升 高 而 增 加,4 年 后 累 计 发 生 率 从 最 低 PSA 水 平 ( ng/m1) 的 7.8% 上 升 至 最 高 PSA 水 平 ( ng/m1) 的 19.9% [4] MTOPS 研 究 发 现 : 血 清 PSA 1.6ng/ml 的 BPH 病 人 发 生 临 床 进 [3] 展 的 可 能 性 更 大 3. 前 列 腺 体 积 : 前 列 腺 体 积 是 BPHI 临 床 进 展 的 另 一 风 险 预 测 因 素, 前 列 腺 体 积 可 预 测 BPH 患 者 发 生 急 性 尿 潴 留 的 [3,4,6,13,15] 危 险 性 和 需 要 手 术 的 可 能 性 PLESS 研 究 发 现 BPH 患 者 急 性 尿 潴 留 的 发 生 风 险 和 手 术 需 要 随 着 前 列 腺 体 积 的 增 大 而 增 加,4 年 后 累 积 发 生 率 从 最 小 前 列 腺 体 积 组 (14-41m1) 的 8.9% 上 升 至 最 大 前 列 腺 体 积 组 (58-150m1) 的 22% [4] Olmsted [6] County 研 究 发 现 前 列 腺 体 积 30ml 的 BPH 患 者 发 生 急 性 尿 潴 留 的 可 能 性 是 前 列 腺 体 积 <30ml 的 3 倍 MTOPS 研 究 证 实 前 [3] 列 腺 体 积 3lml 的 BPH 患 者 发 生 临 床 进 展 的 可 能 性 更 大 [3,6,17-18] 4. 最 大 尿 流 率 : 最 大 尿 流 率 可 预 测 BPH 患 者 发 生 急 性 尿 潴 留 的 风 险 及 临 床 进 展 的 可 能 性 MTOPS 研 究 发 现 最 [3] 大 尿 流 率 <10.6ml/s 的 BPH 患 者 发 生 临 床 进 展 的 可 能 性 更 大 另 一 研 究 表 明 : 最 大 尿 流 率 12ml/s 的 BPH 患 者 发 生 急 [6] [18] 性 尿 潴 留 的 风 险 是 最 大 尿 流 率 >12ml/s 者 的 4 倍 国 内 学 者 也 发 现 手 术 与 非 手 术 BPH 患 者 的 最 大 尿 流 率 存 在 明 显 差 异 [3,17-18] 5. 残 余 尿 量 : 残 余 尿 量 可 预 测 BPH 的 临 床 进 展 MTOPS 研 究 发 现 残 余 尿 量 39ml 的 BPH 患 者 发 生 临 床 进 展 的 [3] [18] 可 能 性 更 大 国 内 学 者 发 现 BPH 患 者 出 现 肾 积 水 的 发 生 率 随 着 残 余 尿 量 的 增 加 而 明 显 上 升 [6,15,17] 6. 症 状 评 分 : 症 状 评 分 在 预 测 BPHI 临 床 进 展 也 有 一 定 的 价 值,I-PSS>7 分 的 BPH 患 者 发 生 急 性 尿 潴 留 的 风 险 是 [6] [6] I-PSS<7 分 者 的 4 倍 对 于 无 急 性 尿 潴 留 病 史 的 BPH 患 者 发 生 急 性 尿 潴 留 的 风 险 是 I-PSS<7 分 者 的 4 倍 对 于 无 急 性 尿 潴 [15] 留 病 史 的 BPH 患 者, 储 尿 期 症 状 评 分 及 总 的 症 状 评 分 均 有 助 于 预 测 BPH 患 者 接 受 手 术 治 疗 的 风 险 此 外, 长 期 高 血 压 ( 尤 其 是 高 舒 张 压 ) [19] [20-21] 前 列 腺 移 行 带 体 积 及 移 行 带 指 数 也 可 能 与 BPH 的 临 床 进 展 有 关 尽 管 研 究 表 明 有 多 种 因 素 可 以 预 测 BPH 的 临 床 进 展, 但 目 前 得 到 多 数 研 究 支 持 预 测 BPH 临 床 进 展 的 指 标 是 年 龄 PSA 及 前 列 腺 体 积 等 随 着 对 BPH 临 床 进 展 性 的 危 险 因 素 研 究 的 日 益 完 善, 将 使 筛 选 出 具 有 临 床 进 展 风 险 的 BPH 患 者 成 为 可 能, 以 便 适 时 进 行 临 床 干 预 参 考 文 献 1. Jacobsen SJ,Jacobson DJ,Girman CJ,Robers RO,RhodesT,Guess HA,Lieber MM.Treatment for benign prostatic hyperplasia among community dwelling men:the O1msted County study of urinary symptoms and health status.j Urol,1999, 162:

9 2. McConnell JD,Bruskewitz R,</span>Walsh P,Anddo1e G,Lieber M,Holtgrewe HL,A1bensen P,Roehrborn CG, Nickel JC,Wang DZ,Taylor AM,Waldstreicher J.The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia.finasteride Long-Term Efficacy and Safety Study Group.N Engl J Med,1998,338: McConnell JD,Roehrborn CG,Bautista OM,Andrio1e GL Jr,Dixon CM,Kusek JW,Lepor H,McVary KT,Nyberg LM Jr,Clarke HS,Crawford ED,Diokno A,Fo1ey JP,Foster HE,Jacobs SC,Kaplan SA,Kreder KJ,Lieber MM,Lucia MS,Miller GJ,Menon M,Milam DF,Ramsdell JW,Schenkman NS,S1awin KM,Smith JA.The 1ong-term effect of doxazosin, finasteride,and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia.n Engl J Med,2003,349: Roehrborn CG,McConnell JD,Lieber M,Kaplan S,Geller J,Malek GH,Castellanos R,Coffield S,Saltzman B, Resnick M,Cook TJ, Waldstreicher J.Serum prostate-specific antigen concentration is a powerfu1l predictor of acute urinary retention and need for surgery in men with clinical benign prostatic hyperplasia.pless Study Group.Urology,1999,53: , Jimenez Cruz F. Identifying patients with lower urinary tract symptoms / benign prostatic hyperplasia at risk for progression.eur Urol,2003,2: Jacobsen SJ,Jacobson DJ,Girman CJ,Robens RO,Rhodes T,Guess HA,Lieber MM.Natufal history of prostatism: risk factors for acute urinary retention.j Uro1,1997,158: Roehrborn CG,Boyle P,Nickel JC.PSA is a significant predictor of objective parameters in men at risk of BPH progression. J Urol,2003,169: Meigs JB,Barry MJ,Giovannucci E,Rimm EB,Stampfer MJ,Kawachi I.Incidence rates and risk factors for acute urinary retention:the health professionals fo11ow up study.j Urol,1999,162: Roehrborn CG,Boyle P,Gould AL,Waldstreicher J.Serum prostate-specific antigen as a predictor of prostate vo1ume in men with benign prostatic hyperplasia.uro1ogy,1999,53: Roehrborn CG,McConnell J,Bonilla J,Rosenblatt S,Hudson PB,Malek GH,Schellhammer PF,Bruskewitz R, Matsumoto AM,Harrison LH,Fuselier HA,Walsh P,Roy J,Andriole G,Resnick M,Waldstreicher J.Serum prostate specific antigen is a strong predictor of future prostate growth in men with benign prostatic hyperplasia:piess study.j Uro1,2000,163: Wright EJ,Fang J,Metter EJ,Partin AW,Landis P,Chan DW,Carter HB.Prostate specific antigen predicts the 1ong-term risk of prostate enlargement:results from the Baltimore longitudinal study of aging.j Uro1,2002,167: Roehrborn CG,Boyle P,Bergner D,Gray T,Gittelman M,Shown T,Melman A,Bracken RB,deVere White R, 9

10 Taylor A,Wang D,Waldstreicher J.Serum prostate specific antigen and prostate volume predict long term changes in symptoms and now rate:results of a four year randomized trial comparing finasteride versus placebo.uro1ogy,1999,54: Marberger MJ,Andersen JT,Nickel JC,Malice MP,Gabriel M,Pappas F,Meehan A,Stonet E,Waldstreicher J. Prostate vo1ume and serum prostate-specific antigen as predictors of acute urinary retention.combined experience from three large multinational placebo-controlled trials,eur Uro1,2000,38: Roehrborn CG,Malice M,Cook TJ,Girman CJ.C1inical predictors of spontaneous acute urinary retention in men with LUTS and clinical BPH:a comprehensive arialysis of the poo1ed placebo groups of several 1arge clinical trials,uro1ogy,2001, 58: Roehrborn CG,McConnell JD,Saltzman B,Bergner D,Gray T,Narayan P,Cook TJ,Johnson-Levonas AO,Quezada WA, Waldstreicher J. Storage (Irritative) and Voiding (Obstructive) Symptoms as Predictors of Benign Prostatic Hyperplasia Progression and Related Outcomes.Eur Uro1,2002,42: 朱 绍 兴, 陈 仕 平, 李 启 镛, 林 震, 郑 松, 翁 明 高 血 清 前 列 腺 特 异 性 抗 原 和 移 行 带 指 数 与 良 性 前 列 腺 增 生 急 性 尿 潴 留 的 关 系 中 华 实 验 外 科 杂 志,2003,20: Lowe FC,Batista J,Berges R,Chartier-Kastler E,Conti G,Desgrandchamps F,Dreikorn K,O'leary M,Perez M, Speakman M,Trachtenberg J,Tubaro A,Meesen B,Smets L, Stoevelaar H.Risk factors for disease progression in patients with lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia(luts/bph):a systematic analysis of expert opinion.prostate Cancer and Prostatic Diseases,2005,Jun 14;[Epub ahead of print] 18. 王 寅, 黄 长 海, 高 广 智, 辛 永 春, 林 哲 放, 李 晓 东, 潘 明 军 前 列 腺 增 生 症 病 人 待 机 处 理 期 间 剩 余 尿 量 测 定 的 临 床 意 义 中 华 泌 尿 外 科 杂 志,2000,21: 郭 利 君, 张 祥 华, 李 培 军, 那 彦 群 良 性 前 列 腺 增 生 与 原 发 性 高 血 压 的 相 关 性 研 究 中 华 外 科 杂 志,2005,43: 张 光 银, 陈 山, 刘 跃 新, 毕 维 琪, 郑 宇 鹏, 乔 庐 东, 张 波 前 列 腺 体 积 参 数 与 良 性 前 列 腺 增 生 临 床 参 数 的 相 关 性 研 究 中 华 泌 尿 外 科 杂 志,2002,23: 魏 东, 苏 洪 学, 伍 建 业, 许 进, 万 奔, 那 彦 群 前 列 腺 移 行 区 体 积 和 移 行 区 指 数 在 诊 断 良 性 前 列 腺 增 生 中 的 作 用 临 床 泌 尿 外 科 杂 志,2002,17: 四 BPH 的 诊 断 以 下 尿 路 症 状 为 主 诉 就 诊 的 50 岁 以 上 男 性 患 者, 首 先 应 该 考 虑 BPH 的 可 能 为 明 确 诊 断, 需 作 以 下 临 床 评 估 10

11 ( 一 ) 初 始 评 估 l 病 史 询 问 ( 推 荐 ) (1) 下 尿 路 症 状 的 特 点 持 续 时 间 及 其 伴 随 症 状 (2) 手 术 史 外 伤 史, 尤 其 是 盆 腔 手 术 或 外 伤 史 (3) 既 往 史 和 性 传 播 疾 病 糖 尿 病 神 经 系 统 疾 病 (4) 药 物 史, 可 了 解 患 者 目 前 或 近 期 是 否 服 用 了 影 响 膀 胱 出 口 功 能 的 药 物 (5) 患 者 的 一 般 状 况 (6) 国 际 前 列 腺 症 状 评 分 (LPSS) I-PSS 评 分 标 准 是 目 前 国 际 公 认 的 判 断 BPH 患 者 症 状 严 重 程 度 的 最 佳 手 段 I-PSS 评 分 是 BPH 患 者 下 尿 路 症 状 严 重 程 度 [1-2] 的 主 观 反 映, 它 与 最 大 尿 流 率 残 余 尿 量 以 及 前 列 腺 体 积 无 明 显 相 关 性 I-PSS 评 分 患 者 分 类 如 下 :( 总 分 0-35 分 ) 轻 度 症 状 中 度 症 状 0-7 分 8-19 分 重 度 症 状 分 (7) 生 活 质 量 评 分 (QOL) QOL 评 分 (0-6 分 ) 是 了 解 患 者 对 其 目 前 下 尿 路 症 状 水 平 伴 随 其 一 生 的 主 观 感 受, 其 主 要 关 心 的 是 BPH 患 者 受 下 尿 路 症 状 困 扰 的 程 度 及 是 否 能 够 忍 受, 因 此 又 收 困 扰 评 分 (bother of score) 以 上 两 种 评 分 尽 管 不 能 完 全 概 括 下 尿 路 症 状 对 BPH 患 者 生 活 质 量 的 影 响, 但 是 它 们 提 供 了 医 生 与 患 者 之 间 交 流 的 平 台, [3] 能 够 使 医 生 很 好 地 了 解 患 者 的 疾 病 状 态 国 际 前 列 腺 症 状 (1-PSS) 评 分 表 在 最 近 一 个 月 内, 您 是 否 有 以 下 症 状? 无 少 于 一 次 少 于 半 数 在 五 次 中 大 约 半 数 多 于 半 数 几 乎 每 次 症 状 评 分 1. 是 否 经 常 有 尿 不 尽 感? 两 次 排 尿 间 隔 是 否 经 常 小 于 两 小 时? 是 否 曾 经 有 间 断 性 排 尿?

12 4. 是 否 有 排 尿 不 能 等 待 现 象? 是 否 有 尿 线 变 细 现 象? 是 否 需 要 用 力 及 使 劲 才 能 开 始 排 尿? 从 入 睡 到 早 起 一 般 需 要 起 来 排 尿 几 次? 没 有 1 次 2 次 3 次 4 次 5 次 症 状 总 评 分 = 生 活 质 量 指 数 (QOL) 评 分 表 高 兴 满 意 大 致 满 意 还 可 以 不 太 满 意 苦 恼 很 糟 8. 如 果 在 您 今 后 的 生 活 中 始 终 伴 有 现 在 的 排 尿 症 状, 您 认 为 如 何? 生 活 质 量 评 分 (QoL)= 2 体 格 检 查 ( 推 荐 ) (1) 外 生 殖 器 检 查 : 除 外 尿 道 外 口 狭 窄 或 畸 形 所 致 的 排 尿 障 碍 (2) 直 肠 指 诊 (digital rectal examination,dre): 有 下 尿 路 症 状 患 者 行 直 肠 指 诊 非 常 重 要, 需 在 膀 胱 排 空 后 进 行 直 肠 指 诊 可 以 了 解 是 否 存 在 前 列 腺 癌 : 国 外 学 者 临 床 研 究 证 实, 直 肠 指 诊 怀 疑 有 异 常 的 患 者 最 后 确 诊 为 前 列 腺 癌 的 有 26-34%[4] 而 且 其 阳 性 率 随 着 年 龄 的 增 加 呈 上 升 趋 势 可 以 了 解 前 列 腺 的 大 小 形 态 质 地 有 无 结 节 及 压 痛 中 央 沟 是 否 变 浅 或 消 失 以 及 肛 门 括 约 肌 张 力 情 况 直 肠 指 诊 对 前 列 腺 体 积 的 判 断 不 够 精 确, 目 前 经 腹 超 声 或 经 直 肠 超 声 检 查 可 以 更 精 确 描 述 前 列 腺 的 形 态 和 体 积 [5] (3) 局 部 神 经 系 统 检 查 ( 包 括 运 动 和 感 觉 ) 3 尿 常 规 (</font> 推 荐 ) 尿 常 规 可 以 确 定 下 尿 路 症 状 患 者 是 否 有 血 尿 蛋 白 尿 脓 尿 及 尿 糖 等 12

13 4 血 清 PSA( 推 荐 ) 前 列 腺 癌 BPH 前 列 腺 炎 都 可 能 使 血 清 PSA 升 高 因 此, 血 清 PSA 不 是 前 列 腺 癌 特 有 的 另 外, 泌 尿 系 感 染 前 列 腺 穿 刺 急 性 尿 潴 留 留 置 导 尿 直 肠 指 诊 及 前 列 腺 按 摩 也 可 以 影 响 血 清 PSA 值 血 清 PSA 与 年 龄 和 种 族 有 密 切 关 系 一 般 40 岁 以 后 血 清 PSA 会 升 高, 不 同 种 族 的 人 群 PSA 水 平 也 不 相 同 血 清 PSA 值 和 前 列 腺 体 积 相 关, 但 血 清 PSA 与 BPH 的 相 关 性 为 0.30ng/ml, 与 前 列 腺 癌 为 3.5ng/m1[6] 血 清 PSA 可 以 作 为 前 列 腺 癌 穿 刺 活 检 的 指 征 一 般 临 床 将 PSA 4ng/m1 作 为 分 界 点 [7] 血 清 PSA 作 为 一 项 危 险 因 素 可 以 预 测 BPH 的 临 床 进 展, 从 而 指 导 治 疗 方 法 的 选 择 [8] 5 超 声 检 查 ( 推 荐 ) 超 声 检 查 可 以 了 解 前 列 腺 形 态 大 小 有 无 异 常 回 声 突 入 膀 胱 的 程 度, 以 及 残 余 尿 量 经 直 肠 超 声 (transrectal ultrasonography,trus) 还 可 以 精 确 测 定 前 列 腺 体 积 ( 计 算 公 式 为 0.52 前 后 径 左 右 径 上 下 径 ) 另 外, 经 腹 部 超 声 检 查 可 以 了 解 泌 尿 系 统 ( 肾 输 尿 管 ) 有 无 积 水 扩 张, 结 石 或 占 位 性 病 变 [9] 6 尿 流 率 检 查 ( 推 荐 ) 尿 流 率 有 两 项 主 要 指 标 ( 参 数 ): 最 大 尿 流 率 (Qmax) 和 平 均 尿 流 率 (average flow rate,qave), 其 中 最 大 尿 流 率 更 为 重 要 但 是 最 大 尿 流 率 减 低 不 能 区 分 梗 阻 和 逼 尿 肌 收 缩 力 减 低 还 需 结 合 其 他 检 查, 必 要 时 行 尿 动 力 学 检 查 最 大 尿 流 率 存 在 着 很 大 的 个 体 差 异 和 容 量 依 赖 性, 因 此 尿 量 在 ml 时 进 行 检 查 较 为 准 确 [10], 必 要 时 可 重 复 检 查 ( 二 ) 根 据 初 始 评 估 的 结 果, 部 分 患 者 需 要 进 一 步 检 查 1 排 尿 日 记 ( 可 选 择 ) [1-2] 如 以 夜 尿 为 主 的 下 尿 路 症 状 患 者 排 尿 日 记 很 有 价 值, 记 录 24 小 时 排 尿 日 记 有 助 于 鉴 别 夜 间 多 尿 和 饮 水 过 量 2 血 肌 酐 ( 可 选 择 ) 由 于 BPH 导 致 的 膀 胱 出 口 梗 阻 可 以 引 起 肾 功 能 损 害, 血 肌 酐 升 高 但 是 最 近 MTOPS 的 研 究 数 据 认 为 如 果 排 空 正 常 的 情 况 下 可 以 不 必 检 测 血 肌 酐, 因 为 由 于 BPH 所 致 的 肾 功 能 损 害 在 达 到 血 肌 酐 升 高 已 经 有 许 多 其 他 的 变 化, 如 肾 积 水 输 尿 [11] 管 扩 张 返 流 等, 而 这 些 可 以 通 过 超 声 检 查 及 静 脉 肾 盂 造 影 检 查 得 到 明 确 的 结 果 仅 在 已 经 发 生 上 述 病 变, 怀 疑 肾 功 能 不 全 时 建 议 选 择 此 检 查 3 静 脉 尿 路 造 影 (intravenous urography, IVU) 检 查 ( 可 选 择 ) 如 果 下 尿 路 症 状 患 者 同 时 伴 有 反 复 泌 尿 系 感 染 镜 下 或 肉 眼 血 尿 怀 疑 肾 积 水 或 者 输 尿 管 扩 张 返 流 泌 尿 系 结 石 应 行 静 脉 肾 盂 造 影 检 查 应 该 注 意, 当 患 者 造 影 剂 过 敏 或 者 肾 功 能 不 全 时 禁 止 行 静 脉 尿 路 造 影 检 查 4 尿 道 造 影 ( 可 选 择 ) 怀 疑 尿 道 狭 窄 时 建 议 此 项 检 查 5 尿 动 力 学 检 查 (urodynamics)( 可 选 择 ) 13

14 [12] 对 引 起 膀 胱 出 口 梗 阻 的 原 因 有 疑 问 或 需 要 对 膀 胱 功 能 进 行 评 估 时 建 议 行 此 项 检 查, 结 合 其 它 相 关 检 查 以 除 外 神 经 系 统 病 变 或 糖 尿 病 所 致 神 经 源 性 膀 胱 的 可 能 6 尿 道 膀 胱 镜 (urethrocystoscopy) 检 查 ( 可 选 择 ) 怀 疑 BPH 患 者 合 并 尿 道 狭 窄 膀 胱 内 占 位 性 病 变 时 建 议 行 此 项 检 查 通 过 尿 道 膀 胱 镜 检 查 可 了 解 以 下 情 况 : (1) 前 列 腺 增 大 所 致 的 尿 道 或 膀 胱 颈 梗 阻 特 点 ;(2) 膀 胱 颈 后 唇 抬 高 所 致 的 梗 阻 ;(3) 膀 胱 小 梁 及 憩 室 的 形 成 ;(4) 膀 胱 结 石 ;(5) 残 余 尿 量 测 定 ;(6) 膀 胱 肿 瘤 ;(7) 尿 道 狭 窄 的 部 位 和 程 度 ( 三 ) 不 推 荐 检 查 项 目 计 算 机 体 层 扫 描 (computed tomography, CT) 和 磁 共 振 成 像 (magnetic resonance imaging, MRI) 由 于 检 查 费 用 高, 一 般 情 况 下 不 建 议 该 项 检 查 ( 四 )BPH 患 者 初 始 评 估 小 结 1 推 荐 检 查 项 目 1 病 史 及 I-PSS QOL 评 分 2 体 格 检 查 ( 直 肠 指 诊 ) 3 尿 常 规 4 血 清 PSA 5 超 声 检 查 ( 包 括 残 余 尿 量 测 定 ) 6 尿 流 率 2 可 选 择 性 检 查 项 目 1 排 尿 日 记 2 尿 动 力 学 检 查 3 静 脉 尿 路 造 影 4 尿 道 造 影 5 尿 道 膀 胱 镜 检 查 3. 不 推 荐 检 查 项 目 1 计 算 机 体 层 扫 描 2 磁 共 振 成 像 参 考 文 献 1. AUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia(2003). Chapter l: 14

15 Diagnosis and treatment recommendations.j Uro1.2003;170: , 2.EAU Guidelines on benign prostatic hyperplasia(2004).chapter 3:Assessment.J.de la Rosette,S.Madersbacher,G.Alivizatos, C.Rioja Sanz,M.Emberton,J.Nordling.2004;13-31, 3. Kap1an SA,Olsson CA,Te AE.The American Uro1ogical Association symptom score in the evaluation of men with lower urinary tract symptoms:at 2 years of follow-up does it work? J.Urol.1996;155: M.Resnick,R.</span>Ackerman,J Bosch,J Cidre,K.Foo, I.Frand.Fifth International Consultation on BPH.In: Chatelain C,Denis L,Foo S,Khoury S,McConnell J(eds).Benign Prostatic Hyperplasia.P1ymbridge Distributions,2000, p Roehrborn CG. Accurate determination of prostate size via digita1 rectal examination and transpectal ultrasound. Uro1ogy 1998;51: Vesely S,Knutson T,Damber JE,Dicuio M,Dahlstrand C Relationship between age,prostate vo1ume,prostate-specific antigen,symptom score and uroflowmetry in men with lower urinary tract symptoms,scand J Uro1 Nephro1.2003,37: Punglia RS,D'Amico AV, Catalona WJ,Roehl KA,Kuntz KM,Effect of verification bias on screening for prostate cancer by measurement of prostate-specific antigen.n Engl J Med.2003,349: Roehrborn CG, McConnell JD,Saltzman B,Bergner D,Gray T,Narayan P,Cook T J,Johnson-Levonas AQ,Quezada WA, Waldstreicher J.PLESS Study Group.Proscar Long-term Efficacy and Safety Study.Storge (irritative) and voiding (obstructive) symptoms as predictors of benign prostatic hyperplasia progression and related outcomes.eur Urol 2002,42: 阙 艳 红, 王 学 梅 双 平 面 经 直 肠 超 声 诊 断 良 性 前 列 腺 增 生 的 探 讨 中 华 男 科 学 2005,11(03): Thomas AW, Abrams P. Lower urinary tract symptoms,benign prostatic obstruction and the overactive bladder.bju Int,2000, 85 Suppl 3: McConnell JD,Roehrborn CG. Bautista OM,Andriole GL Jr,Dixon CM,Kusek JW, Lepor H,McVary KT,Nyberg LM Jr,Clarke HS,Crawford ED,Diokno A,Foley JP,Foster HE,Jacobs SC,Kaplan SA,Kreder KJ,Lieber MM,Lucia MS, Miller GJ,Menon M,Milam DF,Ramsdell JW,Schenkman NS,Slawin KM,Smith JA;Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) Research Group.The long-term effect of doxazosin,finasteride,and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia.n Engl J Med.2003;349: Bhargava S,Canda AE,Chapple CR,A rational approach to benign prostatic hyperplasia evaluation:recent advances.curr Opin Urol,2004,14:1-6. 五 BPH 的 治 疗 下 尿 路 症 状 是 BPH 患 者 的 切 身 感 受, 最 为 患 者 本 人 所 重 视 由 于 患 者 的 耐 受 程 度 不 同, 下 尿 路 症 状 及 其 所 致 生 活 质 量 15

16 的 下 降 是 患 者 寻 求 治 疗 的 主 要 原 因 因 此, 下 尿 路 症 状 以 及 生 活 质 量 的 下 降 程 度 是 治 疗 措 施 选 择 的 重 要 依 据 因 充 分 了 解 患 者 的 意 愿, 向 患 者 交 代 包 括 观 察 等 待 药 物 治 疗 外 科 治 疗 在 内 的 各 种 治 疗 方 法 的 疗 效 与 副 作 用 ( 一 ) 观 察 等 待 (watchful waiting) 观 察 等 待 是 一 种 非 药 物 非 手 术 的 治 疗 措 施, 包 括 病 人 教 育 生 活 方 式 指 导 随 访 等 因 为 BPH 是 前 列 腺 组 织 学 一 种 进 行 性 的 良 性 增 生 过 程, 其 发 展 过 程 较 难 预 测, 经 过 长 时 间 的 随 访,BPH 患 者 中 只 有 少 数 可 能 出 现 尿 潴 留 肾 功 能 不 全 [1-2] 膀 胱 结 石 等 并 发 症 因 此, 对 于 大 多 数 BPH 患 者 来 说, 观 察 等 待 可 以 是 一 种 合 适 的 处 理 方 式, 特 别 是 患 者 生 活 质 量 尚 未 受 到 下 尿 路 症 状 明 显 影 响 的 时 候 1. 推 荐 意 见 轻 度 下 尿 路 症 状 (I-PSS 评 分 7) 的 患 者, 以 及 中 度 以 上 症 状 (I-PSS 评 分 8) 同 时 生 活 质 量 尚 未 受 到 明 显 影 响 的 患 者 可 以 采 用 观 察 等 待 接 受 观 察 等 待 之 前, 患 者 应 进 行 全 面 检 查 ( 初 始 评 估 的 各 项 内 容 ) 以 除 外 各 种 BPH 相 关 合 并 症 2. 临 床 疗 效 [3] 接 受 观 察 等 待 的 患 者 在 随 访 至 1 年 时 85% 保 持 病 情 稳 定,5 年 时 65% 无 临 床 进 展 一 项 研 究 将 556 名 有 中 度 下 尿 路 症 状 [4] 的 BPH 患 者 分 为 外 科 治 疗 和 观 察 等 待 两 组, 随 访 到 5 年 时 观 察 等 待 组 有 36% 的 患 者 转 入 外 科 治 疗 组,64% 保 持 稳 定 3. 观 察 等 待 的 内 容 1 患 者 教 育 应 该 向 接 受 观 察 等 待 的 患 者 提 供 BPH 疾 病 相 关 知 识, 包 括 下 尿 路 症 状 和 BPH 的 临 床 进 展, 特 别 应 该 让 患 者 了 解 观 察 等 待 的 效 果 和 预 后 同 时 还 应 该 提 供 前 列 腺 癌 的 相 关 知 识 BPH 患 者 通 常 更 关 注 前 列 腺 癌 发 生 的 危 险, 研 究 结 果 显 示 有 下 [5] 尿 路 症 状 人 群 中 前 列 腺 癌 的 检 出 率 与 无 症 状 的 同 龄 人 群 无 差 别 2 生 活 方 式 的 指 导 : 适 当 限 制 饮 水 可 以 缓 解 尿 频 症 状, 例 如 夜 间 和 出 席 公 共 社 交 场 合 时 限 水 但 每 日 水 的 摄 入 不 应 少 于 1500 毫 升 酒 精 和 咖 啡 具 有 利 尿 和 刺 激 作 用, 可 以 引 起 尿 量 增 多 尿 频 尿 急 等 症 状, 因 此 应 适 当 限 制 酒 精 类 和 含 咖 啡 因 类 饮 料 的 摄 入 指 导 排 空 膀 胱 的 技 巧, 如 重 复 排 尿 等 精 神 放 松 训 练, 把 注 意 力 从 排 尿 的 欲 望 中 转 移 开 膀 胱 训 练, 鼓 励 患 者 适 当 憋 尿, 以 增 加 膀 胱 容 量 和 排 尿 间 歇 时 间 3 合 并 用 药 的 指 导 : BPH 患 者 常 因 为 合 并 其 它 全 身 性 疾 病 同 时 使 用 多 种 药 物, 应 了 解 和 评 价 患 者 这 些 合 并 用 药 的 情 况, 必 要 时 在 其 他 专 科 医 师 的 指 导 下 进 行 调 整 以 减 少 合 并 用 药 对 泌 尿 系 统 的 影 响 治 疗 同 时 存 在 的 便 秘 4. 随 访 随 访 是 接 受 观 察 等 待 BPH 患 者 的 重 要 临 床 过 程 观 察 等 待 开 始 后 第 6 月 进 行 第 一 次 随 访, 以 后 每 年 进 行 一 次 随 访 随 16

17 访 的 目 的 主 要 是 了 解 患 者 的 病 情 发 展 状 况, 是 否 出 现 临 床 进 展 以 及 BPH 相 关 合 并 症 和 / 或 绝 对 手 术 指 征, 并 根 据 患 者 的 愿 望 转 为 药 物 治 疗 或 外 科 治 疗 随 访 内 容 为 初 始 评 估 的 各 项 内 容 ( 二 ) 药 物 治 疗 BPH 患 者 药 物 治 疗 的 短 期 目 标 是 缓 解 患 者 的 下 尿 路 症 状, 长 期 目 标 是 延 缓 疾 病 的 临 床 进 展, 预 防 合 并 症 的 发 生 在 减 少 药 物 治 疗 副 作 用 的 同 时 保 持 患 者 较 高 的 生 活 质 量 是 BPH 药 物 治 疗 的 总 体 目 标 1.α- 受 体 阻 滞 剂 1α- 受 体 阻 滞 剂 的 作 用 机 制 和 尿 路 选 择 性 α- 受 体 阻 滞 剂 是 通 过 阻 滞 分 布 在 前 列 腺 和 膀 胱 颈 部 平 滑 肌 表 面 的 肾 上 腺 素 能 受 体, 松 弛 平 滑 肌, 达 到 缓 解 膀 胱 出 口 动 力 性 梗 阻 的 作 用 根 据 尿 路 选 择 性 可 将 α- 受 体 阻 滞 剂 分 为 非 选 择 性 受 体 阻 滞 剂 ( 酚 苄 明,Phenoxybenzamine) 选 择 性 α1 受 体 阻 滞 剂 ( 多 沙 唑 嗪 Doxazosin 阿 呋 唑 嗪 Alfuzosin 特 拉 唑 嗪 Terazosin) 和 高 选 择 性 α1 受 体 阻 滞 剂 ( 坦 索 罗 辛 Tamsulosin-α1 A>α1D, 萘 哌 地 尔 Naftopidil-α1D>α1A) 2 推 荐 意 见 : α- 受 体 阻 滞 剂 适 用 于 有 下 尿 路 症 状 的 BPH 患 者 推 荐 坦 索 罗 辛 多 沙 唑 嗪 阿 呋 唑 嗪 和 特 拉 唑 嗪 用 于 BPH 的 药 物 治 疗 可 以 选 择 萘 哌 地 尔 应 用 于 BPH 的 治 疗 不 推 荐 哌 唑 嗪 (Prazosin) 以 及 非 选 择 性 受 体 阻 滞 剂 酚 苄 明 治 疗 BPH 3 临 床 疗 效 : [6] α- 受 体 阻 滞 剂 临 床 用 于 治 疗 BPH 引 起 的 下 尿 路 症 状 始 于 二 十 世 纪 七 十 年 代 Djavan 和 Marberger 的 Meta 分 析 结 果 显 示 : 与 安 慰 剂 相 比, 各 种 α1- 受 体 阻 滞 剂 能 显 著 改 善 患 者 的 症 状, 使 症 状 评 分 平 均 改 善 30-40% 最 大 尿 流 率 提 高 16-25% [7] 最 初 采 用 的 酚 苄 明 具 有 明 显 的 副 作 用, 因 而 难 以 被 患 者 接 受 α- 受 体 阻 滞 剂 治 疗 后 48 小 时 即 可 出 现 症 状 改 善, 但 采 用 I-PSS 评 估 症 状 改 善 应 在 用 药 4-6 周 后 进 行 连 续 使 用 α- 受 体 [8] 阻 滞 剂 1 个 月 无 明 显 症 状 改 善 则 不 应 继 续 使 用 一 项 关 于 坦 索 罗 辛 治 疗 BPH 长 达 6 年 的 临 床 研 究 结 果 表 明 α- 受 体 阻 滞 剂 长 [9] [10] 期 使 用 能 够 维 持 稳 定 的 疗 效 同 时 MTOPS 研 究 也 证 实 了 单 独 使 用 α- 受 体 阻 滞 剂 的 长 期 疗 效 BPH 患 者 的 基 线 前 列 腺 体 积 和 血 清 PSA 水 平 不 影 响 α- 受 体 阻 滞 剂 的 疗 效, 同 时 α- 受 体 阻 滞 剂 也 不 影 响 前 列 腺 体 积 和 血 清 PSA 水 平 美 国 泌 尿 外 科 学 会 BPH 诊 疗 指 南 制 定 委 员 会 采 用 特 殊 的 Bayesian 技 术 进 行 总 结 的 结 果 显 示, 各 种 α- 受 体 阻 滞 剂 的 临 床 疗 效 相 近, 副 作 用 有 一 定 的 不 同 如 坦 索 罗 辛 引 起 心 血 管 系 统 副 作 用 的 发 生 率 较 低, 但 是 逆 行 射 精 的 发 生 率 [11] 较 高 4α- 受 体 阻 滞 剂 治 疗 急 性 尿 潴 留 临 床 研 究 的 结 果 显 示 急 性 尿 潴 留 BPH 患 者 接 受 α- 受 体 阻 滞 剂 治 疗 后 成 功 拔 除 尿 管 的 机 会 明 显 高 于 安 慰 剂 治 疗 5 副 作 用 常 见 副 作 用 包 括 头 晕 头 痛 无 力 困 倦 体 位 性 低 血 压 逆 行 射 精 等, 体 位 性 低 血 压 更 容 易 发 生 在 老 年 及 高 血 压 患 17

18 者 中 α 还 原 酶 抑 制 剂 1 作 用 机 制 5-α 还 原 酶 抑 制 剂 通 过 抑 制 体 内 睾 酮 向 双 氢 睾 酮 的 转 变, 进 而 降 低 前 列 腺 内 双 氢 睾 酮 的 含 量, 达 到 缩 小 前 列 腺 体 积 改 善 排 尿 困 难 的 治 疗 目 的 目 前 在 我 国 国 内 应 用 的 5-α 还 原 酶 抑 制 剂 包 括 非 那 雄 胺 (Finasteride) 和 依 立 雄 胺 (Epristeride) 2 推 荐 意 见 非 那 雄 胺 适 用 于 治 疗 有 前 列 腺 体 积 增 大 伴 下 尿 路 症 状 的 BPH 患 者 对 于 具 有 BPHI 临 床 进 展 高 危 性 的 患 者, 非 那 雄 胺 可 用 于 防 止 BPH 的 临 床 进 展, 如 发 生 尿 潴 留 或 接 受 手 术 治 疗 应 该 告 知 患 者 如 果 不 接 受 治 疗 可 能 出 现 BPHI 临 床 进 展 的 危 险, 同 时 也 应 充 分 考 虑 非 那 雄 胺 治 疗 带 来 的 副 作 用 和 较 长 的 疗 程 3 临 床 疗 效 : 多 项 大 规 模 随 机 临 床 试 验 的 结 果 证 实 了 非 那 雄 胺 的 效 果, 缩 小 前 列 腺 体 积 达 20%-30%, 改 善 患 者 的 症 状 评 分 约 15%, [12-13] 提 高 尿 流 率 约 ml/s, 并 能 将 BPH 患 者 发 生 急 性 尿 潴 留 和 手 术 干 预 需 要 的 风 险 降 低 50% 左 右 研 究 表 明 非 那 雄 [14] 胺 对 前 列 腺 体 积 较 大 和 / 或 血 清 PSA 水 平 较 高 的 患 者 治 疗 效 果 更 好 非 那 雄 胺 的 长 期 疗 效 已 得 到 证 实, 随 机 对 照 试 验 的 [15] 结 果 显 示 使 用 非 那 雄 胺 6 个 月 后 获 得 最 大 疗 效 连 续 药 物 治 疗 6 年 疗 效 持 续 稳 定 多 项 研 究 显 示 非 那 雄 胺 能 减 少 BPH 患 者 血 尿 的 发 生 率 研 究 的 资 料 显 示 经 尿 道 前 列 腺 电 切 术 前 应 用 非 那 雄 胺 (5mg/ 日,4 [16-17] 周 以 上 ) 能 减 少 前 列 腺 体 积 较 大 BPH 患 者 手 术 中 的 出 血 量 4 副 作 用 :<p /> [18] 非 那 雄 胺 最 常 见 的 副 作 用 包 括 勃 起 功 能 障 碍 射 精 异 常 性 欲 低 下 和 其 它 如 男 性 乳 房 女 性 化 乳 腺 痛 等 5 非 那 雄 胺 影 响 血 清 PSA 水 平 : 非 那 雄 胺 能 降 低 血 清 PSA 的 水 平, 服 用 非 那 雄 胺 每 天 5mg 持 续 1 年 可 使 PSA 水 平 减 低 50% 对 于 应 用 非 那 雄 胺 的 患 者, [19] 将 其 血 清 PSA 水 平 加 倍 后, 不 影 响 其 对 前 列 腺 癌 的 检 测 效 能 6 依 立 雄 胺 依 立 雄 胺 (epristeride) 是 一 种 非 竞 争 性 5-α 还 原 酶 抑 制 剂, 国 内 一 项 为 期 4 月 含 2006 例 的 多 中 心 开 放 临 床 试 验 显 示, 依 [20] 立 雄 胺 能 降 低 I-PSS 评 分 增 加 尿 流 率 缩 小 前 列 腺 体 积 和 减 少 残 余 尿 量 目 前 尚 无 来 源 于 随 机 临 床 试 验 的 证 据 3. 联 合 治 疗 联 合 治 疗 是 指 联 合 应 用 α- 受 体 阻 滞 剂 和 5-α 还 原 酶 抑 制 剂 治 疗 BPH 1 推 荐 意 见 联 合 治 疗 适 用 于 前 列 腺 体 积 增 大 有 下 尿 路 症 状 的 BPH 患 者 BPH 临 床 进 展 危 险 较 大 的 患 者 更 适 合 联 合 治 疗 采 用 18

19 联 合 治 疗 前 应 充 分 考 虑 具 体 患 者 BPH 临 床 进 展 的 危 险 性 患 者 的 意 愿 经 济 状 况 联 合 治 疗 带 来 的 费 用 增 长 等 2 临 床 疗 效 目 前 的 研 究 结 果 证 实 了 联 合 治 疗 的 长 期 临 床 疗 效 MTOPS 的 研 究 结 果 显 示 与 安 慰 剂 相 比, 多 沙 唑 嗪 和 非 那 雄 胺 均 显 著 [10] 降 低 BPH 临 床 进 展 的 危 险 ; 而 多 沙 唑 嗪 和 非 那 雄 胺 的 联 合 治 疗 进 一 步 降 低 了 BPH 临 床 进 展 的 危 险 进 一 步 分 析 结 果 发 [21] 现 当 前 列 腺 体 积 大 于 或 等 于 25ml 时, 联 合 治 疗 降 低 BPH 进 展 危 险 性 的 效 果 优 于 多 沙 唑 嗪 或 非 那 雄 胺 单 药 治 疗 4. 中 药 和 植 物 制 剂 中 医 药 对 我 国 医 药 卫 生 事 业 的 发 展 以 及 中 华 民 族 的 健 康 具 有 不 可 磨 灭 的 贡 献 目 前 应 用 于 BPH 临 床 治 疗 的 中 药 种 类 很 多, 请 参 照 中 医 或 中 西 医 结 合 学 会 的 推 荐 意 见 开 展 治 疗 植 物 制 剂, 如 普 适 泰 等 在 缓 解 BPH 相 关 下 尿 路 症 状 方 面 获 得 了 一 定 的 临 床 疗 效, 在 国 内 外 取 得 了 较 广 泛 的 临 床 应 用 由 于 中 药 和 植 物 制 剂 的 成 分 复 杂 具 体 生 物 学 作 用 机 制 尚 未 阐 明, 积 极 开 展 对 包 括 中 药 在 内 各 种 药 物 的 基 础 研 究 有 利 于 进 一 步 巩 固 中 药 与 植 物 制 剂 的 国 际 地 位 同 时, 以 循 证 医 学 原 理 为 基 础 的 大 规 模 随 机 对 照 的 临 床 研 究 对 进 一 步 推 动 中 药 和 植 物 制 剂 在 BPH 治 疗 中 的 临 床 应 用 有 着 积 极 的 意 义 参 考 文 献 1.Ball AJ,Feneley RC,Abrams PH.The nature history of untreated prostatism".br J Urol,1981,53: Kirby RS,The nature history of benign prostatic hyperplasia:what have we learned in the last decade? 3.Netto JH,de Lima ML,Netto MR,D'Ancona CA.Evaluation of patients with bladder outlet obstruction and mild international prostate symptom score followed up by watchful waiting.urology,1999,53: Flanigan RC,Reda DJ,Wasson JH,Anderson RJ,Bruskewitz RC.5-year outcome of surgical resection and watchfull waiting for men with moderately symptomatic BPH:a department of Veterans Affairs Cooperative study.j Urol,1998,160: Rietenberg JBM,Kranse R,Boeken Kruger AE.Additional value of the AUA 7 symptom score in prostate cancer detection. J Urol,1997,157:467 6.Caine M,Raz S,Zeigler M.Adrenergic and cho1inergic receptors in the human prostate,prostatic capsule and bladder neck. Br J Urol,1975,47: Djavan B,Marberger M.Meta-analysis on the efficacy and tolerability of alphal-adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction.eur Urol,1999,36: Witjes WP,Rosier PF,Caris CT,Debruyne FM,de la Rosette JJMCH.Urodynamic and clinical effects of terazosin in symptomatic patients with and without bladder outlet obstruction.a stratified analysis.urology,1997,49: Narayan P,Evans CP,Moon T. Long-term Safety and efficacy of tamsulosin for the treatment of lower urinary tract symptoms as sociated with benign prostatic hyperplasia.j Urol.</span>2003;170:

20 10.McConnell JD,Roehrborn CG,Bautista OM,Andriole GL Jr,DiXon CM,Kusek JW,Lepor H,McVary KT,Nyberg LM Jr,Clarke HS,Crawford ED,Diokno A,Foley JP,Foster HE,Jacobs SC,Kaplan SA,Kreder KJ,Lieber MM,Lucia MS, Miller GJ,Menon M,Milam DF,Ramsdell JW,Schenkman NS,S1awin KM,Smith JA.The 1ong-term effect of doxazosin, finasteride,and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia.n Engl J Med,2003,349: Djavan B,Chapple C,Milani S,Marberger M,State of the art on the efficacy and tolerability of alphal adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia.urology,2004,64: Roehrborn CG,Boyle P,Bergnet D,Gray T,Gittelman M,Shown T,et al.serum prostate-specific antigen and prostate volume predict long-term changes in symptoms and flow rate:results of a four years,randomised trial comparing finasteride versus placebo.pless Study Group.Urology,1999,54: Nickel JC,Fradet Y,Boake RC,Pommerville PJ,Perreault JP,Afridi SK,Elhilali MM.Efficacy and safety of finasteride therapy for benign prostatic hyperplasia;results of a 2-year randomized controlled trial(the PROSPECT Study).Can Med Assoc J l996,155: Bruskewitz R,Girman CJ,Fowler J,Rigby OF,SulliVan M,Bracken RB,Fusilier HA,Kozlowski D,Kantor SD,Johnson EL,Wang DZ,Waldstreicher J.Efiect of finasteride on bother and other health-related quality of life aspects associated with benign prostatic hyperplasia,plsee Study Group.Proscar long-term Efficacy and Safety Study,Urology,1999,4: Ekman P. Maximum efficacy of finasteride is obtained within 6 months and maintained over 6 years. Follow-up of the Scandinavian Open-extension Study.The Scandinavian Finasteride Study Group.Eur Urol 1998,33: Kearney MC,Bingham JB,Bergland R,Meade-D'Alisera P,Puchn PJ.C1inical predictors in the use of finasteride for contro1 of gross hematurial due to benign prostatic hyperplasia.j Urol 2002,167: Perimenis P,Gynopoulos K,Markou S,Barbalias G. Effects of finasteride and cyproterone acetate on hematurial associated with benign prostatic hyperplasia:a prospective,randomised,controlled study.urology 2002,59: Bruskewitz R,Girman CJ,Fowler J,Rigby OF,Sullivan M,Bracken RB,Fusilier HA,Kozlowski D,Kantor SD,Johnson EL,Wang DZ,Waldstreicher J.Effect of finasteride on bother and other health related quality of life aspects associated with benign prostatic hyperplasia.pless Study Group.Proscar Long-term Efficacy and Safety Study.Urology 1999,54: Andriole GL,Guess HA,Epstein JL,Wise H,Kadmon D,Crawford ED,Hudson P,Jackson CL,Romas NA,Patterson L, Cook TJ,Waldstreicher J Treatment with finasteride preserves usefulness of prostate specific antigen in the detection of prostate cancer: results of a randomized,double-blind,placebo-controlled clinical trial.pless Study Group.Proscar Long-term Efficacy and Safety Study.Urology 1998,52:

21 20, 李 宁 忱, 那 彦 群, 丁 强, 等 新 型 5α- 还 原 酶 抑 制 剂 爱 普 列 特 治 疗 良 性 前 列 腺 增 生 的 Ⅳ 期 临 床 研 究 中 华 泌 尿 外 科 杂 志 2002,23: Kaplan SA, McConnell JD, Roehrborn CG, et al, Medical Therapy of Prostatic Symptoms(MTOPS) Research Group. Combination therapy with doxazosin and finasteride for benign prostatic hyperplasia in patients with lower urinary tract symptoms and a baseline total prostate volume of 25 ml or greater. J Urol,2006,175: ( 三 ) BPH 的 外 科 治 疗 1. 外 科 治 疗 的 目 的 :BPH 是 一 种 进 展 性 疾 病, 部 分 患 者 最 终 需 要 外 科 治 疗 来 解 除 下 尿 路 症 状 及 其 对 生 活 质 量 所 致 的 影 响 和 并 发 症 2. 外 科 治 疗 的 适 应 症 [1,2] 重 度 BPH 患 者 或 下 尿 路 症 状 已 明 显 影 响 患 者 的 生 活 质 量 者 可 选 择 手 术 治 疗, 尤 其 是 药 物 治 疗 效 果 不 佳 或 拒 绝 接 受 药 物 治 疗 时 患 者, 可 以 考 虑 外 科 治 疗 当 BPH 导 致 以 下 并 发 症 时, 建 议 采 用 外 科 治 疗 : 1. 反 复 尿 潴 留 ( 至 少 在 一 次 拔 管 后 不 能 排 尿 或 两 次 尿 潴 留 ) 2. 反 复 血 尿,5α 还 原 酶 抑 制 剂 治 疗 无 效 3. 反 复 泌 尿 系 感 染 4. 膀 胱 结 石 5. 继 发 性 上 尿 路 积 水 ( 伴 或 不 伴 肾 功 能 损 害 ) BPH 患 者 合 并 膀 胱 大 憩 室, 腹 股 沟 疝 严 重 的 痔 疮 或 脱 肛, 临 床 判 断 不 解 除 下 尿 路 梗 阻 难 以 达 到 治 疗 效 果 者, 应 当 考 虑 外 科 治 疗 残 余 尿 量 的 测 定 对 BPH 所 致 下 尿 路 梗 阻 程 度 具 有 一 定 的 参 考 价 值, 但 因 其 重 复 测 量 的 不 稳 定 性 个 体 间 的 差 异 以 及 不 能 鉴 别 下 尿 路 梗 阻 和 膀 胱 收 缩 无 力 等 因 素, 目 前 认 为 不 能 确 定 可 以 作 为 手 术 指 针 的 残 余 尿 量 上 限 但 如 果 残 余 尿 明 显 增 多 以 致 充 溢 性 尿 失 禁 的 BPH 患 者 应 当 考 虑 外 科 治 疗 泌 尿 外 科 医 生 选 择 何 种 治 疗 方 式 应 当 尊 重 患 者 的 意 愿 外 科 治 疗 方 式 的 选 择 应 当 综 合 考 虑 医 生 个 人 经 验 患 者 的 意 见 前 列 腺 的 大 小 以 及 患 者 的 伴 发 疾 病 和 全 身 状 况 3. 外 科 治 疗 方 式 BPH 的 外 科 治 疗 包 括 一 般 手 术 治 疗, 激 光 治 疗 以 及 其 他 治 疗 方 式 BPH 治 疗 效 果 主 要 反 映 在 患 者 主 观 症 状 ( 如 I-PSS 评 分 ) 和 客 观 指 标 ( 如 最 大 尿 流 率 ) 的 改 变 治 疗 方 法 的 评 价 则 应 考 虑 治 疗 效 果, 并 发 症 以 及 社 会 经 济 条 件 等 综 合 因 素 (1) 一 般 手 术 21

22 经 典 的 外 科 手 术 方 法 有 经 尿 道 前 列 腺 电 切 术 (Transurethral Resection of the Prostate,TURP) 经 尿 道 前 列 腺 切 开 术 (Transurethral Incision of the Prostate,TURP) 以 及 开 放 性 前 列 腺 摘 除 术 目 前 TURP 仍 是 BPH 治 疗 的 金 标 准 [1,2] 各 种 外 科 手 术 方 法 的 治 疗 效 果 与 TURP 接 近 或 相 似, 但 适 用 范 围 和 并 发 症 有 所 差 别 作 为 TURP 或 TUIP 的 替 代 治 疗 手 段, 经 尿 道 前 列 腺 电 汽 化 术 (Transurethral Electrovaporization of the Prostate, TUVP) 和 经 尿 道 前 列 腺 双 极 电 切 术 (bipolar electrocautery,pkrp) 目 前 也 应 用 于 外 科 治 疗 所 有 上 述 各 种 治 疗 手 段 均 能 够 改 善 BPH 患 者 70% 以 上 的 下 尿 路 症 状 1TURP 主 要 适 用 于 治 疗 前 列 腺 体 积 在 80ml 以 下 的 BPH 患 者, 技 术 熟 练 的 术 者 可 适 当 放 宽 对 前 列 腺 体 积 的 限 制 因 冲 洗 液 吸 收 过 多 导 致 的 血 容 量 扩 张 及 稀 释 性 低 钠 血 症 ( 经 尿 道 电 切 综 合 征,TUR-Syndrome,TURS) 发 生 率 约 2%, 危 险 因 素 有 [1,2] 术 中 出 血 多 手 术 时 间 长 和 前 列 腺 体 积 大 等 TURP 手 术 时 间 延 长, 经 尿 道 电 切 综 合 征 的 发 生 风 险 明 显 增 加 需 要 输 血 [1,2-6] 的 几 率 约 2-5% 术 后 各 种 并 发 症 的 发 生 率 : 尿 失 禁 约 1-2.2%, 逆 行 射 精 约 65-70%, 膀 胱 颈 挛 缩 约 4% 尿 道 狭 窄 约 3.8 % [3,6] 2TUIP 适 用 于 前 列 腺 体 积 小 于 30ml, 且 无 中 叶 增 生 的 患 者 TUIP 治 疗 后 患 者 下 尿 路 症 状 的 改 善 程 度 与 TURP 相 似 与 TURP 相 比, 并 发 症 更 少, 出 血 及 需 要 输 血 危 险 性 降 低, 逆 行 射 精 发 生 率 低 手 术 时 间 及 住 院 时 间 缩 短 但 远 期 复 发 率 [3] 较 TURP 高 [4,5] 3 开 放 前 列 腺 摘 除 术 主 要 适 用 于 前 列 腺 体 积 大 于 80ml 的 患 者, 特 别 是 合 并 膀 胱 结 石 或 合 并 膀 胱 憩 室 需 一 并 手 术 者 [4,5] 常 用 术 式 有 耻 骨 上 前 列 腺 摘 除 术 和 耻 骨 后 前 列 腺 摘 除 术 需 要 输 血 的 几 率 高 于 TURP 术 后 各 种 并 发 症 的 发 生 率 : 尿 失 禁 约 1%, 逆 行 射 精 约 80%, 膀 胱 颈 挛 缩 约 1.8%, 尿 道 狭 窄 约 2.6% 对 勃 起 功 能 的 影 响 可 能 与 手 术 无 关 4TUVP 适 用 于 凝 血 功 能 较 差 的 和 前 列 腺 体 积 较 小 的 BPH 患 者 是 TUIP 或 TURP 的 另 外 一 种 选 择, 与 TURP 比 较 止 [6] 血 效 果 更 好 远 期 并 发 症 与 TURP 相 似 5TUPKP 是 使 用 等 离 子 双 极 电 切 系 统, 并 以 与 单 极 的 TURP 相 似 的 方 式 进 行 经 尿 道 前 列 腺 切 除 手 术 采 用 生 理 盐 水 为 [7,6] 术 中 冲 洗 液 术 中 出 血 及 TURS 发 生 减 少 (2) 激 光 治 疗 前 列 腺 激 光 治 疗 是 通 过 组 织 汽 化 或 组 织 的 凝 固 性 坏 死 后 的 迟 发 性 组 织 脱 落 达 到 解 除 梗 阻 的 目 的 疗 效 肯 定 的 方 式 有 经 尿 道 钬 激 光 前 列 腺 剜 除 术 经 尿 道 前 列 腺 激 光 汽 化 术 经 尿 道 前 列 腺 激 光 凝 固 术 等 1 经 尿 道 钬 激 光 前 列 腺 剜 除 术 (Transurethral Holmium Laser Resection/Enucleation Enucleation,HOLRP) HOLRP):Ho:YAG 激 光 所 产 [9] 生 的 峰 值 能 量 可 导 致 组 织 的 汽 化 和 前 列 腺 组 织 的 精 确 和 有 效 的 切 除 HOLRP 术 后 留 置 导 尿 时 间 短 术 后 排 尿 困 难 是 最 常 见 的 并 发 症, 发 生 率 约 为 10% [9] [9] 75-80% 的 患 者 出 现 逆 行 射 精, 没 有 术 后 勃 起 功 能 障 碍 的 报 道 2 经 尿 道 激 光 汽 化 术 (Transurethral Laser Vaporization) 与 前 列 腺 电 汽 化 术 相 似, 用 激 光 能 量 汽 化 前 列 腺 组 织, 以 达 到 外 科 治 疗 的 目 的 短 期 IPSS 评 分 尿 流 率 QOL 指 数 的 改 善 与 TURP 相 当 [10] 术 后 尿 潴 留 而 需 要 导 尿 的 发 生 率 高 于 22

23 TURP [10] 术 后 无 病 理 组 织 长 期 疗 效 尚 待 进 一 步 研 究 3 经 尿 道 激 光 凝 固 术 (Transurethral Laser [11,12]</span> coagulation) 是 治 疗 BPH 的 有 效 手 术 方 法 光 纤 尖 端 与 前 列 腺 组 织 之 间 保 持 约 2mm 的 距 离, 能 量 密 度 足 够 凝 固 组 织, 但 不 会 汽 化 组 织 被 凝 固 的 组 织 最 终 会 坏 死, 脱 落, 从 而 减 轻 梗 阻 优 点 在 于 其 操 作 简 单, 出 血 风 险 以 及 水 吸 收 率 低 采 用 meta 分 析 发 现 经 尿 道 前 列 腺 激 光 凝 固 术 后 需 要 导 尿 的 尿 潴 留 发 生 率 和 尿 路 刺 激 症 状 发 生 率 分 别 为 是 21 % 和 66 %, 明 显 高 于 TURP 的 5 % 和 15 % (3) 其 他 治 疗 1 经 尿 道 微 波 热 疗 (Transurethral Microwave Therapy,TUMT) TUMT) 可 部 分 解 善 BPH 患 者 的 尿 流 率 和 LUTS 症 状 适 用 于 药 物 治 疗 无 效 ( 或 不 愿 意 长 期 服 药 ) 而 又 不 愿 意 接 受 手 术 的 患 者, 以 及 伴 反 复 尿 潴 留 而 又 不 能 接 受 外 科 手 术 的 高 危 患 者 各 种 微 波 治 疗 仪 的 原 理 相 似 超 过 45 为 高 温 疗 法 低 温 治 疗 效 果 差, 不 推 荐 使 用 其 5 年 的 再 治 疗 率 高 达 84.4%; 其 中 药 物 再 治 疗 率 达 46.7%, 手 术 再 治 疗 率 为 37.7% [13] 2 经 尿 道 针 刺 消 融 术 (Transurethral Needle Ablation, TUNA) 是 一 种 简 单 安 全 的 治 疗 方 法 适 用 于 不 能 接 受 外 科 手 术 的 高 危 患 者, 对 一 般 患 者 不 推 荐 作 为 一 线 治 疗 方 法 术 后 下 尿 路 症 状 改 善 约 50-60%, 最 大 尿 流 率 平 均 增 加 约 40-70%,3 年 需 要 接 受 TURP 约 20% [14] 远 期 疗 效 有 待 进 一 步 观 察 3 前 列 腺 支 架 [15] (Stents) 是 通 过 内 窥 镜 放 置 在 前 列 腺 部 尿 道 的 金 属 ( 或 聚 亚 氨 脂 ) 装 置 可 以 缓 解 BPH 所 致 下 尿 路 症 状 仅 适 用 于 伴 反 复 尿 潴 留 又 不 能 接 受 外 科 手 术 的 高 危 患 者, 作 为 导 尿 的 一 种 替 代 治 疗 方 法 常 见 并 发 症 有 支 架 移 位 钙 化, 支 架 闭 塞 感 染 慢 性 疼 痛 等 [15] 目 前 尚 无 明 确 证 据 支 持 高 能 聚 焦 超 生 前 列 腺 酒 精 注 射 的 化 学 消 融 治 疗 作 为 BPH 治 疗 的 有 效 选 择 参 考 文 献 1. Borborglu PG, Kane CJ, Ward JF, Roberts JL, Sands JP. Immediate and postoperative complications of transurethral prostatectomy in 1990s.J Urol,1999,162: Wasson JH,Reda DJ,Bruskewitz RC,Elinson J,KellerAM,Henderson WG.A comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. The Veterans Affairs Cooperative Study Group on Transurethral Resection of the Prostate<>New Engl J Med,1995,332: Yang Q,Peters TJ,Donovan JL,Wilt TJ,Abrams P.Transurethral incision compared with transurethral resection of the prostate for bladder outlet obstruction:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.j Urol,2001,165: Serretta V,Morgia G, Fondacaro L,,Pirritano D,Melloni D Orestano F,Motta M,Pavone-Macaluso M;Members of the Sicilian-Calabrian Society of Urology.Open prostatectomy for benign prostatic enlargement in southern Europe in the late 1990s: a contemporary series of l800 interventions.urology,2002,60:623,

24 5. Tubaro A,Carter S,Hind A,Vicentini C,Miano L.A prospective study of the safety and efficacy of suprapubic transvesical prostatectomy in patients with benign prostatic hyperplasia.j Urol,2001,166: Mebust WK.Transurethral surgery.in:walsh PC,Retok AB,Vaughan ED,Wein AJ,eds.Campbell s urology,vol 2.8 th ed.philadelphia:saunders,2003, 王 行 环, 王 怀 鹏, 陈 浩 阳, 刘 久 敏, 罗 耀 雄, 冯 自 卫, 罗 则 民. 经 尿 道 等 离 子 体 双 极 电 切 术 治 疗 良 性 前 列 腺 增 生 及 膀 胱 肿 瘤. 中 华 泌 尿 外 科 杂 志,2003,24(5): Starkman JS, Santucci RA, Comparison of bipolar transurethral resection of the prostate with standard transurethral prostatectomy:shorter stay, earlier catheter removal and fewer complications.bju Int.2005;95(1): Gilling PJ,Fraundorfer MR,Kabalin JB,Holmium:YAG laser resection of the prostate (HOLRP) versus transurethral electrocautery resection of the prostate(turp):a prospective randomized,urodynamic-based clinical trial<>j Urol,1997,157: 149A. 10. A1exis E.Photoselective vaporization of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia:12-month results from the first united states multicenter prospective trial.j Urol,2004,172: 孙 颖 浩, 钱 松 溪, 许 传 亮, 马 永 江 Nd:YAG 非 接 触 式 激 光 治 疗 前 列 腺 增 生 ( 附 32 例 报 告 ) 中 华 泌 尿 外 科 杂 志 1996, 17,7: , 12. Kabalin JN.Neodymium:YAG laser coagulation prostatectomy for patients in urinary retention.j Endourol,1997,11: Walmsley K,Kaplan SA.Transurethral microwave thermotherapy for benign prostate hyperplasia:separating truth from markting hype.j Urol,2004,172: Boyle P,Robertson C,Vaughan ED,Fitzpatrick JM.A meta-analysis of trials of transurethral needle ablation for treating symptomatic benign prostatic hyperplasia,bju Int,2004,94: Masood S,Djaladat H,Kouriefs C,Keen M,Palmer JH. The l2-year outcome analysis of an endourethral wallstent for treating benign prostatic hyperplasia.bju Int,2004,94: 六 BPH 的 随 访 针 对 BPH 的 各 种 治 疗 都 应 该 进 行 随 访 随 访 的 目 的 是 评 估 疗 效 尽 早 发 现 与 治 疗 相 关 的 副 作 用 或 并 发 症 并 提 出 解 决 方 案 根 据 接 受 治 疗 方 式 的 不 同, 随 访 内 容 也 不 同 ( 一 ) 观 察 等 待 观 察 等 待 不 是 被 动 的 单 纯 等 待 应 该 告 知 患 者 需 要 定 期 的 随 访 在 患 者 症 状 没 有 加 剧, 没 有 发 展 到 具 有 外 科 绝 对 手 术 指 24

25 征 的 状 况 下, 随 访 计 划 可 以 是 第 一 次 在 开 始 治 疗 后 6 个 月, 之 后 每 年 一 次 如 果 发 生 上 述 症 状 加 重 或 出 现 手 术 指 征, 就 需 及 时 改 变 治 疗 方 案 随 访 内 容 如 下 : 国 际 前 列 腺 症 状 评 分 (I-PSS): 尿 流 率 检 查 和 残 余 尿 测 定 : 直 肠 指 诊 ( 每 年 一 次 ): 血 清 PSA 测 定 ( 每 年 一 次 ): 推 荐 推 荐 可 选 择 可 选 择 ( 二 ) 药 物 治 疗 在 患 者 症 状 没 有 加 剧, 没 有 发 展 到 具 有 外 科 绝 对 手 术 指 征 的 状 况 下, 随 访 计 划 可 以 是 服 药 后 6 个 月 进 行 第 一 次 随 访, 之 后 每 年 一 次 [2-5] ] 随 访 内 容 如 下 : 国 际 前 列 腺 症 状 评 分 (I-PSS): 尿 流 率 检 查 和 残 余 尿 测 定 : 直 肠 指 诊 ( 每 年 一 次 ): 血 清 PSA 测 定 ( 每 年 一 次 ): 推 荐 推 荐 可 选 择 可 选 择 α- 受 体 阻 滞 剂 : 对 这 类 患 者 开 始 服 药 后 1 个 月 内 应 该 关 注 药 物 副 作 用 如 果 患 者 有 症 状 改 善 同 时 能 够 耐 受 药 物 副 作 用, [3] 就 可 以 继 续 该 药 物 治 疗 5-α 还 原 酶 抑 制 剂 : 对 这 类 患 者 的 随 访 应 该 特 别 关 注 血 清 PSA 的 变 化 并 了 解 药 物 对 性 功 能 的 影 响 ( 三 ) 外 科 治 疗 在 接 受 各 类 外 科 治 疗 后, 应 该 安 排 患 者 在 手 术 后 1 个 月 时 进 行 第 一 次 随 访 第 一 次 随 访 的 内 容 主 要 是 了 解 患 者 术 后 总 体 恢 复 状 况, 术 后 早 期 可 能 出 现 的 相 关 症 状 并 告 知 患 者 病 理 检 查 结 果 术 后 3 个 月 时 就 基 本 可 以 评 价 治 疗 效 果 术 后 随 访 期 [6-9] 限 建 议 为 1 年 包 括 经 尿 道 微 波 热 疗 在 内 的 其 他 治 疗 由 于 治 疗 方 式 的 不 同, 其 疗 效 和 并 发 症 可 能 不 同, 建 议 长 期 随 访 随 访 计 划 为 接 [4] 受 治 疗 后 第 6 周 和 第 3 个 月, 然 后 每 6 个 月 一 次 随 访 内 容 如 下 : 国 际 前 列 腺 症 状 评 分 (I-PSS): 尿 流 率 检 查 和 残 余 尿 测 定 : 尿 液 细 菌 培 养 : 推 荐 推 荐 可 选 择 参 考 文 献 : 1. Beemsterboer PM,Kranse R,de Koning HJ,Habbema JD,Schroder FH.Changing role of 3 screening modalities in the European randomized study of screening for prostate cancer (Rotterdam),Int J Cancer.1999;84: