angiotensin II receptor antagonist (COPD) COPD 病史是否抽菸?( 包括二手菸 ) ACE-I 的使用職業及環境的暴露 ; 是否飼養寵物考慮目前地域性的流行疾病 - 例如百日咳

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甘邱
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1 家庭醫業咳嗽的定義及分類 ( ) (American College of Chest Physicians, ACCP) 2006 (acute cough) 3 (subacute cough) 3-8 (chronic cough) 8 ( ) 1 台北市立聯合醫院仁愛院區家庭醫學科 2 台北市立聯合醫院仁愛院區胸腔內科 chronic cough, cough-variant asthma, upper airway cough syndrome, gastroesophageal reflux disease 慢性咳嗽的臨床評估 ACE-I(angiotensin-converting enzyme inhibitor) A C E - I ACE-I 148 家庭醫學與基層醫療第六期

胸腔內科 chronic cough, cough-variant asthma, upper airway cough syndrome, gastroesophageal reflux

2 angiotensin II receptor antagonist (COPD) COPD 病史是否抽菸?( 包括二手菸 ) ACE-I 的使用職業及環境的暴露 ; 是否飼養寵物考慮目前地域性的流行疾病 - 例如百日咳或是肺結核 ; 應詢問暴露史和最近旅遊史是否出現和全身性疾病相關的臨床表徵 - 例如發燒盜汗, 不明體重減輕等既往重大疾病史 - 心肺方面病史 ; 是否為癌症患者 ; 免疫力低下者 ( 例如 HIV 感染 ) 共伴症狀理學檢查呼吸困難 ( 靜止時或活動後 ) 端坐呼吸 (o r t h o p n e a) 陣發性夜間呼吸困難 (paroxysmal nocturnal dyspnea) 咳血 (hemoptysis) 胸痛不適發燒畏寒喘鳴 (wheezing) 爆裂音 (crackle) 心雜音心尖搏動偏移 ( d i s p l a c e d apical impulse) 頸靜脈壓增加杵狀指 (clubbing finger) 下肢水腫 X X ACE-I X (upper airway cough syndrome, UACS) (coughvariant asthma) (nonasthmatic eosinophilic bronchitis, NAEB) 上呼吸道咳嗽症候群 (upper airway cough syndrome, UACS) (postnasal drip syndrome) () ACCP 2006 (upper airway cough syndrome, UACS) UACS 家庭醫學與基層醫療第六期 149

疾病史 - 心肺方面病史 ; 是否為癌症患者 ; 免疫力低下者 ( 例如 HIV 感染 ) 共伴症狀理學檢查呼吸困難 ( 靜止時或活動後 ) 端坐呼吸 (o r t h o p n e a) 陣發性夜間呼吸困難 (paroxysmal nocturnal dyspnea) 咳血

3 表一成人慢性咳嗽的可能原因常見的原因 Use of ACE-I Upper airway cough syndrome (UACS) Asthma Gastroesophageal reflux disease 較不常見的原因 Bronchiectasis Chronic bronchitis Irritants (e.g., cigarette smoke) Laryngopharyngeal reflux Nonasthmatic eosinophilic bronchitis Postinfectious cough Persistent pneumonia Tuberculosis Arteriovenous malformation Aspiration Bronchiolitis Bronchogenic carcinoma Chronic interstitial lung disease Irritation of external auditory meatus Psychogenic cough Sarcoidosis 註一 : 主要以歐美等國的文獻統計為主, 另外還包括在日本被視為常見慢性咳嗽原因的 S i n o b r o n c h i a l syndrome( 此疾患在歐美國家少見 ) 註二 : 雖無法完全仰賴痰量多寡及外觀來建立診斷, 但仍可提供臨床診斷線索一般而言, 左列的常見原因基本上偏乾咳 ;UACS 常以清喉嚨為主訴 UACS UACS UACS 2006 ACCP 表二 UACS 臨床上常見的主訴及理學檢查發現主訴及症狀鼻咽理學檢查自覺有鼻涕倒流到喉嚨的感覺常常想清喉嚨或聲音沙啞咽後壁有黏液樣分泌物附著 (mucoid or mucopurulent secretion) 或鵝卵石樣變化 (cobblestoning) 喉嚨覺得癢鼻分泌物或鼻塞這些臨床發現的敏感性具代表性, 但缺乏對疾病的專一性 150 家庭醫學與基層醫療第六期

al reflux disease 較不常見的原因 Bronchiectasis Chronic bronchitis Irritants (e.g.

4 表三 UACS 常見的鑑別診斷過敏性鼻炎 (allergic rhinitis) 註一常年性 ( 非過敏性 ) 鼻炎 (perennial, nonallergic rhinitis) 感染後鼻炎 (postinfectious rhinitis) 細菌性鼻竇炎 (bacterial sinusitis) 解剖構造異常 ( 例如鼻中膈彎曲鼻甲肥大 ) 引起的鼻炎物理或化學性刺激引起之特發性鼻炎 (rhinitis due to physical or chemical irritants) 過敏性黴菌性鼻竇炎 (allergic fungal sinusitis) 職業性鼻炎 (occupational rhinitis) 藥物性鼻炎 (rhinitis medicamentosa) 與懷孕相關的鼻炎註一 : 可再區分為血管運動性鼻炎 (vasomotor rhinitis) 以及嗜伊紅性白血球過多性非過敏性鼻炎 (nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome, NARES) H1 ( f i r s t - g e n e r a t i o n a n t i h i s t a m i n e / decongestant) 1 2 ( ) 結論 UACS (silent UACS) ( ) (wheezing) (cough-variant asthma, CVA) methacholine (hyperresponsiveness) CVA methacholine(methacholine 家庭醫學與基層醫療第六期 151

鼻炎 (rhinitis medicamentosa) 與懷孕相關的鼻炎註一 : 可再區分為血管運動性鼻炎 (vasomotor rhinitis) 以及嗜伊紅性白血球過多性非過敏性鼻炎 (nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome, NARES) 1 2. 3. 4.

5 inhalation challenge) CVA CVA CVA ( i n h a l e d corticosteroids, ICS) ( -agonist) (1) (2) (3) (induced sputum) ( a i r w a y eosinophilia) ( l e u k o t r i e n e r e c e p t o r a n t a g o n i s t, LTRA) LTRA 5-10 (Prednisone 40mg/ day) CVA (n o n a s t h m a t i c e o s i n o p h i l i c b r o n c h i t i s, N A E B ) NAEB NAEB ( ) NAEB (cough reflux) ( microaspiration) X ACE-I (gastroesophageal reflux disease, GERD) ( ) G E R D (laryngopharyngeal reflux, LPR) (extraesophageal symptoms) ( ) L P R GERDLPR GERD GERD GERD 152 家庭醫學與基層醫療第六期

i c e o s i n o p h i l i c b r o n c h i t i s, N A E B ) NAEB NAEB ( ) NAEB (cough reflux) ( microaspiration) X ACE-I (gastroesophageal

6 表四常見的食道外逆流 (extraesophageal reflux) 症狀聲音沙啞 / 發聲困難 (dysphonia) 喉部異物感 (globus sensation) 常常想清喉嚨嗓音疲勞 (vocal fatigue) 破嗓 (voice breaks) 喉嚨痛頸部疼痛 () GERD ph (esophageal dysmotility) GERD PPI 痰多, 慢性或夜間咳嗽吞嚥困難 / 吞嚥疼痛鼻涕倒流口臭 (halitosis) 耳朵疼痛喉頭痙攣 (laryngospasm) 結語 ACE-I X (UACS) 表五 2006 ACCP 針對 GERD 相關連咳嗽之治療指引建議抗逆流飲食 (a n t i r e f l u x diet) 每日脂肪攝取量不超過 45 公克避免咖啡茶碳酸飲料巧克力薄荷柑橘類 ( 包括番茄 ) 等食材生活習慣調整藥物戒菸控制飲酒避免會增加腹內壓的劇烈運動抑制胃酸分泌藥物 ( 例如 H 2 -antagonist & PPI) 胃腸蠕動劑 (prokinetic agent) 辨識有無其他 GERD 的危險因子, 並予以治療調整可能為 GERD 危險因子的用藥是否存在其他可能引起咳嗽的原因肥胖阻塞型睡眠呼吸中止 (obstructive sleep apnea) 是否使用以下類別的藥物 : alendronate, oral corticosteroids, bronchodilators ( 如 inhaled β 2 -adrenergic agonists), progesterone, calcium channel-blocking agents(ccb), anticholinergic agents, morphine, meperidine 家庭醫學與基層醫療第六期 153

r e f l u x diet) 每日脂肪攝取量不超過 45 公克避免咖啡茶碳酸飲料巧克力薄荷柑橘類 ( 包括番茄 ) 等食材生活習慣調整藥物戒菸控制飲酒避免會增加腹內壓的劇烈運動抑制胃酸分泌藥物 ( 例如 H 2 -antagonist & PPI) 胃腸

7 參考資料 1. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC et al: Diagnosis and Management of Cough: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006; 129: 1S Morice AH, McGarvey L, Pavord I et al: BTS GuidelinesRecommendations for the management of cough in adults. Thorax 2006;61:i The committee for The Japanese Respiratory Society guidelines for management of cough: Prolonged cough and chronic cough. Respirology 2006; 11: S Chung KF, Pavord ID: Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 2008; 371: : G I N A h t t p : / / 6. Benich JJ 3rd, Carek PJ: Evaluation of the patient with chronic cough. Am Fam Physician. 2011; 84: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL et al: Cough and Hemoptysis. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th edition. McGraw-Hill Professional, 2011: F l i n t P W, H a u g h e y B H, L u n d V J e t a l: U p p e r A e r o d i g e s t i v e M a n i f e s t a t i o n s o f Gastroesophageal Reflux Disease- BOX Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th edition. Elsevier, 2010: - 9. DynaMed editorial team: Chronic cough in adults. (updated in Sep. 2012) DynaMed 10. up-to-date 2012; 19: 徵稿啟事家庭醫學與基層醫療為基層醫療醫師繼續教育的通訊教材和彼此間的連繫橋樑歡迎本會會員準會員, 對家庭醫學有興趣者, 及從事基層醫療工作的醫師踴躍投稿來稿如經採用, 酌予稿酬投稿相關規定上本學會網站參閱 154 家庭醫學與基層醫療第六期

The committee for The Japanese Respiratory Society guidelines for management of cough: Prolonged cough and chronic cough. Respirology 2006; 11: S160-74. 4.

骨折別日數表 1. 鼻骨眶骨 ( 含顴骨 ) 14 天 11. 骨盤 ( 包括腸骨恥骨坐骨薦骨 ) 40 天 2. 掌骨指骨 14 天 12. 臂骨 40 天 3. 蹠骨趾骨 14 天 13. 橈骨與尺骨 40 天 4. 下顎 ( 齒

骨折別日數表 1. 鼻骨眶骨 ( 含顴骨 ) 14 天 11. 骨盤 ( 包括腸骨恥骨坐骨薦骨 ) 40 天 2. 掌骨指骨 14 天 12. 臂骨 40 天 3. 蹠骨趾骨 14 天 13. 橈骨與尺骨 40 天 4. 下顎 ( 齒查詢本公司資訊公開說明文件, 請上本公司網站, 南山產物團體傷害保險傷害醫療保險給付 ( 日額型 ) 附加條款 ( 主要給付項目 : 傷害醫療保險金日額保險金 ) 100.05.27(100) 美亞保精字第 0097 號函備查 101.08.08(101) 美亞保精

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